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Notas de clase, hojas de trucos
Cirugía operatoria. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante
Directorio / Notas de clase, hojas de trucos tabla de contenidos
1. Recepción operativa La cirugía quirúrgica (la ciencia de las operaciones quirúrgicas) estudia la técnica de las intervenciones quirúrgicas. Anatomía topográfica (quirúrgica): la ciencia de la relación de órganos y tejidos en varias áreas del cuerpo humano, estudia su proyección en la superficie del cuerpo humano; la relación de estos órganos con las formaciones óseas no desplazadas; cambios en la forma, posición y tamaño de los órganos según el tipo de cuerpo, edad, sexo, enfermedad; vascularización e inervación de órganos, drenaje linfático de ellos. Sobre la base de los logros modernos en anatomía y fisiología, la cirugía quirúrgica desarrolla métodos para la exposición racional de órganos y la implementación de ciertas influencias sobre ellos. La anatomía topográfica describe la disposición en capas y la relación de los órganos por región, lo que le permite determinar el órgano afectado, elegir el acceso y la recepción operativos más racionales. Recepción operativa: acciones directas en el objeto de la intervención quirúrgica, destinadas a eliminar el órgano alterado o el foco patológico. Realizar una técnica quirúrgica implica una secuencia de acciones al extirpar un órgano o parte de él, restaurar la permeabilidad del tracto gastrointestinal, restaurar el flujo sanguíneo o linfático a través del vaso correspondiente, etc. Se imponen ciertos requisitos a la técnica quirúrgica, debe ser radical, mínimamente traumático y, si es posible, incruento; interrumpa mínimamente la actividad vital del cuerpo, asegurando la mejor eliminación de la causa de la enfermedad. La radicalidad de la técnica quirúrgica se entiende como la extirpación más completa del foco de la enfermedad, muchas veces no solo con el órgano afectado, sino, por ejemplo, con tumores malignos, con ganglios linfáticos regionales o incluso con parte de órganos vecinos. La ausencia de sangre de la intervención quirúrgica está asegurada por una parada secuencial minuciosa del sangrado a medida que se realizan las manipulaciones. En algunos casos, se recomienda realizar una ligadura preliminar de grandes troncos arteriales y venosos involucrados en el suministro de sangre de la región. Esto se hace durante operaciones complejas en la cabeza y la cara, produciendo una ligadura preliminar de la arteria carótida externa, cuyas ramas irrigan la región maxilofacial y la bóveda craneal. Es importante preservar (o restaurar) la función del órgano después de la operación. Prevé la inclusión obligatoria en el plan de operación de la restauración de un órgano en particular y su función después de la operación. Los requisitos de acceso y recepción operativos son muy controvertidos; es casi imposible cumplir con todos ellos. Por regla general, un acceso operativo corresponde a una recepción operativa. A veces dos accesos corresponden a una recepción operativa. Son de interés las situaciones en las que se realizan varios abordajes desde un acceso o el paciente sufre varios accesos y técnicas quirúrgicas durante la operación. 2. Acceso en línea El acceso operatorio son aquellas acciones del cirujano que proporcionan exposición del órgano afectado o dañado por el proceso patológico. El acceso en línea debe cumplir con ciertos requisitos, que se pueden dividir en cualitativos y cuantitativos. Los criterios para una evaluación cualitativa del acceso quirúrgico son: amplitud; la distancia más corta al objeto de operación; cumplimiento de la dirección de los principales vasos y nervios; buen suministro de sangre a los bordes de la herida quirúrgica (lo que contribuye a una curación rápida); distancia de los focos infectados. La amplitud del acceso es necesaria para garantizar la libertad de acción del cirujano. El acceso debe pasar por el menor número de capas, a lo largo de la distancia más corta al órgano. Para conseguir este objetivo, es necesario que la incisión se sitúe en la zona de proyección del órgano. El acceso no debe ubicarse cerca de áreas infectadas (contaminadas) del cuerpo. La evaluación cuantitativa de los abordajes quirúrgicos se basa en los criterios desarrollados por A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Los criterios que evalúan objetivamente el acceso operativo son los siguientes. Eje de operación. Esta se entiende como una línea que conecta el ojo del cirujano con el punto más profundo de la herida quirúrgica (o el objeto más importante de la intervención quirúrgica). Muy a menudo, el eje de la acción quirúrgica pasa a lo largo del eje del cono de la herida quirúrgica o es la bisectriz del ángulo entre las paredes laterales de la cavidad de la herida. El ángulo de inclinación del eje de la acción operativa. Este término se refiere al ángulo formado por el eje de la acción quirúrgica y la superficie del cuerpo del paciente dentro de la zona de operación (el plano de la apertura de la herida). Ángulo de operación. Este ángulo está formado por las paredes del cono de la herida quirúrgica, determina la libertad de movimiento de los dedos e instrumentos del cirujano en la herida. Profundidad de la herida. Este término se refiere a la distancia entre los planos de las aberturas superior e inferior de la herida. La profundidad de la herida está determinada por el eje del cono, que es también el eje de la acción quirúrgica, o por la bisectriz del ángulo de la acción quirúrgica. Este es un segmento del eje de la acción quirúrgica desde el plano de la abertura de la herida hasta el objeto de la intervención. La zona de acceso en el sentido clásico es el área del fondo de la herida quirúrgica. Las tecnologías modernas (equipo videoendoquirúrgico) permiten, después de una mínima incisión de la pared abdominal o torácica, introducir una lente de televisión en miniatura y una potente fuente de luz para revisión o intervención en casi todos los órganos de las cavidades abdominal y torácica. En estos casos, el área de visualización será muchas veces mayor que el área de la abertura de la herida (agujeros de punción). Esta relación indica un abordaje quirúrgico poco traumático. La elección del acceso en línea debe tener en cuenta las siguientes condiciones. 1. Físico (constitución) del paciente. 2. Características de la operación que se está realizando. 3. El riesgo de la cirugía. 4. El paciente tiene una gran cicatriz después de una operación anterior. 5. Posibilidad de infección de la herida. 6. Consideraciones cosméticas. 7. Cumplimiento de las normas de ablástica. 8. La presencia de embarazo. 3. Tipos de operaciones Hay varios tipos de ayudas operativas. 1. Emergencia (urgente, urgente): se realizan de acuerdo con indicaciones vitales de inmediato. 2. Planificado: se realizan después de examinar al paciente, establecer un diagnóstico preciso, preparación a largo plazo. Las cirugías electivas representan menos peligro para el paciente y menos riesgo para el cirujano que las cirugías de emergencia. 3. Radical: elimina por completo la causa de la enfermedad (foco patológico). 4. Operaciones paliativas: no eliminan la causa de la enfermedad, sino que solo brindan un alivio temporal al paciente. 5. Operación de elección: la mejor operación que se puede realizar para una enfermedad dada y que brinda el mejor resultado de tratamiento en el nivel actual de la ciencia médica. 6. Operaciones de necesidad: la mejor opción posible en esta situación; depende de las calificaciones del cirujano, el equipo de la sala de operaciones, la condición del paciente, etc. Además, las operaciones pueden ser de una sola etapa, de dos etapas o de múltiples etapas (una, dos o múltiples etapas). Operaciones de una etapa: operaciones en las que, durante una etapa, se realizan todas las medidas necesarias para eliminar la causa de la enfermedad. Las operaciones en dos etapas se realizan en los casos en que el estado de salud del paciente o el riesgo de complicaciones no permiten completar la intervención quirúrgica en una etapa o, si es necesario, preparar al paciente para una disfunción a largo plazo de cualquier órgano después de la operación. Las operaciones de múltiples etapas se practican ampliamente en cirugía plástica y reconstructiva, y en oncología. En los últimos años, debido al aumento de la esperanza de vida, se ha producido una tendencia al aumento del número de pacientes que padecen diversas patologías quirúrgicas. La mejora en el diagnóstico, la mejora de la técnica quirúrgica y los avances en el campo de la anestesiología y la reanimación contribuyeron a la expansión de las indicaciones de las intervenciones quirúrgicas combinadas (simultáneas). Las operaciones combinadas (o simultáneas) se realizan durante una intervención quirúrgica en dos o más órganos para diversas enfermedades. Una operación extendida se caracteriza por un aumento en el volumen de ingreso quirúrgico por una enfermedad de un órgano debido a las características o estadio del proceso patológico. Una operación combinada se asocia con la necesidad de aumentar el volumen de tratamiento quirúrgico para una enfermedad que afecta a los órganos vecinos. Evaluación de operaciones quirúrgicas. La evaluación se basa en los resultados de la operación. Se dividen en inmediatos y remotos. Los resultados inmediatos están determinados por la mortalidad en la mesa de operaciones y en los próximos días y semanas después de la cirugía. La calidad de los resultados inmediatos depende en gran medida del propio cirujano. Los resultados a largo plazo están determinados por la condición del paciente meses y años después de la operación. 4. Cuchilla, tijeras La separación quirúrgica de tejidos se basa en el principio de separación secuencial capa por capa de la piel, tejido subcutáneo, capas musculares, etc. Los instrumentos para la separación mecánica de tejidos son los más antiguos y diversos. El elemento de corte es una cuchilla hecha en forma de cuña con un cierto ángulo de afilado (afilado), cuyo valor depende del propósito. Las cuchillas utilizadas para cortar tejidos blandos tienen un ángulo de afilado de 12° a 25°; para disección de cartílago - de 30° a 35°; para cortar tejido óseo - 40 °. Cuanto menor sea el ángulo de afilado, más afilado será el cuchillo y más rápido perderá su filo. Hay tres formas principales de sostener un bisturí en la mano: en forma de arco, en forma de bolígrafo y en forma de cuchillo de mesa. Al perforar, la hoja del bisturí debe estar en un ángulo de 90° con respecto a la superficie del tejido, y al realizar una disección, en un ángulo de aproximadamente 45°. El filo de la cuchilla puede tener diferentes formas: círculo recto, curvo, cerrado. En la práctica quirúrgica general, los bisturíes puntiagudos abdominales se utilizan con mayor frecuencia (los bisturíes con una hoja extraíble están muy extendidos); cuchillos de amputación. También hay muchas variedades de herramientas de corte especiales. Para evitar la corrosión, los bisturíes quirúrgicos están hechos de acero con alto contenido de carbono y recubiertos con una capa de cromo y níquel. El filo de la herramienta no está protegido contra la corrosión y necesita un cuidado constante. Las tijeras son otro tipo de instrumento quirúrgico diseñado para separar tejidos o separar sus partes. Tienen dos cuchillas que, al moverse en sentido contrario, cortan el tejido. Hay dos tipos de tijeras quirúrgicas: articuladas y guillotina. Las cizallas articuladas funcionan según el principio de dos cuñas, que están en estrecho contacto con las puntas en el momento en que pasan una contra la otra en el punto de corte. Por lo general, se utilizan para cortar capas que tienen un espesor pequeño. Para facilitar el trabajo en heridas profundas, la parte de trabajo de las tijeras se puede doblar verticalmente (Richter) o plana (Cooper). Las cizallas tipo guillotina tienen cuchillas que se mueven una encima de la otra en guías especiales. Se utilizan para cortar costillas, cartílagos costales, etc. El ángulo de afilado de las tijeras suele corresponder a 70-85°. En las intervenciones quirúrgicas, por regla general, se utilizan tijeras de punta roma. Trabajar con tijeras puede ser conveniente solo con un control constante del movimiento de cada rama, esto se logra solo con la sujeción correcta de las tijeras: la falange ungueal del dedo IV debe insertarse en el anillo derecho de las tijeras: el dedo III descansa sobre el anillo que indica la cerradura (tornillo). Al igual que los cuchillos quirúrgicos, las tijeras están hechas de acero con alto contenido de carbono con un revestimiento anticorrosión. En la actualidad, cada vez con más frecuencia, se utilizan métodos de alta tecnología para la separación de tejidos, que presentan una serie de ventajas sobre el uso tradicional de un cuchillo o unas tijeras. Estos incluyen dispositivos electroquirúrgicos, crioquirúrgicos, el uso de ultrasonido, flujo de plasma o láser para la disección de tejidos. 5. Dispositivos electroquirúrgicos En 1907, el estadounidense Lee De Forest diseñó un aparato que diseccionaba tejido utilizando corriente alterna de alta frecuencia. En Rusia, la corriente eléctrica para el tratamiento quirúrgico de tumores comenzó a utilizarse en 1910-1911. en la Academia Médica Militar. La electrocirugía se basa en la conversión de energía eléctrica en calor. Se utiliza una corriente eléctrica de alta frecuencia para cortar y coagular el tejido. Para trabajar en el modo de coagulación, se utiliza una corriente eléctrica modulada (pulsada) de alta frecuencia. Para trabajar en el modo de "corte", se utiliza corriente alterna no modulada de bajo voltaje. El efecto del corte electroquirúrgico es óptimo cuando la punta del electrodo está muy cerca de los tejidos, pero no los toca. El corte de tejido es más eficiente si el electrodo tiene un borde afilado, lo que garantiza la máxima densidad de energía. Los tejidos poco vascularizados (tejido adiposo) tienen una resistencia tisular relativamente alta, por lo que la disección de dichos tejidos requiere una mayor potencia. Para disecar tejidos con buena irrigación sanguínea (músculos, parénquima), es suficiente una potencia mínima. Según el método de aplicación de corriente de alta frecuencia, se distinguen los siguientes métodos: monopolar (la herramienta de trabajo del cirujano es un electrodo activo, mientras que el electrodo pasivo proporciona contacto eléctrico con el cuerpo del paciente fuera del campo de operación; se genera calor en el diseccionado área de tejido debido a la diferencia en el tamaño de los electrodos); bipolar (ambas salidas del generador están conectadas a electrodos activos, el efecto térmico se realiza en un espacio limitado entre los dos electrodos). Instrumentos y dispositivos crioquirúrgicos La esencia del método es eliminar la formación patológica mediante su rápida congelación local. La parte de trabajo de los dispositivos para criocirugía son puntas que se enfrían rápidamente. Por regla general, el nitrógeno líquido, cuyo punto de ebullición es de -196 °C, el freón (-12 °C), etc., sirven como crioagente. Un crioinstrumento con una punta de contacto solo puede considerarse como una fuente puntual de frío. . Por lo tanto, es imposible congelar grandes conjuntos de neoplasias patológicas y las posibilidades de la técnica crioquirúrgica se limitan a la eliminación de formaciones patológicas pequeñas. Como resultado de las diferentes propiedades del agua a una alta velocidad de enfriamiento, surgen tensiones termomecánicas en el tejido, la estructura del tejido se deforma y se forman desplazamientos y grietas, que son más pronunciadas a lo largo de los bordes del foco patológico, como resultado de la cual la zona congelada se puede retirar en forma de una especie de "bola de hielo". El flujo sanguíneo local durante la crioterapia prácticamente no cambia. El método crioquirúrgico ha encontrado aplicación en oncología, oftalmología, dermatología, urología, proctología, etc. La congelación local es uno de los principales métodos de destrucción en neurocirugía estereotáxica. 6. Dispositivos ultrasónicos para la separación de tejidos. Dichos dispositivos se basan en la mayoría de los casos en la conversión de corriente eléctrica en una onda ultrasónica (fenómeno magnetoestrictivo o piezoeléctrico). El funcionamiento de los transductores magnetoestrictivos se basa en la capacidad de los cuerpos hechos de hierro, níquel, sus aleaciones y algunos otros materiales para cambiar periódicamente sus dimensiones en un campo magnético alterno. En la cirugía ultrasónica, se utilizan instrumentos cuyo filo fluctúa continuamente con frecuencias de 10-100 kHz y una amplitud de 5-50 micrones. El mecanismo del efecto del ultrasonido en los tejidos se basa en el hecho de que la vibración de alta frecuencia conduce a la destrucción mecánica de los enlaces intercelulares; y sobre el efecto de cavitación (la creación de presión negativa en los tejidos en un corto período de tiempo, lo que conduce a la ebullición del líquido intracelular e intercelular a la temperatura corporal; el vapor resultante conduce a la separación del tejido). La coagulación también ocurre debido a la desnaturalización de proteínas. La película de coagulación resultante es tan fuerte que los bisturís ultrasónicos modernos permiten cortar incluso vasos grandes (hasta 7-8 mm) sin su ligadura preliminar. El uso de un bisturí ultrasónico es más apropiado para aislar y extirpar cicatrices, extirpar tumores, abrir focos inflamatorios, así como para realizar cirugías plásticas. Además, el bisturí ultrasónico se puede utilizar como sonda ultrasónica para encontrar metales y otros cuerpos extraños en los tejidos (es decir, funciona según el principio de ecolocalización). Esto no requiere contacto con el objeto. Especialmente indicado para trabajar huesos. La base de la disección de tejido por un flujo de plasma es la formación de un flujo de plasma cuando una corriente eléctrica de alta potencia pasa a través de un chorro de alta velocidad de un gas inerte (argón). La potencia del chorro de plasma resultante suele ser de unos 100 vatios. Los manipuladores de las instalaciones son cilindros metálicos intercambiables con una parte puntiaguda y una boquilla de 2 mm de diámetro (coagulador) o 0,6 mm (destructor), que están preesterilizados en vapor de formalina. La mayor eficiencia se logra cuando se trabaja con músculos, tejido pulmonar, cuando se diseca el tejido de los órganos parenquimatosos, cuando el diámetro de los vasos y conductos dañados durante la incisión no supera los 1,5 mm (efecto de coagulación). Los vasos y conductos con un diámetro de más de 1,5 mm deben ser cosidos o grapados; durante las operaciones en el estómago y los intestinos, se utilizan bisturís de plasma para cortar las paredes de los órganos huecos. El efecto del plasma sobre el tejido se acompaña de radiación ultravioleta y liberación de oxígeno atómico, lo que contribuye a la esterilización adicional de la herida. Además, el flujo de plasma tiene un efecto analgésico pronunciado, le permite tratar cualquier punto de la herida quirúrgica y no afecta negativamente los procesos de reparación. 7. Láseres en cirugía El mecanismo de acción de un bisturí láser se basa en el hecho de que la energía de un haz de luz coherente monocromático aumenta bruscamente la temperatura en un área limitada correspondiente del cuerpo y conduce a su combustión y evaporación instantáneas. En este caso, el efecto térmico sobre los tejidos circundantes se extiende en una distancia muy corta, ya que el ancho del haz focalizado es de 0,01 mm. Bajo la influencia de la radiación láser, también se produce una destrucción "explosiva" del tejido debido al impacto de una especie de onda de choque, que se forma durante la transición instantánea del líquido tisular a un estado gaseoso. Las características de la acción biológica de la radiación láser dependen de varias de sus características: longitud de onda, duración del pulso, estructura del tejido, propiedades físicas del tejido. Considere las características de los principales láseres utilizados en cirugía. Láser con una longitud de onda de 1064 nm. La radiación penetra relativamente profundo, hasta 5-7 mm. A temperaturas superiores a 43 ° C, las moléculas de proteína se dañan (desnaturalizan) de forma irreversible, el tejido muere y sufre coagulación térmica; a temperaturas superiores a 100 °C, el agua comienza a evaporarse; a temperaturas superiores a 300 °C, la combustión se produce con la liberación de productos de combustión y su depósito en la superficie del cráter. La destrucción de tejido por la formación de un cráter, orificio o incisión durante la operación con láser se denomina ablación, y las condiciones en las que se produce se denominan modo de ablación del láser. A baja potencia de radiación y exposición a corto plazo, el calentamiento del tejido es relativamente pequeño y solo se produce su coagulación o fusión (modo de subablación). Un láser con una longitud de onda de 3 a 10 nm actúa sobre los tejidos blandos de manera similar. Se utilizan con mayor frecuencia en procedimientos cosméticos en la piel. Los láseres excimer con una longitud de onda de 300 nm tienen la mayor potencia en comparación con otros grupos de láseres. La energía es intensamente absorbida por los componentes no acuosos de los tejidos blandos y duros, incluidas las proteínas de ADN. La zona de daño térmico cuando se expone a él es de varios micrómetros. El efecto hemostático es débilmente expresado. El láser de vapor de cobre con longitudes de onda de 578 y 585 µm tiene propiedades interesantes. La piel es “transparente” para él, la sustancia que percibe la radiación es la melanina y la hemoglobina, lo que brinda oportunidades únicas en el tratamiento de los hemangiomas. Debido a sus altas propiedades coagulantes y hemostáticas, el láser ha encontrado una amplia aplicación en la endoscopia quirúrgica. El uso de un bisturí láser es conveniente para la apertura de la luz de los órganos abdominales huecos, la resección del intestino, la formación de una anastomosis interintestinal o gastrointestinal, mientras que el momento más crucial de la operación se realiza en un campo "seco". En pacientes oncológicos, el riesgo de diseminación de células tumorales malignas fuera del campo quirúrgico se reduce debido a los efectos coagulantes y ablásticos del rayo láser. La cicatrización de las heridas por láser se acompaña de una mínima respuesta inflamatoria, lo que mejora drásticamente los resultados estéticos. 8. Instrumentos hemostáticos Representado por pinzas, agujas de ligadura, etc. Las más utilizadas son varios tipos de pinzas hemostáticas. Las más comunes son la pinza con mordazas ovaladas (Peana), la pinza recta dentada con muescas (Kocher), la pinza recta y curva con muescas sin dientes (Billroth), la pinza mosquito (Halsted). La pinza dentada sujeta con más firmeza que las otras, pero perfora el tejido que se sujeta. Sostenga la pinza hemostática de la misma manera que las tijeras. Solo con esta posición de los dedos puede apuntar con precisión el clip donde lo desee. Cuando sujete un vaso o tejido, intente mantener la abrazadera lo más perpendicular posible al objeto. La punta de la abrazadera debe estar lo más libre posible. La abrazadera superpuesta no debe ser desplazada innecesariamente, tirada por ella, etc. La abrazadera se retira después de apretar la primera vuelta de la ligadura. Para detener el sangrado de pequeños vasos en cirugía, el método de diatermocoagulación se ha generalizado. Los instrumentos auxiliares están representados por una variedad de pinzas, ganchos, espejos, retractores, etc. En la mayoría de los casos, se utilizan tres tipos de pinzas durante las operaciones: anatómicas, quirúrgicas y de trinquete. Se diferencian en el dispositivo de agarre de las mejillas. En las mejillas de las pinzas anatómicas hay muescas transversales romas (que se usan para trabajar con tejidos delicados), las pinzas quirúrgicas tienen dientes afilados (que se usan para sujetar formaciones ásperas) y las patas tienen patas redondeadas con dentículos. La longitud de las pinzas es de 15 cm a 20 cm o más. Se recomienda agarrar las pinzas con los dedos en su parte media de un lado con el pulgar, y del otro lado con los dedos índice y medio. Los instrumentos para conectar tejidos están representados por portaagujas con agujas, grapas, grapadoras, etc. Los quirúrgicos vienen en una amplia variedad de formas, tamaños y secciones. Sirven para conectar o coser tejidos y órganos. Las agujas quirúrgicas modernas no están equipadas con un ojo común, sino con una división elástica en cola de milano, lo que permite insertar suturas casi automáticamente. La aguja de corte más comúnmente utilizada para coser telas en su mayoría gruesas consta de tres partes: un ojo adyacente al ojo de un sitio de aterrizaje diédrico para el soporte de la aguja y una parte de corte triédrica de trabajo que termina en una punta. Para sujetar las agujas durante el proceso de costura, se utilizan herramientas especiales que sujetan firmemente las agujas: portaagujas. Esto hace posible coser en las profundidades de la herida o cavidad sin tocar el tejido con las manos. Al suturar el corazón, los vasos sanguíneos y los intestinos, a menudo se utilizan agujas atraumáticas. Un extremo de estas agujas está afilado, el otro tiene un espacio en el que se enrolla firmemente el hilo. Los portaagujas más comunes son el portaagujas Hegar (con mangos anulares) y el Mathieu (con mangos curvos). Como regla general, la aguja se sujeta más cerca del ojo de modo que al menos 2/3 de la longitud de la aguja (contando desde la punta) quede libre. 9. Formas de interrupción temporal y definitiva del sangrado. Con el desarrollo del sangrado de una arteria grande, el mejor método es detenerlo por completo, pero si esto resulta imposible, se utilizan métodos para detener el sangrado temporalmente, que no requieren herramientas especiales, son rápidos y fáciles de usar. Una forma de detener temporalmente el sangrado es presionar con el dedo la arteria contra el hueso por encima del sitio de la lesión. La capacidad de detener el sangrado presionando con el dedo la arteria contra el hueso está determinada por: la ubicación superficial de la arteria; la ubicación del hueso cerca de la arteria, directamente debajo de ella. Lugares de posible presión con los dedos de las arterias: en el cuello, la arteria carótida común se puede presionar contra el tubérculo carotídeo en el proceso transverso de la VI vértebra cervical. En la fosa supraclavicular, la arteria subclavia puede presionarse contra el tubérculo del músculo escaleno anterior en la primera costilla. En la fosa axilar, la arteria axilar puede presionarse contra la cabeza del húmero. La arteria femoral se presiona debajo del ligamento inguinal hacia la rama anterior del hueso púbico. Para realizar correctamente la presión digital en la arteria, debe conocer la anatomía topográfica de las áreas relevantes: la posición de la arteria, el área del hueso sobre la que se presiona, así como las características de la relación de músculos, fascia, haces neurovasculares, etc. Esto determina no solo el punto de presión de la arteria ubicado en la intersección de la línea de proyección de la arteria con el hueso subyacente, sino también el vector de presión digital, que le permite detener el sangrado de manera confiable y evitar complicaciones. Detener el sangrado mediante la presión del dedo sobre la arteria tiene la desventaja de que el método es aplicable solo por un corto período de tiempo. Por lo tanto, la presión del dedo solo se puede usar como una medida de emergencia, la primera etapa, después de la cual debe ir a la parada final del sangrado o aplicar otro método, por ejemplo, puede usar un torniquete. Un torniquete estándar moderno es una tira de goma elástica con un dispositivo para apretar y sujetar en forma de botones. En ausencia de un torniquete estándar, se puede usar un cinturón improvisado, bufanda, toalla, etc.. El torniquete se aplica arriba (proximal) a la herida, lo más cerca posible de ella, ya que la compresión circular de los tejidos por el torniquete elimina casi por completo la posibilidad de circulación sanguínea por debajo del sitio de su aplicación. Pero, al elegir el lugar de aplicación del torniquete, es necesario tener en cuenta algunas características topográficas y anatómicas. Se considera la imposición más racional en aquellas partes de la extremidad donde solo hay un hueso (hombro, muslo). La imposición de un torniquete en aquellas partes de la extremidad en las que hay dos huesos (antebrazo, parte inferior de la pierna) es menos efectiva. Las ventajas de usar un torniquete incluyen la velocidad y la facilidad de uso. Una desventaja significativa es que el torniquete se puede usar por un tiempo limitado (no más de 2 horas) sin riesgo de complicaciones. Los métodos para detener temporalmente el sangrado también pueden incluir la imposición de un vendaje de gasa ajustado aplicado a la herida utilizando una bolsa de apósito individual. 10. Métodos para la detención definitiva del sangrado. Ligadura de vasos en la herida. Muy a menudo, para la detención final del sangrado, se usa la imposición de ligaduras en los extremos de los vasos, hay una ligadura de los vasos en la herida. En la mayoría de los casos, se aplica una ligadura al final del vaso. Al detener el sangrado de las arterias grandes, se pueden aplicar dos ligaduras. La operación de ligadura del vaso comienza con una amplia disección de la herida, que debe realizarse a lo largo del trayecto del paquete vasculonervioso. La disección de los tejidos se realiza solo después de una interrupción temporal del sangrado con un torniquete o presión con los dedos. Después de encontrar los extremos de la arteria dañada, se les aplican abrazaderas. En este caso, la abrazadera se superpone de manera que su extremo es continuación del eje del vaso. Después de aplicar una pinza hemostática al final de la arteria con pinzas, es necesario seleccionarla cuidadosamente del tejido adiposo y conectivo circundante en un área de 1-2 cm de largo.Si la arteria se aísla adecuadamente, su pared se vuelve opaca. Con la aplicación correcta de la ligadura, se detecta la pulsación del extremo de la arteria junto con la ligadura que se le aplica. La condición para la fiabilidad de detener el sangrado mediante la ligadura de la arteria en la herida es la aplicación obligatoria de ligaduras en los extremos central y periférico de la arteria. Incluso si el extremo periférico de la arteria no sangra, es necesario encontrarlo y vendarlo durante la operación. La ligadura de las arterias se puede usar no solo como una forma de detener el sangrado de un vaso dañado, sino también como un método para prevenirlo antes de realizar algunas operaciones complejas. Para la correcta exposición de la arteria a los efectos de la ligadura total, es necesario realizar un acceso operatorio, lo que requiere el conocimiento de las líneas de proyección de las arterias. Debe enfatizarse especialmente que para dibujar la línea de proyección de la arteria, es preferible utilizar como guía las protuberancias óseas más fácilmente definidas y no desplazables. Para exponer la arteria, se hace una incisión estrictamente a lo largo de la línea de proyección, diseccionando los tejidos en capas. Este acceso se denomina acceso directo. Su uso permite abordar la arteria de la manera más corta, reduciendo el trauma quirúrgico y el tiempo operatorio. Sin embargo, en algunos casos, el uso del acceso directo puede dar lugar a complicaciones. Para evitar complicaciones, se hace una incisión algo alejada de la línea de proyección para exponer las arterias. Tal acceso se denomina rotonda. El uso de un abordaje indirecto complica la operación, pero al mismo tiempo evita posibles complicaciones. El método quirúrgico para detener el sangrado mediante la ligadura de la arteria excluye el aislamiento de la arteria de la vaina del haz neurovascular y su ligadura. Para evitar daños a los elementos del paquete neurovascular, primero se inyecta novocaína en su vagina con el propósito de "preparación hidráulica", y la vagina se abre con una sonda ranurada. Antes de la ligadura, la arteria se aísla cuidadosamente del tejido conjuntivo circundante. 11. Circulación colateral El término circulación colateral se entiende como el flujo de sangre hacia las partes periféricas de la extremidad a lo largo de las ramas laterales y sus anastomosis después de que se cierra la luz del tronco principal (principal). Las más grandes, que asumen la función de la arteria desconectada inmediatamente después de la ligadura o el bloqueo, se denominan colaterales anatómicas o preexistentes. De acuerdo con la localización de las anastomosis intervasculares, las colaterales preexistentes se pueden dividir en varios grupos: las colaterales que conectan los vasos de una cuenca de una arteria grande se denominan vías intrasistémicas o cortas de circulación sanguínea indirecta. Las garantías que conectan conjuntos de diferentes buques entre sí se conocen como desvíos entre sistemas o largos. Las conexiones intraorgánicas se refieren a las conexiones entre los vasos dentro de un órgano. Extraorgánico (entre las ramas de la propia arteria hepática en las puertas del hígado, incluso con las arterias del estómago). Las colaterales anatómicas preexistentes después de la ligadura (o bloqueo por un trombo) del tronco arterial principal asumen la función de conducir la sangre a las partes periféricas de la extremidad (región, órgano). La intensidad de la circulación colateral depende de una serie de factores: de las características anatómicas de las ramas laterales preexistentes, del diámetro de las ramas arteriales, del ángulo de su salida del tronco principal, del número de ramas laterales y del tipo de ramificación, así como sobre el estado funcional de los vasos (sobre el tono de sus paredes). Para el flujo sanguíneo volumétrico, es muy importante si las colaterales están en un estado espasmódico o, por el contrario, en un estado relajado. Es la funcionalidad de las colaterales la que determina la hemodinámica regional en general y la magnitud de la resistencia periférica regional en particular. Para evaluar la suficiencia de la circulación colateral, es necesario tener en cuenta la intensidad de los procesos metabólicos en la extremidad. Teniendo en cuenta estos factores e influyéndolos con la ayuda de métodos quirúrgicos, farmacológicos y físicos, es posible mantener la viabilidad de una extremidad o cualquier órgano en caso de insuficiencia funcional de colaterales preexistentes y promover el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. . Esto se puede lograr activando la circulación colateral o reduciendo la absorción de nutrientes y oxígeno transportados por la sangre por parte de los tejidos. En primer lugar, deben tenerse en cuenta las características anatómicas de las colaterales preexistentes a la hora de elegir el lugar de aplicación de la ligadura. Es necesario respetar tanto como sea posible las grandes ramas laterales existentes y aplicar una ligadura lo más lejos posible por debajo del nivel de su salida del tronco principal. De cierta importancia para el flujo sanguíneo colateral es el ángulo de salida de las ramas laterales del tronco principal. Las mejores condiciones para el flujo sanguíneo se crean con un ángulo agudo de origen de las ramas laterales, mientras que un ángulo obtuso de origen de los vasos laterales complica la hemodinámica debido a un aumento de la resistencia hemodinámica. 12. Método de prótesis temporales. Principios de la sutura vascular mecánica Para restablecer el flujo sanguíneo durante un período de tiempo relativamente corto, se utiliza el método de prótesis temporales. Se utiliza para heridas de las arterias femorales, poplíteas u otras arterias principales grandes (al menos 6 mm). La prótesis temporal se realiza mediante un tubo de plástico (cloruro de polivinilo, silicona, polietileno, etc.) o una cánula especial en forma de T. Se inserta un tubo de plástico lavado con una solución de heparina en los extremos distal y proximal de la arteria dañada, asegurándolo con un torniquete. Si se utiliza un tubo en T estándar, se inyecta una solución de heparina y agentes antiplaquetarios en la arteria a través de su espolón. La víctima con una prótesis temporal puede ser transportada (por regla general, en un plazo máximo de 72 horas) a una institución médica para recibir atención médica especializada. Una sutura vascular que restablezca la integridad del vaso y, en consecuencia, la circulación sanguínea normal y la nutrición de la extremidad es ideal desde el punto de vista fisiológico. Las indicaciones para el uso de una sutura vascular son: daño a las grandes arterias principales (carótida, femoral, poplítea, subclavia, axilar); avulsiones de extremidades con posibilidad de reimplantación. Las contraindicaciones para la imposición de una sutura vascular en lesiones vasculares son supuración en la herida, defectos extensos en la arteria dañada. Además, la lesión de una de las arterias pares de las extremidades (arterias del antebrazo, parte inferior de la pierna) no se considera indicación para la imposición de una sutura vascular, dada la relativa suficiencia de colaterales. Teniendo en cuenta que con una tensión significativa de los bordes de la arteria suturada, se produce la erupción de la sutura, la diástasis entre los extremos separados de la arteria no supera los 3-4 cm.cm; doblando la extremidad en las articulaciones más cercanas e inmovilizándola en una posición dada. Una sutura vascular alrededor de la circunferencia, aplicada con una ruptura completa o una violación de la circunferencia en más de dos tercios de su longitud, se denomina circular. Una sutura vascular aplicada a los bordes de la herida de un vaso que no excede un tercio de la circunferencia se denomina sutura lateral. Actualmente se conocen más de 90 formas diferentes de aplicar una sutura vascular. Todos los métodos para aplicar una sutura vascular se dividen en dos grupos: sutura manual del vaso y sutura mecánica del vaso. El principio de una costura mecánica es que los extremos del recipiente pasan a través de casquillos especiales, cuyo diámetro interior corresponde al diámetro exterior del recipiente. Luego, los extremos del recipiente se vuelven del revés (abocinados) sobre estos bujes. Los extremos del recipiente se juntan y, al presionar la palanca del aparato, las secciones acampanadas del recipiente se cosen con clips de metal, de forma similar a como se conectan las hojas de un cuaderno escolar. Después de eso, solo queda liberar el recipiente de las abrazaderas y casquillos. Las ventajas esenciales de una sutura vascular mecánica son: asegurar un buen ajuste de la íntima a la íntima y sellar la línea de sutura; la velocidad de costura del buque. 13. Reglas para realizar una sutura vascular. Para la implementación exitosa de la sutura vascular, se deben observar ciertas reglas y condiciones: amplio acceso al sitio del vaso dañado; preservación del suministro de sangre e inervación de los extremos del vaso suturado, selección cuidadosa de sus extremos. Si, para la ligadura, los extremos del vaso se aíslan del tejido conectivo hasta que se elimine la adventicia, entonces, antes de aplicar la sutura vascular, se debe preservar el tejido conectivo alrededor de los extremos del vaso para no perturbar su suministro de sangre y inervación Conserve con cuidado las ramas laterales que se extienden desde el vaso cerca del sitio de la lesión; manipule con cuidado y cuidado la pared del vaso. Para detener temporalmente el sangrado y reparar el vaso, solo se deben aplicar en sus extremos abrazaderas blandas especiales hechas de metal elástico o abrazaderas con un espacio ajustable entre las ramas. La siguiente regla es una escisión económica ("refresco") de los extremos del vaso dañado. Se deben extirpar los extremos aplastados del vaso, la íntima dañada, así como el exceso de la adventicia externa, ya que estos tejidos contienen mucha tromboquinasa, lo que contribuye a la formación de un trombo en la luz del vaso después de la sutura. . La escisión de los bordes de la herida del vaso debe realizarse con bisturí o navaja impecablemente afilados. Es imposible permitir que la herida y la pared del vaso se sequen, ya que esto aumenta la traumatización. Cuando se aplica una sutura vascular, es necesario evitar que se produzcan condiciones que provoquen el movimiento de vórtice de la sangre y ralenticen la velocidad del flujo sanguíneo en el lugar de la sutura, lo que puede provocar una trombosis. La línea de costura debe estar completamente sellada. El material de sutura, si es posible, no debe sobresalir en la luz del vaso y retrasar el flujo sanguíneo. Para la costura, se usa un material de sutura que no provoca el hundimiento de los elementos uniformes y la coagulación de la sangre (supramida, poliamida, sutralen, etc.). Antes de apretar las suturas, los coágulos de sangre se eliminan con cuidado de la luz de los extremos conectados del vaso, lavándolos con una solución de heparina; No se debe permitir el estrechamiento de la luz del vaso en el sitio de la sutura, ya que esto forma un vórtice parietal que promueve la trombosis. Para evitar el estrechamiento del vaso, se deben aplicar las suturas, retrocediendo desde su borde no más de 1 mm. Es necesario restaurar cuidadosamente la estanqueidad a lo largo de la línea de contacto entre los bordes de la pared del vaso y en los lugares donde pasa el material de sutura. La mayoría de los métodos modernos de sutura vascular manual se basan en la técnica de sutura vascular clásica según A. Rincón en una biblioteca. Después de aplicar pequeñas abrazaderas al vaso y refrescar sus extremos, su circunferencia se divide en tres partes iguales. A lo largo de los bordes del tercero, se utilizan agujas atraumáticas para suturar el soporte, cuya tensión convierte el círculo en un triángulo equilátero. Coser tres secciones rectas después de conectar los soportes correspondientes y hacer coincidir con precisión los extremos del recipiente no presenta una gran dificultad técnica. Como regla general, se utiliza una sutura continua, asegurándose de que cuando se aprieta, la íntima de los extremos del vaso se ajuste bien. 14. Tipos de daños en los nervios Las lesiones nerviosas se dividen en cerradas y abiertas. Con lesiones cerradas, se conserva la integridad de la vaina externa del nervio. Dependiendo de la naturaleza de los cambios morfológicos en el nervio al nivel de la lesión (entre lesiones cerradas), se distingue la conmoción cerebral, que ocurre como resultado de la fuerza del impacto lateral de un proyectil hiriente cuando atraviesa los tejidos alejándose del nervio; no se pueden detectar cambios morfológicos en el tronco del nervio, pero se observan alteraciones de la conducción a corto plazo. La contusión nerviosa ocurre con impactos más severos de un proyectil hiriente o traumatismo cerrado con la formación de cambios morfológicos dentro del tronco. En este caso, el nervio mantiene la continuidad anatómica. La compresión del nervio es causada por cuerpos extraños, fragmentos óseos, hematomas paraneurales, compresión excesiva y prolongada de la extremidad con un torniquete. El trastorno de conducción puede recuperarse fácilmente si el factor que causa la compresión se elimina poco después de la lesión. En el caso de la compresión del nervio, se desarrolla isquemia, se produce atrofia del axón y luego se forma una cicatriz de tejido conectivo denso, lo que conduce a una violación persistente de la conducción. La compresión del nervio puede ocurrir un tiempo considerable después de la lesión cuando está involucrado en cicatrices o callos adyacentes. Al mismo tiempo, la alteración de la conducción no aparece inmediatamente después de la lesión, sino después de un cierto período de tiempo y aumenta con el tiempo. La luxación del nervio se produce como consecuencia de la lesión del puente fascial que lo fija al surco óseo. Como resultado de dislocaciones repetidas, se desarrolla neuritis traumática con engrosamiento local del nervio debido al crecimiento y cicatrización del tejido conectivo. Los esguinces nerviosos suelen desarrollarse como resultado de dislocaciones y fracturas de huesos, acompañados de un fuerte estiramiento de la extremidad y los troncos nerviosos más allá de su elasticidad y extensibilidad. Las lesiones abiertas (heridas) del tronco nervioso se acompañan de la destrucción tanto de la vaina exterior como de los axones. Las heridas nerviosas se dividen en heridas de arma blanca y heridas de bala. Las rupturas o la interrupción anatómica del nervio pueden ser completas o parciales: una interrupción parcial del nervio en la mayoría de los casos ocurre con una herida tangencial, menos a menudo con una herida "perforada", cuando un pequeño proyectil hiriente atraviesa el grosor del tronco del nervio. . Con una ruptura completa, los extremos del nervio divergen y, a menudo, se desplazan de sus lugares habituales, tal daño conduce a una pérdida completa de la función nerviosa. Cuando los nervios se dañan, se producen trastornos motores, sensoriales, vasomotores, secretores y tróficos. Los trastornos del movimiento se manifiestan por paresia o parálisis muscular, atrofia muscular, disminución del tono y deterioro de los reflejos tendinosos y periósticos. En el período remoto, es posible el desarrollo de restricciones de movimiento en las articulaciones correspondientes. Los trastornos de sensibilidad se manifiestan en forma de prolapso (hipoestesia, anestesia) e irritaciones (hiperestesia, dolor). Según la gravedad de las infracciones, se distinguen una zona autónoma y una zona mixta. Los trastornos tróficos son los más graves. 15. Operaciones de restauración de los nervios. sutura Inmediatamente después de una lesión, acompañada de una violación de la integridad de las fibras nerviosas, se desarrollan procesos de degeneración y regeneración en el nervio. Estos fenómenos están estrechamente interconectados y sincronizados. Se sabe que cuanto más simple está dispuesto el tronco nervioso, menos conexiones y tejido conectivo contiene, más completa es la regeneración, cuanto más bajo se daña el tronco nervioso, más rápida y completa es la regeneración, por lo tanto, el daño al partes proximales (altas) del nervio tiene un peor pronóstico en comparación con el daño a las partes distales (inferiores) del nervio (ley de Eckzold). Todos los nervios se pueden dividir en tres grupos según la integridad de la recuperación: 1) nervios con mejor capacidad regenerativa: radial y musculocutáneo; 2) nervios con peor capacidad regenerativa: cubital, ciático y peroneo común; 3) nervios con capacidad regenerativa intermedia: axilar, mediano y tibial. sutura Una de las principales condiciones para la regeneración de un nervio lesionado es la ausencia de diástasis entre sus extremos, lo que requiere su comparación con la ayuda de suturas. Según el momento de la operación, se distinguen las intervenciones primarias, en las que la sutura del nervio se realiza simultáneamente con el tratamiento quirúrgico primario de la herida; operaciones tardías (tempranas), en las que el nervio se sutura en las primeras semanas después de la lesión, y tardías, si el nervio se sutura después de 3 meses de la lesión. Las ventajas de una sutura diferida son un menor riesgo de complicaciones infecciosas después de la cirugía; es más fácil determinar los límites de la resección necesaria del nervio, ya que en este momento ya se detectan cicatrices en las áreas de daño intratroncal. Las operaciones de reparación de nervios generalmente se realizan bajo anestesia local por infiltración. Este método de anestesia le permite identificar claramente incluso las ramas vasculares y nerviosas más pequeñas, lo que las protege de daños accidentales; contacto con el paciente durante el electrodiagnóstico en la mesa de operaciones. Con la sutura primaria del nervio se suele utilizar el acceso realizado durante el tratamiento quirúrgico primario de la herida. Con operaciones retrasadas, el acceso debe hacerse con la consideración obligatoria de los cambios que ocurren después de la lesión. Los requisitos de acceso son los siguientes. Deben ser lo suficientemente largos para exponer el nervio por encima y por debajo del sitio de la lesión dentro de los tejidos sanos, esto le permite al cirujano comprender todas las relaciones topográficas y anatómicas y evaluar la naturaleza de la lesión y los posibles resultados. Se da preferencia a los abordajes circulares o extraproyectivos, en los que las líneas de incisión de la piel y fascia no coinciden con la proyección del nervio. Esto permite evitar la formación de una cicatriz común entre las vainas del nervio y la piel. 16. Tipos de operaciones sobre nervios periféricos: neurólisis y sutura nerviosa El propósito de la operación de neurólisis es liberar el nervio de la compresión de sus adherencias cicatriciales, con las que está fuertemente fusionado. La operación se lleva a cabo "de manera aguda". Después de realizar un abordaje quirúrgico y exponer el nervio dentro de los tejidos sanos, el nervio se aísla gradualmente de las cicatrices con la escisión simultánea de los tejidos circundantes alterados usando pinzas oculares y un bisturí. Luego, los restos del tejido cicatricial que rodea directamente al nervio se eliminan en forma de una caja delgada y densa, evitando dañar los haces nerviosos subyacentes. El tronco nervioso liberado debe colocarse en un lecho especialmente creado entre los músculos. La neurólisis permite obtener resultados positivos (restauración de la conducción nerviosa) en aproximadamente el 50% de los casos. La principal técnica quirúrgica en la cirugía reconstructiva de los troncos nerviosos es la sutura del nervio. La recepción quirúrgica consta de los siguientes puntos: aislamiento del nervio, movilización del nervio para eliminar su tensión, resección de las zonas dañadas, aplicación de suturas epineurales. La resección se realiza después de la introducción de 2 ml de una solución de novocaína al 1% debajo del epineuro con un instrumento idealmente afilado (bisturí, hoja de afeitar de seguridad) en una dirección estrictamente transversal. Un indicador de la resección correcta (suficiencia de la escisión) es un buen sangrado de los vasos del epineurio y el perineurio (el sangrado se detiene con una bola con solución salina tibia). La imposición de suturas epineurales debe realizarse de forma que no se produzca torsión del nervio y desplazamiento de las estructuras intratroncales alrededor del eje longitudinal. Además, es necesario asegurarse de que al apretar las costuras, los paquetes no se aprieten, no se doblen ni se doblen. Las primeras suturas se colocan en el epineuro a lo largo de los bordes exterior e interior del nervio en puntos estrictamente simétricos. La inyección y punción de la aguja se realiza a lo largo del nervio, retirándose 2-3 mm del borde (las suturas en dirección transversal son más fuertes, pero pueden comprimir los haces). Puede quedar una pequeña diástasis entre los extremos, pero no debe exceder de 1 mm. El espacio libre entre los extremos del nervio se llenará con un hematoma, y luego se formará una capa de tejido conectivo, a través de este hematoma y crecerán hebras de tejido conectivo de células de Schwaszyuvian y axones recién formados. En los últimos años se han utilizado suturas mecánicas con grapas de tantalio aplicadas al perineuro. La operación de reparación del nervio se completa con la sutura de la herida. Antes de suturar la herida, es necesario formar un lecho para el nervio a partir de los tejidos circundantes para evitar adherencias cicatriciales gruesas, compresión y deformidades del tronco del nervio, especialmente en el área de la sutura. Para ello, el nervio suturado se coloca en la herida en una funda muscular de forma que quede cubierto por músculos y no entre en contacto directo con aponeurosis, fascia y piel. Después de la operación, es necesario inmovilizar la extremidad durante 2-3 semanas con la fijación de la articulación superior e inferior con una férula de yeso o una férula en una posición en la que el tronco nervioso experimente la menor tensión. 17. Operaciones por lesiones de tendones Las lesiones tendinosas se dividen en los siguientes grupos: lesiones cerradas (roturas subcutáneas), lesiones abiertas, heridas incisas, laceraciones, heridas por arma de fuego. Cuando es herido por un objeto cortante (cuchillo, vidrio), el tendón se corta o se corta por completo. Cuando se hiere con un objeto contundente, se desgarra parcial o completamente (daño de máquina, lesión de transporte). Muy a menudo, los tendones de la mano están dañados. Existe una diferencia significativa en el tratamiento quirúrgico de los tendones flexores y extensores de los dedos, debido a las características anatómicas de su estructura. Es mucho más difícil, debido a la complejidad de la estructura anatómica, asegurar la restauración de la función de los dedos en caso de daño de los tendones flexores, especialmente dentro del túnel sinovial-tendinoso. El proceso de reparación del tendón comienza inmediatamente después de la cirugía y continúa durante varias semanas. En la primera semana, se forma una adhesión fibroblástica inestable en la unión de los extremos, incapaz de soportar la más mínima tensión. Durante la segunda semana hay una rápida proliferación y vascularización del tejido conjuntivo. Al noveno día, los extremos de los tendones están conectados por medio de fibras de colágeno todavía frágiles que, con el aumento de la contracción muscular, pueden romperse. En el mismo período, aparecen adherencias cicatriciales entre el tendón y los tejidos circundantes. En la tercera semana, el espacio entre los extremos del tendón se llena por completo con tejido recién formado, las fibras del tejido conectivo se vuelven similares a las fibras del tendón. Durante este período, se crean las condiciones para el inicio de movimientos activos. Las adherencias con los tejidos circundantes aún son frágiles y se destruyen fácilmente cuando los tendones se mueven. Al final de la semana 4-6, termina la regeneración, la fuerza de la conexión alcanza la norma. El plazo para la formación final del tejido tendinoso recién formado es de 2 a 4 meses. Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formuló los requisitos para la sutura de tendones, que permanecen sin cambios hasta el día de hoy: la sutura debe ser simple y fácil de realizar; la sutura no debe interrumpir el suministro de sangre al tendón, para lo cual es necesario capturar la cantidad mínima de haces de tendones en nudos y bucles; la costura debe proporcionar una superficie lisa y deslizante del tendón, debe permanecer un número mínimo de hilos en su superficie; la sutura debe sujetar firmemente los extremos y no desinflar el tendón; se debe restaurar una vaina fascial o sinovial sobre el tendón. Los tendones se suturan con alambre de seda, nailon, nailon y tantalio con un diámetro de 0,1 mm. El acceso al tendón dañado en lesiones abiertas se realiza a través de la herida. Cuando la herida es de tamaño insuficiente, se amplía realizando incisiones adicionales, teniendo en cuenta las características topográficas y anatómicas de la zona. Para lesiones cerradas y operaciones retrasadas, se debe hacer una incisión lejos del tendón y, para evitar una exposición amplia del aparato sinovial-aponeurótico, las incisiones se hacen en ángulo con respecto al curso del tendón. 18. Amputaciones de extremidades La amputación de una extremidad es una operación difícil y compleja, que incluye la separación (extirpación) de la parte periférica a lo largo del hueso. La extirpación de una extremidad con la intersección de tejidos blandos al nivel del espacio articular se denomina exarticulación. Existen indicaciones para realizar una operación de amputación, que se dividen en dos grupos: 1) indicaciones absolutas (o primarias), cuando la parte periférica de la extremidad no es viable, pero los procesos que ocurren en ella no amenazan la vida de la víctima; 2) indicaciones relativas (o secundarias), cuando la parte periférica de la extremidad es viable, pero los procesos que ocurren en ella amenazan la vida de la víctima. Indicaciones absolutas (primarias): necrosis de la extremidad distal, gangrena causada por la oclusión de los vasos sanguíneos; desprendimiento del miembro distal cuando su reimplantación es imposible. Sin embargo, para el reimplante de un miembro después de su desprendimiento completo, son necesarias condiciones, entre ellas, la preservación de la viabilidad de los tejidos, especialmente los vasos principales, la alta calificación del cirujano, la posibilidad de seguimiento, etc. Las lesiones combinadas de los tejidos de las extremidades incluyen lesiones en las que se observa lo siguiente al mismo nivel: fragmentación de un hueso o huesos; ruptura completa de todos los haces neurovasculares; destrucción de más de 2/3 del volumen muscular. Las indicaciones relativas (secundarias) se deben con mayor frecuencia a la intoxicación que se desarrolla bajo las siguientes condiciones patológicas: infección anaeróbica (gangrena gaseosa); inflamación purulenta aguda (por ejemplo, impulsos) con la amenaza de desarrollar sepsis; proceso inflamatorio crónico inespecífico (por ejemplo, osteomielitis crónica), específico (tuberculosis de huesos y articulaciones) que no se puede curar durante mucho tiempo y amenaza con la degeneración amiloide de los órganos internos (hígado, riñones); tumores malignos de los tejidos de las extremidades; deformidades de las extremidades (el sexto dedo de la mano), deformidades adquiridas que no se pueden corregir. Un punto importante antes de la operación es la elección del nivel de amputación. El nivel de amputación es el lugar donde se cortó el hueso, lo que determina la longitud del muñón y su funcionalidad. Entre representantes de diferentes escuelas quirúrgicas, el nivel de amputación no es el mismo. Con toda la diversidad, se distinguen dos direcciones principales: desplazamiento del nivel de amputación lo más distal posible al sitio de la lesión o foco patológico. Tales amputaciones, por regla general, se realizan en tiempos de guerra, son preliminares (similar al tipo de tratamiento quirúrgico primario de la herida) y se realizan sin sutura ciega o con suturas diferidas del muñón, dado que en el futuro muchas víctimas mostrar reamputación o cirugía reconstructiva. El muñón se vuelve adecuado para la prótesis después de una serie de operaciones de rehabilitación; se puede hacer una prótesis individual para él. En tiempos de paz, es posible utilizar este método para amputaciones con la imposición de suturas primarias en los tejidos del muñón. 19. Amputación circular La amputación circular consiste en el hecho de que todos los tejidos blandos de la extremidad se diseccionan hasta el hueso en un movimiento circular. Si el hueso se aserra al mismo nivel, dicha amputación se denomina guillotina. La contractilidad de la piel, tejido subcutáneo, fascia propia, músculos superficiales y profundos no es la misma a nivel de amputación. Una disminución constante en la elasticidad de los tejidos desde las capas superficiales hasta las profundas conduce al hecho de que después de su intersección circular, se forma un cono con el ápice hacia la periferia (distalmente). Además, a menudo su parte superior está formada por un aserrín que sobresale del hueso. Esto conduce a la formación posterior de un muñón de forma cónica aguda, no apto para prótesis, que es la principal desventaja de la amputación en una etapa, pero se usa en condiciones de campo militar, durante derrotas masivas, durante desastres naturales y catástrofes. Las ventajas de la amputación en una sola etapa incluyen: simplicidad y velocidad de ejecución. La formación de un muñón vicioso después de una sola amputación hace necesario corregirlo más tarde con la ayuda de la reamputación. Amputación circular en dos tiempos. Una característica de la técnica de amputación en dos etapas es la disección circular de los tejidos blandos en dos pasos, lo que le permite crear una cierta "reserva" de tejidos para cerrar el muñón y evitar la formación de un muñón vicioso. El primer punto es que la piel, tejido subcutáneo, fascia superficial y propia se cortan con un movimiento circular del bisturí de amputación. En este caso, el borde de la piel que se ha contraído y desplazado en dirección proximal sirve de guía para la siguiente etapa. El segundo punto es que a lo largo del borde de la piel reducida, todos los músculos hasta el hueso se diseccionan en un movimiento circular. La formación de un muñón en forma de cono pronunciado durante una amputación en dos etapas también puede evitarse mediante la formación del llamado "manguito". Para ello, después del primer momento, la piel, el tejido subcutáneo y la propia fascia se separan de los músculos en un bloque y se vuelven hacia arriba en forma de "manguito". El segundo momento incluye la intersección de los músculos, que se realiza al nivel de la base del "manguito". Después de enderezar el "manguito" hacia abajo, la sección transversal de los músculos y el aserrín de los huesos se pueden cerrar sin tensión con la piel con tejido subcutáneo y la fascia superficial con tejidos blandos. Amputación circular en tres tiempos. La amputación circular cónica en tres etapas fue propuesta por el destacado cirujano ruso N. I. Pirogov. Su propósito es crear una matriz de tejidos blandos suficiente para un refugio confiable del muñón. El primer momento de la amputación incluye una incisión circular de la piel, tejido subcutáneo y la propia fascia. El borde de la piel, reducido debido a la elasticidad, es una guía para las acciones posteriores. El segundo momento es una intersección circular a lo largo del borde de la piel contraída de todos los músculos al hueso, luego la piel y los músculos superficiales se desplazan al máximo en la dirección proximal. El tercer momento es una disección circular repetida de los músculos hasta el hueso a lo largo del borde de la piel desplazada proximalmente. Las ventajas de esta amputación es la posibilidad de cerrar el aserrín del hueso con tejidos blandos con la formación de un muñón apto para prótesis, además esta amputación es relativamente sencilla. 20. Técnica de amputaciones patchwork Se cortan colgajos linguales de los tejidos, que posteriormente cierran la superficie de la herida del muñón de la extremidad. Las amputaciones con colgajo se dividen en con colgajo simple y con colgajo doble. Para todos los tipos de amputaciones con colgajos, la longitud de los colgajos debe ser suficiente para cubrir la sección transversal de la extremidad al nivel de la amputación. Para el cálculo de la longitud de los colgajos se utiliza la fórmula de la circunferencia, midiendo la circunferencia al nivel de la amputación, dependiendo del número de colgajos y su relación se determina la longitud inicial de cada uno de ellos. La longitud del colgajo para una amputación con un solo colgajo debe ser igual a un tercio de la circunferencia, para una amputación con dos colgajos, un sexto. Al realizar una amputación de dos colgajos con colgajos de diferentes longitudes, su relación puede ser diferente, pero su longitud total debe corresponder al diámetro de la sección transversal al nivel de la amputación. Antes de cortar los colgajos a la longitud original (calculada), es necesario corregir la contractilidad de la piel debido a su elasticidad, existen tablas especiales que reflejan la contractilidad de la piel en varias partes del cuerpo. Dependiendo de qué tejidos estén incluidos en la composición de los colgajos, las amputaciones se dividen en varios grupos. 1. Amputaciones fascio-plásticas. En este caso, la composición del colgajo incluye piel, tejido subcutáneo y su propia fascia. Sus ventajas son: la posibilidad de modelado preciso de la forma del muñón; obtención de una cicatriz postoperatoria móvil; relativa facilidad de implementación. 2. Amputaciones mioplásicas, donde la composición de los colgajos, junto con la piel, tejido subcutáneo, fascia propia, incluye músculos. Con la amputación mioplásica, debido a la buena microcirculación de sangre y linfa, la herida cicatriza más rápido y se forma el muñón. 3. Amputaciones periostoplásticas. El método consiste en que el periostio también está incluido en la composición del colgajo. Tal amputación se usa en las espinillas, especialmente en niños y adolescentes, ya que el periostio como parte del colgajo asegura la fusión de los extremos, los huesos de la parte inferior de la pierna en un solo bloque, evitando su desplazamiento y crecimiento desigual. En el anciano, la inclusión del periostio en la composición del colgajo aumenta el soporte del muñón. 4. Amputación osteoplástica. El colgajo consiste en un fragmento óseo cubierto de periostio. Se utilizan en las extremidades inferiores y tienen como objetivo crear un muñón que pueda soportar todo el peso del cuerpo y permita al paciente utilizar la prótesis con mayor libertad. Después de cualquier amputación, el muñón queda sin soporte por mucho tiempo, lo que se asocia con dolor en la punta del muñón por edema, infiltración, cicatrización incipiente y otros fenómenos que provocan irritación de los conductores nerviosos cruzados y sus terminaciones; así como con la pérdida de soporte del aserrín óseo. La ausencia de una cubierta perióstica conduce a una violación de la sensibilidad propioceptiva. El "baño del muñón" incluye detener el sangrado y tratar los troncos nerviosos. Los vasos se ligan al final del muñón; truncamiento de nervios para prevenir "dolores fantasma". 21. Tocón de inodoro La ligadura de vasos consta de dos elementos: ligadura de vasos de calibre grande y mediano. Sin quitar el torniquete (vendaje elástico) aplicado antes de la amputación, las principales arterias y venas se encuentran en la sección transversal de la extremidad. Se recomienda aplicar dos ligaduras a grandes vasos (arterias femorales, axilares) para mayor confiabilidad. En una arteria más pequeña, uno es suficiente. Los vasos, incluso los grandes, se atan con catgut, es decir, material de sutura absorbible. La seda se utiliza en los casos en que la víctima debe ser transportada, excluyendo la posibilidad de supervisión médica constante. El segundo punto es la ligadura de vasos de pequeño calibre. Para hacer esto, debilite la presión del torniquete, lo que conduce a la aparición de sangrado menor y "marcado" de los vasos. Las ligaduras en estos casos deben aplicarse mediante astillado. Una buena hemostasia al final del muñón es la prevención de hematomas, que pueden causar supuración, necrosis focal, cicatrices ásperas del tejido conjuntivo. Métodos para el procesamiento de los nervios. Hay muchas formas de tratar los nervios, cuyo objetivo principal es prevenir la formación de un neuroma al final del nervio. El neuroma es una manifestación del crecimiento regenerativo, pertenece a la categoría de "medidas de protección fisiológicas". Existen métodos mecánicos, químicos y térmicos para influir en el nervio cortado: el método Kruger, en el que el nervio se aplasta con una pinza y su vendaje es distal al sitio del aplastamiento; Método de Leven: congelar el muñón del nervio con ácido carbónico; Método de Ferster: la introducción de una solución de formalina al 5% en el perineurio; el método de Guedry, en el que se cauteriza el extremo del nervio con un termocauterio, etc. Los siguientes métodos tienen como objetivo ralentizar la formación de un neuroma hasta que el muñón de la amputación esté completamente formado, para evitar adherencias y la compresión del neuroma por los tejidos circundantes: el método Veer, donde el muñón del nervio se cierra con un colgajo de epineuro ; Método de Ritger: escisión en forma de cuña del extremo del nervio, seguida de costura de los bordes; Método de Chapple: cierre del muñón del nervio con un manguito de epineuro; el método Moshkovich: sutura de los nervios cruzados al músculo; Método de Bardengeyer: la formación de un bucle desde la sección terminal del nervio. Ninguno de los métodos presentados previene la formación de un neuroma al final del nervio. Para evitar el "crecimiento" del neuroma en la cicatriz postoperatoria, cada uno de los nervios se trunca 2-3 cm por encima del nivel de amputación cuando se realiza el aseo del muñón. Para que la lesión durante el truncamiento del nervio sea mínima , y, en consecuencia, los crecimientos de tejido conectivo no conducen a la formación de un gran neuroma, el truncamiento del nervio se realiza con un movimiento de la hoja de una maquinilla de afeitar de seguridad. Antes de atravesar el nervio, se debe inyectar una solución de novocaína al 1% debajo del epineuro. Antes de esta manipulación, los tejidos que rodean el nervio se separan con cuidado hasta el nivel de la intersección prevista. Para evitar el dolor fantasma en el muñón, se acortan todos los nervios de la forma descrita, incluidos los de la piel. La amputación finaliza con la sutura de la herida quirúrgica, sólo en casos de sospecha de gangrena gaseosa no se sutura el muñón. 22. Características topográficas y anatómicas de la bóveda craneal y algunas técnicas quirúrgicas La piel de la región frontal-parietal-occipital se caracteriza por un grosor considerable y poca movilidad. El tejido adiposo subcutáneo es celular debido a los tabiques de tejido conectivo que conectan la piel con el casco del tendón. La detención del sangrado de los vasos de la región fronto-parietal-occipital se realiza presionando los tejidos blandos contra los huesos de la bóveda craneal con los dedos, y suturando secuencialmente los tejidos blandos alrededor de la herida junto con los vasos que pasan por el tejido subcutáneo. , aplicando pinzas hemostáticas, seguidas de aleación de los vasos. El casco aponeurótico que se encuentra debajo del tejido subcutáneo es un tendón que estira los músculos frontal y occipital, está firmemente conectado a la piel mediante puentes de tejido conectivo. El tejido suelto se encuentra debajo de la aponeurosis. La siguiente característica de la región frontal-parietal-occipital son tres capas de fibra: subcutánea, subgaleal; subperióstico. Los huesos de la bóveda craneal tienen una estructura diferente en las regiones fronto-parietal-occipital y temporal. Las más delgadas son las escamas del hueso temporal, casi no hay sustancia esponjosa en él. Este hueso es muy frágil, lo que determina la mayor probabilidad de grietas y fracturas durante las lesiones. Las características de los huesos de la bóveda craneal incluyen: 1) estructura "arqueada", que confiere a la bóveda del cráneo una especial resistencia a los esfuerzos mecánicos; 2) huesos de "tres capas", que consisten en placas externas (de hasta 1 mm de espesor) e internas (de aproximadamente 0,5 mm de espesor), entre las cuales hay una sustancia esponjosa. Durante las operaciones en el cráneo y su contenido, es necesario abrir el cráneo, lo que se denomina craneotomía. Existen métodos de resección y osteoplásticos. En el método de trepanación por resección, se aplican uno o más orificios de trepanación con un cortador especial, seguido de un "mordisco" o serrado del tamaño requerido del fragmento óseo por encima del foco intracraneal (intracerebral). Al finalizar la operación, se suturan los tejidos blandos sobre el defecto óseo. La trepanación osteoplástica se realiza con una resección temporal del hueso. Se produce formando un colgajo óseo en la pierna, que incluye el periostio. Esto permite al final de la operación cerrar el defecto después de colocar el colgajo óseo en su lugar. Entre las intervenciones quirúrgicas realizadas en el cráneo, es especialmente necesario destacar el tratamiento quirúrgico primario de las heridas. Esta operación es de emergencia, y su técnica difiere de la utilizada en otras áreas. Hay dos tipos de heridas en el cráneo: penetrantes y no penetrantes. Las heridas penetrantes son aquellas en las que hay daño en la duramadre, y las heridas que no van acompañadas de una violación de la integridad de la duramadre son las no penetrantes. La duramadre delimita el "ambiente interno" del cerebro (canales y espacios que transportan licor, los vasos propios del cerebro, la aracnoides y la coroides) del externo. Por lo tanto, el pronóstico de las heridas penetrantes del cráneo siempre es muy grave, ya que a menudo se observan complicaciones graves durante tales lesiones. 23. Rasgos topográficos y anatómicos de la cara. El área de la cara se distingue por una serie de características anatómicas y fisiológicas que son necesarias al realizar operaciones. Estos incluyen el cumplimiento de los requisitos cosméticos, la ubicación superficial de numerosos y grandes vasos y nervios, el relieve complejo de los huesos del esqueleto facial, la presencia de espacios celulares y cavidades orales y nasales infectadas con senos paranasales. De particular importancia para elegir la dirección de las incisiones en la cara es la posición de las ramas del nervio facial, que proporcionan inervación a los músculos faciales. El daño al nervio facial o sus grandes ramas implica parálisis del grupo muscular correspondiente, desfiguración de la cara, trastornos funcionales graves (lagoftalmos, salivación, alteración de la articulación del habla). El punto de salida del nervio facial desde el agujero estilomastoideo de la cara se proyecta en la base del lóbulo de la oreja, 1,5-2 cm por debajo del conducto auditivo externo. Habiendo penetrado en el espesor de la glándula salival parótida, el nervio se divide en ramas que forman el plexo parotídeo en la cápsula de la glándula. De este último parten cinco grupos de ramas del nervio facial (pata de gallo grande), que se dirigen radialmente desde el trago de la oreja hasta los músculos faciales: 1er grupo - 2-4 ramas temporales: hacia arriba y hacia adelante hasta el borde superior de la órbita; 2do grupo - 3-4 ramas cigomáticas: oblicuamente a través de la mitad del hueso cigomático hasta el borde exterior de la órbita; 3er grupo - 3-5 ramas bucales: a través de la mejilla y debajo del hueso cigomático hasta las alas de la nariz y el labio superior; 4to grupo - rama marginal de la mandíbula inferior; 5to grupo - rama cervical: abajo detrás del ángulo de la mandíbula inferior al cuello. Las ramas del nervio facial pasan en la capa profunda del tejido subcutáneo de las áreas correspondientes, por lo tanto, al disecar la piel y las capas superficiales del tejido subcutáneo, se puede evitar su daño. Las incisiones profundas, especialmente en la parte lateral de la cara, se orientan radialmente desde el trago de la oreja. Las aberturas a través de las cuales las ramas del nervio trigémino ingresan a la cara se proyectan en una línea vertical trazada a lo largo del borde de los tercios medio y medio del borde superior de la órbita. Para la rama supraorbitaria - en el borde superior de la órbita; para la rama infraorbitaria: 0,5-1 cm por debajo del borde inferior de la órbita; para la rama mental: en el medio de la distancia entre los bordes inferior y alveolar de la mandíbula inferior. El tratamiento quirúrgico primario de las heridas de los tejidos blandos de la cara se lleva a cabo simultáneamente y lo antes posible. Cuando la lengua está lesionada, suturar la herida de la lengua solo en la dirección longitudinal juega un papel importante, porque esta es la única forma en que se conserva su función. Numerosas venas y plexos venosos juegan un papel importante en la propagación de infecciones y focos purulentos en la cara. Con la tromboflebitis de estas venas, la infección puede propagarse a lo largo de sus anastomosis hacia el sistema de senos intracraneales. Esto se ve facilitado por un cambio en la dirección del flujo sanguíneo en la trombosis venosa. El esqueleto de la cara representa su base, la estructura "portante". Las lesiones de los huesos de la parte facial del cráneo son lesiones graves que provocan deformidades graves. La inmovilización de los fragmentos óseos se realiza después de finalizar el tratamiento quirúrgico del hueso, pero antes de suturar los tejidos blandos. 24. Triángulos y fascias del cuello. Mediante un plano horizontal trazado al nivel del cuerpo del hueso hioides, el cuello anterior se divide en regiones suprahioidea e infrahioidea. Los músculos ubicados en la región suprahioidea forman la parte inferior de la cavidad oral, en esta área se distinguen tres triángulos: submentoniano impar, submandibular derecho e izquierdo pareados. La región sublingual está dividida por la línea media en los lados derecho e izquierdo. A cada lado se distinguen dos grandes triángulos y un rectángulo. El triángulo medial está formado por la línea media, el vientre posterior del músculo digástrico y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; triángulo lateral: el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, el borde superior de la clavícula y el borde lateral del músculo trapecio. En el triángulo medial, se forman dos triángulos: escapular-traqueal y escapular-hioides (triángulo soñoliento) Fascia del cuello. Hay 5 fascias en el cuello. La primera fascia del cuello: la fascia superficial es de origen muscular, se encuentra en todas las partes del cuello. En la superficie frontal del cuello, esta fascia puede estar estratificada por acumulaciones de tejido adiposo en varias placas. La segunda fascia del cuello, una hoja superficial de su propia fascia, en forma de una hoja densa, rodea todo el cuello, incluidas las secciones anterior y posterior. Alrededor de la glándula submandibular, los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, esta fascia se divide y forma una vaina. La tercera fascia (lámina profunda de la propia fascia del cuello) es de origen muscular. Es una placa de tejido conjuntivo delgada pero densa que se extiende entre el hueso hioides y la clavícula. En los bordes, esta fascia está limitada por los músculos escapular-subclavio, y cerca de la línea media por los llamados "músculos largos del cuello" y se asemeja a un trapecio en forma. La cuarta fascia (intracervical) es un derivado de los tejidos que forman el revestimiento de la cavidad primaria. Esta fascia tiene dos láminas: parietal y visceral. La capa visceral cubre los órganos del cuello: la tráquea, el esófago, la glándula tiroides, formando cápsulas fasciales para ellos. La capa parietal rodea todo el complejo de órganos del cuello y el haz neurovascular, que consta de la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago. Entre las láminas parietal y visceral de la cuarta fascia, anterior a los órganos, se forma un espacio celular en forma de hendidura: previsceral (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Detrás de la cuarta fascia del cuello, entre esta y la quinta fascia, también hay una capa de fibra: el espacio retrovisceral (spatium retro-viscerale). La quinta fascia (prevertebral) cubre mm. longi colli que se encuentra en la superficie anterior de la columna cervical. Esta fascia es de origen tejido conectivo. Continuando en dirección lateral, forma una caja (vaina fascial) para el plexo braquial con la arteria y la vena subclavias y llega a los bordes de los músculos trapecios. Entre la quinta fascia y la superficie anterior de la columna se forma una vaina fibrosa ósea, llena principalmente de los músculos largos del cuello y rodeándolos con fibras sueltas. 25. Topografía de la parte cervical del conducto linfático torácico y arterias carótidas La arteria carótida común es la arteria principal ubicada en el cuello. Ella, junto con el nervio vago y la vena yugular interna en la mitad inferior del cuello, se proyecta en el regio esternocleidomastoideo. Ligeramente por debajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides, la arteria emerge por debajo del borde anterior del músculo y se divide en las arterias carótida interna y externa. La bifurcación de la arteria se encuentra a nivel de la escotadura del cartílago tiroides y se proyecta en el triángulo carotídeo del cuello. Dentro de este triángulo, tanto la arteria carótida común como sus dos ramas son más accesibles para la exposición. La línea de proyección clásica de la arteria carótida común se dibuja a través de puntos, el superior de los cuales se encuentra a medio camino entre el ángulo de la mandíbula inferior y el vértice del proceso mastoideo, el inferior corresponde a la articulación esternoclavicular de la izquierda, y es ubicado a 0,5 cm hacia afuera de la articulación esternoclavicular a la derecha. Para verificar (identificar) las arterias carótidas externa e interna, se utilizan las siguientes características: la arteria carótida interna está ubicada no solo en la parte posterior, sino, por regla general, también lateralmente (hacia afuera) de la arteria carótida externa; las ramas parten de la arteria carótida externa, mientras que la arteria carótida interna no da ramas en el cuello; pinzamiento temporal de la arteria carótida externa por encima de la bifurcación conduce a la desaparición de la pulsación a. temporalis superficialis y a. facialis, que se determina fácilmente por palpación. Cabe recordar que la ligadura forzada de la arteria carótida común o interna en caso de lesión en el 30% de los casos conduce a la muerte debido a trastornos graves de la circulación cerebral. Igualmente desfavorable es el pronóstico para el desarrollo de un trombo de bifurcación, que a veces se desarrolla con una elección incorrecta del nivel de ligadura de la arteria carótida externa. Para evitar esta complicación, la ligadura de la arteria carótida externa debe aplicarse por encima del origen de su primera rama - a. tireoidea superior. Topografía de la parte cervical del conducto linfático torácico Se observan lesiones en la parte cervical del conducto torácico durante la simpatectomía, la estrumectomía, la extirpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares, la endarterectomía de la arteria carótida común. La principal manifestación clínica de una violación de la integridad del conducto torácico es la quilorrea, la salida de la linfa. Las medidas para eliminar la quilorrea son el taponamiento de la herida o la ligadura de los extremos del conducto dañado. En los últimos años se ha utilizado la operación de imponer una anastomosis linfovenosa entre el extremo del conducto torácico dañado y la vena yugular interna o vertebral. Se accede al conducto torácico y se aísla para reparar la lesión o para cateterizar y drenar, típicamente a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo. Debe enfatizarse que la parte cervical del conducto torácico es de difícil acceso para el examen directo. 26. Traqueotomía La traqueotomía es la operación de abrir la tráquea con la posterior introducción de una cánula en su luz para proporcionar acceso de aire inmediato a los pulmones en caso de obstrucción de las secciones suprayacentes del tracto respiratorio. Indicaciones clásicas de traqueotomía: cuerpos extraños de las vías respiratorias; alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias en heridas y lesiones cerradas de la laringe y la tráquea; estenosis aguda de la laringe en enfermedades infecciosas; estenosis de la laringe con granulomas infecciosos específicos; estenosis aguda de la laringe en enfermedades inflamatorias inespecíficas (laringitis abscesora, amigdalitis laríngea, crup falso); estenosis de la laringe causada por tumores malignos y benignos (raramente); compresión de los anillos traqueales desde el exterior por struma, aneurisma, infiltrados inflamatorios del cuello; estenosis después de quemaduras químicas de la mucosa traqueal. La traqueotomía requiere tanto instrumentos quirúrgicos generales como un conjunto especial de instrumentos. El conjunto de este último suele incluir: cánulas de traqueotomía (Luer o Koenig), un gancho de traqueotomía afilado de un solo diente de Shes-signac, un gancho romo para empujar hacia atrás el istmo de la glándula tiroides; dilatador traqueal para empujar los bordes de la incisión traqueal antes de insertar una cánula (Trousseau o Wulfson) en su luz. Dependiendo del lugar de apertura de la tráquea y en relación con el istmo de la glándula tiroides, existen tres tipos de traqueotomía: superior, media e inferior. Con una traqueostomía superior, los anillos traqueales segundo y tercero se cortan por encima del istmo de la glándula tiroides. Con una traqueotomía media, se diseca el istmo de la glándula tiroides y se abren los anillos traqueales tercero y cuarto. Con una traqueotomía inferior, los anillos traqueales cuarto y quinto se abren debajo del istmo de la glándula tiroides. Durante la traqueotomía superior, la incisión se realiza desde el nivel de la mitad del cartílago tiroides hacia abajo por 5-6 cm. La "línea blanca" del cuello se diseca a lo largo de la sonda y los músculos largos ubicados frente a la tráquea se cruzan hacia los lados. Inmediatamente debajo del cartílago tiroides, la lámina visceral de la cuarta fascia se diseca en dirección transversal, fijando el istmo de la glándula tiroides a la tráquea. Con una traqueostomía inferior, la incisión de la piel y el tejido subcutáneo comienza desde el borde superior de la muesca yugular del esternón y se realiza hacia arriba de 5 a 6 cm. Se diseca la 2ª fascia del cuello, se estratifica de forma roma el tejido del espacio interaponeurótico supraesternal, si es necesario se venda y se cruza el arcus venosus juguli que aquí se encuentra. Se corta la tercera fascia a lo largo de la sonda y se separan los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Debajo del istmo, se incide la cuarta fascia y el istmo se desplaza hacia arriba, exponiendo los anillos traqueales cuarto y quinto. Antes de abrir la tráquea para suprimir el reflejo de la tos, se recomienda inyectar 1-1,5 ml de una solución de dicaína al 2 % en su luz con una jeringa. La apertura de la tráquea se puede realizar mediante una incisión longitudinal o transversal. Durante una disección longitudinal de la tráquea, el bisturí se sostiene en un ángulo agudo con respecto a la superficie de la tráquea (no verticalmente), con el vientre hacia arriba y se cruzan 2 anillos después de la punción traqueal moviéndose desde el istmo de la glándula tiroides y desde el interior hacia afuera, como si "rasgara" la pared. 27. Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la glándula tiroides. La glándula tiroides consta de dos lóbulos laterales y un istmo. Los lóbulos laterales están adyacentes a las superficies laterales de los cartílagos tiroides y cricoides y la tráquea, alcanzan el polo inferior de 5-6 anillos traqueales y no alcanzan el borde superior del esternón en 2-3 cm. El istmo se encuentra por delante de la tráquea, a la altura de sus cuartos anillos. Las superficies mediales posteriores de los lóbulos laterales de la glándula tiroides están adyacentes a los surcos esofágico-traqueales, en los que se encuentran los nervios recurrentes. En esta zona, la exfoliación de un tumor tiroideo requiere un cuidado especial, ya que si se dañan los nervios recurrentes se puede desarrollar afonía. Los haces neurovasculares del cuello están adyacentes a las secciones externas de los lóbulos laterales de la glándula. El suministro de sangre a la glándula se lleva a cabo por ramas de las arterias carótida externa y subclavia. Las arterias tiroideas superiores emparejadas, que surgen de las arterias carótidas externas, se acercan desde la superficie posterior a los polos superiores de los lóbulos laterales y se ramifican principalmente en las secciones anteriores de la glándula. Las arterias tiroideas inferiores emparejadas, que surgen de las arterias subclavias (truncus thyreocervicalis), se acercan a los polos inferiores de los lóbulos laterales y se ramifican principalmente a las secciones posteriores de la glándula. Una de las cirugías de tiroides más comunes es la estrumectomía. Se llama resección subcapsular subtotal de la glándula tiroides. El acceso quirúrgico se realiza mediante una incisión arqueada horizontal de 1 a 2 cm por encima de la muesca yugular del esternón de 8 a 1 cm de largo a lo largo de uno de los pliegues transversales de la piel (incisión de "collar"). Al disecar tejidos blandos, se realiza una ligadura completa de los vasos. Los colgajos resultantes, que incluyen la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial, se despegan de forma roma y se mueven hacia arriba y hacia abajo. Los músculos esternohioideos se cruzan transversalmente. Los músculos se separan de la línea media y se diseca la lámina parietal de la cuarta fascia del cuello. Desplazando de manera roma los bordes de la fascia disecada, brindan un abordaje a la glándula tiroides y comienzan a realizar una técnica operatoria. Después de la liberación del lóbulo derecho, el istmo de la glándula tiroides se cruza a lo largo de la sonda (o bajo el control del dedo). A medida que se diseca el istmo, se aplican pinzas hemostáticas secuencialmente. Con menor frecuencia, se cruza el istmo entre las pinzas, luego se sutura el tejido y se aprietan las ligaduras. A esto le sigue una escisión "navicular" del tejido del lóbulo derecho de la glándula, que se realiza bajo el control del dedo. Al controlar el movimiento del bisturí con un dedo debajo de la glándula, se deja una placa estrecha de tejido glandular en el área que se considera una zona "peligrosa", ya que el nervio recurrente y las glándulas paratiroides están adyacentes detrás. El resto de la glándula debería ser suficiente para prevenir el hipotiroidismo. Los bordes medial y lateral del parénquima izquierdo de la glándula se suturan entre sí en forma de dos válvulas. El lecho de la glándula extirpada y el muñón restante están cubiertos por los músculos esternotiroideos. 28. Características del tratamiento quirúrgico primario de las heridas del cuello. Cuello: un área cuyo borde superior corre a lo largo del borde inferior de la mandíbula inferior, la parte superior del proceso mastoideo y la línea nucal superior. El borde inferior corresponde a la muesca yugular del esternón, los bordes superiores de las clavículas y la línea que conecta el proceso acromial de la escápula con el proceso espinoso de la VII vértebra cervical. En la parte anterior del cuello, separados del plano frontal posterior, hay órganos: la tráquea, el esófago, la glándula tiroides, los paquetes neurovasculares, el conducto torácico se encuentra en las vértebras cervicales que pasan por los procesos transversales. En la parte posterior del cuello solo hay músculos encerrados en cajas fasciales densas y adyacentes a las vértebras cervicales. Las heridas del cuello tienen las siguientes características: el canal de la herida, debido al gran desplazamiento de los tejidos, se vuelve tortuoso y la salida del contenido de la herida es difícil; a menudo observan daños simultáneos en grandes vasos y órganos del cuello; las heridas de la laringe, la tráquea y el esófago se infectan no solo desde el exterior, sino también por el contenido; posible aspiración de sangre en el tracto respiratorio, asfixia. El canal de la herida se abre ampliamente, la dirección de la incisión se elige según la localización de la herida. En la parte medial del cuello, son preferibles las incisiones transversales, en la región del músculo esternocleidomastoideo, incisiones longitudinales correspondientes a la dirección de sus fibras. En la parte lateral del cuello se realizan incisiones transversas u oblicuas transversales (a lo largo de la clavícula o vasos subclavios y el plexo braquial). Los tejidos blandos se extirpan con moderación, ya que pueden formarse contracturas como resultado de la cicatrización. Tejidos extremadamente cuidadosamente extirpados en la profundidad de la herida en vista del peligro de daño a los vasos y nervios grandes. Si es necesario cruzar las venas, se vendan preliminarmente para evitar la embolia gaseosa. Al realizar manipulaciones en el triángulo exterior del cuello, debe recordarse que en adultos la cúpula de la pleura sobresale 3 cm por encima de la clavícula. Todos los espacios celulares abiertos se drenan cuidadosamente. El tratamiento quirúrgico de las heridas de la laringe y la tráquea consiste en la escisión económica de los tejidos dañados y la imposición obligatoria de una traqueotomía. La faringe y el esófago dañados se suturan con una sutura de doble fila con hilos sintéticos, después de lo cual no solo se drenan los tejidos paraesofágico y perifaríngeo, sino también el mediastino posterior. 29. Cirugía operatoria y anatomía topográfica del tórax. El borde superior del área del tórax corre a lo largo del borde superior del manubrio del esternón, las clavículas, los procesos acromiales de la escápula y más allá del proceso espinoso de la VII vértebra cervical; debajo del borde inferior se entiende una línea que pasa desde el proceso xifoides del esternón a lo largo de los bordes de los arcos costales, luego a lo largo del borde inferior de la XII costilla hasta el proceso espinoso de la XII vértebra torácica. Hay tres sacos serosos en la cavidad torácica: dos pleurales y uno pericárdico. El mediastino está ubicado entre los sacos pleurales en la cavidad torácica, en la cual se ubica un complejo de órganos, que incluye el corazón con el pericardio, la parte torácica de la tráquea, los bronquios principales, el esófago, vasos y nervios, rodeados de una gran cantidad de fibra. El diafragma con su cúpula sobresale alto en el tórax, como resultado de lo cual el borde inferior del tórax se encuentra significativamente por debajo del borde inferior de la cavidad torácica. Las superficies anterior y posterior del tórax se dividen condicionalmente a lo largo de la línea medioaxilar. En cada uno de ellos asignan condicionalmente 5 regiones anatómicas. En la superficie anterior: anteromediano (limitado a los lados por líneas paraesternales) y pares (derecha e izquierda) anterior superior e inferior anterior (el borde entre ellos corre a lo largo del borde inferior del músculo pectoral mayor). En la superficie posterior, hay: mediana posterior (limitada lateralmente por líneas paravertebrales), y regiones pares posterior-superior y posterior-inferior (el límite entre este último corre al nivel del ángulo de la escápula). La división de la pared torácica en estas áreas se debe a diferencias en la base ósea y la estructura de las capas de tejido blando. La región anterior superior-externa incorpora músculos pectorales mayores y menores bien desarrollados, es rica en fibra intermuscular y la glándula mamaria se encuentra en la capa superficial. Entre la clavícula y el borde superior del músculo pectoral menor, debajo del músculo pectoral mayor, se aísla un trigonum clavipectorale. En este triángulo, debajo de la hoja de la fascia (fascia clavi pectoralis) se encuentran la arteria, la vena y el plexo braquial subclavios. La estrecha proximidad del haz neurovascular con la clavícula provoca lesiones en la arteria y la vena cuando se desplazan los fragmentos de la clavícula. En las secciones inferiores de la pared torácica, los músculos de la pared abdominal (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) están unidos al frente; detrás de la capa superficial de los músculos está formado por el dorsal ancho, debajo del cual se encuentran los músculos dentados anterior y posterior. La capa profunda de los músculos de la pared torácica está representada principalmente por los músculos intercostales externos e internos, que llenan los espacios intercostales. En este caso, los músculos intercostales externos se observan a lo largo de los tubérculos de las costillas (cerca de los procesos transversales de las vértebras) hasta la línea de transición de las costillas al cartílago. A lo largo de la parte cartilaginosa de las costillas, se reemplazan por un ligamento fibroso denso (lig. Intercostal externum). Los músculos intercostales internos ocupan los espacios intercostales desde el borde del esternón hasta el ángulo costal. Para el resto de la longitud (desde el ángulo costal hasta la columna vertebral), los músculos intercostales internos son reemplazados por el ligamento intercostal interno (lig. intercostal internum). 30. Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la mama. La glándula mamaria se encuentra en la mujer al nivel de las costillas III-VI entre las líneas paraesternal y axilar anterior. La fascia superficial del tórax, que se divide en dos láminas a nivel del tercer espacio intercostal, formando una cápsula para la glándula mamaria, se fusiona con la clavícula y forma una lig. mamas suspensorias. La cápsula emite espolones que se adentran en la profundidad entre los lóbulos de la glándula desde el pezón en dirección radial. Por lo general, hay de 15 a 20 dientes. Paralelamente a los tabiques de tejido conjuntivo, también se orientan sus conductos excretores de la glándula mamaria. El estroma de tejido conectivo de la glándula está asociado con la fascia superficial y la piel que cubre la glándula mamaria. El cáncer de mama es uno de los sitios más comunes de crecimiento maligno. El crecimiento de un tumor maligno de la glándula mamaria se acompaña de la germinación de los tejidos vecinos (piel, fascia propia, músculos, costillas), penetración en el canal linfático y en los ganglios linfáticos, primero en el regional y luego en el distante. (metástasis de células tumorales), por lo que es importante conocer las vías de drenaje linfático. La vía más importante para el drenaje linfático y la diseminación de las células tumorales es la vía axilar. En el cáncer de mama se utilizan principalmente varios tipos de intervenciones quirúrgicas: mastectomía radical; mastectomía radical extendida; mastectomía con preservación del músculo pectoral mayor; resección de la glándula mamaria (resección sectorial extendida, cuadrantectomía). La mastectomía radical consta de cuatro etapas: acceso; extirpación de un tumor de mama dentro de tejidos sanos; extirpación de ganglios linfáticos regionales; suturando la herida. La incisión en la piel debe realizarse a una distancia de al menos 5-6 cm de los bordes del tumor palpable. Después de la disección de la piel, los bordes de la incisión se preparan en el lado medial hasta la mitad del esternón, en el lado lateral, hasta el borde del músculo dorsal ancho, hasta la clavícula, hacia abajo, hasta la región epigástrica. . El grosor de la fibra en la piel preparada no debe exceder los 5-7 mm. La segunda etapa se basa en uno de los principales principios metodológicos de la ablastia: "caso anatómico de intervención quirúrgica". Observando este principio, es necesario operar dentro de los límites de los casos fasciales correspondientes, delimitando la extensión del tumor. La segunda etapa se completa con una extracción en un solo bloque de toda la preparación aislada o, sin retirar el bloque de la glándula mamaria con los músculos pectorales, como si estuviera "colgando" de un pedículo fascial-graso, que continúa hacia la fosa axilar, proceder hasta la extirpación de todos los ganglios linfáticos regionales (axilares). Teniendo en cuenta los principios de los antiblásticos, a menudo se usa el método electroquirúrgico de operar en el cáncer de mama. La cuarta etapa de la operación. Consiste en cerrar la herida quirúrgica. Si es posible, junte y cosa los bordes de la herida. Con una ligera tensión de los bordes de la herida a lo largo de su periferia, se hacen incisiones laxantes en la piel en forma de tablero de ajedrez. 31. Acceso operativo a los órganos de la cavidad torácica. Los requisitos para el acceso en línea son la accesibilidad anatómica del objeto de la intervención y la viabilidad técnica de todas las etapas de la operación. Todos los accesos a los órganos de la cavidad torácica se dividen en dos grupos: extrapleurales y transpleurales. Al realizar accesos extrapleurales, la exposición de las formaciones anatómicas del mediastino ocurre sin despresurización de las cavidades pleurales. La posibilidad de realizar estos accesos está determinada por la posición y relación de los bordes anterior y posterior de la pleura. Con los accesos transpleurales, se abren una o dos (con los llamados accesos transpleurales dobles) cavidades pleurales. Los accesos transpleurales se pueden utilizar para operaciones tanto en los órganos del mediastino como en los pulmones. Para realizar una esternotomía longitudinal, se hace una incisión en la piel a lo largo de la línea media por encima del esternón, comenzando 2-3 cm por encima del asa del esternón y terminando 3-4 cm por debajo del proceso xifoides. Luego se diseca el periostio del esternón y se desplaza 2-3 mm hacia los lados de la línea de incisión con un raspador. En la parte inferior de la herida se diseca la línea blanca del abdomen por varios centímetros y se forma un túnel entre la superficie posterior del esternón y la parte esternal del diafragma de forma roma (con un dedo, un hisopo) . Protegiendo los tejidos subyacentes con la escápula de Buyalsky (o de otra forma), se realiza una esternotomía longitudinal. Los bordes se abren ampliamente hacia los lados con un tornillo retractor, tratando de no dañar la pleura mediastínica. Después del final de la operación, los bordes del esternón se comparan y se sujetan con soportes especiales o suturas fuertes. Incisión anterolateral a nivel del quinto o cuarto espacio intercostal. Este es uno de los accesos "estándar" más utilizados. La incisión parte de la línea paraesternal y, continuándola a lo largo del espacio intercostal, se lleva a la línea axilar posterior. Después de la disección de las capas superficiales de la pared torácica, los bordes de la herida se separan con ganchos y se exponen los músculos intercostales y las costillas correspondientes, después de lo cual se disecan los músculos intercostales y la pleura. Con acceso lateral, la cavidad torácica se abre a lo largo de las costillas V-VI desde la línea paravertebral hasta la línea medioclavicular. Para realizar un abordaje posterolateral. la incisión de los tejidos blandos comienza a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra torácica III-V y continúa a lo largo de la línea paravertebral hasta el nivel del ángulo de la escápula (costillas VII-VIII). Habiendo redondeado el ángulo de la escápula desde abajo, se hace una incisión a lo largo de la costilla VI hasta la línea axilar anterior. Diseccionar secuencialmente todos los tejidos a las costillas. La cavidad pleural se abre a lo largo del espacio intercostal oa través del lecho de la costilla resecada. Para ampliar el acceso operatorio, a menudo se recurre a la resección de los cuellos de dos costillas adyacentes. La esternotomía transversal se usa en los casos en que es necesario exponer no solo los órganos, sino también los vasos del mediastino y las áreas cercanas. La incisión se realiza a lo largo del cuarto espacio intercostal desde la línea medioaxilar de un lado, a través del esternón, hasta la línea medioaxilar del lado opuesto. 32. Herida de órganos torácicos: shock, hemotórax. Una de las causas más comunes de cirugía mamaria son las heridas. Ocurren no solo con el impacto directo de armas de fuego o armas blancas: los órganos a menudo se dañan por fragmentos del marco óseo del tórax (costillas, esternón), que se convierten en fuentes adicionales de daño. Todas las lesiones torácicas se dividen en dos grupos: 1) no penetrante - sin daño a la fascia intratorácica; 2) penetrante: con daño a la fascia intratorácica y la pleura parietal en aquellos lugares donde está adyacente a esta fascia. La dirección del canal de la herida para heridas penetrantes puede ser diferente. Las más peligrosas son las lesiones sagitales cerca de la línea media, ya que en estos casos se suele dañar el corazón y los grandes vasos (aorta, vena cava, arteria pulmonar). Los métodos para el tratamiento de heridas penetrantes del tórax (incluidas las quirúrgicas) tienen como objetivo prevenir complicaciones (shock traumático, sangrado, infecciones) y corregir los trastornos funcionales en desarrollo. Choque. El curso del shock resultante de heridas penetrantes del tórax se caracteriza por la manifestación de un síndrome de trastornos cardiopulmonares. Los fenómenos de shock en desarrollo son más graves en los heridos con hemotórax y neumotórax. En estos casos, se producen graves trastornos respiratorios que conducen a profundas alteraciones en el intercambio gaseoso. Las medidas antichoque tienen como objetivo combatir los trastornos respiratorios, eliminar el factor de dolor, compensar la pérdida de sangre, corregir el metabolismo; el bloqueo vagosimpático según Vishnevsky se utiliza como una de las medidas antichoque. hemotórax. La acumulación de sangre en la cavidad pleural es el resultado de una hemorragia interna por lesiones del corazón, vasos pulmonares, vasos principales del mediastino, así como daños en los vasos de la pared torácica. A menudo, el hemotórax se combina con la entrada de aire en la cavidad pleural. Esta condición se llama hemoneumotórax. El hemotórax puede estar libre o (en presencia de adherencias) enquistado. Asignar pequeños - dentro del seno costal-diafragmático; medio - al nivel de la costilla IV en el frente; total - desde el diafragma hasta la cúpula de la pleura. Para determinar si el sangrado se ha detenido o continúa, se utiliza la prueba de Ruvelua-Gregouar: se vierten en un tubo de ensayo unos pocos mililitros de sangre aspirada de la cavidad pleural con una aguja de punción. La coagulación rápida de la sangre indica un sangrado continuo, la falta de coagulación indica su cese. Con sangrado detenido, está indicada la extracción de la sangre contenida en la cavidad pleural mediante punción pleural y la introducción de antibióticos. Con sangrado persistente debido al daño de las arterias intercostales y la arteria mamaria interna, está indicada la toracotomía de emergencia. Después de su implementación, se continúa con la revisión de la cavidad pleural, se encuentra el vaso dañado y se le aplican ligaduras. 33. Neumotórax Esta es una acumulación de aire en la cavidad pleural. Con el neumotórax por herida, el aire puede ingresar a la cavidad pleural de dos maneras: a través de un orificio en la pared torácica con una herida penetrante, acompañada de daño a la pleura parietal (neumotórax externo); a través de un bronquio dañado (neumotórax interno). Es costumbre distinguir tres tipos de neumotórax: cerrado, abierto, valvular. Con un neumotórax cerrado, el aire ingresa a la cavidad pleural en el momento de la lesión. Esto conduce a la atelectasia del pulmón en el lado afectado. Como resultado del colapso de las paredes del canal de la herida, que es de tamaño pequeño, las aberturas de la pleura parietal se cierran, lo que conduce a la separación de la cavidad pleural de la atmósfera. El neumotórax abierto ocurre más a menudo con una herida abierta en la pared torácica. Esto forma una comunicación libre entre la cavidad pleural y el aire atmosférico. El neumotórax abierto conduce a una condición muy grave, que a menudo termina en la muerte de la víctima. Los primeros auxilios para el neumotórax abierto consisten en aplicar un vendaje oclusivo aséptico a la herida. El tratamiento quirúrgico del neumotórax abierto consiste en el cierre quirúrgico urgente de la herida de la pared torácica y el drenaje de la cavidad pleural, cuya finalidad es la expansión completa del pulmón. La operación comienza con el tratamiento quirúrgico primario de la herida de la pared torácica, que se realiza con moderación, extirpando solo los tejidos obviamente no viables. En ausencia de signos de hemorragia interna en curso, no se realiza una toracotomía y se inicia el cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica. La técnica de sutura de la herida de la pared torácica con neumotórax abierto. El sellado de la cavidad pleural se logra mediante la aplicación de una sutura en dos hileras. La primera fila es una sutura himen-muscular, que se aplica con catgut. Para una mayor fuerza, se debe incluir en la sutura la pleura parietal, la fascia intratorácica y los músculos intercostales. Al apretar las suturas, estas intentan lograr la adhesión entre sí de las láminas de la pleura parietal que recubren los bordes de la herida. La segunda fila de suturas se coloca en los músculos superficiales de la pared torácica. En este caso, es deseable que las costuras de la segunda fila se proyecten sobre los espacios entre las costuras de la primera fila para lograr una mejor estanqueidad. Se pueden coser varias capas de músculo con tres filas de puntadas. Al suturar músculos superficiales, es imprescindible incluir su propia fascia en la sutura, normalmente se utilizan hilos sintéticos. Con una "deficiencia" de los músculos intercostales a lo largo de los bordes de la herida o la incapacidad de juntarlos con un daño extenso, las costillas adyacentes se acercan a los restos de tejidos blandos suturando con un catgut grueso que captura las costillas adyacentes. El siguiente paso es movilizar la pared torácica. Con defectos relativamente grandes de la pared torácica, es posible movilizar los bordes de la herida mediante la resección de una o dos costillas que se encuentran por encima y por debajo de la herida. Después de dicha movilización, los tejidos blandos, por regla general, se pueden unir y el neumotórax abierto se sutura con una sutura de dos filas. 34. Métodos para cerrar un defecto en neumotórax abierto. Enfisema. Sutura de la herida del pulmón. Métodos plásticos para cerrar un defecto de la pared torácica en un neumotórax abierto. Cirugía plástica con un colgajo muscular en una pierna, que se corta de los músculos adyacentes a la herida. Para heridas localizadas en las partes inferiores del tórax, donde hay pocos músculos superficiales, se puede usar la diafragmapexia, tirando hacia arriba y suturando el diafragma a los bordes de la herida de la cavidad pleural en todo el perímetro. Neumopexia: tirar del pulmón hacia arriba y suturarlo a los bordes de la herida. El neumotórax valvular ocurre cuando se forma una válvula a partir de los tejidos alrededor de la herida, a través de la cual el aire ingresa a la cavidad pleural en el momento de la inhalación y, al exhalar, la válvula se cierra y no libera aire de la cavidad pleural. Con el neumotórax valvular se encuentra la descompresión de la cavidad pleural y la eliminación de un desplazamiento brusco del mediastino. La forma más sencilla de hacerlo es pinchar la cavidad pleural con una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular. La atención quirúrgica del neumotórax valvular, que se desarrolla cuando se daña la pared torácica, consiste en extirpar la válvula de los tejidos blandos durante el tratamiento quirúrgico primario y suturar la herida. Con el neumotórax valvular interno asociado con daño al bronquio, es posible la aspiración activa de líquido pleural a través de un drenaje insertado en el séptimo al octavo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media o posterior. Enfisema. Esta es la entrada de aire en la fibra, hay dos tipos: subcutánea y mediastínica. El enfisema subcutáneo se forma con neumotórax valvular externo. No presenta peligro y se disuelve después de la eliminación de la fuente de entrada de aire. El enfisema mediastínico ocurre cuando el aire ingresa al tejido mediastínico desde la cavidad pleural a través de un defecto en la pleura mediastínica. Acumulándose en la fibra del mediastino, el aire provoca la compresión del corazón y de los grandes vasos (principalmente las venas), dificultad para respirar. El tratamiento consiste en el drenaje urgente del mediastino anterior. Para ello, se realiza una incisión longitudinal o transversal en la fosa supraesternal, desde donde, de forma roma, el cirujano penetra en el tejido del mediastino anterior e introduce un drenaje. Sutura de la herida del pulmón. Con heridas poco profundas en la superficie del pulmón, para detener el sangrado, basta con aplicar varias suturas interrumpidas con agujas finas y redondas con hilos sintéticos o de seda. Para evitar la erupción de suturas, se utiliza la técnica de Tigel-Melnikov, cuya característica es la sujeción preliminar de hilos de "soporte" a lo largo de los bordes de la herida a través del grosor del parénquima del pulmón, y luego la aplicación de hilos interrumpidos. suturas fuera de ellos, pasando por debajo del fondo de la herida. Con daño marginal al tejido pulmonar, acompañado de sangrado, se realiza una resección en forma de cuña. Para su realización se aplican dos pinzas hemostáticas al tejido pulmonar a ambos lados de la herida. A lo largo de los bordes de las abrazaderas que miran hacia adentro, el área afectada del pulmón se extirpa en forma de cuña. Después de eso, se aplica una costura retorcida a través de las abrazaderas que, a medida que se aprietan gradualmente, se retiran con cuidado y se retiran de debajo de los bucles de costura. 35. Daño al pericardio y corazón con heridas penetrantes del tórax. Quilotórax. empiema pleural Las lesiones cardíacas se dividen en dos grupos: no penetrantes, sin daño al endocardio; penetrante - con daño al epicardio. La hemorragia por lesiones cardíacas suele ser intrapleural. Con sangrado en la cavidad miocárdica, puede desarrollarse taponamiento cardíaco. La ayuda de emergencia con taponamiento amenazante es una punción pericárdica. La punción se realiza con una aguja gruesa. Con el método de Marfan, se realiza una punción debajo del xifoides estrictamente a lo largo de la línea media, moviendo la aguja de abajo hacia arriba hasta una profundidad de 4 cm y luego desviando su extremo hacia atrás. De acuerdo con el método Pirogov-Delorme, se realiza una punción en el borde izquierdo del esternón en el espacio intercostal cuarto-quinto, en la dirección medial, detrás del esternón, a una profundidad de 1,5-2 cm. Según Larrey, la aguja se inyecta en el ángulo entre la unión del séptimo cartílago costal izquierdo y la base del proceso xifoides a una profundidad de 1,5 a 2 cm, y luego se desvía hacia arriba paralela a la pared torácica. Según el método de Kurshman, la punción se realiza en el quinto espacio intercostal, retrocediendo 4-6 cm desde el borde del esternón. La aguja se pasa en dirección medial (hacia el vértice del corazón). Al revisar el corazón, es necesario examinar su superficie posterior junto con la anterior. La inspección debe realizarse colocando la palma de la mano izquierda debajo de la parte superior del corazón y "dislocándolo" ligeramente dentro de la herida. Para suturar la herida del corazón, se utilizan agujas redondas (preferiblemente atraumáticas). Se utilizan hilos sintéticos como material de sutura. La sutura de las paredes de los ventrículos del corazón debe capturar todo el espesor del miocardio, pero los hilos no deben penetrar en la cavidad del corazón para evitar la formación de coágulos de sangre. Con heridas pequeñas del corazón, se aplican suturas interrumpidas, con heridas de un tamaño significativo, se utilizan suturas de colchón. El quilotórax es una acumulación de linfa en las cavidades pleurales cuando se daña el conducto torácico o sus afluentes. Los métodos conservadores incluyen punciones repetidas de la cavidad pleural con extracción de linfa. El tratamiento quirúrgico de la linforrea y el quilotórax se realiza mediante toracotomía transpleural (generalmente del lado derecho) con ligadura de los extremos del conducto torácico con ligaduras de seda delgadas. La entrada en el tejido del mediastino y en las cavidades pleurales del contenido del esófago conduce al desarrollo de mediastinitis purulenta y pleuresía. Las heridas penetrantes del esófago, encontradas durante la revisión de la cavidad torácica, están sujetas a sutura. La herida del esófago se sutura en dirección transversal para evitar el estrechamiento de su luz. La operación finaliza con el drenaje de la cavidad pleural o mediastino. El empiema pleural es una acumulación de pus en la cavidad pleural. El tratamiento quirúrgico del empiema agudo consiste en drenar la cavidad pleural para eliminar el contenido purulento y asegurar la expansión pulmonar. Con empiema libre, se acumula pus en el seno costofrénico. La punción en este caso se realiza en el octavo espacio intercostal a lo largo de la línea escapular o axilar posterior. Con empiema enquistado pequeño, la localización del absceso se establece por percusión y radiográficamente. El sitio de punción se elige cerca del borde inferior de la cavidad purulenta. 36. Hernias y lugares de su aparición. La hernia de la pared abdominal anterior-lateral es una enfermedad común (hasta el 7% de los hombres y el 2,5% de las mujeres). A menudo hay una infracción del contenido de la hernia, que requiere un tratamiento quirúrgico de emergencia y se acompaña de una mortalidad mucho mayor en comparación con una operación planificada. Los límites de la pared anterolateral del abdomen son: en la parte superior de los arcos costales y el proceso xifoides del esternón; debajo de los pliegues inguinales, tubérculos púbicos y el borde superior de la sínfisis púbica; a la derecha ya la izquierda, el borde es una línea vertical que conecta el final de la XI costilla con la cresta ilíaca (línea de Lesgaft). La base de la pared abdominal anterior-lateral son 4 pares de músculos: a la derecha y a la izquierda, los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos; delante de los músculos rectos abdominales con fibras orientadas longitudinalmente. Detrás están los músculos que enderezan la columna. Todos estos músculos forman un anillo en el que están encerrados los órganos abdominales. Los músculos están constantemente en un cierto tono, más pronunciado en una posición de pie, menos en una posición horizontal del cuerpo. La mayoría de los músculos abdominales, cuando se contraen, reducen el volumen de la cavidad abdominal, excepto los músculos que enderezan la columna, que constituyen su soporte. Los puentes de tendones en los músculos, que unen los puntos de aplicación de las fuerzas de las fibras musculares, determinan el vector de tensión. La combinación de la tensión muscular de la pared abdominal con la elasticidad de los órganos parenquimatosos llenos de sangre y los órganos abdominales huecos peristálticos determinan la aparición de presión intraabdominal. El valor de la presión intraabdominal oscila entre 15 y 150 mm de columna de agua, y depende del tono de los músculos abdominales y del estado de los órganos abdominales. La presión intraabdominal ayuda a mantener la función normal de los órganos abdominales, activa la circulación sanguínea y linfática en la cavidad abdominal y realiza otras funciones. Si el valor de la presión intraabdominal aumenta durante mucho tiempo y no corresponde a la fuerza mecánica de la pared abdominal, puede ocurrir que las vísceras se "empujen" fuera de la cavidad abdominal. Un fenómeno similar puede ocurrir con un solo esfuerzo físico excesivo, con un "sobreesfuerzo" de la presión abdominal. La salida de las vísceras cubiertas por el peritoneo parietal se produce a través de puntos débiles en la capa musculo-aponeurótica de la pared abdominal, suelo pélvico y diafragma. Es importante recalcar que con una hernia, las vísceras que se extienden más allá de la pared abdominal están necesariamente cubiertas por el peritoneo. El fenómeno cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal a través de una ruptura del peritoneo parietal se denomina eventración. Los factores que contribuyen a la aparición de hernias son muy diversos, y pueden ser tanto generales (debilidad congénita de los músculos de la pared abdominal, pérdida brusca de peso, etc.) como locales ("puntos débiles" congénitos o adquiridos de la pared abdominal) . Entre todos los factores y causas de la formación de hernias, cabe destacar dos: el “factor predisponente” (la presencia de “puntos débiles” en la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal) y el “factor productor” (un fuerte aumento de la presión intraabdominal). 37. Elementos de protrusión herniaria. Se distinguen los siguientes elementos de protrusión herniaria. 1. Orificio herniario: un defecto en las capas de la pared abdominal, a través del cual salen los órganos abdominales. Las puertas herniarias pueden tener una estructura diferente y se dividen en dos grupos: simples y complejas. Las puertas herniarias simples parecen un anillo. Los complejos están representados por fisuras y canales interaponeuróticos o intermusculares. 2. Saco herniario: una lámina parietal del peritoneo, expulsada de las vísceras que salen de la cavidad abdominal. En el saco herniario, se distinguen el cuello, el cuerpo y la parte inferior. El cuello se denomina área del peritoneo, se encuentra al nivel de la puerta y es el límite anatómico entre la cavidad peritoneal y la cavidad del saco herniario. La parte expandida del saco herniario se llama cuerpo, cuya parte final forma el fondo. 3. El contenido del saco herniario. Puede ser casi cualquier órgano de la cavidad abdominal, excepto la cabeza del páncreas. Muy a menudo, los contenidos del saco herniario son el epiplón mayor y las asas del intestino delgado como órganos con mayor movilidad. Los lugares débiles de la pared anterior-lateral del abdomen se encuentran donde hay agujeros en la fascia y la aponeurosis, espacios entre las fibras del tejido conectivo o entre los bordes de los músculos, y también donde hay un "conjunto incompleto" de músculos aponeuróticos. capas que forman la pared abdominal. En aquellas áreas donde hay pocas capas musculares-aponeuróticas, o sus áreas debilitadas se ubican una encima de la otra, se forman puertas herniarias simples (hernia umbilical). Cuando los anillos externo e interno se desplazan entre sí, se forma un canal en la pared abdominal, se forman puertas herniarias complejas (hernias inguinales). La línea blanca del abdomen tiene una forma diferente según la gravedad y el nivel de ubicación de la parte más ancha. Hay cuatro formas de variabilidad de la línea blanca: con extensión al nivel del ombligo; con una extensión por encima del ombligo; con una extensión debajo del ombligo; línea blanca de ancho uniforme en todos los niveles. Bajo la influencia de la tensión prolongada de la pared abdominal anterior, las fibras tendinosas que forman la línea blanca pueden estirarse y separarse. Como resultado, los espacios en la línea blanca se expanden y aparecen nuevos. A menudo, estos espacios corresponden a los lugares de paso a través de la línea blanca de vasos sanguíneos y nervios. Con un aumento significativo en el tamaño de las grietas, el tejido preperitoneal puede sobresalir a través de ellas y luego el peritoneo parietal con la formación de una hernia. Las hernias de la línea blanca se localizan con mayor frecuencia por encima del ombligo, donde su ancho es mayor y las fibras del tendón son menos densas. Las características anatómicas que predisponen a la formación de hernias umbilicales son: escaso desarrollo de la fascia umbilical (parte de la fascia intraabdominal); un aumento en el diámetro del anillo; la presencia de divertículos peritoneales en la región del anillo umbilical. 38. Los sitios más típicos de hernias La aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen tiene una estructura de malla y consta de poderosas fibras longitudinales (que continúan la dirección del músculo) y fibras transversales más delgadas. Entre los haces de fibras longitudinales, se forman espacios que se expresan de manera desigual en diferentes personas. Las diferencias individuales en la estructura de la aponeurosis son un factor predisponente para la formación de hernias y obligan al uso de métodos para fortalecer la aponeurosis durante las intervenciones quirúrgicas para una hernia. A lo largo de la línea de transición de las fibras del músculo transverso al estiramiento del tendón, también se ubican secciones relativamente débiles de la pared abdominal anterior. Esta línea tiene forma de media luna y se llama lunar (o Spiegeliana). la línea de Spiegel puede ser un punto débil, especialmente en las secciones inferiores, donde la pared abdominal está relativamente débilmente fortalecida. Los factores predisponentes para la formación de hernias de la línea de Spiegel son las brechas a lo largo de los vasos y nervios. El sitio más común para la formación de hernias es el canal inguinal. En el canal inguinal se distinguen los anillos superficial e interno y el espacio inguinal, que es el canal propiamente dicho en la pared abdominal. La abertura externa del canal inguinal está formada por fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen que, al acercarse a la sínfisis púbica, se divide en dos piernas. Uno de ellos (medial) está unido al borde superior de la sínfisis púbica, el otro (lateral), al tubérculo púbico. De gran importancia en la patogénesis de las hernias inguinales son las diferencias en la posición del borde inferior del músculo oblicuo interno en relación con el anillo inguinal profundo. En el 15-17% de los casos, se observa un alto nivel de posición del borde del músculo oblicuo interno. En este caso, el borde del músculo no llega al borde superior del anillo inguinal. Al mismo tiempo, el anillo inguinal profundo no está cubierto por músculos, lo que crea requisitos anatómicos previos para la formación de una hernia. De gran importancia como estructura anatómica que resiste la formación de hernias es la fascia intraabdominal. Una formación prácticamente significativa (compactación) de la fascia intraabdominal es el llamado tracto iliopúbico o ligamento de Thomson. El tracto iliopúbico es un cordón denso ubicado detrás, paralelo y algo debajo del ligamento inguinal. Muy cerca del canal inguinal se encuentra la abertura interna del canal femoral. Está limitado: al frente por el ligamento inguinal, detrás por el hueso púbico, lateralmente por fibras fibrosas fasciales que conectan el extremo medial del ligamento inguinal con el periostio del hueso púbico cerca del tubérculo púbico. El "punto débil" que determina la posibilidad de formación de hernias femorales es la abertura interna del canal, ubicada debajo del ligamento pupart en el límite entre la pared abdominal anterior y la cavidad pélvica. El tejido preperitoneal suelto y móvil a veces penetra en las fisuras fasciales y aberturas de la pared anterior del abdomen, formando wen preperitoneal (lipomas), que contribuyen a la expansión gradual de las aberturas, convirtiéndose en un factor predisponente en el desarrollo de hernias. Predisposición a la formación de hernias también se observan en varios lugares depresiones y fosas en el peritoneo parietal. 39. Operación de hernia La operación de hernia abdominal debe ser lo más sencilla posible y menos traumática, pero es necesario asegurar el tratamiento radical. Las operaciones para una hernia de la pared abdominal anterior se dividen condicionalmente en tres etapas: acceso al orificio herniario y al saco herniario; procesamiento y eliminación del saco herniario; eliminación del defecto de la pared abdominal (cierre del anillo herniario). Se imponen los siguientes requisitos a los accesos para operaciones radicales de hernia: simplicidad, seguridad; la posibilidad de una vista amplia del canal herniario o la abertura herniaria. Además de los accesos directos, en los que los tejidos se cortan en capas directamente en la zona del orificio herniario, en la práctica quirúrgica también se utilizan accesos indirectos. El tratamiento y la extirpación del saco herniario constituyen la segunda etapa de la operación. Esta etapa consta de varios pasos sucesivos. En primer lugar, el peritoneo parietal, que forma el saco herniario, se aísla cuidadosamente de los tejidos circundantes. Esto se logra utilizando el llamado método de "preparación hidráulica", es decir, introduciendo una solución de novocaína al 0,25% alrededor de la pared del saco herniario para facilitar la separación del peritoneo parietal de los tejidos adyacentes. Con la eliminación incompleta del cuello del saco herniario, queda un bolsillo del peritoneo parietal, lo que contribuye a la recurrencia de la hernia. Para evitar esto, el cuello del saco herniario se aísla del orificio herniario. A continuación, se realiza una auditoría del contenido del saco herniario para identificar cambios patológicos en el contenido herniario, disección de adherencias (resección de partes necróticas de órganos con hernias estranguladas, etc.). Después de la revisión, se sutura y venda el cuello del saco herniario para sellar la cavidad abdominal, y luego se corta el saco sobre las ligaduras. Después de cortar el saco herniario, se extrae el tejido preperitoneal del orificio herniario. Luego proceda a la etapa final de la operación: el cierre (plastia) del anillo herniario. Hay muchos cientos de formas de cerrar o fortalecer el orificio herniario. Es razonable dividirlos en tres grupos: 1) sencillo; 2) reconstructiva; 3) plástico. Las formas sencillas de fortalecer el orificio de la hernia incluyen técnicas quirúrgicas que implican cerrar un defecto de la pared abdominal existente con suturas. Se pueden usar solo para hernias relativamente pequeñas, su ubicación superficial, la estructura simple del anillo de hernia, buena elasticidad del tejido. Un ejemplo es el método Lexer utilizado para las hernias umbilicales, que consiste en aplicar una sutura en bolsa de tabaco alrededor del anillo umbilical dilatado. Para las hernias inguinales pequeñas en niños, se utiliza un método simple de Roux, que consiste en aplicar varias suturas interrumpidas (o en forma de U) a la aponeurosis del músculo oblicuo externo, estrechando el anillo inguinal externo expandido. El canal inguinal no está abierto. Todos ellos se refieren a métodos de tensión para cerrar el orificio de la hernia, no son radicales y tienen una aplicación limitada. 40. Métodos reconstructivos y pragmáticos para cerrar el orificio herniario. Los métodos reconstructivos tienen como objetivo cambiar el diseño del orificio herniario para fortalecerlos. La reconstrucción se puede realizar con la ayuda de fascias y aponeurosis, o utilizando tanto músculos como aponeurosis (métodos músculo-aponeuróticos). La duplicación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen se utiliza para fortalecer la pared anterior del canal inguinal según Martynov. Según esta técnica, la duplicación se crea suturando el borde superior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen disecado a lo largo del canal inguinal al ligamento inguinal y luego aplicando el borde inferior de la aponeurosis del mismo músculo. Otra forma de reconstrucción es fortalecer el anillo herniario con tejidos musculoaponeuróticos. En este caso, se fortalece la pared anterior o posterior del canal inguinal. Los métodos para fortalecer la pared posterior del canal inguinal incluyen el método de Bassini, en el que, después de abrir el canal inguinal y extirpar el saco herniario detrás del cordón espermático, se colocan suturas entre el borde del músculo recto abdominal con su vaina y el periostio. del tubérculo púbico, y luego se suturan los músculos oblicuo interno y transverso con fascia intraabdominal al ligamento inguinal. Además, los métodos para fortalecer la pared posterior del canal inguinal incluyen el método Kukudzhanov, durante el cual se estrecha el anillo inguinal profundo. Otra forma de fortalecer la pared posterior del canal inguinal es el método McVay. Cuando se realiza, la fascia intraabdominal, junto con el tendón combinado de los músculos oblicuo interno y transverso, se sutura al ligamento de Cooper (púbico). Según el método de Bobrov, los bordes libres de los músculos transverso y oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal anterior al cordón espermático o ligamento redondo del útero. Luego se conectan los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo disecado durante el acceso. De acuerdo con el método de Bobrov-Girard, los músculos transverso y oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal a lo largo del canal inguinal anterior al cordón espermático. En el método Bobrov-Girard-Spasokukotsky, para fortalecer la pared anterior del canal, los bordes de los músculos oblicuos internos y transversos se suturan al ligamento inguinal de los músculos junto con la aponeurosis del músculo oblicuo externo adyacente a ellos. Después de eso, se forma una duplicación a partir de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Hernioplastia multicapa (método Sholdis). Para ello, para fortalecer la pared posterior del canal inguinal, el borde lateral de la fascia intraabdominal se sutura al medial con la primera sutura continua. Los métodos plásticos para cerrar el orificio herniario incluyen métodos plásticos. Como material plástico se utilizan colgajos aponeuróticos o musculares sobre pedículo de zonas cercanas, injertos autodérmicos, aloinjertos conservados de duramadre y materiales sintéticos. Los materiales sintéticos para cerrar las compuertas herniarias (lavsan, fluorolona, etc.) son ampliamente utilizados. Las mallas sintéticas conservan su resistencia durante mucho tiempo, rara vez provocan reacciones de rechazo y crecen bien con el tejido conectivo durante la implantación. Se cree que con las hernias de la pared abdominal anterior, es más ventajoso colocar el explante debajo de los músculos, cosiéndolo en forma de parche al orificio de la hernia desde atrás. 41. Anatomía clínica del abdomen. Se considera que los límites del abdomen están en la parte superior, los arcos costales y el proceso xifoides, debajo, los pliegues inguinales, los tubérculos púbicos y el borde superior de la sínfisis púbica. El límite entre las cavidades del abdomen y la pelvis menor es condicional y corresponde a un plano trazado a través de la línea límite. Dado que no existe una barrera anatómica entre la cavidad abdominal y la cavidad pélvica, los fluidos formados durante los procesos patológicos en la cavidad abdominal, así como la sangre de los órganos parenquimatosos y los vasos sanguíneos dañados, a menudo drenan hacia la pelvis pequeña, lo que conduce a una inflamación secundaria de el peritoneo y los órganos que lo recubren. Según Shevkunenko, se distinguen dos formas extremas del abdomen en forma de pera con una orientación diferente de la base: con la base hacia arriba; con la base hacia abajo. Las paredes del abdomen son capas músculo-fasciales que rodean los órganos internos por todos lados. La cavidad abdominal es un espacio revestido con fascia intraabdominal. La cavidad abdominal es un espacio revestido por una lámina parietal del peritoneo que, en forma de bolsa, envuelve los órganos que se encuentran en su interior. La cavidad peritoneal es un espacio en forma de hendidura entre las láminas parietal y visceral del peritoneo, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso. Espacio preperitoneal: una capa de tejido adiposo entre el peritoneo parietal y la fascia intraabdominal que recubre la pared abdominal anterior. Espacio retroperitoneal: entre el peritoneo parietal y la fascia intraabdominal que recubre la pared posterior del abdomen; contiene órganos y grandes vasos. Teniendo en cuenta las paredes del abdomen, se puede distinguir condicionalmente entre la pared anterolateral, delimitada desde arriba por los arcos costales, desde abajo por los pliegues inguinales, desde los lados por una continuación de las líneas axilares medias, y la pared posterolateral, delimitada desde por arriba por la XII costilla, por abajo por la cresta ilíaca, por los lados por una continuación de la línea axilar media. La pared posterior del abdomen está formada principalmente por los músculos que se encuentran a lo largo de la columna vertebral. Anatómicamente se refiere a la región lumbar, a través de la cual se realiza el acceso a los órganos del espacio retroperitoneal. Por conveniencia, cuando se examina a un paciente, se acostumbra dividir la pared anterolateral del abdomen en áreas utilizando líneas condicionales. Dos de ellos se llevan a cabo horizontalmente, a través de los bordes inferiores de los arcos costales y las espinas ilíacas anterosuperiores. Como resultado, se distinguen tres secciones: epigástrica, celíaca, hipogástrica. Luego dibuja líneas verticales a lo largo de los bordes exteriores de los músculos rectos del abdomen. Como resultado, cada uno de los departamentos se divide en tres áreas: 1) epigastrio - en las regiones epigástrica e hipocondrial; 2) el útero - en las regiones umbilical y lateral; 3) hipogastrio - en las regiones púbica e inguinal. En cada una de las áreas seleccionadas de la pared anterolateral del abdomen, se proyectan los órganos correspondientes del abdomen o sus departamentos. 42. Acceso a los órganos abdominales (especial) Requisitos generales de acceso para operaciones en los órganos abdominales. El primer requisito es una buena visión del órgano abdominal objeto de la operación. El segundo requisito para el acceso es un trauma bajo. Esto significa un daño mínimo de las capas músculo-poneuróticas de la pared abdominal durante el acceso a los órganos abdominales, preservación, si es posible, de los haces neurovasculares, manejo cuidadoso de los tejidos, etc. El tercer requisito para la incisión de la pared anterolateral del abdomen es la sencillez y rapidez de la incisión. Cuantas menos capas de la pared abdominal haya que disecar, más fácil y rápida será la incisión. El cuarto requisito es la posibilidad (si es necesario) de ampliar la incisión en la dirección correcta (ampliación del acceso). Esto puede deberse a la posición atípica del órgano, la detección de crecimiento tumoral durante la operación. El quinto requisito para el acceso es la posibilidad de un cierre fiable y una buena fusión de los bordes de la herida quirúrgica. 1. Incisiones longitudinales a través de la vaina del músculo recto. Corte paramediano. Esta incisión se realiza sobre el borde medial del músculo recto del abdomen, mientras se diseca la hoja anterior de su vagina en la misma dirección. La ventaja de esta incisión es la formación de una fuerte cicatriz postoperatoria debido al desplazamiento "en balancín" del músculo recto del abdomen y la falta de coincidencia de las proyecciones de las incisiones de las capas anterior y posterior de la vagina. Incisión transrectal (acceso a través del espesor del recto abdominal). La incisión se hace paralela al borde exterior del músculo recto del abdomen. Se diseca la pared anterior de la vagina del músculo, se retrae su borde medialmente y luego se disecan la pared posterior de la vagina y el peritoneo parietal. La incisión solo se puede hacer en una extensión limitada. 2. Cortes oblicuos. La incisión oblicua subcostal se usa ampliamente para realizar operaciones en el tracto biliar y el bazo. La incisión se realiza desde el proceso xifoides hacia abajo y hacia afuera con una curva paralela al arco costal, saliendo de él por 2-3 cm. Las incisiones oblicuas también se pueden hacer en otras partes de la pared abdominal, abordaje oblicuo de Volkovich-Dyakonov-McBurney. . Las incisiones angulares (combinadas) de la pared abdominal se utilizan si se necesita ampliar el acceso, a veces, al "combinar" una incisión longitudinal con una oblicua, se forma un colgajo masivo que permite abrir una vista amplia del área correspondiente. Los métodos de operaciones mínimamente invasivos realizados con la ayuda de equipos endovideoquirúrgicos son ampliamente utilizados en la cirugía moderna. Las intervenciones quirúrgicas realizadas en cirugía abdominal, según la urgencia de ejecución, se pueden dividir en urgentes y programadas. Se pueden realizar intervenciones de emergencia por enfermedades, complicaciones postoperatorias o traumatismos en los órganos abdominales. 43. Acceso general a los órganos abdominales Para exponer los órganos abdominales, los accesos a través de la pared abdominal anterolateral se utilizan con mayor frecuencia. A través de esta área, puede acercarse a casi todos los órganos de la cavidad abdominal de la manera más corta. Además, una gran área de la pared anterolateral del abdomen permite amplios accesos y brinda la posibilidad de extender las incisiones en la dirección requerida. Los accesos laterales a los órganos abdominales desde los lados se utilizan con menos frecuencia. No son adecuados porque violan la integridad de los músculos abdominales anchos. Además, estos accesos le permiten operar en los órganos de solo el lado correspondiente, derecho o izquierdo. Se utilizan en operaciones en órganos individuales (bazo, hígado, flancos derecho e izquierdo del intestino grueso). Muy raramente, los órganos abdominales están expuestos desde atrás, a través de la región lumbar. Esta zona es de tamaño pequeño, limitada por formaciones óseas: la cresta ilíaca, las costillas XII y la columna vertebral, que no permite incisiones grandes. Los accesos a través de la región lumbar se utilizan principalmente para operaciones de páncreas y duodeno, riñones. Según la dirección del corte, los accesos se dividen en cuatro tipos: longitudinales, transversales, oblicuos, angulares (combinados). Un representante típico de los accesos longitudinales generales es la laparotomía mediana. Dependiendo de la longitud y ubicación de la incisión, se pueden distinguir los siguientes tipos de laparotomía mediana: mediana superior (por encima del ombligo); medio inferior (debajo del ombligo); mediana total (desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica). La visión general más completa de los órganos se logra con una laparotomía total mediana. Con la laparotomía superior e inferior, se proporciona un acceso más limitado, respectivamente, a los órganos de los pisos superior e inferior de la cavidad abdominal. La laparotomía mediana tiene las siguientes ventajas: permite una buena visión de la mayoría de los órganos abdominales; cuando la disección del tejido no daña los músculos; al realizar una laparotomía mediana, mantiene intactos los grandes vasos y nervios; El acceso es técnicamente fácil. Si es necesario, la laparotomía mediana superior se puede extender hacia abajo, la laparotomía mediana inferior se puede extender hacia arriba. Una laparotomía total en la línea media se puede complementar con una incisión transversal o una incisión lateral en ángulo (este enfoque se denomina enfoque en ángulo). Las desventajas de la laparotomía mediana incluyen una fusión relativamente lenta de los bordes de la herida debido al suministro deficiente de sangre a las aponeurosis de los músculos abdominales anchos a lo largo de la línea blanca. En el período postoperatorio, la línea de sutura experimenta una fuerte carga debido a la tracción de los bordes de la herida en dirección transversal. En algunos casos, esto puede conducir a la formación de una cicatriz inferior y hernias postoperatorias. Se puede proporcionar un amplio acceso a los órganos de la cavidad abdominal al realizar incisiones transversales. Una sección transversal de la pared abdominal, realizada 3-4 cm por encima del ombligo desde una línea axilar media hasta la otra, permite examinar la mayoría de los órganos abdominales. 44. Resección intestinal Las técnicas para la resección intestinal se pueden dividir en varias etapas principales. El primero de ellos es la movilización del asa a resecar. La segunda etapa de la operación es la extirpación de la sección dañada y movilizada del intestino. Para realizar esta etapa de la operación, es necesario delimitar la parte extirpada del intestino con un esfínter intestinal especial. La pulpa se aplica en un ángulo de 30° con respecto al eje longitudinal del intestino de tal manera que el borde libre del intestino se corta en mayor medida que el mesentérico. La escisión de la parte extirpada del intestino se realiza entre el esfínter, después de lo cual comienzan a aplicar la anastomosis. Hay 3 tipos de anastomosis interintestinales: de extremo a extremo, de lado a lado y de extremo a lado. La más fisiológica es la anastomosis terminoterminal, debido a la sencillez y confiabilidad en la cirugía de emergencia, la anastomosis laterolateral es la más utilizada. Tras aplicar la anastomosis, independientemente de su tipo, es necesario suturar el defecto mesentérico. Esta etapa final de la resección intestinal debe realizarse de manera que las suturas no compriman los vasos que pasan por el mesenterio. Si es imposible suturar la herida intestinal y si existen contraindicaciones para la resección, se puede aplicar un método para eliminar el asa dañada de la cavidad abdominal. En caso de lesión del colon ascendente, la operación de elección es la sutura de la herida con la aplicación simultánea de una cecostomía para descargar la zona lesionada. En caso de heridas del colon transverso, los pequeños defectos se suturan con una sutura de tres filas. En relación con la mención de términos como fístula fecal (colostomía, cecostoma, sigmostoma) y ano no natural (anus praeternaturalis), es necesario detenerse en las diferencias en la técnica para realizar estas operaciones y sus indicaciones. Un cirujano forma una fístula fecal para aislar (retirar de la cavidad abdominal) el área dañada del colon o para "descargar" (eliminar los gases y, en parte, el contenido intestinal) el área subyacente. La realización técnica consiste en suturar al peritoneo parietal la cubierta serosa del intestino grueso alrededor de la herida existente. P Con una fístula fecal, parte del contenido intestinal se libera al exterior (a través de la fístula), parte pasa a través del intestino a las secciones subyacentes (descarga parcial). Con la imposición de un ano no natural, el objetivo de la operación es la eliminación completa del contenido intestinal a través de la herida de la pared abdominal, el aislamiento de las secciones subyacentes del intestino de la entrada de contenido intestinal en ellas. Esto se logra acercando los extremos aductor y eferente del intestino a la pared abdominal después de su resección, o formando el llamado "espolón". Este último es un pliegue de la pared intestinal en el sitio de su inflexión y lo forma el cirujano con la ayuda de suturas especiales que se aplican a las paredes de los bucles aferente y eferente en contacto entre sí a ambos lados del mesenterio. . Como en el caso de una colostomía, la serosa del intestino alrededor del área con el espolón formado se sutura al peritoneo parietal. 45. Resección del estómago. Gastrostología De acuerdo al volumen de la pieza a remover, existen: 1) resección total (gastrectomía), cuando se extirpa todo el estómago; 2) resección de 3/4 del estómago; 3) resección de la mitad del estómago. Según el método de ejecución, se distinguen: 1) resección Billroth-I; 2) Resección Billroth-II. Durante la resección de Billroth-I, los muñones del estómago y el duodeno se conectan de extremo a extremo. Durante la resección Billroth-II, la parte restante del estómago se conecta al intestino delgado que se le lleva. El primer tipo de operación es más fisiológico, ya que preserva el movimiento normal de los alimentos desde el estómago hacia el duodeno. Durante la resección de Billroth II en la modificación de Hofmeister-Finsterer, después de la movilización del estómago cruzando sus ligamentos con ligadura simultánea de los vasos, se corta el estómago a lo largo del borde derecho de la resección y se trata el muñón duodenal. Antes de eso, se encuentra el asa inicial del yeyuno y, a través del orificio hecho en el mesocolon, se saca al piso superior, hacia la bursa omentalis. El muñón del estómago se cubre con una gasa grande y se dobla hacia la izquierda. Se procede a cerrar el muñón del duodeno, para lo cual se sumerge en dos bolsas y se sutura con la segunda hilera de puntos interrumpidos. Luego se procede a la extirpación del estómago y la imposición de la anastomosis gastrointestinal. Se aplican dos pinzas de Kocher a lo largo de la línea del borde izquierdo de la resección en dirección transversal al eje del estómago, el área resecada se corta con un bisturí a lo largo de la pulpa triturada, la parte superior del muñón del estómago se sutura a lo largo la abrazadera aplicada desde el lado de la curvatura menor. El asa retirada del yeyuno se sutura a la parte uneared junto a las suturas seroso-musculares, se aplica la anastomosis y se fija de tal manera que el extremo anterior del asa se dirige hacia arriba, a la curvatura menor del muñón, y el extremo anterior a la curvatura mayor. Durante la operación de Billroth I, se moviliza el duodeno según Kocher hasta cortar el área resecada, luego se realiza una anastomosis terminoterminal o terminolateral entre el estómago y el duodeno. Otra de las operaciones habituales en el estómago es la gastrostomía (imposición de una fístula gástrica alimentaria). Se produce cuando es imposible tomar alimentos por la boca. Realizado por primera vez en animales en 1842 por V. A. Basov. La primera operación a un ser humano la realizó Zedillo (1849). Al aplicar una gastrostomía según Witzel, se realiza una incisión transrectal a la izquierda. La pared anterior del estómago se introduce en la herida. En medio de la distancia entre la curvatura menor y mayor del cuerpo del estómago a lo largo de su eje longitudinal, más cerca de la sección cardial, se aplica un tubo de goma de 0,8 cm de diámetro y se sumerge en un canalón formado por dos pliegues de la pared del estómago y se fija con 5-7 suturas seroso-musculares de seda interrumpida, a la izquierda de la última costura, se aplica otra en forma de bolsa, dejándola suelta. En su interior, se diseca la pared del estómago, se inserta el extremo del tubo de goma en el orificio formado a una profundidad de 5 cm y se aprieta la sutura en bolsa de tabaco. Por lo tanto, el tubo de goma está ubicado en el canal que se abre hacia la cavidad del estómago. 46. Apendicectomía La operación más común en cirugía abdominal es la apendicectomía. Se han propuesto muchas opciones para la operación. En nuestro país, el método Mac Burney-Volkovich es el más común. Se hace una incisión de 8-10 cm de largo en el borde del tercio medio y externo de la línea que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, perpendicular a ella, y su tercio superior debe estar por encima y los dos tercios inferiores: abajo. Diseccionar la piel, tejido subcutáneo, aponeurosis del músculo oblicuo externo. Debajo de la aponeurosis, el oblicuo interno se separa estúpidamente en paralelo a las fibras y, más profundamente, el músculo abdominal transverso y se estira con ganchos de Farabef. Se diseca la fascia transversa del abdomen, se cubre la herida con compresas de gasa, se corta el pliegue del peritoneo parietal levantado por dos pinzas anatómicas y se fijan sus bordes a las compresas. Tras abrir la cavidad abdominal, se estira la herida con ganchos lamelares y se inicia la búsqueda del apéndice. El ciego se reconoce por su posición, coloración grisácea y presencia de bandas musculares (taenia). El apéndice se tira hacia arriba para que todo su mesenterio sea claramente visible. El mesenterio del proceso se diseca entre grapas aplicadas sucesivamente hasta su base. Después de cruzar el mesenterio, se amarran las áreas capturadas. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco seroso-muscular de seda a la pared del ciego, a 1,5 cm de la base del proceso, dejando sus extremos sin apretar. El apéndice se aplasta en su base con una abrazadera, se aplica una ligadura en el lugar aplastado y se cortan sus extremos; distal al sitio de ligadura, se aplica una abrazadera al proceso. Sosteniendo la base del proceso con pinzas anatómicas, se corta sobre la ligadura inmediatamente debajo de la abrazadera aplicada. El muñón del apéndice se cauteriza con yodo y se sumerge en la luz intestinal con unas pinzas anatómicas; la bolsa se aprieta y después de quitar las pinzas, se atan en un nudo. Se aplica una sutura seroso-muscular en forma de la letra latina z sobre la sutura en bolsa de tabaco, que se aprieta después de cortar los extremos de la sutura en bolsa de tabaco. El ciego se inserta en la cavidad abdominal. La cavidad abdominal se seca, se drena si es necesario, la herida se sutura en capas. En caso de daño a los órganos huecos, se restaura su integridad, las áreas dañadas se aíslan de la cavidad abdominal y, si está indicado, se drenan. Aunque la naturaleza de las operaciones realizadas para heridas abdominales, su volumen y grado de complejidad son muy diferentes, todas requieren el uso de suturas especiales para restaurar la estanqueidad e integridad del tracto gastrointestinal. Todos los tipos de suturas que se utilizan en la cirugía abdominal se conocen colectivamente como suturas intestinales. Actualmente, generalmente se acepta una sutura de Albert de dos filas o dos niveles, que representa una combinación de dos tipos de suturas intestinales: a través de todas las capas (las membranas serosas, musculares y mucosas), la sutura de Jelly y la sutura serosa-serosa. de Lamberto. 47. Anatomía topográfica Bajo "pelvis" en anatomía descriptiva se entiende esa parte de ella, que se llama pelvis pequeña y se limita a las partes correspondientes del ilion, el isquion, los huesos púbicos, así como el sacro y el cóccix. La cavidad pélvica se divide en tres secciones o pisos: peritoneal, subperitoneal, subcutáneo. La región peritoneal es una continuación del piso inferior de la cavidad abdominal y está delimitada (condicionalmente) por un plano dibujado a través de la entrada pélvica. En los hombres, la parte peritoneal de la pelvis se encuentra en la parte peritoneal del recto, así como en la parte superior, parcialmente posterolateral y, en menor medida, en la pared anterior de la vejiga. Al pasar de la pared abdominal anterior a las paredes anterior y superior de la vejiga, el peritoneo forma un pliegue quístico transverso. Además, el peritoneo cubre parte de la pared posterior de la vejiga y, en los hombres, pasa al recto, formando el espacio rectovesical o muesca. En el espacio entre la vejiga y el recto, puede haber parte de las asas del intestino delgado, a veces el colon sigmoide, con menor frecuencia el colon transverso. En las mujeres, las mismas partes de la vejiga y el recto que en los hombres, y la mayor parte del útero con sus apéndices, los ligamentos uterinos anchos y la parte superior de la vagina se colocan en el suelo peritoneal de la cavidad pélvica. Al pasar del útero al recto, el peritoneo forma dos pliegues que se extienden en dirección anteroposterior y llegan hasta el sacro. En el espacio recto-uterino, se pueden colocar asas intestinales y en el espacio vesico-uterino, un epiplón mayor. El receso recto-uterino se conoce en ginecología como la bolsa de Douglas. El seno mesentérico derecho está delimitado desde la cavidad pélvica por el mesenterio de la porción terminal del íleon. El segundo piso (subperitoneal) está encerrado entre el peritoneo y la lámina de la fascia pélvica, que cubre los músculos del piso pélvico. Aquí, en los hombres, hay secciones retroperitoneales (subperitoneales) de la vejiga y el recto, la glándula prostática, las vesículas seminales con sus ampollas y las secciones pélvicas de los uréteres. Las mujeres tienen las mismas secciones de uréteres, vejiga y recto que los hombres, así como el cuello uterino, la sección inicial de la vagina. Las arterias ilíacas interna y externa, que pasan por la pelvis subperitoneal, son ramas de las arterias ilíacas comunes. El tercer piso de la pelvis está encerrado entre la lámina de la fascia pélvica, que cubre el diafragma pélvico desde arriba, y la piel. Contiene partes de los órganos del sistema genitourinario y la sección final del tubo intestinal. Topográficamente, la parte inferior de la pelvis corresponde al perineo, cuyas fronteras son los huesos púbico e isquiático al frente; desde los lados: tubérculos isquiáticos y ligamentos sacrotuberosos; detrás - cóccix y sacro. La línea que conecta los tubérculos isquiáticos, la región perineal se divide en la sección anterior, el triángulo genitourinario y la parte posterior, el triángulo anal. En el perineo anal hay un músculo poderoso que levanta el ano y un esfínter externo del ano ubicado más superficialmente. 48. Cirugía operatoria de los órganos pélvicos. La inspección de la pelvis peritoneal y los órganos ubicados allí se puede realizar a través de la pared abdominal anterior mediante laparotomía inferior o utilizando métodos endovideoscópicos (laparoscópicos) modernos. Entre las intervenciones quirúrgicas urgentes en el suelo peritoneal de la pelvis, las operaciones por complicaciones del embarazo ectópico se encuentran entre las más frecuentes. El acceso al piso peritoneal de la pelvis en un embarazo ectópico perturbado puede ser "abierto" (laparotomía) o "cerrado" (laparoscopia). Varios métodos de cirugía vascular (prótesis, derivación, métodos endovasculares, etc.) se utilizan para el tratamiento quirúrgico de enfermedades de la aorta de los segmentos ilíaco o ilíaco-femoral de las arterias de la extremidad inferior. La ligadura de la arteria ilíaca interna es una intervención compleja, asociada a cierto riesgo. Al aplicar ligaduras a las arterias ilíacas, así como durante las operaciones en los órganos pélvicos, especialmente al extirpar el útero y sus apéndices, una de las complicaciones graves es el daño a los uréteres. El tratamiento de las lesiones ureterales es casi siempre quirúrgico. La sutura primaria del uréter rara vez se usa, solo para lesiones quirúrgicas reconocidas durante la cirugía. En la intervención quirúrgica primaria se limitan a la derivación de orina por nefropyelostomía y drenaje de estrías urinarias. Después de 3-4 semanas después de la lesión, se realiza una operación reconstructiva. Con la retención urinaria y la imposibilidad de realizar el cateterismo (lesión uretral, quemaduras, adenoma de próstata), se puede realizar una punción suprapúbica de la vejiga. Para la desviación permanente y a largo plazo de la orina, se puede utilizar la punción torácica de la vejiga. La punción de la vejiga durante la epicistostomía torácica se realiza 3-4 cm por encima de la sínfisis púbica con la vejiga llena con 500 ml de una solución antiséptica. Después de retirar el estilete, se inserta un catéter de Foley en la cavidad de la vejiga a lo largo del manguito del trocar, que se tira hasta el tope y se fija firmemente con una ligadura de seda a la piel después del tubo del trocar. Durante la operación de la fístula vesical suprapúbica, se instala un drenaje en la luz de la vejiga. Acceso a la vejiga: mediana, suprapúbica, extraperitoneal. La incisión de la vejiga alrededor del tubo de drenaje se sutura con una sutura catgut de doble fila. La pared de la vejiga está fijada a los músculos de la pared abdominal. Luego se sutura la línea blanca del abdomen, tejido subcutáneo y piel. El tubo de drenaje se fija con dos suturas de seda a la piel. La inflamación del tejido perirrectal, que forma parte del tejido de la fosa isquiorrectal, se denomina paraproctitis. Según la localización, se distinguen los siguientes tipos de paraproctitis: subcutánea submucosa, isquiorrectal, pelviorectal. Con paraproctitis, está indicada la intervención quirúrgica. Se realizan incisiones de drenaje dependiendo de la ubicación del absceso. 49. Vías primarias de distribución de procesos purulentos. Las vías primarias son aquellas en las que la distribución se produce sin destrucción de las estructuras y elementos anatómicos, ya que la fibra se "funde" gradualmente en los espacios interfasciales e intermusculares naturales. Tejido conectivo, el tejido adiposo es el área a través de la cual se propaga el pus. Las características de las manifestaciones clínicas durante el desarrollo de un proceso purulento en un caso de cualquier grupo muscular están influenciadas por las siguientes características topográficas y anatómicas: una discrepancia entre el volumen interno relativamente grande de todo el caso, que incluye un grupo muscular, y el capacidad relativamente pequeña del espacio en forma de hendidura entre la fascia y los músculos. Esto predetermina una cantidad relativamente pequeña de pus dentro del caso, así como una severidad débil de los signos locales de inflamación con una localización profunda del proceso purulento. Los músculos ubicados en la vaina fascial son ricos en vasos sanguíneos y linfáticos y representan una gran superficie de reabsorción, que determina la absorción de toxinas y la gravedad de los síntomas generales de inflamación. El importante grosor de la pared de la fascia hace que sea casi imposible que el proceso purulento pase de un caso a otro. Debido al espacio cerrado y al volumen relativamente pequeño de la fascia, la exudación y la acumulación gradual de pus provocan un aumento de la presión en su interior, lo que puede provocar la compresión de los vasos y nervios que inervan el músculo y un rápido aumento de los síntomas de dolor isquémico. . Otra de las características topográficas y anatómicas de los casos fasciales es su gran longitud, lo que determina el llamado carácter de "salto" de la propagación del proceso purulento. Algunos rasgos característicos distinguen las vías primarias para la propagación de los procesos purulentos, formados por esguinces de tendones (aponeurosis) y láminas fasciales anchas, que "reemplazan" a los músculos reducidos. Las más típicas y significativas en la práctica son las aponeurosis palmar y plantar. Con un foco purulento superficial (piel, tejido subcutáneo), la propagación de pus en el tejido subcutáneo por encima de la aponeurosis está limitada por puentes de tejido conectivo, por lo tanto, al principio seroso y luego purulento, el exudado no puede atravesar la piel hasta el afuera, se extiende en profundidad, como si "cayera" a través de las aberturas de las comisuras. Cuando el proceso purulento se extiende a través de las estructuras de malla fina de las aponeurosis palmar o plantar, el absceso que se forma tiene la forma de un "gemelo" o "reloj de arena". Las placas fasciales no tienen orificios pasantes y, por lo tanto, el proceso purulento, por regla general, no va más allá de la capa celular correspondiente, y la fascia formada en el sitio de los músculos reducidos se fija en los bordes de las protuberancias óseas, que ayuda a delimitar el absceso de las zonas vecinas. 50. Características topográficas y anatómicas de la distribución de procesos purulentos en la fascia de origen celómico primario Las fascias de origen celómico primario incluyen las fascias que recubren el interior de la cavidad corporal, la "endofascia". Con la identidad genética de estas fascias, las capas de fibra adyacentes a estas fascias también tienen características similares, lo que predetermina la posibilidad de una amplia difusión ("propagación") del proceso purulento a lo largo del plano de las láminas fasciales que recubren la cavidad, y a veces la transición de una cavidad a otra, y también es posible la formación de estrías de pus en la dirección no solo de arriba hacia abajo, sino también de abajo hacia arriba, lo que se ve facilitado por la acción de succión de los movimientos respiratorios del diafragma. . Bajo las fascias de origen celómico secundario, se deben entender las placas de tejido conjuntivo formadas como resultado de la reducción y transformación del mesenterio embrionario de los órganos internos en el proceso de ontogénesis. Los procesos inflamatorios pueden localizarse en diferentes capas del tejido retroperitoneal y, dependiendo de la topografía, se denominan paranefritis, paracolitis, etc. La propagación del proceso purulento en los espacios celulares indicados se distingue por las siguientes características: 1) la derrota no solo del tejido que rodea el órgano correspondiente (cápsula de grasa), sino también la posibilidad de rayas a lo largo de las láminas fasciales en el tejido paraorgánico de otro órgano, que generalmente pertenece al mismo sistema anatómico (por ejemplo, con paranefritis, se extendió al tejido periureteral y paravesical; 2) el proceso purulento rara vez va más allá de la capa limitada por las láminas fasciales. Con el desarrollo de procesos purulentos en las cavidades corporales (torácica, abdominal, pélvica), pueden formarse estrías en las áreas vecinas a lo largo de las láminas fasciales, haces neurovasculares y espacios intermusculares fuera de la cavidad delimitada por la fascia celómica. Esto ocurre a través de aberturas anatómicas, limitadas por elementos óseo-ligamentosos y musculares. Características de la propagación de procesos purulentos en casos paraangiales. La primera ley: todas las vainas vasculares están formadas por "fibroso" (según N. I. Pirogov), es decir, tejido conjuntivo denso y representan una duplicación de la pared (a menudo la parte posterior) de las vainas musculares. La segunda ley: en sección transversal, la vaina de tejido conectivo tiene una forma triangular ("prismática"), lo que determina la fuerza y rigidez especiales de su diseño. La tercera ley enfatiza la fijación de las vainas vasculares a los huesos de las extremidades. Según la descripción de N. I. Pirogov, una de las facetas de la vagina, por regla general, "está en una conexión mediocre o directa con los huesos cercanos". Es decir, tienen paredes relativamente gruesas y significativamente fuertes, formando un espacio triédrico en el que pasan haces neurovasculares, rodeados de fibra suelta. Los casos tienen una orientación constante a lo largo del eje de la extremidad debido a la fijación rígida a los huesos subyacentes. 51. Vías secundarias de propagación de procesos purulentos. Las enfermedades o complicaciones sépticas purulentas se observan en un tercio del total del contingente quirúrgico de pacientes, ningún médico puede evitar encontrarse con enfermedades purulentas y sus complicaciones. La diseminación de procesos purulentos ocurre en el tejido subcutáneo e intermuscular, a lo largo de los casos de los haces neurovasculares, a lo largo de los casos fasciales y las fisuras interfasciales, a través de los espacios intermusculares, etc. Las vías secundarias para la propagación de procesos purulentos incluyen aquellas que se forman como resultado de la destrucción de elementos anatómicos. Con la acumulación de pus en los casos musculares y un aumento significativo de la presión, lo más frecuente es que ocurra la ruptura de la pared del tejido conectivo común y la transición del proceso purulento del músculo al receptáculo vascular. Los puntos débiles de las cápsulas articulares fueron descritos por V. F. Voyno-Yasenetsky, quien descubrió que en aquellas áreas donde los tendones están muy cerca de la cápsula, se observa un adelgazamiento debido a una disminución significativa de los haces fibrosos. En particular, en el área del tendón del flexor largo del pulgar cerca del astrágalo, la cápsula de la articulación del tobillo carece de haces fibrosos que la refuerzan, el tendón del músculo toca directamente la membrana sinovial de la articulación del tobillo. , que determina el posible lugar de ruptura durante la propagación del proceso purulento. El tratamiento de las enfermedades purulentas se basa en un enfoque integrado. La regla clásica conocida desde hace siglos "Ubi pus, ibi evacu" no ha perdido relevancia en la era de los antibióticos, y la apertura de un foco purulento, drenaje amplio es la principal técnica quirúrgica. Los objetivos de la operación en el tratamiento de un proceso purulento son los siguientes: eliminación de un foco necrótico purulento, limitación del proceso purulento, prevención de complicaciones y lucha contra la intoxicación. La operación comienza con una incisión amplia, que se realiza directamente sobre el foco purulento, de acuerdo con la regla básica de la disección de tejidos: mantener la integridad de los principales haces neurovasculares. Al hacer incisiones, se evacua el pus, se eliminan los focos purulentos-necróticos y se crean las condiciones para la salida (drenaje), para limitar la propagación del proceso, eliminar la intoxicación purulenta y para la cicatrización secundaria de heridas. Las incisiones en la apertura de un foco purulento tienen algunas características: para una mejor salida de la secreción de la herida, la longitud de la incisión debe ser el doble de la profundidad; después de vaciar el foco purulento, es obligatoria una revisión de la herida para detectar y abrir las estrías purulentas, manteniendo la integridad de los tabiques de tejido conectivo que delimitan la cavidad purulenta de los tejidos vecinos sanos. Si la incisión principal para abrir el foco purulento no crea una salida efectiva de secreción purulenta, es necesario aplicar una contra-apertura que proporcione salida desde la parte más profunda de la herida por gravedad, o drenajes y sistemas de drenaje. Si es necesario, se pueden aplicar varias contra-aberturas. 52. El concepto de cirugía endoscópica La cirugía endoscópica es un campo de la cirugía que permite realizar operaciones radicales o procedimientos de diagnóstico a través de punciones puntiformes en los tejidos oa través de aberturas fisiológicas naturales. La idea de realizar un examen visual de los órganos internos sin una amplia disección del tegumento fue propuesta en 1901 por G. Kelling. En comparación con las cirugías abiertas, la endocirugía tiene las siguientes ventajas: bajo traumatismo, que se manifiesta en forma de disminución del dolor posoperatorio, rápida recuperación de las funciones fisiológicas (1-2 días); corto período de hospitalización; reducción del período de incapacidad de 2 a 5 veces; buen efecto cosmético (los rastros de pinchazos de 5-10 mm no son comparables con las cicatrices que quedan después de las operaciones tradicionales); eficiencia económica (a pesar del mayor costo de la operación, el tratamiento es más costo-efectivo debido al ahorro en medicamentos, reduciendo la duración del período hospitalario y el período de rehabilitación del paciente). Las indicaciones para la intervención endoquirúrgica en la mayoría de los casos son las mismas que para la operación realizada por el método abierto. Las contraindicaciones para las intervenciones endoquirúrgicas son algo más amplias. Esto está determinado por el aumento de la presión intraabdominal asociado con la creación de neumoperitoneo, una disminución del retorno venoso y la excursión pulmonar. Los cambios fisiológicos en el neumoperitoneo se vuelven clínicamente significativos en enfermedades concomitantes de los sistemas cardiovascular y pulmonar, esto también ocurre si la operación dura más de 2 horas. Contraindicaciones relativas enfermedad pulmonar obstructiva; insuficiencia cardiovascular de 2-3 grados; infarto de miocardio transferido; operaciones transferidas en el corazón y grandes vasos; Defectos cardíacos congénitos y adquiridos. En estas situaciones, la cirugía es posible sin la imposición de neumoperitoneo (usando un laparolift) o acceso laparotómico tradicional. La peritonitis difusa requiere una cirugía abdominal tradicional, lo que requiere un saneamiento cuidadoso de todas las partes de la cavidad abdominal. En caso de duda en el diagnóstico, es útil iniciar la operación con una laparoscopia diagnóstica. El riesgo de sangrado en coagulopatías severas puede ser causa de complicaciones y posterior conversión. La introducción de un trocar es difícil para pacientes que sufren de obesidad de 3-4 grados, que tienen una gruesa capa de tejido adiposo. La hipertensión portal, especialmente con venas varicosas de la pared abdominal anterior, contribuye a un aumento significativo del riesgo de sangrado. Preparación para cirugía laparoscópica con preparación para cirugía abierta. En caso de dificultades técnicas o complicaciones, se debe preparar psicológicamente al paciente para la transición a la laparotomía inmediata. La descompresión se caracteriza por la inserción de un tubo en el estómago y un catéter en la vejiga. La operación se realiza bajo anestesia debido a la poca tolerancia de los pacientes despiertos al estiramiento de la pared abdominal durante la insuflación de gas. 53. Kit de instrumentos endoquirúrgicos Las operaciones endoquirúrgicas requieren equipos e instrumentos especiales, bastante complejos y caros. Esta lista incluye equipos e instrumentos para aplicar el neumoperitoneo: un laparoflator electrónico (insuflador) para suministrar gas y mantener una presión constante en la cavidad; aguja de Veress; jeringa 10 ml; telescopios (rectos, con ángulo de visión de 30°, diámetro 10 mm; angulares, con ángulo de visión de 45°, diámetro 10 mm); trocares con un diámetro de 5,7 y 10 mm; unidad electroquirúrgica (equipo para hemostasia - aparato electroquirúrgico combinado para electrocoagulación mono y bipolar); fuente de luz y equipo de video: una fuente de luz de xenón con una potencia de al menos 175 W, una guía de luz de fibra óptica, una cámara de endovideo, un monitor a color, una grabadora de video u otro dispositivo para grabar una imagen para su posterior visualización o análisis de la operación en caso de complicaciones; aquapurator: un dispositivo para succión e inyección de líquido en la cavidad; cánula con un diámetro de 5 mm; instrumentos electroquirúrgicos con revestimiento dieléctrico: electrodos de asa, esféricos y en forma de L, disector y tijeras, un grupo de instrumentos de pinzado (pinzas quirúrgicas y anatómicas, instrumentos para sujetar y apretar la ligadura, aplicar clips a formaciones tubulares), instrumentos para punción de órganos y tomando una biopsia. Todo el equipo suele estar ubicado en el rack operativo (rack móvil). La composición óptima del equipo operativo: cirujano; dos asistentes; enfermera operadora; enfermera menor. La disección de tejidos y el aseguramiento de la hemostasia en endocirugía se basa en el uso de corriente eléctrica de alta frecuencia proveniente de un generador electroquirúrgico. La corriente se aplica a herramientas especiales con un revestimiento dieléctrico. La preparación del tejido se lleva a cabo en modo de corte y coagulación. Se utiliza una ligadura, un clip de metal o grapadoras en estructuras tubulares grandes. Además de la corriente eléctrica, han aparecido en el arsenal de los cirujanos nuevos dispositivos ultrasónicos para hemostasia y disección de tejidos sin sangre, que permiten cruzar vasos arteriales con un diámetro de 4 mm o más sin ligadura previa. Las complicaciones como el neumomediastino o el enfisema subcutáneo resultan de la creación de neumoperitoneo bajo alta presión (por encima de 16 mm Hg). Son propensos a la reabsorción espontánea y rara vez provocan rotación cardíaca o compresión de la bifurcación traqueal. El desarrollo de neumotórax durante la laparoscopia puede deberse a una lesión del diafragma, una hernia diafragmática grande o la ruptura espontánea de un quiste pulmonar. Se desarrolla una embolia gaseosa como resultado de la punción directa del vaso con una aguja de Veress o como resultado de la presión de una embolia gaseosa en la luz abierta del vaso, dañada durante la preparación del tejido. Esta complicación muy rara puede ser fatal. Las lesiones electroquirúrgicas se caracterizan por quemaduras en los tejidos o descargas eléctricas de baja frecuencia. 54. Laparoscopia. Indicaciones de laparoscopia A veces, a pesar de las altas calificaciones, la experiencia del médico y la ayuda del paciente, determinar un diagnóstico preciso de enfermedades y trastornos en la cavidad pélvica y abdominal causa algunas dificultades. En este caso, se lleva a cabo la laparoscopia diagnóstica, que hoy en día es uno de los procedimientos diagnósticos modernos (y en algunos casos, terapéuticos) más comunes destinados a examinar los órganos abdominales. La laparoscopia es un método operativo de investigación. Se hacen varias (generalmente dos) pequeñas incisiones en la cavidad abdominal, después de lo cual se inyecta aire. A través de una incisión, se inserta un dispositivo: un laparoscopio (un tubo delgado con una lente en un extremo y un ocular en el otro; o un extremo del laparoscopio se puede conectar a una cámara de video, cuya imagen se transmite al pantalla durante las manipulaciones), se inserta un dispositivo manipulador a través de otra incisión, que sirve para ayudar al médico a examinar los órganos internos en detalle, desplazándolos. La laparoscopia es un método utilizado por un médico y que lo ayuda visualmente, con sus propios ojos, a examinar los órganos internos de la cavidad abdominal y sus posibles cambios. El aire en este procedimiento aumenta el campo de visión del especialista. El propósito de este procedimiento es establecer un diagnóstico preciso. Las indicaciones para la laparoscopia en la práctica ginecológica es la infertilidad. Esta técnica es una herramienta para determinar de forma rápida y sin dolor la presencia de trastornos fisiológicos que impiden el embarazo, así como su eliminación. Por ejemplo, la llamada obstrucción de las trompas de Falopio, que es consecuencia de la infertilidad en aproximadamente un tercio de las mujeres, los expertos aconsejan identificarla y eliminarla simultáneamente con la ayuda de la laparoscopia. En el caso de un embarazo ectópico, la laparoscopia puede salvar las trompas de Falopio y, por lo tanto, la mujer conserva la capacidad de concebir y dar a luz a un niño. Además, la laparoscopia se usa ampliamente para los quistes de ovario, los fibromas uterinos, la endometriosis y otras enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos. Es necesario realizar una laparoscopia en formas graves de dismenorrea secundaria. Aquí, la operación se lleva a cabo no tanto para el diagnóstico, sino para el tratamiento directo de la enfermedad. Al mismo tiempo, aproximadamente el 80% de las mujeres que sufren de dismenorrea secundaria, después de la laparoscopia, hay una mejora significativa en su condición. 55. Técnica de laparoscopia Dado que, en esencia, la laparoscopia es una operación quirúrgica, entonces, así como antes de otras intervenciones quirúrgicas, antes del procedimiento, se requiere preparar cuidadosamente al paciente para ello, lo que incluye: 1) un análisis de sangre clínico general (además, sus resultados son válidos solo por dos semanas); 2) análisis general de orina y análisis de heces; 3) radiografía o fluorografía según indicación del médico; 4) electrocardiograma; 5) Ultrasonido de los órganos genitales internos; 6) conclusión del terapeuta sobre la ausencia de contraindicaciones para la laparoscopia; 7) abstinencia de alimentos antes del procedimiento durante 8 horas. Se debe prestar especial atención a la conclusión del terapeuta porque, a pesar de la inocuidad y la seguridad de la laparoscopia, sin embargo, como con cualquier método de tratamiento, existen varias contraindicaciones individuales para la laparoscopia. Después de la preparación preoperatoria, antes de la operación en sí, se realiza un procedimiento de premedicación, que es la introducción de medicamentos especiales al paciente, que mejoran el alivio del dolor posterior. Después de eso, un anestesiólogo experimentado realiza anestesia general (básicamente, se aplica una máscara especial con una mezcla de respiración en la cara). El sistema respiratorio durante la operación está bajo control cuidadoso todo el tiempo, y su funcionamiento exitoso está garantizado por dispositivos especiales. La laparoscopia también se puede realizar con anestesia local, este tema se decide individualmente con cada paciente. El comienzo de la operación ocurre con el hecho de que la cavidad abdominal se infla con dióxido de carbono, lo que contribuye a la elevación de la pared abdominal y el mejor acceso a los órganos internos. El siguiente paso es la introducción de una aguja especial a través del ombligo, con la que se realiza una pequeña punción. El tratamiento previo de todo el abdomen del paciente se lleva a cabo con una solución antiséptica, que evita que las bacterias u otros microorganismos entren en la herida. También se debe tener en cuenta que la herida es tan pequeña e insignificante que después de ella no quedan cicatrices, lo cual es un punto importante para cualquier mujer. Después de alcanzar cierta presión de gas en la cavidad abdominal, el cirujano introduce un dispositivo especial llamado laparoscopio. Se caracteriza por un diámetro pequeño y la presencia de una microcámara, que muestra una vista de los órganos internos en el monitor, lo que ayuda a los especialistas a obtener la información más completa y confiable sobre el estado del cuerpo y sobre las causas de cualquier falla. De acuerdo con las recomendaciones del médico, después de la laparoscopia, es necesario permanecer en el hospital durante al menos un día. Esta necesidad se debe a la necesidad de controlar la condición de la mujer y el proceso de curación. 56. Contraindicaciones de la laparoscopia. Pros y contras de la laparoscopia. Régimen después de la laparoscopia Las contraindicaciones absolutas para la laparoscopia incluyen las llamadas condiciones terminales del paciente (agonía, preagonía, muerte clínica, coma), alteraciones graves en la actividad cardiopulmonar, sepsis o peritonitis purulenta. Contraindicaciones relativas (es decir, aquellas en las que la operación es en principio posible, pero existe cierto riesgo): 1) grado extremo de obesidad; 2) trastornos de la coagulación de la sangre; 3) embarazo tardío; 4) enfermedades infecciosas generales; 5) operaciones abdominales abiertas recientemente transferidas. En la ginecología moderna, la laparoscopia es quizás el método más avanzado para diagnosticar y tratar una serie de enfermedades. Los aspectos positivos son la ausencia de cicatrices postoperatorias y el dolor postoperatorio, que se debe en gran parte al pequeño tamaño de la incisión. Además, el paciente no tiene que cumplir con un estricto reposo en cama, y la restauración de la salud y el rendimiento normales se produce muy rápidamente. Al mismo tiempo, el período de hospitalización después de la laparoscopia no supera los 2-3 días. Esta operación se caracteriza por una pérdida de sangre muy leve, lesiones extremadamente bajas en los tejidos del cuerpo. En este caso, no hay contacto de los tejidos con los guantes del cirujano, gasas y otros medios que son inevitables en otras operaciones. Como resultado, la probabilidad de formación del llamado proceso adhesivo, que puede causar diversas complicaciones, se minimiza tanto como sea posible. Entre otras cosas, la ventaja indudable de la laparoscopia es la capacidad de realizar diagnósticos simultáneamente con la eliminación de ciertas patologías. La desventaja de la laparoscopia, por regla general, es el uso de anestesia general, que, sin embargo, es inevitable en cualquier operación quirúrgica. Vale la pena recordar que varias contraindicaciones para la anestesia se aclaran incluso en el proceso de preparación preoperatoria. Ante esto, el especialista concluye que la anestesia general es segura para el paciente. Si no hay contraindicaciones para la laparoscopia, la operación se puede realizar con anestesia local. El reposo en cama después de la laparoscopia no es más de un día, aunque es posible una estadía de 2 a 3 días en el hospital a pedido del paciente, pero por razones médicas esto es raro. La cicatrización de heridas prácticamente no se acompaña de varias sensaciones dolorosas, por lo que no es necesario usar analgésicos fuertes, especialmente analgésicos narcóticos. Muy a menudo, los pacientes están preocupados por el problema de la anticoncepción después de la laparoscopia. Los anticonceptivos se seleccionan sobre la base de la consulta con un especialista. Al mismo tiempo, algunas mujeres, sin ningún motivo, creen que después de la operación debe pasar algún tiempo antes de concebir un hijo. En general, podemos decir que después de la laparoscopia no existe un régimen especial que deba observarse estrictamente. Lo único que se requiere es controlar cuidadosamente su salud y someterse regularmente a un examen por parte de un ginecólogo calificado. Autor: Getman I.B.
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