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Notas de clase, hojas de trucos
Traumatología y ortopedia. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante
Directorio / Notas de clase, hojas de trucos tabla de contenidos
1. Cuestiones generales de la metodología de la encuesta Los datos clínicos siguen siendo decisivos para realizar un diagnóstico y prescribir un tratamiento racional. El médico siempre debe comenzar el examen del paciente con un interrogatorio (descubrir quejas y recopilar datos anamnésicos), luego proceder a un examen cuidadoso y luego aplicar métodos de investigación especiales destinados a reconocer y evaluar signos clínicos y de otro tipo de lesión o enfermedad. La inspección, la palpación y la medición, así como la percusión y la auscultación, son métodos de exploración objetiva. El plan de encuesta incluye lo siguiente estudios de diagnóstico: 1) aclaración de las quejas del paciente; interrogar al paciente o a sus familiares sobre el mecanismo de la lesión, las características de la enfermedad; 2) inspección, palpación, auscultación y percusión; 3) medir la longitud y circunferencia de las extremidades; 4) determinación de la amplitud de los movimientos en las articulaciones producidos por el propio paciente (activo) y el médico que lo examina (pasivo); 5) determinación de la fuerza muscular; 6) examen de rayos X; 7) métodos de investigación quirúrgicos y de laboratorio (biopsia, punción, apertura diagnóstica de la articulación). Quejas. Las quejas frecuentes de pacientes con enfermedades y lesiones de los órganos de soporte y movimiento son dolor (localización, intensidad, naturaleza, relación con la hora del día, actividad física, posición, eficacia del alivio de la droga, etc.), pérdida, debilitamiento o disfunción. , la presencia de deformación y defecto cosmético. Anamnesia. Los datos anamnésticos incluyen información sobre edad, profesión, duración y desarrollo de la enfermedad. En caso de lesiones, se aclaran las circunstancias y el momento de la lesión, se establece en detalle su mecanismo y la naturaleza del agente traumático, el volumen y el contenido de los primeros auxilios, las características del transporte y la inmovilización del transporte. Si la lesión fue leve o nula, y se produjo una fractura ósea, se debe pensar en una fractura en el contexto de un proceso patológico en el hueso. Al examinar pacientes con enfermedades del sistema musculoesquelético, es necesario aclarar una serie de preguntas específicas para este grupo de enfermedades. Con deformidades congénitas, se especifica una historia familiar. Es necesario aclarar la presencia de tales enfermedades en los familiares, el curso del embarazo y las características del parto en la madre. En enfermedades inflamatorias, es importante averiguar la naturaleza del inicio del proceso (agudo, crónico). Es necesario establecer cuál era la temperatura corporal, la naturaleza de la curva de temperatura, si hubo enfermedades infecciosas previas. Con enfermedades del sistema nervioso. Con las deformidades que surgen de enfermedades del sistema nervioso, es necesario averiguar desde qué momento se notaron estos cambios, qué precedió al desarrollo de esta enfermedad (características del curso del parto en la madre, enfermedades infecciosas, lesiones, etc.) . Con las neoplasias, es necesario establecer la duración y la naturaleza del curso de la enfermedad. 2. Características del examen y palpación de pacientes ortopédicos. El examen del paciente es crucial para el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico diferencial. Las víctimas con múltiples fracturas suelen quejarse de los lugares más dolorosos. En el examen, es necesario determinar las anomalías en la posición y dirección de partes individuales del cuerpo, debido a cambios en los tejidos blandos que rodean el esqueleto, o en el propio tejido óseo, lo que puede conducir a alteraciones de la marcha y la postura, para diversas curvaturas y posturas. Distinguir posición de las extremidades: 1) activo: una persona usa libremente una extremidad; 2) pasivo: el paciente no puede usar la extremidad debido a parálisis o fractura ósea; 3) la posición forzada del miembro o del paciente se observa en enfermedades sistémicas y puede ser de tres tipos: a) causada por el dolor; b) asociado a cambios morfológicos en los tejidos o trastornos de relaciones en los extremos articulares; c) actitudes patológicas, que son una manifestación de compensación. Al examinar la piel, se determina un cambio de color, color, localización de hemorragia, ulceración, heridas, tensión de la piel con edema, la aparición de nuevos pliegues en lugares inusuales. Al examinar las extremidades, se determina una anomalía de dirección (curvatura). en examen de las articulaciones determinar la forma y los contornos de la articulación, la presencia de exceso de líquido en la cavidad articular (sinovitis, hemartrosis). La forma y los contornos de las juntas pueden tener la forma de: 1) hinchazón; 2) desfiguración; 3) deformaciones. Al examinar la articulación del hombro, puede notar atrofia muscular o restricción de movimiento del hombro y la cintura escapular. El examen de la articulación de la rodilla se realiza en reposo y durante el ejercicio. Se revelan deformaciones de la articulación, su contractura o inestabilidad. examen de los pies Realizado en reposo y bajo carga. Se determina la altura del arco longitudinal del pie y el grado de pie plano, deformidades del pie. examen de espalda realizado en enfermedades de la columna vertebral. El paciente debe estar desvestido y desvestido. La inspección se lleva a cabo desde la parte posterior, frontal y lateral. Después de una determinación preliminar del lugar de manifestación de la enfermedad, comienzan a palpar el área deformada o dolorosa. Al realizar esta manipulación de diagnóstico, se observa la regla: para ejercer la menor presión posible sobre los tejidos, la palpación se realiza con ambas manos y sus acciones deben estar separadas. Para determinar el dolor, se pueden usar golpecitos a lo largo de la columna vertebral, la articulación de la cadera y la presión a lo largo del eje de la extremidad o la carga en ciertas posiciones. El dolor local se determina por palpación profunda. 3. Auscultura, percusión y medición de la longitud y circunferencia de las extremidades En caso de fracturas de huesos tubulares largos, la conductividad del sonido del hueso se determina en comparación con el lado sano. Se seleccionan las formaciones óseas que sobresalen debajo de la piel y, percutiendo debajo de la fractura, se escucha la conducción del sonido con un fonendoscopio por encima del supuesto daño óseo. La percusión se usa para determinar el segmento doloroso de la columna. El martillo de percusión o el lado cubital del puño determina el dolor general o estrictamente localizado. El dolor asociado con la hipertonicidad de los músculos paravertebrales se determina mediante la percusión de las apófisis espinosas con la punta del dedo III, y los dedos II y IV se colocan paravertebrales. La medición de la longitud de la extremidad se realiza con una instalación simétrica de las extremidades enfermas y sanas con una cinta de centímetros entre puntos de identificación simétricos (protuberancias óseas). Tales puntos son la apófisis xifoides, ombligo, espina ílica anterosuperior, punta del trocánter mayor, cóndilos, tobillos, etc. El eje del miembro superior es una línea trazada por el centro de la cabeza del húmero, el centro de la eminencia grande del hombro, la cabeza del radio y el cúbito. El eje del miembro inferior normalmente pasa por el eje anterosuperior del ilion, el borde interno de la rótula y el primer dedo del pie en línea recta conectando estos puntos. La longitud anatómica (verdadera) del hombro se mide desde el tubérculo grande del húmero hasta el olécranon, el antebrazo, desde el olécranon hasta la apófisis estiloides del radio. La longitud relativa del miembro superior se mide desde el proceso acromial de la escápula hasta la punta del tercer dedo en línea recta. Al determinar la longitud anatómica (verdadera) del fémur, se mide la distancia desde la parte superior del trocánter mayor hasta el espacio articular de la rodilla, mientras se determina la longitud de la parte inferior de la pierna, desde el espacio articular de la rodilla hasta el tobillo exterior. La longitud relativa del miembro inferior se determina midiendo en línea recta desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el pie. El pie se mide con y sin carga. El pie se coloca sobre una hoja de papel en blanco, sus contornos se delinean con un lápiz. En el contorno resultante, se mide la longitud: la distancia desde la punta de los dedos hasta el final del talón, el ancho "grande" - al nivel de las articulaciones metatarsofalángicas IV, el "pequeño" - al nivel del borde posterior de los tobillos Existen los siguientes tipos de acortamiento (alargamiento) de las extremidades. 1. Acortamiento (alargamiento) anatómico (verdadero). 2. Acortamiento relativo (alargamiento). 3. Acortamiento total (alargamiento). 4. Acortamiento proyectivo (aparente). 5. Acortamiento funcional. La circunferencia de un segmento de una extremidad o articulación se mide con una cinta centimétrica a niveles simétricos de ambas extremidades. Se determina una disminución o aumento en la circunferencia de la articulación. 4. Determinación de la función del sistema musculoesquelético. Funcionalidad del sistema musculoesquelético están determinados por: 1) rango de movimiento en las articulaciones; 2) capacidades compensatorias de los departamentos vecinos; 3) fuerza muscular. Amplitud de movilidad en las articulaciones se determina durante los movimientos activos y pasivos. Los movimientos pasivos en las articulaciones son más activos y son indicadores del verdadero rango de movimiento. La movilidad comienza a investigarse a partir de la amplitud de los movimientos activos en la articulación, luego es necesario proceder al establecimiento de los límites de la movilidad pasiva y establecer la naturaleza del obstáculo. El rango de movimiento se mide con un goniómetro. La posición inicial es la posición vertical del tronco y las extremidades, que corresponde a 180°. El estudio presenta dificultades en aquellos casos en los que la fractura ha crecido junto con una cicatriz fibrosa o callo blando, que permite movimientos de balanceo insignificantes. Para la investigación, es necesario fijar la parte proximal de la diáfisis. La fácil movilidad se coge con un dedo. Se pueden observar varios tipos de limitación de la movilidad en la articulación. Anquilosis (fibrosa, ósea) - inmovilidad completa. Contractura - limitación de la movilidad pasiva en la articulación. En condiciones patológicas estáticas y dinámicas, se determinan cambios compensatorios en las secciones suprayacentes. Definición fuerza muscular realizado con un dinamómetro Colin. La puntuación se establece en un sistema de 5 puntos: con fuerza normal - 5; al bajar - 4; con una fuerte disminución - 3; en ausencia de poder - 2; con parálisis - 1. Cambios en la marcha pueden ser muy diversas, pero la cojera es la más común. Existen los siguientes tipos: 1) ahorrando cojera; 2) cojera implacable. Con cojera moderada, el paciente evita cargar completamente la pierna afectada, la evita. La cojera implacable, o "caída", es característica del acortamiento de la extremidad. Marcha de "pato": el cuerpo se desvía alternativamente en una dirección u otra. Pie equinovaro. Con cada paso, el pie se eleva más alto de lo habitual para superar el obstáculo: el otro pie zambo. Una marcha de rebote es causada por el alargamiento de la pierna debido a deformidades en las articulaciones del tobillo o del pie. La marcha paralítica (parética) ocurre con parálisis aislada, paresia de músculos individuales. La marcha espástica se observa con un aumento del tono muscular en la parálisis espástica. Las piernas de los pacientes están rígidas, los pacientes se mueven en pequeños pasos, con dificultad para levantar los pies. Es más conveniente estudiar la función de las extremidades superiores ofreciendo al paciente que primero realice una serie de movimientos separados: abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa e interna. 5. Examen de rayos X y otros métodos de examen El examen de rayos X, al ser una parte integral del examen clínico general, es de importancia decisiva para el reconocimiento de lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético. Se utilizan varios métodos de examen de rayos X: radiografía de estudio, neumografía de rayos X, tomografía. La radiografía se realiza en dos proyecciones (cara, perfil). En algunos casos, a modo de comparación, se hace necesario realizar una radiografía y el lado sano. Los datos de rayos X permiten: 1) confirmar el diagnóstico clínico de la fractura; 2) reconocer la ubicación de la fractura y su variedad; 3) especificar el número de fragmentos y el tipo de su desplazamiento; 4) establecer la presencia de luxación o subluxación; 5) monitorear el proceso de consolidación de la fractura; 6) averiguar la naturaleza y prevalencia del proceso patológico. La posición de los fragmentos después de la imposición de la tracción esquelética se controla mediante radiografía después de 24 a 48 horas y después de la operación, en la mesa de operaciones. El control radiográfico se realiza durante el tratamiento y antes del alta para seguimiento ambulatorio. Los métodos quirúrgicos para examinar pacientes con enfermedades del sistema musculoesquelético incluyen: biopsia, punción, artrotomía de diagnóstico. Biopsia Para aclarar la naturaleza de los tumores o inflamaciones crónicas de las articulaciones y otros tejidos, se recurre al examen histológico del material extraído de la lesión por cirugía. punción articular, espacio subdural, tejidos blandos y tumores óseos, los quistes se producen con agujas especiales con fines diagnósticos y terapéuticos. El punteado se envía para examen microscópico o histológico. La liberación de la articulación del exceso de líquido brinda un alivio significativo al paciente. Al mismo tiempo, después de haber evacuado el líquido, si es necesario, se inyectan medicamentos antiinflamatorios en la cavidad articular a través de la misma aguja. punción espinal producido en una lesión cerebral traumática para reconocer la hemorragia subaracnoidea y determinar la hiper o hipotensión. La artrotomía diagnóstica se puede realizar en situaciones diagnósticas y terapéuticas difíciles. Los métodos de investigación de laboratorio a menudo brindan una importante ayuda para el diagnóstico diferencial. Un cambio en la composición clínica y bioquímica de la sangre después de una lesión o en enfermedades ortopédicas es un indicador de la gravedad de su curso y la elección del método de tratamiento. Las reacciones bioquímicas, inmunológicas y serológicas (proteína C reactiva, anticuerpos antiestreptocócicos, reacciones específicas, etc.) ayudan a confirmar el diagnóstico clínico. 6. Apósitos duros y endurecedores. Vendaje - este es un conjunto de herramientas diseñadas para proteger la herida de los efectos nocivos del ambiente externo (apósitos protectores); sostener el apósito en la superficie del cuerpo (apósitos de fijación); la formación de hemostasia en las venas superficiales (vendajes de presión); asegurar la inmovilización de una parte del cuerpo (inmovilización, transporte o vendajes terapéuticos); crear tracción para una extremidad o cabeza (vendajes elásticos); corrección de la posición viciosa de la extremidad, cabeza o torso (vendajes correctores). Firme o holding los vendajes son férulas estándar, dispositivos y material de fijación improvisado diseñado para inmovilizar la parte enferma de la extremidad. Se utilizan para fracturas de huesos de extremidades para transporte o inmovilización terapéutica, pero también se pueden utilizar para enfermedades inflamatorias, después de cirugía en huesos y articulaciones. Los vendajes de neumáticos, o neumáticos, se dividen en dos grupos: fijación (simple) y extensión (dispositivos). Las férulas de fijación son estándar y están más a menudo destinadas a la inmovilización de extremidades durante el transporte: la férula de Dieterikhs y Thomas-Vinogradov para el muslo, las férulas de escalera de alambre de Cramer, malla, madera contrachapada (luboks), etc. Las férulas de extensión crean inmovilidad de la extremidad con extensión simultánea (férulas metálicas médicas, dispositivos). Los vendajes de yeso pertenecen al grupo de vendajes endurecedores y se preparan a partir de sulfato de calcio, que se frota en vendajes de gasa absorbente. Actualmente, se utilizan vendajes confeccionados. Los vendajes de yeso o las férulas preparadas se sumergen en un recipiente con agua tibia. Al final de la liberación de burbujas, se retira el vendaje y se saca del agua, apretándolo por los lados. Antes de aplicar un vendaje de yeso, la piel de la extremidad se lubrica con vaselina o se coloca una media de algodón. El vendaje de yeso aplicado se modela cuidadosamente y luego se cubre con un vendaje suave. Después de aplicar el vendaje, se controla el estado de la extremidad durante 2 días. Tipos de vendajes de yeso. Se utiliza un vendaje circular (sólido) para inmovilizar la extremidad y el tronco en caso de fracturas. La férula (manguito) se superpone a la articulación oa un segmento separado de la extremidad para brindar descanso e inmovilización. El vendaje longet-circular es un longet, que se fija con vendas circulares de yeso. El vendaje Longet se aplica a la extremidad y puede ser dorsal (posterior), palmar (frontal) y en forma de U. Objetivo de los vendajes: fenestrado y puente - para el tratamiento de heridas; vendajes con un espaciador: para una fijación confiable de la extremidad en la posición de abducción. Vendaje de yeso con bisagras: para desarrollar movimientos en la articulación. Apósitos según el lugar de aplicación (locales): collarines, toracocraneales, toracobraquiales, corsés, lechos, vendajes de yeso coxite y gonite. Vendajes de yeso de fijación para deformidades congénitas y lesiones de nacimiento. 7. Terapia de prótesis y aparatos La prótesis en ortopedia se divide en anatómica y médica. prótesis anatómicas tiene como objetivo la reposición anatómica o funcional y la sustitución del miembro faltante por una prótesis. El proceso de prótesis incluye los siguientes pasos: determinar el nivel y el método de amputación, fortalecer los músculos y restaurar los movimientos en las articulaciones, usar prótesis de entrenamiento y hacer una prótesis permanente. Las prótesis se dividen en cosméticas, activas-cosméticas y de trabajo. La prótesis interna (endoprótesis) tiene como objetivo el reemplazo anatómico parcial o completo o la reposición de los elementos del sistema musculoesquelético. Las endoprótesis incluyen endoprótesis totales o semiarticulares para la cadera, la rodilla y otras articulaciones, así como para huesos individuales. Prótesis médica destinados al uso de productos y dispositivos ortopédicos con el fin de efectos preventivos o terapéuticos sobre los elementos del sistema musculoesquelético en enfermedades y lesiones ortopédicas. Los productos ortopédicos incluyen prótesis terapéuticas y de entrenamiento, endoprótesis, dispositivos ortopédicos, corsés, soportes para la cabeza, férulas, férulas, soportes para el arco, camas ortopédicas y otros dispositivos. Terapia de aparatos Se utiliza para la prevención y el tratamiento de deformidades del sistema musculoesquelético tras enfermedades o lesiones (como: poliomielitis, parálisis espástica, lesiones de la médula espinal tras intervenciones quirúrgicas, etc.). Las prótesis terapéuticas y de entrenamiento son dispositivos sin bloqueo que crean la posibilidad de fijar la articulación de la rodilla al estar de pie y el libre movimiento al caminar, después de daños en la médula espinal y los nervios periféricos. Los dispositivos de descarga se prescriben para la consolidación tardía de fracturas y articulaciones falsas del muslo y la parte inferior de la pierna, para artrosis dolorosa y procesos inflamatorios. Los corsés según su finalidad pueden ser reparadores y correctivos. Los corsés de fijación se utilizan para enfermedades y lesiones de la columna: osteocondrosis de la columna con síndromes de dolor, tumores y procesos inflamatorios en la columna. Los corsés reclinables de fijación se utilizan para la espondilitis tuberculosa cuando un proceso específico en la columna está atenuado y no hay signos de compresión de la médula espinal. Las férulas hechas de yeso o materiales sintéticos se fabrican teniendo en cuenta el tipo de lesión o enfermedad, así como la posición funcionalmente ventajosa de una articulación particular en caso de daño a las extremidades. Se utiliza una bota de desrotación para la inmovilización de la articulación de la cadera en caso de fracturas mediales del cuello femoral. Los soportes de arco para pies de tipo correctivo se utilizan para pies planos longitudinales y transversales y artrosis deformantes de las articulaciones de los pies, y taloneras para espolones calcáneos. 8. Contusión y compresión de tejidos blandos y huesos magullado llamado daño cerrado a los tejidos y órganos sin violar la integridad de la piel, como resultado de la acción mecánica directa. Los moretones ocurren debido al impacto de partes abiertas del cuerpo (más a menudo, las extremidades y la cabeza) en un objeto duro. severidad y caracter Los daños causados por hematomas en la piel y los tejidos subyacentes (tejido subcutáneo, vasos sanguíneos, músculos, periostio) dependen de la fuerza de actuación y del punto de aplicación. Dolor, hinchazón, hematomas ocurren en el sitio de la lesión y la función de la extremidad lesionada se ve afectada. El hematoma alcanza su tamaño más grande en el día 2-3, luego el color del "moretón" comienza a cambiar: de azul a azul-púrpura, verdoso y amarillo. Se reducen la hinchazón y el dolor, se restablece la función de la extremidad dañada. Los hematomas extensos pueden ir acompañados de un aumento de la temperatura corporal. La ausencia de pulso periférico y la alteración de la sensibilidad en las extremidades distales son signos de compresión del haz neurovascular por un hematoma. En algunos casos, los hematomas se acompañan de rupturas subcutáneas de músculos y tendones. Para hematomas leves, se prescribe la aplicación local de frío durante los primeros 2 días, luego procedimientos térmicos: baños tibios (37-39 ° C). Un baño caliente con una temperatura del agua superior a 40 ° C provoca un aumento de la hinchazón y un aumento del dolor. Con moretones más severos, especialmente en el área de las articulaciones, la extremidad lesionada descansa con la ayuda de un vendaje de presión, bufanda, férula, posición elevada. Con un hematoma subcutáneo tenso, se realiza su punción. El hematoma subungueal se elimina mediante una perforación precisa de la superficie de la uña con una aguja de inyección. A partir del segundo día, se prescriben UHF, Sollux, parafina. En caso de hemartrosis, después de la punción de la articulación con su posterior inmovilización durante 10 a 14 días, se prescriben procedimientos fisioterapéuticos, fisioterapia y masajes. compresión - este es un daño en el que la continuidad anatómica de los tejidos comprimidos no se altera, pero debido a la duración de la acción de la fuerza traumática, se desarrollan cambios distróficos en ellos, lo que lleva a una rápida hinchazón de la parte dañada de la extremidad, y si el daño es extenso, hasta la intoxicación del cuerpo con productos de descomposición, la llamada toxicosis traumática. A menudo, se forma necrosis tisular en el sitio de compresión, lo que lleva a la formación de una cicatriz y limitación de la función de la extremidad. Se caracteriza el cuadro clínico con compresión de un área limitada, además de edema, dolor, a menudo hemorragias puntiformes y disfunción. La compresión prolongada de los nervios y vasos con un torniquete provoca paresia o parálisis y trombosis de los nervios y vasos correspondientes. Se requiere la liberación inmediata de la extremidad de la compresión, la aplicación de un vendaje de presión elástico, frío local, inmovilización, bloqueo circular con novocaína por encima del sitio de la compresión. 9. Daño al aparato ligamentoso, tendones y músculos. El daño a los ligamentos de las articulaciones ocurre, por regla general, con movimientos impulsivos repentinos en la articulación. Las lesiones más comunes son los ligamentos de las articulaciones del tobillo, interfalángicas, de la muñeca y de la rodilla. Articulación del tobillo Se lesiona más a menudo que otros, mientras que no "estira" los ligamentos, pero daña sus fibras en diversos grados: desgarros, roturas parciales y completas. Dolor local determinado clínicamente a nivel del espacio articular, hinchazón, hematomas, inestabilidad en la articulación. En caso de daño leve, basta con irrigar la zona dolorida con cloroetilo y aplicar una venda de gasa en forma de ocho en la articulación. En caso de daño moderado, es necesario bloquear el área dolorida con 10 ml de mezcla de novocaína y alcohol (9 ml de solución de novocaína al 1% y 4 ml de alcohol al 96%). En caso de daño severo, se realiza un bloqueo de alcohol-novocaína, se inyectan enzimas o hidrocortisona y se aplica una férula de yeso durante 30 días. Si se sospecha una ruptura completa de los ligamentos, se inmoviliza la extremidad. Lesión del ligamento de la rodilla Clínica: dolor, hinchazón, hematomas, disfunción, sin embargo, para cada ligamento, cuando está dañado, es característico un signo clínico y diagnóstico especial. Con una ruptura del ligamento lateral interno de la articulación de la rodilla, se observa una movilidad externa-lateral excesiva de la parte inferior de la pierna, con una ruptura incompleta en casos agudos: dolor, con mayor frecuencia en los puntos de unión. En el hospital, después de una radiografía de control, se realiza una punción en la articulación de la rodilla, se inyecta una solución de novocaína con enzimas o hidrocortisona y se aplica un vendaje de yeso circular durante 4-5 semanas. La lesión del tendón es el resultado de un golpe directo a un tendón tenso o un movimiento repentino de un segmento de la extremidad. Puede ser completo o parcial. Los signos de daño al tendón son su defecto (retracción de los tejidos en la proyección del tendón), dolor intenso y falta de movimientos activos en la articulación. Cuando el tendón se daña, la función de flexión o extensión se ve afectada, según el tipo de tendón. Primeros auxilios: inmovilización del miembro con férula de yeso (neumático) en una posición que asegure la convergencia de los extremos del tendón, introducción de analgésicos y derivación del paciente al hospital. El tratamiento debe estar dirigido a restaurar la integridad del tendón, que se sutura durante el desbridamiento. Las lesiones musculares incluyen rupturas, que se acompañan de daños en la fascia y la formación de un hematoma. En el caso de una ruptura muscular fresca, se realiza una operación: sutura de los extremos del músculo con suturas de colchón. En caso de ruptura incompleta del músculo, la extremidad se inmoviliza con una férula de yeso en la posición de máxima relajación del músculo dañado durante 2-3 semanas, luego se prescriben masajes y terapia de ejercicios. 10. Daño a los vasos sanguíneos y nervios El daño a los vasos sanguíneos principales a menudo ocurre con lesiones abiertas, pero también puede ocurrir con hematomas severos, fracturas. Con una lesión cerrada, se observa hemorragia intersticial, a veces un hematoma pulsátil y trastornos circulatorios agudos. El daño al vaso durante la lesión se acompaña de hemorragia externa. La atención de urgencia, según el tipo de hemorragia (venosa o arterial), tiene como objetivo realizar una parada temporal y definitiva. Las formas temporales de detener el sangrado incluyen: presionar la arteria con un dedo (puño), flexión máxima de la extremidad lesionada en la articulación, aplicar un vendaje de presión, taponamiento apretado de la herida. Con sangrado arterial severo, se usa un torniquete hemostático. La detención definitiva del sangrado se logra mediante la ligadura del vaso o la imposición de una sutura vascular. La herida no está suturada. El paciente es enviado de urgencia al centro vascular, donde se le aplica un shunt vascular y se realiza inmovilización de transporte. El daño a los nervios periféricos es más a menudo una lesión concomitante con fracturas de huesos largos o lesiones de tejidos blandos. Síntomas El deterioro total o parcial de los nervios periféricos se acompaña de una conducción alterada de los impulsos motores, sensoriales y autonómicos. Con daño al nervio radial (a nivel del tercio medio del hombro), los trastornos del movimiento son característicos: parálisis de los músculos que extienden la mano y el pulgar, violación de la supinación, debilitamiento de la flexión en la articulación del codo. En caso de daño al nervio cubital III, IV, V, los dedos de la mano adoptan una posición de "garra". La flexión de las falanges principal y ungueal de los dedos IV y V está alterada. La dilución y aducción de los dedos por parálisis de los músculos interóseos es imposible. La función de agarre de la mano se ve afectada. Si el nervio mediano está dañado, la capacidad para pronar el antebrazo, oponerse y doblar el pulgar se ve afectada. Comienza la atrofia de los músculos tenores, como resultado de lo cual la mano toma la forma de una garra de mono. Si se daña el nervio ciático, se paralizan los músculos del pie y parte de la parte inferior de la pierna. La flexión de la pierna está rota. Cuando se daña el nervio femoral, se produce una parálisis del músculo cuádriceps femoral, lo que conduce a una extensión deficiente de la pierna. Cuando se daña el nervio peroneo, los músculos que realizan la dorsiflexión y abducción del pie se paralizan. El pie se hunde. Cuando se daña el nervio tibial, se interrumpe la función de los músculos que flexionan el pie y los dedos. Los músculos del grupo posterior de la parte inferior de la pierna se atrofian. Se forma el pie calcáneo. Los dedos están en una posición similar a una garra. El reflejo del tendón de Aquiles no se produce. La elección del método de tratamiento depende de la naturaleza del daño nervioso. En caso de compresión, lesión y ruptura parcial del nervio, se utiliza un tratamiento conservador: reposo los primeros días, luego masaje, fisioterapia, terapia de ejercicios, prozerina, vitaminas B. 11. Heridas de tejidos blandos Las lesiones de tejidos blandos incluyen lesiones en la piel, membranas mucosas, tejidos profundos (tejido subcutáneo, músculos, etc.), así como tendones, vasos sanguíneos y nervios. Como resultado de la violación de la integridad de la piel, se produce una contaminación microbiana de la superficie de la herida, lo que puede conducir al desarrollo de una infección banal o anaeróbica. Clasificación de las lesiones de tejidos blandos Las heridas por corte son el resultado del impacto directo de un arma afilada en la superficie de la piel. Las heridas cortadas se forman cuando se baja un arma afilada sobre la piel en ángulo. Las heridas de arma blanca son el resultado de la penetración profunda de un instrumento afilado y delgado. Posibles lesiones en las cavidades o articulaciones. Las heridas por contusión ocurren cuando alguna parte del cuerpo entra en contacto con un obstáculo duro y hay un soporte sólido en forma de huesos del cráneo u otro hueso. Las heridas aplastadas, aplastadas, se forman como resultado del impacto de un instrumento romo con una superficie ancha cuando se opone a un soporte sólido. Heridas por mordedura. Como resultado de la mordedura de un animal o una persona, los agentes causales altamente virulentos de la infección de la herida pueden penetrar en la herida. Las ratas, ratones, gatos, perros y zorros son portadores de una enfermedad infecciosa grave: la rabia. Las mordeduras de serpientes son especialmente peligrosas debido al posible desarrollo de parálisis (como resultado de la acción de una neurotoxina) y complicaciones hemolíticas. Las picaduras de insectos causan hinchazón local, enrojecimiento y necrosis central en el sitio de la picadura. A veces hay inflamación con formación de abscesos. Las heridas de bala pueden ser penetrantes o ciegas. Las heridas de bala son más graves y más mortales que las heridas de metralla. Las heridas por minas explosivas se acompañan de múltiples fracturas por aplastamiento, principalmente de los huesos del pie y del tercio inferior de la parte inferior de la pierna, desprendimientos masivos de grupos musculares y exposición del hueso en gran parte. Las heridas pueden ser únicas y múltiples. También se deben distinguir las heridas combinadas, cuando un agente lesionante daña varios órganos. Cuando se daña por agentes químicos o radiactivos, se debe hablar de una lesión combinada. En relación a las caries, las heridas se dividen en penetrantes y no penetrantes. Primeros auxilios cuando se lesiona, su objetivo es detener y prevenir la contaminación microbiana y el desarrollo de infecciones. Para cualquier herida, el toxoide tetánico se administra en una cantidad de 3000 AU según Bezredko. Las pequeñas heridas superficiales que no penetran en las cavidades del cuerpo y no están acompañadas de daños en los vasos y nervios, tendones y huesos grandes están sujetas a tratamiento ambulatorio. Las heridas cortadas y cortadas con bordes lisos no están sujetas a tratamiento quirúrgico. 12. El concepto de dislocación traumática de la mandíbula, vértebras, clavícula. Luxación traumática - este es un desplazamiento persistente de los extremos articulares de los huesos, lo que lleva a una interrupción total o parcial de su relación normal. Hay dislocaciones completas e incompletas; fresco (primeros 1-3 días), intermedio (hasta 3 semanas) y viejo. Las dislocaciones pueden ser sencillas y complicadas, así como abiertas, cerradas y habituales. Dependiendo de la dirección de desplazamiento del segmento dislocado, las luxaciones se distinguen como "anterior", "posterior", "posterior", "palmar", "central", etc. Las luxaciones traumáticas se acompañan de rotura de la cápsula articular y daño de los tejidos que rodean la articulación (ligamentos, vasos sanguíneos, nervios, etc.). Dislocación de la mandíbula inferior más común en mujeres mayores durante bostezos, vómitos, es decir, con una gran apertura de la boca. Signos: la mandíbula inferior está desplazada hacia abajo y hacia adelante, el habla no es clara, la saliva es abundante en la boca abierta. Reducción de dislocaciones. El paciente se sienta en una silla, la cabeza la sostiene un asistente. El médico, envolviendo los pulgares con un vendaje, los introduce en la boca del paciente. Con las yemas de los dedos ejerce presión sobre los grandes molares, tratando de moverlos hacia abajo, con el resto de los dedos levanta el mentón y lo desplaza hacia atrás. El momento de la reducción se caracteriza por un sonido de clic. Las dislocaciones de las vértebras se encuentran con mayor frecuencia en la región cervical en personas jóvenes. Hay una luxación entrelazada completa bilateral en flexión en uno de los segmentos de la columna. También puede haber luxaciones unilaterales. El cuadro clínico se manifiesta por dolor, inestabilidad de la cabeza, deformidad de la columna, tensión muscular refleja que conduce a una típica posición forzada de la cabeza, lesión de la médula espinal con paresia o parálisis. Se requiere inmovilización de transporte de la columna cervical con un collar Shants suave. En un hospital o centro de traumatología, un traumatólogo experimentado realiza una reducción de una luxación en una etapa utilizando una técnica especial (según Riche-Guter). Después de la reducción de la luxación, se realiza una inmovilización a largo plazo con un yeso toracocraneal (semicorsé). Luxaciones de la clavícula Hay dos tipos: acromial (más a menudo) y esternal. El mecanismo de luxación es una lesión indirecta y directa (caída sobre el hombro en aducción, golpe). Con la dislocación completa del extremo acromial de la clavícula, se produce una ruptura de los ligamentos clavicular-acromial y clavicular-coracoideo. En el examen, se observa hinchazón, presencia de deformidad articular, función limitada del hombro, dolor local y deformidad en forma de escalón por encima del proceso acromial. Bajo anestesia intraarticular con una solución de novocaína al 1%, se aplica presión en el extremo dislocado de la clavícula en dirección anterior y hacia abajo. Para mantener el extremo acromial de la clavícula en la posición reducida, se fija con una venda de yeso o faja a modo de arnés, fijada en posición tensa al corsé de yeso, durante 4 semanas. 13. Luxaciones de hombro, antebrazo, dedo, mano, cadera Luxaciones de hombro más a menudo causado por una lesión indirecta (caída sobre el brazo abducido). Dependiendo de la posición de la cabeza luxada, existen luxaciones anterior, posterior e inferior. El paciente se queja de dolor, mantiene sano el brazo lesionado en posición de abducción y rotación externa; la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante. En la mayoría de los casos, es posible cerrar la reducción de la dislocación bajo anestesia local intraarticular o general por el método de A. A. Kudryavtsev. Se aplica un lazo suave a la articulación de la muñeca de la mano lesionada, que se conecta con una cuerda que se tira sobre un gancho o un bloque clavado en el techo. Sorbiendo la cuerda, levante lentamente y tire hacia arriba del brazo dislocado hasta que el pecho del paciente se eleve 2-3 cm por encima del suelo. En 10-15 minutos, la luxación se reduce por sí sola en el 97% de los casos. La inmovilización del hombro después de la reducción se realiza con un vendaje Deso durante 2-3 semanas. Las dislocaciones del antebrazo se encuentran principalmente en dos variantes: dislocación posterior (más a menudo) y anterior, pero puede haber dislocaciones posterolaterales y aisladas del radio y el cúbito, que dan las mayores violaciones de la configuración de la articulación del codo. Ocurren al caer sobre una mano extendida. Con una luxación posterior, el antebrazo se acorta y se dobla ligeramente, la articulación del codo se deforma y el olécranon sobresale hacia atrás. Con la dislocación anterior, se observa un acortamiento del hombro, la articulación del codo se redondea, en la región del olécranon: retracción. El tratamiento de la luxación del antebrazo consiste en la reducción oportuna y correcta bajo anestesia local o general. Con una luxación posterior, el asistente produce tracción y flexión del antebrazo, y el médico, agarrando el hombro con ambas manos y sujetándolo con los pulgares, presiona el olécranon. Después de la reducción de la luxación, el antebrazo se fija con una férula de yeso posterior en un ángulo de 90° durante 5-7 días. Dislocación del pulgar más común en los hombres como resultado de un trauma indirecto. La falange principal se desplaza hacia el dorso del hueso metacarpiano. Después de la radiografía de control y anestesia local o bajo anestesia, el dedo se lubrica con cleol y se cubre con una gasa, luego se sobreextiende fuertemente en la base y se desplaza distalmente. Con suficiente fuerza de tracción, se realiza una rápida flexión palmar del dedo y se produce su reducción. La inmovilización se lleva a cabo durante 5 días. Luxaciones de cadera ocurren raramente y solo con una gran fuerza traumática. Según el desplazamiento de la cabeza femoral se distinguen cuatro tipos de luxaciones: posterosuperior y posteroinferior, anteroposterior y anteroinferior. El cuadro clínico de la luxación posterosuperior: el muslo está algo aducido y doblado, toda la pierna está acortada, doblada y rotada hacia adentro. Tratamiento: inmediatamente bajo anestesia, se realiza una reducción cerrada de la luxación de cadera según el método de Janelidze o Kocher-Kefer. 14. Fracturas traumáticas Una fractura ósea se denomina daño al hueso con una violación de su integridad, como resultado de la acción de un factor mecánico externo. Clasificación Las fracturas traumáticas surgen por flexión, cizallamiento, torsión, compresión y avulsión y se clasifican de la siguiente manera. 1. Fracturas cerradas y abiertas: 1) cerrado: una fractura sin romper la integridad de la piel; 2) abierto: una fractura con la formación de una herida que se extiende a fragmentos óseos. Las fracturas abiertas requieren cirugía de emergencia debido al alto riesgo de infección. 2. Intraarticular y extraarticular: 1) intraarticular; 2) extraarticulares: a) epifisario; b) metafisario; c) diafisario (en el tercio superior, medio e inferior de la diáfisis). 3. Tipos de fracturas: 1) simple - con la formación de dos fragmentos óseos; 2) triturado: con la formación de tres o más fragmentos óseos; 3) múltiple: una fractura de un hueso en dos o más lugares. 4. A lo largo de la línea de fractura ósea Hay fracturas transversales, oblicuas, helicoidales, longitudinales y conminutas. 5. В зависимости sobre la naturaleza de la fuerza traumática y la tracción de los músculos de los fragmentos se puede desplazar entre sí en anchura, longitud, en ángulo oa lo largo del eje, rotacionalmente oa lo largo de la periferia. proceso de curación de fracturas En el hematoma formado en la zona de la fractura se forma un callo, que básicamente puede ser endóstico, o intermedio, o perióstico, o paraóseo, y pasa por varias etapas en su desarrollo. Si los fragmentos óseos se reposicionan de manera ideal y se crea una compresión fisiológica entre ellos, entonces la unión de la fractura puede proceder de acuerdo con el tipo de curación primaria, es decir, sin pasar por la etapa cartilaginosa, se forma inmediatamente una adhesión ósea. Clínicamente, la fusión ósea se divide en cuatro etapas condicionales: 1) "pegado" primario - 3-10 días; 2) maíz tierno - 10-15 días; 3) fusión ósea de fragmentos - 30-90 días; 4) reestructuración funcional del callo - dentro de un año o más. 15. Principios generales para el tratamiento de las fracturas óseas Las fracturas de huesos grandes, acompañadas de daños en los tejidos blandos y una gran pérdida de sangre, conducen no solo a una violación de la integridad anatómica del hueso y la función del órgano dañado, sino también a una violación de la función de los sistemas vitales de cuerpo, es decir, pueden ser una de las principales causas de shock traumático. Con una lesión combinada, en primer lugar, se presta atención al daño a los órganos de las cavidades abdominal y torácica, el cerebro y la médula espinal, y las arterias principales. Para la reposición cerrada indolora de fracturas y luxaciones en heridas PST, se utiliza anestesia local, de conducción, raquídea y epidural, y en algunos casos anestesia intraósea y general. Anestesia local realizado bajo la más estricta asepsia. Se inyecta un anestésico en el hematoma durante la reposición de fragmentos de fracturas cerradas de los huesos de la parte inferior de la pierna, pie, antebrazo, mano y hombro, así como fracturas del fémur, huesos pélvicos para anestesia temporal y reducción del dolor. Una aguja larga en el área de la fractura primero se infiltra en la piel y el tejido subcutáneo, y luego penetra en el hematoma. Si la aguja ha entrado en el hematoma, durante la aspiración, la solución de novocaína se vuelve roja. Ingrese 15-20 ml de una solución de novocaína al 1-2%, luego se retira la aguja. Para fracturas en dos lugares, se inyectan 15 ml de una solución de novocaína al 1-2% en cada área. El alivio del dolor se produce en 10 minutos y dura 2 horas. Anestesia intraósea. Bajo anestesia intraósea se pueden realizar intervenciones quirúrgicas, reposición de fragmentos en fracturas, reducción de luxaciones y tratamiento quirúrgico de fracturas abiertas de las extremidades. El método no se puede utilizar para intervenciones quirúrgicas en el área del tercio superior del hombro y el muslo. La anestesia intraósea se combina con la introducción de sustancias y analgésicos neuropléjicos y neurolíticos. Para la anestesia, se usa una solución al 0,5% de novocaína o trimecaína. Al prolongar la anestesia durante 5-7 minutos, se retira el torniquete para restablecer la circulación sanguínea. Luego se vuelve a aplicar y se inyecta un anestésico a través de la aguja. Durante las operaciones en la columna, el tórax y las extremidades proximales, así como en el shock traumático, se usa anestesia general. El tratamiento de las fracturas óseas se basa en factores generales y locales que afectan el proceso de curación de la fractura. Cuanto más joven es el paciente, más rápida y completa se produce la consolidación de la fractura. Se observa una consolidación lenta en personas que padecen trastornos metabólicos, con beriberi y enfermedades crónicas, en mujeres embarazadas, etc. Las fracturas cicatrizan mal con hipoproteinemia y anemia severa. En la mayoría de los casos, la falta de unión de las fracturas depende de factores locales: cuanto más se dañan los tejidos blandos, más lentamente se cura la fractura. 16. Fracturas cerradas de clavícula y hombro. La clavícula a menudo se rompe en el tercio medio, se produce un desplazamiento típico de fragmentos. En caso de fracturas de clavícula sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un vendaje suave en forma de ocho durante 3-4 semanas. La reposición de fragmentos se lleva a cabo después de la anestesia preliminar. Luego, toda la cintura escapular, junto con el fragmento distal, se desplaza hacia arriba y hacia atrás. Las fracturas de hombro se dividen en fracturas en el tercio superior, medio e inferior del húmero. Fracturas de la cabeza y cuello anatómico del hombro. (supratuberculares o intraarticulares) son raras y se caracterizan por la aparición de contractura artrogénica después de una hemorragia intraarticular, que es indicación de punción articular. Fractura del cuello quirúrgico del hombro. En este caso se produce una fractura impactada o una fractura con desplazamiento de fragmentos. Las fracturas del cuello quirúrgico del hombro con desplazamiento de fragmentos se dividen en abducción y aducción. Las fracturas de abducción se producen al caer sobre el brazo abducido, mientras que los fragmentos del hombro se desplazan de forma que se forma un ángulo entre ellos, abierto hacia el exterior. Fracturas de aducción ocurren al caer sobre el brazo en aducción, y el ángulo entre los fragmentos se abre hacia adentro. Las fracturas de la diáfisis del hombro se producen por traumatismos directos e indirectos. En caso de una fractura ligeramente debajo del cuello quirúrgico, pero por encima del lugar de unión del músculo pectoral mayor, el fragmento proximal se desplaza a la posición de abducción por la tracción del músculo supraespinoso, el distal, por la contracción del deltoides. y los músculos pectorales mayores, se desplaza hacia arriba, medialmente y se rota hacia adentro. El tratamiento de las fracturas de la diáfisis del hombro se realiza en la férula de salida (abducción). Las fracturas del extremo inferior del húmero se dividen en supracondíleas (extraarticulares) y transcondíleas (intraarticulares). Las fracturas supracondíleas (extraarticulares) pueden ser extensoras o de flexión. Para fracturas intraarticulares incluyen fracturas transcondíleas, intercondíleas (en forma de T y U), fracturas de los cóndilos (internas y externas), elevación del hueso grande, fracturas de las elevaciones supracondíleas. Fracturas supracondíleas en extensión. El fragmento distal se desplaza hacia atrás y hacia fuera, y el fragmento proximal se desplaza hacia delante y medialmente. Las fracturas supracondíleas en flexión se producen al caer sobre el codo en flexión, mientras que el trazo de fractura va de arriba hacia abajo de delante hacia atrás y el fragmento distal se desplaza hacia delante. Una fractura transcondílea es una fractura intraarticular. Dado que la línea de fractura pasa por la zona de la epífisis, la fractura puede denominarse epifisiolisis. Las fracturas intercondíleas, o fracturas en forma de T y U, ocurren cuando se cae sobre el codo. Clínicamente, las fracturas en forma de T y U se manifiestan por una hemorragia masiva intra y extraarticular. La fractura del cóndilo lateral ocurre al caer con mayor frecuencia sobre un brazo extendido. El radio se rompe y desplaza el cóndilo externo hacia arriba. La fractura del cóndilo interno se produce al caer sobre el codo. La fuerza del impacto se transmite a través del olécranon al cóndilo interno, descascarándolo y desplazándolo hacia adentro y hacia arriba. Se produce una fractura de la eminencia grande del hombro al caer sobre un brazo extendido. Las fracturas de las eminencias supracondíleas (internas y externas) se pueden observar al caer sobre un brazo extendido. 17. Fracturas de los huesos del antebrazo. Las fracturas del olécranon ocurren con mayor frecuencia cuando se cae sobre el codo. La línea de fractura penetra en la articulación. Clínicamente, la fractura se expresa por dolor local, hinchazón y hemorragia, restricción de movimiento. La radiografía especifica el grado de divergencia de los fragmentos. Con una divergencia de fragmentos que no exceda los 2 mm, se realiza un tratamiento conservador. Se aplica férula de yeso posterior durante 3 semanas. A partir del segundo día, se prescribe terapia de ejercicio. Fractura del proceso coronoides ocurre con una luxación posterior del antebrazo y se acompaña de dolor local. El tratamiento de una fractura de la apófisis coronoides sin desplazamiento se lleva a cabo aplicando un yeso o una férula en la articulación del codo en un ángulo de 100° durante 2-3 semanas. En casos de gran desplazamiento del proceso, se realiza una operación, suturando el fragmento a su lecho con suturas catgut. Fractura de cabeza y cuello de radio Ocurre al caer sobre una mano extendida. Las fracturas impactadas y las fracturas sin desplazamiento de fragmentos se tratan de forma conservadora. Se aplica una férula de yeso con la articulación del codo flexionada en un ángulo de 90-100° durante 2 semanas. Fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo puede ocurrir con un traumatismo directo. Los fragmentos se desplazan a lo ancho, a lo largo, en ángulo ya lo largo de la periferia. Con una fractura en el tercio inferior, el fragmento proximal del radio está en pronación. Cuando ambos huesos del antebrazo se fracturan al mismo nivel, los extremos de los cuatro fragmentos a menudo se acercan entre sí. El tratamiento consiste en comparar fragmentos periféricos a lo largo del eje central. Las fracturas sin desplazamiento de fragmentos, subperiósticas, con desplazamiento angular o rotacional se tratan de forma conservadora. En caso de fracturas con desplazamiento de fragmentos, se intenta comparar los fragmentos de forma cerrada manualmente o en dispositivos especiales. Fractura luxación de Monteggi - esta es una fractura del cúbito en el borde de los tercios superior y medio y una dislocación de la cabeza del radio, que ocurre con un traumatismo directo. El tratamiento consiste en la reducción de la luxación de la cabeza del radio y en la reposición de los fragmentos de cúbito. El antebrazo está en supinación y en posición de flexión en un ángulo de 50-60°. Fractura-luxación de Galeazzi llamado "Monteggi inverso" porque es una fractura del radio en el borde de los tercios medio e inferior y una luxación de la cabeza del cúbito. Se observa deformación y acortamiento del antebrazo, los movimientos en la articulación de la muñeca son imposibles. La radiografía confirma el diagnóstico. El tratamiento es aún más difícil que con la fractura-luxación de Monteggi, ya que es muy difícil mantener la cabeza del cúbito en la posición reducida. 18. Fracturas de los huesos de la mano. Fractura de escafoides se produce al caer sobre una mano extendida. La línea de fractura a menudo pasa en la parte media estrecha del hueso navicular, sin embargo, no siempre es posible detectar una fractura radiográficamente en los primeros días después de la lesión. Por lo general, se aplica una férula de yeso dorsal desde las articulaciones metacarpofalángicas hasta la articulación del codo en la posición de extensión dorsal y abducción radial con fijación obligatoria del primer dedo. En ausencia de adherencia, la inmovilización se prolonga hasta 6 meses. A menudo, una fractura del hueso navicular no se cura, razón por la cual se realiza un tratamiento quirúrgico. En los casos en que la fractura no se cura después de la inmovilización, el fragmento cubital es menos de un tercio del hueso en sí, se elimina. Fracturas metacarpianas ocurren con traumatismos directos e indirectos. Entre ellas, la fractura-luxación del I metacarpiano (fractura de Bennett) ocupa el primer lugar en frecuencia. El pulgar está en aducción y aparece una protuberancia en la región de su base. Con esta fractura hay dolor local a la palpación y carga axial, movilidad patológica y crepitación de los fragmentos. Bajo anestesia local, los fragmentos se reposicionan: primero, se realiza la extensión y abducción del primer dedo junto con el metacarpiano, luego se aplica presión en la base del primer metacarpiano desde el lado radial. La reposición lograda se fija con un yeso durante 4 semanas. En el tratamiento de las fracturas de los metacarpianos II-V sin desplazamiento de fragmentos se realiza inmovilización con férula palmar de yeso desde el tercio medio del antebrazo hasta la punta de los dedos correspondientes, se da a la mano cierta extensión dorsal hasta un ángulo de 20-30 °, y en las articulaciones metacarpofalángicas - flexión palmar en un ángulo de 10- 20°, en las articulaciones interfalángicas - 45°. fracturas periarticulares, así como las fracturas diafisarias no reparables se tratan quirúrgicamente: reposición abierta y fijación percutánea de fragmentos con aguja de Kirschner. El postoperatorio de inmovilización es el mismo que con el tratamiento conservador. Las agujas se retiran después de 3 semanas. Fracturas de dedos más a menudo provienen de un traumatismo directo. Los fragmentos de la falange se desplazan en un ángulo abierto hacia atrás. La clínica se caracteriza por deformación, acortamiento, dolor local e hinchazón, dolor durante la carga axial. El tratamiento de las fracturas de las falanges de los dedos requiere un cuidado especial, ya que las pequeñas imprecisiones conducen a una disminución de la función del dedo lesionado. Bajo anestesia local, la adaptación precisa de los fragmentos y la fijación del dedo en una posición doblada en un ángulo de 45 ° se realizan con una férula de yeso o una férula de alambre de Beler durante un período de 2 a 3 semanas. En casos de desplazamiento de fragmentos se realiza tracción esquelética de la falange ungueal u osteosíntesis cerrada o abierta con pin. 19. Fracturas de cadera En caso de luxaciones traumáticas y fracturas del cuello femoral, la posición del trocánter mayor se determina en relación con la línea trazada a través de la espina anterosuperior y el tubérculo isquiático de la pelvis (línea de Roser-Nelaton). El paciente se acuesta sobre un lado sano, la pierna se dobla en la articulación de la cadera en un ángulo de 135 °, se dibuja una línea que conecta la columna anterosuperior y el punto más alto de la tuberosidad isquiática. Normalmente, el punto más alto del trocánter mayor se determina en el medio de esta línea. Fracturas intraarticulares (mediales) del cuello las caderas se subdividen en subcapital, transcervical y basal. Dependiendo del mecanismo de lesión, todas las fracturas mediales del cuello femoral pueden ser de abducción (a menudo impactadas) o aducción, con una divergencia de fragmentos y una disminución en el ángulo cervical-diafisario. Las fracturas por abducción del cuello femoral son más comunes en personas de mediana edad y ocurren durante una caída sobre la pierna abducida o sobre la región trocantérica. Con tal fractura, los pacientes continúan caminando y se quejan de dolor en las articulaciones de la cadera o la rodilla. La pierna pierde apoyo y hay signos clínicos de fractura con divergencia de los fragmentos. El tratamiento de una fractura impactada del cuello femoral se reduce a la prevención del acuñamiento y la divergencia de los fragmentos. La pierna se coloca sobre la férula de Beler con tracción cutánea o esquelética con una carga de 2-3 kg durante 2-3 meses, después de lo cual se permite al paciente caminar con muletas sin ninguna carga sobre la pierna afectada. La carga está permitida después de 5-6 meses. Fracturas de aducción del cuello femoral se observan con mayor frecuencia en personas mayores y ocurren al caer sobre una pierna en aducción. La línea de fractura puede ser subcapital, transcervical o en la base del cuello femoral. La rotación hacia afuera del muslo está clínicamente determinada, el borde exterior del pie se encuentra en el plano de la cama, la extremidad se acorta relativamente en 2-2 cm, la línea de Roser-Nelaton está alterada, un síntoma positivo de "talón adherente". se nota, dolor durante la carga axial y la palpación debajo del ligamento pupart. La tracción esquelética se elimina después de 3-XNUMX semanas y el paciente aprende a caminar con muletas. Las fracturas de aducción del cuello femoral se tratan con prontitud. Se han desarrollado dos tipos de intervención quirúrgica: osteosíntesis intraarticular abierta y osteosíntesis extraarticular cerrada con clavo de tres palas utilizando una guía B. A. Petrov y E. F. Yasnov. La reposición de fragmentos se realiza en una mesa ortopédica antes de la cirugía. Fracturas extraarticulares del cuello femoral, o fracturas trocantéricas, son fracturas localizadas desde la base del cuello femoral hasta la línea subtrocantérea. Ocurren al caer sobre un pincho grande. Clínicamente, tales fracturas se caracterizan por un estado general severo asociado con un daño masivo y una gran pérdida de sangre. El tratamiento de los pacientes comienza con la reanimación (buena anestesia, transfusión de sangre y sustitutos de sangre) y la imposición de tracción esquelética con una carga de 4-6 kg. 20. Fracturas diafisarias del fémur Las fracturas diafisarias del fémur se producen como resultado de un traumatismo directo o indirecto. Las fracturas subtrocantéricas se localizan en el área debajo del trocánter menor y se extienden por la diáfisis de 5 a 6 cm. El fragmento central se encuentra en posición de abducción, flexión y rotación externa; el fragmento periférico como resultado de la tracción de los músculos aductores se desplaza hacia adentro y hacia arriba. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis el desplazamiento de fragmentos es el mismo, pero el fragmento central se retrae algo menos. Las fracturas en el tercio inferior del muslo se acompañan de desplazamiento del fragmento periférico hacia atrás y hacia arriba. El fragmento central se encuentra en el frente y medialmente. En las fracturas supracondíleas, el fragmento distal se puede desplazar de manera que la superficie de la herida se voltea hacia atrás y puede dañar el haz neurovascular. Clínicamente, las fracturas diafisarias del fémur se caracterizan por un estado general grave del paciente, la función de soporte de la pierna está alterada y el fémur está deformado. Hay movilidad patológica y crepitación de fragmentos, acortamiento de la extremidad y rotación externa de la parte periférica de la extremidad, dolor local a la palpación y carga axial, alteración de la conducción del sonido. En las radiografías en dos proyecciones, hay una violación de la integridad del fémur. El tratamiento de los pacientes con fractura de cadera comienza con la inmovilización del transporte y las medidas antishock. Luego se aplica tracción esquelética para la tuberosidad de la tibia o para el epicóndilo del muslo, así como tracción con gasa para la parte inferior de la pierna. La reposición manual de fragmentos se realiza sobre la férula de Beler con una carga suspendida (15% del peso del paciente). En las fracturas supracondíleas, cuando el fragmento periférico se desplaza hacia atrás, para retirarlo de esta posición se coloca una bolsa de arena debajo del fragmento distal en la región poplítea, lo que crea un doblez anterior en el área de la fractura. Si falla la reposición de los fragmentos, se prescribe una operación. A veces, después de retirar la tracción esquelética, se aplica un yeso de cadera durante 2 o 3 meses. El control radiográfico se realiza al mes de la reposición. Se brinda fisioterapia y masajes. Después de 2,5-3 meses, el paciente comienza a caminar con la ayuda de muletas. El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de fémur consiste en la reposición abierta de los fragmentos y su fijación con una varilla metálica. Las fracturas bajas de la diáfisis del fémur debido a la dificultad de reposicionar los fragmentos se tratan con un método quirúrgico. 21. Lesiones en el área de la articulación de la rodilla. Las lesiones en la articulación de la rodilla incluyen: 1) fracturas intraarticulares de los cóndilos del fémur y la tibia; 2) fracturas de la rótula; 3) esguinces y roturas del aparato ligamentoso; 4) ruptura del menisco, dislocación de la rótula y parte inferior de la pierna. Fracturas de los cóndilos femorales - estas son fracturas aisladas de un cóndilo, más a menudo laterales, o en forma de T y U. Fracturas de los cóndilos femorales. La clínica se caracteriza por dolor e hinchazón de la articulación de la rodilla debido a una hemorragia intraarticular. Se determina la votación de la rótula. En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, previa anestesia previa y evacuación de la sangre de la articulación, se aplica un yeso o se realiza una tracción esquelética de la región supramalear en posición erguida a la altura de la rodilla. Fracturas de la rótula. Las fracturas de rótula ocurren con mayor frecuencia cuando se cae sobre una rodilla doblada. Predominan las fracturas transversales, pero también pueden existir fracturas verticales o conminutas con o sin divergencia de fragmentos. La clínica se caracteriza por dolor, restricción de movimiento. La pierna está extendida. Los contornos de la articulación se alisan. El tratamiento de las fracturas de rótula sin dehiscencia de fragmentos se reduce a la evacuación de la sangre de la articulación y la imposición de una férula de yeso en posición de ligera flexión (3-5°) durante 3-4 semanas. Las fracturas de los cóndilos de la tibia ocurren al caer sobre las piernas estiradas. El cóndilo lateral se lesiona con más frecuencia. A menudo hay fracturas en forma de T y U del extremo superior de la tibia con desplazamiento y sin desplazamiento de fragmentos. Síntomas clínicos: hinchazón asociada con la formación de hematoma y hemartrosis, movilidad lateral de la parte inferior de la pierna, rótula rotuliana, dolor durante la carga axial y crepitación de fragmentos. El tratamiento comienza con anestesia y evacuación de sangre de la articulación, luego se aplica un yeso en posición de hipercorrección durante 6-8 semanas. Lesiones en los meniscos de la rodilla ocurren con mayor frecuencia en atletas con lesiones indirectas, con una flexión y extensión agudas en la articulación de la rodilla o durante la rotación del muslo, cuando la parte inferior de la pierna y el pie están fijos. Hay rupturas mediales longitudinales o transcondrales del menisco, como un "mango de regadera", rupturas transversales anterior y posterior, así como desprendimientos de la bolsa articular. Síntomas clínicos: síntoma de "bloqueo", síntoma de "escalera", atrofia de los músculos del muslo y alivio del músculo sartorio, anestesia o hiperestesia de la piel en la zona de la superficie interna de la articulación de la rodilla. En los casos en que la hinchazón de la articulación y los síntomas de lesión del menisco no se expresan claramente, se trata la sinovitis traumática. Después de evacuar la sangre de la articulación, se inyectan en su cavidad 20 ml de una solución de novocaína al 2% y 0,5 ml de una solución de adrenalina y, a veces, 25 mg de hidrocortisona, se aplica una férula de yeso en la espalda durante 1-2 semanas. . 22. Fracturas de los huesos de la parte inferior de la pierna. Fracturas diafisarias de los huesos de la pierna. subdividido en fracturas en los tercios superior, medio e inferior. Las fracturas en el tercio superior a menudo ocurren con trauma directo (golpes), en el tercio inferior, con indirecto (flexión, torsión). A menudo, una fractura de tibia en el tercio inferior se acompaña de una fractura de peroné en el tercio superior. La clínica de fracturas de los huesos de la parte inferior de la pierna: deformidad, movilidad patológica, crepitación de fragmentos, dolor local y carga axial, alteración de la conducción del sonido. Se inyectan 20 ml de una solución de novocaína al 2% en el hematoma. Si la fractura no se acompaña de desplazamiento de fragmentos, se aplica escayola o se realiza tracción esquelética del calcáneo o de la metáfisis distal en la región supramaleolar con una carga de hasta 6-8 kg durante 3-4 semanas, seguida por reposición de los fragmentos desplazados sobre la férula de Beler en la sala. Cuando los fragmentos no se reposicionan, se agrega una tracción esquelética transversal a la tracción esquelética a lo largo del eje del segmento de la extremidad dañada utilizando clavos con almohadillas de empuje. Con fracturas fácilmente desplazadas de los huesos de la parte inferior de la pierna, con interposición de tejidos blandos o un fragmento óseo, con fracturas dobles, con fracturas no unidas y articulaciones falsas, se realiza una reducción abierta (quirúrgica) de fragmentos, seguida de osteosíntesis con varios metales. estructuras fracturas de tobillo representan aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera. El mecanismo de la lesión suele ser indirecto, cuando el pie se tuerce hacia afuera o hacia adentro. Según el mecanismo de lesión, se distinguen las fracturas de pronación-abducción y supinación-aducción. Fracturas de pronación-abducción ocurren durante la pronación y abducción del pie. El ligamento deltoideo se rompe o el maléolo medial se rompe y el pie se desplaza hacia afuera. En este caso, la parte exterior del tobillo se rompe oblicuamente, ligeramente por encima de la articulación del tobillo, la articulación tibioperonea a menudo se rompe y el pie se desplaza hacia afuera (fractura de Dupuytren). Fracturas de supinación-aducción Ocurre cuando el pie se desplaza hacia adentro. Las fracturas de tobillo pueden ocurrir cuando el pie gira excesivamente hacia adentro o hacia afuera. En este caso, el pie está en una posición de flexión, puede ocurrir una fractura del borde posterior de la tibia y el astrágalo se moverá hacia atrás (fractura-luxación posterior de Desto); cuando se extiende el pie, el borde anterior de la tibia se rompe y el astrágalo se desplaza anteriormente (fractura-luxación anterior de Desto). Hay dolor local, deformidad articular, hinchazón, hematoma subcutáneo, disfunción. Las fracturas de tobillo se ven en las radiografías. Antes de aplicar una férula de yeso durante 4 semanas, se realiza anestesia. El tratamiento de las fracturas de tobillo con desplazamiento de fragmentos se reduce a la reposición de fragmentos bajo anestesia local o general y la inmovilización de la extremidad con un yeso durante 6 semanas - con una fractura de dos tobillos, 8 semanas - con una fractura de tres tobillos. 23. Fracturas de los huesos del pie. Fracturas de astrágalo se subdividen en una fractura por compresión del cuerpo, una fractura del cuello y una fractura del proceso posterior del astrágalo con y sin desplazamiento de fragmentos. Una fractura por compresión del astrágalo ocurre cuando se cae desde una altura sobre los pies, y una fractura de su cuello ocurre con una dorsiflexión excesiva y forzada del pie, y con frecuencia hay una dislocación de su cuerpo en la parte posterior. La fractura del proceso posterior del astrágalo ocurre con una flexión plantar aguda del pie. Hay hinchazón en la parte posterior del pie y en el área del tendón de Aquiles, dolor local y deterioro de la función del pie debido al dolor. En caso de fracturas del cuerpo o del cuello del astrágalo sin desplazamiento de los fragmentos, se aplica un yeso en la articulación de la rodilla. En caso de fracturas de astrágalo con desplazamiento, se aplica un yeso después de la reducción de fragmentos durante 2-4 meses. Fracturas del calcáneo se produce al caer desde una altura sobre los talones. Estas fracturas se dividen según el tipo de fractura: transversal, longitudinal, marginal, multiconminuta, compresión. Se observa hinchazón de la región del talón, hemorragia subcutánea, dolor local, disfunción, arco del pie aplanado. En caso de fracturas de calcáneo sin desplazamiento de fragmentos o en caso de fracturas marginales, se aplica un yeso en la articulación de la rodilla con cuidadoso modelado del arco del pie, después de 5-7 días se enyesa el estribo y se permite caminar . El yeso se retira después de 6-8 semanas. En caso de fracturas de la parte superior del tubérculo del calcáneo o fracturas transversas con desplazamiento de fragmentos bajo anestesia local, se reposicionan. El pie se coloca en posición de equino. Se aplica un vendaje de yeso sobre la articulación de la rodilla durante 6-8 semanas. Si la reposición falla, se realiza una reducción abierta. Sin eliminar la tracción esquelética, se aplica una forma de U, luego se aplica un yeso circular durante 10-1 semanas. Fracturas del navicular, cuboides y cuneiforme los huesos son raros. Clínicamente aparece dolor local moderado y ligera tumefacción. El tratamiento se reduce a la imposición de una bota de yeso con modelado del arco del pie durante 4-6 semanas. Fracturas metatarsianas ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo directo. Hay hinchazón y dolor local. En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un yeso: durante 4 semanas, con una fractura de un hueso metatarsiano, durante 8 semanas, con fracturas múltiples. Fracturas de los dedos de los pies reconocido sin mucha dificultad. Se notan la hinchazón y el dolor locales, la movilidad patológica y la crepitación de los fragmentos. El tratamiento de las fracturas de los dedos consiste en la aplicación circular de un parche adhesivo si la fractura no se desplaza, o se aplica tracción esquelética durante 2-3 semanas. 24. Lesiones de la columna Las fracturas de las vértebras cervicales ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo indirecto. A menudo, los buzos o los luchadores se lastiman la columna cervical. Hay cuatro tipos de mecanismo de lesión espinal: flexión, extensor, flexión-rotación y compresión. Hay dolor local, posición forzada de la cabeza (a veces las víctimas se sujetan la cabeza con las manos), tensión de los músculos del cuello, movimientos limitados y dolorosos. El tratamiento de fracturas y dislocaciones sin daño a la médula espinal se lleva a cabo en un hospital por tracción usando el bucle de Glisson o por los arcos cigomáticos con una carga de 6-8 kg durante un mes. en fracturas por flexión de los cuerpos vertebrales cervicales la tracción se lleva a cabo detrás de la cabeza hacia atrás, con fracturas extensoras, detrás de la cabeza en una posición inclinada. Después de la reducción, que se controla mediante un espondilograma de perfil, se aplica un vendaje craneotorácico de yeso o un collar de Shants de yeso durante 2-3 meses, con lesiones más graves, durante 4-6 meses. La laminectomía descompresiva se realiza después de una tracción esquelética aplicada previamente ya sea detrás de los arcos cigomáticos o detrás de los huesos de la bóveda craneal. Se inspecciona la médula espinal. La operación debe completarse con la estabilización de la columna. Las fracturas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares son más a menudo compresivas y tienen un mecanismo de flexión o compresión de las fracturas. Estas lesiones se dividen en estables e inestables, así como no complicadas y complicadas. Hay dolores en el área del daño, protrusión de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente y un aumento en la brecha interespinosa, la gravedad de la cifosis depende del grado de compresión en forma de cuña de la vértebra. Hay tensión en los músculos de la espalda. En el tratamiento de las fracturas por compresión no complicadas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares, se utilizan los siguientes métodos: 1) reposición en una etapa seguida de inmovilización con corsé de yeso; 2) reposición gradual (por etapas) y aplicación de un corsé de yeso; 3) método funcional; 4) métodos operativos. Daño a los discos intervertebrales ocurre cuando se levantan pesos pesados, con una flexión brusca y un movimiento de rotación. Los discos lumbares IV y V se ven afectados con mayor frecuencia debido a sus características anatómicas y fisiológicas y los procesos degenerativos que se desarrollan en ellos a la edad de 30-40 años. Hay un dolor repentino en la parte baja de la espalda (lumbago), posición forzada, irradiación del dolor a lo largo de las raíces espinales, escoliosis. El dolor se agrava con el movimiento, los estornudos, la tos y se irradia a las nalgas (con daño a la raíz lumbar IV), al área de la superficie externa del muslo, la parte inferior de la pierna, el pie (raíz lumbar V). Se utilizan métodos conservadores de tratamiento: reposo en cama, tracción, analgésicos, bloqueo de novocaína de puntos dolorosos o discos intervertebrales dañados, procedimientos térmicos, corrientes diadinámicas, iontoforesis con novocaína a veces ayudan. Los métodos quirúrgicos de tratamiento de la radiculitis lumbosacra se utilizan en ausencia del efecto de los métodos conservadores. 25. Fracturas pélvicas Todas las fracturas de los huesos pélvicos se dividen en el grupo IV. yo grupo Fracturas aisladas de los huesos pélvicos no involucradas en la formación del anillo pélvico. 1. Desgarros de las espinas ilíacas anterosuperior e inferior. Los fragmentos se mueven hacia abajo. Clínica: dolor local e hinchazón, un síntoma de "reversión". 2. Se producen fracturas del ala y de la cresta ilíaca. Clínica: las fracturas se acompañan de dolor y formación de hematomas. Tratamiento: tracción del manguito para la parte inferior de la pierna sobre la férula de Beler durante 4 semanas. 3. Fractura de una de las ramas de los huesos púbico e isquiático. Clínica: dolor local e hinchazón. 4. Fractura del sacro por debajo de la articulación sacroilíaca. Clínica: dolor local y hematoma subcutáneo. 5. Fractura del cóccix. Clínica: dolor local, agravado por un cambio de posición. Tratamiento: las fracturas recientes se reposicionan con anestesia local, las viejas se tratan con bloqueo presacro de alcohol-novocaína o quirúrgicamente. II grupo. Fracturas de los huesos del anillo pélvico sin romper su continuidad. 1. Fractura unilateral o bilateral de la misma rama del pubis o isquion. Esta fractura se caracteriza por un dolor localizado que empeora al girar hacia un lado. Tratamiento: reposo en cama en posición de "rana" durante 3-4 semanas. 2. Fracturas de la rama púbica por un lado y de la rama isquiática por el otro. Con este tipo de fractura, no se viola la integridad del anillo pélvico. grupo III. Fracturas de los huesos del anillo pélvico con violación de su continuidad y rupturas de las articulaciones. 1. Fracturas de la sección anterior: Este tipo de fracturas del medio anillo pélvico anterior se caracterizan por dolor en la sínfisis y el perineo. Tratamiento: para fracturas sin desplazamiento de fragmentos, el paciente se coloca en el escudo en la posición de "rana" durante 5-6 semanas. 2. Fracturas de la sección posterior: Tratamiento: en una hamaca en un escudo durante 2-3 meses. 3. Fracturas combinadas de las secciones anterior y posterior: Como regla general, con tales fracturas, los pacientes desarrollan un shock traumático, dolor local a la palpación. Se están tomando medidas antichoque. IV grupo. Fracturas del acetábulo. Con fracturas del acetábulo sin desplazamiento de fragmentos, los movimientos activos en las articulaciones de la cadera están limitados por el dolor. Tratamiento: tracción esquelética permanente de los cóndilos femorales sobre una férula con poca carga (3-4 kg). 26. Fracturas mamarias fracturas de costillas La lesión torácica cerrada más común. En el impacto, además de las fracturas "directas", pueden ocurrir daños "indirectos" en las costillas, y cuando se comprime el tórax, fracturas "directas". La localización de las fracturas costales depende de las tensiones de fuerza que se desarrollan en el esqueleto durante el traumatismo con objetos contundentes. La fractura doble de la costilla a menudo ocurre con una combinación de impactos directos e indirectos. Hay dolor local y dolor agudo en el área de la fractura de la costilla. A veces hay crepitación de fragmentos. La respiración es superficial. Una respiración profunda provoca un fuerte aumento del dolor y una "ruptura" refleja de la respiración. Se produce hipoxia ventilatoria e hipercapnia. Tratamiento. El bloqueo de novocaína del sitio de fractura de las costillas contribuye a la normalización de la respiración, lo que conduce a la eliminación de la hipoxia y la hipercapnia, es la prevención de la neumonía, especialmente en los ancianos. Con fracturas múltiples de las costillas, los nervios intercostales se bloquean a lo largo de la línea paravertebral con una mezcla de novocaína y alcohol. El tratamiento de las fracturas costales dobles debe estar dirigido principalmente a asegurar una buena ventilación pulmonar para prevenir complicaciones asociadas con la congestión. Se realizan bloqueos conductores de novocaína-alcohol. Con "válvulas" grandes, la tracción esquelética se lleva a cabo para las costillas rotas utilizando pinzas de bala o hilos gruesos de nailon, realizados pericostealmente. Las fracturas del esternón ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo directo. El cuadro clínico se caracteriza por dolor y dificultad para respirar. Cuando los fragmentos se desplazan, se nota la deformación. El tratamiento es conservador. La anestesia se realiza con una solución de novocaína al 2%. El paciente se acuesta sobre un rodillo colocado debajo de los omóplatos. Tirando del hombro, se produce una reposición manual de los fragmentos. Si falla la reducción manual, se aplica tracción esquelética con pinzas de bala. Es muy raro tener que recurrir a una intervención quirúrgica. Fracturas de la escapula ocurren con poca frecuencia y se dividen en fracturas del proceso acromial, proceso coracoides, cavidad articular, cuellos anatómicos y quirúrgicos, espina de la escápula, cuerpo de la escápula, ángulos de la escápula. Hay hinchazón, dolor local, limitación de la función, a veces se nota crepitación de fragmentos. El sitio de la fractura se anestesia con 20 ml de una solución de novocaína al 2%. En caso de fracturas de la escápula sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un vendaje fijador tipo Dezo con rodillo en la axila durante 2 semanas. Luego, la mano se suspende en una bufanda y se prescriben ejercicios de fisioterapia. La capacidad para trabajar se restablece en 4-5 semanas. En caso de fracturas del cuello de la escápula con desplazamiento de fragmentos, se realiza una reposición cerrada de los fragmentos y se aplica un vendaje Dezo o tracción esquelética detrás del olécranon sobre la férula de salida. 27. Lesiones abiertas del sistema musculoesquelético. La discontinuidad del hueso, acompañada de lesiones en la piel de los tejidos subyacentes cerca de la fractura, se denomina fractura abierta. Las fracturas abiertas se dividen en abiertas primarias, cuando se producen heridas en la piel y los huesos de acuerdo con un único mecanismo de lesión, y abiertas secundarias, cuando los extremos afilados de los fragmentos óseos lesionan los tejidos blandos desde el interior. Por tipo de heridas: puñaladas, magulladas, aplastadas. Por severidad. I grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 1-1,5 cm. II grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 2 a 9 cm. III grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 10 cm o más. Atención de emergencia: la imposición de un vendaje aséptico, la inmovilización de la extremidad lesionada y el transporte urgente al hospital para tratamiento hospitalario. Tras un examen clínico y radiológico del paciente, se realiza de forma urgente en el quirófano del hospital un minucioso tratamiento quirúrgico primario de la herida. Para la prevención de complicaciones infecciosas (purulentas) en fracturas abiertas (por arma de fuego y no por arma de fuego) de los huesos de las extremidades, es necesario lo siguiente. 1. Alta calidad del tratamiento quirúrgico primario de heridas utilizando métodos físicos de su tratamiento y drenaje completo. El tratamiento quirúrgico primario de la herida depende de la naturaleza del daño y el momento de su implementación. Los términos de PST temprano están limitados a 6-12 horas. 2. Tratamiento antibiótico dirigido. Lo principal en el tratamiento de las fracturas abiertas es la prevención, el tratamiento oportuno y racional de las complicaciones infecciosas. Existe un mayor riesgo de desarrollar complicaciones purulentas: 1) más de 12 horas después de la lesión; 2) con heridas contaminadas extensas y lesiones abiertas; 3) con fracturas abiertas de huesos y heridas penetrantes de las articulaciones; 4) con un mayor riesgo de infección anaeróbica (lesiones contaminadas extensas, fracturas abiertas de las extremidades, daño concomitante de los vasos principales, aplicación prolongada de un torniquete en la extremidad); 5) al localizar el campo quirúrgico en los lugares de más fácil infección; 6) en pacientes de edad avanzada. El método más común es la quimioterapia antibiótica y antimicrobiana racional dirigida. Con lesiones extensas, la administración local de agentes antibacterianos en las primeras 6 a 8 horas en la circunferencia de la herida está especialmente indicada en forma de bloqueos antiinflamatorios según Rozhkov. 3. Inmovilización completa del miembro lesionado, principalmente con escayola o con la ayuda de un aparato de osteosíntesis transóseo extrafocal. 4. Normalización de los trastornos de la homeostasis. 5. El uso de fármacos que normalicen la inmunorreactividad de la víctima. 28. Amputaciones de extremidades En traumatología, el término "amputación" se refiere a la operación de extirpar una parte de una extremidad entre las articulaciones. Si la extremidad se corta al nivel de la articulación, esto se denomina exarticulación o exarticulación. La decisión sobre la necesidad de truncamiento (eliminación) de uno u otro segmento de la extremidad se basa en la amenaza para la vida del paciente o el peligro de graves consecuencias para la salud. lecturas absolutas son: 1) desprendimiento completo o casi completo de segmentos de extremidades como resultado de un traumatismo o lesión; 2) daño extenso a la extremidad con aplastamiento de huesos y aplastamiento de tejidos; 3) gangrena de la extremidad de diversas etiologías; 4) infección purulenta progresiva en la lesión de la extremidad; 5) los tumores malignos de los huesos y tejidos blandos cuando su escisión radical es imposible. Lecturas relativas a la amputación de una extremidad están determinados por la naturaleza del proceso patológico: 1) úlceras tróficas que no son susceptibles de tratamiento conservador y quirúrgico; 2) osteomielitis crónica de los huesos con amenaza de amiloidosis de los órganos internos; 3) anomalías del desarrollo y las consecuencias de una lesión en una extremidad que no son susceptibles de corrección conservadora y quirúrgica. Métodos de amputación las extremidades son las siguientes: 1) forma circular: a) de una etapa (guillotina), cuando todos los tejidos se cruzan al mismo nivel, con una infección potencialmente mortal; b) en dos etapas, cuando los tejidos de la fascia se cruzan al mismo nivel, luego, después del desplazamiento de los tejidos cruzados, los músculos y el hueso se cruzan proximalmente; c) tres momentos (cono-circular) (método de Pirogov); 2) método de mosaico: utilizado para la amputación por enfermedades de la extremidad. En la práctica, existen amputaciones tempranas y tardías. Las amputaciones tempranas se realizan con carácter de urgencia antes de que se desarrollen signos clínicos de infección en la herida. Las amputaciones tardías de miembros se realizan por complicaciones graves del proceso de la herida que ponen en peligro la vida, o en caso de fracasos en la lucha por salvar un miembro gravemente lesionado. La reamputación es una intervención quirúrgica planificada, que tiene como objetivo completar la preparación quirúrgica del muñón para prótesis. Las indicaciones para esta operación son muñones viciosos. Un lugar especial lo ocupan las amputaciones con elementos de cirugía plástica y reconstructiva. El corte (amputación real) de cualquier segmento de la extremidad solo puede ser una etapa del tratamiento restaurador (por ejemplo, para alargar otro segmento de la extremidad). Todas las operaciones en pacientes críticamente enfermos deben realizarse rápidamente, con cuidadosa observancia de la hemostasia. 29. Métodos de amputación Método de guillotina - el más simple y rápido. Los tejidos blandos se cortan al mismo nivel que el hueso. Está indicado únicamente en los casos en que sea necesario un truncamiento rápido de la extremidad. manera circular implica la disección de la piel, tejido subcutáneo y músculos en el mismo plano, y los huesos son algo más proximales. Las mayores ventajas las brinda el método circular cónico de tres etapas según Pirogov: primero, la piel y el tejido subcutáneo se cortan con una incisión circular, luego todos los músculos se cortan a lo largo del borde de la piel reducida hasta el hueso. Después de eso, la piel y los músculos se retraen proximalmente y los músculos se vuelven a cruzar en la base del cono muscular con una incisión perpendicular. El hueso se aserra en el mismo plano. El "embudo" de tejido blando resultante cierra el aserrín óseo. La cicatrización de heridas se produce con la formación de una cicatriz central. Indicaciones: truncamiento de la extremidad a la altura del hombro o la cadera en casos de lesiones infecciosas de la extremidad, infección anaerobia e incertidumbre de que se previene un mayor desarrollo de la infección. Método de retazos. La amputación circular en mosaico para eliminar el foco de intoxicación durante las lesiones por aplastamiento se realiza dentro de los tejidos sanos y se realiza de 3 a 5 cm por encima de la zona de destrucción de los tejidos blandos. Los colgajos de la piel y la fascia se cortan con una base ancha. Los músculos se cruzan circularmente. El hueso se aserra a lo largo del borde de los músculos contraídos. Métodos de amputación plástica: Operaciones de tendoplastia están indicados para truncamiento del miembro superior en la parte distal del hombro o antebrazo, para desarticulación en la articulación del codo o de la muñeca, para enfermedades vasculares o gangrena diabética. Los tendones de los músculos antagonistas se suturan juntos. Método de fascioplastia amputación, en la que el aserrín óseo se cierra con colgajos cutáneo-fasciales. El método de amputación fasciocutánea alta de la parte inferior de la pierna se desarrolló para preservar la articulación de la rodilla durante la amputación de una extremidad debido a enfermedades vasculares. método mioplásico La amputación se ha generalizado en los últimos años. El punto técnico principal de la plastia del muñón del músculo es la sutura de los extremos de los músculos antagonistas truncados sobre el aserrín óseo para crear puntos de unión muscular distal. El método de amputación de la parte inferior de la pierna según Godunov y Rozhkov con el movimiento de la piel plantar en el haz neurovascular. Procesamiento de huesos. El método más común para tratar un muñón óseo es el método periostoplástico Petit. Al amputar del área extraída del hueso, antes de aserrarlo, se forma un colgajo perióstico, que cierra el aserrín del hueso, y después de la amputación de la parte inferior de la pierna, ambos huesos de la tibia. Cruce muscular. Los músculos se cruzan al hueso en un plano perpendicular al eje longitudinal del segmento, teniendo en cuenta su contractilidad de 3 a 6 cm distales al limado óseo. 30. Dolor de amputación Los dolores de amputación no ocurren inmediatamente después de una cirugía o lesión, pero después de cierto tiempo, a veces son una continuación de los postoperatorios. El dolor más intenso ocurre después de amputaciones altas de hombro y cadera. Tipos de dolor de amputación: 1) dolores fantasma típicos (ilusorios); 2) en realidad dolores de amputación, localizados principalmente en la raíz del muñón y acompañados de trastornos vasculares y tróficos en el muñón. Se agravan por la luz brillante y el ruido fuerte, por los cambios en la presión barométrica y por la influencia del estado de ánimo; 3) dolor en el muñón, caracterizado por aumento de hiperestesia generalizada y constancia obstinada. tratamiento el bloqueo de novocaína de los neuromas del muñón y los ganglios simpáticos produce un efecto antálgico a largo plazo, cuya ausencia es una indicación para el tratamiento quirúrgico. Las operaciones reconstructivas se llevan a cabo en los elementos neurovasculares del muñón de la extremidad: se extirpan las cicatrices y los neuromas, y los muñones de los nervios y los vasos sanguíneos se liberan de las adherencias y se bloquean con una solución de novocaína. Si la operación reconstructiva no produce el resultado esperado, recurra a la simpatectomía en el nivel apropiado: para la extremidad superior, el nódulo estrellado y los dos primeros ganglios torácicos, para la extremidad inferior, el nódulo L2. Dolores fantasmas. Las sensaciones fantasmas o el dolor se observan en casi todos los pacientes después de la amputación de una extremidad como una percepción viciosa de la extremidad perdida en sus mentes. Complejo de síntomas de dolor ilusorio caracterizado por una sensación de una extremidad amputada, en la que el dolor ardiente y doloroso persiste durante mucho tiempo. A menudo, estos dolores adquieren un carácter pulsátil, punzante o se asemejan al rango de dolor que experimentó el paciente en el momento de la lesión. Los dolores ilusorios se expresan con mayor intensidad en la extremidad superior, especialmente en las puntas de los dedos y las palmas, en la extremidad inferior, en los dedos y en todo el pie. Estas sensaciones de dolor no cambian su localización e intensidad. Una recaída, o exacerbación, a menudo ocurre durante la noche o durante el día bajo la influencia de malestar o estímulos externos. Patogénesis. Existe la suposición de que el complejo de síntomas fantasma está asociado con numerosos neuromas profundos y superficiales (de la piel) del muñón, que están constantemente irritados por el tejido cicatricial que se forma en los extremos del muñón. La duración del síndrome fantasma está influenciada por los mecanismos de adaptación del sistema nervioso simpático en el muñón de amputación de la extremidad. Clínicamente, existe una forma ilusorio-sensorial con dolor pronunciado en el muñón y una forma ilusorio-dolorosa con ausencia de dolores de amputación. La hipnoterapia y el bloqueo de novocaína de los ganglios del tronco límite a menudo dan un resultado favorable. 31. Choque traumático Choque traumático (hipovolémico) - este es un estado dinámico agudo y severo del cuerpo, que ocurre como resultado de una lesión y se caracteriza por la inhibición de las funciones vitales del cuerpo. La razon El shock traumático es una disminución en el volumen efectivo de sangre circulante (BCC) (es decir, la proporción de BCC a la capacidad del lecho vascular) y un deterioro en la función de bombeo del corazón. Con fracturas pélvicas, es posible el sangrado en el espacio retroperitoneal (la pérdida de sangre promedia 1500 ml). Las fracturas de huesos tubulares largos a menudo se acompañan de sangrado oculto (la pérdida de sangre alcanza los 500-1000 ml). Severidad del choque depende del agente traumático, la reactividad del cuerpo y el área de daño. Hay fases eréctiles y tórpidas. Este último, según la gravedad del curso, tiene cuatro grados: leve, moderado, severo y extremadamente severo. El indicador principal de la profundidad del shock es un nivel seguro de presión arterial: 80/50 mm Hg. Arte. Fase eréctil (excitación). La presión arterial es normal o aumenta a 150-180 mm Hg. Arte. El pulso es normal. Caracterizado por excitación motora y del habla con conciencia preservada. La reacción al dolor es bruscamente aumentada. El rostro está pálido, la mirada inquieta. El sudor es frío pero no pegajoso. Los pacientes se quejan en voz alta de dolor. Tal excitación dura de 10 a 20 minutos y luego pasa a la fase de inhibición. Fase tórpida (opresión). Yo grado (luz). El estado de la víctima es satisfactorio o moderado. PA - 100/80 mm Hg. Art., pulso suave, rítmico, 80-100, respiración acelerada hasta 20 respiraciones por minuto. La cara es pálida, como una máscara. II grado (moderado). Condición moderada. Presión arterial máxima - 85-80 mm Hg. Art., mínimo - 60-50 mm Hg. Art., pulso - 120-130, rítmico, suave. La respiración es rápida, superficial. III grado (grave). Condición severa. La presión arterial cae a 70/50 mm Hg. Arte. y más bajo, y a veces no capturado en absoluto. Pulso - 140-150, como un hilo. Las pupilas están dilatadas, reaccionan lentamente a la luz. IV grado (extremadamente grave), o una condición terminal, que en su curso tiene 3 etapas. 1. Estado predagonal: no se determina la presión arterial. El pulso se siente solo en las arterias carótida o femoral. La respiración es superficial, irregular, con pausas. La conciencia está oscurecida o ausente por completo, la piel es de color gris pálido, fría, cubierta con sudor frío y pegajoso. Las pupilas están dilatadas, débilmente o completamente insensibles a la luz. 2. El estado agónico tiene los mismos síntomas, pero se combina con trastornos respiratorios más pronunciados del tipo Cheyne-Stokes. acrocianosis y cianosis. Los reflejos desaparecen. 3. Muerte clínica. Las funciones activas del sistema nervioso central y los signos clínicos de vida están completamente ausentes, sin embargo, los procesos metabólicos en el tejido cerebral continúan durante un promedio de 5 a 6 minutos. 32. Medidas cualificadas antichoque 1. Eliminación del factor dolor. Para las fracturas cerradas o abiertas de los huesos tubulares de las extremidades sin aplastamiento masivo de los tejidos blandos en la etapa prehospitalaria, la anestesia local y la anestesia de conducción con una solución de novocaína al 0,25% o al 0,5% son suficientes, seguidas de la inmovilización de la extremidad. Los bloqueos de novocaína de fracturas y tejidos aplastados interrumpen perfectamente los impulsos de dolor. En caso de fracturas óseas, daños en los vasos principales y grandes nervios, antes de la inmovilización con neumáticos de transporte, inyecciones intramusculares o intravenosas lentas de analgésicos narcóticos y no narcóticos (fentanilo, 1-2 ml de una solución de promedol al 1-2 %, analgin) se realizan. Los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos pueden reducirse utilizándolos en dosis 2-3 veces inferiores a las indicadas, pero en combinación con sedantes y antihistamínicos (5-10 mg de seduxeno o relanium, 10-20 mg de difenhidramina, 10-20 mg de suprastina. 2. Normalización de los procesos de excitación e inhibición en el sistema nervioso central. La víctima debe mantener la calma. 3. Restauración del volumen sanguíneo circulante. Para aumentar el retorno venoso, se le da al paciente la posición de Trendelenburg (ángulo de 20-30°). En caso de pérdida masiva de sangre, para reponer el BCC durante la terapia de infusión, se utilizan plasma nativo o seco, albúmina, sustitutos del plasma: poliglucina, reopoligliukina, hemodez, así como lactasol, soluciones cristaloides y soluciones de glucosa. Cuando la presión arterial está por debajo del nivel crítico de 80/50 mm Hg. Arte. es necesario comenzar de inmediato la transfusión de sangre intraarterial para elevar la presión arterial a un nivel seguro y luego cambiar a transfusión de sangre intravenosa o sustitutos de sangre y soluciones cristaloides. La fracción de albúmina y proteína plasmática aumenta efectivamente el volumen de líquido intravascular, pero aumenta la fuga de líquido hacia el tejido pulmonar intersticial. 4. Tratamiento de la acidosis severa. La inhalación de oxígeno, la ventilación mecánica y la terapia de infusión restauran los mecanismos compensatorios fisiológicos y, en la mayoría de los casos, eliminan la acidosis. En la acidosis metabólica grave (pH inferior a 7,25), se administra por vía intravenosa una solución de bicarbonato de sodio al 2% en una cantidad de unos 200 ml. El seguimiento es necesario para evaluar la eficacia y determinar otras tácticas de tratamiento. El nivel de conciencia refleja la gravedad de la hipoxia, el estado de circulación y el grado de lesión. La diuresis, la osmolaridad y la composición de la orina le permiten evaluar el balance hídrico y la función renal, para identificar daños en las vías urinarias. Oliguria significa compensación insuficiente del BCC. La frecuencia, el ritmo y la fuerza de las contracciones del corazón le permiten evaluar la función del sistema cardiovascular y la eficacia de la terapia de infusión. La medición de CVP revela hipovolemia y refleja la función del corazón, le permite evaluar la efectividad de la terapia de infusión. 33. Síndrome de aplastamiento prolongado (SDR) debajo DEG comprender la reacción general del cuerpo que ha surgido en respuesta al dolor, isquemia prolongada o cambios degenerativos que ocurren en los tejidos durante el aplastamiento prolongado de las extremidades o sus segmentos con grandes pesos (escombros de construcción, tierra, equipo pesado). SDR se desarrolla inmediatamente después de la liberación de la extremidad y la restauración del flujo sanguíneo. Cuanto más extensa y prolongada es la compresión, más graves son los síntomas locales y generales. Clinica Hay periodos de DEG. I - el período de compresión antes de la liberación. II - el período posterior a la liberación del miembro de la compresión: 1) temprano: el período de insuficiencia renal aguda (desde el día 3-4 hasta el día 8-12); 2) período intermedio (período de bienestar imaginario); 3) período tardío: manifestaciones de cambios locales, que duran 1-2 meses. Durante el período de compresión hasta la liberación, las víctimas se quejan de dolor en las áreas comprimidas del cuerpo, sed (en el 40%), dificultad para respirar y sensación de plenitud en la extremidad. Se notan confusión o pérdida de la conciencia, casos de depresión mental (letargo, apatía, somnolencia). Después de la liberación de la compresión, hay quejas de dolores agudos en la extremidad lesionada, hinchazón, coloración púrpura-azulada de la piel y limitación de movimientos en la extremidad lesionada y vómitos. Estas quejas son típicas de los períodos temprano e intermedio del desarrollo de SDR. Los signos objetivos de SDR comienzan a aparecer de 4 a 6 horas después de la liberación de la compresión. Durante este tiempo, la condición puede ser satisfactoria, el pulso y la presión arterial, dentro de los límites normales. Período temprano (las primeras 2-3 horas) se caracteriza por trastornos hemodinámicos y cambios locales. El edema de la extremidad distal a la compresión se desarrolla rápidamente, alcanzando su máximo en 4-24 horas. Paralelamente, el estado general empeora. Aparece palidez, sudor frío, pulso rápido, disminución de la presión arterial y diuresis; la cantidad de orina disminuye bruscamente (hasta 300 ml por día). Cambios locales: hemorragias, abrasiones, ampollas llenas de líquido seroso aparecen en la piel en la zona de compresión. La pulsación de los vasos del miembro afectado se debilita a medida que aumenta el edema. En el contexto de la profundización de la insuficiencia renal aguda, los productos metabólicos intermedios y el agua se retienen en el cuerpo. Toxemia creciente por necrosis muscular isquémica y pérdida de plasma, oliguria y azotemia, disminución de la presión arterial. Todo esto puede conducir a la muerte por uremia. Periodo tardío SDR comienza en el día 10-14 de la enfermedad y se caracteriza por el predominio de manifestaciones locales en la extremidad comprimida sobre las generales. El edema en las partes afectadas del cuerpo disminuye y se revelan focos de necrosis de la extremidad. Hay flemones, úlceras, a veces sangrado. No se produce una recuperación completa de la función de los músculos aplastados. 34. Asistencia médica en caso de desastres Durante el período de aislamiento (estar entre los escombros) la asistencia se proporciona en forma de autoayuda o asistencia mutua: 1) la liberación de las vías respiratorias de polvo y cuerpos extraños; 2) liberación de las partes comprimidas del cuerpo. En la etapa prehospitalaria la atención médica debe estar lo más cerca posible de la lesión. 1. Terapia antichoque: infusiones de poliglucina, reopoliglucina, hemodez, plasma nativo o seco, albúmina, solución de glucosa, solución salina fisiológica (con el volumen de la terapia de infusión - 4-6 l / día); corrección del equilibrio ácido-base (bicarbonato de sodio, lactasol; anestesia: administración de analgésicos, fármacos); bloqueo de novocaína de la sección transversal de la extremidad dañada por encima del nivel de compresión; administración de agentes cardiovasculares. Criterios para la recuperación del shock: presión arterial y pulso estables durante 2-3 horas, diuresis horaria - 50 ml/h. La evacuación de la lesión a instituciones médicas especializadas debe llevarse a cabo después de haber sido retirado del estado de shock por un transporte especial (preferiblemente en helicóptero) acompañado por un trabajador médico. 2. La lucha contra la insuficiencia renal aguda: bloqueo de novocaína perirrenal hasta 100-120 ml de una solución tibia de novocaína al 0,25% en cada lado; cateterismo vesical, control de diuresis; lasix en dosis fraccionadas de 200-300 mg hasta 2 g/s con el restablecimiento de la diuresis. 3. Restauración de la microcirculación y prevención de DIC: heparina 5000 BD en 6 horas; kontrykal, gordoks en 100000 DB 2 veces al día. 4. Combatir infecciones e inmunosupresión: 1) la introducción del toxoide tetánico; 2) la introducción de antibióticos: aminoglucósidos; cefalosporina (excepto ceporina). Los antibióticos se pueden reemplazar con penicilina, tetraciclina o cloranfenicol; metronidazol o metrogil; timalina, timógeno. 5. Operaciones por indicaciones vitales. Para preservar la viabilidad de la extremidad lesionada, se utilizan hipotermia local, vendaje elástico e inmovilización. La realización de incisiones cutáneas en tiras para comprimir los tejidos blandos de la extremidad es un gran error que conduce al desarrollo de complicaciones infecciosas locales. La más utilizada es la fasciotomía subcutánea, que se aconseja en las primeras 12 horas desde el ingreso de la víctima al hospital. Indicaciones para amputación de extremidades: isquemia irreversible según V. A. Kornilov. El tratamiento integral de la SDR en hospitales especializados incluye métodos de desintoxicación extracorpórea: hemosorción, linfosorción, plasmaféresis, hemofiltración, filtración arteriovenosa a largo plazo, hemodiálisis. 35. Osteodistrofia fibrosa Las osteodistrofias fibrosas incluyen un grupo de enfermedades agrupadas según cambios morfológicos. Se caracterizan por la sustitución del tejido óseo por tejido conjuntivo fibroso fibroso. Se basan en procesos regenerativos degenerativos-distróficos y secuenciales peculiares en los huesos sin cambios inflamatorios y blastomas primarios. El tejido óseo se somete a una reconstrucción completa, el hueso normal en el sitio de la lesión se reconstruye por completo. Se destruye principalmente por reabsorción lacunar y luego se recrea debido a neoplasias metaplásicas y osteoblásticas de la sustancia ósea. Los tejidos adiposo y de la médula ósea desaparecen y son reemplazados por tejido conectivo fibroso fibroso. Además, los quistes se forman en los huesos debido al edema y la licuefacción del tejido conectivo sobrecrecido, hemorragia, se desarrollan células gigantes, aparecen crecimientos similares a tumores, zonas de reestructuración de la sustancia ósea, fracturas patológicas, desfiguraciones y deformaciones de los huesos. Algunas osteodistrofias fibrosas se caracterizan por malignidad frecuente. Existen formas localizadas y generalizadas de osteodistrofia fibrosa. Un quiste óseo aislado (localizado) se caracteriza por la formación de un quiste óseo único en un hueso tubular largo. Es una enfermedad de la infancia y predominantemente de la adolescencia. Ocurre exclusivamente en la sección metafisaria de un hueso tubular largo, no va más allá de la línea cartilaginosa epifisaria, dejando intacta la articulación cercana. Ambas metáfisis (especialmente la proximal) del fémur y las metáfisis proximales de la tibia y el húmero son las más comúnmente afectadas. Clinica El estado general del paciente no sufre. La imagen de la sangre periférica y el metabolismo mineral no cambian. Sin una causa externa visible, aparece un engrosamiento uniforme e indoloro del extremo del hueso en un solo lugar del esqueleto. Posible deformidad progresiva del hueso. El hueso no se acorta, no hay atrofia. La piel sobre el hueso engrosado no cambia. La atención del paciente se fija en su sufrimiento sólo después de que se produce una fractura patológica como resultado de una lesión inadecuada e incluso de un movimiento torpe. Un examen de rayos X determina el foco de iluminación, ubicado en el centro del hueso, que tiene un patrón celular grande y una forma geométrica regular (ovoide, fusiforme, en forma de pera, etc.). Los contornos del quiste son completamente lisos y claramente definidos. Tratamiento operativo. Se realiza excocleación o resección del área afectada del hueso, seguida de reemplazo del defecto con autoinjertos o aloinjertos óseos, o una combinación de ambos. 36. Formas comunes de osteodistrofia fibrosa La osteodistrofia hiperparatiroidea (enfermedad de Recklinghausen) se caracteriza por osteoporosis sistémica y múltiples lesiones óseas con formaciones quísticas. También se denomina osteodistrofia quística quística generalizada. En la mayoría de los casos, se trata de un adenoma benigno de una de las glándulas paratiroides. Muy raramente, se determina hiperplasia difusa de todos los cuerpos. La base morfológica de la osteodistrofia fibrosa generalizada es la reabsorción lacunar del tejido óseo con el proceso continuo de formación ósea, que conduce a la osteoporosis general. La enfermedad se desarrolla entre las edades de 30 y 40 años, más a menudo en mujeres. En la etapa temprana de la enfermedad, son comunes la debilidad muscular general, una sensación de fatiga, pérdida de apetito, náuseas y, a veces, vómitos. Un síntoma constante es la sed y la poliuria asociada. A veces, los síntomas de la nefrolitiasis pasan a primer plano. A menudo, los pacientes se quejan de dolor abdominal, diversas disfunciones del intestino grueso (estreñimiento, diarrea). Se notan la hipersensibilidad o los dolores sordos en los huesos, a veces en las articulaciones. El dolor se localiza principalmente en la diáfisis de los huesos largos, huesos pélvicos, columna vertebral. Aparece engrosamiento y deformación de los huesos, lo que conduce a un acortamiento de la extremidad y cojera. La primera manifestación de la enfermedad de Recklinghausen pueden ser fracturas patológicas. Las primeras etapas de la enfermedad se manifiestan por osteoporosis sistémica. El signo de rayos X es una imagen peculiar de la capa cortical de las falanges de las uñas y un patrón de encaje en bucle característico de la sustancia esponjosa. Los huesos largos de las extremidades inferiores se curvan gradualmente de manera arqueada, aparece la deformidad metafisaria en varo del muslo, más a menudo unilateral o asimétrica. Los cambios en la columna conducen al desarrollo de "vértebras de pez". El tratamiento es quirúrgico y consiste en extirpar el adenoma paratiroideo. Con la extirpación oportuna del adenoma, la estructura del tejido óseo se restaura en unos pocos años. Osteodistrofia deformante (Enfermedad de Paget): una enfermedad del esqueleto de naturaleza displásica con reestructuración patológica y desarrollo de deformidad. Durante muchos años o décadas, se produce una deformación del esqueleto. Los pacientes a menudo no se preocupan tanto por el dolor en los huesos de las extremidades, sino por el lado cosmético. Muy a menudo, las espinillas se deforman y se produce una curvatura arqueada en la dirección lateral. El rápido crecimiento en el volumen de los huesos del cráneo conduce al hecho de que el enorme cráneo del cerebro cuelga sobre el facial normal, la cabeza cuelga con la barbilla sobre el esternón, los pacientes miran con recelo. El tratamiento es exclusivamente sintomático. 37. Displasia ósea fibrosa La displasia ósea fibrosa en términos de cuadro general, sintomatología, curso, tratamiento, pronóstico, cuadro morfológico, datos bioquímicos y especialmente manifestaciones radiológicas difiere significativamente de todos los demás representantes del grupo de osteodistrofias fibrosas y, por lo tanto, se separa en nosológico independiente unidad. Displasia ósea fibrosa - la enfermedad de la infancia más vieja. Comienza imperceptiblemente, progresa muy lentamente y detiene su desarrollo activo después del inicio de la pubertad. Las mujeres se enferman más a menudo. Hay formas monoosales y poliosales. En la forma poliostótica, los huesos de una extremidad (más a menudo la inferior) se ven afectados, con menos frecuencia las extremidades superiores e inferiores de un lado del cuerpo. Clinica Al comienzo de la enfermedad, los pacientes no experimentan dolor. En el futuro, los huesos se espesan y se deforman, sujetos a la curvatura. El fémur, al deformarse, toma la forma de un cayado de pastor. A menudo, la enfermedad se detecta solo después de una fractura patológica. El nivel de calcio y fósforo, a diferencia del hiperparatiroidismo, permanece normal. imagen de rayos X. La mayoría de las veces, se observa displasia fibrosa del fémur, la tibia, el húmero y el radio, también se produce un alto porcentaje de daño en las costillas. En los huesos tubulares largos, el foco siempre se desarrolla en la metáfisis y se desplaza lentamente hacia el centro de la diáfisis, mientras que la epífisis nunca se afecta inicialmente e incluso en casos avanzados permanece intacta. Un defecto óseo (o una serie de defectos) se localiza excéntrica o centralmente en la sustancia cortical debajo del periostio. No hay osteoporosis ni atrofia. La superficie interna de la corteza es rugosa y la externa es lisa. No se rompe por ningún lado y no desaparece por completo. El periostio no está involucrado en el proceso patológico. A menudo se observan fracturas patológicas, que crecen juntas bien, aunque no en una forma tan perfecta como con un quiste óseo aislado. Algunos pacientes pueden experimentar un tipo de displasia fibrosa, la enfermedad de Albright, que se caracteriza por una tríada de síntomas expresados en trastornos endocrinos, piel y manifestaciones óseas. Comienza la pubertad precoz, aparecen áreas de pigmentación de piel marrón parecidas a landkart en el abdomen, la espalda, los costados, las nalgas, la parte superior de los muslos y el perineo. Las manifestaciones óseas suelen tener un carácter unilateral multióseo. Las fracturas patológicas múltiples son características. El crecimiento de los huesos en longitud puede detenerse. La malignidad de la displasia fibrosa se observa en el 0,4-0,5% de los pacientes. Con formas limitadas de displasia fibrosa, las lesiones se eliminan rápidamente. El defecto resultante se reemplaza con un autoinjerto o aloinjerto óseo. Con malignidad, se amputa la extremidad. 38. Osteocondropatía Osteocondropatía o necrosis aséptica. es una enfermedad crónica degenerativa-necrótica, que se basa en el proceso vascular-distrófico de las epífisis subcondrales de algunos huesos. Osteocondropatía de la cabeza femoral (Enfermedad de Legg-Calve-Perthes) es una de las osteocondropatías más comunes. El proceso es unilateral. No hay antecedentes de trauma. Después de caminar en la articulación de la cadera, aparecen dolores menores e inestables, que se intensifican en el futuro. Se produce contractura articular, atrofia muscular, cojera constante y, en casos avanzados, acortamiento de la extremidad afectada de 1 a 2 cm. En el tratamiento, la descarga temprana de la extremidad afectada es de suma importancia para mantener la forma normal de la cabeza con el uso de dispositivos ortopédicos y muletas. Osteocondropatía del tubérculo tibial (Enfermedad de Osgood-Schlatter). La lesión de la tuberosidad tibial suele ser unilateral. Aparecen dolores espontáneos en la zona de la tuberosidad tibial. tratamiento Consiste en limitar la marcha, la carrera, la educación física. Se prescriben procedimientos de fisioterapia. La osteocondropatía del hueso escafoides del pie (enfermedad de Kohler-I) es rara y ocurre después de una lesión. En la parte posterior del borde interno del pie, sin razón aparente, aparece hinchazón, dolor moderado, que a veces obliga a los niños a cojear, caminar sobre los arcos externos del pie. tratamiento consiste en crear un descanso largo del pie con la ayuda de una bota de yeso y realizar procedimientos fisioterapéuticos. El tratamiento quirúrgico está contraindicado. Osteocondropatía de la cabeza de los metatarsianos II y III (Enfermedad de Alban Koehler-II) se encuentra predominantemente en mujeres jóvenes. El dolor en el pie progresa gradualmente, intensificándose al caminar. El cambio de calzado, la marcha moderada conducen a la recuperación clínica. tratamiento se lleva a cabo de forma conservadora: se reduce la carga en la pierna, se realiza fisioterapia, se recomienda usar soportes para el arco que descarguen el antepié. Osteocondropatía del hueso semilunar de la muñeca (Enfermedad de Kinböck). La clínica se manifiesta por un dolor prolongado que no desaparece en el área de la articulación de la muñeca, una violación de su función, un fuerte aumento del dolor al presionar el dorso de la mano. Tratamiento Los mejores resultados se obtienen raspando las masas necróticas con una cuchara afilada sin retirar la parte cartilaginosa engrosada del hueso. Osteocondropatía del cuerpo vertebral (Enfermedad de Ternero). Las vértebras de las regiones torácica inferior y lumbar superior se ven predominantemente afectadas, es decir, las vértebras que soportan la mayor carga. Tras una caída o un hematoma, aparece dolor en la zona de la vértebra afectada. Tratamiento Se requiere una descarga completa de la columna vertebral con la ayuda del reposo en cama y la reclinación (durante todo el período de regeneración vertebral). 39. Osteocondropatía de las apófisis de las vértebras y superficies articulares Osteocondropatía de las apófisis vertebrales (cifosis juvenil, cifosis osteocondropática), o la enfermedad de Scheuermann - May, es bastante común. Los hombres jóvenes se ven más afectados. A veces, la enfermedad se determina solo al examinar a los reclutas. Se describen formas familiares de osteocondropatía espinal. Como regla general, la columna torácica media e inferior se ven afectadas. Lo más probable es que esta osteocondropatía típica se base en múltiples necrosis pequeñas con fenómenos de recuperación posteriores. Una deformación significativa, cifosis osteocondropática, da un mal pronóstico en términos de restauración de la forma. Por lo general, la cifosis permanece de por vida. En este caso, las vértebras VIII-IX están sujetas a la mayor deformación, en menor medida: las vértebras VII y X de la columna torácica. El paciente presta atención a la fatiga en la columna vertebral, primero después del ejercicio, luego después de caminar y sentarse durante mucho tiempo. Poco a poco, la fatiga de la columna vertebral se convierte en dolor, aparecen encorvamientos y cifosis. La enfermedad progresa lentamente durante años. tratamiento sintomático. Los pacientes deben cumplir con el reposo en cama en una cama dura con un escudo en posición supina. La gimnasia se prescribe para fortalecer los músculos de la espalda y el abdomen. En la etapa aguda con manifestaciones clínicas severas en forma de dolor, recurren a la posición en lecho de yeso. Osteocondrosis de corte, o enfermedad de Koenig, se expresa en necrosis aséptica y separación de la sección en forma de cuña de la cabeza o epífisis articular del cóndilo femoral medial. La enfermedad se observa en niños y adultos. La localización típica de la enfermedad es la articulación de la rodilla, pero también pueden verse afectadas otras (codo, con menos frecuencia hombro, cadera, tobillo). La pieza cartilaginosa de hueso desprendida de la epífisis cae en la cavidad articular, donde se mueve libremente y, cuando se infringe, bloquea la articulación. Hay un dolor agudo en la articulación, del que el paciente se deshace solo, doblando y desdoblando con cuidado el muslo o la parte inferior de la pierna. Clinica La enfermedad de Koenig antes de la infracción se expresa en dolor en la articulación al caminar; a la palpación del cóndilo medial del muslo, se determina un punto doloroso local. En el curso clínico, se determina el estadio II. yo escenifico - artrosis-artritis crónica - dura de 1 a 1,5 años. Lentamente, el foco se delimita, luego se mantiene en su lugar por el cartílago aún intacto. Estadio II - la etapa de "ratones intraarticulares". Hay una infracción del cuerpo intraarticular, acompañada de bloqueo de la articulación y dolor intenso. En el estadio I de la enfermedad, la operación es técnicamente difícil. La zona afectada puede pasar desapercibida, el cartílago permanece vivo y tiene un aspecto normal, lo que dificulta la localización y extracción del foco. En la etapa II, la operación consiste en extirpar los cuerpos intraarticulares del "ratón articular". 40. Tumores óseos El hueso tiene una estructura de múltiples tejidos y en él se pueden desarrollar tumores de diversa histogénesis. La clasificación de los tumores óseos según V. Ya. Shlapobersky distingue los tumores óseos primarios y secundarios, a su vez, se dividen en benignos y malignos. El complejo de síntomas de los tumores óseos consta de tres signos cardinales: 1) dolor en la parte afectada del esqueleto; 2) tumor palpable; 3) disfunción de la extremidad. A menudo, los pacientes asocian el inicio de la enfermedad con un trauma. Si el dolor, la hinchazón y la disfunción molestan al paciente durante un largo período después de la lesión o después de la desaparición se reanudan después de un largo intervalo "ligero", esto debería alertar al médico sobre una posible enfermedad oncológica del hueso. El dolor es uno de los principales síntomas de los tumores óseos malignos. Al comienzo de la enfermedad, son inciertos. Los dolores más intensos son típicos del sarcoma de Ewing, el condrosarcoma poco diferenciado y el sarcoma osteogénico; entre los tumores benignos, el osteoma osteoide se acompaña de un síndrome de dolor pronunciado. Los trastornos funcionales se deben a la localización anatómica de la neoplasia. La aparición de un tumor cerca de las articulaciones grandes a menudo conduce al desarrollo de contracturas, la restricción de movimientos debido a un síndrome de dolor agudo conduce a la atrofia muscular, la compresión de los haces neurovasculares por masas tumorales y, en el caso de tumores de la columna vertebral, y el médula espinal puede conducir a graves trastornos neurológicos y tróficos. La intervención quirúrgica es el componente principal de cualquier complejo de medidas terapéuticas para tumores óseos. Los tumores óseos benignos están sujetos únicamente a tratamiento quirúrgico. En los tumores malignos, las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía dependen de la estructura histológica. El tratamiento quirúrgico definitivo de los sarcomas osteogénicos primarios es la amputación. El tratamiento quirúrgico de los tumores malignos a menudo se lleva a cabo en combinación con quimioterapia y radioterapia. En algunos casos, estos tratamientos deben considerarse como los principales (por ejemplo, en tumores inoperables). Las posibilidades de uso clínico de los medicamentos contra el cáncer dependen directamente de la ubicación y la etapa de desarrollo del proceso tumoral, la estructura histológica del tumor y las características del cuerpo del paciente. La radioterapia como método independiente para tratar los sarcomas óseos rara vez se usa debido a la baja radiosensibilidad de varias neoplasias óseas primarias del esqueleto. 41. Tumores formadores de hueso benignos Osteoma Tumor óseo benigno que se origina en los osteoblastos. Según el predominio de los elementos constitutivos, se distinguen osteomas compactos esponjosos y mixtos. Los osteomas afectan con mayor frecuencia a los huesos del cráneo, esponjosos y mixtos. Suele localizarse en huesos largos, principalmente en el fémur y el húmero. Las manifestaciones clínicas Depende de la localización, la mayoría de las veces procede sin dolor. Tratamiento quirúrgico - derribar con un cincel una zona ósea sana. La operación se realiza de acuerdo con las indicaciones: la presencia de dolor, disfunción, gran tamaño. No hay denigración. Osteoma osteoide. La mayoría de los científicos atribuyen la enfermedad a tumores óseos primarios benignos, algunos la consideran un proceso inflamatorio. La localización principal es la diáfisis de los huesos largos, a veces también se encuentra en los huesos pélvicos. El osteoma osteoide se caracteriza por un dolor intenso en la lesión, especialmente por la noche, el dolor es tan intenso que en ocasiones priva a los pacientes del sueño. Un síntoma característico es la disminución del dolor al tomar ácido salicílico. Común método de tratamiento - extirpación quirúrgica radical del foco ("nido" del tumor) como un solo bloque con la tira circundante de tejido óseo esclerótico. osteoblastoclastoma (tumor de células gigantes) es un tumor óseo primario único de naturaleza benigna con localización predominante en los extremos de los huesos tubulares: fémur, tibia, radio, etc. El tumor afecta el tejido esponjoso, crece lentamente, alcanzando el borde del cartílago articular . Clasificación clínica (V. Ya. Shlapobersky, 1960) formas benignas. Grupo I (con un curso más tranquilo, radiográficamente - celular). Grupo II (con un curso más agresivo, rayos X - lítico). Grupo III - forma recurrente. Formas malignas: 1) maligno primario; 2) malignidad secundaria. El cuadro clínico depende de la localización: es dolor en la extremidad afectada, hinchazón, disfunción. El tumor de células gigantes crece lentamente durante años y alcanza un gran tamaño. El dolor generalmente ocurre después de una lesión y no es intenso. La piel que cubre el tumor está estirada, brillante, con un tinte azulado. tratamiento se lleva a cabo de manera diferencial, según la forma del tumor (benigno, recurrente, maligno), la etapa del curso y la edad del paciente. Hasta la fecha, no hay consenso sobre el tratamiento. En formas recurrentes y malignas del tumor, se utilizan métodos combinados de tratamiento, combinando radiación y quimioterapia con resección ósea o amputación de extremidades. 42. Tumores formadores de hueso malignos Sarcoma osteogénico - uno de los tumores óseos malignos primarios más frecuentes, se presenta en el 80% de todos los tumores óseos malignos. Puede presentarse en cualquier hueso del esqueleto, afectando con mayor frecuencia a los huesos largos, principalmente a las metaepífisis de los huesos que componen la articulación de la rodilla (79,4%). Existe una cierta conexión entre el tumor y las áreas de crecimiento óseo. El sarcoma osteogénico es una enfermedad monoósea, extremadamente agresiva, propensa a metástasis tempranas predominantemente hematógenas, con mayor frecuencia a los pulmones (60-95%) y posiblemente a otras partes del esqueleto y ganglios linfáticos. Clínicamente, hay 2 tipos: 1) de rápido desarrollo, con un inicio agudo, dolores agudos y un resultado letal de rápido desarrollo; 2) tumores de desarrollo más lento con manifestaciones clínicas menos pronunciadas. El síntoma principal es el dolor, al principio moderado y periódico, y luego más pronunciado y constante. La aparición del dolor está asociada a la implicación del periostio en el proceso. Dolores nocturnos frecuentes. El segundo síntoma importante es la aparición de un tumor palpable. Los síntomas generales se desarrollan en las últimas etapas en forma de pérdida de peso, falta de sueño, malestar general, debilidad. Se acompañan de anemia progresiva, a menudo por un aumento de la fosfatasa alcalina. Las fracturas patológicas son raras y son características de la forma osteolítica. tratamiento complejo, incluyendo radiación y quimioterapia, intervención quirúrgica. El beneficio operatorio más a menudo consiste en la amputación; recientemente, se realizan resecciones segmentarias, seguidas de injertos óseos o endoprótesis. Después del tratamiento complejo, la tasa de supervivencia a cinco años es del 35,5 al 60%. Sarcoma osteogénico paraosteal se refiere a formas raras de tumores, que ocurren en el 2% de todas las neoplasias malignas del esqueleto. Se desarrolla principalmente a la edad de 20-40 años. La localización principal (más del 80%) es la sección metadiafisaria de los huesos largos que forman la articulación de la rodilla. Cuadro clínico caracterizado por el desarrollo prolongado (hasta varios años) de los síntomas. Hay dos fases: inicial - benigna y posterior - maligna. La enfermedad comienza gradualmente con la aparición de dolores leves, luego aparece un tumor denso con bultos, indoloro a la palpación, y más tarde (después de 3-5 años) el sarcoma osteogénico paraosteal adquiere todas las características de una neoplasia maligna: el dolor se intensifica, el tumor crece rápidamente, germinando en los tejidos circundantes, comienza a ulcerarse. El método de elección para tratamiento sarcoma osteogénico paraosteal se considera resección segmentaria con reemplazo del defecto con una endoprótesis metálica o injerto óseo. En los casos en que no se pueda realizar esta operación, está indicada la amputación o desarticulación del miembro. 43. Tumores cartilaginosos benignos Condroma. Actualmente, la mayoría de los expertos cree que los condromas deben tratarse con precaución, teniendo en cuenta que pueden ser tumores potencialmente malignos. Los encondromas son condromas centrales y los econdromas son periféricos. Los condromas son comunes: 10-15% de todos los tumores óseos benignos. La edad puede variar ampliamente. Los condromas suelen ser múltiples, su localización favorita son los huesos tubulares cortos (falanges de los dedos, huesos del metacarpo y metatarso), las formas únicas son más comunes en las partes proximales del muslo y el hombro. Con un curso sin complicaciones, los condromas dan pocos síntomas clínicos, lo que se asocia con su crecimiento muy lento. La presencia de dolor sin fractura patológica debe ser alarmante en cuanto a posible malignidad. Radiografía: el encondroma se encuentra dentro del hueso y, a medida que crece, revienta el hueso desde el interior. En un fondo homogéneo de iluminación, se encuentran inclusiones individuales de focos de calcificación del cartílago. El econdroma se origina en el hueso y crece hacia los tejidos blandos. Microscópicamente, un condroma consiste en cartílago maduro normal. Tratamiento Actualmente, no existe consenso sobre el alcance de la intervención quirúrgica en el tratamiento de los encondromas. Algunos expertos creen que basta raspar este último con la reposición de la cavidad con hueso autólogo, mientras que otros, por el riesgo de malignidad, sugieren realizar una resección segmentaria seguida de reposición plástica del defecto. El pronóstico para una operación radicalmente realizada es favorable. condroblastoma (Tumor de Cadman) es un tumor benigno que se origina a partir de las células del cartílago de crecimiento (condroblastos) y se caracteriza por una evolución favorable. El condroblastoma es bastante raro. Localización favorita: departamentos metaepifisarios de huesos largos. Cuadro clínico - inespecífico y consiste en la presencia de un tumor, síndrome de dolor, disfunción de la extremidad. Radiográficamente, el condroblastoma se manifiesta por pequeños focos de destrucción de 2 g por 5 cm, ubicados excéntricamente con respecto al hueso. El foco está claramente delimitado del hueso sano por una franja esclerótica. en tratamiento el método de elección es la resección segmentaria con injerto óseo. 44. Tumores cartilaginosos malignos El condrosarcoma puede desarrollarse como un tumor maligno primario y como secundario como resultado de la malignidad de un tumor benigno del cartílago o de un proceso displásico. Los condrosarcomas primarios pueden ocurrir en cualquier hueso que se desarrolle a partir del cartílago por osificación endocondral y se distinguen por una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde un tumor localmente destructivo hasta una neoplasia con potencia maligna pronunciada, que depende de su estructura morfológica. Cuanto menos pronunciada es la anaplasia, más favorablemente avanza la enfermedad. Cuadro clínico caracterizado por los mismos signos que en otros tumores óseos malignos primarios (dolor, hinchazón, disfunción). La localización del tumor en el hueso importa. En la forma central, primero aparece el dolor, el tumor como primer signo se nota principalmente en la variante periférica. Radiológicamente, los condrosarcomas centrales altamente diferenciados se presentan como una lesión única de forma irregular, el hueso está hinchado y engrosado, fusiformemente deformado, acompañado de la formación de una estructura celular-trabecular con presencia de focos de calcificación. En tumores poco diferenciados, el foco de destrucción tiene un carácter borroso de foco pequeño, el proceso se extiende a una distancia considerable a lo largo del eje largo del hueso. tratamiento depende de la forma de condrosarcoma y está dirigido principalmente a la extirpación quirúrgica radical del tumor dentro de los tejidos sanos. El pronóstico para el tratamiento radical: el porcentaje de supervivencia a 5 años varía del 15 al 76,4%. El condrosarcoma secundario se desarrolla sobre la base de tumores cartilaginosos benignos previos y condrodisplasia. Los más propensos a la malignidad son los condromas, las exostosis osteocartilaginosas, los focos de discondroplasia (enfermedad de Ollier) y la displasia vascular-cartilaginosa (enfermedad de Maffucci). Se describen casos de aparición de tumores en el contexto de osteomielitis. El comienzo de la malignidad suele ser difícil de establecer, con mayor frecuencia se manifiesta por un aumento notable del dolor y un crecimiento rápido. Rayos X: se caracteriza por un rápido aumento de la destrucción, destrucción de la capa cortical, aparición de capas periósticas. El método de elección para el tratamiento es una resección amplia de la sección del hueso afectado. El pronóstico en el tratamiento del condrosarcoma depende de la forma del tumor (primario o secundario), el grado de su madurez morfológica. 45. Tumores primarios del tejido reticuloendotelial Mieloma (mieloma múltiple, o la enfermedad de O. A. Rustitsky) es un tumor sarcomatoso de la médula ósea, expresado en la intensa proliferación maligna de células plasmáticas mutadas en la médula ósea, llamadas células de mieloma. S. A. Reinberg dividió el mieloma múltiple según los signos anatómicos, clínicos y radiológicos en 4 variedades: 1) focal múltiple; 2) porótico difuso; 3) osteoesclerótica; 4) solitario. El mieloma focal múltiple afecta principalmente a los huesos planos del cráneo, la pelvis, la columna vertebral, el esternón y, con menor frecuencia, a los huesos largos. El mieloma múltiple es más común en hombres de mediana edad, pero los niños y los ancianos pueden sufrirlo. Clinica La enfermedad comienza con dolor en los huesos, luego hay una pérdida de peso corporal y una ruptura, a menudo se produce una fractura patológica, que puede ser el único signo clínico de la enfermedad. El proceso maligno progresa rápidamente, complicado por daño renal, acompañado por la liberación de la proteína patológica Bene-Jones y metástasis en el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos. Se desarrollan caquexia, anemia, hiperproteinemia, hipercalcemia, se acelera la VSG. El hueso afectado parece agrandado con una capa cortical adelgazada, sin reacción perióstica, como si hubiera sido perforado en muchos lugares por un punzón. mieloma solitario (plasmocitoma) se observa principalmente en huesos planos. En el hueso afectado se forma un foco de descalcificación que va aumentando lentamente. A veces, el sitio de osteólisis puede alcanzar un gran tamaño, parecerse a una formación quística sin periostitis reactiva. Sintomatología clínica no es tan pronunciado como en el mieloma múltiple, pero a menudo se observan fracturas patológicas. diagnósticos El mieloma múltiple a menudo es difícil debido al cuadro clínico y radiológico similar al de muchas enfermedades del sistema esquelético. Estos incluyen: tumor de células gigantes, osteosarcoma osteolítico, metástasis solitarias de cáncer, enfermedad de Paget y Recklinhausen, etc. El mieloma se caracteriza por una tríada de síntomas clínicos: 1) daño óseo (dolor, formaciones tumorales, fracturas patológicas); 2) cambios en la sangre (anemia, VSG elevada); 3) daño renal ("nefrosis de descarga" con proteína Bene-Jones). Para aclarar el diagnóstico, se realiza una punción de médula ósea. Tratamiento De todos los agentes conservadores, la radiación y la quimioterapia demostraron ser los más efectivos en el tratamiento del mieloma múltiple. En algunos casos, se utiliza el tratamiento combinado. 46. Escoliosis Escoliosis, o enfermedad escoliótica, es una curvatura lateral persistente de la columna vertebral, combinada con su torsión (torsión) alrededor del eje longitudinal. No todas las curvaturas laterales de la columna vertebral deben considerarse escoliosis. A medida que aumentan la escoliosis y la torsión, se desarrolla la cifoescoliosis. Con una curvatura del lado derecho, la torsión siempre ocurre en el sentido de las agujas del reloj, y con una curvatura del lado izquierdo, siempre ocurre en el sentido contrario a las agujas del reloj. La escoliosis se clasifica (según A. I. Kazmin) por tipos: torácica superior, torácica, torácica, lumbar, combinada. El tipo más común de escoliosis es torácica. Curso clínico depende del tipo de escoliosis, la edad del niño, el grado de deformidad de la columna. Con la escoliosis de grado I, la curvatura lateral de la columna se nota solo cuando está doblada, la joroba costal aún no se nota y es difícil determinar la torsión de la columna. La curvatura escoliótica no se elimina al acostarse. II grado: curvatura escoliótica y de torsión pronunciada, anticurvatura compensatoria de la columna, asimetría de la cintura escapular y presencia de una joroba costal cuando la columna está flexionada. Grado III: curvatura escoliótica de la columna vertebral, pelvis sesgada. La joroba costal es visible en la posición vertical del paciente. La deformidad de la columna y el tórax es fija y no se puede corregir. Grado IV: cifoescoliosis fija severa, deformidades de la pelvis y el tórax, espondiloartrosis. Con una escoliosis pronunciada, se forma una joroba costal en el lado convexo en la parte posterior y un hundimiento del cofre en el lado cóncavo. La escoliosis se divide en congénita (vértebras accesorias y en forma de cuña, etc.) y adquirida: raquítica, paralítica, estática e idiopática. La postura incorrecta en el escritorio es el momento provocativo inicial en la formación de la escoliosis en el contexto del raquitismo. La escoliosis paralítica se desarrolla en niños que han tenido poliomielitis, y se caracteriza por la totalidad de la lesión, el rápido desarrollo de la cifoescoliosis. La escoliosis estática se desarrolla en el contexto de una enfermedad ya existente de la extremidad inferior (dislocación congénita de la cadera, anquilosis, fractura mal curada). La escoliosis es una enfermedad dinámica. La curvatura resultante de la columna progresa con el crecimiento del niño y se detiene a la edad de 16 a 18 años. La escoliosis paralítica puede progresar incluso después del final del crecimiento esquelético. La escoliosis idiopática ocurre en niños y se desconoce la causa. El tratamiento conservador de la escoliosis se usa si no hay progresión de la enfermedad escoliótica y tiene como objetivo corregir la curvatura primaria con la ayuda de ejercicios de fisioterapia, cuyos elementos se seleccionan individualmente para cada paciente. El tratamiento quirúrgico se realiza con escoliosis grados III y IV y con el fracaso del tratamiento conservador. 47. Pie plano El pie plano es una deformidad del pie caracterizada por una compactación fija del arco longitudinal, valgación de la parte posterior y abducción de sus secciones anteriores. Los pies planos longitudinales según la severidad de la deformación tienen grado III. Yo grado - fatiga de las piernas y dolor en los músculos de la pantorrilla después de una larga caminata. II grado - síndrome de dolor, hay signos de deformidad del pie. grado III - Pies planos pronunciados: deformidad del pie con expansión de su parte media y pronación de la parte posterior, mientras que la parte anterior se encuentra retraída hacia afuera y supinada con respecto a la posterior. Con pies planos bilaterales, los calcetines se giran hacia los lados. La marcha es torpe, correr es difícil. A menudo, los pies planos longitudinales se combinan con el aplanamiento del arco transversal del pie, luego se forman los pies planos longitudinales y transversales. Hay pies planos congénitos (raramente) y adquiridos. Los pies planos adquiridos se dividen en estáticos, raquíticos, traumáticos y paralíticos. El pie plano estático se desarrolla como resultado de una sobrecarga crónica de los pies, lo que conduce a un debilitamiento de la fuerza muscular y al estiramiento del aparato ligamentoso de las articulaciones del pie, lo que resulta en un aplanamiento del arco longitudinal del pie. A menudo ocurre en personas que realizan trabajos asociados con estar de pie por mucho tiempo o levantar y transportar cargas pesadas. Clinica El dolor se siente después del ejercicio en varias partes del pie, en los músculos de la pantorrilla, las articulaciones de la rodilla y la cadera, en la parte inferior de la espalda. Diagnostico Para determinar el grado de pie plano recurren a la plantografía, podometría, radiografía. plantografía está consiguiendo una huella. El plantograma resultante se divide por una línea recta que pasa por el centro del talón y entre las bases de las falanges III y IV de los dedos. Con un pie normal, la parte sombreada de la sección central no se extiende hasta la línea de disección. Podometría de Friedlan. Se mide la altura del pie (la distancia desde el piso hasta la superficie superior del hueso navicular), la longitud del pie (desde la punta del dedo índice hasta la parte posterior del talón). La altura del pie se multiplica por 100 y se divide por la longitud del pie. tratamiento deformidades del pie comienza con la prevención del pie plano en los niños: se recomiendan ejercicios físicos dosificados, prevención de la sobrecarga excesiva, uso de calzado racional. La intervención quirúrgica se realiza sobre tejidos blandos o sobre el aparato osteoarticular del pie. Con los pies planos de grado II-III, la deformidad del pie se elimina mediante la corrección del modelado, pero pronto el pie vuelve a su posición anterior y luego se realiza la cirugía de los tejidos blandos. Se aplica un vendaje de yeso en la mitad del muslo durante 4-5 semanas. Después de los ejercicios de fisioterapia y masajes, es necesario usar soportes para el arco o zapatos ortopédicos. 48. Osteomielitis. Etiología y patogenia de la osteomielitis hematógena Osteomielitis aguda y crónica La osteomielitis es una inflamación purulenta de la médula ósea y el hueso, acompañada de la participación del periostio y los tejidos blandos circundantes en este proceso, así como trastornos generales de los sistemas y órganos del paciente. Dependiendo de la localización de la lesión, se distinguen osteomielitis epifisaria, metafisaria, diafisaria y total. Las formas de osteomielitis pueden ser agudas, subagudas y crónicas. Osteomielitis hematógena La osteomielitis hematógena representa hasta el 50% de todas las formas de la enfermedad. Etiología La osteomielitis hematógena aguda y crónica es causada por estafilococos en el 60-80% de los pacientes, estreptococos, en el 5-30%, neumococos, en el 10-15%, se encuentra flora gramnegativa o mixta. Patogénesis. Ninguna de las teorías existentes sobre la aparición de osteomielitis hematógena puede explicar completamente su patogenia. En el desarrollo de la osteomielitis hematógena, son importantes una disminución en la reactividad del cuerpo del paciente (como resultado de un traumatismo, hipotermia, sensibilización) y una violación del suministro de sangre a la sección ósea afectada. Los cambios patológicos se basan en cambios destructivos en la médula ósea. Esencialmente, una infección purulenta conduce a la reabsorción y fusión de los elementos óseos. En la etapa inicial predominan los cambios destructivos en el tejido óseo. Se caracterizan por la formación de usurs de varios tamaños y formas, defectos llenos de pus, granulaciones patológicas, que con el tiempo se fusionan en focos más grandes de destrucción ósea que contienen secuestradores (fase intramedular). La transición de la etapa aguda de la osteomielitis a la crónica se manifiesta en la violación de los procesos de osificación proliferativa, el hueso se espesa gradualmente, los focos de destrucción se alternan con los focos de osteosclerosis. La formación de secuestradores es el resultado de una violación del suministro de sangre al hueso y no una consecuencia de la acción de las toxinas bacterianas. Dependiendo de en qué parte del hueso y en qué capa estos cambios sean más pronunciados, se forman secuestrantes de diferente tamaño y estructura. A veces, un hueso completamente secuestrado no solo es viable, sino que con el tiempo su estructura se restaura por completo en él, lo que indica una alta tasa de supervivencia del tejido óseo en condiciones de inflamación aguda de la médula ósea. Los cambios en el periostio se caracterizan por su engrosamiento, proliferación de tejido conectivo y formación de exudado seroso. Posteriormente, el crecimiento se exfolia con pus que ha penetrado desde el espacio de la médula ósea a través de los canales óseos con la formación de abscesos subperiósticos (fase extramedular). Cuando se rompe el periostio, el pus penetra en el espacio paraóseo, lo que se acompaña del desarrollo de cambios inflamatorios-necróticos en los tejidos blandos de la extremidad (necrosis muscular, tromboflebitis, tromboarteritis, neuritis). 49. Cuadro clínico de osteomielitis hematógena La osteomielitis hematógena aguda ocurre con mayor frecuencia en la infancia y tiene un inicio agudo. Aparece dolor espontáneo en la extremidad, que al principio tiene un carácter doloroso, luego se intensifica rápidamente, se vuelve estallante y al menor movimiento aumenta significativamente, lo que indica el comienzo de la inflamación de la médula ósea y es consecuencia de la hipertensión intraósea. El dolor desaparece o disminuye significativamente con la apertura espontánea del absceso debajo del periostio y luego hacia los tejidos blandos. Caracterizado por un aumento de la temperatura corporal, deterioro del estado general, intoxicación. Signos locales de osteomielitis. El dolor local y la hinchazón de los tejidos blandos se determinan mediante palpación ligera y percusión en el área del foco sospechoso de inflamación. Posteriormente, un aumento local de la temperatura, un aumento del patrón de venas superficiales de la piel y el tejido subcutáneo, contractura en flexión de la articulación adyacente al área afectada de la piel. Más tarde, aparecen hiperemia de la piel, fluctuación, los ganglios linfáticos regionales aumentan y se vuelven dolorosos, aumentan de tamaño, pueden ser de color púrpura. Las localizaciones "favoritas" son características: se trata de secciones óseas que participan en el crecimiento de la extremidad en longitud: el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia, el peroné y el cúbito y la clavícula. Diagnostico Los estudios de laboratorio revelan: leucocitosis alta con desviación a la izquierda con un aumento en el contenido de neutrófilos con granularidad tóxica, linfopenia; aceleración de ESR; anemia hipocrómica, una reacción agudamente positiva a la proteína C reactiva, disproteinemia. Diagnóstico por rayos X. Los cambios óseos tempranos aparecen a partir del día 10-14 desde el inicio de la enfermedad y se manifiestan por la rarefacción de la estructura ósea, osteoporosis en el área correspondiente a la zona de inflamación, con mayor frecuencia en la metáfisis. El patrón óseo se vuelve borroso, se produce adelgazamiento o desaparición de los haces óseos como resultado del aumento de la reabsorción. La periostitis exfoliada o lineal aparece relativamente temprano. Se puede hacer un diagnóstico más temprano con tomogramas, radiografías de aumento directo y tomogramas computarizados. Medición de la presión intraósea. En la osteomielitis aguda, la presión intraósea alcanza un nivel de 300-400 mm de agua. Arte. dentro de los 5-10 minutos de la medición (en personas sanas no supera los 50 mm de columna de agua). 50. Tratamiento de la osteomielitis hematógena aguda Principios básicos de tratamiento (según T. P. Krasnobaev): 1) impacto directo sobre el agente causal de la enfermedad; 2) un aumento en la resistencia del cuerpo a un inicio infeccioso; 3) tratamiento del foco local. Tratamiento conservador. Es recomendable realizar antibioterapia masiva desde el momento del diagnóstico. La penicilina sigue siendo activa hoy contra muchas cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, neumococos. En casos severos, se justifica la administración intravenosa de 5 a 10 millones de unidades. penicilina después de 4 horas Con la resistencia de las cepas sembradas a la penicilina, se prescribe ampicilina, oxacilina, la nafitilina es un medicamento resistente a la b-lactamasa. Con una mayor sensibilidad a la penicilina, se prescriben cefalosporinas. Cuando se identifican cepas microbianas gramnegativas, se indican los aminoglucósidos modernos. Pseudomonas se ve efectivamente afectada por combinaciones de aminoglucósidos modernos con carbenicilina o ticarcilina, y Klebsiella se ve efectivamente afectada por aminoglucósidos y cefalosporinas. Hay regímenes de tratamiento de uno, dos y tres componentes. Régimen de tratamiento de tres componentes: fármaco β-lactámico + aminoglucósido + agente quimioterapéutico antibacteroide (metrogil, clindamicina). Esquema de dos componentes: cefalosporinas de III generación + aminoglucósido. Esquema de un componente: cefalosporinas de IV generación; carbapenémicos; Fluoroquinolonas de IV generación: grepafloxacina, levafloxacina, trovafloxacina. El curso de la terapia con antibióticos es de 1 a 1,5 meses con un cambio de antibiótico después de 7 a 10 días. Se da preferencia a las vías de administración intravenosa e intraarterial de antibióticos; también son posibles los métodos intraóseos, cargando elementos celulares de la sangre autóloga del paciente. Para aumentar la resistencia del cuerpo del paciente, se utilizan toxoide estafilocócico, plasma hiperinmune antiestafilocócico, γ-globulina antiestafilocócica. La transfusión de sangre directa de donantes que han sido inmunizados previamente con toxoide estafilocócico es eficaz. Para mejorar la circulación periférica y la desintoxicación, está indicada la transfusión de Hemodez, reopoliglucina. Cuando aparecen signos de acidosis metabólica e hipopotasemia, es necesario transfundir soluciones concentradas de glucosa con soluciones de insulina, soda y potasio, disol, stabisol, remberin. El tratamiento conservador también implica cuidados de enfermería, buena nutrición, inmovilización de la extremidad con un yeso y fisioterapia. El método más racional de tratamiento quirúrgico es la osteoperforación descompresiva, que crea la descompresión de la cavidad de la médula ósea, que se encuentra bajo una mayor presión durante la inflamación de la médula ósea. Los agujeros de trepanación formados en la capa cortical son las válvulas por las que se reduce la presión intraósea. 51. Formas atípicas de osteomielitis hematógena Absceso Brody. El absceso de Brodie es un absceso intraóseo, causado con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus patógeno. La enfermedad se desarrolla de forma imperceptible para el paciente, sin manifestaciones clínicas claras. En ocasiones puede comenzar de forma aguda con un cuadro clínico típico de osteomielitis hematógena. Clinica las enfermedades en las etapas de un absceso ya formado son pobres: dolores dolorosos en el área de la metáfisis del hueso, agravados por la noche y después del esfuerzo físico, dolor local. No hay una reacción general a un absceso existente, pero es posible con una exacerbación de la enfermedad. En la anamnesis se observa un aumento de la temperatura corporal, así como un síndrome de dolor, que erróneamente se asoció a algún tipo de lesión. Durante la cirugía, se encuentran en la cavidad pus y una membrana piógena que recubre la pared interna de la cavidad. Luego de remover el pus, raspar la cavidad hasta que sangren las paredes y lavarla con soluciones antisépticas, se realiza el injerto de músculo o hueso, lo que asegura una recuperación estable de los pacientes. Osteomielitis esclerosante de Garre. La osteomielitis esclerosante de Garré comienza de forma subaguda, sin dolores agudos en las extremidades, sin hipertermia. La formación de flemones y fístulas purulentas es rara. El curso del proceso inflamatorio es lento. Clínicamente caracterizado por dolor (generalmente nocturno) en las extremidades, disfunción, fiebre moderada, aumento de la VSG y leucocitosis. El tipo de tratamiento conservador es el principal y consiste en la introducción de antibióticos (preferiblemente por vía intraósea o por electroforesis), fisioterapia (terapia UHF) y radioterapia. El tratamiento quirúrgico se complica por el hecho de que es muy difícil detectar y eliminar muchos pequeños focos osteomielíticos en un hueso fuertemente esclerótico en gran parte, y su abandono conduce a una recaída de la enfermedad, por lo que el tratamiento quirúrgico está indicado para una exacerbación pronunciada de la enfermedad con signos de formación de abscesos o flemón. Osteomielitis albuminosa de Ollie. La osteomielitis albuminosa de Ollier desde el principio procede sin un cuadro pronunciado de una enfermedad infecciosa, con cambios locales menores en las extremidades en forma de una ligera infiltración de los tejidos blandos y una ligera hiperemia de la piel. Una característica de esta forma es que, en lugar de pus, en el foco se acumula un líquido seroso, rico en proteínas o rico en mucina, con cuya siembra a veces es posible sembrar estafilococos o estreptococos. Patogénesis. Debido a la baja virulencia de la flora patógena o al alto nivel de inmunorreactividad del organismo, no se produce supuración en el foco osteomielítico hematógeno primario. tratamiento quirúrgica, persiguiendo la eliminación de un foco de inflamación crónica. 52. Osteomielitis postraumática En una serie de complicaciones purulentas de fracturas abiertas y por arma de fuego de los huesos de las extremidades, la osteomielitis por herida (postraumática) ocupa un lugar especial, en la mayoría de los casos con un curso crónico, cuyo tratamiento no siempre es efectivo. La osteomielitis de heridas incluye: 1) osteomielitis postraumática, que complica el curso de las fracturas abiertas; 2) disparo - después de varios tipos de heridas; 3) posoperatorio: que surge después de intervenciones quirúrgicas por fracturas cerradas, las consecuencias de lesiones y enfermedades ortopédicas; 4) post-radiación (radio osteomielitis). La osteomielitis postraumática es una enfermedad, no un proceso local, ya que surge por causas generales y locales y, habiéndose desarrollado ya, provoca daños en los órganos y sistemas del paciente. La esencia anatomopatológica del proceso osteomielítico desarrollado, independientemente de la consolidación o no de la fractura, es un cuadro de supuración crónica, rechazo de tejidos necróticos, presencia de caja secuestrante con secuestros, trayectos fistulosos y posible afectación secundaria en el purulento. proceso de la cavidad de la médula ósea. Todos los tejidos de la extremidad (del segmento afectado) están sujetos a cambios distróficos inflamatorios y profundos pronunciados. Clinica Se caracteriza por un curso agudo, subagudo y crónico. La etapa aguda es causada no solo por una destrucción severa en el área de la fractura, sino también por una pérdida de sangre y una violación de las defensas del cuerpo del paciente. Hay una temperatura corporal alta, cambios pronunciados en la sangre periférica (aumento de la anemia, leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, VSG acelerada, etc.). Reducción de la inmunorreactividad del paciente. Localmente hay dolores intensos en la extremidad lesionada, especialmente en el área del foco purulento, aumento del edema, secreción abundante de la herida. El examen de rayos X en la mayoría de los casos no proporciona información convincente sobre la participación del tejido óseo en el proceso inflamatorio. La termometría local y la termografía, el estudio del suministro de sangre periférica, las imágenes térmicas y el escaneo pueden ayudar al médico a determinar la gravedad y la prevalencia de la inflamación. El curso subagudo y crónico se observa más a menudo. En presencia de fístulas y buen drenaje del foco purulento, el estado general de los pacientes se resiente levemente. Al examinar el segmento afectado de la extremidad, se evalúa el estado de los tejidos blandos, la presencia de fístulas y su ubicación, el nivel de la fractura existente, la amplitud de movimientos en las articulaciones, la presencia y magnitud del acortamiento de la extremidad. están determinadas. Con cambios tróficos pronunciados, es necesario realizar un estudio del estado de la circulación sanguínea de la extremidad (reovasografía, pletismografía de pulso, angiografía, etc.). 53. Diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis postraumática El diagnóstico tópico incluye principalmente el examen de rayos X de la lesión. Se utilizan tomografía, rayos X con aumento directo, en presencia de fístulas: fistulografía con contraste separado de cada paso fistuloso, tomofistulografía. Con osteomielitis de los huesos pélvicos, especialmente del ala ilíaca, se puede utilizar la osteoflebografía en la mesa de operaciones para determinar el tamaño de la lesión. El estudio de la microflora y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos. La terapia antibacteriana debe usarse en estricta conformidad con los datos del antibiograma. En el período preoperatorio, es recomendable prescribir medicamentos antibacterianos en caso de exacerbación del proceso osteomielítico, con formación de flemones, abscesos, estrías purulentas y síntomas pronunciados de intoxicación. Previamente, todos los focos purulentos deben estar suficientemente abiertos y completamente drenados. Durante la operación y en el postoperatorio, se utiliza la administración intraósea o intravenosa para crear la mayor concentración de fármacos antibacterianos en la lesión, y para lesiones extensas con supuración severa, se realiza una infusión intraarterial o intraaórtica. Con una intervención quirúrgica lo suficientemente radical y con una condición generalmente satisfactoria del paciente, la terapia con antibióticos puede no llevarse a cabo, pero se usan antibióticos locales, preferiblemente en combinación con enzimas proteolíticas. La tarea principal en el tratamiento de la osteomielitis crónica es la eliminación radical del foco purulento-necrótico. La táctica del tratamiento quirúrgico de la osteomielitis postraumática depende de si existe o no consolidación de la fractura. Con una fractura fusionada se realiza necrosequestrectomía con resección de las paredes escleróticas de la caja secuestrada. La cavidad ósea formada en este caso se reemplaza por tejidos que suministran sangre (preferiblemente colgajos musculares en la pierna de alimentación). Si hay un defecto en la piel, se realiza un injerto de piel libre. Con cambios cicatriciales pronunciados, se utilizan plastia fasciocutánea italiana, transmioplastia o trasplante de un complejo de tejidos en un pedículo vascular utilizando técnicas microquirúrgicas. En el tratamiento de la osteomielitis postoperatoria, no se debe apresurar la remoción de estructuras metálicas. Su eliminación inmediata está indicada para el flemón de la médula ósea con un curso clínico severo. En todos los demás casos, es necesario un buen drenaje, si es necesario, se realiza una irrigación continua de la herida quirúrgica, una inmovilización externa completa con yeso hasta que la fractura sane. 54. Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis En el futuro, se realiza una operación por osteomielitis, como con una fractura fusionada. El tratamiento de la osteomielitis, combinado con fracturas no unificadas, falsas articulaciones y defectos óseos, mediante osteosíntesis transósea extrafocal, permite simultáneamente eliminar el foco de osteomielitis, lograr la unión de la fractura, la falsa articulación, eliminar la deformidad del segmento del miembro afectado y lograr su alargamiento El tratamiento de pacientes con fracturas no unidas y articulaciones falsas en ausencia de supuración severa, la presencia de pequeños secuestros entre fragmentos puede llevarse a cabo sin intervención en los huesos utilizando el método anterior. La osteomielitis de los extremos de los fragmentos es una indicación para su resección. En el período postoperatorio después de la cicatrización de la herida, se realizan osteotomías transversales de uno o ambos fragmentos y, después de 3 a 5 días, comienza la restauración de la longitud de la extremidad a un ritmo de no más de 1 mm por día. En el postoperatorio se concede gran importancia al drenaje activo de las heridas. La irrigación a largo plazo con soluciones antisépticas en combinación con antibióticos y enzimas proteolíticas con drenaje activo simultáneo se lleva a cabo cuando no es posible realizar una radicalización suficiente durante la operación y realizar el reemplazo plástico de la cavidad ósea. La oxigenobaroterapia para la anemia, los síntomas graves de intoxicación (destrucción grave de extremidades, fiebre tóxico-reabsortiva, sepsis, etc.) se ha generalizado. La quimisorción se utiliza en pacientes con trastornos metabólicos causados por un proceso infeccioso agudo o una inflamación crónica de larga duración. De gran importancia para el éxito de la operación es el reemplazo oportuno y de alta calidad de la pérdida de sangre y todos los trastornos de la homeostasis causados por el trauma quirúrgico. Para eliminar la anemia, lo más recomendable es la transfusión de sangre recién estabilizada (preferiblemente heparinizada), preparados de glóbulos rojos (masa de eritrocitos, eritrocitos lavados recién congelados), el uso de fármacos que estimulen la hematopoyesis (polifer, preparados de hierro, etc.). Para combatir la intoxicación, los trastornos de la microcirculación, para reponer los costos de energía, varios sustitutos de la sangre (hemodez, gelatinol, reopoliglyukin), preparaciones de aminoácidos (aminosteril, hepasteril, etc.), emulsiones grasas, soluciones concentradas de glucosa (20%, 25% y 40% ) con insulina, soluciones poliiónicas. Es recomendable prescribir vitaminas, especialmente ácido ascórbico, en grandes dosis, el uso de anticoagulantes (principalmente heparina), antihipoxantes, antihistamínicos, inhibidores de la proteasa. El tratamiento de la osteomielitis por arma de fuego tiene una serie de características que se deben a un daño significativo en los tejidos blandos no solo en el área del canal de la herida, sino también mucho más allá. Esto crea los requisitos previos para la supuración de la herida y el desarrollo de osteomielitis. En la osteomielitis por arma de fuego, uno debe adherirse a las tácticas expectantes y no apresurarse a realizar operaciones radicales hasta que la condición del paciente vuelva a la normalidad. 55. Métodos conservadores de tratamiento de fracturas. Actualmente se utilizan métodos conservadores o quirúrgicos en el tratamiento de las fracturas óseas. Los tratamientos conservadores incluyen: 1) reposición cerrada de fragmentos, seguida de fijación con yeso o férula; 2) tracción esquelética seguida de reposición manual de fragmentos; 3) reposición y fijación de fragmentos con la ayuda de pines con almohadillas de empuje; 4) reposición y fijación de fragmentos en dispositivos especiales. La inmovilización con vendaje de yeso o férula sin reposición de fragmentos se utiliza para fracturas óseas cerradas o abiertas, para fracturas sin desplazamiento significativo de fragmentos, para fracturas impactadas. La reposición cerrada de fragmentos con posterior aplicación de escayola se realiza en fracturas diafisarias, periarticulares e intraarticulares cerradas y abiertas de los huesos de las extremidades, con desplazamiento de fragmentos, con fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales, etc. La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de fracturas óseas con desplazamiento de fragmentos. La aguja se pasa a través del hueso en ciertos puntos, luego se fija y se estira en un soporte de Kirschner o CITO. En caso de fractura de cadera, la determinación del tamaño de la carga se realiza a partir del siguiente cálculo: 15% del peso del paciente + 1 kg por cada centímetro de desplazamiento de fragmentos a lo largo, de los cuales 2/3 se suspenden en el muslo y 1/3 en la parte inferior de la pierna mediante tracción de la piel. Reposición y fijación de fragmentos en dispositivos especiales. De todos los dispositivos propuestos para reposicionar y reparar fragmentos, el mejor a este respecto fue el aparato de Ilizarov y Volkov-Oganesyan. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas son: 1) interposición (infracción) de tejidos blandos entre fragmentos (falta de crujido de fragmentos, retracción de tejidos blandos, fragmentos no reparados); 2) fracturas por avulsión de la rótula y el olécranon con una divergencia de fragmentos de más de 2 mm; 3) fracturas transversales y oblicuas del fémur (si hay condiciones y un traumatólogo); 4) fracturas no impactadas del cuello femoral medial; 5) fracturas helicoidales de la tibia; 6) fracturas diafisarias múltiples; 7) fracturas no reparadas; 8) fracturas recién desplazadas en un yeso. Los métodos más comunes de conexión abierta de fragmentos incluyen operaciones: 1) reposición abierta de fragmentos sin su fijación adicional; 2) reposición abierta de fragmentos con fijación mediante diversas estructuras metálicas. 56. Fracturas del extremo inferior del radio. Fracturas del radio en una localización típica Las fracturas de radio en una ubicación típica entre las fracturas de los huesos del antebrazo ocupan el primer lugar y representan alrededor del 70%. Ocurre al caer sobre una mano doblada o no doblada. La fractura por extensión más común, o fractura de Collis, es una fractura del extremo distal del radio con desplazamiento del fragmento periférico hacia atrás y hacia afuera, es decir, hacia el lado radial, y el fragmento central se desvía hacia el lado palmar-cubital. . Al caer sobre una mano doblada, se produce una fractura de Smith en flexión o una fractura de Collis inversa, mientras que el fragmento periférico se desplaza hacia el lado palmar y se encuentra en posición de pronación. La clínica con una fractura de extensión se caracteriza por una deformidad en forma de bayoneta del antebrazo y la mano. Hay dolor local. El movimiento en la articulación de la muñeca es limitado. A veces, una fractura de Collis se acompaña de daño en la rama interósea del nervio radial. Se produce la neuritis traumática de Turner, en la que se desarrolla una hinchazón aguda de la mano y los dedos, que conduce a la osteoporosis de los huesos de la muñeca. La radiografía confirma el diagnóstico clínico. El tratamiento comienza con anestesia del sitio de la fractura. Si la fractura no está desplazada ni impactada, se aplica una férula de yeso desde la articulación del codo hasta los dedos durante 2 semanas. A partir del segundo día, se prescriben terapia de ejercicios y fisioterapia. Con una fractura de Collis con desplazamiento de fragmentos, los fragmentos se reposicionan por tracción en el aparato de Sokolovsky o manualmente. La reposición manual se realiza con un asistente que crea una contratracción sobre el hombro. El paciente se sienta de lado a la mesa, su mano descansa sobre la mesa y el cepillo cuelga del borde de la mesa. El pulgar del paciente se toma con una mano, el resto, con la otra. Primero, se estira el antebrazo, luego, al nivel de la fractura sobre el borde de la mesa, la mano se dobla con gran esfuerzo, se recompensa y se desvía hacia el lado del codo. En esta posición, dando a la mano una ligera extensión dorsal, se aplica una férula dorsal profunda desde las articulaciones metacarpofalángicas hasta la articulación del codo durante 3-4 semanas. Luego se realiza una radiografía de control, y en caso de desplazamiento repetido de los fragmentos y en caso de fracturas por aplastamiento, se realiza una segunda reducción con fijación percutánea de los fragmentos con agujas de tricotar. La posición correcta de los fragmentos es cuando el ángulo radiocubital es de +30° en la posición de "cara" y de +10° en la posición de "perfil". Autor: Zhidkova O.I.
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