Obstetricia y Ginecología. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante

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Obstetricia y Ginecología. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante

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1. Anatomía de los órganos genitales femeninos

Los genitales externos son el pubis, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo de la vagina y el himen. Los órganos internos incluyen la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Genitales externos. Pubis es una zona rica en grasa subcutánea, cubierta de nacimiento de cabello en la pubertad, de forma triangular, con la base hacia arriba.

labios grandes formada por dos pliegues de piel que contienen tejido adiposo, glándulas sebáceas y sudoríparas. Están conectados entre sí por las comisuras anterior y posterior, y separados por el espacio genital. En el grosor del tercio inferior de los labios mayores hay grandes glándulas del vestíbulo: las glándulas de Bartolino, cuyo secreto alcalino hidrata la entrada a la vagina y diluye el líquido seminal. Los conductos excretores de estas glándulas se abren en el surco entre los labios menores y el himen.

Los labios menores son una membrana mucosa en forma de dos pliegues. Se encuentran en el interior de los labios mayores.

Clítoris Ubicado en la esquina anterior de la fisura genital, consta de dos cuerpos cavernosos, ricamente provistos de vasos sanguíneos y plexos nerviosos.

Vestíbulo vaginal - el espacio delimitado por los labios menores. Abre la abertura externa de la uretra, los conductos excretores de las glándulas grandes del vestíbulo, la entrada a la vagina.

Himen Es un delgado tabique de tejido conectivo que separa los órganos genitales externos e internos.

órganos sexuales internos. La vagina es un tubo musculofibroso de 8 a 10 cm de largo, ubicado en la cavidad pélvica, adyacente a la uretra y la vejiga por delante, y al recto por detrás. Las paredes de la vagina están formadas por una membrana mucosa, una capa muscular y tejido circundante. La mucosa vaginal está recubierta por epitelio escamoso estratificado, tiene un color rosado y numerosos pliegues transversales, que aseguran su extensibilidad durante el parto. De acuerdo con la naturaleza de la microflora, se acostumbra distinguir entre cuatro grados de pureza del contenido vaginal. El primer grado de pureza del contenido es de naturaleza ácida, solo se encuentran bacilos vaginales y células epiteliales individuales. El segundo grado de pureza de los bastones se vuelve más pequeño, aparecen cocos individuales y leucocitos individuales, la reacción permanece ácida. El tercer grado de pureza se caracteriza por una reacción alcalina, predominio de leucocitos, cocos y otros tipos de bacterias. Con el cuarto grado de pureza, no hay bacilos vaginales, en el contenido se encuentra una variedad de flora microbiana patógena y una gran cantidad de leucocitos.

Útero - Órgano hueco de músculo liso en forma de pera, aplanado en dirección anteroposterior. En el útero se distinguen el cuerpo, el istmo y el cuello. La parte superior convexa del cuerpo se llama fondo del útero. La cavidad uterina tiene la forma de un triángulo, en cuyas esquinas superiores se abren las aberturas de las trompas de Falopio. En la parte inferior, la cavidad uterina, estrechándose, pasa al istmo y termina con una faringe interna.

2. Anatomía de los órganos genitales femeninos (continuación)

Cuello uterino - Esta es una forma cilíndrica estrecha de la parte inferior del útero. Distingue entre la parte vaginal, que sobresale en la vagina por debajo de los arcos, y la parte superior supravaginal, que se encuentra por encima de los arcos. Un canal cervical estrecho pasa dentro del cuello uterino, cuya sección superior termina con un orificio interno y la inferior con uno externo. El canal cervical contiene un tapón mucoso que impide la penetración de microorganismos desde la vagina hacia el útero. Las paredes del útero están formadas por tres capas. La capa interna es una membrana mucosa (endometrio) con muchas glándulas, cubierta con epitelio ciliado. Se distinguen dos capas en la membrana mucosa: la capa adyacente a la membrana muscular y la capa superficial, la funcional, que sufre cambios cíclicos. La mayor parte de la pared uterina es la capa intermedia, la muscular (miometrio). La capa exterior - serosa (perimetría) es el peritoneo que cubre el útero. El útero se encuentra en la cavidad de la pelvis pequeña entre la vejiga y el recto a la misma distancia de las paredes de la pelvis.

Las trompas de falopio comience desde las esquinas del útero, vaya a los lados a las paredes laterales de la pelvis. Las paredes de las trompas constan de tres capas: la interna - mucosa, cubierta con un epitelio ciliado de una sola capa, cuyos cilios se mueven hacia el útero, la media - muscular y la externa - serosa. En el tubo, se distingue la parte intersticial, que atraviesa el grosor de la pared uterina, el ístmico, la parte media más estrecha y la ampolla, la parte expandida del tubo, que termina en un embudo.

Ovarios son glándulas pares en forma de almendra, de tamaño. Están ubicados a ambos lados del útero, detrás de los ligamentos anchos, uniéndose a sus láminas posteriores. El ovario está cubierto con una capa de epitelio, debajo de la cual se encuentra la albugínea, la sustancia cortical se encuentra más profunda, en la que hay numerosos folículos primarios en diferentes etapas de desarrollo, cuerpo lúteo. Durante la pubertad en los ovarios, ocurre rítmicamente el proceso de maduración y liberación en la cavidad abdominal de óvulos maduros capaces de fertilizarse mensualmente. La función endocrina de los ovarios se manifiesta en la producción de hormonas sexuales, bajo cuya influencia durante la pubertad se produce el desarrollo de las características sexuales secundarias y los órganos genitales.

Aparato ligamentoso de los órganos genitales y fibra de la pelvis pequeña. El aparato suspensorio del útero consta de ligamentos, que incluyen ligamentos ováricos pares, redondos, anchos, infundibulopélvicos y propios.

Glándula mamaria. Durante la pubertad, la glándula mamaria tiene una estructura en forma de uva y consta de muchas vesículas: alvéolos, que forman grandes lóbulos. Cada conducto lácteo, antes de salir a la superficie del pezón, forma una expansión en forma de saco: un seno lácteo. Los espacios interlobulillares están llenos de capas de tejido conectivo y adiposo fibroso. Los lóbulos de las glándulas mamarias contienen células que producen secreción: leche. En la superficie de la glándula hay un pezón, cubierto de piel delicada y arrugada y de forma cónica o cilíndrica.

3. Fisiología del aparato reproductor femenino

El sistema reproductor femenino tiene cuatro funciones específicas: menstrual, reproductiva, reproductiva y secretora.

ciclo menstrual Se llaman cambios complejos repetidos rítmicamente en el sistema reproductivo y en todo el cuerpo de una mujer, preparándola para el embarazo. Los cambios durante el ciclo menstrual son más pronunciados en los órganos del sistema reproductivo, especialmente en los ovarios y la mucosa uterina. Un papel importante en la regulación del ciclo menstrual pertenece al sistema hipotálamo-pituitario. Bajo la influencia de los factores liberadores del hipotálamo en la glándula pituitaria anterior, se producen hormonas gonadotrópicas que estimulan la función de las gónadas: estimulante del folículo (FSH), luteinizante (LH) y luteotrópica (LTH). La FSH promueve la maduración de los folículos en los ovarios y la producción de la hormona folicular (estrógeno). LH estimula el desarrollo del cuerpo lúteo y LTH, la producción de la hormona del cuerpo lúteo (progesterona) y la secreción de las glándulas mamarias. En la primera mitad del ciclo menstrual, predomina la producción de FSH, en la segunda mitad, LH y LTH. Bajo la influencia de estas hormonas, se producen cambios cíclicos en los ovarios.

ciclo ovárico. Este ciclo consta de tres fases:

1) desarrollo del folículo - fase folicular;

2) ruptura de un folículo maduro: la fase de ovulación;

3) desarrollo del cuerpo lúteo - fase lútea (progesterona).

En la fase folicular del ciclo ovárico se produce el crecimiento y maduración del folículo, que corresponde a la primera mitad del ciclo menstrual.

ovulación se denomina proceso de ruptura de un folículo maduro y liberación de un óvulo maduro de su cavidad, cubierto por fuera con una membrana brillante y rodeado de células de la corona radiante. El óvulo ingresa a la cavidad abdominal y más adentro de la trompa de Falopio, en cuya sección ampular se produce la fertilización. Si no se produce la fertilización, después de 12 a 24 horas, el huevo comienza a descomponerse. La ovulación se produce en la mitad del ciclo menstrual.

La fase de desarrollo del cuerpo lúteo (luteal) ocupa la segunda mitad del ciclo menstrual. En lugar del folículo roto después de la ovulación, se forma un cuerpo lúteo que produce progesterona. Bajo su influencia, se producen transformaciones secretoras del endometrio, que son necesarias para la implantación y el desarrollo del óvulo fetal. Si se ha producido la fertilización y se ha producido el embarazo, entonces el cuerpo lúteo continúa creciendo y funcionando durante los primeros meses del embarazo y se denomina cuerpo lúteo del embarazo.

ciclo uterino. Este ciclo se reduce a cambios en la mucosa uterina y tiene la misma duración que el ciclo ovárico. Distingue dos fases: proliferación y secreción, seguidas del rechazo de la capa funcional del endometrio. La primera fase del ciclo uterino comienza después de que finaliza el desprendimiento (descamación) del endometrio durante la menstruación. La fase de proliferación endometrial coincide con la fase folicular del ciclo ovárico. La fase de secreción ocupa la segunda mitad del ciclo menstrual, coincidiendo con la fase de desarrollo del cuerpo lúteo.

4. Anatomía de la pelvis femenina

La estructura de la pelvis ósea de una mujer es muy importante en obstetricia, ya que la pelvis sirve como canal de parto a través del cual nace el feto. La pelvis consta de cuatro huesos: dos huesos pélvicos, el sacro y el cóccix.

Hueso pélvico (innominado) Consta de tres huesos fusionados: el ilion, el pubis y el isquion. El ilion consta de un cuerpo y un ala, expandido hacia arriba y terminado en una cresta. En el frente, la cresta tiene dos protuberancias: las aristas anterosuperior y anteroinferior, detrás hay aristas posterior superior e inferior posterior. El isquion consta de un cuerpo y dos ramas. La rama superior va desde el cuerpo hacia abajo y termina con la tuberosidad isquiática. La rama inferior se dirige anteriormente y hacia arriba. En la superficie posterior hay una protuberancia: la espina isquiática. El hueso púbico tiene un cuerpo, ramas superior e inferior. En el borde superior de la rama superior del hueso púbico hay una cresta afilada, que termina en el frente con un tubérculo púbico.

Sacro consta de cinco vértebras fusionadas. En la superficie anterior de la base del sacro, una protuberancia es el promontorio sacro (promontorio). La parte superior del sacro está conectada de forma móvil con el cóccix, que consta de cuatro o cinco vértebras fusionadas sin desarrollar. Hay dos secciones de la pelvis: la pelvis grande y la pequeña, entre ellas hay un límite o línea sin nombre. La pelvis grande está disponible para examen externo y medición, a diferencia de la pelvis pequeña. En la pelvis menor se distinguen una entrada, una cavidad y una salida. En la cavidad pélvica hay partes estrechas y anchas. En consecuencia, se distinguen condicionalmente cuatro planos de la pelvis pequeña. El plano de entrada a la pelvis pequeña es el límite entre la pelvis grande y la pequeña. A la entrada de la pelvis, el tamaño más grande es el transverso.

En la cavidad de la pelvis pequeña, el plano de la parte ancha de la cavidad de la pelvis pequeña se distingue condicionalmente, en el que las dimensiones directas y transversales son iguales, y el plano de la parte estrecha de la cavidad de la pelvis pequeña, donde las dimensiones directas son algo mayores que las transversales. En el plano de salida de la pelvis pequeña y el plano de la parte estrecha de la pelvis pequeña, el tamaño directo prevalece sobre el transversal. En términos obstétricos, las siguientes dimensiones de la pelvis pequeña son importantes: verdadero conjugado, diagonal conjugado y tamaño directo de la salida pélvica. El conjugado verdadero u obstétrico mide 11 cm.

El conjugado diagonal se determina durante el examen vaginal, es igual a 12,5-13 cm. El tamaño directo de la salida de la pelvis pequeña es de 9,5 cm. Durante el parto, cuando el feto pasa por la pelvis pequeña, este tamaño aumenta en 1,5- 2 cm debido a la desviación del ápice del cóccix hacia atrás. Los tejidos blandos de la pelvis cubren la pelvis ósea desde las superficies externa e interna y están representados por ligamentos que fortalecen las articulaciones de la pelvis, así como los músculos. Importantes en obstetricia son los músculos ubicados en la salida de la pelvis. Cierran el fondo del canal óseo de la pelvis pequeña y forman el piso pélvico.

Perineo obstétrico (anterior) llama a esa parte del suelo pélvico, que se encuentra entre el ano y la comisura posterior de los labios. La parte del piso pélvico entre el ano y el cóccix se llama perineo posterior.

5. Fertilización y desarrollo del óvulo

La fecundación es el proceso de unión de las células sexuales masculinas y femeninas. Ocurre en la ampolla de la trompa de Falopio.

Migración de un óvulo fecundado. El óvulo triturado fertilizado se mueve a lo largo de la trompa hacia el útero y llega a su cavidad entre el día 6 y 8.

Implantación de un óvulo fecundado. Cuando el óvulo fertilizado ingresa a la cavidad uterina, la membrana mucosa del útero está muy engrosada y suelta. El glucógeno se acumula en el endometrio debido a la influencia de la hormona del cuerpo lúteo. La membrana mucosa del útero durante el embarazo se llama decidualesO cáscara cayendo. Un óvulo fertilizado, cuya capa externa es un trofoblasto, debido a la presencia de enzimas proteolíticas, derrite la decidua, se hunde en su espesor y se injerta.

Placenta. Al final del primer mes de embarazo, el óvulo fertilizado está rodeado por todos lados por vellosidades coriónicas. Poco a poco, se produce la vascularización del corion: los vasos del embrión crecen hacia sus vellosidades. En el segundo o tercer mes de embarazo, la atrofia de las vellosidades coriónicas comienza en un polo del óvulo fertilizado, de cara a la cavidad uterina. En la sección opuesta del corion, sumergidas en la membrana mucosa, las vellosidades crecen exuberantemente y al comienzo del cuarto mes se convierten en placenta. Además de las vellosidades coriónicas, en su formación participa la decidua del útero (la parte materna de la placenta). La placenta libera un complejo complejo de hormonas y sustancias biológicamente activas en el cuerpo de la madre. Al final del embarazo, la placenta tiene un diámetro de 1 a 2 cm, un grosor de 3 a 4 cm y un peso de 15 a 18 g. Hay dos superficies en la placenta: interna (fetal) y externa (materna). . En la superficie del fruto, cubierta con una cáscara acuosa, hay vasos que irradian desde el cordón umbilical. La superficie materna consta de 2 a 3 lóbulos. La placenta realiza la función metabólica entre la madre y el feto, la función de barrera y también es una poderosa glándula endocrina. La sangre materna fluye hacia el espacio intervelloso y lava las vellosidades coriónicas. La sangre de la madre y del feto no se mezcla.

Cordón umbilical. Es una formación en forma de cordón por la que pasan dos arterias y una vena. La sangre venosa fluye a través de las arterias desde el feto hasta la placenta y la sangre arterial fluye a través de las venas hasta el feto. La inserción del cordón umbilical puede ser central, excéntrica, marginal o tunicale. La longitud normal del cordón umbilical es de 50 cm en promedio, la placenta se forma a partir de la placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales (amnios y corion) y se expulsa del útero después del nacimiento del feto.

Líquido amniótico. Se forman como resultado de la secreción del epitelio amnios, la extravasación de la sangre de la madre y la actividad de los riñones fetales. Al final del embarazo, se acumula aproximadamente entre 1 y 1,5 litros de agua. El agua contiene hormonas, proteínas en cantidades de 2 a 4 g/l, enzimas, macro y microelementos, carbohidratos y otras sustancias.

6. Cambios en el cuerpo de la mujer durante el embarazo

En relación con el desarrollo del feto en el cuerpo de una mujer embarazada, se produce una gran reestructuración de la actividad de los sistemas y órganos más importantes. El peso corporal de una mujer aumenta, especialmente en la segunda mitad del embarazo. El aumento semanal durante este período es de 300-350 g En promedio, el peso corporal aumenta en 12 kg al final del embarazo.

Sistema cardiovascular. La cantidad de vasos en el útero aumenta significativamente y aparece una nueva circulación sanguínea (uteroplacentaria). Esto conduce a un mayor trabajo del corazón. La frecuencia del pulso aumenta de 10 a 12 latidos por minuto. El volumen de sangre circulante comienza a aumentar en el primer trimestre. En el segundo trimestre del embarazo, el aumento de BCC es máximo. Al final del tercer trimestre, el bcc es entre 1,4 y 1,5 veces mayor que el inicial.

respiratorio. Al final del embarazo, el volumen minuto de respiración de la mujer en trabajo de parto aumenta en promedio 1,5 veces debido a un aumento en el volumen de inhalación y la frecuencia respiratoria. La hiperventilación fisiológica durante el parto se acompaña de hipocapnia, que es la condición más importante para la difusión transplacentaria normal de dióxido de carbono del feto a la madre.

Órganos digestivos. Los cambios se expresan en náuseas, vómitos matutinos, aumento de la salivación, disminución e incluso alteración del gusto. La función intestinal se caracteriza por una tendencia al estreñimiento a medida que el útero grávido empuja el intestino hacia arriba y lo desplaza.

Órganos urinarios. Experimentan la carga máxima de excreción de productos metabólicos de la madre y el feto. Durante el embarazo, los uréteres se encuentran en un estado de hipotensión e hipocinesia, lo que provoca una salida de orina más lenta y dilatación de los uréteres y la pelvis renal. El flujo sanguíneo renal aumenta durante el embarazo.

sistema nervioso. En las primeras etapas del embarazo, hay una disminución en la excitabilidad de la corteza cerebral, un aumento en la actividad refleja de los centros subcorticales y la médula espinal. Esto explica una mayor irritabilidad, fatiga, somnolencia, cambios rápidos de humor y disminución de la atención.

sistema endocrino. Comienza a funcionar - cuerpo lúteo. Existe en el ovario durante los primeros 3-4 meses de embarazo. El cuerpo lúteo del embarazo segrega la hormona progesterona, que crea en el útero las condiciones necesarias para la implantación del óvulo fecundado, reduce su excitabilidad y favorece así el desarrollo del embrión.

Genitales. Los genitales externos, la vagina y el cuello uterino se aflojan, se vuelven jugosos, se estiran fácilmente y adquieren un color azulado. El istmo del útero se ablanda y se estira con especial fuerza, que en el cuarto mes de embarazo, junto con parte de la parte inferior del útero, se convierte en el segmento uterino inferior. El volumen de la cavidad uterina aumenta. El aparato ligamentoso sufre un engrosamiento y alargamiento significativos.

7. Diagnóstico de embarazo

El diagnóstico de embarazo temprano se realiza sobre la base de la identificación de signos presuntivos (dudosos) y probables de embarazo.

Signos presumibles (dudosos). Asociado a cambios generales en el cuerpo de una mujer embarazada. Hay cambios en el apetito y el gusto, el olfato, náuseas, a veces vómitos por la mañana, malestar e irritabilidad.

Posibles signos de embarazo.. Estos son cambios objetivos en los órganos genitales femeninos, las glándulas mamarias, el agrandamiento de las glándulas mamarias y la liberación de calostro de ellas cuando se presionan, la coloración azulada de la membrana mucosa de la vagina y el cuello uterino, el agrandamiento del útero. El embarazo temprano se caracteriza por ciertos signos.

1. Un aumento en el útero se nota a partir de la semana 5-6. Al final del segundo mes, el tamaño del útero alcanza el tamaño de un huevo de gallina. Al final del tercer mes, la parte inferior del útero se determina al nivel del borde superior de la sínfisis.

2. Signo de Horvitz-Gegar: la apariencia de reblandecimiento en el istmo.

3. Signo de Snegirev: un cambio en la consistencia del útero durante su palpación (después del estudio, el útero se vuelve más denso).

4. Signo de Piskachek: abultamiento de una de las esquinas del útero asociado con el desarrollo del óvulo fetal.

5. Signo de Genter: se palpa una protuberancia en forma de cresta en la superficie anterior del útero a lo largo de la línea media.

El diagnóstico de embarazo tardío se basa en el registro de signos confiables, tales como: movimiento fetal, escuchar los sonidos cardíacos fetales, sondear partes del feto, datos de exámenes de rayos X y ultrasonido.

Métodos biológicos e inmunológicos para el diagnóstico del embarazo. Reacción de Aschheim-Tzondek. Con el inicio del embarazo, aparece una gran cantidad de gonadotropina coriónica en la orina de la mujer, cuya excreción alcanza un máximo entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta hormona se puede detectar en la orina a partir del segundo día después de la implantación. Se toma una muestra de orina por la mañana para analizarla.

reacción de Friedman. Para diagnosticar el embarazo se utiliza un conejo maduro de 3 a 5 meses de edad que pesa entre 900 y 1500 g. Se inyectan 6 ml de orina extraída de la mujer examinada en la vena de la oreja de un conejo maduro 2 veces durante 4 días. 48-72 horas después de la última inyección, bajo anestesia con éter, observando las reglas de asepsia, se abre la cavidad abdominal y se examinan los genitales. Con una reacción positiva, se observan cambios en los ovarios y el útero similares a los observados en ratones. Después de 6 a 8 semanas, si la reacción es positiva, y después de 4 semanas, si la reacción es negativa, se puede llevar al conejo para un nuevo examen. La precisión de la reacción es del 98-99%.

Los métodos de investigación inmunológica se basan en la detección de gonadotropina coriónica humana en la orina de la mujer examinada.

8. Señales de madurez fetal, dimensiones de la cabeza y cuerpo de un feto maduro

La longitud (altura) de un recién nacido maduro a término oscila entre 46 y 52 cm o más, con un promedio de 50 cm. El peso corporal promedio de un recién nacido maduro a término es de 3400 a 3500 g. Un recién nacido maduro a término tiene una capa de grasa subcutánea bien desarrollada; piel rosada, elástica; la cubierta de vellus no es pronunciada, la longitud del cabello en la cabeza alcanza los 2 cm; los cartílagos de la oreja y la nariz son elásticos; las uñas son densas y sobresalen más allá de los bordes de los dedos. El anillo umbilical se encuentra en el medio de la distancia entre el útero y el proceso xifoides. En los niños, los testículos descienden al escroto. En las niñas, los labios menores están cubiertos por otros grandes. El llanto de un niño es fuerte. Tono muscular y movimientos de fuerza suficiente. El reflejo de succión está bien expresado.

La característica principal de la parte craneal de la cabeza es que sus huesos están conectados por membranas fibrosas: suturas. En el área de la conexión de las costuras hay fontanelas, áreas amplias de tejido conectivo. Una cabeza grande puede cambiar de forma y volumen, ya que las suturas y fontanelas permiten que los huesos del cráneo se superpongan entre sí. Debido a esta plasticidad, la cabeza se adapta al canal de parto de la madre. Las suturas más importantes que conectan los huesos del cráneo fetal son las siguientes: la sutura sagital, que pasa entre los dos huesos parietales; sutura frontal - entre dos huesos frontales; sutura coronal - entre el hueso frontal y parietal; sutura lambdoidea (occipital) - entre los huesos occipital y parietal. Entre las fontanelas de la cabeza del feto, las fontanelas grandes y pequeñas son de importancia práctica. La fontanela grande (anterior) tiene forma de diamante y está ubicada en la unión de las suturas sagital, frontal y coronal. La fontanela pequeña (posterior) tiene forma triangular y es una pequeña depresión en la que convergen las suturas sagital y lambdoidea.

cabeza El feto maduro a término tiene las siguientes dimensiones:

1) tamaño directo (desde el puente de la nariz hasta el occipucio) - 12 cm, circunferencia de la cabeza en tamaño directo - 34 cm;

2) gran tamaño oblicuo (desde el mentón hasta el occipucio) - 13-13,5 cm; circunferencia de la cabeza - 38-42 cm;

3) tamaño oblicuo pequeño (desde la fosa suboccipital hasta el ángulo anterior de la fontanela grande) - 9,5 cm, circunferencia de la cabeza - 32 cm;

4) tamaño oblicuo promedio (desde la fosa suboccipital hasta el borde del cuero cabelludo de la frente) - 10 cm; circunferencia de la cabeza - 33 cm;

5) tamaño puro o vertical (desde la parte superior de la corona hasta la región sublingual) - 9,5-10 cm, circunferencia de la cabeza - 32 cm;

6) gran tamaño transversal (la mayor distancia entre los tubérculos parietales) - 9,5 cm;

7) pequeña dimensión transversal (distancia entre los puntos más distantes de la sutura coronal) - 8 cm.

dimensiones torso frutos son los siguientes:

1) el tamaño de los hombros (diámetro de la cintura escapular) - 12 cm, la circunferencia de la cintura escapular - 35 cm;

2) el tamaño transversal de las nalgas es de 9 cm, la circunferencia es de 28 cm.

9. Examen de la mujer en trabajo de parto

Con el inicio del trabajo de parto, la mujer embarazada ingresa al departamento de admisión del hospital de maternidad, donde es examinada y se elabora un plan para la realización del parto.

Al examinar a una mujer en trabajo de parto, se tienen en cuenta la anamnesis, el examen físico, los datos de laboratorio y la evaluación del feto.

Antecedentes de embarazo actual, embarazos anteriores, enfermedades crónicas

El curso de un embarazo real.. Se evalúa con base en la historia y expediente médico de la parturienta. Es necesario aclarar algunos datos independientemente de los resultados de la atención prenatal.

Determinar la duración del embarazo.. La fecha prevista de nacimiento se calcula contando 40 semanas a partir del primer día de la última menstruación. Si se conoce la fecha de la última ovulación o el día de la concepción, a partir de este día se cuentan 1 semanas. La fecha de la última ovulación está determinada por el programa de medición de la temperatura basal. También son importantes los siguientes signos: determinación de los latidos del corazón fetal mediante estudio Doppler (de la semana 38 a 10) y, a partir de la semana 12 a 18 de embarazo, los latidos del corazón se pueden determinar con un estetoscopio obstétrico. Una mujer comienza a sentir los primeros movimientos del feto con mayor frecuencia a partir de la semana 20 de embarazo. También se tiene en cuenta la edad gestacional, determinada por el tamaño del útero en las primeras semanas de embarazo. Además, es importante el tamaño del feto, detectado mediante ecografía antes de la semana 17 de embarazo.

Si no se establece la fecha exacta del último período menstrual y no hay datos del examen prenatal, es más difícil determinar con precisión el momento del embarazo. Dado que la observación del curso de los embarazos a término, prematuros y postérmino es diferente, es necesaria la ecografía para establecer o aclarar el momento del embarazo o, en algunos casos, la amniocentesis para determinar el grado de madurez de los pulmones fetales.

Enfermedades durante el presente embarazo. Se le pregunta a la mujer sobre el curso del embarazo, aclarando en detalle todas las quejas. Es necesario prestar atención a las enfermedades en la historia de la mujer.

Examen durante el parto

Contracciones. Es importante conocer el momento de inicio de las contracciones, la frecuencia, la fuerza y la duración. Si el parto se desarrolla con normalidad, la frecuencia de las contracciones es regular, son fuertes, con un componente doloroso pronunciado, mientras que la mujer en trabajo de parto no puede caminar ni hablar y, a menudo, puede haber secreción sanguinolenta de la vagina.

La descarga de líquido amniótico se produce durante las contracciones o antes de ellas. Si, durante la recopilación de anamnesis, se informa una descarga copiosa simultánea de líquido de la vagina, entonces podemos concluir que se trata de líquido amniótico. Si la descarga es escasa, se realiza un examen vaginal y una microscopía de frotis para determinar la naturaleza de esta descarga. Esto puede ser orina de la vagina o líquido amniótico. Un largo período anhidro crea una oportunidad para el desarrollo de corioamnionitis.

Flujo vaginal con sangre. Se observa un ligero manchado durante el curso normal del parto. Con sangrado abundante, es necesario un examen urgente.

10. Examen físico

Inspección general

Indicadores fisiológicos básicos.. Se mide la frecuencia del pulso y la presión arterial en pausas entre contracciones.

Examen obstétrico externo

Dimensiones del útero. Al final del primer mes obstétrico, el útero alcanza el tamaño de un huevo de gallina. Generalmente no es posible determinar el embarazo mediante un examen vaginal. Al final del segundo mes (octava semana), el útero aumenta al tamaño de un huevo de ganso. Al final del tercer mes (semana 1), se nota la asimetría del útero (signo de Piskachek), que aumenta hasta el tamaño del puño de un hombre y su parte inferior llega al borde superior de la sínfisis. Al final del cuarto mes (semana 2), el fondo uterino se determina en el medio de la distancia entre la sínfisis y el ombligo o 8 cm por encima del ombligo. Al final del quinto mes (semana 3), el fondo del útero se encuentra entre 12 y 4 cm por encima del útero o 16 cm por debajo del ombligo. Al final del sexto mes (semana 6), el fondo del útero está al nivel del ombligo o entre 5 y 20 cm por encima del útero. Al final del séptimo mes (semana 11), el fondo uterino se determina dos dedos transversales por encima del ombligo o 12-4 cm por encima del útero. Al final del octavo mes (semana 6), el fondo del útero se encuentra en el medio de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, 24-22 cm por encima del pubis.

Al final del noveno mes (semana 9), el fondo del útero alcanza el proceso xifoides y los arcos costales. Al final del décimo mes (semana 36), el fondo del útero desciende al nivel del embarazo de 10 semanas. El método de palpación del útero determina el tamaño aproximado del feto, la cantidad de líquido amniótico.

La investigación obstétrica exterior incluye cuatro recepciones de Leopoldo.

Ubicación del feto en el útero.. Según los métodos básicos de investigación, es posible determinar fácilmente la posición del feto en el útero, su posición, posición y tipo de feto.

Posición fetal es la relación entre el eje longitudinal del cuerpo del feto y el eje longitudinal del cuerpo de la madre. La posición del feto es longitudinal, transversal y oblicua.

Presentación fetal. Ésta es la relación de gran parte del feto con la entrada a la pelvis. La parte de presentación es la parte del cuerpo fetal que se encuentra encima de la entrada a la pelvis. La cabeza, la pelvis o el hombro del feto pueden estar presentes. Si la parte pélvica del feto se ubica por encima de la entrada a la pelvis, la presentación se llama presentación de nalgas. La presentación podálica puede ser puramente podálica, mixta, completa o incompleta.

Posición fetal llamada la relación entre la parte posterior del feto y la pared izquierda o derecha del útero. Hay posiciones primera (izquierda) y segunda (derecha) del feto.

tipo de feto - la relación entre su espalda y la pared anterior del útero. La primera posición se combina más a menudo con la vista frontal, la segunda, con la vista trasera.

auscultación Recientemente, los corazones fetales han sido reemplazados cada vez más por CTG. Este método ayuda a registrar la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca (aceleración y desaceleración).

Realización de un examen vaginal comienza con el examen y la palpación del perineo y la pelvis. Cuando se rompe el líquido amniótico, las nalgas del feto, o la cabeza, o los bucles del cordón umbilical se pueden detectar durante el examen vaginal.

11. Examen físico (continuación)

Cuello uterino

grado de apertura El cuello uterino se mide en centímetros: desde 0 (cuello uterino cerrado) hasta 10 cm (totalmente dilatado).

Suavizar el cuello uterino es uno de los indicadores de su madurez y preparación para el parto. En las mujeres primíparas, primero se produce el alisado y después de la apertura del cuello uterino. Con nacimientos repetidos, el alisado y la apertura del cuello uterino ocurren casi simultáneamente.

Presentación fetal determinado por palpación. Con una presentación occipital, puede palpar las suturas y fontanelas en la cabeza fetal, con una presentación pélvica: determinar las nalgas y los pies, con una presentación facial: el frente de la cabeza fetal.

Posición fetal. En la posición anterior, la parte de presentación mira hacia la sínfisis del pubis y en la posición posterior, mira hacia el sacro. Posición transversal (derecha o izquierda): la parte de presentación mira hacia la pared derecha o izquierda de la pelvis. En caso de presentación pélvica, a lo largo del sacro del feto, en caso de presentación facial, según la ubicación del mentón. En la posición anterior de la presentación occipital, la parte posterior de la cabeza está girada hacia la sínfisis púbica. En la posición transversal derecha de la presentación occipital - hacia la pared vaginal derecha.

Examine los huesos pélvicos. El tamaño y la forma de la pelvis pequeña están determinados por el tamaño de la pelvis grande.

Entrada a la pelvis formado anteriormente por el borde superior de la articulación púbica de la sínfisis, posteriormente por el vértice del promontorio, bordes laterales por las líneas arqueadas del ilion. El tamaño directo de la pelvis pequeña está determinado por el tamaño del conjugado diagonal, que normalmente es de 12 cm o más.

cavidad pélvica formado anteriormente por la superficie posterior de la sínfisis púbica, posteriormente por la superficie anterior de las vértebras sacras y las paredes laterales por los huesos isquiáticos. El tamaño transversal de la cavidad pélvica es normalmente más de 9 cm.

Salida de la pelvis en el frente está en la región del borde inferior del arco púbico, en la parte posterior, en la región del vértice del cóccix, en los lados, entre los tubérculos isquiáticos. El tamaño transversal de la pelvis pequeña no es inferior a 8 cm con tamaños normales. Un ángulo subpúbico agudo suele indicar una pelvis estrecha. Por lo general, hay una reducción combinada de todos los tamaños de la pelvis pequeña.

Los laboratorios se someten a exámenes de laboratorio: un análisis general de sangre y orina y una prueba serológica para sífilis, si pertenecen a un grupo de alto riesgo, y para HBsAg.

Valoración del estado del feto en el parto se lleva a cabo con el fin de diagnosticar precozmente la hipoxia intrauterina y la muerte fetal. Para ello, se realizan una serie de exámenes: auscultación del corazón fetal a determinados intervalos, CTG continua (directa o indirecta), determinación de la composición ácido-base de la sangre.

La auscultación del corazón fetal en la fase de la primera etapa del parto se realiza cada 15 minutos, y en la segunda etapa del parto, cada 5 minutos (o después de cada intento).

12. Parto fisiológico

Períodos de parto

El período de apertura es el primer período. Comienza con la primera pelea. Son frecuentes, intensos, largos. El primer período se divide en dos fases: la fase de apertura lenta y la frase de apertura rápida. Durante la primera fase, el cuello uterino se abre hasta 4 cm, durante la segunda, de 4 a 10 cm La transición de las contracciones a los intentos y la descarga de líquido amniótico completa el primer período.

El segundo período (exilio) se caracteriza por la expulsión del feto.

Tercer período (secuencial). El comienzo es el momento del nacimiento del niño, el final es la separación de la placenta y el nacimiento de la placenta.

Primera etapa del parto. Su duración para madres primerizas es de aproximadamente 12 horas, para partos repetidos, de aproximadamente 7 horas.

Inmediatamente después del inicio de las contracciones, es necesario controlar la frecuencia cardíaca fetal.

La amniotomía se realiza de acuerdo con las siguientes indicaciones:

1) polihidramnios, vejiga fetal plana, placenta previa marginal, desprendimiento prematuro de placenta;

2) la necesidad de acceso directo al feto para procedimientos invasivos;

3) inducción del parto y rodoestimulación.

Segunda etapa del trabajo de parto. El período de expulsión comienza desde el momento en que el cuello uterino se dilata por completo y finaliza con el nacimiento del niño. La duración del segundo período en primíparas es de aproximadamente una hora, en multíparas es 2 veces más corta. Durante este período aparecen los intentos. En algunos casos, este período en madres primerizas, por diversas razones, puede extenderse a 2 horas o más.

tercera etapa del parto termina con el nacimiento de la placenta. Su duración es de 10-20 minutos.

Parto a través del canal de parto natural

nacimiento de la cabeza. Al pujar, la hendidura genital es estirada por la cabeza del feto. Primero, la cabeza está incrustada: la cabeza aparece en la hendidura genital solo durante los pujos y desaparece cuando se detienen.

Nacimiento de perchas. Muy a menudo, los hombros aparecen inmediatamente detrás de la rotación externa de la cabeza y nacen de forma independiente.

Parto con presentación cefálica

Regular el avance de la cabeza en erupción.. Para evitar la extensión de la cabeza durante el parto al empujar, es necesario sujetar la cabeza con tres dedos de la mano derecha.

Quitando la cabeza. Tras el nacimiento de la cabeza fetal, se aconseja a la parturienta que respire profunda y rítmicamente para controlar los esfuerzos.

Liberación de la cintura escapular. Girar la cabeza para mirar el muslo de la madre hacia la derecha o hacia la izquierda ocurre después de su nacimiento. Al mismo tiempo, los hombros se elevan en el tamaño recto de la pelvis (rotación interna de los hombros).

Nacimiento del torso. Después de soltar los hombros, las palmas de las manos de ambos lados se colocan sobre el pecho fetal y el cuerpo se dirige hacia arriba. Se produce el nacimiento de la parte inferior del torso.

13. Biomecanismo del parto en presentación occipital anterior. Siete movimientos fetales básicos durante el trabajo de parto

El biomecanismo del parto consiste en el proceso de adaptación de la posición de la cabeza fetal al pasar por varios planos de la pelvis. Este proceso es necesario para el nacimiento de un niño e incluye siete movimientos sucesivos. La escuela doméstica de obstetras distingue cuatro momentos del mecanismo del parto en la vista anterior de la presentación occipital. Estos momentos corresponden a los movimientos 3, 4, 5 y 6 del feto durante el trabajo de parto.

Inserción de la cabeza - esta es la ubicación de la cabeza en la intersección del plano de entrada en la pelvis pequeña. La inserción normal de la cabeza se denomina axial o sinclítica. Se lleva a cabo en una posición perpendicular del eje vertical con respecto al plano de entrada en la pelvis pequeña. La sutura sagital está aproximadamente a la misma distancia del promontorio y de la sínfisis púbica. Para cualquier desviación de la distancia, la inserción se considerará asíncrona.

promoción. La primera condición para el nacimiento de un niño es el paso del feto por el canal del parto. Si la inserción de la cabeza fetal ya se produjo al inicio del parto (en primigrávidas), se puede observar el progreso antes del inicio de la segunda etapa del parto. En los nacimientos repetidos, el avance suele acompañar a la inserción.

flexión de la cabeza ocurre normalmente cuando la cabeza fetal descendente encuentra resistencia del cuello uterino, la pared pélvica y el piso pélvico. Este es considerado el primer momento del biomecanismo del parto (según la clasificación doméstica). El mentón se acerca al pecho.

Cuando está doblada, la cabeza fetal presenta su tamaño más pequeño. Es igual al tamaño oblicuo pequeño y mide 9,5 cm.

Con la rotación interna de la cabeza, se baja la parte de presentación. El giro se completa cuando la cabeza alcanza el nivel de las espinas isquiáticas. El movimiento consiste en una rotación gradual del occipucio anteriormente hacia la sínfisis. Este es considerado el segundo momento del mecanismo laboral (según la clasificación doméstica).

Extensión de la cabeza comienza cuando la región de la fosa suboccipital (punto de fijación) se acerca al arco púbico. La parte posterior de la cabeza está en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis púbica (punto de apoyo), alrededor del cual se desdobla la cabeza.

Al estirarse, la región parietal, la frente, la cara y el mentón nacen secuencialmente del tracto genital.

Rotación externa de la cabeza y rotación interna del cuerpo.. La cabeza nacida vuelve a su posición original. La parte posterior de la cabeza vuelve a tomar primero una posición oblicua y luego pasa a una posición transversal (izquierda o derecha). Con este movimiento, el torso fetal gira y los hombros se instalan en el tamaño anteroposterior de la salida pélvica, lo que constituye la cuarta etapa del mecanismo del parto.

expulsión fetal. El nacimiento del hombro anterior debajo de la sínfisis comienza después de la rotación externa de la cabeza, el perineo pronto estira el hombro posterior. Después de la aparición de los hombros, el bebé nace rápidamente.

14. Alivio del dolor de parto

Alivio del dolor durante el trabajo de parto es un proceso que debe ser efectivo y necesariamente seguro para el feto.

Entrenamiento psicoprofiláctico

El objetivo principal del entrenamiento psicoprofiláctico es enseñar a la mujer a no tener miedo al parto, a obedecer las instrucciones del médico durante el parto y cambiar su atención del dolor a otra cosa, enseñar diferentes formas de respirar durante el trabajo de parto y en el momento del nacimiento de la cabeza fetal. Este es el método más seguro para aliviar el dolor de parto.

Anestesia de drogas

Para aliviar la agitación, reducir las náuseas y los vómitos, los tranquilizantes y los sedantes se utilizan como componentes de la anestesia farmacológica. Al abrir el cuello uterino más de 4 cm en la fase activa del trabajo de parto y la aparición de contracciones dolorosas, se recomienda prescribir sedantes en combinación con analgésicos narcóticos.

Dependiendo del período del parto, se prescriben varios analgésicos. Durante la apertura lenta del cuello uterino, el uso de barbitúricos y tranquilizantes de acción corta (secobarbital, hidroxizina, pentobarbital) es efectivo. A pesar de que la hidroxidina atraviesa rápidamente la placenta, no tiene un efecto depresor sobre el sistema nervioso central del feto y sobre la puntuación de Apgar del recién nacido. Los analgésicos narcóticos en combinación con antiespasmódicos se usan solo en la fase de dilatación cervical rápida (en primíparas después de dilatar el cuello uterino en 3-4 cm y en multíparas en 5 cm). 2-3 horas antes de la expulsión del feto, es necesario suspender la administración de analgésicos narcóticos para evitar su depresión narcótica.

Analgésicos narcóticosgeneralmente se administran por vía intravenosa y subcutánea. Los más utilizados nalbufina, petidina, buttorfanol.

anestesia regional. Existen varios métodos de anestesia regional: epidural (lumbar y sacra), espinal, paracervical y pudenda.

Anestesia epidural. Las indicaciones incluyen contracciones dolorosas, falta de efecto de otros métodos para aliviar el dolor, falta de coordinación del trabajo de parto, hipertensión arterial durante el parto, parto con gestosis e insuficiencia fetoplacentaria.

Las contraindicaciones incluyen dermatitis de la región lumbar, trastornos de la hemostasia, trastornos neurológicos, hipovolemia, sepsis, sangrado durante el embarazo y poco antes del parto, procesos volumétricos intracraneales acompañados de aumento de la presión intracraneal, intolerancia a los anestésicos locales.

Las complicaciones pueden ser hipotensión arterial, paro respiratorio, reacciones alérgicas, trastornos neurológicos.

Anestesia pudenda. Este tipo de anestesia proporciona un bloqueo del nervio pudendo. Se utiliza para aliviar el dolor en la segunda etapa del parto al aplicar fórceps de salida y episiotomía.

15. Manejo de la segunda etapa del trabajo de parto

Formación a la adopción del parto comienza desde el momento de la inserción de la cabeza fetal en primíparas, y en multíparas, desde el momento de la apertura completa del cuello uterino. La parturienta es trasladada a la sala de partos, donde debe estar listo el equipo, instrumental, material estéril y ropa de cama para el aseo primario del recién nacido.

Posición de la mujer en trabajo de parto.. Para evitar la compresión de la aorta y la vena cava inferior por parte del útero, se coloca a la mujer embarazada en posición ginecológica con una ligera inclinación hacia el lado izquierdo. Esto proporciona un buen acceso al perineo. La posición más cómoda durante el parto es la posición semisentada (no afecta el estado del feto y reduce la necesidad de utilizar fórceps obstétricos). Para realizar un parto semisentado, se fijan soportes para las piernas a la mesa.

El perineo se trata con yodo. Elija un método de anestesia.

La vigilancia del parto espontáneo incluye:

1) monitorear la condición de la mujer en trabajo de parto (pulso, presión arterial, temperatura);

2) control sobre la naturaleza de la actividad contráctil y la condición del feto (CTG externo e interno);

3) mantenimiento de un partograma;

4) determinación de CBS de la parte de presentación del feto (según indicaciones);

5) la introducción de antiespasmódicos y analgésicos;

6) epidno y perinatomía (según indicaciones);

7) provisión de asistencia manual en el nacimiento de un niño;

8) prevención del sangrado durante el parto (según indicaciones);

9) evaluación del estado del niño al nacer según la escala de Angar y, en su caso, asistencia al mismo.

Beneficio obstétrico para la presentación occipital anterior

Quitando la cabeza. La ayuda obstétrica tiene como objetivo prevenir la extensión prematura de la cabeza y retirar con cuidado la cara y el mentón del feto presionando el perineo y empujándolo hacia atrás y hacia abajo. Después del nacimiento de la cabeza, se elimina la mucosidad de la nasofaringe y la orofaringe del feto mediante succión con un catéter. Si el cordón umbilical está entrelazado alrededor del cuello, intentan mover el cordón umbilical hacia la parte posterior de la cabeza o el torso.

Quitar la percha. Para dar a luz el hombro anterior, la cabeza fetal se desvía ligeramente hacia abajo; cuando el hombro anterior emerge de debajo del arco púbico, la cabeza se levanta hacia arriba y el hombro posterior se saca con cuidado. Al cortar los hombros, se produce un estiramiento significativo del tejido blando y el perineo puede romperse, por lo que se debe prestar especial atención a este proceso.

La etapa final. Después del nacimiento, se quitan los hombros del bebé y se gira boca abajo para liberar la nasofaringe de la mucosidad; después de retirar la mucosidad, se aplican dos pinzas al cordón umbilical y se cruza de modo que el resto del cordón umbilical mida 2-3 cm. .Se examina el anillo umbilical para excluir una hernia umbilical y una hernia del cordón umbilical. Para establecer el primer contacto, se coloca al bebé brevemente sobre el estómago de la madre y luego se lo coloca en la incubadora.

16. Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto

El período de placenta (el tercer período de parto) comienza desde el momento del nacimiento del feto y termina con el nacimiento de la placenta. Por lo general, la placenta se separa por sí sola dentro de los 5 a 20 minutos posteriores al nacimiento del feto. No se puede intentar aislar la placenta antes de la separación de la placenta. El período de sucesión se caracteriza por la aparición de contracciones sucesivas, que conducen a la separación paulatina de la placenta de las paredes del útero. La separación de la placenta de las paredes del útero puede ocurrir de dos maneras: desde el centro (separación central de la placenta) y desde las partes periféricas de la placenta (separación marginal de la placenta).

Signos de separación de placenta. Antes de comprobar las señales de contacto, es necesario comprobar las señales de no contacto:

1) el cordón umbilical se alarga (signo de Alfeld positivo);

2) el cordón umbilical se retrae con una respiración profunda (signo de Dovzhenko);

3) la parte inferior del útero adquiere una forma redondeada, se vuelve más densa al tacto y se eleva por encima ya la derecha del ombligo (signo de Schroeder);

4) aparece secreción sanguinolenta del tracto genital;

5) se alarga el segmento exterior del cordón umbilical;

6) al presionar con el borde de la palma sobre la pared abdominal ligeramente por encima del pubis, el cordón umbilical no se retrae hacia la vagina, sino que, por el contrario, sale aún más.

Sangrado en el período de la placenta., puede ocurrir como resultado de una violación de la separación de la placenta y la descarga de la placenta.

Violación del proceso de separación de la placenta.. Puede estar asociado con debilidad de la actividad laboral, con apego denso y acretismo verdadero de la placenta.

Violación de la descarga de la placenta. ocurre con espasmo de la faringe interna, hipotonicidad del útero.

Si la pérdida de sangre permanece dentro del rango normal, es necesario controlar el estado de la mujer en trabajo de parto y administrar uterotónicos durante otros 30 a 40 minutos.

Si la pérdida de sangre es patológica, entonces es necesario:

1) aclarar la condición de la mujer;

2) para compensar la pérdida de sangre:

a) en caso de pérdida de sangre de 400-500 ml, introduzca gelatinol,

solución salina, oxitocina intravenosa;

b) con una pérdida de sangre de más de 500 ml, se producen trastornos hemodinámicos, es necesario transfundir sangre.

Si no hay signos de separación de la placenta, es necesario:

1) evaluar el estado general de la mujer en trabajo de parto y la cantidad de sangre perdida;

2) administrar anestesia intravenosa e iniciar o continuar la introducción de uterotónicos, habiendo realizado previamente un masaje externo del útero;

3) proceder con la operación de separación manual de la placenta y extracción de la placenta.

La separación manual de la placenta y la separación de la placenta se realizan en ausencia de signos de separación de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la anestesia.

Inspección de la placenta.. Se examina la placenta para detectar la presencia de todos sus lóbulos y se examinan las membranas. Si hay vasos rotos, es posible que queden lóbulos adicionales en la cavidad uterina. En casos de cambios patológicos, la placenta se envía para examen histológico.

17. Parto con presentación de nalgas del feto

Distinguir:

1) presentación de nalgas pura, cuando las nalgas miran hacia la entrada de la pelvis y las piernas están dobladas en las articulaciones de la cadera, sin doblar en las articulaciones de las rodillas y extendidas a lo largo del cuerpo;

2) presentación podálica mixta, cuando se presentan ambas (o una) piernas, dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, cruzadas entre sí y sin doblar en las articulaciones de los tobillos;

3) presentación de pie, si las piernas del feto están mirando hacia la entrada de la pelvis, y se distingue una presentación de pie completo si se presentan ambas piernas, e incompleta si se presenta una pierna.

El reconocimiento de las presentaciones de nalgas se basa en la capacidad de palpar la cabeza desde las nalgas. Los glúteos son menos densos, menos redondeados, tienen menos volumen y no votan. El diagnóstico de presentación de nalgas es más fácil de hacer si se puede encontrar una cabeza móvil, redondeada y densa en la parte inferior del útero. Después de la salida del agua y en presencia del parto, el feto comienza a moverse a lo largo del canal de parto de la madre. En el biomecanismo del parto con presentación podálica se distinguen seis puntos.

Primer momento. En este caso, los glúteos realizan una rotación interna al pasar de la parte ancha de la cavidad pélvica a la estrecha. En la salida de la pelvis, el diámetro de las nalgas se establece en un tamaño recto y la parte anterior de las nalgas encaja debajo del arco púbico. De acuerdo con el eje longitudinal de la pelvis, se observa cierta flexión lateral del torso fetal.

Segundo momento consiste en la flexión lateral de la región lumbar del feto. Bajo la influencia de las contracciones, el feto realiza un movimiento hacia adelante. En este caso, se produce la flexión lateral de la columna fetal. Desde la brecha genital, se muestra primero la nalga posterior y luego la anterior. En este momento, los hombros del feto entran en la entrada de la pelvis en el mismo tamaño oblicuo que el diámetro de las nalgas.

tercer momento. La rotación interna de los hombros y la rotación externa asociada del cuerpo terminan a la salida de la pelvis y se caracterizan por el hecho de que los hombros están instalados en forma recta. El hombro delantero encaja debajo del arco púbico y el trasero se encuentra en el coxis.

cuarto momento - esta es la flexión lateral de la columna cervicotorácica del feto. Termina con el nacimiento de la cintura escapular y las manillas.

Quinto momento - rotación interna de la cabeza. La cabeza entra en una de las dimensiones oblicuas de la entrada a la pelvis con su pequeño tamaño oblicuo (9,5 cm), según la posición del feto y su tipo, pero este tamaño oblicuo es siempre opuesto al que tienen los hombros del feto. entra el feto.

Sexto punto. La flexión de la cabeza implica la erupción gradual de la cabeza desde el canal del parto (primero nace la boca, luego la nariz, la frente y la coronilla del feto).

Realización del parto en presentación de nalgas

El parto con presentación de nalgas se encuentra en el límite entre lo fisiológico y lo patológico. Todas las mujeres embarazadas con presentación de nalgas son hospitalizadas 2 semanas antes de la fecha prevista del parto. En el primer período, se observa a una mujer. Durante el período de exilio desde el momento de la erupción de las nalgas, existe el peligro de hipoxia fetal. Después de la erupción de las nalgas, se proporciona una asignación obstétrica (manual) según Tsovyanov o de la manera clásica.

18. Parto con presentación extensora de la cabeza fetal

Existen las siguientes presentaciones extensoras de la cabeza fetal: cabeza anterior, frontal y facial (la región parietal, la frente o la cara del feto, respectivamente, miran hacia la entrada de la pelvis pequeña). Las principales causas de las presentaciones extensoras incluyen tono uterino reducido, contracciones descoordinadas, abdominales subdesarrollados, pelvis estrecha, tono muscular disminuido del piso pélvico, tamaños fetales demasiado pequeños o, por el contrario, grandes, y desplazamiento lateral del útero.

Presentación anterior del feto (primer grado de extensión). En este caso, la fontanela grande es una punta de alambre, la cabeza con un tamaño recto pasa por el plano de la pelvis pequeña.

presentación frontal caracterizado por el hecho de que el punto del alambre es la frente. La cabeza pasa por todos los planos de la pelvis con un gran tamaño oblicuo, mide 13-13,5 cm.

Presentación facial del feto es el tercer grado de extensión. Con este tipo de presentación, el punto de alambre es el mentón. La cabeza pasa el canal de parto con un tamaño vertical, que es de 9,5 a 10 cm).

presentación extensora incluyen cinco etapas principales del mecanismo del parto.

El primer momento es la extensión de la cabeza.

El segundo punto es la rotación interna de la cabeza con la formación de una vista trasera.

El tercer momento es la flexión de la cabeza fetal tras la formación de un punto de fijación en el borde inferior de la sínfisis púbica.

El cuarto momento en presentación frontal y frontal es la extensión de la cabeza después de fijar el occipucio en la parte superior del cóccix.

El cuarto momento (con presentación de cara) y el quinto momento (con presentaciones frontal y frontal) incluyen la rotación interna de los hombros y la rotación externa de la cabeza.

Con las presentaciones cefálicas extensoras, también son posibles otras anomalías de la inserción de la cabeza: posición recta alta de la cabeza, posición transversal baja (profunda) de la cabeza, asinclitismo.

El diagnóstico de presentación anterocefálica del feto se realiza utilizando datos de un examen vaginal. El parto se produce por vía natural del parto, su manejo es expectante.

Con la presentación frontal, los latidos cardíacos fetales se escuchan mejor desde el costado del seno. Durante un examen obstétrico externo, en un lado de la parte de presentación del feto, se prueba una protuberancia afilada (mentón), en el otro, el ángulo entre la parte posterior y la parte posterior de la cabeza. El diagnóstico se determina por examen vaginal. Al mismo tiempo, se determinan la sutura frontal, el borde anterior de la gran fontanela, los arcos superciliares con cuencas oculares y el puente del feto. El parto de forma natural solo es posible con un tamaño pequeño del feto.

En la presentación facial se palpan el mentón, los arcos superciliares y la parte superior de la órbita. Con la presentación de nalgas, se determinan el cóccix, el sacro y los tubérculos isquiáticos.

19. Posición transversal y oblicua del feto.

Causas de la posición transversal y oblicua. las frutas son variadas.

1. Movilidad fetal excesiva: con polihidramnios, músculos caídos de la pared abdominal anterior en multíparas.

2. Movilidad fetal limitada: con oligohidramnios, embarazo múltiple, feto grande, anomalías en la estructura del útero, presencia de fibromas uterinos, aumento del tono uterino, con la amenaza de interrupción del embarazo.

3. La presencia de obstáculos para la inserción de la cabeza: placenta previa, la presencia de fibromas uterinos en el segmento inferior, con una pelvis estrecha.

4. Malformaciones congénitas del feto: hidrocefalia, anencefalia.

diagnósticos. El diagnóstico se realiza sobre la base de un examen visual: se determinan la forma transversal ovalada u oblicua del abdomen y la posición baja del fondo uterino.

Las partes grandes (cabeza, extremo pélvico) se determinan mediante palpación en las secciones laterales del útero. Con la ayuda del examen auscultatorio, se escuchan los latidos del corazón fetal en la región umbilical.

Con el examen vaginal, no se puede determinar la parte de presentación del feto, mientras que se le da gran importancia al método de ultrasonido. Desde la axila, puede determinar dónde se encuentra la cabeza fetal.

El curso del embarazo y el parto.. Durante el embarazo, si el feto no se coloca correctamente, las complicaciones más comunes pueden ser la rotura prematura del líquido amniótico por falta de sello interno, así como el parto prematuro. Con placenta previa, es posible que haya sangrado.

Un intervalo anhidro prolongado, que dura 12 horas o más, contribuye a la infección del óvulo fetal, el útero y la propagación de la infección al área peritoneal. La descarga intensa de líquido amniótico en la primera etapa del trabajo de parto limita la movilidad del feto, puede ir acompañada de prolapso del cordón umbilical o del mango del feto, y también es posible que uno de los hombros penetre en la pelvis pequeña. Este estado se llama posición transversa descuidada del feto. Si la actividad laboral continúa y el feto no se mueve a lo largo del canal de parto, el segmento inferior primero crece demasiado y luego se rompe el útero.

Manejo del embarazo y el parto. Durante el embarazo hasta las 34-35 semanas, la posición del feto (transversal u oblicua) se llama inestable, porque durante este período el feto es muy móvil. La posición del feto puede cambiar y volverse longitudinal. En este caso, la mujer embarazada debe ser examinada minuciosamente para determinar las posibles causas de las posiciones fetales anormales. Pueden causar complicaciones en el transcurso del embarazo y el parto. Con una posición transversal del feto, se pide a las mujeres embarazadas que se acuesten de lado en la misma posición tanto como sea posible, y con una posición oblicua, del lado de la gran parte subyacente del feto. Después de las 35 semanas de embarazo, el feto adopta una posición más estable. Si la posición sigue siendo incorrecta, la mujer embarazada es hospitalizada para determinar la causa y determinar tácticas para controlar el embarazo y el parto.

La cesárea es el método óptimo de parto en posición transversa u oblicua del feto.

20. Giro obstétrico

giro obstétrico - una operación que le permite cambiar la posición desfavorable (transversal, oblicua, pélvica) del feto para el curso del parto a una favorable (longitudinal).

La rotación externa del feto se realiza a partir de la semana 35 de gestación mediante técnicas externas. Este efecto es solo a través de la pared abdominal sin manipulación en la vagina. La rotación externa está indicada para posiciones transversas y oblicuas del feto, con presentaciones de nalgas. La exposición puede llevarse a cabo en presencia de buena movilidad fetal, tamaño normal de la pelvis o su ligero estrechamiento (conjugado verdadero de al menos 8 cm), en ausencia de hipoxia fetal, desprendimiento prematuro de la placenta, es decir, un final rápido de mano de obra no está indicado.

La rotación externa para embarazos repetidos se puede realizar sin anestesia general.

Con una posición oblicua transversal y persistente del feto, se utilizan técnicas externas especiales para rotar. Primero es necesario preparar a una mujer en trabajo de parto: retire la orina, inyecte una solución al 1% de promedol (1,0 ml) por vía subcutánea, acuéstela sobre un sofá duro boca arriba con las piernas ligeramente dobladas, atraída hacia su estómago. El obstetra se sienta al costado de la mujer embarazada, pone ambas manos sobre su estómago y una de sus manos descansa sobre la cabeza, sujetándola desde arriba, y la otra sobre la nalga subyacente del feto. Luego, sujetando al feto con una mano, ejerza presión sobre su cabeza hacia la entrada de la pelvis pequeña. La otra mano empuja el extremo pélvico hacia el fondo del útero. Con la presentación pélvica del feto a las 29-34 semanas, se realiza una serie de ejercicios físicos especiales, cuyo objetivo es corregir la posición del feto. Si el efecto de los ejercicios en curso no ha llegado, es posible un intento a las 35-36 semanas en el hospital para una operación de rotación externa del feto en la cabeza. Se llama turno preventivo. Se realiza de acuerdo con las reglas generales: las nalgas del feto se desplazan hacia atrás, la espalda hacia la cabeza y la cabeza se dirige hacia la entrada de la pelvis pequeña. Después de la rotación, es necesario un seguimiento sistemático del estado de la mujer embarazada. Recientemente, se ha cuestionado la implementación de una rotación preventiva.

Al realizar una rotación externa, son posibles complicaciones de la siguiente naturaleza: hipoxia fetal, desprendimiento prematuro de la placenta.

La rotación externa-interna clásica la realiza un ginecólogo, en situaciones de emergencia puede ser realizada por un obstetra. Cuando se lleva a cabo, una mano se inserta en el útero, la otra se coloca sobre el estómago. Al realizar la rotación clásica externa-interna, el feto debe estar girado sobre la pierna. Las indicaciones de la clásica rotación externa-interna del feto sobre la pierna incluyen la posición transversa del feto y presentaciones extensoras de la cabeza que son peligrosas para la madre (por ejemplo, frontal). Como regla general, la operación se realiza con un feto muerto, en presencia de un feto vivo, es preferible una cesárea.

Para llevar a cabo la rotación clásica externa-interna, la condición necesaria es la apertura completa del orificio uterino y la plena movilidad del feto.

21. Parto con prolapso de partes pequeñas del feto, feto grande, hidrocefalia fetal

Presentación y prolapso de la pierna fetal.. Las complicaciones se observan extremadamente raramente con la presentación cefálica, por ejemplo con un feto prematuro y macerado, así como con gemelos, si hay una flexión brusca del tronco fetal con la pierna extendida. Si es imposible enderezar la pierna con un feto viable, está indicada una cesárea.

Nacimiento de un feto grande y gigantesco. Parto con malformaciones y enfermedades del feto.. Una fruta que pesa entre 4000 y 5000 g se considera grande, 5000 go más se considera gigantesca. Con un feto grande y gigante, la circunferencia del abdomen de la madre es de más de 100 cm, la altura del fondo uterino es de más de 38 cm y la cabeza del feto excede el tamaño habitual. Incluso con el curso normal del parto, muy a menudo surgen complicaciones con un feto grande y gigante: debilidad primaria y secundaria del parto, rotura prematura y temprana del líquido amniótico, aumento de la duración del parto. Al inicio del parto, se puede descubrir que los tamaños de la pelvis y la cabeza fetal no se corresponden entre sí. A menudo, el nacimiento de los hombros es difícil. Son comunes las lesiones a la madre y al feto durante el parto, en el período posparto y el sangrado uterino hipotónico en el período posparto temprano. Para prevenir un parto débil durante el parto, está indicada la creación de un fondo de estrógeno-glucosa-vitamina. Si las medidas destinadas a mejorar el parto con el desarrollo de debilidad laboral no son efectivas, se realiza una cesárea. Es necesario dejar de inducir el parto y proceder a esta operación si existe una discrepancia entre el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto. Si existe amenaza de rotura del perineo durante el período de expulsión, es necesario disecarlo. Desde el inicio del corte en la cabeza del feto, para prevenir el sangrado uterino, a la mujer en trabajo de parto se le debe administrar oxitocina (5 unidades) con glucosa por vía intravenosa o 1 ml de una solución de maleato de ergometrina al 0,02%. En caso de presentación de nalgas de un feto grande y gigante, el parto se realiza mediante cesárea.

Parto con hidrocefalia. A menudo, la hidrocefalia fetal se acompaña de debilidad en el parto y sobreextensión del segmento uterino inferior debido a la desproporción entre la pelvis y la cabeza del feto. Al examinar a una mujer en trabajo de parto, se palpa una cabeza fetal grande. Incluso con una buena actividad laboral, no se produce la inserción de la cabeza en la pelvis pequeña. Además, un examen vaginal revela adelgazamiento de los huesos del cráneo, su movilidad, suturas anchas y fontanelas. En las presentaciones de nalgas, los signos de hidrocefalia se detectan solo después del nacimiento del cuerpo. La hidrocefalia se detecta mediante ecografía.

Con signos pronunciados de hidrocefalia fetal, en casos de imposibilidad de parto, se libera líquido al pinchar el cráneo. Llevar a cabo esta manipulación solo es posible con presentaciones de cabeza.

22. Anomalías de la actividad laboral (período preliminar patológico, debilidad de la actividad laboral)

El período preliminar patológico, la debilidad primaria y secundaria de la actividad laboral, la actividad laboral excesivamente fuerte, la descoordinación de la actividad laboral, el tétanos del útero son los principales tipos de anomalías de la actividad laboral.

El período preliminar patológico se caracteriza por contracciones uterinas espásticas, dolorosas y erráticas y la ausencia de cambios estructurales en el cuello uterino. La duración del período preliminar patológico puede ser de varios días. La descarga prematura de líquido amniótico es la complicación más común del período preliminar patológico.

Lo principal en el tratamiento del período preliminar patológico es: preparación acelerada del cuello uterino para el inicio del trabajo de parto y eliminación de contracciones erráticas dolorosas. Con fatiga y aumento de la irritabilidad, al paciente se le recetan sedantes, antiespasmódicos, analgésicos, b-miméticos (ginipral, partusisten). Con la ineficacia del efecto terapéutico, el parto operatorio se realiza por cesárea.

La actividad laboral débil se manifiesta por una desaceleración en la apertura del cuello uterino, un aumento en los intervalos entre las contracciones, una violación de su ritmo, fuerza y duración insuficientes de las contracciones uterinas y un retraso en el avance del feto. Hay debilidad primaria y secundaria de la actividad laboral. Con debilidad primaria desde el principio, la actividad laboral es ineficaz, lenta, las contracciones son débiles. La debilidad secundaria ocurre durante el curso normal del parto. La insuficiencia de la actividad contráctil durante el parto es posible en presencia de un feto grande, con polihidramnios, embarazo múltiple, mioma uterino, embarazo prolongado. Las razones de la debilidad secundaria del parto pueden ser el cansancio de la mujer en trabajo de parto como resultado de contracciones prolongadas y dolorosas, un obstáculo para el nacimiento del feto, la posición incorrecta del feto, la presencia de un tumor en la pelvis pequeña. .

El tratamiento de la actividad laboral débil consiste en la rodoestimulación con vejiga fetal abierta. La rodoestimulación se realiza mediante la administración intravenosa de fármacos oxitocíticos, prostaglandina F2a, por goteo. Si la mujer en trabajo de parto está cansada y hay debilidad e insuficiencia de contracciones por la noche, así como con una ligera apertura o indisponibilidad del cuello uterino para el trabajo de parto, la mujer debe descansar por varias horas con la ayuda de anestesia obstétrica. La estimulación de la actividad laboral tiene contraindicaciones: discrepancia entre el tamaño de la pelvis de la madre y el tamaño del feto, cicatrices existentes en el útero de diversos orígenes (después de operaciones ginecológicas para extirpar ganglios miomatosos o después de partos anteriores realizados quirúrgicamente mediante una cesárea), la presencia de síntomas de una ruptura uterina amenazante, que están presentes en la anamnesis enfermedades sépticas recientes de los órganos genitales de curso severo.

23. Anomalías de la actividad laboral (actividad laboral violenta, tétanos uterino)

Las contracciones fuertes y frecuentes y los intentos (después de 1-2 minutos), que conducen a un parto rápido (1-3 horas) y rápido (hasta 5 horas), se caracterizan por una actividad laboral excesivamente fuerte y violenta. La expulsión del feto a veces ocurre en 1-2 intentos. La actividad de trabajo de parto violenta es peligrosa para la madre y el feto, provocando rupturas profundas del cuello uterino, la vagina, el clítoris y el perineo en las mujeres parturientas. Con la actividad laboral violenta, es posible el desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente o el desarrollo de sangrado. Para reducir la actividad laboral violenta, se coloca a la parturienta en una posición de costado, opuesta a la posición del feto, que mantiene hasta el final del parto. Para normalizar el proceso de parto y reducir la actividad laboral demasiado violenta, se usa sulfato de magnesio por vía intravenosa y tocolíticos (partusisten, ginipral). Es necesario reducir el número de contracciones a 3-5 en 10 minutos.

tetania el útero es raro. Se caracteriza por una tensión tónica constante del útero, que no se relaja en absoluto. La razón es la aparición simultánea de varios marcapasos en diferentes partes del útero.

Las causas de esta condición patológica pueden ser obstáculos importantes para el paso del feto, una pelvis estrecha, neoplasias y el uso inadecuado de medicamentos estimulantes del parto.

En el tratamiento de la tetania uterina, se usa anestesia, después de lo cual se restablece la actividad laboral y el parto finaliza naturalmente. Con tetania del útero, se realiza una cesárea en caso de síntomas de ruptura uterina, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, obstrucción mecánica al paso del feto.

La descoordinación de la actividad laboral consiste en contracciones caóticas de varias partes del útero debido al desplazamiento de la zona del marcapasos. Varias de estas zonas pueden ocurrir simultáneamente. Las mitades izquierda y derecha del útero pueden contraerse de manera descoordinada, pero esto ocurre principalmente con su sección inferior. La naturaleza de las contracciones cambia: se vuelven más frecuentes (6-7 en 10 minutos), se vuelven irregulares, prolongadas. En el momento entre contracciones, el útero no puede relajarse por completo. El comportamiento de la madre en trabajo de parto es inquieto. Hay dificultad para orinar. La apertura del orificio uterino, a pesar de las contracciones frecuentes, fuertes y dolorosas, ocurre muy lentamente o no ocurre en absoluto, por lo que el feto casi no se mueve a lo largo del canal de parto. Debido a las violaciones de la actividad contráctil del útero y su relajación incompleta, a menudo se observa la aparición de complicaciones: hipoxia significativa del feto y su lesión intracraneal. La violación de la actividad contráctil del útero puede provocar una descarga prematura de líquido amniótico.

La terapia de descoordinación de la actividad laboral tiene como objetivo eliminar el tono uterino excesivo. Utilizar sedantes, antiespasmódicos, analgésicos y tocolíticos.

24. Placenta previa

La placenta previa puede ser completa o incompleta, según el grado de oclusión del orificio interno del útero por el tejido placentario. La placenta previa se puede identificar por la presencia de tejido placentario en la luz de la faringe en todas partes. Esta es una placenta previa completa. Al determinar la placenta y las membranas, la presentación se considera parcial. Puede haber una ubicación baja de la placenta, cuando esta, ubicada en el segmento inferior del útero, no llega a los bordes del orificio interno. Con placenta previa completa, el sangrado del tracto genital generalmente ocurre al final del embarazo, con incompleto, al comienzo del trabajo de parto. El sangrado se produce de repente y no se acompaña de dolor.

El diagnóstico está determinado por datos anamnésicos y los resultados de un examen objetivo. Un examen obstétrico externo revela una ubicación relativamente alta de la presentación. A menudo se diagnostican la presentación de nalgas y la posición transversa del feto. El diagnóstico de presentación se especifica durante la exploración vaginal, que, por el riesgo de sangrado intenso, debe realizarse siempre con extrema precaución y con quirófano desplegado. Detrás de la faringe uterina interna, se palpa tejido esponjoso (presentación completa) o tejido esponjoso con membranas fetales cercanas suaves a la palpación (presentación incompleta). Si el cuello uterino no está abierto, el diagnóstico se basa en la pastosidad característica de las bóvedas vaginales y la pulsación de los vasos. Al final del examen, el cuello uterino y las bóvedas vaginales se examinan en espejos para descartar sangrado.

Las mujeres embarazadas de las que se sospeche que tienen placenta previa deben ser llevadas urgentemente a la clínica para su examen y tratamiento. Si el sangrado no es fuerte, se pueden usar medicamentos que relajan el útero durante el embarazo. Para relajar el útero en caso de parto prematuro, es recomendable utilizar beta-agonistas (partusisten) y fármacos que mejoren la coagulación de la sangre. A una mujer embarazada se le prescribe un estricto reposo en cama para evitar un sangrado severo.

Las tácticas para realizar el parto dependen de la situación obstétrica. La cesárea abdominal se realiza con un canal de parto no preparado y sangrado severo. Indicaciones absolutas de parto operatorio por cesárea: placenta previa completa, presentación parcial en caso de sangrado abundante. Si hay placenta previa incompleta o sangrado leve, se recomienda abrir la vejiga fetal. Con actividad laboral débil, se utiliza la imposición de fórceps de cabeza de piel. Con una presentación de nalgas y una presentación móvil, no siempre es posible realizar una cesárea. En tales casos, se intenta con el mayor cuidado posible bajar la pierna fetal y colgar de ella una carga de hasta 200 g.Durante el período de liberación de la placenta y el período posparto temprano, a menudo se produce sangrado hipotónico.

25. Desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente

El desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente es una condición patológica en la que la placenta no se separa a tiempo. El desprendimiento del paciente ocurre durante el embarazo o durante el parto. Se acompaña de sangrado profuso con el desarrollo de las complicaciones correspondientes en forma de shock hemorrágico y CID.

Las causas que conducen a la aparición de un desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente se dividen en dos grupos.

El primer grupo de - estos son los factores que conducen directamente al desarrollo de esta complicación: preeclampsia prolongada; enfermedades acompañadas de cambios en la presión arterial, defectos cardíacos, enfermedades del sistema urinario, glándula tiroides, corteza suprarrenal, diabetes mellitus; incompatibilidad de madre y feto según el factor Rh o grupo sanguíneo; enfermedades de la sangre y tejido conectivo; cambios en el útero de naturaleza inflamatoria o cicatricial.

El segundo grupo de razones - estos son factores que conducen al desprendimiento prematuro de la placenta en el contexto de trastornos existentes: estiramiento excesivo de las paredes del útero debido a una gran cantidad de líquido amniótico, embarazo múltiple, feto demasiado grande; descarga prematura y rápida de líquido amniótico con polihidramnios; lesión traumática de la placenta (caída, golpe en el estómago); violación de la sincronía en la actividad contráctil del útero; Uso inadecuado de fármacos uterotónicos en el parto.

Con el desprendimiento de una pequeña área de la placenta, se puede formar un hematoma retroplacentario.

El desprendimiento prematuro de placenta puede ser leve o grave. Con una forma leve de desprendimiento prematuro de placenta, hay una pequeña secreción sanguinolenta de la vagina, el tono del útero no cambia, pero se nota algo de tensión, la condición de la mujer es satisfactoria, el latido del corazón fetal es normal.

En una forma grave de desprendimiento prematuro de la placenta, se observa dolor con sangrado intenso. En caso de acumulación de sangre entre la pared de la placenta y el útero, es posible que no haya sangrado, se forma un hematoma retroplacentario en este lugar, se produce una hinchazón dolorosa local con un aumento del dolor y se extiende a todas las partes del útero.

El dolor local puede no expresarse en los casos en que la placenta se encuentra en la pared posterior del útero, así como cuando sale sangre. En este caso, se observan los siguientes signos: pulso y respiración frecuentes, hipotensión arterial, humedad y palidez de la piel, debilidad, mareos, hinchazón. Tenga en cuenta la tensión y el dolor del útero. El útero se vuelve asimétrico.

Con el inicio del desprendimiento de placenta, aumentan los signos de hipoxia fetal. La muerte fetal puede ocurrir como resultado de un aumento del hematoma retroplacentario hasta 500 ml, así como un aumento del área de desprendimiento de la placenta en un tercio.

Hay síntomas de una violación de la coagulación de la sangre hasta la ausencia total de coagulación de la sangre.

26. Diagnóstico, parto en caso de desprendimiento prematuro de la placenta

El diagnóstico de desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente se basa en manifestaciones clínicas. Estos incluyen la presencia de secreción sanguinolenta de la vagina en el contexto de un aumento del tono uterino, un cambio en la forma del útero y un aumento de los signos de hipoxia fetal. Al hacer un diagnóstico, las quejas de la mujer embarazada, los datos de la anamnesis, el curso clínico de la complicación, así como los resultados de un estudio objetivo, instrumental y de laboratorio, en particular ecográfico, que permita determinar la se tienen en cuenta el volumen y los límites del hematoma retroplacentario.

Parto con desprendimiento prematuro de placenta. La cesárea de emergencia está indicada en casos de progresión del desprendimiento de placenta e imposibilidad de parto vaginal. La apertura del saco amniótico está contraindicada en ausencia de trabajo de parto, ya que el desprendimiento prematuro de placenta puede empeorar como resultado de la disminución de la presión intrauterina.

El manejo expectante del trabajo de parto es posible en las condiciones de un quirófano ampliado de la maternidad en caso de desprendimiento de placenta leve, ausencia de anemia y signos de hipoxia fetal, con una condición satisfactoria de la mujer. Al mismo tiempo, se lleva a cabo un cuidadoso control simultáneo del feto y la placenta. Con la progresión del desprendimiento de placenta, acompañado de sangrado repetido, según indicaciones vitales, tanto del lado de la madre como del lado del feto, se realiza una cesárea de emergencia.

El parto a través del canal de parto natural es posible con una forma leve de desprendimiento de placenta, en el caso de presentación de la cabeza del feto, con un cuello uterino maduro, la correspondencia de la cabeza fetal con la pelvis de la madre y en condiciones de actividad laboral normal. .

La apertura de la vejiga fetal se lleva a cabo con el desarrollo de una actividad laboral regular. La apertura de la vejiga fetal conduce a una disminución del tono del útero, lo que reduce el sangrado. Un aumento del volumen de sangrado, la progresión del desprendimiento de placenta, la hipertonicidad uterina y un aumento de la hipoxia fetal son indicaciones de cesárea.

Después del nacimiento del feto, es necesario proceder inmediatamente a la separación manual de la placenta y la asignación de la placenta, después de lo cual se examinan con la ayuda de espejos del cuello uterino y las paredes vaginales para detectar daños y su eliminación.

Medidas preventivas. Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para identificar posibles factores de riesgo que conduzcan a la separación prematura de una placenta normalmente ubicada. Las mujeres embarazadas reciben tratamiento si se identifican factores de riesgo. Se debe prestar especial atención a las mujeres embarazadas con gestosis. Si la terapia no produce ningún efecto, la mujer embarazada debe ser hospitalizada en un hospital de maternidad. Las mujeres embarazadas están sujetas a hospitalización obligatoria a las 38 semanas. La cuestión del momento y el método de entrega se decide de forma individual.

27. Lesión de nacimiento

Durante el parto, pueden ocurrir rupturas del cuello uterino, la vagina, el perineo y la vulva. Esto sucede durante el parto rápido y rápido, con fetos de gran tamaño, etc. Por lo tanto, en el período posparto temprano, es imperativo examinar los tejidos blandos del canal de parto y suturar los espacios. Con una ruptura de los tejidos blandos del canal de parto, el sangrado generalmente no es abundante. Si el parto se realizó en casa, la puérpera debe ser llevada al hospital obstétrico, donde se examinarán los tejidos blandos del canal del parto y se suturarán los desgarros. Las causas de las rupturas suelen ser el parto con un feto grande, la imposición de fórceps, la protección inadecuada del perineo y el parto rápido.

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También hay tres grados de ruptura del cuello uterino. I grado: un espacio en uno o ambos lados de no más de 2 cm, II grado: un espacio de más de 2 cm, pero que no llega al fórnix de la vagina, III grado: un espacio que alcanza el fórnix o pasa a él.

ruptura uterina llamada violación de su integridad.

Se observa una complicación del embarazo en 2-3 casos por cada 10 nacimientos. Distinguir entre ruptura completa e incompleta del útero. Una ruptura completa se caracteriza por una violación de la integridad de todas las capas del útero. Cuando partes del peritoneo no se adhieren firmemente al miometrio, se producen rupturas incompletas del útero. Por lo general, se observa una ruptura incompleta en el segmento inferior, secciones laterales. En estos casos, se viola la integridad de la membrana mucosa y la capa muscular del útero, y la sangre que fluye debajo del peritoneo visceral forma un hematoma subperitoneal extenso.

Hay rupturas uterinas espontáneas y violentas. Se observan rupturas violentas del útero con las acciones incorrectas del obstetra durante la realización de beneficios y operaciones obstétricas. Las rupturas uterinas espontáneas son más comunes, como resultado de cambios inflamatorios y degenerativos en el miometrio formado después del aborto, parto, cesárea, extirpación de ganglios miomatosos, extirpación de la trompa de Falopio, sutura de una perforación, etc. Estas rupturas uterinas histopáticas ocurren en el segunda mitad del embarazo, especialmente después de la semana 30, o durante el parto. Una obstrucción mecánica al avance del feto (desajuste entre el tamaño de la parte de presentación del feto y la pelvis de la madre) es la causa más común de ruptura uterina espontánea, observada principalmente al final del período de dilatación.

Antes de la ruptura uterina, generalmente se notan síntomas de ruptura inminente. Con la génesis histopática y mecánica de la ruptura uterina, los síntomas de una ruptura amenazante son diferentes.

28. Clínica, diagnóstico, tratamiento del trauma del nacimiento

síntomas ruptura amenazante del útero en la génesis histopática: secreción sanguinolenta escasa de los genitales, dolor constante en la parte inferior del abdomen, espalda baja, debilidad del parto, un largo período de precursores irregulares de las contracciones (2-3 días).

Síntomas de amenaza de ruptura uterina de origen mecánico: discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre. Se manifiesta en actividad laboral excesiva, relajación incompleta del útero entre contracciones. Las contracciones son muy dolorosas. El segmento inferior del útero es muy doloroso a la palpación, hay hinchazón del tejido en el área de la vejiga por encima del pubis, la micción es difícil.

La ruptura uterina se acompaña de náuseas, vómitos 1-2 veces, dolor abdominal sin localización o local en la región epigástrica, en las secciones hipogástrica o lateral, síntomas de irritación peritoneal. A la palpación, se nota dolor a la palpación con localización en la región de la ruptura. Cuando un óvulo fetal ingresa a la cavidad abdominal, se pueden palpar partes del feto. Están ubicados directamente debajo de la pared abdominal. El dolor aumenta, el estado general empeora. Violación del feto. Una mujer en trabajo de parto se queja de mareos, taquicardia, presión arterial baja, piel pálida, oscurecimiento de los ojos, debilidad, sequedad de boca (signos de aumento de la anemia).

diagnósticos la ruptura uterina se basa en la presencia de síntomas característicos de la ruptura uterina y antecedentes (como cicatriz uterina después de una cesárea, perforación uterina, complicaciones en partos anteriores, debilidad de las fuerzas de parto, sangrado, nacimiento de un feto grande o inmóvil, operaciones de parto vaginal , infección en el parto y puerperio). En algunos casos, las mujeres tienen un historial ginecológico cargado.

Tácticas de ayuda. Si se presentan síntomas característicos de la rotura uterina, la mujer debe ser transportada a un hospital obstétrico en camilla. A la mujer se le administra inmediatamente una transfusión de cualquier solución sustitutiva de la sangre en combinación con ácido ascórbico (3-4 ml de una solución al 5%), cocarboxilasa (100-150 mg); en caso de hipotensión arterial, prednisolona (60 mg) o Se administra hidrocortisona (150-200 mg). Se debe evitar la administración de analgésicos hasta que se haya establecido un diagnóstico preciso. En casos de shock severo, la administración de analgésicos es aceptable, especialmente durante el transporte. Durante el transporte, la mayoría de las veces recurren a anestesia enmascarada con óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 1: 2. Sin embargo, no debemos olvidar que los analgésicos narcóticos provocan depresión del centro respiratorio y que las mujeres embarazadas son especialmente sensibles a sus efectos.

Tratamiento de la ruptura uterina. Si el útero se rompe, se realiza una operación de transección y se determina el alcance de las acciones posteriores, independientemente del estado en el que se encuentre la paciente, la presencia de una infección concomitante, la naturaleza del daño, etc. La operación puede tener como objetivo retirar el óvulo fecundado, suturar la rotura, realizar amputación o extirpación del útero. Al mismo tiempo, se lleva a cabo una terapia antichoque.

29. Toxicosis de mujeres embarazadas

Toxicosis de mujeres embarazadas (gestosis) - una condición patológica durante el embarazo asociada con el desarrollo del óvulo fetal, desapareciendo en el período posparto. Esta es una complicación del embarazo, que es consecuencia de la falta de capacidad de adaptación de la madre, en la que su cuerpo no puede satisfacer adecuadamente las necesidades del feto en crecimiento.

Toxicosis temprana de mujeres embarazadas.. Se desarrolla en las primeras 20 semanas de embarazo y se llama toxicosis de la primera mitad del embarazo. De las muchas teorías existentes sobre el desarrollo de la toxicosis temprana, actualmente se adhiere a la teoría de la alteración de la regulación neuroendocrina y el metabolismo, que se desarrolla como resultado de enfermedades previas, las características del embarazo y la influencia de factores ambientales desfavorables en el cuerpo. . La toxicosis temprana del embarazo suele ir acompañada de vómitos y babeo (ptialismo).

La aparición de vómitos está asociada a un desequilibrio hormonal. Con vómitos de mujeres embarazadas, la actividad endocrina de la corteza suprarrenal puede cambiar en la dirección de reducir la producción de corticosteroides. Los vómitos de las mujeres embarazadas también pueden considerarse como una alergia del cuerpo cuando las partículas de trofoblasto ingresan al torrente sanguíneo materno. Los vómitos son más pronunciados en los embarazos múltiples y en la mola hidatiforme.

Hay tres grados de gravedad de los vómitos durante el embarazo:

1) un grado leve se caracteriza por vómitos hasta 5 veces al día, mientras que la condición de la mujer embarazada no se altera;

2) la gravedad moderada se acompaña de vómitos hasta 10-12 veces al día, disminución de los síntomas de intoxicación, debilidad, pérdida de peso y diuresis;

3) grado severo (vómitos incontrolables o excesivos) se caracteriza por vómitos repetidos (hasta 20 veces o más por día), lo que lleva a una rápida pérdida de peso, agotamiento, cambios metabólicos y deterioro de la función de los órganos vitales. Los vómitos severos se caracterizan por debilidad severa, agitación o apatía, febrícula, taquicardia, disminución de la presión arterial, aparición de acetona, proteínas y cilindros en la orina. A menudo, con vómitos intensos, se produce ictericia; en casos raros, se desarrolla distrofia hepática tóxica.

El tratamiento de los vómitos de las mujeres embarazadas de I grado de gravedad se lleva a cabo de forma ambulatoria con el control de la dinámica del aumento de peso de la mujer embarazada y análisis regulares de orina para detectar acetona. Se prescribe una dieta con comidas fraccionadas frecuentes, se enjuaga la boca con astringentes, se recomiendan caminatas frecuentes al aire libre, se prescribe acupuntura.

El tratamiento de los vómitos de las mujeres embarazadas de gravedad II y III se lleva a cabo en un hospital. Se prescribe un tratamiento complejo, cuyo objetivo es normalizar las funciones del sistema nervioso central, restaurar la pérdida de nutrientes y líquidos, corregir el equilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base. La interrupción del embarazo se realiza en caso de fracaso del tratamiento, con temperatura corporal subfebril persistente, taquicardia severa, pérdida de peso progresiva, proteinuria, cilindruria, acetonuria, ictericia.

30. Toxicosis de mujeres embarazadas (continuación)

hipersalivación a menudo se presenta con vómitos de mujeres embarazadas, pero a veces puede ser en forma de una forma independiente de toxicosis temprana de mujeres embarazadas. Con salivación severa, la pérdida de saliva por día puede alcanzar 1 litro o más. La salivación abundante tiene un efecto depresivo en la psique de una mujer embarazada, provoca deshidratación, hipoproteinemia, trastornos del sueño, pérdida de apetito y peso corporal. Es recomendable realizar el tratamiento de la hipersalivación en la clínica. En este caso, se utilizan atropina e infusión local de hierbas astringentes y antisépticas (corteza de roble, manzanilla, salvia). La hipoproteinemia grave es una indicación de transfusión de plasma. La hipnosis y la acupuntura se utilizan como métodos auxiliares.

Una forma especial de preeclampsia temprana es la ictericia debida a colestasis (hepatitis colestásica). Se caracteriza por una lesión predominante del hígado, a menudo acompañada de picazón en la piel, aumento del colesterol y de la actividad de la fosfatasa alcalina en sangre con actividad normal de la alanina aminotransferasa. Esta forma de gestosis a menudo se complica por la interrupción prematura del embarazo, el sangrado durante el parto y la formación de malformaciones fetales. Cuando se interrumpe el embarazo, la ictericia desaparece, pero puede reaparecer en embarazos posteriores. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con los principios generales del tratamiento de la hepatitis. Se prescribe una dieta, vitaminas, glucosa, preparaciones de proteínas, etc.. Teniendo en cuenta la importancia extremadamente grave del daño hepático durante el embarazo, principalmente para una mujer, a menudo se plantea la cuestión de su terminación prematura.

La toxicosis temprana de las mujeres embarazadas también puede expresarse en algunas formas de dermatosis. El más común es el prurito. Puede aparecer al principio y al final del embarazo, puede ser local y limitarse a la vulva o diseminarse por todo el cuerpo. Tal vez la aparición de insomnio, irritabilidad. Con esta forma de toxicosis, es necesario excluir enfermedades acompañadas de prurito. Es necesario excluir la diabetes mellitus, las lesiones cutáneas fúngicas y parasitarias, la tricomoniasis, la invasión helmíntica, una reacción alérgica, etc. El tratamiento se reduce al nombramiento de agentes que regulan las funciones del sistema nervioso, agentes desensibilizantes y radiación UV.

Ocasionalmente, la dermatosis se manifiesta en forma de eccema, herpes, impétigo herpetiforme. Estas dermatosis se tratan de la misma forma que en ausencia de embarazo.

La tetania es una de las formas raras de toxicosis del embarazo. Su causa es una violación del metabolismo del calcio en mujeres embarazadas. Una manifestación de esta forma de toxicosis es la aparición de espasmos musculares en las extremidades superiores e inferiores, la cara. También es necesario tener en cuenta la posibilidad de manifestaciones de hipoparatiroidismo en relación con el embarazo. Las preparaciones de calcio se usan para tratar esta forma de toxicosis. Una forma aún más rara de toxicosis temprana de mujeres embarazadas es el asma bronquial. Debe diferenciarse de la exacerbación del asma bronquial previamente existente. El tratamiento incluye el nombramiento de preparaciones de calcio, sedantes, un complejo de vitaminas, UVI general.

Las mujeres embarazadas que han tenido una toxicosis temprana necesitan un control ambulatorio cuidadoso, ya que a menudo desarrollan una toxicosis tardía más adelante.

31. Toxicosis tardía de mujeres embarazadas.

La toxicosis que se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo se denomina toxicosis tardía o de la segunda mitad del embarazo. La preeclampsia-OPG es un síndrome de falla multiorgánica resultante del desarrollo del embarazo. Las causas de esta patología aún no se han aclarado lo suficiente. La teoría inmunológica explica la aparición de síntomas de OPG-preeclampsia por la reacción del cuerpo de una mujer embarazada a los antígenos fetales. Esta teoría de la aparición de OPG-gestosis se confirma mediante la detección de depósitos de complemento subendoteliales, inmunoglobulinas G y M en los riñones de una mujer embarazada.

El vasoespasmo generalizado con el desarrollo subsiguiente o simultáneo de hipovolemia es importante en el desarrollo de la preeclampsia OPG. Según la mayoría de los científicos, el primario es una violación de la circulación uteroplacentaria, después de lo cual se produce un espasmo de los vasos periféricos, como resultado de lo cual el volumen del lecho vascular disminuye y se produce hipovolemia.

V. N. Sterov y sus coautores creen que hay dos razones principales para el desarrollo de preeclampsia por OPG: insuficiencia de difusión-perfusión de la circulación uteroplacentaria y la presencia de patología extragenital en una mujer embarazada, principalmente trastornos circulatorios en los riñones. En ambos casos se trata de un síndrome de fallo multiorgánico con clínica y consecuencias diferentes. Son posibles formas mixtas de OPG-gestosis, en las que varios sistemas se ven afectados simultáneamente.

Por todas las razones para el desarrollo de OPG-gestosis, existe una violación de las funciones de la placenta. La perfusión uteroplacentaria se reduce drásticamente. Esto se debe principalmente a una disminución de la presión arterial del pulso y al deterioro del flujo venoso. Con un curso leve de OPG-gestosis, la alteración de la perfusión se elimina mediante el aumento de la actividad cardíaca de la mujer embarazada y el aumento de la presión arterial. Con un aumento en los síntomas de OPG-preeclampsia, se desarrollan hipoxia y acidosis en el cuerpo de la madre. Conducen a una disminución continua de la perfusión uteroplacentaria, que puede tener consecuencias como hipoxia, desnutrición y muerte fetal. La obesidad, los embarazos múltiples, el polihidramnios, el estrés, el estrés físico son factores adicionales que contribuyen a un aumento de los trastornos de la perfusión uteroplacentaria.

Los trastornos vasculares resultantes del desarrollo de OPG-gestosis interrumpen la capacidad de difusión de la placenta. El proceso también se ve potenciado por la activación de la peroxidación lipídica. Los productos de la descomposición incompleta de las grasas causan daño a las membranas celulares, lo que conduce a un fuerte deterioro en el intercambio de gases, alteración de la barrera, filtración y purificación, funciones endocrinas, inmunitarias y metabólicas de la placenta, en las cuales áreas de trombosis, isquemia, comienzan a formarse hemorragias y edemas. Como resultado de estos cambios en la placenta, las necesidades del feto no se satisfacen por completo y su desarrollo se retrasa. En la placenta disminuye la síntesis de estrógenos y progesterona, que contribuyen al desarrollo normal del embarazo.

32. Cuadro clínico de OPG (hidropesía, nefropatía)

El cuadro clínico y el diagnóstico.. Las manifestaciones clínicas de la gestosis OPG son las siguientes: aumento significativo del peso corporal, aparición de edema, proteinuria, aumento de la presión arterial, convulsiones y coma.

Hidropesía las mujeres embarazadas se expresa en la aparición de edema persistente pronunciado en ausencia de proteinuria y presión arterial normal. Inicialmente, el edema puede estar oculto (síntoma positivo del anillo, prueba de McClure-Aldrich), hay un aumento excesivo del peso corporal. Además, aparece un edema visible en las extremidades inferiores, en la vulva, el torso, las extremidades superiores y la cara. El embarazo en la mayoría de los casos termina con el parto a tiempo. A veces se desarrolla nefropatía de mujeres embarazadas.

nefropatía las mujeres embarazadas son tres síntomas principales: proteinuria, edema, aumento de la presión arterial.

Hay tres grados de gravedad de la nefropatía:

1) hinchazón de las extremidades inferiores, presión arterial hasta 150-90 mm Hg. Art., proteinuria hasta 1 g / l - grado I;

2) hinchazón de las extremidades inferiores y pared abdominal anterior, presión arterial hasta 170/100 mm Hg. Art., proteinuria hasta 3 g / l - II grado;

3) edema pronunciado de las extremidades inferiores, pared abdominal anterior y cara, presión arterial superior a 170/100 mm Hg. Art., proteinuria superior a 3 g/l - III grado. La aparición de preeclampsia y eclampsia puede ocurrir con II e incluso con I grado de severidad de la nefropatía.

Al prescribir el tratamiento de la nefropatía en mujeres embarazadas, también es necesario tener en cuenta el grado de deterioro del estado del sistema cardiovascular, urinario, renal y hepático. La gravedad de la nefropatía se caracteriza por un aumento de la presión diastólica y una disminución de la presión del pulso, así como asimetría de la presión arterial. Un mayor desarrollo de la preeclampsia conduce a un aumento de las alteraciones hemodinámicas. Para determinar con precisión el grado de proteinuria, se determina la excreción diaria de proteínas en la orina. Aumenta con la progresión de la preeclampsia y en la nefropatía grave supera los 3 G. Se puede suponer una violación de la función de concentración de los riñones a partir de hipoisostenuria estable (gravedad específica de la orina - 1010-1015) en el estudio según Zimnitsky. Con el empeoramiento de la preeclampsia, la diuresis disminuye, la función de excreción de nitrógeno de los riñones disminuye (el contenido de urea en la sangre alcanza los 7,5 mmol / lo más).

Al mismo tiempo, hay una disminución en la cantidad de proteína en el plasma sanguíneo (hasta 60 g/l o menos). El desarrollo de hipoproteinemia está asociado con varias razones, una de ellas es una violación de las funciones antitóxicas y de formación de proteínas del hígado y una disminución de la presión coloide-oncótica del plasma sanguíneo. Un aumento de la permeabilidad de la pared vascular y, en consecuencia, la aparición de proteína en el espacio extracelular también pueden ser causas de hipoproteinemia. La severidad de la preeclampsia se evidencia por su aparición temprana y curso prolongado, así como trombocitopenia severa y desnutrición fetal. En la nefropatía grave, existe una alta probabilidad de desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro, muerte fetal intrauterina. La nefropatía puede resultar en preeclampsia y eclampsia.

33. Cuadro clínico de OPG (preeclampsia, eclampsia)

Preeclampsia. Se caracteriza por signos asociados a disfunción del sistema nervioso central como la encefalopatía hipertensiva (accidente cerebrovascular, aumento de la presión intracraneal y edema cerebral). Se nota la excitación de los pacientes, más raramente la somnolencia. En el contexto de presión arterial alta, una mujer experimenta dolores de cabeza, mareos y visión borrosa (puntos parpadeantes ante sus ojos). Algunas mujeres embarazadas experimentan dolor en la región epigástrica, náuseas y vómitos. En este momento, es posible que se produzcan hemorragias en el cerebro y otros órganos vitales. A veces se producen partos prematuros, desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal. A medida que aumentan las manifestaciones clínicas de la gestosis, se altera la circulación cerebral. Como resultado, aparece una disposición convulsiva, se produce eclampsia: convulsiones y pérdida del conocimiento.

Eclampsia ocurre con mayor frecuencia en el contexto de preeclampsia o nefropatía. Se caracteriza por convulsiones y pérdida del conocimiento. Una convulsión en la eclampsia puede tener un inicio repentino, pero en la mayoría de los casos está precedida por síntomas de preeclampsia. Se desarrolla en una secuencia determinada.

La primera etapa dura 20-30 s. En este momento se notan pequeñas contracciones fibrilares de los músculos de la cara, que luego pasan a los miembros superiores.

La segunda etapa dura 15-25 s. Se caracteriza por la aparición de convulsiones tónicas de todos los músculos esqueléticos, mientras que hay una violación o cese completo de la respiración, cianosis de la cara, pupilas dilatadas, pérdida del conocimiento.

Al comienzo de la tercera etapa, que dura de 1 a 1,5 minutos, las convulsiones tónicas se convierten en convulsiones clónicas de los músculos del tronco, luego de las extremidades superiores e inferiores. La respiración se vuelve irregular, ronca, sale espuma por la boca, manchada de sangre por morderse la lengua.

La cuarta etapa se caracteriza por el hecho de que después del cese de las convulsiones, el paciente cae en coma (generalmente no dura más de 1 hora, a veces varias horas o incluso días). La conciencia vuelve gradualmente, se nota amnesia, el paciente está preocupado por el dolor de cabeza, la fatiga. A veces el coma persiste hasta una nueva convulsión. Una convulsión convulsiva puede ser única o puede haber una serie de convulsiones de hasta varias docenas, que se repiten a intervalos cortos (estado eclámpsico). Cuantas más convulsiones había, más frecuentes eran, más largo era el período de coma de la paciente, más grave era la eclampsia y peor el pronóstico. Puede haber una pérdida repentina de la conciencia, no acompañada de convulsiones. Las complicaciones de la eclampsia incluyen el desarrollo de insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía por aspiración. También hay daño cerebral en forma de edema, isquemia, trombosis, hemorragia. Tal vez el desarrollo de desprendimiento de retina, una forma aguda de coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática y renal. Con eclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta, no se excluye la interrupción del embarazo. Durante el paro respiratorio, puede ocurrir la muerte fetal debido a la hipoxia.

34. Tratamiento de la preeclampsia

Terapia de preeclampsia depende de su gravedad. El tratamiento de la hidropesía del embarazo se basa en la dieta. Limite la ingesta de líquidos a 700-800 ml y la sal a 3-5 g por día. Las dietas se utilizan en forma de descarga de manzana o queso cottage no más de una vez por semana. En caso de nefropatía en mujeres embarazadas, se prescriben adicionalmente sedantes (tintura de agripalma, Relanium (2,0 ml por vía intramuscular), fenobarbital, agentes desensibilizantes. Los medicamentos antihipertensivos se usan teniendo en cuenta la sensibilidad individual y bajo control regular de la presión arterial. Para normalizar el permeabilidad de la pared vascular, se prescribe askorutin - ácido ascórbico.

La reflexoterapia, la electrotranquilización tienen un buen efecto.

La hipovolemia se corrige con terapia de infusión. Para restaurar el metabolismo del agua y la sal, los diuréticos se usan en forma de hierbas (decocción de hojas de gayuba), veroshpiron, lasix. La metionina, el ácido fólico y la asparcam se usan para normalizar el metabolismo. Con fines preventivos y terapéuticos, en caso de hipoxia intrauterina e hipotrofia fetal, se prescriben medicamentos nootrópicos, el piracetam. Para mejorar las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, se prescriben agentes antiplaquetarios: quimos, así como reopoliglyukin.

La terapia de la preeclampsia y la eclampsia requiere un enfoque especial.

Los principios básicos fueron desarrollados por V. V. Stroganov.

1. Creación de un régimen médico y protector, que incluya descanso, sueño y descanso.

2. Realización de actividades encaminadas a normalizar las funciones de los órganos más importantes.

3. El uso de medicamentos para eliminar las principales manifestaciones de la eclampsia.

4. Entrega rápida y suave.

El estado eclámptico, la eclampsia en combinación con una gran pérdida de sangre, el desarrollo de síntomas de insuficiencia cardiopulmonar y el coma eclámptico se consideran indicaciones absolutas para la ventilación mecánica. En estos casos, es necesario prescribir glucocorticoides: hemisuccinato de hidrocortisona (500-800 mg por día) o hemisuccinato de prednisolona (90-150 mg por día) con una reducción gradual de la dosis. La ventilación artificial de los pulmones se lleva a cabo en el modo de hiperventilación hasta que, sin terapia anticonvulsiva, no haya preparación convulsiva durante 2-3 días, el paciente esté en contacto, la presión arterial se estabilice y no haya complicaciones del sistema respiratorio. Para prevenir la aparición y el desarrollo de insuficiencia renal aguda y renal-hepática, enfermedades inflamatorias y sépticas, la pérdida de sangre es obligatoria durante el parto (con cesárea, en el período posparto temprano). Además, es recomendable realizar una terapia antibiótica activa. En insuficiencia renal y hepática se realizan métodos de detoxificación extracorpórea (hemodiálisis, hemosorción, plasmaféresis), hemoultrafiltración. El parto a término y el uso de efectos terapéuticos complejos pueden reducir la incidencia de mortalidad en la eclampsia.

35. Interrupción prematura del embarazo

El aborto (abortus - "aborto espontáneo") - interrupción del embarazo durante las primeras 28 semanas. La interrupción del embarazo después de las 28 semanas (hasta las 38 semanas) se denomina parto prematuro (partus praematurus).

Aborto espontáneo. Es la patología obstétrica más común, ocurriendo con mayor frecuencia en el tercer mes en aproximadamente el 3-2% de las mujeres embarazadas. Las razones del aborto espontáneo son bastante complejas y ambiguas. La función ovárica deteriorada que conduce a un aborto espontáneo puede ocurrir debido a abortos inducidos, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos y disfunción de las glándulas endocrinas. Las complicaciones que surgen en relación con los abortos inducidos provocan un aborto espontáneo: traumatismo en la capa basal del endometrio, el istmo y el cuello uterino. Una de las razones es la insuficiencia ístmico-cervical de naturaleza orgánica, malformaciones del útero, neoplasias de los órganos genitales con el tamaño y localización adecuados, así como trastornos neuroendocrinos y otros trastornos concomitantes.

clínica y curso. Durante un aborto, el óvulo fertilizado se desprende gradualmente de las paredes del útero, lo que se acompaña de daño a los vasos de la decidua. Esto causa sangrado. Bajo la influencia de la actividad contráctil del miometrio, el óvulo fertilizado exfoliado se expulsa de la cavidad uterina, con menos frecuencia en su conjunto, más a menudo en partes. Las contracciones del útero, que favorecen la expulsión del óvulo fecundado, se sienten como calambres. Se distinguen las siguientes etapas del aborto: amenaza de aborto, aborto iniciado, aborto en curso, aborto incompleto, aborto completo, aborto retrasado (fallido).

Ligeros dolores tirando, una sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen en ausencia de sangrado indican una amenaza de aborto.

El aborto en el curso se caracteriza por el hecho de que las contracciones se intensifican y se vuelven dolorosas, aumenta el sangrado. El cuello uterino se acorta, el canal cervical se abre, el óvulo fetal, exfoliado de las paredes del útero, es expulsado. El sangrado se vuelve severo ya menudo alcanza un grado alarmante. La preservación del embarazo es imposible, el óvulo fetal se extrae con carácter de urgencia.

El aborto incompleto se caracteriza por el hecho de que no se expulsa todo el óvulo fetal del útero, sino que solo salen el feto y parte de las membranas. Las partes restantes del óvulo interfieren con una buena contracción del útero. El canal cervical está algo abierto, el tamaño del útero es menor que la edad gestacional. El sangrado continúa y puede ser muy abundante.

El aborto completo al principio del embarazo es mucho menos común que en períodos posteriores. Con un aborto completo, no quedan elementos del óvulo fetal en el útero, se contrae, el canal cervical se cierra y el sangrado se detiene.

36. Sangrado en el puerperio temprano

El sangrado del canal de parto que ocurre dentro de las primeras 4 horas después del parto se llama sangrado posparto temprano.

El sangrado después del parto puede ser causado por varias razones:

1) retención de parte de la placenta en la cavidad uterina;

2) hipotensión o atonía del útero;

3) ruptura de los tejidos blandos del canal de parto;

4) disfunción del sistema de coagulación de la sangre (hipo y afibrinogenemia).

Hipotensión del útero - Esta es una condición patológica caracterizada por una fuerte disminución en el tono y la contractilidad del útero.

atonía uterina - esta es una complicación formidable que puede acompañar el trabajo de parto. Al mismo tiempo, las drogas y las actividades en curso no tienen ningún efecto sobre el útero. El estado del aparato neuromuscular del miometrio se considera parálisis. La atonía del útero ocurre muy raramente, pero causa sangrado profuso.

razones El sangrado hipotónico y atónico es diverso:

1) violación de la regulación neurohumoral de la función contráctil de los músculos uterinos como resultado del agotamiento de las fuerzas del cuerpo de la puérpera y especialmente de su sistema nervioso durante el parto prolongado y complicado;

2) formas graves de preeclampsia, hipertensión;

3) características anatómicas del útero: infantilismo y malformaciones del útero, tumores del útero, cicatrices en el útero después de cirugía, cambios inflamatorios y degenerativos extensos después de enfermedades inflamatorias o abortos pasados;

4) estiramiento excesivo prolongado del útero con polihidramnios, embarazos múltiples, fetos grandes;

5) vaciado rápido del útero durante el parto operatorio, especialmente después de la aplicación de fórceps obstétricos;

6) presentación y baja adherencia de la placenta, especialmente en presencia de un área placentaria extensa;

7) procesos adhesivos en la cavidad abdominal.

La causa del sangrado hipo y atónico puede ser una combinación de varias causas.

Clinica. El síntoma principal del sangrado hipotónico es el sangrado masivo del útero en el período posparto. Además, los síntomas se desarrollan debido a alteraciones hemodinámicas y anemia aguda. Aparece un cuadro clínico de shock hemorrágico.

diagnósticos. El diagnóstico de hipotensión se realiza sobre la base del sangrado uterino existente y los datos de su examen objetivo. Con hipotensión uterina, el sangrado patológico es inconsistente. La sangre se libera en porciones, a menudo en forma de coágulos. El útero está flácido, rara vez se contrae, las contracciones son raras y de corta duración. El útero aumenta de tamaño debido a los coágulos de sangre acumulados en él, en algunos casos está mal definido a través de la pared abdominal anterior. Al realizar un masaje externo se contrae, luego se vuelve a relajar y continúa el sangrado.

Con la atonía, el útero pierde por completo su tono y contractilidad, no responde a los estímulos mecánicos y farmacológicos. La sangre fluye en un chorro ancho o se libera en grandes coágulos.

37. Tratamiento para el sangrado

Si se sospecha y detecta un defecto de la placenta, se realiza un examen manual del útero y se extraen los restos del tejido de la placenta. Al mismo tiempo, se administran miotónicos. Con sangrado hipotónico, se lleva a cabo un conjunto de medidas terapéuticas sin demora, destinadas a detener el sangrado y reponer la pérdida de sangre. Ante la ineficacia del tratamiento conservador, es necesario iniciar inmediatamente el tratamiento quirúrgico. Estas pueden ser operaciones de cirugía abdominal y extirpación del útero. Todas las acciones para detener el sangrado tienen como objetivo mejorar la contractilidad del útero y se llevan a cabo en un orden determinado:

1) vaciar la vejiga mediante cateterismo;

2) la introducción de agentes de contracción uterina (1 ml de oxitocina por vía intravenosa lentamente);

3) masaje externo del útero: con la palma de la mano derecha a través de la pared abdominal anterior, cubren el fondo del útero y realizan ligeros movimientos circulares de masaje. En este caso, el útero se vuelve denso. Con una suave presión en la parte inferior del útero, los coágulos de sangre que impiden la contracción se eliminan de su cavidad. El masaje se continúa hasta que el útero se contrae por completo y se detiene el sangrado. Si, después del masaje, la contracción uterina no se produce o se produce de forma incompleta, y luego el útero se relaja nuevamente, entonces proceda con otras medidas;

4) una bolsa de hielo en la parte inferior del abdomen;

5) si el sangrado no se detiene, se realiza un examen manual del útero, se masajea en el puño. Los órganos genitales externos y las manos del médico se tratan con desinfectantes y bajo anestesia general la cavidad uterina, sus paredes se examinan a mano para excluir la presencia de traumatismos y restos de placenta retenidos. Eliminar los coágulos de sangre existentes que impiden la contracción uterina. Si después de esto la contracción del útero es insuficiente, entonces se masajea en el puño. El puño se ubica en la región de la parte inferior del útero, con la otra mano a través de la pared abdominal anterior, se realiza un ligero masaje del útero, con un aumento del tono, el útero cubre con fuerza el puño, el sangrado se detiene. La mano se extrae cuidadosamente del útero. Las manipulaciones bruscas con el uso de la fuerza pueden provocar múltiples hemorragias en el miometrio. Simultáneamente al masaje del útero en el puño, se inyectan agentes que reducen el útero (oxitocina, prostaglandinas);

6) para mejorar el efecto de detener el sangrado, se puede aplicar una sutura catgut transversal al labio posterior del cuello uterino según V. A. Lositskaya;

7) introducción de un tampón humedecido con éter en el fórnix posterior de la vagina.

La falta de efecto de todas las medidas tomadas indica a favor de la presencia de sangrado atónico, que requiere intervención quirúrgica de emergencia. Para preservar el útero, si las circunstancias lo permiten, después de abrir la cavidad abdominal, se aplican ligaduras de catgut a las arterias uterina y ovárica en ambos lados, espere un tiempo. En algunos casos, esto conduce a la contracción uterina (la hipoxia del miometrio provoca una contracción refleja), se detiene el sangrado y se conserva el útero. Si esto no sucede, especialmente si hay signos de coagulopatía, entonces no se puede detener el sangrado. En tal situación, el único medio de salvar la vida del puerperal es la amputación o extirpación del útero.

38. Terapia de infusión-transfusión de la pérdida masiva de sangre aguda en obstetricia y ginecología

La pérdida aguda de sangre del 30% o más del BCC en 1-2 horas se considera masiva y requiere una terapia intensiva de infusión y transfusión, ya que los mecanismos compensatorios protectores del cuerpo son insostenibles. En primer lugar, el corazón, los pulmones, el cerebro, el hígado y los riñones reciben oxígeno. La actividad de las glándulas secretoras del tracto gastrointestinal se suprime, por lo que surgen una serie de síntomas: sequedad de boca, interrupción práctica de la motilidad intestinal, disminución de la micción, colapso de los vasos de la piel y los músculos (vasoconstricción periférica). Junto con las reacciones compensatorias enumeradas, hay un aumento en el suministro de oxígeno a los tejidos y un aumento en su uso.

La linfa, el líquido intersticial, pasa al torrente sanguíneo, la sangre se diluye: hemodilución. El nivel de hemoglobina durante varias horas puede permanecer cerca del original, a pesar del sangrado abundante y la palidez intensa de la piel. Los glóbulos rojos ingresan al torrente sanguíneo. Hay una autotransfusión de componentes sanguíneos y una máxima centralización de la circulación sanguínea. La DIC se caracteriza por dos fases: hipercoagulación e hipocoagulación. Patogenéticamente, se deben a la autolimitación de la formación de trombos, ya que la fibrina precipitada en el trombo sufre descomposición enzimática, y los productos de descomposición (degradación) de la fibrina (PDF), a su vez, se

tienen propiedades fibrinolíticas. En este sentido, con la formación masiva de trombos en la fase hipercoagulable del síndrome DIC, si no se toman medidas para eliminar la causa de la formación masiva de trombos o no se detiene el proceso mediante la administración de heparina, pronto aparecerá una gran cantidad de PDP. en la sangre, que disuelven activamente los coágulos de sangre diseminados. En la oposición de los factores de la coagulación y la fibrinólisis, la fibrinólisis suele predominar debido a la depleción de los factores de la coagulación por el hecho de que se utilizan en gran medida en los coágulos de sangre que han aparecido.

Síndrome de hipercoagulación es un estado de mayor disponibilidad del sistema de coagulación de la sangre para la trombosis resultante de la activación plaquetaria debida a intoxicación, infecciones, daño a la pared vascular, hipertrombocitosis y aumento de la viscosidad de la sangre. El síndrome de hipercoagulabilidad latente no se manifiesta clínicamente, pero puede haber una trombosis rápida del catéter o aguja que se encuentra en la vena. La gravedad de la manifestación del síndrome de hipercoagulabilidad no siempre depende del volumen de la pérdida de sangre aguda. A veces, incluso un pequeño volumen de pérdida de sangre aguda (10-15% de BCC) en mujeres con aumento de la coagulación sanguínea puede conducir al desarrollo de trombosis diseminada con una transición rápida a la fase de hipocoagulabilidad del síndrome DIC. En la pérdida masiva de sangre aguda asociada con daño vascular, hay una fuerte activación del enlace plaquetario primario de la hemostasia, cambios en la hemostasia plasmática y en el sistema de fibrinólisis. El desequilibrio en estos sistemas conduce al desarrollo del síndrome DIC.

39. Fase de hipocoagulación del síndrome DIC

La presión arterial de choque baja, por regla general, se detiene con éxito mediante la introducción de dosis relativamente pequeñas de soluciones coloidales (hasta 500 ml). Si esto no se hace de manera oportuna, habrá una gran cantidad de tromboplastina tisular en la sangre, los coágulos de plaquetas sueltas se convertirán en coágulos de fibrina que, al sufrir una descomposición enzimática, conducirán a la liberación de una gran masa de PDP con actividad trombolítica en la sangre. Con tal círculo vicioso, se desarrolla la etapa hipocoagulable del síndrome DIC. Al mismo tiempo, aparecen acumulaciones características de sangre venosa en la piel pálida, que parecen manchas cadavéricas. El límite superior de la presión arterial se reduce constantemente, los sonidos del corazón se vuelven sordos, el ECG puede disminuir la altura de la onda T. Cuando la auscultación de los pulmones se determina en algunas partes del tono bronquial de la respiración. En la radiografía, se ven sombras simétricas similares a nubes: edema intersticial debido a la estasis de los eritrocitos. A menudo hay un ligero aumento en el hígado. Esta condición se puede corregir transfundiendo de forma inmediata y rápida (dentro de los 30 minutos) al menos 1 L de plasma fresco congelado. El propósito de esta transfusión es la reposición rápida y de alta calidad de los factores de coagulación del plasma gastados, la restauración de la fluidez de la sangre. Teniendo en cuenta la posibilidad de consecuencias negativas de la transfusión de una gran cantidad de plasma fresco congelado, en la actualidad, ya en las primeras etapas de la pérdida de sangre, un complejo de una solución coloidal (preferiblemente una solución de hidroetilalmidón) y cristaloides en una proporción de En su lugar, se debe utilizar 1:2 por volumen, respectivamente. Su introducción en cantidad adecuada restablece de forma rápida y fiable los parámetros hemodinámicos y, sobre todo, la presión arterial media. Al mismo tiempo, se mejoran las propiedades reológicas de la sangre, lo que garantiza una microcirculación más activa en los tejidos y órganos afectados y la restauración de una mayor permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos. Si es necesario, las preparaciones que contienen factores de coagulación de la sangre, así como el plasma fresco congelado, se pueden usar junto con soluciones coloidales.

Durante la fase de hipocoagulación del síndrome DIC, el sangrado es de naturaleza sistémica como resultado de una deficiencia en el sistema de hemostasia de factores plasmáticos y plaquetas. El sangrado continúa desde la cavidad uterina debido al hecho de que tiene una herida en la superficie después de la extracción de la placenta. Después de la extirpación del útero, los puntos aplicados tanto en la cavidad abdominal como en la piel sangran. Es erróneo en tales circunstancias transfundir sangre entera y glóbulos rojos. En el síndrome DIC, los capilares de los alvéolos pulmonares se expanden bruscamente, llenos de acumulaciones de glóbulos rojos, lo que conduce a una mala difusión de oxígeno en los pulmones. La oxigenación de la sangre se reduce drásticamente y la transfusión de masa de eritrocitos conduce a una acumulación aún mayor de eritrocitos en los capilares pulmonares y no a una mejora en la oxigenación, sino a un mayor deterioro. El puerperal en este momento tiene una palidez aguda, no por la pérdida de glóbulos rojos, sino por la centralización de la circulación sanguínea: espasmo y desolación de los vasos de la piel, las membranas mucosas y los músculos.

40. Tecnologías modernas para brindar atención de emergencia por infusión y transfusión para la pérdida masiva de sangre aguda

El esquema de terapia intensiva de infusión-transfusión para la pérdida masiva aguda de sangre:

1) asegurar un suministro adecuado de oxígeno;

2) evaluar los signos vitales más importantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria por minuto, adecuación del paciente) y, en base a la combinación de estos indicadores, determinar la gravedad y el volumen aproximado de la pérdida de sangre. Hay cuatro grados de gravedad de la pérdida masiva de sangre aguda:

a) I-I grado de gravedad: el volumen de pérdida de sangre < 750 ml; el volumen de pérdida de sangre < 15% del BCC (< 15% del BCC); pulso < < 100; PA (mm Hg) - norma; presión del pulso (mm Hg) - normal; frecuencia respiratoria - 14-20; producción de orina por hora > 30 ml/h; el estado del sistema nervioso central - excitación leve;

b) II-nd grado de severidad: el volumen de pérdida de sangre - 750-1500 ml; el volumen de pérdida de sangre es 15-30% del BCC; pulso > > 100; PA (mm Hg) - norma; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria - 20-30; diuresis por hora - 20-30 ml / h; el estado del sistema nervioso central - excitación;

c) III-er grado de gravedad: volumen de pérdida de sangre - 2500-2000 ml; el volumen de pérdida de sangre es 30-40% del BCC; pulso > 120; PA (mm Hg. Art.) reducida; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria - 30-40; diuresis por hora - 5-15 ml / h; estado del sistema nervioso central - letargo;

d) IV-ésimo grado de gravedad: el volumen de pérdida de sangre > > 2000 ml; volumen de pérdida de sangre > 40% de BCC; pulso > > 140; PA (mm Hg. Art.) reducida; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria > 40; la diuresis por hora (ml / h) está ausente; estado del sistema nervioso central - precoma;

3) examinar la sangre en busca de afiliación grupal por antígenos de eritrocitos. Tomar sangre para análisis clínico general (Hb, Ht, eritrocitos, plaquetas), para estudio bioquímico (creatinina, electrolitos, proteína total), para coagulograma (tiempo de coagulación, protrombina, APTT, fibrinógeno, tiempo de coagulación);

4) continuar la terapia de acuerdo con el esquema 1 o, si el hospital tiene una solución de "Infucol HES" al 6 o 10%, con el esquema 2.

Secuencia de acciones. Si está indicado, cateterice cualquier vena disponible y comience la infusión de una solución de cristaloides y coloides según la cantidad de sangre perdida medida o estimada. La velocidad de transfusión de la solución es de 100 ml/min hasta que la presión arterial se estabilice en un nivel medio. Calcule la suma de los números superior e inferior y divídalo por 3. El resultado no debe ser inferior a 60. Cateterice la vejiga. Para una pérdida de sangre de 1500 ml (30% del volumen sanguíneo) o más, es obligatoria la transfusión de hasta 1500 ml de plasma fresco congelado. Si el sangrado continúa, el volumen total de sangre perdida es superior a 2 litros, inestabilidad de los parámetros hemodinámicos, aumento de la palidez de la conjuntiva y aparición de congestión, se procede a la transfusión de glóbulos rojos. Si no hay glóbulos rojos de un grupo, se pueden utilizar glóbulos rojos 0 (I) Rh neg.

41. Embarazo ectópico

Embarazo ectópico Es una situación en la que un óvulo fertilizado se implanta y se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Esto ocurre en la mayoría de los casos en las trompas de Falopio, a veces en los ovarios o en la cavidad abdominal. Causas del embarazo ectópico: inflamación crónica de los apéndices uterinos, desarrollo anormal de las trompas de Falopio, adherencias en la zona pélvica provocadas por endometriosis, apendicitis, procesos infecciosos después del parto o interrupción del embarazo, intervenciones quirúrgicas en las trompas de Falopio, uso de DIU. , toma de minipíldoras e inyecciones de medroxiprogesterona, trastornos endocrinos.

embarazo tubárico. En el embarazo tubárico, el óvulo fertilizado se implanta en el revestimiento de las trompas de Falopio. Al mismo tiempo, se producen cambios en el útero que son característicos del embarazo normal en las primeras etapas. El cuello uterino, el istmo y el cuerpo del útero aumentan, pero en un grado insignificante. El corion crece y se incrusta en la pared de la trompa de Falopio. Ésta es la causa del sangrado. La sangre ingresa a la cavidad de la trompa de Falopio o su pared se delamina. Los cambios en el endometrio de naturaleza decidual son menos pronunciados que durante el embarazo normal.

No existen condiciones favorables para el desarrollo del embrión en la trompa de Falopio, por lo que se interrumpe el embarazo. Esto sucede a las 6-12 semanas. La interrupción del embarazo se produce por el tipo de ruptura de la trompa de Falopio o expulsión del óvulo fetal a la cavidad abdominal (aborto tubárico).

Dependiendo del lugar de desarrollo del embarazo en la trompa de Falopio, hay embarazo tubárico ampular, ístmico, intersticial y fibrilar. El embarazo tubárico ampular representa el 80% de los embarazos tubáricos. Dado que la sección ampular de la trompa de Falopio es su parte más ancha, el óvulo fetal puede alcanzar un tamaño considerable.

El embarazo suele interrumpirse en la semana 12. Hay una ruptura de la trompa de Falopio o terminación del embarazo en forma de aborto tubárico, que puede ser una de las causas de otro tipo de embarazo ectópico: abdominal, ovárico o fimbria. El embarazo tubárico ístmico representa el 10-12% de los embarazos tubáricos. Como regla general, termina con una ruptura de la trompa de Falopio. Dado que la parte ístmica de la trompa de Falopio es la parte más estrecha, la ruptura ocurre lo suficientemente temprano. En este caso, el huevo se libera con mayor frecuencia en la cavidad abdominal. Si la ruptura de la trompa de Falopio ocurre a lo largo de la línea de unión del mesenterio, el óvulo fetal se encuentra entre las hojas del ligamento uterino ancho y puede desarrollarse aún más.

El embarazo tubárico intersticial representa aproximadamente el 2% de los embarazos tubáricos. Debido a la alta extensibilidad del miometrio, el embarazo tubárico intersticial puede desarrollarse hasta los 4 meses. La interrupción del embarazo tubárico intersticial se acompaña de sangrado profuso, que puede conducir rápidamente a la muerte de una mujer.

42. Diagnóstico de embarazo ectópico

El diagnóstico de embarazo ectópico no perturbado es bastante difícil. Si se sospecha un embarazo ectópico, la mujer debe ser hospitalizada para observación, donde, si es necesario, se le brindará asistencia inmediata. Es posible palpar un embarazo ectópico no perturbado después de 2-3 meses. Al mismo tiempo, se determina un tumor oblongo y una pulsación del lado del fórnix lateral de la vagina en el lado de un útero ligeramente agrandado y blando. Dado que la mayoría de las veces, un embarazo ectópico se interrumpe en la semana 4-6, el diagnóstico prácticamente se establece después de la aparición de los síntomas asociados con su interrupción.

Diagnóstico de embarazo tubárico interrumpido. Con un embarazo tubárico interrumpido, a menudo se observa un cuadro de shock hemorrágico. La palpación revela dolor y tensión en los músculos de la pared abdominal. El dolor abdominal no siempre es intenso, incluso en el caso de hemiperitoneo desarrollado. Los síntomas de irritación peritoneal son positivos. Un examen vaginal revela un saliente del fondo de saco vaginal posterior debido a la presencia de sangre acumulada en la cavidad rectouterina. Mediante punción del fondo de saco posterior (culdocentesis) se obtiene sangre.

Investigación en embarazo ectópico. Las pruebas de laboratorio para el embarazo ectópico son variadas. Uno de los estudios más habituales es la determinación de los niveles de hCG en sangre y orina. Un resultado positivo de esta prueba se determina muy temprano. Durante un embarazo ectópico, el nivel de la subunidad P de hCG aumenta más lentamente. Se puede sospechar un embarazo ectópico al evaluar el resultado de una única determinación de los niveles de hCG. El nivel de la subunidad P de hCG se determina repetidamente a intervalos de 48 horas. La determinación del contenido de progesterona es de gran importancia. Durante el inicio normal del embarazo, la cantidad de progesterona en el suero es superior a 25 mg/ml.

EE.UU.. La detección de un óvulo fertilizado en el útero excluye la presencia de un embarazo ectópico, ya que el embarazo intrauterino rara vez se combina con un embarazo ectópico. Con una ecografía abdominal, se detecta un óvulo fertilizado en la cavidad uterina a las 6-7 semanas de embarazo. Al realizar una ecografía vaginal, se puede detectar a las 4-4,5 semanas.

laparoscopia diagnóstica. Se examinan los órganos pélvicos. Si hay adherencias, se separan. Las trompas de Falopio deben examinarse con mucho cuidado. Cuando el óvulo fertilizado se localiza en la trompa de Falopio, se engrosa fusiformemente. Durante el examen, se aclara la integridad de la pared de las trompas de Falopio. Con un aborto tubárico, es posible detectar un óvulo fertilizado en la abertura abdominal de la trompa o coágulos de sangre aislados de la cavidad abdominal. Si el óvulo fecundado se localiza en las secciones ístmicas o ampulares de la trompa, el diámetro de la trompa de Falopio no supera los 5 cm y se realiza cirugía laparoscópica. Después de un embarazo ectópico, la probabilidad de embarazos posteriores es aproximadamente del 60%.

43. Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos (vaginosis bacteriana, infección por clamidia)

Los factores que contribuyen a la propagación de la infección son las intervenciones intrauterinas: aborto, legrado diagnóstico, histerosalpingografía, sondeo de la cavidad uterina, colocación y extracción de un anticonceptivo intrauterino.

Vaginosis bacteriana. Esta enfermedad es causada por una alteración de la biocenosis de la microflora vaginal normal. La principal queja de una mujer es un aumento de la leucorrea, a veces puede haber picazón (o ardor) en la zona genital. Cuando se examina con el espéculo, no hay hiperemia ni hinchazón de la vagina. La presencia de vaginosis bacteriana se confirma mediante una prueba de amino positiva. La secreción no huele a nada.

tratamiento. Dado que en la biocenosis vaginal predomina la flora anaeróbica, se utiliza trichopolum. Dado que el pH vaginal es alcalino, se realizan 1-2 duchas vaginales con soluciones de ácido bórico, ácido cítrico y permanganato de potasio. La clidomicina tiene un buen efecto positivo. Un requisito previo para el tratamiento de todas las colitis es la restauración de la microflora vaginal normal.

Infección por clamidia. La clamidia son bacilos gramnegativos. Actualmente, es la infección número 1. La infección por clamidia contribuye a la formación masiva de adherencias en la cavidad abdominal y, lo más importante, en la ampolla de las trompas de Falopio. La principal queja entre las mujeres será la infertilidad, a menudo infertilidad primaria. Esta infección no tiene un cuadro clínico claro: es leve y asintomática. Para la infección de etiología por clamidia, un síntoma característico de la perihepatitis es la formación de adherencias hepáticas. Este síntoma se observó por primera vez en la pelvioperitonitis gonocócica. Las mujeres con infección por clamidia se quejan de dolor en el hipocondrio derecho, que debe diferenciarse de la exacerbación de la colecistitis crónica, la colecistitis aguda, diversas enfermedades hepáticas y, en algunos casos, de la neumonía aguda. La verdadera causa de estos dolores es la perihepatitis, la formación de adherencias en el hígado, por donde ingresa el patógeno por vía linfógena. La identificación de la clamidia en sí es difícil. Si se pueden observar gonococos en los frotis de Gram, entonces el agente causante de la infección por clamidia solo se puede determinar mediante estudios especiales: el método de inmunofluorescencia que utiliza anticuerpos inmunoclonales. Debido al hecho de que la clamidia afecta los tejidos que tienen epitelio columnar, es necesario extraer la secreción del canal cervical y la uretra para su análisis.

tratamiento. La clamidia es sensible a las tetraciclinas. Se prescribe doxiciclina. Para tratar las infecciones causadas por micoplasma y ureoplasma, se utilizan los mismos medicamentos que para la terapia contra la clamidia. El peligro de estas infecciones es que causan infertilidad, interrupción prematura del embarazo y complicaciones posparto: corioamnionitis, endometritis, metroendometritis. Tienen un efecto negativo sobre el feto y la placenta, provocando clamidia, micoplasma y neumonía viral.

44. Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos (infecciones virales, colitis candidiásica)

Infecciones virales. El virus del herpes del segundo serotipo y el virus del papiloma humano causan inflamación del cuello uterino. La infección por citomegalovirus se presenta en forma de transporte, pero tiene un efecto dañino en el feto, causando, además de abortos espontáneos, deformidades fetales. Todas las infecciones virales son latentes, difíciles de tratar, propensas a recaídas y exacerbaciones. En caso de infección por herpes durante el embarazo, con el fin de prevenir la infección del feto, el parto se realiza mediante cesárea abdominal. Diagnosticar estas infecciones mediante microscopía de inmunofluorescencia o sueros especiales.

tratamiento La infección herpética se lleva a cabo con medicamentos antivirales. El efecto dañino del aciclovir (zovirax, virolex) afecta la síntesis del ADN viral. Los medicamentos se administran no solo localmente, sino también por vía oral o incluso por vía intravenosa. Viferon aplicado localmente en forma de supositorios, aumenta la actividad antiviral no específica. Para el tratamiento del herpes genital recurrente y difícil de tratar, se usa famvir (Famciclovir): 250-500 mg 3 veces al día.

colitis por cándida. Causada por hongos del género Candida. Los hongos del género Candida están presentes en la microflora normal de la vagina. Cuando los hongos del género Candida se multiplican, se encuentra micelio en el frotis. La colpitis por Candida se caracteriza por la presencia de secreción blanca con sabor a queso. La colitis por candidiasis no se transmite sexualmente. Muy a menudo, la causa del desarrollo de colpitis por Candida es la terapia antibacteriana incontrolada, la terapia de reemplazo, la presencia de hipovitaminosis e hipoestrogenismo. El embarazo puede ser un factor provocador, ya que crea hipoestrogenismo. Con el desarrollo de colpitis por Candida, solo se realiza tratamiento local.

tratamiento. Son necesarias 1-2 duchas vaginales con soluciones ácidas para normalizar el pH vaginal. El clotrimazol se usa en forma de crema o tabletas vaginales. Los representantes de econazol (ginotravalen, ginopivoril) se utilizan en forma de tabletas y supositorios vaginales. Puede utilizar pimafucina en forma de supositorios, que contienen el antibiótico antimicótico katamicina. El curso del tratamiento es de 10 a 14 días. Terzhikan y Polygynax se prescriben en supositorios. Contienen neomicina, un antibiótico tópico.

Infección por virus del papiloma humano. Esta infección se transmite únicamente a través del contacto sexual. El virus causa ectocérvix, que son pequeños condilomas planos, papilomas, que a veces no son visibles durante el examen colposcópico. La citoscopia revela poilocitos con burbujas de aire en el citoplasma (células de Ballon). Esta enfermedad es difícil de diagnosticar y muy difícil de tratar, ya que el virus del papiloma no es sensible a los medicamentos antivirales aciclovir, famvir. La enfermedad se trata con láser y criodestrucción.

45. Infecciones específicas. Gonorrea

Gonorrea es una enfermedad infecciosa específica causada por el gonococo de Neisser. La infección se produce a través del contacto sexual con el paciente. El período de incubación es de 3 a 20 días. El gonococo infecta las membranas mucosas cubiertas de epitelio cilíndrico. El proceso patológico en el área de las lesiones primarias generalmente se llama gonorrea de la parte inferior de los órganos genitales femeninos. La propagación de la infección en la gonorrea ocurre ascendiendo a través de las membranas mucosas o intracanalicularmente. Esto afecta el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo pélvico. A menudo se forman abscesos en las trompas de Falopio (piosalpinx) y los ovarios (pioovario).

La asociación de gonococo con Trichomonas vaginalis se encuentra en el 96% de las pacientes con gonorrea ascendente aguda. El reconocimiento de la gonorrea se ve facilitado por el estudio de los datos anamnésicos: la aparición de la enfermedad 3-4 días después del inicio de la actividad sexual, las relaciones sexuales ocasionales, la aparición de secreción de los genitales, dolor en la parte inferior del abdomen después de la menstruación, fiebre, la aparición de sangrado acíclico.

El examen del paciente comienza con el examen y palpación de la pared abdominal, el examen del tegumento de la vulva y la membrana mucosa del vestíbulo. Se determina el estado de los ganglios linfáticos inguinales y su indoloro. Al examinar la uretra, se observa hinchazón e hiperemia de las esponjas. Los frotis se toman después de limpiar las esponjas uretrales con un algodón esterilizado utilizando una cuchara o asa roma insertada a una profundidad de 0,5 a 1 cm y se palpan las glándulas vestibulares con el dedo índice. Preste atención también a la hiperemia de la boca del conducto glandular, su compactación y el dolor. La vagina se examina en los espejos. Se notan hiperemia de las membranas mucosas, presencia o ausencia de erosiones y secreción. La secreción de la zona del fondo de saco posterior se toma con una cuchara y, para recolectar material para los hongos del género Candida, se raspa ligeramente las paredes de la vagina. Luego se examina el cuello uterino, se determina la presencia de erosiones, su ubicación y la naturaleza de la secreción.

El examen bimanual determina el estado del cuerpo del útero, su posición, tamaño, textura, dolor. A continuación, se palpan los apéndices uterinos, se determina su tamaño, forma, consistencia, dolor y presencia de adherencias. Luego, a la palpación del parametrio, se anota la presencia de infiltrados y su ubicación.

Al examinar el recto, se presta atención a la presencia de hinchazón de los pliegues del esfínter externo, hiperemia y la naturaleza de la secreción. El diagnóstico de infección por gonorrea se realiza después de la detección de gonococos.

El tratamiento de la gonorrea de los órganos genitales inferiores se lleva a cabo de forma ambulatoria, los pacientes con gonorrea ascendente, por regla general, se tratan en un hospital ginecológico. Los principios del tratamiento de pacientes con gonorrea no difieren del tratamiento de pacientes con procesos inflamatorios de etiología séptica. La terapia general (antibacteriana, desensibilizante, desintoxicante, etc.) en las etapas subagudas y crónicas se combina con el tratamiento local de las lesiones.

46. Tricomoniasis y tuberculosis genital

Tricomoniasis - Esta es una enfermedad infecciosa específica de los órganos genitourinarios causada por Trichomonas vaginalis, que son los organismos unicelulares más simples de la clase de los flagelados. Solo parasitan a los humanos. La enfermedad se transmite sexualmente, muy raramente, en el hogar. En las mujeres, se ven afectados la uretra, las glándulas del vestíbulo de la vagina y el canal cervical. La duración del período de incubación es de 7 a 14 días o más. La clínica se debe a las propiedades virulentas del microbio, la reactividad del organismo. La enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo y asintomático. También hay tricomoniasis asintomática.

La tricomoniasis es aguda. La vagina es la más comúnmente afectada (vaginitis por Trichomonas). Por lo general, los pacientes se quejan de la aparición de una secreción líquida espumosa amarilla, a menudo con un olor desagradable, picazón y ardor en la vulva, el perineo y la parte interna de los muslos.

Cuando la uretra se ve afectada, los pacientes experimentan dolor y ardor al orinar. Sin tratamiento, la intensidad del proceso inflamatorio disminuye gradualmente, el proceso adquiere un curso crónico y puede ser asintomático.

Cuando el cuello uterino se ve afectado, la mucosa es hiperémica, edematosa, la secreción mucopurulenta fluye desde el canal cervical, lo que a menudo conduce al desarrollo de erosión cervical, especialmente en el labio posterior. Debido al proceso inflamatorio ascendente, el ciclo menstrual puede verse alterado, es posible el sangrado uterino. El diagnóstico de tricomoniasis se realiza mediante un examen microscópico de la secreción de la vagina, el cuello uterino y la uretra.

tratamiento. Las vacunas "SolkoTrichovak" y "SolkoUrovak" normalizan la microflora vaginal, dañan a Trichomonas y aumentan la resistencia del cuerpo.

Tuberculosis de los órganos genitales. La tuberculosis genital es causada por Mycobacterium tuberculosis, que ingresa a los genitales desde otras fuentes. La mayoría de las veces, la infección proviene de los pulmones, con menos frecuencia de los intestinos, principalmente por vía hematógena. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia a las trompas de Falopio, al útero y, con menos frecuencia, a los ovarios. Formas de tuberculosis de los órganos genitales:

1) forma exudativa;

2) forma productiva-proliferativa;

3) forma fibroso-esclerótica.

La tuberculosis de los apéndices y el útero se caracteriza por una violación de las funciones menstruales y generativas. La violación de la función generativa se manifiesta con mayor frecuencia por infertilidad primaria (raramente secundaria).

tratamiento complejo de tuberculosis genital con el uso de medicamentos antituberculosos específicos.

47. Endometritis

Endometritis - inflamación del revestimiento del útero (endometrio). Un proceso inflamatorio agudo puede ser causado por una infección bacteriana, viral, fúngica, parasitaria, por micoplasmas, protozoos y espiroquetas. La mayoría de las veces es causada por una asociación mixta aeróbica-anaeróbica de varios microorganismos. Muy a menudo, la membrana muscular del útero también está involucrada en el proceso inflamatorio con el desarrollo de mioendometritis.

Clínica de Endometritis. Los signos de la enfermedad suelen aparecer entre 3 y 4 días después de la infección. Se observan síntomas generales de infección: aumento de la temperatura corporal a 38-39 °C, malestar general, debilidad, dolor de cabeza, leucocitosis neutrofílica con desviación hacia la izquierda, aumento de la VSG. Aparecen síntomas locales: dolor en la parte inferior del abdomen, secreción profusa de líquido seroso-purulento o sanguinolento-purulento. En el examen vaginal se revela un útero agrandado y doloroso de consistencia densa. La etapa aguda de la endometritis dura de 8 a 10 días y, con un tratamiento adecuado y oportuno, la recuperación es completa. Si la terapia se prescribió de manera inoportuna e inadecuada, entonces es posible una transición a una forma crónica. La endometritis crónica se caracteriza por infiltrados inflamatorios focales en la mucosa uterina, ubicados alrededor de las glándulas y los vasos sanguíneos, que provocan cambios estructurales en el endometrio: su atrofia, hipertrofia o la formación de pequeños quistes. La capacidad del endometrio para percibir la estimulación hormonal se ve afectada, lo que conduce a una interrupción de los procesos cíclicos y de la función menstrual. El síntoma clínico más pronunciado es la irregularidad menstrual con desarrollo de menorragia (hipermenorrea, polimenorrea) o metrorragia. El sangrado premenstrual e intermenstrual es menos común. Con la endometritis crónica, a menudo se desarrolla infertilidad o abortos espontáneos recurrentes, ya que la implantación del óvulo fertilizado en el endometrio alterado es extremadamente difícil. Los síntomas clínicos de la endometritis crónica son leves. La temperatura suele ser normal, el paciente nota escasa secreción mucopurulenta, dolor en la parte inferior del abdomen y la espalda baja. Al examen vaginal se observa un ligero engrosamiento y un aumento del tamaño del útero. El diagnóstico de endometritis crónica se basa en los datos de la anamnesis, la clínica y el examen histológico del raspado endometrial. El legrado de diagnóstico se realiza entre el día 8 y 10 del ciclo menstrual.

Tratamiento de la endometritis. En la etapa aguda de la endometritis, se lleva a cabo una terapia etiotrópica. Los medicamentos antibacterianos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno a ellos, con mayor frecuencia se prescriben antibióticos de amplio espectro. La dosis y la duración de la terapia con antibióticos se determinan individualmente, teniendo en cuenta la gravedad de la afección del paciente. Para suprimir la flora anaeróbica, se incluye Trichopolum (Flagyl, Klion) en el complejo de tratamiento. Dependiendo de la gravedad de la afección, se prescribe terapia de infusión, desensibilizante y reconstituyente. El tratamiento de la endometritis crónica es complejo e incluye medicamentos, métodos de tratamiento fisioterapéuticos y tratamiento en sanatorios.

48. Endometritis posparto

Endometritis posparto - inflamación de la membrana mucosa del útero que se produce después del parto. Con la propagación del proceso inflamatorio a la capa muscular del útero, se desarrolla endomiometritis. La endometritis posparto es un tipo de infección de la herida, ya que la superficie interna del útero después de la separación de la placenta es una superficie extensa de la herida. La epitelización y regeneración del endometrio finaliza 5-6 semanas después del nacimiento.

Clínica de endometritis posparto. Las manifestaciones clínicas de una forma leve de endometritis posparto aparecen entre el día 5 y el 10 después del nacimiento. La temperatura corporal aumenta a 38-39 °C, se observan escalofríos leves y se detecta taquicardia de hasta 80-100 latidos/min. En la sangre hay leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento hacia la izquierda, un aumento de la VSG. La salud general de la madre posparto es relativamente satisfactoria. A la palpación se nota sensibilidad en el útero, que persiste durante varios días. El útero aumenta ligeramente y la secreción de contenido sanguinolento continúa durante mucho tiempo. Las manifestaciones de una forma grave de endometritis posparto comienzan entre el día 2 y el 4 después del nacimiento. Muy a menudo, esta complicación se desarrolla en el contexto de corioamnionitis, después de un parto complicado o una intervención intrauterina. La temperatura corporal aumenta a 39°C o más, acompañada de escalofríos intensos. La mujer posparto se queja de dolor de cabeza, debilidad, dolor en la parte inferior del abdomen. Hay alteraciones del sueño, pérdida de apetito y taquicardia de hasta 90-120 latidos/min. Tras el examen, se revela la subinvolución del útero y es doloroso a la palpación. A partir del día 3 o 4, la secreción del útero se vuelve turbia, purulenta y, a veces, maloliente. Puede haber un retraso en la descarga (loquiómetro) como resultado de una contracción insuficiente del útero.

Tratamiento de la endometritis posparto.. Se realiza un tratamiento antiinflamatorio integral, dirigido a localizar el proceso inflamatorio, desintoxicar, activar las defensas del organismo y normalizar la homeostasis. Antes de comenzar el tratamiento, se realiza un cultivo de la secreción del útero y la vagina para determinar los patógenos y su sensibilidad a los antibióticos.

En formas severas de endometritis posparto, a veces se usa un corte de plasma, además, se observa su efecto positivo en el sistema de hemostasia, se observan las propiedades reológicas de la sangre y se aceleran los procesos de reparación en el útero.

A veces, en el proceso de tratamiento de la endometritis posparto, se realiza un tratamiento quirúrgico de la cavidad uterina, que incluye histeroscopia, aspiración al vacío del contenido del útero, lavado de su cavidad con soluciones antisépticas enfriadas. La efectividad de los cuidados intensivos complejos para la endometritis posparto se evalúa 7 días después del inicio del tratamiento. En ausencia del efecto de la terapia, incluso en el contexto de una condición puerperal satisfactoria, pero con signos clínicos y de laboratorio persistentes de inflamación, se decide el tema de la extirpación del útero.

49 Pelvioperitonitis y parametritis

Pelvioperitonitis Es una inflamación del peritoneo, limitada a la cavidad pélvica. Se desarrolla como resultado de la propagación del proceso inflamatorio en los órganos pélvicos (salpingooforitis, piovaritis, torsión de la pierna del tumor ovárico, necrosis del nódulo miomatoso, perforación del útero). A lo largo del curso, se distinguen pelvioperitonitis agudas y crónicas. En la pelvioperitonitis aguda, el proceso se localiza en la pelvis pequeña, sin embargo, el peritoneo de la cavidad abdominal superior también reacciona al proceso inflamatorio. El paciente nota dolores agudos en la parte inferior del abdomen, aumenta la temperatura corporal, se presentan síntomas dispépticos: náuseas, vómitos, distensión abdominal, retención de heces y gases, dolor al orinar. Hay signos pronunciados de intoxicación. La sordera del sonido de percusión se determina en los lugares inclinados de la parte inferior del abdomen, asociada con la presencia de derrame en la cavidad abdominal. El peristaltismo intestinal es lento, los gases van mal. El examen vaginal determina voladizo del fórnix posterior, dolor a la palpación y desplazamiento del cuello uterino. El útero con apéndices se palpa con dificultad debido al dolor intenso y la tensión de la pared abdominal anterior. En la sangre, se detectan leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos y aumento de la VSG.

tratamiento. Se realiza terapia antibacteriana, de infusión, desintoxicante, desensibilizante y reconstituyente. Si las causas de la pelvioperitonitis son rotura del piosalpinx, perforación del útero, necrosis de un tumor del útero o del ovario, entonces está indicada una intervención quirúrgica urgente.

Parametritis Es una inflamación del tejido peritoneal. El motivo del desarrollo de la parametritis es, con mayor frecuencia, intervenciones intrauterinas previas: parto, aborto, amputación supravaginal del útero, extirpación de apéndices, diatermocoagulación. La parametritis posparto ocurre con mayor frecuencia con rupturas del cuello uterino y el tercio superior de la vagina. La infección con parametritis se propaga por vía linfogénica. El diagnóstico de parametritis se basa en los datos del examen bimanual. La membrana mucosa de la vagina durante la palpación y el examen de las bóvedas está inmóvil debido a la infiltración. Debido a las características anatómicas existentes de la fibra paramétrica (por un lado, está limitada por el útero, por el otro, por la pared pélvica, desde abajo, por la bóveda de la vagina), el cuello uterino, el útero mismo y el cúpula vaginal están inmóviles con parametritis.

Con parametritis unilateral, el cuello uterino se desvía en la dirección opuesta al proceso patológico. La infiltración tiene una textura densa, dolorosa e inmóvil, extendiéndose desde la pared lateral del útero hacia las paredes de la pelvis a lo largo de la superficie anterior o posterior. En una infección grave, la inflamación puede trasladarse a secciones vecinas del tejido pélvico. La terapia de parametritis se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, teniendo en cuenta los detalles del proceso. Incluye terapia antibacteriana, desensibilizante y reparadora. En caso de supuración del infiltrado, se realiza drenaje.

50. Trastornos menstruales

Irregularidades menstruales - esta es una manifestación de diversas condiciones patológicas asociadas no solo con trastornos en el área genital, sino también con enfermedades generales sistémicas y endocrinas.

Los trastornos menstruales se caracterizan por un cambio en la ciclicidad, duración y volumen de la pérdida de sangre menstrual.

Tipos de irregularidades menstruales:

1) menorragia o hipermenorrea: sangrado uterino regular con un volumen de más de 80 ml;

2) metrorragia: sangrado uterino irregular que ocurre en varios intervalos cortos;

3) menometrorragia - sangrado uterino prolongado irregular;

4) polimenorrea: sangrado de la cavidad uterina, que se caracteriza por la aparición regular después de un intervalo de tiempo de menos de 21 días;

5) sangrado intermenstrual;

6) sangrado posmenopáusico: sangrado que apareció más de un año después de la última menstruación en mujeres con función ovárica insuficiente;

7) sangrado poscoital: sangrado después del coito;

8) sangrado premenstrual: sangrado escaso de naturaleza manchada que ocurre unos días antes del inicio de la menstruación;

9) sangrado posmenstrual. tiene un carácter manchado, escaso, dura varios días después del final de la menstruación;

10) dismenorrea - menstruación dolorosa;

11) amenorrea primaria: la ausencia de menstruación a la edad de 16 años o más;

12) amenorrea secundaria: ausencia de menstruación durante seis meses o más después de la menstruación;

13) oligomenorrea - menstruación rara que ocurre una vez cada 1-2 meses;

14) espaniomenorrea: inicio periódico de la menstruación una vez cada 1-6 meses;

15) hipomenorrea - menstruación escasa;

16) criptomenorrea - menstruación latente, clínicamente manifestada por amenorrea debida a infección del canal cervical, malformaciones de los genitales o himen continuo.

Sangrado uterino disfuncional (DUB) - sangrado uterino patológico debido a una violación de la función secretora de los ovarios (la síntesis de hormonas sexuales) en ausencia de embarazo, procesos inflamatorios y cambios orgánicos en los órganos genitales.

Durante el examen, las siguientes violaciones se observan con mayor frecuencia:

1) acortamiento de la fase folicular del ciclo en presencia de una fase lútea prolongada;

2) acortamiento o inferioridad de la fase lútea del ciclo con una fase folicular del ciclo normal o algo prolongada;

3) alargamiento de la fase lútea durante la fase folicular normal del ciclo.

51. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos menstruales

A la hora de diagnosticar un sangrado uterino patológico se tienen en cuenta los datos de la anamnesis, prestando especial atención a la aparición del sangrado, la frecuencia, la duración y la gravedad, la ciclicidad de estos sangrados, la presencia de dolor y los antecedentes obstétricos y ginecológicos. Tenga en cuenta los datos de los métodos de examen objetivos y adicionales. La tarea del diagnóstico diferencial de DUB y causas orgánicas de sangrado uterino es excluir la presencia de un embarazo complicado (amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto), enfermedades benignas de los órganos pélvicos (fibromas uterinos, pólipos endometriales y del canal cervical, adenomiosis o endometriosis), tumores malignos de los genitales internos. Se realiza diagnóstico diferencial de DMC y trastornos del sistema de coagulación de la sangre, así como patología somática. El tratamiento de DMC consta de tres etapas.

La etapa primera. Su tarea es detener el sangrado mediante hemostasia quirúrgica, hormonal y no hormonal. La hemostasia quirúrgica es un legrado de diagnóstico separado del útero y el canal cervical. Después del legrado diagnóstico, el sangrado se detiene y, según los resultados del examen histológico (biopsia endometrial), se realiza un diagnóstico diferencial con patología orgánica del útero o la presencia de embarazo. La hemostasia hormonal es el método principal en el tratamiento de la DUB en cualquier edad de una mujer. Este método utiliza anticonceptivos orales con diferentes contenidos hormonales: combinados, monofásicos, orales. La hemostasia no hormonal es el uso de medicamentos para ayudar a detener el sangrado. Este:

1) agentes uterotónicos (oxitocina, ergotal);

2) fármacos que aumentan la capacidad contráctil del miometrio (cloruro de calcio, gluconato de calcio, ATP, cocarboxilasa);

3) fármacos que estimulan la capacidad de coagulación de la sangre (etamsilato, ácido transámico, ácido aminometilbenzoico);

4) vitaminas (ácido ascórbico, rutina, vikasol, vitamina E, vitaminas B).

La hemostasia no hormonal generalmente se usa en combinación con métodos hormonales.

La segunda etapa - Prevención de recaídas, corrección de complicaciones concomitantes. La prevención de las recaídas de DMC y la corrección de las complicaciones asociadas se lleva a cabo mediante métodos hormonales, incluido el nombramiento de medicamentos de estrógeno-progestágeno o progestágenos puros (didrogesterona, DIU que contiene levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona, etc.).

La tercera etapa - preservación de la fertilidad y el inicio de la ovulación en mujeres que desean quedarse embarazadas. A las mujeres que quieren quedar embarazadas se les prescribe estimulación de la ovulación.

52. Endometriosis

Causas de la endometriosis. No existe una teoría única que explique completamente la causa de esta enfermedad. Tipos de endometriosis: genital y extragenital. La endometriosis genital se divide en interna y externa. En la endometriosis de cualquier localización, los crecimientos endometrioides son formaciones glandulares que parecen pequeños focos redondos de forma ovalada que se separan o se fusionan con otros tejidos, cuyas cavidades contienen un líquido espeso, oscuro o transparente.

endometriosis interna

Ocurre cuando se afecta el cuerpo del útero, tiene una forma difusa y nodular. Los ángulos uterinos y la pared posterior del útero en la parte inferior se ven afectados con mayor frecuencia. Se acompaña de menstruaciones prolongadas, dolorosas y abundantes, que conducen a la anemia en las pacientes. Un signo característico es un aumento en el útero antes de la menstruación y una disminución después de que termina.

endometriosis externa

Endometriosis del cuello uterino. El daño al cuello uterino es la única localización de la endometriosis que no se acompaña de dolor. Al examinarlo, en los espejos se encuentran áreas azuladas en forma de ojos. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta como manchado de sangre unos días antes y después de la menstruación.

Endometriosis del ovario. Aparece en forma de formaciones azuladas puntuales en la superficie del ovario. Más a menudo, se forman cavidades quísticas llenas de contenido de color chocolate. Las hemorragias en las paredes del quiste y las microperforaciones causan inflamación perifocal, lo que lleva a adherencias extensas con los tejidos circundantes.

Endometriosis tubárica. En el espesor de las tuberías se forman densos nódulos de distintos tamaños.

endometriosis vaginal. A la palpación se determina un infiltrado denso, muy doloroso y sin límites claros. Hay dolores en la parte baja del abdomen, en el perineo, en la zona lumbar y manchado antes y después de la menstruación.

Endometriosis retrocervical

En el fórnix posterior, se palpa una formación irregular, muy dolorosa y con movilidad limitada. Cuando se mira en los espejos, se encuentran áreas cianóticas en forma de ojos. La endometriosis retrocervical se caracteriza por dolor intenso.

endometriosis extragenital

La endometriosis de la cicatriz se desarrolla con mayor frecuencia después de operaciones ginecológicas en el útero.

diagnósticos. Al realizar un diagnóstico, se tienen en cuenta los datos clínicos de la enfermedad y también se utilizan métodos de examen especiales.

Tratamiento de la endometriosis. Se considera óptimo un enfoque integrado para el tratamiento de esta patología, basado en una combinación de métodos médicos y quirúrgicos. Para el tratamiento farmacológico se utilizan fármacos hormonales, que provocan la interrupción de la función menstrual durante el tratamiento. La terapia sintomática consiste en prescribir analgésicos y agentes hemostáticos.

53. Fibromas uterinos

Clasificación. Según su ubicación, distinguen entre fibromas uterinos (ocurre en el 95% de los casos) y fibromas cervicales (fibromas cervicales, en el 5% de los casos). En relación con el miometrio, existen tres variantes del crecimiento de los ganglios fibromas: intermuscular o intersticial (el tumor se encuentra en el espesor de la pared uterina), submucoso o submucoso (los fibromas crecen hacia la cavidad uterina), subperitoneal o subseroso (los fibromas crecen hacia la cavidad abdominal).

En el caso de que el tumor submucoso se localice principalmente en la capa muscular, se utiliza el término "mioma uterino intermuscular con crecimiento centrípeto". Una forma especial de ganglios submucosos de fibromas: que dan origen a tumores, cuando su crecimiento en la cavidad uterina se produce hacia la faringe interna. Los nódulos de mioma emergentes que crecen a largo plazo conducen al alisado y la apertura del orificio uterino, como resultado de lo cual el tumor se extiende más allá de la abertura externa del útero.

El cuadro clínico del mioma uterino depende de la edad de la paciente, la duración de la enfermedad, la localización, el tamaño del tumor y la presencia de patología extragenital concomitante. A menudo, los fibromas uterinos pequeños son asintomáticos, mientras que no hay quejas ni disfunción menstrual.

Los principales síntomas de la enfermedad son dolor de intensidad variable, sangrado (menorragia y metrorragia), disfunción de los órganos vecinos. El dolor más común es en la parte inferior del abdomen y la parte baja de la espalda. El dolor intenso y prolongado indica con mayor frecuencia el rápido crecimiento del tumor. El dolor agudo ocurre principalmente cuando se altera el suministro de sangre al tumor, lo que puede conducir al desarrollo de necrosis con un cuadro clínico de abdomen agudo.

Los dolores de calambres durante la menstruación, por regla general, indican una ubicación submucosa del nódulo. El sangrado con mioma uterino tiene la naturaleza de la hiperpolimenorrea. Con el mioma uterino múltiple con disposición intersticial de los ganglios, la cavidad uterina se estira y su superficie se agranda. Esto aumenta la cantidad de sangre perdida durante la menstruación. El crecimiento rápido de los fibromas se refiere a un aumento en el tamaño del útero que se acerca al tamaño de un embarazo de 5 semanas en un año o menos. Un rápido aumento de la neoplasia en algunos casos puede indicar la malignidad del proceso.

La violación de la función de los órganos vecinos se observa con tumores de gran tamaño, así como con la disposición subperitoneal, cervical e interligamentosa de los ganglios.

La complicación más común de los fibromas uterinos es la necrosis del ganglio miomatoso, la torsión del ganglio ubicado en la pierna. La necrosis del ganglio miomatoso se acompaña de dolor agudo, fiebre, el desarrollo de una imagen de abdomen agudo. Los ganglios subserosos suelen estar expuestos a la necrosis. La torsión de las piernas del nódulo miomatoso es una complicación común de los fibromas. En este caso, se altera la nutrición del tumor, se producen cambios distróficos y degenerativos, se produce edema. Da la impresión de un crecimiento tumoral rápido.

54. Diagnóstico y tratamiento de los fibromas uterinos

Diagnóstico de fibromas uterinos. En las primeras etapas de la formación del tumor, no siempre es posible hacer un diagnóstico clínico de fibromas uterinos. Por lo general, el diagnóstico de fibromas uterinos se realiza en una cita ambulatoria, teniendo en cuenta las quejas características y los datos de un examen bimanual, durante el cual se palpa un útero tuberoso, denso y agrandado con una superficie nodular irregular.

Tratamiento de los fibromas uterinos. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los fibromas uterinos son:

1) rápido crecimiento del tumor;

2) sangrado profuso y prolongado que conduce a anemia;

3) tamaños grandes de fibromas (más de 15 semanas de embarazo);

4) un tumor de 12-13 semanas de gestación y síntomas de compresión de órganos adyacentes;

5) síndrome de dolor severo;

6) fibromas uterinos submucosos;

7) fibromas cervicales;

8) necrosis del nódulo miomatoso;

9) torsión de las piernas del nódulo miomatoso;

10) tumor intraligamentario;

11) combinación de fibromas uterinos con tumor de ovario, endometriosis;

12) infertilidad por disposición atípica de los ganglios;

13) sospecha de degeneración maligna de miomas;

14) crecimiento centrípeto del nódulo miomatoso;

15) una combinación de fibromas uterinos con una condición precancerosa del cuello uterino.

El tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico puede ser conservador o radical. Los métodos conservadores de tratamiento quirúrgico incluyen miomectomía laparoscópica; miomectomía histeroscópica, laparotomía con miomectomía.

Miomectomía laparoscópica. Extirpación de ganglios preservando el útero. Indicaciones: ganglios miomatosos localizados subserosos e intramurales con un diámetro de más de 2 cm, ganglios pedunculados, falta de efecto de la terapia conservadora. Contraindicaciones: todas las condiciones en las que un aumento de la presión en la cavidad abdominal es inaceptable.

Miomectomía histeroscópica. Extirpación de ganglios por vía vaginal. Indicaciones: ganglio miomatoso submucoso. Contraindicaciones: sospecha de hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, infección del tracto genital superior e inferior.

Laparotomía con miomectomía. Se utiliza cuando los métodos laparoscópicos no son posibles o existen contraindicaciones para su implementación. Después de una cirugía conservadora, es posible la recurrencia de nuevos ganglios miomatosos.

Histerectomía (extirpación del útero). Es un método de tratamiento quirúrgico radical. Este tipo de intervención quirúrgica está indicado en los casos en que todos los métodos anteriores estén contraindicados o hayan demostrado ser ineficaces. El tratamiento conservador de los miomas uterinos consiste en la prescripción de fármacos que inhiben el crecimiento tumoral y fármacos sintomáticos para tratar las complicaciones.

55. Embarazo múltiple

Embarazo múltiple - desarrollo en el útero al mismo tiempo de dos o más fetos. Las razones para el desarrollo de embarazos múltiples no han sido dilucidadas. El factor hereditario juega un cierto papel en la aparición del embarazo múltiple. Un embarazo múltiple que se ha desarrollado como resultado de la fertilización de dos o más óvulos madurados simultáneamente conduce al nacimiento de gemelos fraternos (dicigóticos) o multiováricos. Con el desarrollo de dos o más fetos a partir de un óvulo fertilizado, nacen gemelos idénticos (monocigóticos).

El curso del embarazo con embarazo múltiple difiere en una serie de características. En las últimas etapas, las mujeres embarazadas a menudo se quejan de fatiga, dificultad para respirar, acidez estomacal, micción frecuente, distensión abdominal (flatulencia) y estreñimiento. A veces hay dolor en la espalda, la espalda baja, los huesos pélvicos. A menudo se desarrollan anemia, gestosis y venas varicosas de las extremidades inferiores. Una complicación de tal embarazo es el parto prematuro. En ocasiones, se produce una acumulación excesiva de líquido amniótico en la cavidad amniótica de uno o ambos fetos, lo que provoca un aumento brusco y una hiperextensión del útero, que se acompaña de la aparición de dificultad para respirar, taquicardia y otros trastornos.

Muy a menudo, se observan posiciones incorrectas de los fetos. Un feto puede estar en la presentación de la cabeza, el otro en la pélvica. En otros casos, ambos fetos están en presentación podálica, o un feto está en posición longitudinal y el otro en posición transversal. El diagnóstico de embarazo múltiple en el embarazo temprano es difícil.

Es posible detectar de manera confiable la presencia de un embarazo múltiple ya en etapas muy tempranas (3-4 semanas) mediante ultrasonido. Los signos que sugieren la presencia de un embarazo múltiple son un aumento rápido en la altura del fondo del útero y la circunferencia del abdomen al nivel del ombligo más de 100 cm, la sensación de movimientos fetales simultáneamente en diferentes localizaciones. A la palpación, se determinan pequeñas partes del feto en diferentes partes del abdomen, el útero tiene forma de silla de montar, se sienten surcos entre los fetos. De gran importancia diagnóstica son la determinación de tres (o más) partes grandes del feto, escuchando dos (o más) sonidos cardíacos distintos en diferentes lugares del útero con una diferencia de frecuencia de 10 latidos por 1 minuto o más, como así como la presencia de una "zona de silencio" entre ellos.

Se puede establecer un diagnóstico preciso de embarazo múltiple mediante ecografía del útero, electrocardiografía, fonocardiografía fetal y radiografía. Las mujeres embarazadas con embarazos múltiples deben estar bajo la estrecha supervisión dinámica de un médico de la clínica prenatal.

En el trimestre II del embarazo, una mujer debe visitar a un médico al menos 2 veces al mes, en el trimestre III al menos 1 vez por semana. La dieta debe contener una cantidad suficiente de proteínas (al menos 200 g por día), vitaminas, hierro.

56. Muerte fetal intrauterina. Operaciones de destrucción de frutas

La muerte fetal durante el embarazo se refiere a la mortalidad prenatal, muerte durante el parto - muerte intraparto. Las causas de la muerte prenatal del feto pueden ser enfermedades infecciosas de la mujer embarazada, enfermedades extragenitales, procesos inflamatorios en los órganos genitales. La causa de la muerte fetal puede ser OPG-preeclampsia grave, patología de la placenta y el cordón umbilical, enredo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto, oligohidramnios, embarazo múltiple, incompatibilidad Rh de la sangre de la madre y el feto. La muerte fetal en el período intranatal, además de las razones anteriores, puede estar asociada con una lesión cerebral traumática y daños en la columna fetal durante el parto. La causa inmediata de la muerte fetal es la infección intrauterina, la hipoxia aguda y crónica, las malformaciones fetales incompatibles con la vida. Las manifestaciones clínicas de la muerte prenatal del feto son el cese del crecimiento del útero, la desaparición de la congestión de las glándulas mamarias. Una mujer se queja de malestar, debilidad, sensación de pesadez en el abdomen y ausencia de movimientos fetales. Durante el examen, hay una disminución en el tono del útero y la ausencia de sus contracciones, palpitaciones y movimientos fetales. Un signo de muerte fetal intranatal es el cese de los latidos de su corazón. Si se sospecha la muerte fetal prenatal, la mujer embarazada se hospitaliza con urgencia para su examen. De manera confiable, el diagnóstico de muerte fetal se confirma con los resultados de FCG y ECG del feto, que registran la ausencia de complejos cardíacos, y la ecografía.

El ultrasonido en las primeras etapas después de la muerte del feto determina la ausencia de su actividad respiratoria y latidos cardíacos, los contornos borrosos de su cuerpo, en las etapas posteriores, se determina la destrucción de las estructuras corporales. En caso de muerte fetal prenatal en el primer trimestre del embarazo, el óvulo fetal se extrae raspando la cavidad uterina. Con la muerte del feto en el II trimestre del embarazo y con el desprendimiento prematuro de la placenta, se requiere un parto urgente.

En este caso, el método de parto está determinado por el grado de preparación del canal de parto. En ausencia de indicaciones de parto urgente, se realiza un examen clínico de la gestante con estudio obligatorio del sistema de coagulación sanguínea, luego se inicia la inducción del parto, creando un fondo de estrógenos-glucosa-vitamina-calcio durante 3 días, luego el cual se prescribe la administración de oxitocina, prostaglandinas. Para acelerar la primera etapa del trabajo de parto, se realiza una amniotomía.

Con la muerte prenatal del feto en el tercer trimestre del embarazo, el parto, por regla general, comienza por sí solo. En caso de muerte fetal intranatal, según indicaciones, se realizan operaciones de destrucción de frutos.

Autor: Ivanov A. I.

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Células, minúsculas gotas de agua con un volumen de 50-100 picolitros, encerradas en una membrana lipídica de una sola capa. Esas gotas no solo contenían agua, también contenían ADN con genes que codifican proteínas transmembrana y todo el aparato necesario para la síntesis de proteínas. Las proteínas transmembrana sintetizadas en la "célula" formaron un canal pasante en la membrana; así es como apareció un "contacto intercelular" entre dos gotas, a través del cual podía pasar una señal eléctrica. El trabajo de la "cadena nerviosa" dependía de la iluminación: las "células" también contenían una proteína fotosensible especial que, bajo la influencia de la luz, se unía al ADN y activaba los genes de las proteínas transmembrana registradas en él.

Se logró un apilamiento ordenado y denso de gotas, como se mencionó anteriormente, utilizando una impresora 3D. La misma tecnología de impresión XNUMXD a partir de tales "células" se ha desarrollado durante mucho tiempo, pero ahora los autores del trabajo tuvieron que desarrollar una nueva receta para ellas, de modo que tanto las "células" como las máquinas moleculares contenidas en ellas. para la transcripción (síntesis de copias de ARN a ADN) y traducción (síntesis de proteínas a ARN) después de pasar por la impresora permanecería en buen estado de funcionamiento.

Michael J. Booth y sus colegas creen que los principales logros de Michael Booth y sus colegas son que lograron construir un interruptor de luz en la cadena nerviosa y que la propagación del impulso no se limitó a dos "células", que el la señal fue más allá: a la tercera gota, cuarta, décima, etc. En un sistema artificial de este tipo, es bastante posible estudiar algunos patrones de propagación de impulsos a través de tejidos conductores, pero en el futuro, los investigadores quieren combinar células artificiales con células reales. .

Para hacer esto, se deben resolver dos problemas tecnológicos: primero, los complejos de gotas impresos por una impresora 3D "viven" en un entorno aceitoso, mientras que las células reales necesitan una solución acuosa; en segundo lugar, las proteínas de poro en las células artificiales están incrustadas en una membrana lipídica de una sola capa, mientras que en las células reales es de dos capas, y no se sabe si se formará un poro de proteína transmembrana entre ellas. Quizás el contacto entre una célula artificial y una real pueda organizarse en forma de sinapsis, cuando queda un cierto espacio entre las membranas celulares, y el impulso se transmite mediante moléculas neurotransmisoras químicas especiales.

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