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Cirugía operatoria. Apuntes de clase: brevemente, los más importantes

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tabla de contenidos

1. Introducción a la cirugía operatoria. La doctrina de la operación (Acceso en línea. Recepción operativa. Tipos de operaciones)
2. Instrumental quirúrgico básico (Hoja, tijeras. Dispositivos electroquirúrgicos. Instrumentos y aparatos crioquirúrgicos. Dispositivos ultrasónicos para separación de tejidos. Láseres en cirugía. Instrumentos hemostáticos)
3. Formas de detener el sangrado (Métodos de detención temporal y definitiva del sangrado. Grupos de métodos finales para detener el sangrado. Ligadura de vasos en la herida. Ligadura de arterias. Circulación colateral. Medidas quirúrgicas generales en caso de lesión del vaso principal. Método de prótesis temporales Reglas para realizar una sutura vascular El principio y las ventajas de una sutura vascular mecánica)
4. Operaciones en extremidades. Operaciones por daño a los nervios y tendones de las extremidades. Amputaciones de extremidades (Operaciones por lesión de nervios. Operaciones por lesión de tendones. Amputaciones de extremidades)
5. Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la región de la cabeza (Características topográficas y anatómicas de la bóveda craneal y algunas técnicas quirúrgicas. Características topográficas y anatómicas de la cara y su importancia para la elección de la técnica quirúrgica en esta área)
6. Anatomía topográfica y cirugía operatoria del cuello (Triángulos, fascias del cuello, vasos, órganos del cuello. Características del tratamiento quirúrgico primario de las heridas del cuello)
7. Cirugía operatoria y anatomía topográfica del tórax (Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la mama. Acceso operativo a los órganos de la cavidad torácica. Condiciones patológicas y técnicas quirúrgicas en los órganos del tórax. Daño al pericardio y al corazón con heridas penetrantes de el pecho)
8. Hernias. sus lugares de origen. Principios y técnica de operaciones para hernias (Hernias y lugares de su aparición. Operación de hernia)
9. Acceso operativo a los órganos abdominales. Operaciones de los órganos abdominales (Anatomía clínica del abdomen. Acceso a los órganos del abdomen. Traumatismos cerrados y heridas del abdomen)
10. Anatomía topográfica y cirugía operatoria de los órganos pélvicos)
11. Anatomía topográfica y cirugía purulenta (Características topográficas y anatómicas de las vías de propagación de procesos purulentos en la fascia de origen celómico primario. Vías secundarias de propagación de procesos purulentos)
12. Cirugía endoscópica (El concepto de cirugía endoscópica y la historia del desarrollo. Qué es la laparoscopia. Indicaciones para la laparoscopia. Técnica para realizar la laparoscopia. Contraindicaciones para la laparoscopia. Pros y contras de la laparoscopia. Régimen después de la laparoscopia)

Introducción a la cirugía operatoria. La doctrina de la operación.

La cirugía quirúrgica (la ciencia de las operaciones quirúrgicas) estudia la técnica de las intervenciones quirúrgicas. Anatomía topográfica (quirúrgica): la ciencia de la relación de órganos y tejidos en varias áreas del cuerpo humano, estudia su proyección en la superficie del cuerpo humano; la relación de estos órganos con las formaciones óseas no desplazadas; cambios en la forma, posición y tamaño de los órganos según el tipo de cuerpo, edad, sexo, enfermedad; vascularización e inervación de órganos, drenaje linfático de ellos. Sobre la base de los logros modernos en anatomía y fisiología, la cirugía quirúrgica desarrolla métodos para la exposición racional de órganos y la implementación de ciertas influencias sobre ellos. La anatomía topográfica describe la disposición en capas y la relación de los órganos por región, lo que le permite determinar el órgano afectado, elegir el acceso y la recepción operativos más racionales.

El primer trabajo sobre anatomía operativa y topográfica fue escrito por el cirujano y anatomista italiano B. Jeng en 1672. El fundador de la anatomía topográfica como ciencia es el brillante científico, anatomista y cirujano ruso N. I. Pirogov. Por primera vez, el departamento de cirugía operatoria y anatomía topográfica apareció por iniciativa suya en la Academia Militar de San Petersburgo en 1867, el primer jefe del departamento fue el profesor E. I. Bogdanovsky. La anatomía topográfica y la cirugía operatoria han recibido un desarrollo especial en nuestro país en los trabajos de V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky y otros.

Según N. N. Burdenko, el cirujano durante la operación debe guiarse por tres disposiciones principales: accesibilidad anatómica, viabilidad técnica y permisibilidad fisiológica. Esto implica el conocimiento de la anatomía topográfica para realizar una incisión anatómicamente sólida con un daño mínimo a los vasos sanguíneos y los nervios; cirugía operatoria para seleccionar la intervención más racional sobre el órgano afectado, fisiología para anticipar posibles trastornos funcionales durante y después de la cirugía.

Uno de los principales métodos para estudiar la cirugía quirúrgica y la anatomía clínica es el trabajo independiente en un cadáver, que le permite considerar la relación de órganos y tejidos, y también le enseña a identificar objetos anatómicos de acuerdo con características locales específicas (profundidad de ocurrencia, dirección de las fibras musculares, posición relativa de los órganos, estructura de la fascia, etc.) d.). Pero trabajar en un cadáver no proporciona el dominio de la condición necesaria: detener el sangrado de los vasos dañados y, por lo tanto, es necesario realizar intervenciones quirúrgicas en animales vivos, realizadas de acuerdo con todos los requisitos anestésicos. Trabajar con animales vivos permite dominar las habilidades y técnicas para detener el sangrado, la capacidad de manipular tejidos vivos y evaluar el estado del animal después de la cirugía.

En los últimos años, gracias al desarrollo de los gráficos por computadora, se ha hecho posible modelar imágenes tridimensionales de regiones anatómicas complejas, reproducirlas desde diferentes ángulos, en varias etapas de la intervención quirúrgica.

Cualquier operación consta de dos etapas principales: acceso operativo y aceptación operativa.

1. Acceso en línea

El acceso operatorio son aquellas acciones del cirujano que proporcionan exposición del órgano afectado o dañado por el proceso patológico. El acceso en línea debe cumplir con ciertos requisitos, que se pueden dividir en cualitativos y cuantitativos. Los criterios para una evaluación cualitativa del acceso quirúrgico son: amplitud; la distancia más corta al objeto de operación; cumplimiento de la dirección de los principales vasos y nervios; buen suministro de sangre a los bordes de la herida quirúrgica (lo que contribuye a una curación rápida); distancia de los focos infectados.

La amplitud del acceso es necesaria para garantizar la libertad de acción del cirujano. Depende de varios factores: el grado de desarrollo del tejido graso de un paciente (tanto subcutáneo como intermuscular); la profundidad de la ubicación del órgano, la necesidad de revisar otros órganos; la naturaleza y complejidad de la operación propuesta. Al realizar un mínimo acceso se reduce el trauma quirúrgico y se consigue mejor el efecto cosmético. Pero en caso de complicaciones severas y alta probabilidad de muerte del paciente, se recurre a accesos grandes, ya que con un acceso pequeño el cirujano no establecerá un diagnóstico certero, ya que no podrá examinar los órganos vecinos, no completará eliminar el derrame del tórax o de las cavidades abdominales, etc. Los intentos de expandir mecánicamente el acceso quirúrgico debido a la elasticidad del tejido pueden provocar daños en el tejido, compresión de los vasos sanguíneos y empeorar los resultados de la cicatrización de heridas. Pero los accesos demasiado grandes no solo son traumáticos, feos, sino que también conducen a la formación de hematomas postoperatorios, supuración de heridas, eventración. Para obtener una buena visión general con un pequeño acceso, es necesario asegurar la posición óptima del paciente en la mesa de operaciones. Utilizando el diseño de una mesa de operaciones moderna, es posible, dando una posición adecuada al cuerpo del paciente o utilizando un sistema de rodillos, para acercar el órgano operado, lo que es necesario no solo para una mejor intervención quirúrgica, sino también para reducir tensión tisular y, en consecuencia, erupción de suturas al cerrar la herida. Para reducir la erupción de suturas, es necesario operar al paciente bajo anestesia con buena relajación; haga una disección de la aponeurosis un poco más que la longitud de la incisión en la piel, ya que el tendón prácticamente no se estira; use espejos, retractores y retractores. Los retractores de cremallera o tornillo que estiran uniformemente la herida son aplicables si el objeto de la intervención quirúrgica está ubicado en el centro de la herida, pero si el objeto de la operación se desplaza hacia la esquina de la herida, la herida debe abrirse usando ganchos o espejos, controlando visualmente el grado de visibilidad de la herida.

Hay que tener en cuenta que el acceso debe pasar por el menor número de capas, a lo largo de la distancia más corta al órgano. Para conseguir este objetivo, es necesario que la incisión se sitúe en la zona de proyección del órgano. Además, el cirujano debe tener en cuenta que los tejidos que forman los márgenes de acceso deben fusionarse bien después de la operación, es decir, deben estar bien irrigados. Debido al suministro deficiente de sangre, los bordes de la herida crecen juntos durante mucho tiempo. Por tanto, para evitar la divergencia de la herida y el prolapso de las vísceras, no es recomendable utilizar dichos accesos en ancianos, pacientes oncológicos y pacientes con patología crónica grave.

El acceso no debe ubicarse cerca de áreas infectadas (contaminadas) del cuerpo. El incumplimiento de este requisito puede dar lugar a complicaciones purulentas en el postoperatorio.

La evaluación cuantitativa de los abordajes quirúrgicos se basa en los criterios desarrollados por A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Los criterios que evalúan objetivamente el acceso operativo son los siguientes.

Eje de operación. Esta se entiende como una línea que conecta el ojo del cirujano con el punto más profundo de la herida quirúrgica (o el objeto más importante de la intervención quirúrgica). Muy a menudo, el eje de la acción quirúrgica pasa a lo largo del eje del cono de la herida quirúrgica o es la bisectriz del ángulo entre las paredes laterales de la cavidad de la herida. Un requisito previo para usar este criterio es que el cirujano examine el objeto de la operación en una determinada posición, sin perder el objeto más importante de la operación del control del órgano de visión. La dirección del eje de la acción operativa se determina en relación con los planos frontal, sagital y horizontal. En consecuencia, el análisis de la dirección del eje de la acción quirúrgica se lleva a cabo tanto cualitativamente, utilizando los términos apropiados (superior-inferior, anterior-posterior, lateral-medial), como en grados con respecto al plano de la abertura de la herida. El uso de un método estereotáxico para realizar operaciones (por ejemplo, en estructuras cerebrales) es un ejemplo clásico de una evaluación cuantitativa de la dirección del eje de la acción operativa en grados. El método estereotáxico es un conjunto de técnicas y cálculos que permiten, con gran precisión, la introducción de una cánula (electrodo) en una estructura cerebral predeterminada y profundamente localizada. Para hacer esto, es necesario tener un dispositivo estereotáxico que compare los puntos de coordenadas condicionales (sistemas) del cerebro con el sistema de coordenadas del aparato, una determinación anatómica precisa de los puntos de referencia intracerebrales y atlas estereotáxicos del cerebro.

No tiene sentido estudiar el eje de actuación operatorio en heridas superficiales o en heridas en las que se extrae el órgano a la superficie. Sin embargo, en heridas quirúrgicas estrechas, cuando el órgano operado queda a una profundidad considerable, el papel de este criterio es grande. El valor de la dirección del eje de la acción quirúrgica determina el ángulo desde el cual el cirujano verá el objeto de la operación y las capas que deberá seccionar secuencialmente, abriendo el objeto de la operación.

El ángulo de inclinación del eje de la acción operativa. Este término se refiere al ángulo formado por el eje de la acción quirúrgica y la superficie del cuerpo del paciente dentro de la zona de operación (el plano de la apertura de la herida). El ángulo de inclinación del eje de la acción quirúrgica determina el ángulo de visión desde el cual el cirujano ve el objeto de la operación. Las mejores condiciones para la operación se crean si el ángulo es de 90° y el cirujano mira directamente al objeto de la operación. La práctica demuestra que cuando este ángulo es inferior a 25°, es difícil operar, y es mejor hacer un nuevo acceso que combine la proyección del objeto de operación con la apertura de la herida.

Ángulo de operación. Este ángulo está formado por las paredes del cono de la herida quirúrgica, determina la libertad de movimiento de los dedos e instrumentos del cirujano en la herida. Es decir, cuanto mayor sea este ángulo, más fácil será operar. Cuando el ángulo de la acción quirúrgica es superior a 90°, la operación se realiza con facilidad, como si el órgano estuviera sobre la superficie. Cuando el ángulo es de 89° a 26°, las manipulaciones en la herida no presentan dificultades especiales. Con un ángulo de 15-25°, las manipulaciones son difíciles. Cuando el ángulo es inferior a 15°, la operación es casi imposible. Debe tenerse en cuenta que si los bordes de la herida quirúrgica están formados por tejidos blandos, entonces, con la ayuda de ganchos, retractores, sus características geométricas pueden mejorarse significativamente. Una de las formas de mejorar las características de la herida es movilizar la parte correspondiente del órgano. Si los bordes de la herida están formados por elementos rígidos (huesos de la bóveda craneal, costillas, esternón, etc.), las posibilidades de mejorar los parámetros del ángulo de la acción quirúrgica son limitadas.

Profundidad de la herida. Este término se refiere a la distancia entre los planos de las aberturas superior e inferior de la herida. La profundidad de la herida está determinada por el eje del cono, que es también el eje de la acción quirúrgica, o por la bisectriz del ángulo de la acción quirúrgica. Este es un segmento del eje de la acción quirúrgica desde el plano de la abertura de la herida hasta el objeto de la intervención. La profundidad de la herida determina la facilidad de acción de los dedos e instrumentos del cirujano. Cuando se trabaja con instrumentos convencionales, la profundidad de la herida no debe exceder los 150-200 mm. Para caracterizar la profundidad de la herida se puede utilizar el índice de profundidad de la herida, definido como la relación entre la profundidad de la herida y el valor de la apertura superior, multiplicado por 100.

La zona de acceso en el sentido clásico es el área del fondo de la herida quirúrgica. Medido en términos absolutos, no es muy informativo. Al mismo tiempo, la relación de los valores de la apertura superior y la parte inferior de la herida es indicativa. Si la relación de valores es de aproximadamente 1:1, esto indica la forma de la herida en forma de cilindro o pozo e indica la racionalidad del acceso. Esta relación debe ajustarse a la profundidad de la herida. Si el área de la abertura superior de la herida es muchas veces mayor que el área de la abertura inferior, esto indica una incisión excesivamente larga con una ubicación relativamente superficial del objeto de intervención.

Las tecnologías modernas (equipo videoendoquirúrgico) permiten, después de una mínima incisión de la pared abdominal o torácica, introducir una lente de televisión en miniatura y una potente fuente de luz para revisión o intervención en casi todos los órganos de las cavidades abdominal y torácica.

En estos casos, el área de visualización será muchas veces mayor que el área de la abertura de la herida (agujeros de punción). Esta relación indica un abordaje quirúrgico poco traumático.

La elección del acceso en línea debe tener en cuenta las siguientes condiciones.

1. Físico (constitución) del paciente. El grado de desarrollo del tejido adiposo juega un papel importante.

2. Características de la operación que se está realizando.

3. El riesgo de la cirugía.

4. El paciente tiene una gran cicatriz después de una operación anterior. Por un lado, es más rentable realizar un acceso con escisión de una cicatriz existente tanto desde el punto de vista de la prevención de nuevas cicatrices como desde el punto de vista cosmético. Sin embargo, cuando se extirpa la cicatriz, los vasos u órganos internos involucrados en esta cicatriz pueden dañarse. Además, con tendencia a formar una cicatriz queloide, la escisión puede conducir a una proliferación aún mayor de tejido conectivo.

5. Posibilidad de infección de la herida. La presencia de una herida infectada en un paciente o el temor de que una colostomía, traqueostomía, fístula vesical pueda servir como foco de infección tras la cirugía hace necesario buscar el acceso quirúrgico lo más lejos posible de las mismas.

6. Consideraciones cosméticas. Para lograr el mejor efecto, debe prestar atención a la amplitud y dirección de los movimientos musculares (realice la incisión de manera que sea perpendicular a la dirección de estos movimientos en todo momento); la dirección de las líneas de Langer (es decir, el trayecto de las fibras de colágeno y elásticas, la incisión se hace paralela a estas líneas); el curso y la dirección de los pliegues y arrugas de la piel; características topográficas y anatómicas del área de operación.

7. Cumplimiento de las normas de ablástica. Para cumplir con la ablástica se utiliza un abordaje del tumor desde la periferia, aislamiento de tejidos sanos disecados, bisturí eléctrico, láser o bisturí de plasma.

8. La presencia de embarazo. El útero debe estar alejado del acceso quirúrgico para evitar la estimulación prematura; el acceso debe realizarse teniendo en cuenta el desplazamiento de órganos por el útero en función de la duración del embarazo.

2. Recepción operativa

Recepción operativa: acciones directas en el objeto de la intervención quirúrgica, destinadas a eliminar el órgano alterado o el foco patológico. Realizar una técnica quirúrgica implica una secuencia de acciones al extirpar un órgano o parte de él, restaurar la permeabilidad del tracto gastrointestinal, restaurar el flujo sanguíneo o linfático a través del vaso correspondiente, etc. Se imponen ciertos requisitos a la técnica quirúrgica, debe ser radical, mínimamente traumático y, si es posible, incruento; interrumpa mínimamente la actividad vital del cuerpo, asegurando la mejor eliminación de la causa de la enfermedad.

La radicalidad de la técnica quirúrgica se entiende como la extirpación más completa del foco de la enfermedad, muchas veces no solo con el órgano afectado, sino, por ejemplo, con tumores malignos, con ganglios linfáticos regionales o incluso con parte de órganos vecinos.

La ausencia de sangre de la intervención quirúrgica está asegurada por una parada secuencial minuciosa del sangrado a medida que se realizan las manipulaciones. En algunos casos, se recomienda realizar una ligadura preliminar de grandes troncos arteriales y venosos involucrados en el suministro de sangre de la región. Esto se hace durante operaciones complejas en la cabeza y la cara, produciendo una ligadura preliminar de la arteria carótida externa, cuyas ramas irrigan la región maxilofacial y la bóveda craneal.

Es importante preservar (o restaurar) la función del órgano después de la operación. Prevé la inclusión obligatoria en el plan de operación de la restauración de un órgano en particular y su función después de la operación.

Los requisitos de acceso y recepción operativos son muy controvertidos; es casi imposible cumplir con todos ellos. Por regla general, un acceso operativo corresponde a una recepción operativa. A veces dos accesos corresponden a una recepción operativa. Son de interés las situaciones en las que se realizan varios abordajes desde un acceso o el paciente sufre varios accesos y técnicas quirúrgicas durante la operación.

3. Tipos de operaciones

Hay varios tipos de ayudas operativas.

Emergencia (urgente, urgente): se realizan de acuerdo con las indicaciones vitales de inmediato.

Planificado: se realizan después de examinar al paciente, establecer un diagnóstico preciso, preparación a largo plazo. Las cirugías electivas representan menos peligro para el paciente y menos riesgo para el cirujano que las cirugías de emergencia.

Radical: elimina por completo la causa de la enfermedad (foco patológico).

La cirugía paliativa no elimina la causa de la enfermedad, sino que solo proporciona un alivio temporal al paciente.

La operación de elección es la mejor operación que se puede realizar para una enfermedad determinada y que da el mejor resultado de tratamiento en el nivel actual de la ciencia médica.

Las operaciones de necesidad son la mejor opción posible en esta situación; depende de las calificaciones del cirujano, el equipo de la sala de operaciones, la condición del paciente, etc.

Además, las operaciones pueden ser de una sola etapa, de dos etapas o de múltiples etapas (una, dos o múltiples etapas). Operaciones de etapa única: operaciones en las que, durante una etapa, se realizan todas las medidas necesarias para eliminar la causa de la enfermedad. Las operaciones en dos etapas se realizan en los casos en que el estado de salud del paciente o el riesgo de complicaciones no permiten completar la intervención quirúrgica en una etapa o, si es necesario, preparar al paciente para una disfunción a largo plazo de cualquier órgano después de la operación. Las operaciones de múltiples etapas se practican ampliamente en cirugía plástica y reconstructiva, y en oncología.

En los últimos años, debido al aumento de la esperanza de vida, se ha producido una tendencia al aumento del número de pacientes que padecen diversas patologías quirúrgicas. La mejora en el diagnóstico, la mejora de la técnica quirúrgica y los avances en el campo de la anestesiología y la reanimación contribuyeron a la expansión de las indicaciones de las intervenciones quirúrgicas combinadas (simultáneas). Las operaciones combinadas (o simultáneas) se realizan durante una intervención quirúrgica en dos o más órganos para diversas enfermedades. Una operación extendida se caracteriza por un aumento en el volumen de ingreso quirúrgico por una enfermedad de un órgano debido a las características o estadio del proceso patológico. Una operación combinada se asocia con la necesidad de aumentar el volumen de tratamiento quirúrgico para una enfermedad que afecta a los órganos vecinos.

Evaluación de operaciones quirúrgicas. La evaluación se basa en los resultados de la operación. Se dividen en inmediatos y remotos. Los resultados inmediatos están determinados por la mortalidad en la mesa de operaciones y en los próximos días y semanas después de la cirugía. La calidad de los resultados inmediatos depende en gran medida del propio cirujano. Los resultados a largo plazo están determinados por la condición del paciente meses y años después de la operación.

CONFERENCIA #2

Instrumental quirúrgico básico

Cualquier operación consta de tres elementos: separación de tejido, control de sangrado y conexión de tejido. Para realizar estas acciones, se utilizan una serie de dispositivos (herramientas). Los principales, utilizados en casi todas las operaciones, se pueden agrupar según su finalidad en cuatro grupos: herramientas para separar tejidos (cuchillos, tijeras, etc.); instrumentos hemostáticos (pinzas, agujas de ligadura); herramientas auxiliares (pinzas, ganchos, espejos, etc.); herramientas para conectar tejidos (portagujas con agujas, grapas, grapadoras, etc.).

1. Cuchilla, tijeras

La separación quirúrgica de tejidos se basa en el principio de separación secuencial capa por capa de la piel, tejido subcutáneo, capas musculares, etc. Los instrumentos para la separación mecánica de tejidos son los más antiguos y diversos. El elemento de corte es una cuchilla hecha en forma de cuña con un cierto ángulo de afilado (afilado), cuyo valor depende del propósito. Las cuchillas utilizadas para cortar tejidos blandos tienen un ángulo de afilado de 12° a 25°; para disección de cartílago - de 30° a 35°; para cortar tejido óseo - 40 °. Cuanto menor sea el ángulo de afilado, más afilado será el cuchillo y más rápido perderá su filo. Hay tres formas principales de sostener un bisturí en la mano: en forma de arco, en forma de bolígrafo y en forma de cuchillo de mesa. Al perforar, la hoja del bisturí debe estar en un ángulo de 90° con respecto a la superficie del tejido, y al realizar una disección, en un ángulo de aproximadamente 45°. El filo de la cuchilla puede tener diferentes formas: círculo recto, curvo, cerrado. En la práctica quirúrgica general, los bisturíes puntiagudos abdominales se utilizan con mayor frecuencia (los bisturíes con una hoja extraíble están muy extendidos); cuchillos de amputación. También hay muchas variedades de herramientas de corte especiales. Para evitar la corrosión, los bisturíes quirúrgicos están hechos de acero con alto contenido de carbono y recubiertos con una capa de cromo y níquel. El filo de la herramienta no está protegido contra la corrosión y necesita un cuidado constante.

Las tijeras son otro tipo de instrumento quirúrgico diseñado para separar tejidos o separar sus partes. Tienen dos cuchillas que, al moverse en sentido contrario, cortan el tejido. Hay dos tipos de tijeras quirúrgicas: articuladas y guillotina. Las cizallas articuladas funcionan según el principio de dos cuñas, que están en estrecho contacto con las puntas en el momento en que pasan una contra la otra en el punto de corte. Por lo general, se utilizan para cortar capas que tienen un espesor pequeño. Para facilitar el trabajo en heridas profundas, la parte de trabajo de las tijeras se puede doblar verticalmente (Richter) o plana (Cooper). Las cizallas tipo guillotina tienen cuchillas que se mueven una encima de la otra en guías especiales. Se utilizan para cortar costillas, cartílagos costales, etc. El ángulo de afilado de las tijeras suele corresponder a 70-85°. En las intervenciones quirúrgicas, por regla general, se utilizan tijeras de punta roma. Trabajar con tijeras puede ser conveniente solo con un control constante del movimiento de cada rama, esto se logra solo con la sujeción correcta de las tijeras: la falange ungueal del dedo IV debe insertarse en el anillo derecho de las tijeras: el dedo III descansa sobre el anillo que indica la cerradura (tornillo). Al igual que los cuchillos quirúrgicos, las tijeras están hechas de acero con alto contenido de carbono con un revestimiento anticorrosión.

En la actualidad, cada vez con más frecuencia, se utilizan métodos de alta tecnología para la separación de tejidos, que presentan una serie de ventajas sobre el uso tradicional de un cuchillo o unas tijeras. Estos incluyen dispositivos electroquirúrgicos, crioquirúrgicos, el uso de ultrasonido, flujo de plasma o láser para la disección de tejidos.

2. Dispositivos electroquirúrgicos

En 1907, el estadounidense Lee De Forest diseñó un aparato que diseccionaba tejido utilizando corriente alterna de alta frecuencia. En Rusia, la corriente eléctrica para el tratamiento quirúrgico de tumores comenzó a utilizarse en 1910-1911. en la Academia Médica Militar. La electrocirugía se basa en la conversión de energía eléctrica en calor. Se utiliza una corriente eléctrica de alta frecuencia para cortar y coagular el tejido. Para trabajar en el modo de coagulación, se utiliza una corriente eléctrica modulada (pulsada) de alta frecuencia. Para trabajar en el modo de "corte", se utiliza corriente alterna no modulada de bajo voltaje. El efecto del corte electroquirúrgico es óptimo cuando la punta del electrodo está muy cerca de los tejidos, pero no los toca. El corte de tejido es más eficiente si el electrodo tiene un borde afilado, lo que garantiza la máxima densidad de energía. Los tejidos poco vascularizados (tejido adiposo) tienen una resistencia tisular relativamente alta, por lo que la disección de dichos tejidos requiere una mayor potencia. Para disecar tejidos con buena irrigación sanguínea (músculos, parénquima), es suficiente una potencia mínima. Según el método de aplicación de corriente de alta frecuencia, se distinguen los siguientes métodos: monopolar (la herramienta de trabajo del cirujano es un electrodo activo, mientras que el electrodo pasivo proporciona contacto eléctrico con el cuerpo del paciente fuera del campo de operación; se genera calor en el diseccionado área de tejido debido a la diferencia en el tamaño de los electrodos); bipolar (ambas salidas del generador están conectadas a electrodos activos, el efecto térmico se realiza en un espacio limitado entre los dos electrodos).

3. Instrumentos y dispositivos crioquirúrgicos

La esencia del método es eliminar la formación patológica mediante su rápida congelación local. La parte de trabajo de los dispositivos para criocirugía son puntas que se enfrían rápidamente. Por regla general, el nitrógeno líquido, cuyo punto de ebullición es de -196 °C, el freón (-12 °C), etc., sirven como crioagente. Un crioinstrumento con una punta de contacto solo puede considerarse como una fuente puntual de frío. . Por lo tanto, es imposible congelar grandes conjuntos de neoplasias patológicas y las posibilidades de la técnica crioquirúrgica se limitan a la eliminación de formaciones patológicas pequeñas. Como resultado de las diferentes propiedades del agua a una alta velocidad de enfriamiento, surgen tensiones termomecánicas en el tejido, la estructura del tejido se deforma y se forman desplazamientos y grietas, que son más pronunciadas a lo largo de los bordes del foco patológico, como resultado de la cual la zona congelada se puede retirar en forma de una especie de "bola de hielo". El flujo sanguíneo local durante la crioterapia prácticamente no cambia. El método crioquirúrgico ha encontrado aplicación en oncología, oftalmología, dermatología, urología, proctología, etc. La congelación local es uno de los principales métodos de destrucción en neurocirugía estereotáxica.

4. Dispositivos ultrasónicos para la separación de tejidos.

Dichos dispositivos se basan en la mayoría de los casos en la conversión de corriente eléctrica en una onda ultrasónica (fenómeno magnetoestrictivo o piezoeléctrico). El funcionamiento de los transductores magnetoestrictivos se basa en la capacidad de los cuerpos hechos de hierro, níquel, sus aleaciones y algunos otros materiales para cambiar periódicamente sus dimensiones en un campo magnético alterno. En la cirugía ultrasónica, se utilizan instrumentos cuyo filo fluctúa continuamente con frecuencias de 10-100 kHz y una amplitud de 5-50 micrones. El mecanismo del efecto del ultrasonido en los tejidos se basa en el hecho de que la vibración de alta frecuencia conduce a la destrucción mecánica de los enlaces intercelulares; y sobre el efecto de cavitación (la creación de presión negativa en los tejidos en un corto período de tiempo, lo que conduce a la ebullición del líquido intracelular e intercelular a la temperatura corporal; el vapor resultante conduce a la separación del tejido). La coagulación también ocurre debido a la desnaturalización de proteínas. La película de coagulación resultante es tan fuerte que los bisturíes ultrasónicos modernos permiten cortar incluso vasos grandes (hasta 7-8 mm) sin ligadura previa. El uso de un bisturí ultrasónico es más apropiado para aislar y extirpar cicatrices, extirpar tumores, abrir focos inflamatorios, así como para realizar cirugías plásticas. Además, el bisturí ultrasónico se puede utilizar como sonda ultrasónica para encontrar metales y otros cuerpos extraños en los tejidos (es decir, funciona según el principio de ecolocalización). Esto no requiere contacto con el objeto. Especialmente indicado para trabajar huesos.

La base de la disección de tejido por un flujo de plasma es la formación de un flujo de plasma cuando una corriente eléctrica de alta potencia pasa a través de un chorro de alta velocidad de un gas inerte (argón). La potencia del chorro de plasma resultante suele ser de unos 100 vatios. Los manipuladores de las instalaciones son cilindros metálicos intercambiables con una parte puntiaguda y una boquilla de 2 mm de diámetro (coagulador) o 0,6 mm (destructor), que están preesterilizados en vapor de formalina. La mayor eficiencia se logra cuando se trabaja con músculos, tejido pulmonar, cuando se diseca el tejido de los órganos parenquimatosos, cuando el diámetro de los vasos y conductos dañados durante la incisión no supera los 1,5 mm (efecto de coagulación). Los vasos y conductos con un diámetro de más de 1,5 mm deben ser cosidos o grapados; durante las operaciones en el estómago y los intestinos, se utilizan bisturís de plasma para cortar las paredes de los órganos huecos. El efecto del plasma sobre el tejido se acompaña de radiación ultravioleta y liberación de oxígeno atómico, lo que contribuye a la esterilización adicional de la herida. Además, el flujo de plasma tiene un efecto analgésico pronunciado, le permite tratar cualquier punto de la herida quirúrgica y no afecta negativamente los procesos de reparación.

5. Láseres en cirugía

El mecanismo de acción de un bisturí láser se basa en el hecho de que la energía de un haz de luz coherente monocromático aumenta bruscamente la temperatura en un área limitada correspondiente del cuerpo y conduce a su combustión y evaporación instantáneas. En este caso, el efecto térmico sobre los tejidos circundantes se extiende en una distancia muy corta, ya que el ancho del haz focalizado es de 0,01 mm. Bajo la influencia de la radiación láser, también se produce una destrucción "explosiva" del tejido debido al impacto de una especie de onda de choque, que se forma durante la transición instantánea del líquido tisular a un estado gaseoso. Las características de la acción biológica de la radiación láser dependen de varias de sus características: longitud de onda, duración del pulso, estructura del tejido, propiedades físicas del tejido. Considere las características de los principales láseres utilizados en cirugía.

Láser con una longitud de onda de 1064 nm. La radiación penetra relativamente profundo, hasta 5-7 mm. A temperaturas superiores a 43 ° C, las moléculas de proteína se dañan (desnaturalizan) de forma irreversible, el tejido muere y sufre coagulación térmica; a temperaturas superiores a 100 °C, el agua comienza a evaporarse; a temperaturas superiores a 300 °C, la combustión se produce con la liberación de productos de combustión y su depósito en la superficie del cráter.

La destrucción de tejido por la formación de un cráter, orificio o incisión durante la operación con láser se denomina ablación, y las condiciones en las que se produce se denominan modo de ablación del láser. A baja potencia de radiación y exposición a corto plazo, el calentamiento del tejido es relativamente pequeño y solo se produce su coagulación o fusión (modo de subablación).

Un láser con una longitud de onda de 3 a 10 nm actúa sobre los tejidos blandos de manera similar. Estos láseres suelen funcionar en modo pulsado. Se utilizan con mayor frecuencia en procedimientos cosméticos en la piel.

Los láseres excimer con una longitud de onda de 300 nm tienen la mayor potencia en comparación con otros grupos de láseres. La energía es intensamente absorbida por los componentes no acuosos de los tejidos blandos y duros, incluidas las proteínas de ADN. La zona de daño térmico cuando se expone a él es de varios micrómetros. El efecto hemostático es débilmente expresado.

El láser de vapor de cobre con longitudes de onda de 578 y 585 µm tiene propiedades interesantes. La piel es "transparente" para él, la sustancia que percibe la radiación es la melanina y la hemoglobina, lo que brinda oportunidades únicas en el tratamiento de hemangiomas, etc. con excelentes resultados cosméticos.

Debido a sus altas propiedades coagulantes y hemostáticas, el láser ha encontrado una amplia aplicación en la endoscopia quirúrgica. El uso de un bisturí láser es conveniente para la apertura de la luz de los órganos abdominales huecos, la resección del intestino, la formación de una anastomosis interintestinal o gastrointestinal, mientras que el momento más crucial de la operación se realiza en un campo "seco".

En pacientes oncológicos, el riesgo de diseminación de células tumorales malignas fuera del campo quirúrgico se reduce debido a los efectos coagulantes y ablásticos del rayo láser. La cicatrización de las heridas por láser se acompaña de una mínima respuesta inflamatoria, lo que mejora drásticamente los resultados estéticos.

6. Instrumentos hemostáticos

Representado por pinzas, agujas de ligadura, etc. Las más utilizadas son varios tipos de pinzas hemostáticas. Las más comunes son la pinza con mordazas ovaladas (Peana), la pinza recta dentada con muescas (Kocher), la pinza recta y curva con muescas sin dientes (Billroth), la pinza mosquito (Halsted). La pinza dentada sujeta con más firmeza que las otras, pero perfora el tejido que se sujeta. Sostenga la pinza hemostática de la misma manera que las tijeras. Solo con esta posición de los dedos puede apuntar con precisión el clip donde lo desee. Cuando sujete un vaso o tejido, intente mantener la abrazadera lo más perpendicular posible al objeto. La punta de la abrazadera debe estar lo más libre posible. La abrazadera superpuesta no debe ser desplazada innecesariamente, tirada por ella, etc. La abrazadera se retira después de apretar la primera vuelta de la ligadura. Para detener el sangrado de pequeños vasos en cirugía, el método de diatermocoagulación se ha generalizado.

Los instrumentos auxiliares están representados por una variedad de pinzas, ganchos, espejos, retractores, etc. En la mayoría de los casos, se utilizan tres tipos de pinzas durante las operaciones: anatómicas, quirúrgicas y de trinquete. Se diferencian en el dispositivo de agarre de las mejillas. En las mejillas de las pinzas anatómicas hay muescas transversales romas (que se usan para trabajar con tejidos delicados), las pinzas quirúrgicas tienen dientes afilados (que se usan para sujetar formaciones ásperas) y las patas tienen patas redondeadas con dentículos. La longitud de las pinzas es de 15 cm a 20 cm o más. Se recomienda agarrar las pinzas con los dedos en su parte media de un lado con el pulgar, y del otro lado con los dedos índice y medio.

Los instrumentos para conectar tejidos están representados por portaagujas con agujas, grapas, grapadoras, etc. Los quirúrgicos vienen en una amplia variedad de formas, tamaños y secciones. Sirven para conectar o coser tejidos y órganos. Las agujas quirúrgicas modernas no están equipadas con un ojo común, sino con una división elástica en cola de milano, lo que permite insertar suturas casi automáticamente. La aguja de corte más comúnmente utilizada para coser telas en su mayoría gruesas consta de tres partes: un ojo adyacente al ojo de un sitio de aterrizaje diédrico para el soporte de la aguja y una parte de corte triédrica de trabajo que termina en una punta. Para sujetar las agujas durante el proceso de costura, se utilizan herramientas especiales que sujetan firmemente las agujas: portaagujas. Esto hace posible coser en las profundidades de la herida o cavidad sin tocar el tejido con las manos. Al suturar el corazón, los vasos sanguíneos y los intestinos, a menudo se utilizan agujas atraumáticas. Un extremo de estas agujas está afilado, el otro tiene un espacio en el que se enrolla firmemente el hilo.

Los portaagujas más comunes son el portaagujas Hegar (con mangos anulares) y el Mathieu (con mangos curvos). Como regla general, la aguja se sujeta más cerca del ojo de modo que al menos 2/3 de la longitud de la aguja (contando desde la punta) quede libre.

CONFERENCIA #3

Formas de detener el sangrado

Existen los siguientes tipos de sangrado: según la fuente del sangrado: arterial, venoso, arteriovenoso y capilar (parenquimatoso); en la dirección del flujo sanguíneo, se distinguen externo e interno; según el momento de ocurrencia, se distinguen primarias y secundarias.

El daño a los troncos arteriales grandes es peligroso para las víctimas: existe una amenaza de muerte debido a la pérdida de sangre, es posible la necrosis de la parte distal de la extremidad. Para detener el sangrado arterial, se utilizan varios métodos, pero entre ellos no hay universales. Es necesario conocer claramente las indicaciones para el uso de uno u otro método para detener el sangrado, para dominar con confianza todo el arsenal de medios disponibles.

1. Formas de interrupción temporal y definitiva del sangrado.

Con el desarrollo del sangrado de una arteria grande, el mejor método es detenerlo por completo, pero si esto resulta imposible, se utilizan métodos para detener el sangrado temporalmente, que no requieren herramientas especiales, son rápidos y fáciles de usar.

Se utilizan como primera etapa de emergencia antes de la parada definitiva del sangrado. Una forma de detener temporalmente el sangrado es presionar con el dedo la arteria contra el hueso por encima del sitio de la lesión. La posibilidad de detener el sangrado presionando la arteria contra el hueso con un dedo está determinada por: la ubicación superficial de la arteria (no debe haber músculos densos y poderosos entre el dedo del cirujano y la arteria); la ubicación del hueso cerca de la arteria, directamente debajo de ella. Sin embargo, la combinación de tales características topográficas y anatómicas no se encuentra en todas las áreas. Lugares de posible presión con los dedos de las arterias: en el cuello, la arteria carótida común se puede presionar contra el tubérculo carotídeo en el proceso transverso de la VI vértebra cervical. En la fosa supraclavicular, la arteria subclavia puede presionarse contra el tubérculo del músculo escaleno anterior en la primera costilla. En la fosa axilar, la arteria axilar puede presionarse contra la cabeza del húmero. La arteria femoral se presiona debajo del ligamento inguinal hacia la rama anterior del hueso púbico. Para realizar correctamente la presión digital en la arteria, debe conocer la anatomía topográfica de las áreas relevantes: la posición de la arteria, el área del hueso sobre la que se presiona, así como las características de la relación de músculos, fascia, haces neurovasculares, etc. Esto determina no solo el punto de presión de la arteria ubicado en la intersección de la línea de proyección de la arteria con el hueso subyacente, sino también el vector de presión digital, que le permite detener el sangrado de manera confiable y evitar complicaciones. Detener el sangrado mediante la presión del dedo sobre la arteria tiene la desventaja de que el método es aplicable solo por un corto período de tiempo. Por lo tanto, la presión del dedo solo se puede usar como una medida de emergencia, la primera etapa, después de la cual debe ir a la parada final del sangrado o aplicar otro método, por ejemplo, puede usar un torniquete. Un torniquete estándar moderno es una tira de goma elástica con un dispositivo para apretar y sujetar en forma de botones. En ausencia de un torniquete estándar, se puede usar un cinturón improvisado, bufanda, toalla, etc.. El torniquete se aplica arriba (proximal) a la herida, lo más cerca posible de ella, ya que la compresión circular de los tejidos por el torniquete elimina casi por completo la posibilidad de circulación sanguínea por debajo del sitio de su aplicación. Pero, al elegir el lugar de aplicación del torniquete, es necesario tener en cuenta algunas características topográficas y anatómicas.

Se considera la imposición más racional en aquellas partes de la extremidad donde solo hay un hueso (hombro, muslo). La aplicación de un torniquete en aquellas partes de la extremidad en las que hay dos huesos (antebrazo, parte inferior de la pierna) es menos eficaz, ya que algunos de los vasos de estas zonas, especialmente en las partes inferiores, se encuentran entre los huesos y se detienen. el sangrado no siempre es efectivo. Las ventajas de usar un torniquete incluyen la velocidad y la facilidad de uso. Una desventaja importante es que el torniquete se puede usar por un tiempo limitado (no más de 2 horas) sin riesgo de complicaciones: gangrena de la parte distal de la extremidad, parálisis de los nervios como resultado de su compresión, el so- llamado choque de torniquete, que se desarrolla después de la extracción del torniquete como resultado de una intoxicación aguda del cuerpo con productos metabólicos. , acumulándose en tejidos dañados y desprovistos de suministro de sangre debajo del torniquete. Los métodos para detener temporalmente el sangrado también pueden incluir la imposición de un vendaje de gasa ajustado aplicado a la herida utilizando una bolsa de apósito individual.

Después de que la víctima sea entregada a una institución donde pueda recibir atención quirúrgica calificada, es necesario detener el sangrado por última vez.

2. Grupos de métodos finales para detener el sangrado.

Es costumbre distinguir varios grupos de métodos finales para detener el sangrado: mecánico (ligadura); física (electro y termocoagulación); biológicos (esponjas hemostáticas, taponamiento de tejidos biológicos, etc.); químico (peróxido de hidrógeno, solución de sesquicloruro de hierro, etc.); un lugar especial entre los métodos para la detención definitiva del sangrado es la restauración de la integridad de la arteria principal dañada con la ayuda de una sutura vascular.

3. Ligadura de vasos sanguíneos en la herida

Muy a menudo, para la detención final del sangrado, se usa la imposición de ligaduras en los extremos de los vasos, hay una ligadura de los vasos en la herida. En la mayoría de los casos, se aplica una ligadura al final del vaso. Al detener el sangrado de las arterias grandes, se pueden aplicar dos ligaduras. La operación de ligadura del vaso comienza con una amplia disección de la herida, que debe realizarse a lo largo del trayecto del paquete vasculonervioso. La disección de los tejidos se realiza solo después de una interrupción temporal del sangrado con un torniquete o presión con los dedos. Después de encontrar los extremos de la arteria dañada, se les aplican abrazaderas. En este caso, la abrazadera se superpone de manera que su extremo es continuación del eje del vaso. Después de aplicar una pinza hemostática al final de la arteria con pinzas, es necesario seleccionarla cuidadosamente del tejido adiposo y conectivo circundante en un área de 1-2 cm de largo.Si la arteria se aísla correctamente, su pared se vuelve opaca. Con la aplicación correcta de la ligadura, se detecta la pulsación del extremo de la arteria junto con la ligadura que se le aplica. La condición para la fiabilidad de detener el sangrado al ligar la arteria en la herida es la aplicación obligatoria de ligaduras en los extremos central y periférico de la arteria. Incluso si el extremo periférico de la arteria no sangra, es necesario encontrarlo y ligarlo durante la operación, ya que después de un tiempo puede volver a sangrar, especialmente durante el transporte, que también se debe a un aumento de la presión arterial. en el contexto de la terapia de reemplazo de sangre durante la avulsión todavía frágil trombo durante el movimiento de la extremidad. Por lo tanto, después de la ligadura de los vasos en la herida, se debe inmovilizar la extremidad. En algunos casos, no es posible ligar el vaso en la herida: cuando está localizado en áreas topográficas y anatómicas con relaciones entre los elementos particularmente complejas, donde los extremos de los vasos son difíciles de alcanzar o pueden ocultarse en los agujeros óseos .

4. Ligadura de arterias

La ligadura de las arterias se puede usar no solo como una forma de detener el sangrado de un vaso dañado, sino también como un método para prevenirlo antes de realizar algunas operaciones complejas. Para la correcta exposición de la arteria a los efectos de la ligadura total, es necesario realizar un acceso operatorio, lo que requiere el conocimiento de las líneas de proyección de las arterias. Debe enfatizarse especialmente que para dibujar la línea de proyección de la arteria, es preferible utilizar como guía las protuberancias óseas más fácilmente definidas y no desplazables. El uso de contornos de tejidos blandos puede conducir a un error, ya que con edema, desarrollo de un hematoma, aneurisma, la forma de la extremidad, la posición de los músculos puede cambiar y la línea de proyección será incorrecta. Para exponer la arteria, se hace una incisión estrictamente a lo largo de la línea de proyección, diseccionando los tejidos en capas. Este acceso se denomina acceso directo. Su uso permite abordar la arteria de la manera más corta, reduciendo el trauma quirúrgico y el tiempo operatorio. Sin embargo, en algunos casos, el uso del acceso directo puede dar lugar a complicaciones. Para evitar complicaciones, se hace una incisión algo alejada de la línea de proyección para exponer las arterias. Tal acceso se denomina rotonda. El uso de un abordaje indirecto complica la operación, pero al mismo tiempo evita posibles complicaciones. El método quirúrgico para detener el sangrado mediante la ligadura de la arteria excluye el aislamiento de la arteria de la vaina del haz neurovascular y su ligadura. Para evitar daños a los elementos del paquete neurovascular, primero se inyecta novocaína en su vagina con el propósito de "preparación hidráulica", y la vagina se abre con una sonda ranurada. Antes de la ligadura, la arteria se aísla cuidadosamente del tejido conjuntivo circundante.

Sin embargo, la ligadura de las arterias principales grandes no solo detiene el sangrado, sino que también reduce drásticamente el flujo de sangre a las partes periféricas de la extremidad. A veces, la viabilidad y la función de la parte periférica de la extremidad no se ven afectadas significativamente, pero más a menudo debido a la isquemia. se desarrolla necrosis (gangrena) de la parte distal de la extremidad. En este caso, la frecuencia de desarrollo de la gangrena depende del nivel de ligadura arterial y las condiciones anatómicas, el desarrollo de la circulación colateral.

5. Circulación colateral

El término circulación colateral se entiende como el flujo de sangre hacia las partes periféricas de la extremidad a lo largo de las ramas laterales y sus anastomosis después de que se cierra la luz del tronco principal (principal). Los más grandes, que asumen la función de la arteria desconectada inmediatamente después de la ligadura o el bloqueo, se denominan colaterales anatómicos o preexistentes. De acuerdo con la localización de las anastomosis intervasculares, las colaterales preexistentes se pueden dividir en varios grupos: las colaterales que conectan los vasos de una cuenca de una arteria grande se denominan vías intrasistémicas o cortas de circulación sanguínea indirecta. Las colaterales que conectan grupos de diferentes vasos entre sí (arterias carótidas internas y externas, arteria braquial con arterias del antebrazo, arterias femorales con arterias de la parte inferior de la pierna) se denominan vías intersistémicas o largas e indirectas. Las conexiones intraorgánicas incluyen conexiones entre vasos dentro de un órgano (entre las arterias de lóbulos adyacentes del hígado). Extraorgánico (entre las ramas de la propia arteria hepática en las puertas del hígado, incluso con las arterias del estómago). Las colaterales anatómicas preexistentes después de la ligadura (o bloqueo por un trombo) del tronco arterial principal asumen la función de conducir la sangre a las partes periféricas de la extremidad (región, órgano). Al mismo tiempo, dependiendo del desarrollo anatómico y la suficiencia funcional de las colaterales, se crean tres posibilidades para restaurar la circulación sanguínea: las anastomosis son lo suficientemente anchas para asegurar completamente el suministro de sangre a los tejidos, a pesar del cierre de la arteria principal; las anastomosis están poco desarrolladas, la circulación sanguínea indirecta no proporciona nutrición a las secciones periféricas, se produce isquemia y luego necrosis; hay anastomosis, pero el volumen de sangre que fluye a través de ellas hacia la periferia es pequeño para un riego sanguíneo completo y, por lo tanto, las colaterales recién formadas son de particular importancia. La intensidad de la circulación colateral depende de varios factores: de las características anatómicas de las ramas laterales preexistentes, del diámetro de las ramas arteriales, del ángulo de su salida del tronco principal, del número de ramas laterales y del tipo de ramificación. , así como sobre el estado funcional de los vasos (sobre el tono de sus paredes). Para el flujo sanguíneo volumétrico, es muy importante si las colaterales están en un estado espasmódico o, por el contrario, en un estado relajado. Es la funcionalidad de las colaterales la que determina la hemodinámica regional en general y la magnitud de la resistencia periférica regional en particular.

Para evaluar la suficiencia de la circulación colateral, es necesario tener en cuenta la intensidad de los procesos metabólicos en la extremidad. Teniendo en cuenta estos factores e influyéndolos con la ayuda de métodos quirúrgicos, farmacológicos y físicos, es posible mantener la viabilidad de una extremidad o cualquier órgano en caso de insuficiencia funcional de colaterales preexistentes y promover el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. . Esto se puede lograr activando la circulación colateral o reduciendo la absorción de nutrientes y oxígeno transportados por la sangre por parte de los tejidos. En primer lugar, deben tenerse en cuenta las características anatómicas de las colaterales preexistentes a la hora de elegir el lugar de aplicación de la ligadura. Es necesario respetar tanto como sea posible las grandes ramas laterales existentes y aplicar una ligadura lo más lejos posible por debajo del nivel de su salida del tronco principal. De cierta importancia para el flujo sanguíneo colateral es el ángulo de salida de las ramas laterales del tronco principal. Las mejores condiciones para el flujo sanguíneo se crean con un ángulo agudo de origen de las ramas laterales, mientras que un ángulo obtuso de origen de los vasos laterales complica la hemodinámica debido a un aumento de la resistencia hemodinámica. Al considerar las características anatómicas de las colaterales preexistentes, es necesario tener en cuenta la gravedad variable de las anastomosis y las condiciones para el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Naturalmente, en aquellas áreas donde hay muchos músculos ricos en vasos, también existen las condiciones más favorables para el flujo sanguíneo colateral y las neoplasias de colaterales. Hay que tener en cuenta que cuando se aplica una ligadura a una arteria se produce una irritación de las fibras nerviosas simpáticas, que son vasoconstrictoras, y se produce un espasmo reflejo de las colaterales, y se desconecta del torrente sanguíneo el enlace arteriolar del lecho vascular. . Las fibras nerviosas simpáticas discurren por la vaina exterior de las arterias. Para eliminar el espasmo reflejo de las colaterales y maximizar la apertura de las arteriolas, una de las formas es atravesar la pared arterial junto con fibras nerviosas simpáticas entre dos ligaduras. También se recomienda la simpatectomía periarterial. Se puede lograr un efecto similar mediante la introducción de novocaína en el tejido periarterial o el bloqueo de novocaína de los ganglios simpáticos.

Además, cuando la arteria es atravesada, debido a la divergencia de sus extremos, los ángulos directos y obtusos de las ramas laterales se cambian a un ángulo agudo más favorable para el flujo sanguíneo, lo que reduce la resistencia hemodinámica y mejora la circulación colateral.

6. Medidas quirúrgicas generales en caso de lesión del vaso principal

La pérdida de sangre, acompañada de una fuerte disminución de la presión arterial, afecta negativamente la restauración de la circulación colateral. Por lo tanto, es imperativo que la víctima realice una terapia de sustitución de sangre y mantenga la presión arterial en un nivel normal. La hemoperfusión regional del lecho arterial debajo del sitio de la ligadura proporciona un efecto beneficioso sobre el funcionamiento de las colaterales. Es necesario mantener un régimen de temperatura adecuado de los tejidos de las extremidades. Es óptimo mantener la extremidad a temperatura ambiente y el calentamiento local del sitio de ligadura del vaso para mejorar el funcionamiento de las colaterales. Pero la extremidad dañada no debe sobrecalentarse, ya que esto conduce a un aumento en el metabolismo del tejido. La hipotermia local del miembro isquémico parece muy lógica, aunque no hay suficiente evidencia que avale su efecto positivo en el tratamiento de los heridos. De gran importancia en la creación de condiciones favorables para el funcionamiento de los colaterales y el mantenimiento de la viabilidad es la provisión de descanso de la extremidad lesionada (inmovilización). Una de las medidas que contribuyen al desarrollo de colaterales después de la ligadura arterial es la aplicación simultánea de una ligadura en la vena acompañante para limitar la salida de sangre de esta zona vascular, para adecuarla a la entrada reducida.

7. Método de prótesis temporales.

Para restablecer el flujo sanguíneo durante un período de tiempo relativamente corto, se utiliza el método de prótesis temporales. Se utiliza para heridas de las arterias femorales, poplíteas u otras arterias principales grandes (al menos 6 mm). La prótesis temporal se realiza mediante un tubo de plástico (cloruro de polivinilo, silicona, polietileno, etc.) o una cánula especial en forma de T. Se inserta un tubo de plástico lavado con una solución de heparina en los extremos distal y proximal de la arteria dañada, asegurándolo con un torniquete. Si se utiliza un tubo en T estándar, se inyecta una solución de heparina y agentes antiplaquetarios en la arteria a través de su espolón. La víctima con una prótesis temporal puede ser transportada (por regla general, en un plazo máximo de 72 horas) a una institución médica para recibir atención médica especializada.

Una sutura vascular que restablezca la integridad del vaso y, en consecuencia, la circulación sanguínea normal y la nutrición de la extremidad es ideal desde el punto de vista fisiológico. Las indicaciones para el uso de una sutura vascular son: daño a las grandes arterias principales (carótida, femoral, poplítea, subclavia, axilar); avulsiones de extremidades con posibilidad de reimplantación. Las contraindicaciones para la imposición de una sutura vascular en lesiones vasculares son supuración en la herida, defectos extensos en la arteria dañada. Además, la lesión de una de las arterias pares de las extremidades (arterias del antebrazo, parte inferior de la pierna) no se considera indicación para la imposición de una sutura vascular, dada la relativa suficiencia de colaterales. Teniendo en cuenta que con una tensión significativa de los bordes de la arteria suturada, se produce la erupción de la sutura, la diástasis entre los extremos separados de la arteria no supera los 3-4 cm.cm; doblando la extremidad en las articulaciones más cercanas e inmovilizándola en una posición dada.

Una sutura vascular alrededor de la circunferencia, aplicada con una ruptura completa o una violación de la circunferencia en más de dos tercios de su longitud, se denomina circular. Una sutura vascular aplicada a los bordes de la herida de un vaso que no excede un tercio de la circunferencia se denomina sutura lateral. Actualmente se conocen más de 90 formas diferentes de aplicar una sutura vascular. Todos los métodos para aplicar una sutura vascular se dividen en dos grupos: sutura manual del vaso y sutura mecánica del vaso.

8. Reglas para realizar una sutura vascular.

Para la implementación exitosa de la sutura vascular, se deben observar ciertas reglas y condiciones: amplio acceso al sitio del vaso dañado; preservación del suministro de sangre e inervación de los extremos del vaso suturado, selección cuidadosa de sus extremos. Si, para la ligadura, los extremos del vaso se aíslan del tejido conectivo hasta que se elimine la adventicia, entonces, antes de aplicar la sutura vascular, se debe preservar el tejido conectivo alrededor de los extremos del vaso para no perturbar su suministro de sangre y inervación Conserve con cuidado las ramas laterales que se extienden desde el vaso cerca del sitio de la lesión; manipule con cuidado y cuidado la pared del vaso. Para detener temporalmente el sangrado y reparar el vaso, solo se deben aplicar en sus extremos abrazaderas blandas especiales hechas de metal elástico o abrazaderas con un espacio ajustable entre las ramas. Para que estas abrazaderas dañen menos la pared del vaso, generalmente se coloca goma blanda en los extremos de los instrumentos. En algunos casos, los extremos de la embarcación se sujetan con torniquetes de goma. El incumplimiento de esta regla, el daño a la pared del vaso y el revestimiento interno provocarán una falla debido a la formación de un coágulo de sangre.

La siguiente regla es una escisión económica ("refresco") de los extremos del vaso dañado. Se deben extirpar los extremos aplastados del vaso, la íntima dañada, así como el exceso de la adventicia externa, ya que estos tejidos contienen mucha tromboquinasa, lo que contribuye a la formación de un trombo en la luz del vaso después de la sutura. . En caso de heridas infligidas con armas blancas, se extirpan secciones del vaso de hasta 0,5 cm de cada lado, con heridas de bala de hasta 10 mm. La escisión de los bordes de la herida del vaso debe realizarse con bisturí o navaja impecablemente afilados. Es imposible permitir que la herida y la pared del vaso se sequen, ya que esto aumenta la traumatización. Cuando se aplica una sutura vascular, es necesario evitar que se produzcan condiciones que provoquen el movimiento de vórtice de la sangre y ralenticen la velocidad del flujo sanguíneo en el lugar de la sutura, lo que puede provocar una trombosis. La línea de costura debe estar completamente sellada. Es inaceptable que se forme adventicia entre los extremos del vaso suturado, lo que provocaría una trombosis en el lugar de la sutura. Inmediatamente antes de realizar la sutura vascular, es necesario extirpar la adventicia, que suele colgar de los extremos del vaso lesionado. El material de sutura, si es posible, no debe sobresalir en la luz del vaso y retrasar el flujo sanguíneo. Sin embargo, en la práctica esto es difícil de implementar, por lo tanto, se utiliza un material de sutura para la sutura que no provoque el hundimiento de los elementos uniformes y la coagulación de la sangre (supramida, poliamida, sutraleno, etc.). Antes de apretar las suturas, los coágulos de sangre se eliminan con cuidado de la luz de los extremos conectados del vaso, lavándolos con una solución de heparina; No se debe permitir el estrechamiento de la luz del vaso en el sitio de la sutura, ya que esto forma un vórtice parietal que promueve la trombosis. Para evitar el estrechamiento del vaso, se deben aplicar las suturas, retrocediendo desde su borde no más de 1 mm. Es necesario restaurar cuidadosamente la estanqueidad a lo largo de la línea de contacto entre los bordes de la pared del vaso y en los lugares donde pasa el material de sutura. Los puntos de sutura se realizan a una distancia de 1 mm entre sí utilizando hilos muy finos y agujas atraumáticas. La mayoría de los métodos modernos de sutura vascular manual se basan en la técnica de sutura vascular clásica según A. Rincón en una biblioteca. Después de aplicar pequeñas abrazaderas al vaso y refrescar sus extremos, su circunferencia se divide en tres partes iguales. A lo largo de los bordes del tercero, se utilizan agujas atraumáticas para suturar el soporte, cuya tensión convierte el círculo en un triángulo equilátero. Coser tres secciones rectas después de conectar los soportes correspondientes y hacer coincidir con precisión los extremos del recipiente no presenta una gran dificultad técnica. Como regla general, se utiliza una sutura continua, asegurándose de que cuando se aprieta, la íntima de los extremos del vaso se ajuste bien. Después de aplicar una sutura vascular a la arteria, su luz se llena suavemente de sangre. Para ello, primero abra con cuidado la abrazadera periférica y solo después la central. Es imposible abrir inmediatamente el extremo central, porque el sitio de la sutura vascular puede destruirse por un fuerte impacto hemodinámico. Si se detecta una fuga de sangre entre las suturas, se detiene el sangrado con solución salina caliente o se aplican suturas adicionales separadas.

9. Principio y ventajas de la sutura vascular mecánica

El principio de una costura mecánica es que los extremos del recipiente pasan a través de casquillos especiales, cuyo diámetro interior corresponde al diámetro exterior del recipiente. Luego, los extremos del recipiente se vuelven del revés (abocinados) sobre estos bujes. Los extremos del recipiente se juntan y, al presionar la palanca del aparato, las secciones acampanadas del recipiente se cosen con clips de metal, de forma similar a como se conectan las hojas de un cuaderno escolar. Después de eso, solo queda liberar el recipiente de las abrazaderas y casquillos. Las ventajas esenciales de una sutura vascular mecánica son: asegurar un buen ajuste de la íntima a la íntima y sellar la línea de sutura; la velocidad de costura del buque. Sin embargo, también tiene una serie de desventajas: el dispositivo solo puede funcionar en vasos suficientemente elásticos, cuyos extremos se pueden torcer fácilmente; los cambios ateroscleróticos en la pared vascular y su calcificación dificultan el uso de una sutura mecánica; el funcionamiento del dispositivo requiere un acceso operativo relativamente grande y la asignación de un buque a una distancia considerable.

Por lo tanto, detener el sangrado mediante la aplicación de ligaduras es un método relativamente simple y efectivo, sin embargo, tiene un inconveniente importante: la circulación sanguínea deficiente en la parte periférica de la extremidad. Más prometedor es detener el sangrado restaurando la continuidad del vaso y el flujo sanguíneo, pero este método, que se basa en la sutura del vaso, requiere un cirujano altamente calificado, la disponibilidad de herramientas especiales y el dominio de la técnica de sutura vascular. .

CONFERENCIA #4

Operaciones en extremidades. Operaciones por daño a los nervios y tendones de las extremidades. amputaciones de extremidades

1. Operaciones por daño nervioso

La frecuencia de daño a los nervios de las extremidades es significativa, especialmente en tiempos de guerra, y tiende a aumentar. En la Primera Guerra Mundial, las lesiones de los nervios periféricos representaron el 3% del número total de todas las lesiones. Durante la Gran Guerra Patriótica, la frecuencia de las lesiones nerviosas se hizo mucho mayor y alcanzó el 8-10% de todas las lesiones. En los conflictos locales modernos, la frecuencia de daño a los nervios periféricos es del 12-14%, lo que se asocia con un aumento en la intensidad del fuego, la creación de nuevos sistemas de armas con un poder explosivo significativo. Al mismo tiempo, los nervios de las extremidades superiores sufren 1,5 veces más que los nervios de las extremidades inferiores.

Tipos de daños en los nervios

Las lesiones nerviosas se dividen en cerradas y abiertas. Con lesiones cerradas, se conserva la integridad de la vaina externa del nervio. Dependiendo de la naturaleza de los cambios morfológicos en el nervio al nivel de la lesión (entre lesiones cerradas), se distingue la conmoción cerebral, que ocurre como resultado de la fuerza del impacto lateral de un proyectil hiriente cuando atraviesa los tejidos alejándose del nervio; no se pueden detectar cambios morfológicos en el tronco del nervio, pero se observan alteraciones de la conducción a corto plazo.

La contusión nerviosa ocurre con impactos más severos de un proyectil hiriente o traumatismo cerrado con la formación de cambios morfológicos dentro del tronco (hemorragias, estiramiento axonal, ruptura de fibras individuales o haces).

Al mismo tiempo, el nervio mantiene la continuidad anatómica (no hay ruptura visible a simple vista). La compresión del nervio es causada por cuerpos extraños, fragmentos óseos, hematomas paraneurales, compresión excesiva y prolongada de la extremidad con un torniquete.

El trastorno de conducción puede recuperarse fácilmente si el factor que causa la compresión se elimina poco después de la lesión. En el caso de la compresión del nervio, se desarrolla isquemia, se produce atrofia del axón y luego se forma una cicatriz de tejido conectivo denso, lo que conduce a una violación persistente de la conducción. La compresión del nervio puede ocurrir un tiempo considerable después de la lesión cuando está involucrado en cicatrices o callos adyacentes.

Al mismo tiempo, la alteración de la conducción no aparece inmediatamente después de la lesión, sino después de un cierto período de tiempo y aumenta con el tiempo. La luxación del nervio se produce como consecuencia de la lesión del puente fascial que lo fija al surco óseo. Como resultado de dislocaciones repetidas, se desarrolla neuritis traumática con engrosamiento local del nervio debido al crecimiento y cicatrización del tejido conectivo. Los esguinces nerviosos suelen desarrollarse como resultado de dislocaciones y fracturas de huesos, acompañados de un fuerte estiramiento de la extremidad y los troncos nerviosos más allá de su elasticidad y extensibilidad.

Las lesiones abiertas (heridas) del tronco nervioso se acompañan de la destrucción tanto de la vaina exterior como de los axones. Las heridas nerviosas se dividen en heridas de arma blanca y heridas de bala. Las rupturas o la interrupción anatómica del nervio pueden ser completas o parciales: una interrupción parcial del nervio en la mayoría de los casos ocurre con una herida tangencial, menos a menudo con una herida "perforada", cuando un pequeño proyectil hiriente atraviesa el grosor del tronco del nervio. . Con una ruptura completa, los extremos del nervio divergen y, a menudo, se desplazan de sus lugares habituales, tal daño conduce a una pérdida completa de la función nerviosa.

Cuando los nervios se dañan, se producen trastornos motores, sensoriales, vasomotores, secretores y tróficos.

Los trastornos del movimiento se manifiestan por paresia o parálisis muscular, atrofia muscular, disminución del tono y deterioro de los reflejos tendinosos y periósticos. En el período remoto, es posible el desarrollo de restricciones de movimiento en las articulaciones correspondientes.

Los trastornos de sensibilidad se manifiestan en forma de prolapso (hipoestesia, anestesia) e irritaciones (hiperestesia, dolor).

Según el grado de gravedad de las violaciones, se distingue una zona autónoma (el área de inervación de un solo nervio) y una zona mixta (el área de inervación de las fibras de los nervios vecinos). Los trastornos tróficos son los más graves. Se manifiestan en forma de turbidez, estriación y fragilidad de las uñas, descamación de la epidermis, hiperqueratosis, aparición de “conflicto” en las yemas de los dedos con derrame seroso-sanguinolento y úlceras tróficas de la extremidad que no cicatrizan a largo plazo. , más a menudo en los lugares de apoyo, lesionado al caminar.

Principios básicos de las operaciones reconstructivas de los nervios periféricos

Inmediatamente después de una lesión, acompañada de una violación de la integridad de las fibras nerviosas, se desarrollan procesos de degeneración y regeneración en el nervio. Estos fenómenos están estrechamente interconectados y sincronizados.

Se sabe que cuanto más simple está dispuesto el tronco nervioso, menos conexiones y tejido conectivo contiene, más completa es la regeneración, cuanto más bajo se daña el tronco nervioso, más rápida y completa es la regeneración, por lo tanto, el daño al partes proximales (altas) del nervio tiene un peor pronóstico en comparación con el daño a las partes distales (inferiores) del nervio (ley de Eckzold).

Todos los nervios se pueden dividir en tres grupos según la integridad de la recuperación:

1) nervios con mejor capacidad regenerativa: radial y musculocutáneo;

2) nervios con peor capacidad regenerativa: cubital, ciático y peroneo común;

3) nervios con capacidad regenerativa intermedia: axilar, mediano y tibial.

Costuras

Una de las principales condiciones para la regeneración de un nervio lesionado es la ausencia de diástasis entre sus extremos, lo que requiere su comparación con la ayuda de suturas.

Los primeros experimentos exitosos que confirmaron la regeneración de un nervio después de suturar sus extremos se remontan a la primera mitad del siglo XIX. y pertenecen a Floreno. Según el momento de la operación, se distinguen las intervenciones primarias, en las que la sutura del nervio se realiza simultáneamente con el tratamiento quirúrgico primario de la herida; operaciones tardías (tempranas), en las que el nervio se sutura en las primeras semanas después de la lesión, y tardías, si el nervio se sutura después de 3 meses de la lesión. Todavía no hay una respuesta inequívoca sobre el momento de las intervenciones.

Se puede colocar una sutura nerviosa primaria en las siguientes condiciones:

1) para heridas que, después de un tratamiento quirúrgico primario, pueden coserse herméticamente;

2) en los casos en que el cirujano tenga las calificaciones apropiadas y haya tiempo para el trabajo pausado; si es posible realizar un examen neurológico del paciente antes de la operación; con el equipo técnico adecuado del quirófano.

Las ventajas de una sutura diferida son: sutura realizada por un médico con experiencia en cirugía del sistema nervioso periférico; ejecución de una costura en una institución especializada después de un examen calificado del paciente; menor riesgo de complicaciones infecciosas después de la cirugía; es más fácil determinar los límites de la resección necesaria del nervio, ya que en este momento ya se detectan cicatrices en las áreas de daño intratallo y se nota un engrosamiento del epineuro alrededor del área dañada, lo que contribuye a una conexión más fuerte.

Las operaciones de reparación de nervios generalmente se realizan bajo anestesia local por infiltración. Este método de anestesia le permite identificar claramente incluso las ramas vasculares y nerviosas más pequeñas, lo que las protege de daños accidentales; contacto con el paciente durante el electrodiagnóstico en la mesa de operaciones.

La elección del acceso nervioso es un tema complejo. Con la sutura primaria del nervio se suele utilizar el acceso realizado durante el tratamiento quirúrgico primario de la herida. Con operaciones retrasadas, el acceso debe hacerse con la consideración obligatoria de los cambios que ocurren después de la lesión.

Los requisitos de acceso son los siguientes. Deben ser lo suficientemente largos para exponer el nervio por encima y por debajo del sitio de la lesión dentro de los tejidos sanos, esto le permite al cirujano comprender todas las relaciones topográficas y anatómicas y evaluar la naturaleza de la lesión y los posibles resultados. Se da preferencia a los abordajes circulares o extraproyectivos, en los que las líneas de incisión de la piel y fascia no coinciden con la proyección del nervio. Esto permite evitar la formación de una cicatriz común entre las vainas del nervio y la piel.

Tipos de operaciones en nervios periféricos.

Hay dos tipos principales de operaciones en los nervios periféricos: neurólisis y sutura nerviosa.

El propósito de la operación de neurólisis es liberar el nervio de la compresión de sus adherencias cicatriciales, con las que está fuertemente fusionado. La operación se lleva a cabo "de manera aguda". Después de realizar un abordaje quirúrgico y exponer el nervio dentro de los tejidos sanos, el nervio se aísla gradualmente de las cicatrices con la escisión simultánea de los tejidos circundantes alterados usando pinzas oculares y un bisturí. Luego, los restos del tejido cicatricial que rodea directamente al nervio se eliminan en forma de una caja delgada y densa, evitando dañar los haces nerviosos subyacentes.

El tronco nervioso liberado debe colocarse en un lecho especialmente creado entre los músculos. La neurólisis permite obtener resultados positivos (restauración de la conducción nerviosa) en aproximadamente el 50% de los casos. La principal técnica quirúrgica en la cirugía reconstructiva de los troncos nerviosos es la sutura del nervio. La recepción quirúrgica consta de los siguientes puntos: aislamiento del nervio, movilización del nervio para eliminar su tensión, resección de las zonas dañadas, aplicación de suturas epineurales.

La resección se realiza después de la introducción de 2 ml de una solución de novocaína al 1% debajo del epineuro con un instrumento idealmente afilado (bisturí, hoja de afeitar de seguridad) en una dirección estrictamente transversal. Un indicador de la resección correcta (suficiencia de la escisión) es un buen sangrado de los vasos del epineurio y el perineurio (el sangrado se detiene con una bola con solución salina tibia).

La imposición de suturas epineurales debe realizarse de forma que no se produzca torsión del nervio y desplazamiento de las estructuras intratroncales alrededor del eje longitudinal. Además, es necesario asegurarse de que al apretar las costuras, los paquetes no se aprieten, no se doblen ni se doblen. Las primeras suturas se colocan en el epineuro a lo largo de los bordes exterior e interior del nervio en puntos estrictamente simétricos. La inyección y punción de la aguja se realiza a lo largo del nervio, retirándose 2-3 mm del borde (las suturas en dirección transversal son más fuertes, pero pueden comprimir los haces).

Puede quedar una pequeña diástasis entre los extremos, pero no debe exceder de 1 mm. El espacio libre entre los extremos del nervio se llenará con un hematoma, y ​​luego se formará una capa de tejido conectivo, a través de este hematoma y crecerán hebras de tejido conectivo de células de Schwaszyuvian y axones recién formados.

En los últimos años se han utilizado suturas mecánicas con grapas de tantalio aplicadas al perineuro. La operación de reparación del nervio se completa con la sutura de la herida. Antes de suturar la herida, es necesario formar un lecho para el nervio a partir de los tejidos circundantes para evitar adherencias cicatriciales gruesas, compresión y deformidades del tronco del nervio, especialmente en el área de la sutura. Para ello, el nervio suturado se introduce en la herida en una vaina muscular de manera que queda recubierto por músculos y no entra en contacto directo con aponeurosis, fascia y piel.

Después de la operación, es necesario inmovilizar la extremidad durante 2-3 semanas con la fijación de la parte superior e inferior de la articulación con una férula de yeso o una férula en una posición en la que el tronco nervioso experimente la menor tensión.

2. Operaciones por lesiones de tendones

Fundamentos de la técnica operatoria de sutura tendinosa

La investigación científica en el campo de la reparación quirúrgica de los tendones comenzó en el siglo pasado después de los informes de Anders (1875) y Küster (1876) sobre la sutura exitosa de los tendones flexores de los dedos.

En los años siguientes, la cirugía tendinosa se ha desarrollado en tres líneas:

1) coser los extremos desgarrados de los tendones;

2) sustitución plástica de un defecto tendinoso con injertos;

3) conexión (trasplante) del tendón del músculo paralizado a uno de los músculos o tendones adyacentes.

Las lesiones tendinosas se dividen en los siguientes grupos: lesiones cerradas (roturas subcutáneas), lesiones abiertas, heridas incisas, laceraciones, heridas por arma de fuego.

Cuando es herido por un objeto cortante (cuchillo, vidrio), el tendón se corta o se corta por completo. Cuando se hiere con un objeto contundente, se desgarra parcial o completamente (daño de máquina, lesión de transporte). Muy a menudo, los tendones de la mano están dañados. Existe una diferencia significativa en el tratamiento quirúrgico de los tendones flexores y extensores de los dedos, debido a las características anatómicas de su estructura. Los tendones extensores se encuentran relativamente superficiales, no tienen vainas tendinosas en una longitud considerable y sus extremos no divergen mucho cuando se cruzan. Esto crea condiciones favorables para la imposición de una sutura primaria con buenos resultados funcionales.

Es mucho más difícil, debido a la complejidad de la estructura anatómica, asegurar la restauración de la función de los dedos en caso de daño de los tendones flexores, especialmente dentro del túnel sinovial-tendinoso.

La sutura primaria de los tendones flexores solo puede ser realizada en un entorno hospitalario por un cirujano calificado. Si estas condiciones no están presentes, entonces es más conveniente limitar el tratamiento de la herida de la piel y suturar los tendones y nervios en 2-2,5 semanas de manera planificada, ya que hasta 3 semanas de obliteración de las vainas de los tendones no ocurrir.

El proceso de reparación del tendón.

El proceso de reparación del tendón comienza inmediatamente después de la cirugía y continúa durante varias semanas. En la primera semana, se forma una adhesión fibroblástica inestable en la unión de los extremos, incapaz de soportar la más mínima tensión. Durante la segunda semana hay una rápida proliferación y vascularización del tejido conjuntivo. Al noveno día, los extremos de los tendones están conectados por medio de fibras de colágeno todavía frágiles que, con el aumento de la contracción muscular, pueden romperse. En el mismo período, aparecen adherencias cicatriciales entre el tendón y los tejidos circundantes. En la tercera semana, el espacio entre los extremos del tendón se llena por completo con tejido recién formado, las fibras del tejido conectivo se vuelven similares a las fibras del tendón. Durante este período, se crean las condiciones para el inicio de movimientos activos. Las adherencias con los tejidos circundantes aún son frágiles y se destruyen fácilmente cuando los tendones se mueven. Al final de la semana 1-2, termina la regeneración, la fuerza de la conexión alcanza la norma. El plazo para la formación final del tejido tendinoso recién formado es de 9 a 3 meses.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formuló los requisitos para la sutura de tendones, que permanecen sin cambios hasta el día de hoy: la sutura debe ser simple y fácil de realizar; la sutura no debe interrumpir el suministro de sangre al tendón, para lo cual es necesario capturar la cantidad mínima de haces de tendones en nudos y bucles; la costura debe proporcionar una superficie lisa y deslizante del tendón, debe permanecer un número mínimo de hilos en su superficie; la sutura debe sujetar firmemente los extremos y no desinflar el tendón; si es posible, se debe restaurar una vaina fascial o sinovial sobre el tendón.

Los tendones se suturan con alambre de seda, nailon, nailon y tantalio con un diámetro de 0,1 mm.

El acceso al tendón dañado en lesiones abiertas se realiza a través de la herida. Cuando la herida es de tamaño insuficiente, se amplía realizando incisiones adicionales, teniendo en cuenta las características topográficas y anatómicas de la zona. En particular, las heridas orientadas transversalmente se expanden convenientemente con una incisión desde las esquinas de la herida hacia arriba y hacia abajo.

Para lesiones cerradas y operaciones retrasadas, se debe hacer una incisión lejos del tendón y, para evitar una exposición amplia del aparato sinovial-aponeurótico, las incisiones se hacen en ángulo con respecto al curso del tendón.

La sutura de nervios y la sutura de tendones son operaciones especializadas que requieren cirujanos altamente calificados y conocimiento de una serie de leyes biológicas y principios de cirugía quirúrgica.

3. Amputaciones de extremidades

La amputación de una extremidad es una operación difícil y compleja, que incluye la separación (extirpación) de la parte periférica a lo largo del hueso. La extirpación de una extremidad con la intersección de tejidos blandos al nivel del espacio articular se denomina exarticulación.

La amputación de un miembro es una de las operaciones de mutilación. Una persona con una extremidad extirpada o la ausencia de una parte de ella queda discapacitada y, a los ojos de los demás, es defectuosa. Pero en la práctica quirúrgica, tanto en tiempos de paz como especialmente en tiempos de guerra, estas intervenciones son indispensables. En tiempo de paz, el 47% de las amputaciones se realizan por complicaciones de enfermedades vasculares de las extremidades y el 43% por traumatismos. Existen indicaciones para realizar una operación de amputación, que se dividen en dos grupos:

1) indicaciones absolutas (o primarias), cuando la parte periférica de la extremidad no es viable, pero los procesos que ocurren en ella no amenazan la vida de la víctima;

2) indicaciones relativas (o secundarias), cuando la parte periférica de la extremidad es viable, pero los procesos que ocurren en ella amenazan la vida de la víctima.

Indicaciones absolutas (primarias): necrosis de la extremidad distal, gangrena causada por la oclusión de los vasos sanguíneos; desprendimiento del miembro distal cuando su reimplantación es imposible. Sin embargo, para el reimplante de un miembro después de su desprendimiento completo, son necesarias condiciones, entre ellas, la preservación de la viabilidad de los tejidos, especialmente los vasos principales, la alta calificación del cirujano, la posibilidad de seguimiento, etc.

Las lesiones combinadas de los tejidos de las extremidades incluyen lesiones en las que se observa lo siguiente al mismo nivel: fragmentación de un hueso o huesos; ruptura completa de todos los haces neurovasculares; destrucción de más de 2/3 del volumen muscular. Pero si uno de los elementos de los tejidos de la extremidad no se destruye (los huesos se aplastan y los músculos se desgarran, y los haces neurovasculares están intactos), entonces se requiere una evaluación adicional de la preservación de la parte periférica de la extremidad. para resolver el problema de la amputación, ya que se ha demostrado experimental y clínicamente que si se destruyen más de 2/3 de los volúmenes musculares, entonces el número de ramas laterales no es suficiente para el suministro sanguíneo adecuado a la parte periférica de la extremidad. Por lo tanto, para resolver el problema de la amputación, la condición de los tejidos blandos (músculos) es de importancia decisiva. Las indicaciones relativas (secundarias) se deben con mayor frecuencia a la intoxicación que se desarrolla bajo las siguientes condiciones patológicas: infección anaeróbica (gangrena gaseosa); inflamación purulenta aguda (por ejemplo, impulsos) con la amenaza de desarrollar sepsis; proceso inflamatorio crónico inespecífico (por ejemplo, osteomielitis crónica), específico (tuberculosis de huesos y articulaciones) que no se puede curar durante mucho tiempo y amenaza con la degeneración amiloide de los órganos internos (hígado, riñones); tumores malignos de los tejidos de las extremidades; deformidades de las extremidades (el sexto dedo de la mano), deformidades adquiridas que no se pueden corregir.

Un punto importante antes de la operación es la elección del nivel de amputación.

El nivel de amputación es el lugar donde se cortó el hueso, lo que determina la longitud del muñón y su funcionalidad.

Entre representantes de diferentes escuelas quirúrgicas, el nivel de amputación no es el mismo. Con toda la diversidad, se distinguen dos direcciones principales: desplazamiento del nivel de amputación lo más distal posible al sitio de la lesión o foco patológico. Tales amputaciones, por regla general, se realizan en tiempos de guerra, son preliminares (similar al tipo de tratamiento quirúrgico primario de la herida) y se realizan sin sutura ciega o con suturas diferidas del muñón, dado que en el futuro muchas víctimas mostrar reamputación o cirugía reconstructiva.

El muñón se vuelve adecuado para la prótesis después de una serie de operaciones de rehabilitación; se puede hacer una prótesis individual para él.

En tiempos de paz, es posible utilizar este método para amputaciones con la imposición de suturas primarias en los tejidos del muñón.

Realización de amputaciones dentro de zonas "óptimas" preseleccionadas

La técnica de amputación incluye tres etapas.

Etapa I - disección de tejidos blandos;

La etapa II incluye el procesamiento del periostio y el corte del hueso;

La etapa III es el llamado "baño del muñón", que incluye la ligadura de los vasos al final del muñón de la extremidad y el truncamiento de los nervios para evitar la aparición de "dolores fantasma";

Etapa IV: la operación termina con la sutura de la superficie de la herida.

Las amputaciones se dividen en diferentes tipos según el método de disección de los tejidos blandos. Sobre esta base, se distinguen las amputaciones circulares y en parches.

Con una amputación circular, los tejidos blandos se cortan con un cuchillo de amputación perpendicular a la longitud de la extremidad, como resultado, su sección transversal se asemeja. Es preferible realizar estas amputaciones en áreas de un solo hueso. En algunos casos, el plano de corte del tejido blando se dirige en un ángulo relativo al eje longitudinal de la extremidad. Al mismo tiempo, su corte se asemeja a una elipse. Este tipo de amputación se llama amputación elipsoide, rara vez se usa, es técnicamente más compleja que una amputación circular y los beneficios son mínimos.

Según el método de disección de los tejidos blandos de la extremidad, realizado con uno, dos o tres movimientos circulares del bisturí, las amputaciones circulares se dividen en:

1) una sola vez;

2) de dos etapas;

3) de tres momentos.

A menudo, la operación se realiza con la aplicación de un torniquete para evitar el sangrado y la pérdida de sangre. Antes de la amputación, el torniquete no se aplica en caso de gangrena gaseosa, ya que la isquemia tisular causada por el torniquete contribuye a la activación de bacterias anaerobias, y después de retirar el torniquete, las toxinas pueden ingresar rápidamente al torrente sanguíneo; lesiones vasculares escleróticas, ya que bajo la acción del torniquete se produce daño mecánico a las arterias y su trombosis con el desarrollo de isquemia del muñón distal, en presencia de contraindicaciones, y también en los casos en que se realiza amputación en la extremidad proximal (en el tercio superior del muslo o del hombro). La amputación se realiza después de la ligadura preliminar de la arteria a lo largo o con presión de los dedos sobre la arteria.

Amputación circular en una etapa. Consiste en el hecho de que todos los tejidos blandos de la extremidad se diseccionan hasta el hueso en un movimiento circular. Si el hueso se aserra al mismo nivel, dicha amputación se denomina guillotina.

La contractilidad de la piel, tejido subcutáneo, fascia propia, músculos superficiales y profundos no es la misma a nivel de amputación.

Una disminución constante en la elasticidad de los tejidos de las capas superficiales a las profundas conduce al hecho de que después de su intersección circular se forma un cono con la parte superior hacia la periferia (distalmente). Además, a menudo su parte superior está formada por un aserrín que sobresale del hueso. Esto conduce a la formación posterior de un muñón de forma cónica aguda, no apto para prótesis, que es la principal desventaja de la amputación en una etapa, pero se usa en condiciones de campo militar, durante derrotas masivas, durante desastres naturales y catástrofes.

Las ventajas de la amputación en una sola etapa incluyen: sencillez y rapidez de ejecución, por lo que es recomendable realizarla en víctimas que se encuentran en estado grave; con una sección transversal abierta de la extremidad. Esto asegura una buena aireación del tejido. Tal amputación se usa a menudo para la gangrena gaseosa.

La formación de un muñón vicioso después de una sola amputación hace necesario corregirlo más tarde con la ayuda de la reamputación.

Amputación circular en dos tiempos. Una característica de la técnica de amputación en dos etapas es la disección circular de los tejidos blandos en dos pasos, lo que le permite crear una cierta "reserva" de tejidos para cerrar el muñón y evitar la formación de un muñón vicioso. El primer punto es que la piel, tejido subcutáneo, fascia superficial y propia se cortan con un movimiento circular del bisturí de amputación. En este caso, el borde de la piel que se ha contraído y desplazado en dirección proximal sirve de guía para la siguiente etapa. El segundo punto es que a lo largo del borde de la piel reducida, todos los músculos hasta el hueso se diseccionan en un movimiento circular.

La ventaja de una amputación en dos tiempos sobre una amputación en un tiempo es la posibilidad de disecar los músculos y aserrar el hueso a un nivel relativamente más alto, lo que permite cubrir el extremo del hueso debido a la elasticidad de la piel y fascia Esto se realiza fácilmente en las extremidades distales, donde hay una masa muscular relativamente pequeña.

La formación de un muñón en forma de cono pronunciado durante una amputación en dos etapas también puede evitarse mediante la formación del llamado "manguito". Para ello, después del primer momento, la piel, el tejido subcutáneo y la propia fascia se separan de los músculos en un bloque y se vuelven hacia arriba en forma de "manguito".

El segundo momento incluye la intersección de los músculos, que se realiza al nivel de la base del "manguito".

Después de enderezar el "manguito" hacia abajo, la sección transversal de los músculos y el aserrín de los huesos se pueden cerrar sin tensión con la piel con tejido subcutáneo y la fascia superficial con tejidos blandos.

Amputación circular en tres tiempos. La amputación circular cónica en tres etapas fue propuesta por el destacado cirujano ruso N. I. Pirogov. Su propósito es crear una matriz de tejidos blandos suficiente para un refugio confiable del muñón.

El primer momento de la amputación incluye una incisión circular de la piel, tejido subcutáneo y la propia fascia. El borde de la piel, reducido debido a la elasticidad, es una guía para las acciones posteriores.

El segundo momento es una intersección circular a lo largo del borde de la piel contraída de todos los músculos al hueso, luego la piel y los músculos superficiales se desplazan al máximo en la dirección proximal.

El tercer momento es una disección circular repetida de los músculos hasta el hueso a lo largo del borde de la piel desplazada proximalmente.

Las ventajas de esta amputación es la posibilidad de cerrar el aserrín del hueso con tejidos blandos con la formación de un muñón apto para prótesis, además esta amputación es relativamente sencilla.

Pero también hay desventajas: la formación de una cicatriz postoperatoria en la superficie inferior del muñón, lo que dificulta la prótesis del miembro inferior extirpado; la amputación es antieconómica, ya que al formar un cono hacia el ápice proximalmente, el corte debe realizarse a un nivel más alto en relación con el sitio de la lesión (acortamiento del muñón debido a un nivel más alto de amputación); la imposibilidad de su implementación en aquellos segmentos de la extremidad, donde el esqueleto está formado por dos huesos.

Técnica de amputaciones patchwork

Se cortan colgajos linguales de los tejidos, que posteriormente cierran la superficie de la herida del muñón de la extremidad.

Las amputaciones con colgajo se dividen en con colgajo simple y con colgajo doble.

Las amputaciones con dos colgajos se dividen en amputaciones con colgajos de igual o desigual longitud (amputaciones con colgajos iguales y desiguales).

Para todos los tipos de amputaciones con colgajos, la longitud de los colgajos debe ser suficiente para cubrir la sección transversal de la extremidad al nivel de la amputación. Para el cálculo de la longitud de los colgajos se utiliza la fórmula de la circunferencia, midiendo la circunferencia al nivel de la amputación, dependiendo del número de colgajos y su relación se determina la longitud inicial de cada uno de ellos. La longitud del colgajo para una amputación con un solo colgajo debe ser igual a un tercio de la circunferencia, para una amputación con dos colgajos, un sexto.

Al realizar una amputación de dos colgajos con colgajos de diferentes longitudes, su relación puede ser diferente, pero su longitud total debe corresponder al diámetro de la sección transversal al nivel de la amputación. Antes de cortar los colgajos a la longitud original (calculada), es necesario corregir la contractilidad de la piel debido a su elasticidad, existen tablas especiales que reflejan la contractilidad de la piel en varias partes del cuerpo.

Utilizando datos tabulares, se suma el número correspondiente de centímetros por contractilidad a la longitud estimada del colgajo. Un punto importante es la elección de la superficie de donde se cortan los colgajos, ya que esto determina las siguientes circunstancias: la cicatriz postoperatoria no debe ubicarse en la superficie de trabajo; la piel debe ser capaz de soportar la mayor carga que se ejercerá sobre ella al llevar una prótesis.

Grupos de amputación

Dependiendo de qué tejidos estén incluidos en la composición de los colgajos, las amputaciones se dividen en varios grupos.

1. Amputaciones fascio-plásticas.

En este caso, la composición del colgajo incluye piel, tejido subcutáneo y su propia fascia. Sus ventajas son: la posibilidad de modelado preciso de la forma del muñón; obtención de una cicatriz postoperatoria móvil; relativa facilidad de implementación.

2. Amputaciones mioplásicas, donde la composición de los colgajos, junto con la piel, tejido subcutáneo, fascia propia, incluye músculos. Los partidarios argumentan que la inclusión de músculos en el colgajo contribuye a resultados positivos en "prótesis exprés", cuando a la víctima se le coloca una prótesis temporal en el muñón inmediatamente después del final de la amputación, donde los músculos incluidos en los colgajos juegan el papel. de "amortiguadores naturales".

Y también, que con la amputación mioplásica, debido a la buena microcirculación de sangre y linfa, la herida cicatriza más rápido y se forma el muñón.

Pero según otros autores, la inclusión de colgajos musculares en la composición conduce a su degeneración en tejido conectivo grueso, que forma un muñón cónico y vicioso.

3. Amputaciones periostoplásticas.

El método consiste en que el periostio también está incluido en la composición del colgajo.

Tal amputación se usa en las espinillas, especialmente en niños y adolescentes, ya que el periostio como parte del colgajo asegura la fusión de los extremos, los huesos de la parte inferior de la pierna en un solo bloque, evitando su desplazamiento y crecimiento desigual. En el anciano, la inclusión del periostio en la composición del colgajo aumenta el soporte del muñón.

4. Amputación osteoplástica.

El colgajo consiste en un fragmento óseo cubierto de periostio. Se utilizan en las extremidades inferiores y tienen como objetivo crear un muñón que pueda soportar todo el peso del cuerpo y permita al paciente utilizar la prótesis con mayor libertad.

Después de cualquier amputación, el muñón queda sin soporte por mucho tiempo, lo que se asocia con dolor en la punta del muñón por edema, infiltración, cicatrización incipiente y otros fenómenos que provocan irritación de los conductores nerviosos cruzados y sus terminaciones; así como con la pérdida de soporte del aserrín óseo.

Además, la ausencia de una cubierta perióstica conduce a una alteración de la sensibilidad propioceptiva, que juega un papel importante en la regulación de los movimientos de las extremidades.

El "baño del muñón" incluye detener el sangrado y tratar los troncos nerviosos. Los vasos se ligan al final del muñón; truncamiento de nervios para prevenir "dolores fantasma".

Ligadura de vasos

La ligadura de vasos consta de dos elementos: ligadura de vasos de calibre grande y mediano. Sin quitar el torniquete (vendaje elástico) aplicado antes de la amputación, las principales arterias y venas se encuentran en la sección transversal de la extremidad, utilizando el conocimiento de las características topográficas y anatómicas y observando las reglas para la ligadura de los vasos en la herida. Se recomienda aplicar dos ligaduras a grandes vasos (arterias femorales, axilares) para mayor confiabilidad. En una arteria más pequeña, uno es suficiente. Los vasos, incluso los grandes, se atan con catgut, es decir, material de sutura absorbible. La seda se utiliza en los casos en que la víctima debe ser transportada, excluyendo la posibilidad de supervisión médica constante.

El segundo punto es la ligadura de vasos de pequeño calibre. Para hacer esto, debilite la presión del torniquete, lo que conduce a la aparición de sangrado menor y "marcado" de los vasos. Las ligaduras en estos casos deben aplicarse mediante astillado. Una buena hemostasia al final del muñón es la prevención de hematomas, que pueden causar supuración, necrosis focal, cicatrices ásperas del tejido conjuntivo.

Formas de tratar los nervios.

Hay muchas formas de tratar los nervios, cuyo objetivo principal es prevenir la formación de un neuroma al final del nervio. El neuroma es una manifestación del crecimiento regenerativo, pertenece a la categoría de "medidas de protección fisiológicas".

Existen métodos mecánicos, químicos y térmicos para influir en el nervio cortado: el método Kruger, en el que el nervio se aplasta con una pinza y su vendaje es distal al sitio del aplastamiento; Método de Leven: congelar el muñón del nervio con ácido carbónico; Método de Foerster: la introducción de una solución de formalina al 5% en el perineuro; el método de Guedry, en el que se cauteriza el extremo del nervio con un termocauterio, etc.

Los siguientes métodos tienen como objetivo ralentizar la formación de un neuroma hasta que el muñón de la amputación esté completamente formado, para evitar adherencias y la compresión del neuroma por los tejidos circundantes: el método Veer, donde el muñón del nervio se cierra con un colgajo de epineuro ; Método de Ritger: escisión en forma de cuña del extremo del nervio, seguida de costura de los bordes; Método de Chapple: cierre del muñón del nervio con un manguito de epineuro; el método Moshkovich: sutura de los nervios cruzados al músculo; Método de Bardengeier: la formación de un bucle desde la sección terminal del nervio. Ninguno de los métodos presentados previene la formación de un neuroma al final del nervio.

Para evitar el "crecimiento" del neuroma en la cicatriz postoperatoria, cada uno de los nervios se trunca 2-3 cm por encima del nivel de amputación cuando se realiza el aseo del muñón. Para que la lesión durante el truncamiento del nervio sea mínima , y, en consecuencia, los crecimientos de tejido conectivo no conducen a la formación de un gran neuroma, el truncamiento del nervio se realiza con un movimiento de la hoja de una maquinilla de afeitar de seguridad. Antes de atravesar el nervio, se debe inyectar una solución de novocaína al 1% debajo del epineuro. Antes de esta manipulación, los tejidos que rodean el nervio se separan con cuidado hasta el nivel de la intersección prevista. Para evitar el dolor fantasma en el muñón, se acortan todos los nervios de la forma descrita, incluidos los de la piel. La amputación finaliza con la sutura de la herida quirúrgica, sólo en casos de sospecha de gangrena gaseosa no se sutura el muñón.

Producir sutura en fascia propia y superficial, lo que asegura la formación de una cicatriz postoperatoria móvil. Para la sutura se utiliza catgut, excepto en la piel. El uso de material de sutura absorbible reduce el desarrollo de tejido conectivo alrededor de las ligaduras y, en última instancia, contribuye a la formación de una cicatriz postoperatoria móvil. La herida se sutura para que la cicatriz, si es posible, no se encuentre en la superficie de trabajo.

Requisitos para un culto completo.

Debe tener una forma y dimensiones constantes; debe ser indoloro; las articulaciones ubicadas próximas al nivel de la amputación deben mantener una movilidad normal; la piel del muñón debe poder soportar la carga "en el tope".

La forma del muñón se divide en cilíndrico, cónico, clavado.

La forma del muñón es de gran importancia. Las principales condiciones para el "encaje" normal del muñón de un miembro truncado en la prótesis y su buena fijación es el mayor número de puntos de contacto del muñón con la superficie interna del manguito de la prótesis. la forma del muñón es la más ventajosa.

Los muñones que no son adecuados para prótesis se llaman viciosos. Causas de la "perversidad" de los muñones: la ubicación en la "superficie de trabajo" de una cicatriz áspera e inmóvil soldada al hueso, longitud insuficiente o excesiva del muñón, contracturas y anquilosis de las articulaciones, dolor agudo en el muñón; procesos inflamatorios crónicos en el muñón; ubicación alta de músculos truncados y "protrusión" del extremo del hueso de la piel o cicatriz, exceso de tejido blando, unión de los músculos a la cicatriz de la piel, osteofitos. La utilidad del muñón, o su "funcionalidad", depende de la elección correcta del método de amputación y el cumplimiento de todas las reglas de la técnica para su implementación; período postoperatorio calificado.

CONFERENCIA #5

Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la región de la cabeza.

El área de cabecera es de interés para especialistas de diversos perfiles: cirujanos generales, traumatólogos, neurocirujanos, otorrinolaringólogos, odontólogos, cirujanos maxilofaciales, cosmetólogos, oftalmólogos y otros especialistas. Esta zona presenta una serie de características topográficas y anatómicas que exigen el cumplimiento tanto de las normas generales para la realización de intervenciones quirúrgicas como de una serie de requisitos específicos. La cabeza se divide en secciones (áreas) cerebrales y faciales, que tienen importantes características topográficas y anatómicas. La médula de la cabeza está delimitada desde el frente por una línea trazada desde la glabela a lo largo del margen orbitario superior y el arco cigomático hasta el conducto auditivo externo. El departamento del cerebro se divide en bóveda y base del cráneo por una línea trazada a lo largo de la cresta infratemporal (proyección a nivel del arco cigomático), la base, el proceso mastoideo y la línea temporal superior al occipucio).

En la bóveda del cráneo, se distingue una región frontal-parietal-occipital no apareada, que incluye las regiones frontal, parietal y occipital y las regiones temporales apareadas. La bóveda craneal también incluye regiones mastoideas correspondientes a los contornos de las apófisis mastoides.

La sección facial se divide en regiones anterior (media) y lateral. En la región anterior de la cara se encuentran:

1) área de la cuenca del ojo (baño de vapor);

2) área de la nariz;

3) área de la boca;

4) área de la barbilla.

En la región lateral de la cara, las regiones parótidas-masticadoras y bucales son de gran interés práctico.

Importantes diferencias topográficas y anatómicas entre el cerebro y las secciones faciales determinan las características de la técnica para realizar operaciones quirúrgicas en cada una de ellas.

1. Características topográficas y anatómicas de la bóveda craneal y algunas técnicas quirúrgicas

La piel de la región fronto-parietal-occipital se caracteriza por un grosor considerable y poca movilidad (la piel de la región occipital es más gruesa que la de la región frontal).

En la región temporal, la piel es delgada y móvil, en la parte superior es algo más gruesa y menos móvil. Dado que la piel tiene un desplazamiento bajo, su escisión durante el tratamiento quirúrgico primario de una herida en la región de la bóveda craneal debe realizarse de manera extremadamente económica.

El tejido adiposo subcutáneo es celular debido a los tabiques de tejido conectivo que conectan la piel con el casco del tendón. El grosor del tejido es pequeño, a veces puede alcanzar los 2 cm El tejido graso subcutáneo elástico sirve como una especie de amortiguador que protege los tejidos. La estructura celular del tejido adiposo subcutáneo determina la limitación de los procesos inflamatorios.

Los vasos sanguíneos y los nervios que pasan por el tejido subcutáneo de la región fronto-parieto-occipital tienen las siguientes características:

1) dirección radial relativa al punto superior de la cabeza (corona), que determina las líneas de incisión durante el tratamiento quirúrgico primario de la herida o durante los accesos;

2) el curso ascendente de las arterias, teniendo en cuenta que la base del colgajo de tejido blando, al realizar la trepanación osteoplástica, debe girar hacia abajo;

3) localización superficial de las principales arterias y venas, fijando sus paredes a los puentes de tejido conjuntivo entre la piel y el casco tendinoso;

4) la presencia de una rica red de anastomosis arteriales entre las ramas de las arterias carótidas externa e interna, que es esencial para mantener un suministro de sangre suficiente a los tejidos, incluso si las arterias relativamente grandes están dañadas o cuando están aleadas, y también proporciona condiciones para una buena cicatrización de heridas;

5) la presencia de anastomosis entre las venas superficiales (extracraneales) y profundas (intraóseas e intracraneales) afecta la propagación de la infección purulenta de los tejidos blandos hacia la cavidad craneal.

La detención del sangrado de los vasos de la región fronto-parietal-occipital se realiza presionando los tejidos blandos contra los huesos de la bóveda craneal con los dedos, y suturando secuencialmente los tejidos blandos alrededor de la herida junto con los vasos que pasan por el tejido subcutáneo. , aplicando pinzas hemostáticas, seguidas de aleación de los vasos.

El casco aponeurótico que se encuentra debajo del tejido subcutáneo es un tendón que estira los músculos frontal y occipital, está firmemente conectado a la piel mediante puentes de tejido conectivo. El tejido suelto se encuentra debajo de la aponeurosis. La siguiente característica de la región fronto-parietal-occipital son tres capas de fibra: subcutánea, subgaleal; subperióstico.

La región temporal, a diferencia de la frontal-parietal-occipital, está cubierta por una piel delgada y móvil, debajo de la cual se ubica la grasa subcutánea y la fascia superficial. Por la fibra pasa una gran arteria temporal superficial, acompañada de una vena del mismo nombre, la siguiente capa es la fascia temporal, que recubre el músculo correspondiente. La fascia está unida al arco cigomático con dos láminas. El hueso temporal es delgado, frágil. entre hueso y el músculo tiene fibra, una de las características de la región temporal es la presencia de 4 capas de fibra: subcutánea, interaponeurótica (entre las láminas de la fascia temporal), subgaleal, axilar (entre el músculo temporal y el periostio del hueso temporal ). Con el desarrollo del flemón en esta zona, hay dificultad para abrir la boca, debido a la contractura inflamatoria del músculo temporal. Para abrir el flemón de la región temporal, las incisiones son posibles: horizontales, a lo largo del borde superior del arco cigomático, arqueadas a lo largo de la línea de unión del músculo temporal (con flemón profundo del tejido axilar); radial desde el trago de la oreja (con flemón superficial), teniendo en cuenta el absceso localizado y la dirección de las ramas del nervio facial y la arteria temporal superficial.

Los huesos de la bóveda craneal tienen una estructura diferente en las regiones fronto-parietal-occipital y temporal. Las más delgadas son las escamas del hueso temporal, casi no hay sustancia esponjosa en él. Este hueso es muy frágil, lo que determina la mayor probabilidad de grietas y fracturas durante las lesiones. Los huesos frontales y especialmente los occipitales en adultos a veces alcanzan un grosor de hasta 2,5 cm.

Las características de los huesos de la bóveda craneal incluyen:

1) estructura "arqueada", que confiere a la bóveda del cráneo una especial resistencia a los esfuerzos mecánicos;

2) huesos de "tres capas", que consisten en placas externas (de hasta 1 mm de espesor) e internas (de aproximadamente 0,5 mm de espesor), entre las cuales hay una sustancia esponjosa. La placa interior (vítreo), con heridas en el cráneo, es una de las primeras en ser destruida, a menudo en mayor medida que la exterior. A menudo sucede cuando la placa interna se rompe y la externa permanece intacta. Estas lesiones solo pueden detectarse mediante un examen de rayos X. En la sustancia esponjosa de los huesos de la bóveda craneal se encuentran las venas diploicas, que son una fuente de sangrado durante las lesiones y operaciones. Para detener el sangrado, se aplican hisopos de gasa humedecidos con solución salina caliente en el sitio del daño óseo para acelerar la coagulación de la sangre y la trombosis de las venas diploicas, y también se aplica un "taponamiento biológico" con un trozo de músculo o masilla de una mezcla de aserrín óseo con sangre. coágulos, esponjas hemostáticas.

Durante las operaciones en el cráneo y su contenido, es necesario abrir el cráneo, lo que se denomina craneotomía. Existen métodos de resección y osteoplásticos. Con el método de resección de trepanación, se aplican uno o más orificios de trepanación con un cortador especial, seguido de un "mordisco" o serrado del tamaño requerido del fragmento óseo por encima del foco intracraneal (intracerebral). Al finalizar la operación, se suturan los tejidos blandos sobre el defecto óseo.

La trepanación osteoplástica se realiza con una resección temporal del hueso. Se produce formando un colgajo óseo en la pierna, que incluye el periostio. Esto permite al final de la operación cerrar el defecto después de colocar el colgajo óseo en su lugar. Al mismo tiempo, se distinguen un colgajo, dos colgajos, cuya esencia es el corte separado primero de un colgajo de tejido blando, que consiste en piel, tejido subcutáneo y casco de tendón, y luego el segundo colgajo osteoplástico, que proporciona mayor libertad de acción para la formación de un colgajo óseo, pero es más laboriosa y lleva más tiempo.

Entre las intervenciones quirúrgicas realizadas en el cráneo, es especialmente necesario destacar el tratamiento quirúrgico primario de las heridas. Esta operación es de urgencia, y su técnica difiere de la utilizada en otras áreas por las características anatómicas y fisiológicas del cráneo y su contenido (cerebro).

Hay dos tipos de heridas en el cráneo: penetrantes y no penetrantes. Las heridas penetrantes son aquellas en las que hay daño en la duramadre, y las heridas que no van acompañadas de una violación de la integridad de la duramadre son las no penetrantes.

La duramadre delimita el "ambiente interno" del cerebro (canales y espacios que transportan licor, los vasos propios del cerebro, la aracnoides y la coroides) del externo. Por lo tanto, el pronóstico de las heridas penetrantes del cráneo siempre es muy grave, ya que a menudo se observan complicaciones graves durante tales lesiones.

La duramadre no solo es una barrera protectora para la médula, sino que también juega un papel importante en la fijación espacial del cerebro, al crear un marco de tejido conectivo.

2. Características topográficas y anatómicas de la cara y su importancia para la elección de la técnica quirúrgica en esta zona

El área de la cara se distingue por una serie de características anatómicas y fisiológicas que son necesarias al realizar operaciones. Estos incluyen el cumplimiento de los requisitos cosméticos, la ubicación superficial de numerosos y grandes vasos y nervios, el relieve complejo de los huesos del esqueleto facial, la presencia de espacios celulares y cavidades orales y nasales infectadas con senos paranasales. De particular importancia para elegir la dirección de las incisiones en la cara es la posición de las ramas del nervio facial, que proporcionan inervación a los músculos faciales.

El daño al nervio facial o sus grandes ramas implica parálisis del grupo muscular correspondiente, desfiguración de la cara, trastornos funcionales graves (lagoftalmos, salivación, alteración de la articulación del habla). El punto de salida del nervio facial desde el agujero estilomastoideo de la cara se proyecta en la base del lóbulo de la oreja, 1,5-2 cm por debajo del conducto auditivo externo.

Habiendo penetrado en el espesor de la glándula salival parótida, el nervio se divide en ramas que forman el plexo parotídeo en la cápsula de la glándula. De este último parten cinco grupos de ramas del nervio facial (pata de gallo grande), que se dirigen radialmente desde el trago de la oreja hasta los músculos faciales:

1er grupo - 2-4 ramas temporales: arriba y adelante hasta el borde superior de la órbita;

2do grupo - 3-4 ramas cigomáticas: oblicuamente a través de la mitad del hueso cigomático hasta el borde exterior de la órbita;

3er grupo - 3-5 ramas bucales: a través de la mejilla y debajo del hueso cigomático hasta las alas de la nariz y el labio superior;

4to grupo - rama marginal de la mandíbula inferior;

5to grupo - rama cervical: abajo detrás del ángulo de la mandíbula inferior al cuello.

Las ramas del nervio facial pasan en la capa profunda del tejido subcutáneo de las áreas correspondientes, por lo tanto, al disecar la piel y las capas superficiales del tejido subcutáneo, se puede evitar su daño.

Las incisiones profundas, especialmente en la parte lateral de la cara, se orientan radialmente desde el trago de la oreja.

Las aberturas a través de las cuales las ramas del nervio trigémino ingresan a la cara se proyectan en una línea vertical trazada a lo largo del borde de los tercios medio y medio del borde superior de la órbita.

Para la rama supraorbitaria - en el borde superior de la órbita; para la rama infraorbitaria: 0,5-1 cm por debajo del borde inferior de la órbita; para la rama mental: en el medio de la distancia entre los bordes inferior y alveolar de la mandíbula inferior.

El tratamiento quirúrgico primario de las heridas de los tejidos blandos de la cara se lleva a cabo al mismo tiempo y lo antes posible;

Cuando la lengua está lesionada, suturar la herida de la lengua solo en la dirección longitudinal juega un papel importante, porque esta es la única forma en que se conserva su función.

Numerosas venas y plexos venosos juegan un papel importante en la propagación de infecciones y focos purulentos en la cara. Con la tromboflebitis de estas venas, la infección puede propagarse a lo largo de sus anastomosis hacia el sistema de senos intracraneales. Esto se ve facilitado por un cambio en la dirección del flujo sanguíneo en la trombosis venosa. El foco de infección más frecuente son las lesiones localizadas en la zona del labio superior. Por lo tanto, entre los dos pliegues nasolabiales y el labio superior, a veces se describe el llamado "triángulo de la muerte", cuyas manipulaciones en los tejidos blandos deben realizarse con extrema precaución.

El esqueleto de la cara (la parte facial del cráneo) representa su base, la estructura de "soporte". Las lesiones (fracturas) de los huesos de la parte facial del cráneo son lesiones graves que provocan deformidades graves y violaciones de muchas funciones. La inmovilización de los fragmentos óseos se realiza después de finalizar el tratamiento quirúrgico del hueso, pero antes de suturar los tejidos blandos.

CONFERENCIA #6

Anatomía topográfica y cirugía operatoria del cuello.

1. Triángulos, fascias del cuello, vasos, órganos del área del cuello.

Cuello: un área cuyo borde superior corre a lo largo del borde inferior de la mandíbula inferior, la parte superior del proceso mastoideo y la línea nucal superior. El borde inferior corresponde a la muesca yugular del esternón, los bordes superiores de las clavículas y la línea que conecta el proceso acromial de la escápula con el proceso espinoso de la VII vértebra cervical.

En la parte anterior del cuello, separados del plano frontal posterior, hay órganos: la tráquea, el esófago, la glándula tiroides, los paquetes neurovasculares, el conducto torácico se encuentra en las vértebras cervicales que pasan por los procesos transversales. En la parte posterior del cuello solo hay músculos encerrados en cajas fasciales densas y adyacentes a las vértebras cervicales.

Triángulos de cuello. Mediante un plano horizontal trazado al nivel del cuerpo del hueso hioides, el cuello anterior se divide en regiones suprahioidea e infrahioidea. Los músculos ubicados en la región suprahioidea forman el fondo de la cavidad oral, en esta área se distinguen tres triángulos: submentoniano impar, cuyos lados están formados por el hueso hioides y dos vientres anteriores de los músculos digástricos; triángulos submandibulares derecho e izquierdo emparejados formados por el borde inferior de la mandíbula inferior y ambos vientres (anterior y posterior) de los músculos digástricos. La región sublingual está dividida por la línea media en los lados derecho e izquierdo. A cada lado se distinguen dos grandes triángulos y un rectángulo.

El triángulo medial está formado por la línea media, el vientre posterior del músculo digástrico y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; triángulo lateral: el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, el borde superior de la clavícula y el borde lateral del músculo trapecio. Entre estos triángulos hay un rectángulo: la región del esternocleidomastoideo. En el triángulo medial, se forman dos triángulos: el escapular-traqueal y el escapular-hioides (triángulo carotídeo), ya que la arteria carótida común y su bifurcación se encuentran dentro de él.

Fascia del cuello. La descripción más clara fue dada por el académico V. N. Shevkunenko, quien propuso una clasificación basada en un enfoque de estudio genético.

Por origen, todas las fascias se dividen en tres grupos:

1) fascias de origen tejido conectivo, formadas como resultado de la compactación del tejido conjuntivo laxo y la fibra alrededor de los músculos, vasos sanguíneos y nervios;

2) fascia de origen muscular, formada en el sitio de músculos reducidos o tendones aplanados y estirados (aponeurosis);

3) fascias de origen celómico, que se forman a partir del revestimiento interno de la cavidad embrionaria primaria o de las láminas reductoras del mesenterio primario.

En este sentido, se distinguen 5 fascias en el cuello. La primera fascia del cuello: la fascia superficial es de origen muscular, se encuentra en todas las partes del cuello. En la superficie frontal del cuello, esta fascia puede estar estratificada por acumulaciones de tejido adiposo en varias placas. En las secciones anterolaterales, la fascia superficial forma una caja para el músculo subcutáneo y, junto con sus fibras, continúa hacia la cara y, por debajo, hasta la región subclavia. En la parte posterior del cuello, numerosos puentes de tejido conjuntivo se extienden desde la fascia superficial hasta la piel, dividiendo el tejido adiposo subcutáneo en numerosas células. Esta característica de la estructura de la grasa subcutánea conduce al desarrollo de carbuncos en esta zona (a veces), acompañados de una extensa necrosis de la fibra, llegando a las cubiertas musculares fasciales. La segunda fascia del cuello, una hoja superficial de su propia fascia, en forma de una hoja densa, rodea todo el cuello, incluidas las secciones anterior y posterior. Alrededor de la glándula submandibular, los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, esta fascia se divide y forma una vaina. Los espolones de la segunda fascia que se extienden en dirección frontal están unidos a las apófisis transversas de las vértebras cervicales y dividen anatómicamente el cuello en dos secciones: anterior y posterior. Debido a la presencia de una placa fascial densa, los procesos purulentos se desarrollan de forma aislada, ya sea solo en la parte anterior o posterior del cuello. La tercera fascia (lámina profunda de la propia fascia del cuello) es de origen muscular. Es una placa de tejido conjuntivo delgada pero densa que se extiende entre el hueso hioides y la clavícula. En los bordes, esta fascia está limitada por los músculos escapular-subclavio, y cerca de la línea media por los llamados "músculos largos del cuello" (esternohioideo, esternotiroideo, tiroides sublingual) y se asemeja a un trapezoide (o vela) en forma. A diferencia de la 1.ª y 2.ª fascia, que cubren todo el cuello, la 3.ª fascia tiene una extensión limitada y cubre únicamente los triángulos escápulo-traqueal, escápulo-clavicular y la parte inferior de la región esternocleidomastoidea. La cuarta fascia (intracervical) es un derivado de los tejidos que forman el revestimiento de la cavidad primaria. Esta fascia tiene dos láminas: parietal y visceral. La capa visceral cubre los órganos del cuello: la tráquea, el esófago, la glándula tiroides, formando cápsulas fasciales para ellos. La capa parietal rodea todo el complejo de órganos del cuello y el haz neurovascular, que consta de la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago. Entre las láminas parietal y visceral de la cuarta fascia, anterior a los órganos, se forma un espacio celular en forma de hendidura: previsceral (spatium previscerale, spatium pretracheale). Detrás de la cuarta fascia del cuello, entre esta y la quinta fascia, también hay una capa de fibra: el espacio retrovisceral (spatium retroviscerale). La cuarta fascia, que rodea los órganos del cuello, topográficamente no va más allá del triángulo mediano del cuello y la región del músculo esternocleidomastoideo. En dirección vertical, continúa hacia arriba hasta la base del cráneo (a lo largo de las paredes de la faringe) y desciende hacia abajo a lo largo de la tráquea y el esófago hacia la cavidad torácica, donde su análogo es la fascia intratorácica. De esto se deriva una conclusión práctica importante sobre la posibilidad de diseminación (formación de una raya) de un proceso purulento desde los espacios celulares del cuello hacia el tejido del mediastino anterior y posterior con el desarrollo de mediastinitis anterior o posterior. La quinta fascia (prevertebral) cubre mm. longi colli que se encuentra en la superficie anterior de la columna cervical. Esta fascia es de origen tejido conectivo. Continuando en dirección lateral, forma una caja (vaina fascial) para el plexo braquial con la arteria y la vena subclavias y llega a los bordes de los músculos trapecios.

Los casos fasciales a menudo sirven como vías para la propagación de hematomas en caso de lesiones de los vasos sanguíneos del cuello y la propagación de vetas purulentas en caso de flemón de diversas localizaciones. Dependiendo de la dirección de las láminas fasciales, la formación de espolones y conexiones con huesos o láminas fasciales vecinas, los espacios celulares del cuello se pueden dividir en dos grupos: espacios celulares cerrados y espacios celulares abiertos. Los espacios celulares cerrados están representados por las siguientes formaciones. Espacio interaponeurótico supraesternal ubicado entre la 2da y 3ra fascia del cuello; caso de la glándula submandibular, formada por la división de la segunda fascia del cuello, una de cuyas láminas está unida al borde inferior de la mandíbula, la segunda a la línea mylohyoidea; caso del músculo esternocleidomastoideo (formado por la división de la segunda fascia). Los espacios celulares no cerrados incluyen: el espacio previsceral ubicado entre las láminas parietal y visceral de la cuarta fascia frente a la tráquea desde el nivel del hueso hioides hasta la muesca yugular del esternón (al nivel del esternón manejado por un frágil transverso tabique, separado del mediastino anterior); espacio retrovisceral (ubicado entre la capa visceral de la cuarta fascia, que rodea la faringe, la tráquea y el esófago, y la quinta fascia, continúa hacia el mediastino posterior); la vaina fascial de los haces neurovasculares del cuello, formada por la lámina parietal de la cuarta fascia (en la parte superior llega a la base del cráneo y en la parte inferior conduce al mediastino anterior); vaina fascial del haz neurovascular, formada en el triángulo lateral del cuello por la quinta fascia (penetra en el espacio intersticial y luego se dirige a las regiones subclavia y axilar).

El principio fundamental en el tratamiento de los abscesos del cuello es una incisión oportuna que proporcione una amplia apertura de todas las bolsas en las que se puede acumular pus. Dependiendo de la localización del foco purulento, se utilizan varias incisiones para su drenaje. Con flemón del espacio celular interaponeurótico supraesternal, es recomendable hacer una incisión a lo largo de la línea media desde la muesca yugular del esternón de abajo hacia arriba. Si el proceso se extiende al espacio interaponeurótico supraclavicular, se puede aplicar una contraapertura haciendo una incisión transversal por encima de la clavícula con la introducción de drenaje desde el borde externo del músculo esternocleidomastoideo. En casos severos, es posible cruzar una de las piernas (esternal o clavicular) del músculo. Con flemón del saco de la glándula submandibular, la incisión se realiza paralela al borde de la mandíbula inferior, 3-4 cm por debajo. Después de la disección de la piel, el tejido subcutáneo y la primera fascia del cuello, el cirujano penetra profundamente en la glándula de forma roma. La causa de tal flemón puede ser la caries dental, cuya infección penetra en los ganglios linfáticos submandibulares. Con flemón submentoniano, se realiza una incisión mediana entre los dos vientres anteriores del músculo digástrico. Con el flemón de las vainas vasculares, la incisión se realiza a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o por encima de la clavícula, paralela a él, desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del trapecio. El flemón de la vagina del músculo esternocleidomastoideo se abre con incisiones a lo largo del borde anterior o posterior del músculo, abriendo la lámina de la segunda fascia, que forma la pared anterior de la vaina muscular. El flemón del espacio previsceral se puede drenar mediante una incisión transversal sobre la escotadura yugular del esternón. Los flemones del espacio retrovisceral se abren con una incisión a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo desde la muesca del esternón hasta el borde superior del cartílago tiroides. El absceso faríngeo se abre por la boca en la zona de mayor fluctuación, con el paciente sentado.

Topografía y acceso a las arterias carótidas

La arteria carótida común es la arteria principal ubicada en el cuello. Ella, junto con el nervio vago y la vena yugular interna en la mitad inferior del cuello, se proyecta en el regio esternocleidomastoideo. Ligeramente por debajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides, la arteria emerge por debajo del borde anterior del músculo y se divide en las arterias carótida interna y externa. La bifurcación de la arteria se encuentra a nivel de la escotadura del cartílago tiroides y se proyecta en el triángulo carotídeo del cuello. Dentro de este triángulo, tanto la arteria carótida común como sus dos ramas son más accesibles para la exposición. La línea de proyección clásica de la arteria carótida común se dibuja a través de puntos, el superior de los cuales se encuentra a medio camino entre el ángulo de la mandíbula inferior y el vértice del proceso mastoideo, el inferior corresponde a la articulación esternoclavicular de la izquierda, y es ubicado a 0,5 cm hacia afuera de la articulación esternoclavicular a la derecha. Para verificar (identificar) las arterias carótidas externa e interna, se utilizan las siguientes características: la arteria carótida interna está ubicada no solo en la parte posterior, sino, por regla general, también lateral (hacia afuera) de la carótida externa; las ramas parten de la arteria carótida externa, mientras que la arteria carótida interna no da ramas en el cuello; pinzamiento temporal de la arteria carótida externa por encima de la bifurcación conduce a la desaparición de la pulsación a. temporalis superficialis y a. facialis, que se determina fácilmente por palpación.

Cabe recordar que la ligadura forzada de la arteria carótida común o interna en caso de lesión en el 30% de los casos conduce a la muerte debido a trastornos graves de la circulación cerebral. Igualmente desfavorable es el pronóstico para el desarrollo de un trombo de bifurcación, que a veces se desarrolla con una elección incorrecta del nivel de ligadura de la arteria carótida externa. Para evitar esta complicación, la ligadura de la arteria carótida externa debe aplicarse por encima del origen de su primera rama - a. tireoidea superior.

Topografía de la parte cervical del conducto linfático torácico

Se observan lesiones en la parte cervical del conducto torácico durante la simpatectomía, la estrumectomía, la extirpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares, la endarterectomía de la arteria carótida común. La principal manifestación clínica de una violación de la integridad del conducto torácico es la quilorrea, la salida de la linfa. Las medidas para eliminar la quilorrea son el taponamiento de la herida o la ligadura de los extremos del conducto dañado.

En los últimos años se ha utilizado la operación de imponer una anastomosis linfovenosa entre el extremo del conducto torácico dañado y la vena yugular interna o vertebral. Se accede al conducto torácico y se aísla para reparar la lesión o para cateterizar y drenar, típicamente a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo. Debe enfatizarse que la parte cervical del conducto torácico es de difícil acceso para el examen directo.

La traqueotomía es la operación de abrir la tráquea con la posterior introducción de una cánula en su luz para proporcionar acceso de aire inmediato a los pulmones en caso de obstrucción de las secciones suprayacentes del tracto respiratorio. La primera operación la llevó a cabo el italiano Antonio Brassavola (1500-1570). Indicaciones clásicas de traqueostomía: cuerpos extraños de las vías respiratorias (si es imposible extraerlos con laringoscopia directa y traqueobroncoscopia); alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias en heridas y lesiones cerradas de la laringe y la tráquea; estenosis aguda de la laringe en enfermedades infecciosas (difteria, influenza, tos ferina, sarampión, tifus o fiebre recurrente, erisipela); estenosis de la laringe con granulomas infecciosos específicos (tuberculosis, sífilis, escleroma, etc.); estenosis aguda de la laringe en enfermedades inflamatorias inespecíficas (laringitis abscesora, amigdalitis laríngea, crup falso); estenosis de la laringe causada por tumores malignos y benignos (raramente); compresión de los anillos traqueales desde el exterior por struma, aneurisma, infiltrados inflamatorios del cuello; estenosis después de quemaduras químicas de la membrana mucosa de la tráquea con esencia acética, sosa cáustica, vapores de ácido sulfúrico o nítrico, etc.; estenosis alérgica (edema alérgico agudo); la necesidad de conectar aparatos de respiración artificial, ventilación pulmonar artificial, respiración controlada en caso de lesión cerebral traumática grave; durante operaciones en el corazón, pulmones y órganos abdominales; en caso de intoxicación con barbitúricos; con enfermedad de quemaduras y muchas otras condiciones menos comunes. La traqueotomía requiere tanto instrumentos quirúrgicos generales (bisturís, pinzas, ganchos, pinzas hemostáticas, etc.) como un instrumental especial. El conjunto de este último suele incluir: cánulas de traqueotomía (Luer o Koenig), un gancho de traqueotomía afilado de un solo diente de Chessignac, un gancho romo para empujar hacia atrás el istmo de la glándula tiroides; dilatador traqueal para empujar los bordes de la incisión traqueal antes de insertar una cánula (Trousseau o Wulfson) en su luz. Dependiendo del lugar de apertura de la tráquea y en relación con el istmo de la glándula tiroides, existen tres tipos de traqueotomía: superior, media e inferior. Con una traqueostomía superior, los anillos traqueales segundo y tercero se cortan por encima del istmo de la glándula tiroides. La intersección del primer anillo y, además, del cartílago cricoides, puede dar lugar a estenosis y deformación de la tráquea o condropericondritis, seguida de estenosis de la laringe. Con una traqueotomía media, se diseca el istmo de la glándula tiroides y se abren los anillos traqueales tercero y cuarto. Con una traqueotomía inferior, los anillos traqueales cuarto y quinto se abren debajo del istmo de la glándula tiroides. Durante la operación, el paciente puede estar en posición horizontal, acostado boca arriba con un rodillo colocado debajo de los omóplatos, o sentado con la cabeza ligeramente echada hacia atrás. El operador pasa a la derecha del paciente (con la traqueotomía superior y media) oa la izquierda (con la inferior). Un asistente sostiene la cabeza del paciente de tal manera que la mitad de la barbilla, la mitad de la muesca superior del cartílago tiroides y la mitad de la muesca yugular del esternón se encuentran en la misma línea. La incisión se realiza estrictamente a lo largo de la línea media del cuello. Con una traqueotomía superior, la incisión se realiza desde el nivel de la mitad del cartílago tiroides hacia abajo por 5-6 cm. La "línea blanca" del cuello se diseca a lo largo de la sonda y los músculos largos ubicados frente a la tráquea se cruzan hacia los lados. Inmediatamente debajo del cartílago tiroides, la lámina visceral de la cuarta fascia se diseca en dirección transversal, fijando el istmo de la glándula tiroides a la tráquea. Con una traqueostomía inferior, la incisión de la piel y el tejido subcutáneo comienza desde el borde superior de la muesca yugular del esternón y se realiza hacia arriba de 5 a 6 cm. Se diseca la 2ª fascia del cuello, se estratifica de forma roma el tejido del espacio interaponeurótico supraesternal, si es necesario se venda y se cruza el arcus venosus juguli que aquí se encuentra. Se corta la tercera fascia a lo largo de la sonda y se separan los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Debajo del istmo, se incide la cuarta fascia y el istmo se desplaza hacia arriba, exponiendo los anillos traqueales cuarto y quinto. Antes de abrir la tráquea para suprimir el reflejo de la tos, se recomienda inyectar 1-1,5 ml de una solución de dicaína al 2 % en su luz con una jeringa. La apertura de la tráquea se puede realizar mediante una incisión longitudinal o transversal. De acuerdo con indicaciones especiales (por ejemplo, en pacientes que están en respiración controlada durante mucho tiempo), se usa un método de traqueotomía con corte de un colgajo según Bjork o escisión de una sección de la pared para formar una "ventana". Durante una disección longitudinal de la tráquea, el bisturí se sostiene en un ángulo agudo con respecto a la superficie de la tráquea (no verticalmente), con el vientre hacia arriba y se cruzan 2 anillos después de la punción traqueal moviéndose desde el istmo de la glándula tiroides y desde el interior hacia afuera, como si "rasgara" la pared. Esta técnica permite evitar lesionar la pared posterior de la tráquea, así como disecar la mucosa móvil a lo largo de toda la incisión. Con una disección longitudinal de la tráquea, la integridad del cartílago se viola inevitablemente, lo que en el futuro puede conducir a una deformidad cicatricial y al desarrollo de estenosis traqueal.

Complicaciones: sangrado de venas cervicales dañadas, arterias carótidas o sus ramas, venas del plexo tiroideo, arteria innominada, así como cuando se lesiona el istmo de la glándula tiroides; disección incompleta de la membrana mucosa, que conduce a su exfoliación con cánulas; "caer a través" del bisturí y herir la pared posterior de la tráquea o el esófago; daño del nervio recurrente. Después de abrir la tráquea, es posible el paro respiratorio (apnea) debido al espasmo reflejo de los bronquios.

Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la glándula tiroides.

Los cirujanos comenzaron a desarrollar operaciones en la glándula tiroides desde finales del siglo pasado. De los cirujanos extranjeros, cabe señalar a Kocher (1896), quien desarrolló en detalle la técnica de las operaciones en la glándula tiroides. En Rusia, la primera operación fue realizada por N. I. Pirogov en 1849. La glándula tiroides consta de dos lóbulos laterales y un istmo. Los lóbulos laterales están adyacentes a las superficies laterales de los cartílagos tiroides y cricoides y la tráquea, alcanzan el polo inferior de 5-6 anillos traqueales y no alcanzan el borde superior del esternón en 2-3 cm. El istmo se encuentra por delante de la tráquea, a la altura de sus cuartos anillos. El borde superior del istmo a veces entra en contacto con el borde inferior del cartílago tiroides. La glándula está estrechamente conectada con los tejidos subyacentes por tejido conectivo laxo y ligamentos, especialmente con la laringe y los primeros anillos traqueales. Debido a esta fijación, sigue los movimientos de la faringe y la tráquea durante la deglución. La palpación de la glándula en el momento de la deglución ayuda a detectar incluso pequeños agrandamientos y obturaciones, especialmente en las partes inferiores de la glándula. Las superficies mediales posteriores de los lóbulos laterales de la glándula tiroides están adyacentes a los surcos esofágico-traqueales, en los que se encuentran los nervios recurrentes. En esta zona, la exfoliación de un tumor tiroideo requiere un cuidado especial, ya que puede desarrollarse afonía si los nervios recurrentes están dañados. Los haces neurovasculares del cuello (arteria carótida común, nervio vago y vena yugular interna) están adyacentes a las secciones externas de los lóbulos laterales de la glándula. En este caso, la arteria carótida común está tan estrechamente en contacto con la glándula que se forma un surco longitudinal en ella. Los lóbulos laterales tocan la pared anterolateral del esófago. El suministro de sangre a la glándula se lleva a cabo por ramas de las arterias carótida externa y subclavia. Las arterias tiroideas superiores emparejadas, que surgen de las arterias carótidas externas, se acercan desde la superficie posterior a los polos superiores de los lóbulos laterales y se ramifican principalmente en las secciones anteriores de la glándula. Las arterias tiroideas inferiores emparejadas, que surgen de las arterias subclavias (truncus thyreocervicalis), se acercan a los polos inferiores de los lóbulos laterales e irrigan principalmente las secciones posteriores de la glándula con ramas. En el 4-10% de los casos, la arteria tiroidea inferior participa en el suministro de sangre, que sale directamente de la aorta y entra en el istmo inferior de la glándula.

Una de las cirugías de tiroides más comunes es la estrumectomía. La técnica de la operación más utilizada fue desarrollada por O. V. Nikolaev (1964). Se llama resección subcapsular subtotal de la glándula tiroides. El acceso quirúrgico se realiza mediante una incisión arqueada horizontal de 1 a 2 cm por encima de la muesca yugular del esternón de 8 a 12 cm de largo a lo largo de uno de los pliegues transversales de la piel (incisión de "collar"). Al disecar tejidos blandos, se realiza una ligadura completa de los vasos. Los colgajos resultantes, que incluyen la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial, se despegan de forma roma y se mueven hacia arriba y hacia abajo. Los músculos esternohioideos se cruzan transversalmente. Después de la introducción de novocaína debajo de los músculos esternotiroideos y en la vaina fascial de la glándula tiroides, los músculos se separan de la línea media y se diseca la lámina parietal de la cuarta fascia del cuello. Al desplazar de manera roma los bordes de la fascia disecada, brindan un abordaje a la glándula tiroides y comienzan a realizar una técnica operatoria. La asignación del órgano comienza con la "dislocación" de la glándula, generalmente del lóbulo derecho, según la situación de los polos superior o inferior. Después de la liberación del lóbulo derecho, el istmo de la glándula tiroides se cruza a lo largo de la sonda (o bajo el control de un dedo). A medida que se diseca el istmo, se aplican pinzas hemostáticas secuencialmente. Con menor frecuencia, se cruza el istmo entre las pinzas, luego se sutura el tejido y se aprietan las ligaduras. A esto le sigue una escisión "navicular" del tejido del lóbulo derecho de la glándula, que se realiza bajo el control del dedo. Este momento requiere una parada completa del sangrado y la imposición de una gran cantidad de pinzas. Al controlar el movimiento del bisturí con un dedo debajo de la glándula, se deja una placa estrecha de tejido glandular en el área que se considera una zona "peligrosa", ya que el nervio recurrente y las glándulas paratiroides están adyacentes detrás. La parte restante de la glándula (una placa de tejido de los lóbulos derecho e izquierdo de unos pocos milímetros de espesor) debería ser suficiente para prevenir el hipotiroidismo. Los bordes medial y lateral del parénquima glandular izquierdo se suturan juntos en forma de dos colgajos. El lecho de la glándula extirpada y el muñón restante están cubiertos por los músculos esternotiroideos. Luego se suturan los músculos esternohioideos cruzados durante el acceso y se aplican suturas a la piel.

2. Características del tratamiento quirúrgico primario de las heridas del cuello.

Las heridas del cuello tienen las siguientes características: el canal de la herida, debido al gran desplazamiento de los tejidos, se vuelve tortuoso y la salida del contenido de la herida es difícil; a menudo observan daños simultáneos en grandes vasos y órganos del cuello; las heridas de la laringe, la tráquea y el esófago se infectan no solo desde el exterior, sino también por el contenido; posible aspiración de sangre en el tracto respiratorio, asfixia. El canal de la herida se abre ampliamente, la dirección de la incisión se elige según la localización de la herida. En la parte medial del cuello, son preferibles las incisiones transversales, en la región del músculo esternocleidomastoideo, incisiones longitudinales correspondientes a la dirección de sus fibras. En la parte lateral del cuello se realizan incisiones transversas u oblicuas transversales (a lo largo de la clavícula o vasos subclavios y el plexo braquial). Los tejidos blandos se extirpan con moderación, ya que pueden formarse contracturas como resultado de la cicatrización. Tejidos extremadamente cuidadosamente extirpados en la profundidad de la herida en vista del peligro de daño a los vasos y nervios grandes. Si es necesario cruzar las venas, se vendan preliminarmente para evitar la embolia gaseosa. Al realizar manipulaciones en el triángulo exterior del cuello, debe recordarse que en adultos la cúpula de la pleura sobresale 3 cm por encima de la clavícula. Todos los espacios celulares abiertos se drenan cuidadosamente. El tratamiento quirúrgico de las heridas de la laringe y la tráquea consiste en la escisión económica de los tejidos dañados y la imposición obligatoria de una traqueotomía.

La faringe y el esófago dañados se suturan con una sutura de doble fila con hilos sintéticos, después de lo cual no solo se drenan los tejidos paraesofágico y perifaríngeo, sino también el mediastino posterior.

CONFERENCIA #7

Cirugía operatoria y anatomía topográfica del tórax

El borde superior del área del tórax corre a lo largo del borde superior del manubrio del esternón, las clavículas, los procesos acromiales de la escápula y más allá del proceso espinoso de la VII vértebra cervical; debajo del borde inferior se entiende una línea que pasa desde el proceso xifoides del esternón a lo largo de los bordes de los arcos costales, luego a lo largo del borde inferior de la XII costilla hasta el proceso espinoso de la XII vértebra torácica.

Al considerar las características topográficas y anatómicas, se utilizan los siguientes conceptos: tórax (marco óseo formado por las costillas, el esternón y las vértebras torácicas); pared torácica (una formación que incluye los huesos del tórax, los músculos intercostales, los músculos de la cintura escapular, los músculos abdominales superiores, la fascia y las capas celulares) y la cavidad torácica (el espacio delimitado por delante, por detrás y por los lados por el tórax pared, por debajo del diafragma, por encima de la cavidad torácica se comunica con la cavidad del cuello, en el interior revestido con fascia intratorácica).

Hay tres sacos serosos en la cavidad torácica: dos pleurales y uno pericárdico. El mediastino está ubicado entre los sacos pleurales en la cavidad torácica, en la cual se ubica un complejo de órganos, que incluye el corazón con el pericardio, la parte torácica de la tráquea, los bronquios principales, el esófago, vasos y nervios, rodeados de una gran cantidad de fibra. El diafragma con su cúpula sobresale alto en el tórax, como resultado de lo cual el borde inferior del tórax se encuentra significativamente por debajo del borde inferior de la cavidad torácica. Como resultado, algunos órganos de la cavidad abdominal (parte cardíaca del estómago, hígado, bazo) se proyectan hacia las partes inferiores de la pared torácica. Las partes superiores de las cúpulas derecha e izquierda de la pleura estarán sobre las clavículas y, por lo tanto, entrarán en el área del cuello. Estas características anatómicas deben tenerse en cuenta a la hora de diagnosticar lesiones combinadas de cuello, tórax y abdomen en caso de lesiones.

Las superficies anterior y posterior del tórax se dividen condicionalmente a lo largo de la línea medioaxilar. En cada uno de ellos asignan condicionalmente 5 regiones anatómicas. En la superficie anterior: anteromediano (limitado a los lados por líneas paraesternales) y pares (derecha e izquierda) anterior superior e inferior anterior (el borde entre ellos corre a lo largo del borde inferior del músculo pectoral mayor). En la superficie posterior, hay: mediana posterior (limitada lateralmente por líneas paravertebrales), y regiones pares posterior-superior y posterior-inferior (el límite entre este último corre al nivel del ángulo de la escápula). La división de la pared torácica en estas áreas se debe a diferencias en la base ósea y la estructura de las capas de tejido blando.

La región anterior superior-externa incorpora músculos pectorales mayores y menores bien desarrollados, es rica en fibra intermuscular y la glándula mamaria se encuentra en la capa superficial. Entre la clavícula y el borde superior del músculo pectoral menor, debajo del músculo pectoral mayor, se aísla el trigonum clavipectorale. En este triángulo, debajo de la hoja de la fascia (fascia clavi pectoralis) se encuentran la arteria, la vena y el plexo braquial subclavios. La estrecha proximidad del haz neurovascular con la clavícula provoca lesiones en la arteria y la vena cuando se desplazan los fragmentos de la clavícula. En las secciones inferiores de la pared torácica, los músculos de la pared abdominal (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) están unidos al frente; detrás de la capa superficial de músculos está formada por el dorsal ancho, debajo del cual se encuentran los músculos serratos anterior y posterior. La capa profunda de los músculos de la pared torácica está representada principalmente por los músculos intercostales externos e internos, que llenan los espacios intercostales. En este caso, los músculos intercostales externos se observan a lo largo de los tubérculos de las costillas (cerca de los procesos transversales de las vértebras) hasta la línea de transición de las costillas al cartílago. A lo largo de la parte cartilaginosa de las costillas, se reemplazan por un ligamento fibroso denso (lig. Intercostal externum). Los músculos intercostales internos ocupan los espacios intercostales desde el borde del esternón hasta el ángulo costal. Para el resto de la longitud (desde el ángulo costal hasta la columna vertebral), los músculos intercostales internos son reemplazados por el ligamento intercostal interno (lig. intercostal internum).

La principal fuente de suministro de sangre e inervación de la pared torácica son los haces neurovasculares intercostales, que pasan a través del espacio entre los músculos intercostales externos e internos y el borde inferior de la costilla. La posición del haz neurovascular a lo largo del espacio intercostal no es la misma. Desde la línea paravertebral hasta la escapular, el haz neurovascular discurre aproximadamente en el medio del espacio intercostal entre el ligamento intercostal interno y los músculos intercostales externos. Dado que las fibras fasciales se entrelazan en la pared de la arteria intercostal, la arteria no colapsa cuando se daña, su luz se abre, lo que explica el sangrado fuerte, a veces a borbotones.

Desde la línea escapular hasta la línea axilar media, el haz neurovascular se encuentra entre los músculos intercostales externo e interno en el surco costal, escondiéndose detrás del borde inferior de la costilla, lo que contribuye a su lesión en las fracturas costales. Por la misma razón, al perforar la cavidad torácica, la aguja se pasa a lo largo del borde superior de la costilla. Por delante de la línea medioaxilar, el paquete vasculonervioso intercostal emerge del sulcus costalis y discurre hacia el espacio intercostal cerca del borde inferior de la costilla. Cuando se daña, el sangrado de las arterias intercostales es profuso (hasta el 10% de los muertos en el campo de batalla heridos en el pecho mueren por sangrado de las arterias intercostales). Esto se debe a la salida de las arterias intercostales directamente de la aorta con hipertensión arterial en ellas; fusión de las paredes de las arterias con las fibras fasciales de los espacios intercostales (por lo tanto, en caso de daño, estas arterias no colapsan); se anastomosa con ramas de la arteria torácica interna, pasando a lo largo del borde del esternón debajo de la fascia endothoracica, lo que conduce a la formación de un anillo arterial cerrado en cada espacio intercostal. Además de los vasos intercostales, la arteria y la vena torácicas internas, que pasan a lo largo de la superficie interna del tórax (cerca del borde del esternón), participan en el suministro de sangre a la pared torácica. Este último se utiliza a menudo para la revascularización miocárdica en la insuficiencia coronaria.

La forma del tórax está de acuerdo con la forma y posición de los órganos de la cavidad torácica. Las diferencias individuales en la forma externa del seno, la dirección de las costillas, el ancho de los espacios intercostales se tienen en cuenta al elegir los enfoques quirúrgicos y examinar a los pacientes. Con un tórax corto y ancho, las costillas ocupan una posición cercana a la horizontal, los espacios intercostales son anchos, la abertura superior del tórax es pequeña, el ángulo epigástrico alcanza los 120 °, generalmente hay una posición "transversal" del corazón, el borde del cual sobresale hacia la izquierda más allá de la línea medioclavicular. Con un tórax largo y estrecho, las costillas están inclinadas anteriormente, los espacios intercostales son estrechos, la abertura superior del tórax es ancha y el ángulo epigástrico es de aproximadamente 80°. generalmente hay un corazón "en forma de gota".

1. Anatomía topográfica y cirugía operatoria de la mama.

La glándula mamaria se encuentra en la mujer al nivel de las costillas III-VI entre las líneas paraesternal y axilar anterior. La fascia superficial del tórax, que se divide en dos láminas a nivel del tercer espacio intercostal, formando una cápsula para la glándula mamaria, se fusiona con la clavícula y forma una lig. mamas suspensorias. La cápsula emite espolones que se adentran en la profundidad entre los lóbulos de la glándula desde el pezón en dirección radial. Por lo general, hay de 15 a 20 dientes. Paralelamente a los tabiques de tejido conjuntivo, también se orientan sus conductos excretores de la glándula mamaria. El estroma de tejido conectivo de la glándula está asociado con la fascia superficial y la piel que cubre la glándula mamaria.

El tamaño de la glándula mamaria y la forma están determinados por su estado funcional y la cantidad de tejido graso. Es importante señalar que existen varias capas de fibra en la zona de la glándula mamaria: entre la piel y la fascia superficial; entre láminas de fascia superficial (dentro de la cápsula de la glándula); debajo de la fascia superficial (entre la hoja posterior de la cápsula de la glándula y su propia fascia).

Al amamantar, la piel en el área del pezón del seno se daña fácilmente, lo que puede servir como puerta de entrada para la infección. Este último penetra profundamente en los tabiques del tejido conjuntivo y los túbulos excretores y provoca inflamación de la glándula mamaria (mastitis). Según la localización del proceso en una determinada capa de fibra, se pueden distinguir las siguientes formas de mastitis: antemamaria (subcutánea, en la primera capa de fibra); intramamaria (en la segunda capa de fibra); retromamaria (en la tercera capa de fibra). Una forma radical de tratar la mastitis purulenta es abrir el absceso. En caso de mastitis antemamaria e intramamaria, se recomienda abrir la cavidad purulenta con una incisión radial en la superficie anterolateral de la glándula, sin afectar la areola y el pezón. Para una mejor salida de la secreción purulenta, por regla general, se realiza una incisión adicional (contraapertura). Realice una revisión digital exhaustiva de la herida con la destrucción de todos los puentes y la apertura de las estrías. Si los tabiques interlobulillares de tejido conectivo radial están intactos, entonces están preservados; de lo contrario, es necesario interconectar las cavidades purulentas haciendo incisiones radiales adicionales. Las cavidades purulentas se drenan con un tubo de silicona o PVC, en algunos casos con guantes de goma. En presencia de varios abscesos intramamarios separados, cada uno de ellos se drena por una incisión separada. Con abscesos intramamarios profundos y flemones retromamarios, la incisión arqueada de Bardengeyer (1903) a lo largo del borde inferior de la glándula, a lo largo del pliegue de transición, tiene ventajas. Al mismo tiempo, después de la disección de la fascia superficial, se exfolia la superficie posterior de la glándula, cubierta con una lámina profunda de la fascia superficial, penetrando en el tejido retromamario. La piel de la superficie anterior de la glándula no está dañada y la cicatriz a lo largo del pliegue de transición de la piel después de que la herida ha cicatrizado es casi invisible. El tratamiento quirúrgico de la mastitis purulenta se combina con antibioticoterapia y fisioterapia.

El cáncer de mama es una de las localizaciones más comunes de crecimiento maligno y ocupa el primer lugar en la estructura de la incidencia de cáncer entre las mujeres en Rusia. El pico de incidencia ocurre a la edad de 50-69 años.

El crecimiento de un tumor maligno de la glándula mamaria se acompaña de la germinación de los tejidos vecinos (piel, fascia propia, músculos, costillas), penetración en el canal linfático y en los ganglios linfáticos, primero en el regional y luego en el distante. (metástasis de células tumorales), por lo que es importante conocer las vías de drenaje linfático. La vía más importante para el drenaje linfático y la diseminación de las células tumorales es la vía axilar. La salida de la linfa de la glándula mamaria y la propagación de las células tumorales a los ganglios linfáticos de la axila se produce a través de los ganglios linfáticos torácicos anteriores (ganglios de Zorgius), ubicados debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor al nivel de la segunda costilla. ; a través de los ganglios linfáticos de Rotter ubicados entre los músculos pectoral mayor y menor; a través de los vasos linfáticos, en el espesor de los músculos pectorales grandes y pequeños; a través de nódulos ubicados dentro de los músculos, entre sus fibras. Los ganglios linfáticos axilares, cuyo número varía de 10 a 75, se ubican a lo largo de la vena axilar y forman dos grupos: anterior y posterior (algunos autores distinguen cinco grupos: anterior, posterior, medial, lateral, superior). La linfa se drena aquí principalmente desde la parte lateral de la glándula mamaria. Desde la sección medial de la glándula mamaria, la linfa fluye a través de los vasos, que a través del primer al quinto espacio intercostal penetran en la profundidad y fluyen hacia los ganglios linfáticos paraesternales ubicados a lo largo de la arteria y la vena torácicas internas. Desde la parte superior de la glándula mamaria, la salida de la linfa se produce en los ganglios linfáticos subclavios y supraclaviculares. Finalmente, desde la parte inferior de la glándula, la linfa fluye hacia los ganglios linfáticos y los vasos del tejido preperitoneal y hacia los ganglios subdiafragmáticos. El agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales es uno de los primeros síntomas en la mayoría de los pacientes con cáncer de mama. La evaluación del estado de los ganglios linfáticos, junto con la determinación del tamaño y la localización del tumor, permite tener una idea de la operabilidad del tumor.

Actualmente, el tratamiento del cáncer de mama es complejo e incluye métodos quirúrgicos, de radiación y de quimioterapia. Sin embargo, el papel principal todavía lo desempeña la intervención quirúrgica. Principios básicos de la cirugía del cáncer de mama: radical (extirpación del tumor y ganglios linfáticos accesibles); observancia de las reglas de ablástico y antiblástico.

En el cáncer de mama se utilizan principalmente varios tipos de intervenciones quirúrgicas: mastectomía radical; mastectomía radical extendida; mastectomía con preservación del músculo pectoral mayor; resección de la glándula mamaria (resección sectorial extendida, cuadrantectomía). Estudios recientes han demostrado que las cirugías superradicales no tienen claras ventajas, pero esto no es reconocido por todos los cirujanos.

La mastectomía radical consta de cuatro etapas: acceso; extirpación de un tumor de mama dentro de tejidos sanos; extirpación de ganglios linfáticos regionales; suturando la herida. La incisión en la piel debe realizarse a una distancia de al menos 5-6 cm de los bordes del tumor palpable; la más utilizada es una incisión ovalada (fusiforme), cuyo extremo superior se proyecta sobre el tercio lateral de la clavícula y el extremo inferior se ubica en la región epigástrica, lateral a la línea media. La incisión ondulada combinada de Orr se usa con menos frecuencia y se usa la incisión rectangular de Beck.

Después de cortar la piel, los bordes de la incisión se preparan en el lado medial hasta la mitad del esternón, en el lado lateral, hasta el borde del músculo dorsal ancho, hasta la clavícula, hacia abajo, hasta la región epigástrica. El grosor de la fibra en la piel preparada no debe exceder los 5-7 mm. La segunda etapa se basa en uno de los principales principios metodológicos de la ablástica: "caso anatómico de intervención quirúrgica". Observando este principio, es necesario operar dentro de las vainas fasciales apropiadas que limitan la diseminación del tumor. Teniendo en cuenta la estructura de la glándula mamaria, la implementación de este principio consiste en la extirpación de un solo bloque de la glándula mamaria, junto con el tumor, el músculo pectoral mayor dentro de la fascia esternoclavicular. El aislamiento del bloque parte del esternón, para lo cual las fibras del músculo pectoral mayor quedan expuestas y cruzadas en el punto de unión al esternón. Esta técnica no solo inicia la movilización del músculo, sino que también interrumpe el camino de salida de la linfa desde la glándula mamaria hacia los ganglios linfáticos paraesternales. Luego se secciona el pectoral mayor lo más cerca posible de su inserción en el húmero. A continuación, se diseca la fascia esternoclavicular a lo largo del borde inferior de la clavícula y se expone el músculo pectoral menor. Debajo del borde libre del músculo pectoral menor, en el lugar de su unión a las costillas, se introduce un dedo o una sonda, después de lo cual se cruza el músculo y se separa todo el bloque de tejido de la pared torácica. La segunda etapa se completa con la eliminación en un solo bloque de todo el fármaco aislado o, sin eliminar el bloque de la glándula mamaria con los músculos pectorales, como si estuviera "colgando" de un pedículo fascial-graso que continúa hacia la fosa axilar, se procede a extirpar todos los ganglios linfáticos regionales (axilares). Con una mastectomía radical, es necesario extirpar no solo los ganglios linfáticos agrandados, sino también todos los ganglios externos sin cambios ubicados en el tejido a lo largo de la vena. En la práctica, esto se puede lograr separando sucesivamente de la vena de forma roma y cortante en un solo bloque toda la fibra, junto con los ganglios linfáticos, de arriba a abajo, desde la clavícula hasta la glándula mamaria. Al realizar esta manipulación, la vena axilar debe conservarse tanto como sea posible, ya que su daño puede provocar no solo sangrado, sino también el desarrollo de una embolia gaseosa. Además, al separar el tejido junto con los ganglios linfáticos de la vena, no se deben "esqueletizar" los elementos restantes del haz neurovascular, ya que los vasos linfáticos pasan a lo largo de la arteria axilar y el plexo braquial, proporcionando salida de linfa desde la extremidad superior. . Es imperativo extirpar los ganglios torácicos anteriores de Zorgius ubicados en la pared anterolateral del tórax debajo del músculo pectoral mayor. Teniendo en cuenta los principios de los antiblásticos, a menudo se usa el método electroquirúrgico de operar en el cáncer de mama. Para mejorar el flujo de salida de la descarga de la herida desde el ángulo inferior de la escápula, se hace una incisión adicional en la piel y se pasa un tubo de drenaje profundamente en la fosa axilar. Después de eso, proceda a la cuarta etapa de la operación. Consiste en cerrar la herida quirúrgica. Si es posible, junte y cosa los bordes de la herida. Con una ligera tensión de los bordes de la herida a lo largo de su periferia, se hacen incisiones laxantes en la piel en forma de tablero de ajedrez. Si es imposible tensar los bordes de la herida, debe cerrarse con un injerto de piel. Si se detectan metástasis no solo en la axila, sino también en los ganglios linfáticos paraesternales, se realiza una mastectomía radical extendida según Urban-Holdin, que se diferencia de la mastectomía de Halsted por la resección del esternón a nivel de la costilla I, II. -V costillas de 3-4 cm desde las articulaciones costales del esternón y movilización de fibras y extirpación de ganglios linfáticos a lo largo de a. y V. torácica interna.

El uso de métodos de tratamiento combinados con el uso de radiación y quimioterapia permite el uso de operaciones menos traumáticas para el cáncer de mama en las primeras etapas de la enfermedad. Estos incluyen mastectomía con preservación del músculo pectoral mayor y resección sectorial extendida.

En una mastectomía con preservación del músculo pectoral mayor (según Pati), tras realizar una incisión en la piel y separar la glándula mamaria con su cápsula y tejido graso subcutáneo, el bloque de tejido resultante se desplaza hacia la axila. El músculo pectoral menor se aísla y se separa de la apófisis coracoides de la escápula. Después de eso, se extirpan los ganglios linfáticos axilares con fibra, que, junto con el músculo pectoral menor y la glándula mamaria con un tumor, se extirpan. La resección de la glándula mamaria (resección sectorial extendida, cuadrantectomía) consiste en extirpar el sector de la glándula mamaria en un bloque con los ganglios linfáticos subclavios y axilares. La escisión del sector (cuadrante) se realiza teniendo en cuenta la ubicación de los tabiques fasciales interlobulillares, observando los principios de envainamiento.

2. Acceso operativo a los órganos de la cavidad torácica.

Los requisitos para el acceso operatorio son la accesibilidad anatómica del objeto de intervención (órgano, foco patológico) y la viabilidad técnica de todas las etapas de la operación.

Todos los accesos a los órganos de la cavidad torácica se dividen en dos grupos: extrapleurales y transpleurales. Al realizar accesos extrapleurales, la exposición de las formaciones anatómicas del mediastino ocurre sin despresurización de las cavidades pleurales. La posibilidad de realizar estos accesos está determinada por la posición y relación de los bordes anterior y posterior de la pleura. Las proyecciones de las líneas de transición de la pleura costal al mediastino anteriormente en los lados derecho e izquierdo son asimétricas. A la derecha, el borde anterior a menudo comienza desde la articulación esternoclavicular, luego baja y medialmente, a través del manubrio del esternón y pasa a la derecha de la línea media, curvándose en una concavidad arqueada hacia la derecha. Puede estar a la derecha de la línea media o pasar cerca del borde izquierdo del esternón. Existe una dependencia de la posición del borde pleural derecho de la forma de la estructura del tórax: cuanto mayor es el valor del índice de ancho del tórax, más a la derecha de la línea media del esternón se proyecta el borde derecho de la pleura. A la izquierda, el borde anterior de la pleura, por regla general, comienza en la articulación esternoclavicular izquierda y luego recorre el borde izquierdo del esternón hasta que se une al sexto cartílago costal. Además, según la posición del borde del corazón, esta línea continúa hacia abajo y lateralmente. Las fluctuaciones extremas del borde izquierdo son su ubicación en el medio del cuerpo del esternón o a la izquierda del borde izquierdo del esternón. Al comparar los bordes anteriores de los senos costales-mediastínicos derecho e izquierdo, se puede notar que en la parte superior, al nivel de las costillas II-IV, estos bordes están relativamente separados, al nivel de las costillas II-IV se acercan entre sí casi hasta el punto de contacto, y por debajo de IV costillas divergen de nuevo. Así, es posible distinguir las extensiones superior e inferior del espacio interpleural anterior y su parte media estrecha. A través de estos espacios interpleurales es posible realizar un acceso extrapleural a los órganos y vasos del mediastino anterior, cuya ventaja es la preservación de la estanqueidad de las cavidades pleurales, lo que evita las complicaciones típicas. Uno de los inconvenientes significativos es la limitación de las acciones del cirujano en un estrecho espacio entre los sacos pleurales.

Con los accesos transpleurales, se abren una o dos (con los llamados accesos trans-dos-pleurales) cavidades pleurales. Los accesos transpleurales se pueden utilizar para operaciones tanto en los órganos del mediastino como en los pulmones. La dirección de las incisiones en la pared torácica al acceder a los órganos de la cavidad torácica puede ser diferente. En este sentido, los accesos a los órganos y vasos de la cavidad torácica se dividen en longitudinales, transversales y combinados. Según la superficie de la pared torácica en la que se realice la incisión, existen incisiones anterolaterales, laterales y posterolaterales. Además, según los tejidos a disecar, se distinguen los accesos a través de los espacios intercostales (unilaterales y bilaterales); accesos con disección del esternón (esternotomía longitudinal, transversal y combinada); abordajes combinados, en los que la intersección de los tejidos blandos a lo largo del espacio intercostal se combina con la esternotomía y la intersección de la costilla o con la resección de una (o varias) costillas.

Para realizar una esternotomía longitudinal, se hace una incisión en la piel a lo largo de la línea media por encima del esternón, comenzando 2-3 cm por encima del mango del esternón y terminando 3-4 cm por debajo del proceso xifoides. Luego se diseca el periostio del esternón y se desplaza 2-3 mm hacia los lados de la línea de incisión con un raspador. En la parte inferior de la herida se diseca la línea blanca del abdomen por varios centímetros y se forma un túnel entre la superficie posterior del esternón y la parte esternal del diafragma de manera roma (con un dedo, un hisopo) . Protegiendo los tejidos subyacentes con la escápula de Buyalsky (o de otra forma), se realiza una esternotomía longitudinal. Después de la disección del esternón, se realiza la hemostasia frotando la pasta de cera en la sustancia esponjosa del esternón. Los bordes se abren ampliamente hacia los lados con un tornillo retractor, tratando de no dañar la pleura mediastínica. Después del final de la operación, los bordes del esternón se comparan y se sujetan con soportes especiales o suturas fuertes.

Un ejemplo de acceso transpleural, que permite realizar operaciones en el pulmón, su raíz, así como en el corazón y el diafragma, es una incisión anterolateral a nivel del quinto o cuarto espacio intercostal. Este es uno de los accesos "estándar" más utilizados. La incisión parte de la línea paraesternal y, continuándola a lo largo del espacio intercostal, se lleva a la línea axilar posterior. En las mujeres, la incisión bordea la glándula mamaria. Después de la disección de las capas superficiales de la pared torácica, los bordes de la herida se separan con ganchos y se exponen los músculos intercostales y las costillas correspondientes, luego de lo cual se procede a la disección de los músculos intercostales y la pleura. Para evitar dañar los vasos y nervios intercostales, la incisión debe hacerse más cerca del borde superior de la costilla subyacente.

También se requiere precaución al abordar el esternón: la incisión se completa sin llegar a su borde, con un dedo transverso para no dañar la arteria torácica interna. La pleura parietal se diseca simultáneamente con los músculos intercostales internos. Después de abrir la cavidad pleural, se introduce un retractor en la herida. Por lo general, no se requieren cruces de borde. En caso de insuficiencia de acceso, es necesario cruzar los cartílagos de las costillas adyacentes después de la ligadura de los vasos.

Con acceso lateral, la cavidad torácica se abre a lo largo de las costillas V-VI desde la línea paravertebral hasta la línea medioclavicular. El acceso intercostal lateral crea buenas condiciones para manipulaciones en casi todas las partes del tórax. La desventaja del acceso lateral puede considerarse la posición forzada del paciente sobre un lado sano.

Para realizar un acceso posterolateral se coloca al paciente boca abajo o se le da una posición sobre el lado sano con inclinación hacia adelante. La incisión de los tejidos blandos comienza a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra torácica III-V y continúa a lo largo de la línea paravertebral hasta el nivel del ángulo de la escápula (costillas VII-VIII). Habiendo redondeado el ángulo de la escápula desde abajo, se hace una incisión a lo largo de la costilla VI hasta la línea axilar anterior. Diseccionar secuencialmente todos los tejidos a las costillas. La cavidad pleural se abre a lo largo del espacio intercostal oa través del lecho de la costilla resecada. Para ampliar el acceso operatorio, a menudo se recurre a la resección de los cuellos de dos costillas adyacentes. El abordaje posterior es el más traumático, ya que es necesario disecar una gruesa capa de músculos y muchas veces resecar las costillas.

La esternotomía transversal se usa en los casos en que es necesario exponer no solo los órganos, sino también los vasos del mediastino y las áreas cercanas (tronco braquiocefálico, arterias subclavias). Se utiliza en operaciones bajo circulación extracorpórea y en operaciones reconstructivas y trasplantes complejos. La incisión se realiza a lo largo del cuarto espacio intercostal desde la línea medioaxilar de un lado, a través del esternón, hasta la línea medioaxilar del lado opuesto. Vendar y cruzarlos entre las ligaduras de los vasos torácicos internos de ambos lados. Después de la disección del periostio del esternón y empujarlo hacia arriba y hacia abajo con un raspador, se realiza una intersección transversal del esternón mediante una esternotomía o una sierra de hilo Gigli. Habiendo abierto las cavidades pleurales derecha e izquierda a lo largo de las incisiones, los bordes del esternón con costillas se separan con un retractor. El acceso bipleural permite abordar todas las partes del corazón y los grandes vasos, pero es muy traumático.

Actualmente, a menudo se usan métodos mínimamente invasivos: toracoscopia y método endoquirúrgico de video para realizar operaciones en los órganos y vasos de la cavidad torácica. La toracoscopia generalmente se realiza con fines de diagnóstico. Para su implementación, es necesario imponer un neumotórax artificial, en el que los instrumentos se pueden insertar en la cavidad pleural y manipular. La presión en la cavidad pleural se lleva al nivel atmosférico. Esto requiere una función completa del segundo pulmón. La punción de la pared torácica con un trocar para la introducción de un toracoscopio generalmente se realiza a la derecha en el tercer o cuarto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar posterior, a la izquierda, en el segundo o tercer espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior. . Para facilitar la introducción del trocar y reducir el riesgo de complicaciones (daño vascular), se realiza una toracocentesis. Para ello, en el lugar destinado a la introducción del trocar, se realiza una incisión en la piel de 2-3 cm de largo hasta los músculos intercostales, y bajo control de la visión, se inserta el estilete del trocar a lo largo del borde superior de la costilla subyacente. perpendicular a la superficie del tórax. En este caso, es necesario asegurarse de que la cara del estilete mire hacia el haz neurovascular intercostal. Después de retirar el estilete, se inserta un toracoscopio en la cavidad torácica y se examina la cavidad torácica a través del ocular. A menudo se utiliza la videotoracoscopia diagnóstica, en la que se muestra en la pantalla del monitor una imagen aproximada y ampliada de la cavidad pleural y su contenido y se graba en medios digitales y analógicos, lo que permite proporcionar una evaluación visual multilateral del foco patológico frente a la antecedentes de un órgano en funcionamiento por parte de todos los miembros del equipo quirúrgico y otros especialistas.

Las capacidades modernas de la tecnología endovideo permiten realizar una parte importante de las operaciones intratorácicas. En este caso, dependiendo de la operación prevista (objeto de intervención), se instalan varios toracopuertos (un tubo especial para insertar un toracoscopio y manipuladores) con un diámetro de 10 o 5 mm.

Las ventajas del método videoendoquirúrgico para operaciones en la cavidad torácica incluyen una reducción de la invasividad de la operación (debido a una disminución de la invasividad del acceso quirúrgico); la posibilidad de una revisión completa de los órganos de la cavidad torácica; reduciendo el riesgo de complicaciones purulentas; una reducción significativa del dolor en el postoperatorio.

Sin embargo, en algunos casos, especialmente en procesos oncológicos, el método de cirugía endovideoquirúrgico está contraindicado. El equipo videoendoquirúrgico se puede utilizar en combinación con la toracotomía convencional. Este método combinado se llama soporte de video. Combina las ventajas de ambos métodos.

3. Condiciones patológicas y técnicas quirúrgicas sobre los órganos del tórax.

Una de las causas más comunes de cirugía mamaria son las heridas. Ocurren no solo con el impacto directo de armas de fuego o armas blancas: los órganos a menudo se dañan por fragmentos del marco óseo del tórax (costillas, esternón), que se convierten en fuentes adicionales de daño.

Todas las lesiones torácicas se dividen en dos grupos:

1) no penetrante - sin daño a la fascia intratorácica;

2) penetrante: con daño a la fascia intratorácica y la pleura parietal en aquellos lugares donde está adyacente a esta fascia.

La dirección del canal de la herida para heridas penetrantes puede ser diferente. Las más peligrosas son las lesiones sagitales cerca de la línea media, ya que en estos casos se suele dañar el corazón y los grandes vasos (aorta, vena cava, arteria pulmonar).

Los métodos para el tratamiento de heridas penetrantes del tórax (incluidas las quirúrgicas) tienen como objetivo prevenir complicaciones (shock traumático, sangrado, infecciones) y corregir los trastornos funcionales en desarrollo.

Choque. El curso del shock resultante de heridas penetrantes del tórax se caracteriza por la manifestación de un síndrome de trastornos cardiopulmonares. Los fenómenos de shock en desarrollo son más severos en los heridos con hemo y neumotórax. En estos casos, se producen graves trastornos respiratorios que conducen a profundas alteraciones en el intercambio de gases.

Las medidas antichoque tienen como objetivo combatir los trastornos respiratorios, eliminar el factor de dolor, compensar la pérdida de sangre, corregir el metabolismo; el bloqueo vagosimpático según Vishnevsky se utiliza como una de las medidas antichoque.

hemotórax. La acumulación de sangre en la cavidad pleural es el resultado de una hemorragia interna por lesiones del corazón, vasos pulmonares, vasos principales del mediastino, así como daños en los vasos de la pared torácica. A menudo, el hemotórax se combina con la entrada de aire en la cavidad pleural. Esta condición se llama hemoneumotórax. El hemotórax puede estar libre o (en presencia de adherencias) enquistado. Asignar pequeños - dentro del seno costal-diafragmático; medio - al nivel de la costilla IV en el frente; total - desde el diafragma hasta la cúpula de la pleura. Para determinar si el sangrado se ha detenido o continúa, se utiliza la prueba de Ruvelua-Gregoire: se vierten en un tubo de ensayo unos pocos mililitros de sangre aspirada de la cavidad pleural con una aguja de punción. La coagulación rápida de la sangre indica un sangrado continuo, la falta de coagulación indica su cese. Con sangrado detenido, está indicada la extracción de la sangre contenida en la cavidad pleural mediante punción pleural y la introducción de antibióticos.

Con sangrado persistente debido al daño de las arterias intercostales y la arteria mamaria interna, está indicada la toracotomía de emergencia. Después de su implementación, se continúa con la revisión de la cavidad pleural, se encuentra el vaso dañado y se le aplican ligaduras.

Neumotórax. Esta es una acumulación de aire en la cavidad pleural. Con el neumotórax por herida, el aire puede ingresar a la cavidad pleural de dos maneras: a través de un orificio en la pared torácica con una herida penetrante, acompañada de daño a la pleura parietal (neumotórax externo); a través de un bronquio dañado (neumotórax interno). Es costumbre distinguir tres tipos de neumotórax: cerrado, abierto, valvular. Con un neumotórax cerrado, el aire ingresa a la cavidad pleural en el momento de la lesión. Esto conduce a la atelectasia del pulmón en el lado afectado. Como resultado del colapso de las paredes del canal de la herida, que tiene un tamaño pequeño, se cierra el orificio en la pleura parietal, lo que conduce a la separación de la cavidad pleural de la atmósfera.

En ausencia de sangrado (hemotórax), los heridos con neumotórax cerrado, por regla general, no requieren intervención quirúrgica: el aire se resuelve después de 7-12 días, el pulmón se expande.

En presencia de un gran volumen de aire en la cavidad pleural, especialmente con neumohemotórax, está indicada la extracción de sangre y aire por punción pleural.

Los más peligrosos son el neumotórax abierto y valvular.

El neumotórax abierto ocurre más a menudo con una herida abierta en la pared torácica. Esto forma una comunicación libre entre la cavidad pleural y el aire atmosférico. Con mucha menos frecuencia, se desarrolla un neumotórax interno abierto cuando se daña el bronquio principal o la tráquea. El neumotórax abierto conduce a una condición muy grave, que a menudo termina en la muerte de la víctima. Los primeros auxilios para el neumotórax abierto consisten en aplicar sobre la herida un apósito oclusivo aséptico, un apósito adhesivo, una gasa humedecida con agua o empapada en aceite. El tratamiento quirúrgico del neumotórax abierto consiste en el cierre quirúrgico urgente de la herida de la pared torácica y el drenaje de la cavidad pleural, cuya finalidad es la expansión completa del pulmón. La operación comienza con el tratamiento quirúrgico primario de la herida de la pared torácica, que se realiza con moderación, extirpando solo los tejidos obviamente no viables. En ausencia de signos de hemorragia interna en curso, no se realiza una toracotomía y se inicia el cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica.

Todos los métodos de cierre quirúrgico de un defecto de la pared torácica y sellado de la cavidad pleural se pueden dividir en dos grupos:

1) suturar la herida;

2) cierre plástico de la herida.

La técnica de sutura de la herida de la pared torácica con neumotórax abierto.

Se realiza sutura simple de la herida con un pequeño defecto.

El sellado de la cavidad pleural se logra mediante la aplicación de una sutura en dos filas. La primera fila es una sutura pleuromuscular, que se aplica con catgut. Para una mayor fuerza, se debe incluir en la sutura la pleura parietal, la fascia intratorácica y los músculos intercostales. Al apretar las suturas, estas intentan lograr la adhesión entre sí de las láminas de la pleura parietal que recubren los bordes de la herida.

La segunda fila de suturas se coloca en los músculos superficiales de la pared torácica. En este caso, es deseable que las costuras de la segunda fila se proyecten sobre los espacios entre las costuras de la primera fila para lograr una mejor estanqueidad.

Se pueden coser varias capas de músculo con tres filas de puntadas. Al suturar músculos superficiales, es imprescindible incluir su propia fascia en la sutura, normalmente se utilizan hilos sintéticos.

Con una "deficiencia" de los músculos intercostales a lo largo de los bordes de la herida o la incapacidad de juntarlos con un daño extenso, las costillas adyacentes se acercan a los restos de tejidos blandos suturando con un catgut grueso que captura las costillas adyacentes. Lo más efectivo en este caso es el uso de una costura en forma de número 8 (costura de poli-pasta).

El siguiente paso es movilizar la pared torácica.

Con defectos relativamente grandes de la pared torácica, es posible movilizar los bordes de la herida mediante la resección de una o dos costillas que se encuentran por encima y por debajo de la herida. Después de dicha movilización, los tejidos blandos, por regla general, se pueden unir y el neumotórax abierto se sutura con una sutura de dos filas.

Métodos plásticos para cerrar un defecto de la pared torácica en un neumotórax abierto. Cirugía plástica con un colgajo muscular en una pierna, que se corta de los músculos adyacentes a la herida. Para las heridas ubicadas en las partes inferiores del tórax, donde hay pocos músculos superficiales, se puede usar la diafragmapexia, tirando hacia arriba y suturando el diafragma a los bordes de la herida de la cavidad pleural en todo el perímetro.

Neumopexia: tirar del pulmón hacia arriba y suturarlo a los bordes de la herida.

El neumotórax valvular ocurre cuando se forma una válvula a partir de los tejidos alrededor de la herida, a través de la cual el aire ingresa a la cavidad pleural en el momento de la inhalación y, al exhalar, la válvula se cierra y no libera aire de la cavidad pleural. El neumotórax valvular a menudo se desarrolla con lesiones de los bronquios (neumotórax interno) y, con menor frecuencia, con lesiones de la pared torácica (neumotórax externo). El neumotórax valvular, además de abierto, se acompaña del desarrollo de shock pleuropulmonar. Con este tipo de neumotórax, con cada respiración, la presión en la cavidad pleural aumenta constantemente, lo que agrava el cuadro clínico. Con el neumotórax valvular se encuentra la descompresión de la cavidad pleural y la eliminación de un desplazamiento brusco del mediastino. La forma más sencilla de hacerlo es pinchar la cavidad pleural con una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular. En el manguito de la aguja debe haber una válvula de goma simple, hecha, por ejemplo, con un dedo inciso de un guante de goma. Esta válvula sirve como una especie de pezón que deja salir el aire de la cavidad pleural, pero excluye su entrada al interior.

El cuidado quirúrgico del neumotórax valvular que se desarrolla cuando la pared torácica está dañada consiste en extirpar la válvula de los tejidos blandos durante el tratamiento quirúrgico primario y suturar la herida utilizando uno de los métodos descritos al considerar un neumotórax abierto.

Con el neumotórax valvular interno asociado con daño al bronquio, es posible la aspiración activa de líquido pleural a través de un drenaje insertado en el séptimo al octavo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media o posterior.

Enfisema. Esta es la entrada de aire en la fibra, hay dos tipos: subcutánea y mediastínica. El enfisema subcutáneo se forma con neumotórax valvular externo. No presenta peligro y se disuelve después de la eliminación de la fuente de entrada de aire. El enfisema mediastínico ocurre cuando el aire ingresa al tejido mediastínico desde la cavidad pleural, a través de un defecto en la pleura mediastínica cuando se rompe la bifurcación de la tráquea o el bronquio principal con la formación de un mecanismo valvular.

Acumulándose en la fibra del mediastino, el aire provoca la compresión del corazón y de los grandes vasos (principalmente las venas), dificultad para respirar. El tratamiento consiste en el drenaje urgente del mediastino anterior. Para ello, se realiza una incisión longitudinal o transversal en la fosa supraesternal, desde donde, de forma roma, el cirujano penetra en el tejido del mediastino anterior e introduce el drenaje (un tubo grueso con varios orificios de salida).

Sutura de la herida del pulmón. Con heridas poco profundas en la superficie del pulmón, para detener el sangrado, basta con aplicar varias suturas interrumpidas con agujas finas y redondas con hilos sintéticos o de seda. Para evitar la erupción de suturas, se utiliza la técnica de Tigel-Melnikov, cuya característica es la sujeción preliminar de hilos de "soporte" a lo largo de los bordes de la herida a través del grosor del parénquima del pulmón, y luego la aplicación de hilos interrumpidos. suturas fuera de ellos, pasando por debajo del fondo de la herida.

Con daño marginal al tejido pulmonar, acompañado de sangrado, se realiza una resección en forma de cuña. Para su realización se aplican dos pinzas hemostáticas al tejido pulmonar a ambos lados de la herida. Se superponen en ángulo entre sí y se encuentran en sus extremos. A lo largo de los bordes de las abrazaderas que miran hacia adentro, el área afectada del pulmón se extirpa en forma de cuña. Después de eso, se aplica una costura retorcida a través de las abrazaderas que, a medida que se aprietan gradualmente, se retiran con cuidado y se retiran de debajo de los bucles de costura.

Con mayor grado de destrucción, se extirpa un segmento, un lóbulo del pulmón, e incluso se recurre a la neumonectomía.

4. Daño al pericardio y corazón con heridas penetrantes del tórax.

Las lesiones cardíacas se dividen en dos grupos: no penetrantes, sin daño al endocardio; penetrante - con daño al epicardio. Entre las heridas no penetrantes se encuentran: heridas miocárdicas aisladas; lesiones de los vasos coronarios; lesiones combinadas del miocardio y los vasos coronarios.

La hemorragia por lesiones cardíacas suele ser intrapleural. Con sangrado en la cavidad miocárdica, puede desarrollarse taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco agudo se manifiesta por la tríada de Beck (descenso de la presión arterial, aumento brusco de la presión venosa central y debilitamiento de los sonidos cardíacos). La ayuda de emergencia con taponamiento amenazante es una punción pericárdica. La punción se realiza con una aguja gruesa. Con el método de Marfan, se realiza una punción debajo del xifoides estrictamente a lo largo de la línea media, moviendo la aguja de abajo hacia arriba hasta una profundidad de 4 cm y luego desviando su extremo hacia atrás. De acuerdo con el método Pirogov-Delorme, se realiza una punción en el borde izquierdo del esternón en el espacio intercostal cuarto-quinto, en dirección medial, detrás del esternón, a una profundidad de 1,5-2 cm.

Según Larrey, la aguja se inyecta en el ángulo entre la unión del séptimo cartílago costal izquierdo y la base del proceso xifoides a una profundidad de 1,5 a 2 cm, y luego se desvía hacia arriba paralela a la pared torácica. Según el método de Kurshman, la punción se realiza en el quinto espacio intercostal, retrocediendo 4-6 cm desde el borde del esternón. La aguja se pasa en dirección medial (hacia el vértice del corazón).

El éxito del tratamiento de una lesión cardíaca está determinado por: el tiempo de entrega de la víctima a una institución médica, la velocidad de la intervención quirúrgica y la efectividad de los cuidados intensivos. En los últimos años, se ha utilizado ampliamente la toracotomía lateral a lo largo del cuarto o quinto espacio intercostal desde el borde izquierdo del esternón hasta la línea axilar posterior sin cortar los cartílagos costales. Después de abrir la cavidad torácica, se diseca ampliamente el pericardio con una incisión longitudinal por delante del nervio frénico.

Al revisar el corazón, es necesario examinar su superficie posterior junto con la anterior, ya que las heridas pueden ser atravesadas. La inspección debe realizarse colocando la palma de la mano izquierda debajo de la parte superior del corazón y "dislocándolo" ligeramente dentro de la herida. Se utilizan agujas redondas (preferiblemente atraumáticas) para suturar la herida del corazón. Se utilizan hilos sintéticos como material de sutura. La sutura de las paredes de los ventrículos del corazón debe capturar todo el espesor del miocardio, pero los hilos no deben penetrar en la cavidad del corazón para evitar la formación de coágulos de sangre. Con heridas pequeñas del corazón, se aplican suturas interrumpidas, con heridas de un tamaño significativo, se utilizan suturas de colchón. Al suturar la herida del ventrículo, la inyección de la aguja se hace de forma que el segundo movimiento de la aguja atrape inmediatamente el otro borde de la herida. Las suturas se aprietan con cuidado para no provocar la erupción del tejido. Después del miocardio, el pericardio se sutura con suturas únicas raras.

Tratamiento del quilotrax

El quilotórax es una acumulación de linfa en las cavidades pleurales cuando se daña el conducto torácico o sus afluentes. Los métodos de tratamiento del quilotórax se dividen en conservadores y operativos. Los métodos conservadores incluyen punciones repetidas de la cavidad pleural con extracción de linfa. El tratamiento quirúrgico de la linforrea y el quilotórax se realiza a partir de una toracotomía transpleural (generalmente del lado derecho) con ligadura de los extremos del conducto torácico con ligaduras finas de seda.

El daño al esófago en las lesiones torácicas se observa relativamente raramente (0,3%). La entrada en el tejido del mediastino y en las cavidades pleurales del contenido del esófago conduce al desarrollo de mediastinitis purulenta y pleuresía. Las heridas penetrantes del esófago, encontradas durante la revisión de la cavidad torácica, están sujetas a sutura. En los bordes de la herida del esófago imponen dos filas de suturas con hilos sintéticos. La herida del esófago se sutura en dirección transversal para evitar el estrechamiento de su luz. La operación finaliza con el drenaje de la cavidad pleural o mediastino y la introducción de una sonda nasogástrica a través del esófago o la aplicación de una gastrostomía para alimentar al paciente.

empiema pleural

Esta es una acumulación de pus en la cavidad pleural, a menudo como resultado de una infección en los heridos con hemotórax, neumotórax abierto, enfisema mediastínico, como resultado de la penetración de pus en la cavidad pleural desde un absceso pulmonar, supuración de bronquiectasias y colapso. del foco neumónico. Según la prevalencia del proceso se distingue el empiema libre o enquistado; según la naturaleza del curso clínico, agudo y crónico.

El tratamiento quirúrgico del empiema agudo consiste en drenar la cavidad pleural para eliminar el contenido purulento y asegurar la expansión pulmonar.

El método más simple de tratamiento quirúrgico del empiema agudo es la extracción de pus por punción de la cavidad pleural. Con empiema libre, se acumula pus en el seno costofrénico. La punción en este caso se realiza en el octavo espacio intercostal a lo largo de la línea escapular o axilar posterior.

Con empiema enquistado pequeño, la localización del absceso se establece por percusión y radiográficamente. El sitio de punción se elige cerca del borde inferior de la cavidad purulenta.

Bajo anestesia local, la aguja se inserta más cerca del borde superior de la costilla subyacente, para evitar daños en el haz neurovascular, luego se avanza en profundidad hasta la sensación de "fracaso", que aparece cuando se punciona la pleura parietal engrosada.

En el empiema crónico, se forma una cavidad purulenta extensa, rodeada de crecimientos de tejido conjuntivo, granulaciones y depósitos de fibrina. Las operaciones quirúrgicas para el empiema crónico tienen como objetivo vaciar la cavidad purulenta, eliminar adherencias y granulaciones patológicas y eliminar la cavidad.

CONFERENCIA #8

Hernias. sus lugares de origen. Principios y técnica de las operaciones de hernias.

1. Hernias y lugares de su aparición.

La hernia de la pared abdominal anterior-lateral es una enfermedad común (hasta el 7% de los hombres y el 2,5% de las mujeres). A menudo hay una infracción del contenido de la hernia, que requiere un tratamiento quirúrgico de emergencia y se acompaña de una mortalidad mucho mayor en comparación con una operación planificada.

Los límites de la pared anterolateral del abdomen son: en la parte superior de los arcos costales y el proceso xifoides del esternón; debajo de los pliegues inguinales, tubérculos púbicos y el borde superior de la sínfisis púbica; a la derecha ya la izquierda, el borde es una línea vertical que conecta el final de la XI costilla con la cresta ilíaca (línea de Lesgaft). La base de la pared abdominal anterior-lateral son 4 pares de músculos: a la derecha y a la izquierda, los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos; delante de los músculos rectos abdominales con fibras orientadas longitudinalmente. Detrás están los músculos que enderezan la columna. Todos estos músculos forman un anillo en el que están encerrados los órganos abdominales. Los músculos están constantemente en un cierto tono, más pronunciado en una posición de pie, menos en una posición horizontal del cuerpo. La mayoría de los músculos abdominales reducen el volumen de la cavidad abdominal durante la contracción, a excepción de los músculos que enderezan la columna, que constituyen su soporte. Los puentes de tendones en los músculos, que unen los puntos de aplicación de las fuerzas de las fibras musculares, determinan el vector de tensión. La combinación de la tensión muscular de la pared abdominal con la elasticidad de los órganos parenquimatosos llenos de sangre y los órganos abdominales huecos peristálticos determinan la aparición de presión intraabdominal. El valor de la presión intraabdominal oscila entre 15 y 150 mm de columna de agua, y depende del tono de los músculos abdominales y del estado de los órganos abdominales. La presión intraabdominal ayuda a mantener la función normal de los órganos abdominales, activa la circulación sanguínea y linfática en la cavidad abdominal y realiza otras funciones. Baste decir que, según varios autores extranjeros, la causa de muerte en la unidad de cuidados intensivos de un hospital quirúrgico en al menos el 10% es el llamado síndrome de aumento de la presión intraabdominal. Si el valor de la presión intraabdominal aumenta durante mucho tiempo y no corresponde a la fuerza mecánica de la pared abdominal, puede ocurrir que las vísceras se "empujen" fuera de la cavidad abdominal. Un fenómeno similar puede ocurrir con un solo esfuerzo físico excesivo, con un "sobreesfuerzo" de la presión abdominal.

La salida de las vísceras, recubiertas por el peritoneo parietal, se produce por puntos débiles de la capa musculoaponeurótica de la pared abdominal, suelo pélvico y diafragma. Es importante recalcar que con una hernia, las vísceras que se extienden más allá de la pared abdominal están necesariamente cubiertas por el peritoneo. El fenómeno cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal a través de una ruptura del peritoneo parietal se denomina eventración. Los factores que contribuyen a la aparición de hernias son muy diversos, y pueden ser tanto generales (debilidad congénita de los músculos de la pared abdominal, pérdida brusca de peso, etc.) como locales ("puntos débiles" congénitos o adquiridos de la pared abdominal) . Entre todos los factores y causas de la formación de hernias, es necesario destacar dos: el “factor predisponente” (la presencia de “puntos débiles” en la capa muscular aponeurótica de la pared abdominal) y el “factor productor” (un fuerte aumento en la presión intraabdominal).

Se distinguen los siguientes elementos de protrusión herniaria.

1. Orificio herniario: un defecto en las capas de la pared abdominal, a través del cual salen los órganos abdominales. Las puertas herniarias pueden tener una estructura diferente y se dividen en dos grupos: simples y complejas. Las puertas herniarias simples parecen un anillo. Los complejos están representados por fisuras y canales interaponeuróticos o intermusculares.

2. Saco herniario: una lámina parietal del peritoneo, expulsada de las vísceras que salen de la cavidad abdominal. En el saco herniario, se distinguen el cuello, el cuerpo y la parte inferior. El cuello se denomina área del peritoneo, se encuentra al nivel de la puerta y es el límite anatómico entre la cavidad peritoneal y la cavidad del saco herniario. La parte expandida del saco herniario se llama cuerpo, cuya parte final forma el fondo.

3. El contenido del saco herniario. Puede ser casi cualquier órgano de la cavidad abdominal, excepto la cabeza del páncreas. Muy a menudo, los contenidos del saco herniario son el epiplón mayor y las asas del intestino delgado como órganos con mayor movilidad.

Los lugares débiles de la pared anterior-lateral del abdomen se encuentran donde hay agujeros en la fascia y la aponeurosis, espacios entre las fibras del tejido conectivo o entre los bordes de los músculos, y también donde hay un "conjunto incompleto" de músculos aponeuróticos. capas que forman la pared abdominal. En aquellas áreas donde hay pocas capas musculares-aponeuróticas, o sus áreas debilitadas se ubican una encima de la otra, se forman puertas herniarias simples (hernia umbilical). Cuando los anillos externo e interno se desplazan entre sí, se forma un canal en la pared abdominal, se forman puertas herniarias complejas (hernias inguinales).

El número y tamaño de las áreas débiles varía de persona a persona. Su gravedad depende del físico, la edad, el sexo, la forma muscular y otros factores. Todos ellos se pueden dividir condicionalmente en agujeros y fisuras en la línea blanca del abdomen; lagunas en las aponeurosis de los músculos oblicuos y transversos externos, internos; canales (inguinal, femoral).

La línea blanca del abdomen tiene una forma diferente según la gravedad y el nivel de ubicación de la parte más ancha. Hay cuatro formas de variabilidad de la línea blanca: con extensión al nivel del ombligo; con una extensión por encima del ombligo; con una extensión debajo del ombligo; línea blanca de ancho uniforme en todos los niveles. Las más comunes son la primera y la segunda forma. La línea blanca del abdomen siempre es más ancha en mujeres que en hombres, con la edad se expande: en mujeres en la edad adulta, en hombres después de los 50-60 años. Aproximadamente el 20% de las personas con una línea blanca ancha en el abdomen tienen espacios de hasta 1-1,5 cm de tamaño.. En el 16% de los casos, se observan lipomas preperitoneales, que a veces sobresalen en estos espacios. Bajo la influencia de la tensión prolongada de la pared abdominal anterior, las fibras tendinosas que forman la línea blanca pueden estirarse y separarse. Como resultado, los espacios en la línea blanca se expanden y aparecen nuevos. A menudo, estos espacios corresponden a los lugares de paso a través de la línea blanca de vasos sanguíneos y nervios. Con un aumento significativo en el tamaño de las grietas, el tejido preperitoneal puede sobresalir a través de ellas y luego el peritoneo parietal con la formación de una hernia. Las hernias de la línea blanca se localizan con mayor frecuencia por encima del ombligo, donde su ancho es mayor y las fibras del tendón son menos densas. De particular importancia es el anillo umbilical, ubicado aproximadamente en la mitad de la longitud de la línea blanca. En el período intrauterino, el cordón umbilical pasa por un orificio en la línea blanca. Después del nacimiento de un niño, se cierra con una cicatriz de tejido conectivo. Los bordes de la abertura, formados por fibras aponeuróticas, se espesan y forman el anillo umbilical. Debajo del tejido cicatricial que cubre el anillo umbilical, no hay tejido subcutáneo, la piel muy delgada se fusiona con el tejido cicatricial. Por otro lado, la fascia intraabdominal y el peritoneo parietal están fusionados con tejido cicatricial. En la mayoría de las personas, el anillo umbilical se encuentra 2-3 cm por debajo de la mitad de la distancia entre la base del proceso xifoides y la sínfisis. En la mitad de las personas (más a menudo en las mujeres), el ombligo está desplazado entre 0,5 y 3,5 cm hacia la derecha de la línea media. La forma del anillo umbilical suele ser ovalada. Su diámetro en hombres varía de 0,5 a 1,8 cm, en mujeres, de 0,6 a 3,2 cm Las características anatómicas que predisponen a la formación de hernias umbilicales son: desarrollo deficiente de la fascia umbilical (parte de la fascia intraabdominal); un aumento en el diámetro del anillo; la presencia de divertículos peritoneales en la región del anillo umbilical.

La aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen tiene una estructura de malla y consta de poderosas fibras longitudinales (que continúan la dirección del músculo) y fibras transversales más delgadas. Entre los haces de fibras longitudinales, se forman espacios que se expresan de manera desigual en diferentes personas. El número y el tamaño de los espacios determinan la fuerza de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Hay tres formas de la estructura de la aponeurosis, que difieren en fuerza. En una forma, observada en el 26,4% de los casos, a lo largo de toda la aponeurosis, no solo las fibras fibrosas longitudinales, sino también las transversales están bien expresadas, los espacios son estrechos o están ausentes. En otra forma (hasta el 41%), las fibras transversas se expresan solo en algunos lugares, principalmente en las áreas mediales y por encima del ligamento inguinal. En el 32,6% de los casos, la estructura de la aponeurosis se caracteriza por un débil desarrollo de las fibras transversales y la presencia de numerosas fisuras. Las diferencias individuales en la estructura de la aponeurosis son un factor predisponente para la formación de hernias y obligan al uso de métodos para fortalecer la aponeurosis durante las intervenciones quirúrgicas para una hernia.

En la región epigástrica a la derecha e izquierda de los músculos rectos correspondientes, el borde de la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen no llega al arco costal. Sigue desde el final de la IX costilla hasta el borde exterior de la vaina del músculo recto, donde forma parte de las paredes de la vaina del músculo un "diámetro" del dedo por debajo del proceso xifoides. Así, entre el borde superior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno, el arco costal y el borde lateral del músculo recto, se forman los triángulos hipocondrales derecho e izquierdo. Son puntos débiles de la pared abdominal, ya que su parte inferior es la aponeurosis del músculo transverso, y en la parte superior están cubiertos por un tramo tendinoso (aponeurosis) del músculo oblicuo externo. Los tamaños de los triángulos del hipocondrio (sin músculos) varían individualmente, y también aumentan en la edad avanzada y senil.

A lo largo de la línea de transición de las fibras del músculo transverso al estiramiento del tendón, también se ubican secciones relativamente débiles de la pared abdominal anterior. Esta línea tiene forma de media luna y se llama lunar (o Spiegeliana). En la parte superior del abdomen, la aponeurosis del músculo transverso va detrás del músculo recto y, al fusionarse con la placa posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno, participa en la formación de la pared posterior de la vaina del músculo recto. Debajo del ombligo, la aponeurosis pasa a la superficie anterior del músculo recto, se fusiona con la aponeurosis del músculo oblicuo interno y participa en la formación de la pared anterior de la vaina del recto. El borde de la transición de la parte muscular del músculo transverso a la aponeurosis no es el mismo en diferentes personas. En el borde del arco costal, a menudo se encuentra detrás del recto abdominal, medialmente al borde exterior de este último. La línea de transición del músculo a la aponeurosis suele salir por detrás del borde exterior del músculo recto en el área entre la apófisis xifoides y el ombligo. Su extremo inferior a menudo va a la mitad medial del ligamento inguinal. En personas con un abdomen superior ancho, la línea semilunar se retira de la línea media en los dos tercios superiores del abdomen y más cerca en su tercio inferior. En las personas que tienen el vientre con la parte inferior más ancha, esta línea está relativamente alejada de la línea media en la parte inferior y se acerca a ella en los dos tercios superiores del abdomen. En condiciones adversas, la línea de Spiegel puede ser un punto débil, especialmente en las secciones inferiores, donde la pared abdominal está relativamente débilmente fortalecida. Los factores predisponentes para la formación de hernias de la línea de Spiegel son las brechas a lo largo de los vasos y nervios. El punto débil más constante se encuentra cerca del borde exterior del músculo recto del abdomen, de 2 a 5 cm por debajo del ombligo. La formación de hernias a este nivel también se ve facilitada por el hecho de que hay una redistribución de las fibras fibrosas de la aponeurosis del músculo transverso, pasando a la pared anterior de la vaina del músculo recto a lo largo de la línea arqueada de Douglas (linea arcuata ).

De particular importancia para la aparición de hernias son los canales de la pared abdominal, que son sus puntos más débiles. La característica de los canales de la pared abdominal es su constancia; la presencia dentro de los canales de formaciones anatómicas relativamente grandes (el cordón espermático en el canal inguinal, el haz neurovascular en el canal obturador); defecto "a través" de la pared abdominal.

El sitio más común para la formación de hernias es el canal inguinal (las hernias inguinales representan del 63 al 90% de todas las hernias abdominales). En el canal inguinal se distinguen los anillos superficial e interno y el espacio inguinal, que es el canal propiamente dicho en la pared abdominal. La abertura externa del canal inguinal está formada por fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen que, al acercarse a la sínfisis púbica, se divide en dos piernas. Uno de ellos (medial) está unido al borde superior de la sínfisis púbica, el otro (lateral), al tubérculo púbico. En el extremo lateral superior de la fisura triangular oblicua formada por las fibras longitudinales de la aponeurosis, hay fibras tendinosas transversales y arqueadas claramente definidas. Se llaman interpedunculares. Cerca de la sínfisis púbica, los pilares medial y lateral se unen con un tercer pilar que discurre por detrás del cordón espermático. Es una continuación de las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del lado opuesto y se llama lig. reflejo. La tercera pata del anillo inguinal superficial no siempre está bien definida. La forma y el tamaño del anillo inguinal superficial dependen de la ubicación de las tres patas y las fibras interpedunculares. En la mayoría de los hombres y mujeres, tiene la forma de un óvalo o hueco irregular, con menos frecuencia es ancho, acercándose a la forma de un círculo. El ancho del anillo (diámetro horizontal) para hombres varía de 1 a 4,5 cm, para mujeres, de 0,4 a 1,8 cm. La altura del anillo (diámetro vertical) varía en los hombres de 0,6 a 3 cm, en las mujeres, de 0,4 a 1,8 cm. El tamaño del anillo en los hombres, por regla general, es más grande y después de 34 años tienden a expandirse. El anillo inguinal profundo, o abertura interna del canal inguinal, corresponde topográficamente a la fosa inguinal lateral y se ubica 1-1,5 cm por encima de la mitad del ligamento inguinal. Es una abertura en forma de embudo en la fascia intraabdominal a través de la cual pasa el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo del útero en las mujeres. El cordón espermático y el ligamento redondo no perforan la fascia, sino que la invaginan; en los hombres, la fascia cubre tanto el cordón espermático como el testículo, formando su membrana vaginal común. Las dimensiones del anillo inguinal profundo en los hombres alcanzan los 7,8 y 12 mm. En las mujeres es más estrecho, pero más alto que en los hombres (6,2 y 13,2 mm). La forma del anillo en las mujeres está influenciada por la función del ligamento redondo del útero que, sujetando el útero, estira el anillo inguinal profundo. El tamaño del anillo interior en los hombres también aumenta con la edad. De gran importancia en la patogenia de las hernias inguinales son las diferencias en la posición del borde inferior del músculo oblicuo interno en relación con el anillo inguinal profundo. En el 15-17% de los casos, se observa un alto nivel de posición del borde del músculo oblicuo interno. En este caso, el borde del músculo no llega al borde superior del anillo inguinal. Al mismo tiempo, el anillo inguinal profundo no está cubierto por músculos, lo que crea requisitos anatómicos previos para la formación de una hernia. En el 26% de los casos, el borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen cubre parcialmente, y en el 57% completamente, el anillo inguinal profundo, desempeñando el papel de una especie de "colgajo" que impide la salida de las vísceras. Se asigna un papel importante a la forma de la brecha inguinal. El espacio inguinal es el espacio entre la parte medial del ligamento inguinal y los bordes inferiores de los músculos abdominales oblicuos internos y transversos. La forma del espacio inguinal depende de la dirección de las fibras inferiores de los músculos abdominales oblicuos internos y transversos. Si estas fibras se doblan arqueadamente sobre el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, entonces se forma un espacio inguinal con forma de hendidura (ovalada). Con esta forma del espacio inguinal, durante la contracción muscular, el arco formado por ellos se endereza y el borde superior del espacio se acerca al fondo, es decir. al ligamento inguinal. El espacio inguinal se estrecha y el canal inguinal se cierra. Así, se lleva a cabo la función de "amortiguador muscular", impidiendo el paso de una hernia. En el 32% de los hombres y el 14% de las mujeres, las fibras inferiores del músculo oblicuo interno del abdomen discurren horizontalmente y solo el borde inferior del músculo transverso forma un arco por encima del cordón espermático o ligamento redondo del útero. Esta forma del espacio inguinal se describe como triangular. Con esta forma, la función de "obturador" no se realiza completamente. Finalmente, se observan variantes en las que tanto el músculo oblicuo interno como el transverso del abdomen se dirigen horizontalmente sobre la mitad medial del ligamento inguinal. Al mismo tiempo, el "mecanismo de cierre" de la brecha inguinal está completamente ausente (ocurre en el 5,2% de los hombres). También se sabe que en las mujeres domina la forma de hendidura de la brecha inguinal, en los hombres a menudo se acerca a la triangular.

De gran importancia como estructura anatómica que resiste la formación de hernias es la fascia intraabdominal. En el 33,1% está sostenido por fibras musculares y tendinosas que se separan del músculo abdominal transverso, especialmente en las secciones inferiores de la pared abdominal, donde en ocasiones (con un espacio inguinal alto) forma la pared posterior del canal inguinal. En este nivel, cerca del borde lateral del músculo recto del abdomen, la fascia transversa se fortalece mediante un estiramiento tendón-aponeurótico del músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso, que se denomina hoz inguinal o ligamento de Henle. Con una forma de transición (oval-triangular) del espacio inguinal, la hoz inguinal está formada por el tendón de solo el músculo transverso, es más delgado. La hoz inguinal se fusiona estrechamente con la fascia intraabdominal, que se vuelve más gruesa y fuerte. El ancho de la hoz inguinal varía de 0,5 a 3,5 cm Con una forma triangular del espacio inguinal, la hoz inguinal se expresa débilmente y, a veces, está ausente. La importancia clínica del ligamento de Henle radica en el hecho de que limita el anillo herniario en el lado medial con una hernia inguinal directa y fortalece la parte medial del espacio inguinal. La parte lateral de la pared posterior del canal inguinal también está reforzada por un haz de fibras tendinosas arqueadas que envuelven el borde medial del anillo inguinal profundo. Estas fibras se denominan ligamento interfoveal o ligamento de Hesselbach. Este ligamento es un haz de fibras fibrosas en el espesor de la fascia intraabdominal, que se eleva entre las fosas inguinales interna y externa. En forma, el ligamento se asemeja a un triángulo, cuya parte superior se fusiona con el borde de la vaina del músculo recto abdominal, y la parte lateral se fusiona con el rodillo del anillo interno del canal inguinal y el ligamento inguinal. Con la destrucción o adelgazamiento pronunciado del ligamento de Hesselbach, se forma un mensaje entre las fosas inguinales lateral o medial. Por lo tanto, se destruye la pared posterior del canal inguinal, lo que conduce a la formación de una hernia inguinal oblicua con un canal inguinal enderezado. Otra formación prácticamente significativa (compactación) de la fascia intraabdominal es el llamado tracto iliopúbico o ligamento de Thomson. El tracto iliopúbico es un cordón denso ubicado detrás, paralelo y algo debajo del ligamento inguinal. La fuerza del ligamento de Thomson, su constante severidad y posición detrás del ligamento inguinal permite que se utilice como una de las principales estructuras de soporte en operaciones radicales de hernias inguinales. Además, es importante recalcar que forma el borde inferior del orificio herniario en la hernia inguinal. El ligamento se expresa en el 90,12% de los casos y tiene una membrana fascial multicapa. Sólo en el 9,1% de los casos el ligamento de Thomson es indistinto, pero en estos casos su localización corresponde a algún engrosamiento de la fascia intraabdominal.

Muy cerca del canal inguinal se encuentra la abertura interna del canal femoral. Está limitado: al frente por el ligamento inguinal, detrás por el hueso púbico, lateralmente por fibras fibrosas fasciales que conectan el extremo medial del ligamento inguinal con el periostio del hueso púbico cerca del tubérculo púbico. Estas fibras forman una placa triangular pequeña pero densa conocida como ligamento lacunar. Entre las formaciones enumeradas, que limitan el anillo femoral interno, hay un ganglio linfático grande (nódulo Rosenmuller-Pirogov) con vasos linfáticos entrantes y salientes. Cuando se forma una hernia, el ganglio es "empujado" fuera de su lecho y el saco herniario sobresale en la superficie anterior del muslo entre las láminas de la fascia lata, que se convierten en las paredes del canal femoral. El anillo femoral externo es una abertura ovalada en la lámina superficial de la fascia lata, limitada por el borde en forma de media luna de esta última. El “punto débil” que determina la posibilidad de formación de hernias femorales es la apertura interna del canal, ubicada debajo del ligamento pupart en el límite entre la pared abdominal anterior y la cavidad pélvica. Desde el lado de la cavidad abdominal, el anillo femoral interno está cubierto solo por una lámina de fascia intraabdominal y el peritoneo parietal, en el que hay una pequeña depresión: la fosa femoral (fosa femoralis). Las dimensiones del anillo femoral interno varían individualmente. Además, en la mujer, la apertura es más ancha y su posición más cercana al plano horizontal debido a las diferencias anatómicas entre la pelvis masculina y femenina. Esta es una de las razones por las que las hernias femorales son más comunes en mujeres que en hombres.

El tejido preperitoneal separa la fascia intraabdominal del peritoneo parietal. Se expresa de manera desigual en diferentes áreas de la pared abdominal y cambia con la edad. En los niños, la fibra preperitoneal se expresa pobremente, alcanza su mayor desarrollo hacia los 40-60 años, especialmente en las mujeres, y se adelgaza gradualmente en la vejez. En adultos, la capa más pequeña de fibra preperitoneal en la pared abdominal anterior se observa detrás de la línea blanca y los músculos rectos por encima del ombligo. Debajo del ombligo hay más fibra preperitoneal, está más suelta y alcanza su mayor desarrollo en las regiones suprapúbica e ilíaca. Hacia afuera y hacia atrás, el tejido preperitoneal continúa hacia el retroperitoneal. El tejido preperitoneal suelto y móvil a veces penetra en las fisuras fasciales y aberturas de la pared anterior del abdomen, formando wen preperitoneal (lipomas), que contribuyen a la expansión gradual de las aberturas, convirtiéndose en un factor predisponente en el desarrollo de hernias. Predisposición a la formación de hernias también se observan en varios lugares depresiones y fosas en el peritoneo parietal. En la superficie interna de la parte inferior de la pared abdominal anterolateral por encima del ligamento inguinal, el peritoneo parietal forma varios hoyos y pliegues. En la línea media del abdomen, desde la parte superior de la vejiga hasta el ombligo, se estira un cordón, que es el remanente de un conducto urinario obliterado. La elevación del peritoneo por encima de él en forma de pliegue se denomina pliegue umbilical medio. Un poco lateral al pliegue medio y las superficies laterales de la vejiga, dos pliegues umbilicales mediales emparejados del peritoneo también se extienden hasta el ombligo, lo que corresponde al curso de las arterias umbilicales obliteradas. Aún más lateral, también en ambos lados, el peritoneo por encima de las arterias epigástricas inferiores que pasa por debajo forma pliegues umbilicales laterales. Entre los pliegues del peritoneo, se forman depresiones emparejadas o fosas: entre la mediana y la medial, la fosa supravesical; entre los pliegues medial y lateral - la fosa inguinal medial; hacia afuera del pliegue lateral se encuentra la fosa inguinal lateral.

La fosa inguinal lateral es de la mayor importancia práctica, ya que su posición corresponde al anillo inguinal profundo. La fosa medial corresponde al centro del espacio inguinal, y su proyección coincide con la proyección de la abertura externa del canal inguinal. Debajo del extremo medial del ligamento inguinal, por encima de la rama horizontal del hueso púbico, el peritoneo también forma una depresión que corresponde a la posición de la abertura interna del canal femoral. También es necesario notar los divertículos del peritoneo parietal en la región del anillo umbilical. Los hoyos y divertículos del peritoneo, cuya posición en la mayoría de los casos coincide con la localización (proyección) de los puntos débiles de la pared abdominal, bajo ciertas condiciones, aparentemente, se convierten en "puntos de aplicación de fuerzas", lo que contribuye a la formación de hernias. .

En este sentido, cuando operan a un paciente por una hernia, intentan no solo fortalecer el orificio de la hernia, sino también eliminar la depresión en forma de embudo en el peritoneo.

2. Operación de hernia

La cirugía de la hernia abdominal debe ser lo más sencilla posible y menos traumática, sin embargo, es necesario asegurar el tratamiento radical, que requiere un abordaje individual para cada paciente (en lugar de una plantilla, como se suele hacer). La clave del éxito de la operación es su impecable ejecución técnica, máxima asepsia y cuidadosa hemostasia.

Las operaciones para una hernia de la pared abdominal anterior se dividen condicionalmente en tres etapas: acceso al orificio herniario y al saco herniario; procesamiento y eliminación del saco herniario; eliminación del defecto de la pared abdominal (cierre del anillo herniario).

Se imponen los siguientes requisitos a los accesos para operaciones radicales de hernia: simplicidad, seguridad; la posibilidad de una vista amplia del canal herniario o la abertura herniaria. Además de los accesos directos, en los que los tejidos se cortan en capas directamente en la zona del orificio herniario, en la práctica quirúrgica también se utilizan accesos indirectos.

El tratamiento y la extirpación del saco herniario constituyen la segunda etapa de la operación. Esta etapa consta de varios pasos sucesivos. En primer lugar, el peritoneo parietal, que forma el saco herniario, se aísla cuidadosamente de los tejidos circundantes. Esto se logra utilizando el llamado método de "preparación hidráulica", es decir, introduciendo una solución de novocaína al 0,25% alrededor de la pared del saco herniario para facilitar la separación del peritoneo parietal de los tejidos adyacentes. Con la eliminación incompleta del cuello del saco herniario, queda un bolsillo del peritoneo parietal, lo que contribuye a la recurrencia de la hernia. Para evitar esto, el cuello del saco herniario se aísla del orificio herniario. A continuación, se realiza una auditoría del contenido del saco herniario para identificar cambios patológicos en el contenido herniario, disección de adherencias (resección de partes necróticas de órganos con hernias estranguladas, etc.). Después de la revisión, se sutura y venda el cuello del saco herniario para sellar la cavidad abdominal, y luego se corta el saco sobre las ligaduras. Después de cortar el saco herniario, se extrae el tejido preperitoneal del orificio herniario. Luego proceda a la etapa final de la operación: el cierre (plastia) del anillo herniario. Hay muchos cientos de formas de cerrar o fortalecer el orificio herniario.

Es razonable dividirlos en tres grupos:

1) sencillo;

2) reconstructiva;

3) plástico.

Las formas sencillas de fortalecer el orificio de la hernia incluyen técnicas quirúrgicas que implican cerrar un defecto de la pared abdominal existente con suturas. Se pueden usar solo para hernias relativamente pequeñas, su ubicación superficial, la estructura simple del anillo de hernia, buena elasticidad del tejido. Un ejemplo es el método Lexer utilizado para las hernias umbilicales, que consiste en aplicar una sutura en bolsa de tabaco alrededor del anillo umbilical dilatado. Para las hernias inguinales pequeñas en niños, se utiliza un método simple de Roux, que consiste en aplicar varias suturas interrumpidas (o en forma de U) a la aponeurosis del músculo oblicuo externo, estrechando el anillo inguinal externo expandido. El canal inguinal no está abierto. Todos ellos se refieren a métodos de tensión para cerrar el orificio de la hernia, no son radicales y tienen una aplicación limitada.

Los métodos reconstructivos tienen como objetivo cambiar el diseño del orificio herniario para fortalecerlos. La reconstrucción se puede realizar utilizando fascia y aponeurosis (métodos aponeuróticos fasciales, duplicación) o utilizando tanto músculos como aponeurosis (métodos aponeuróticos musculares). La duplicación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen se utiliza para fortalecer la pared anterior del canal inguinal según Martynov. Según esta técnica, la duplicación se crea suturando el borde superior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen disecado a lo largo del canal inguinal al ligamento inguinal y luego aplicando el borde inferior de la aponeurosis del mismo músculo. Al utilizar la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, se debe tener en cuenta la presencia de las láminas anterior y posterior de la propia fascia, recubriendo sus superficies correspondientes. Al sujetar las fibras de la aponeurosis entre sí, las placas fasciales desempeñan un papel de fortalecimiento. Después de su eliminación, la elasticidad y la fuerza de la aponeurosis del músculo abdominal oblicuo externo se reducen significativamente. Por lo tanto, al liberar la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen de forma roma de la fibra suelta que lo cubre durante la reparación de la hernia, se requiere cuidado para que al retirar la fibra, estas placas fasciales no se destruyan. Otro ejemplo de un método reconstructivo fascial-aponeurótico son los métodos de Mayo y Sapezhko utilizados para fortalecer el anillo umbilical. Con el método de Mayo se corta el anillo umbilical con dos incisiones transversales en todo el ancho de la línea blanca, abriendo la vagina del músculo recto hasta que aparece su borde interior. Luego se aplican suturas en forma de U para que el borde inferior de la incisión quede debajo del superior. Con la segunda fila de suturas interrumpidas, el borde aponeurótico superior se une al inferior. Una desventaja relativa de este método es la expansión de la línea blanca del abdomen y la deformación de los músculos rectos. El método de Sapezhko está privado de estas deficiencias, según las cuales el orificio de la hernia se corta varios centímetros hacia arriba y hacia abajo. Posteriormente, se aplican puntos de sutura, capturando el borde de la aponeurosis por un lado y la pared posterior de la vaina del recto por el otro, para crear una duplicación en la dirección longitudinal. La segunda sutura conecta el borde libre restante de la incisión de la línea blanca con la pared anterior de la vaina del músculo recto opuesto. Otro método de reconstrucción, más utilizado, es el fortalecimiento del anillo herniario con tejidos musculares aponeuróticos. En este caso, se fortalece la pared anterior o posterior del canal inguinal. Los métodos para fortalecer la pared posterior del canal inguinal incluyen el método de Bassini, en el que, después de abrir el canal inguinal y extirpar el saco herniario detrás del cordón espermático, se colocan suturas entre el borde del músculo recto abdominal con su vaina y el periostio. del tubérculo púbico, y luego se suturan los músculos oblicuo interno y transverso con fascia intraabdominal al ligamento inguinal. Esto elimina la brecha inguinal. Además, los métodos para fortalecer la pared posterior del canal inguinal incluyen el método Kukudzhanov, durante el cual se estrecha el anillo inguinal profundo. Para hacer esto, de acuerdo con el método Ioffe, se aplican abrazaderas a los bordes superior e inferior de la parte medial de la abertura inguinal profunda, debajo de la cual, con una aguja atraumática con un hilo sintético delgado, se sutura el orificio con una sutura retorcida. al diámetro requerido. Con los últimos puntos se cose también la vaina del cordón espermático. Esta técnica de sutura previene el daño a la arteria epigástrica inferior, que discurre 0,5 cm medial al borde interno de la abertura inguinal profunda. Luego se colocan puntos entre la vaina del músculo recto abdominal y el ligamento púbico de Cooper. El cierre del orificio herniario se completa con una sutura que conecta la hoz inguinal y el borde superior de la fascia intraperitoneal disecada con el ligamento inguinal. Otra forma de fortalecer la pared posterior del canal inguinal es el método McVay. Cuando se realiza, la fascia intraabdominal, junto con el tendón combinado de los músculos oblicuo interno y transverso, se sutura al ligamento de Cooper (púbico). Al fortalecer la pared posterior del canal inguinal de cualquier manera, es necesario restaurar y fortalecer la fascia intraabdominal y estrechar el anillo interno del canal. Los métodos para fortalecer la pared anterior del canal inguinal generalmente se usan para las hernias inguinales oblicuas. Según el método de Bobrov, los bordes libres de los músculos transverso y oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal anterior al cordón espermático o ligamento redondo del útero. Luego se conectan los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo disecado durante el acceso. De acuerdo con el método de Bobrov-Girard, los músculos transverso y oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal a lo largo del canal inguinal anterior al cordón espermático. Luego se coloca una segunda fila de suturas entre el borde superior de la aponeurosis disecada del músculo oblicuo externo del abdomen y el ligamento inguinal. Después de eso, el borde inferior de la aponeurosis se coloca sobre el ligamento inguinal suturado, formando una duplicación. La desventaja de este método son los puntos de varias filas en el ligamento inguinal. Con el método Bobrov-Girard-Spasokukotsky, para fortalecer la pared anterior del canal, los bordes de los músculos oblicuos internos y transversos se suturan al ligamento inguinal de los músculos junto con la aponeurosis del músculo oblicuo externo adyacente a ellos. Después de eso, se forma una duplicación a partir de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, como en el método de Girard. El fortalecimiento músculo-aponeurótico de la pared anterior o posterior del canal inguinal en la mayoría de los casos asegura la radicalidad de la intervención quirúrgica, cerrando el espacio inguinal. La desventaja de estos métodos de reconstrucción es la relativa fragilidad de la cicatriz postoperatoria debido a la conexión de tejidos diferentes. La costura de Kimbarovsky se usa para conectar las telas del mismo nombre con un hilo. El más efectivo de los métodos de plastia reconstructiva es una combinación de crear duplicaciones, usando músculos y aponeurosis. Uno de estos métodos es la hernioplastia multicapa (método Sholdis). Para ello, con el fin de reforzar la pared posterior del canal inguinal, se sutura el borde lateral de la fascia intraabdominal al medial, por detrás de la vaina del músculo recto, con la primera sutura continua (en el original con una alambre de acero fino). Esta sutura se anuda en el tubérculo púbico y el extremo largo del hilo se continúa en dirección lateral. Al mismo tiempo, el borde lateral de la fascia intraabdominal está conectado al anillo interior con la superficie posterior (mirando hacia la cavidad abdominal) del borde medial. Luego se gira la sutura en sentido contrario y se sutura el borde medial de la fascia intraabdominal al ligamento inguinal hasta el tubérculo púbico, formando una duplicación. La segunda sutura continua comienza desde el anillo interior, conectando el músculo oblicuo interno y la hoz inguinal con la superficie posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo inmediatamente por encima del ligamento inguinal. Esta sutura se continúa hasta el tubérculo púbico, luego se aplica la siguiente fila de suturas con el mismo hilo nuevamente, conectando el músculo oblicuo interno con la aponeurosis del oblicuo externo, alejándose un poco de la fila anterior, en la dirección del tubérculo púbico a la abertura interna del canal. El cordón espermático se coloca sobre el músculo oblicuo interno y los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen se suturan sobre él o se forma otra duplicación a partir de las hojas de la aponeurosis. La operación se completa suturando la piel. Otro método de hernioplastia multicapa es el método Postemsky. Este método implica la eliminación completa del espacio inguinal y la creación de un canal inguinal con una dirección completamente nueva. En este caso, el cordón espermático se desplaza en dirección lateral y el anillo interior del canal se sutura desde el lado medial. Para desplazar el cordón espermático, a veces se cortan los músculos oblicuos y transversos. Después de eso, el cordón se mueve hacia la incisión resultante en la dirección lateral superior. Los músculos debajo del cordón se suturan de modo que cubran firmemente, pero sin compresión, el cordón espermático. Luego, desde el lado medial, el tendón de los músculos oblicuos internos y transversos (falz inguinal) se sutura al ligamento púbico superior (ligamento de Cooper), que se encuentra en la superficie superior de la sínfisis y se estira entre ambos tubérculos púbicos. A continuación, la fascia intraabdominal, los músculos oblicuos y transversos, así como el borde superior de la aponeurosis del músculo abdominal oblicuo externo, se suturan en capas al tracto iliopúbico y al ligamento inguinal mediante suturas en forma de U. El colgajo inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se fija al colgajo superior en forma de duplicado.

El tercer grupo de métodos para cerrar el orificio herniario incluye métodos plásticos. Como material plástico se utilizan colgajos aponeuróticos o musculares sobre pedículo de zonas cercanas, injertos autodérmicos, aloinjertos conservados de duramadre y materiales sintéticos. Los materiales sintéticos para cerrar las compuertas herniarias (lavsan, fluorolona, ​​​​etc.) son ampliamente utilizados. Las mallas sintéticas conservan su resistencia durante mucho tiempo, rara vez provocan reacciones de rechazo y crecen bien con el tejido conectivo durante la implantación. Se cree que con las hernias de la pared abdominal anterior, es más ventajoso colocar el explante debajo de los músculos, cosiéndolo en forma de parche al orificio de la hernia desde atrás. En este caso, la malla sintética reemplaza la zona de la fascia intraabdominal, que suele estar adelgazada aquí y no tiene resistencia mecánica. Actualmente, se desarrollan constantemente nuevos materiales plásticos sintéticos, muchos fabricantes producen mallas confeccionadas para operaciones típicas, una proporción significativa de la reparación de hernias (especialmente en clínicas extranjeras) se realiza mediante técnicas laparoscópicas. Sin embargo, a pesar de la urgencia del tema, el problema de la recaída está lejos de resolverse definitivamente.

CONFERENCIA #9

Acceso operativo a los órganos abdominales. Operaciones en los órganos abdominales.

Dado que las intervenciones quirúrgicas sobre los órganos abdominales dominan en la práctica quirúrgica, es necesario considerar la anatomía clínica del abdomen y la técnica de las intervenciones quirúrgicas en esta zona.

1. Anatomía clínica del abdomen.

Se considera que los límites del abdomen están en la parte superior, los arcos costales y el proceso xifoides, debajo, los pliegues inguinales, los tubérculos púbicos y el borde superior de la sínfisis púbica. Pero estas formaciones limitan solo la pared anterior del abdomen. El límite entre las cavidades del abdomen y la pelvis menor es condicional y corresponde a un plano trazado a través de la línea límite. Dado que no existe una barrera anatómica entre la cavidad abdominal y la cavidad pélvica, los fluidos formados durante los procesos patológicos en la cavidad abdominal (pus, derrame, contenido intestinal), así como la sangre de los órganos parenquimatosos y los vasos sanguíneos dañados, a menudo drenan en el pequeño pelvis, lo que conduce a una inflamación secundaria del revestimiento del peritoneo y los órganos.

Según Shevkunenko, se distinguen dos formas extremas del abdomen en forma de pera con una orientación diferente de la base: con la base hacia arriba; con la base hacia abajo.

La primera forma del abdomen corresponde a una amplia abertura inferior del tórax, y la distancia entre los puntos inferiores de las X costillas al nivel de la línea medioaxilar excede la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores.

La segunda forma se combina con una amplia entrada a la pelvis. En este caso, la distancia entre los puntos inferiores de las costillas X es menor que la distancia entre las espinas ilíacas anteriores superiores.

La forma del abdomen con una abertura torácica inferior ancha y una pelvis estrecha se observa con mayor frecuencia en personas con un físico braquimórfico, la segunda (abertura torácica estrecha, pelvis ancha), en individuos con una constitución dolicomorfa. Para las personas con un físico braquimórfico, la posición alta del diafragma también es característica y, de acuerdo con esto, la posición alta del hígado, el colon transverso, el ciego, la unión de la raíz del mesenterio del intestino delgado está orientada casi horizontalmente. , y las asas del intestino delgado toman una posición cercana a la transversal.

En personas con un físico dolicomorfo, por el contrario, se observa un diafragma de pie relativamente bajo. Al mismo tiempo, los órganos abdominales están ubicados relativamente bajos: hay una posición relativamente baja de la curvatura mayor del estómago y una posición alta del cardias. El colon transverso se hunde hacia abajo. El hígado a menudo sobresale por debajo del arco costal, el ciego desciende a la cavidad de la pelvis pequeña. La línea de unión de la raíz del mesenterio se acerca a la dirección vertical, las asas del intestino delgado toman una posición cercana a la longitudinal.

En la posición de los órganos internos, no solo se observa variabilidad individual, sino también relacionada con la edad. En los niños de los primeros años de vida, el abdomen es relativamente más grande en las secciones superiores, la pared abdominal sobresale en el epigastrio debido al volumen relativo de los órganos del piso superior de la cavidad abdominal, especialmente el hígado. , es mucho más grande en ellos, y el piso inferior es más pequeño en comparación con los adultos. En mujeres ancianas y multíparas, el estómago en posición vertical suele sobresalir en las secciones inferiores y en posición prona, en las laterales, lo que se asocia con una disminución en el tono de la presión abdominal y el fenómeno de visceroptosis general. .

La forma del abdomen puede cambiar significativamente durante procesos patológicos: acumulación de líquido, hinchazón de asas intestinales con obstrucción intestinal, tumores, hernias, etc.

Al estudiar el abdomen, debe conocer los siguientes conceptos.

Las paredes del abdomen son capas músculo-fasciales que rodean los órganos internos por todos lados.

La cavidad abdominal es el espacio revestido por la fascia intraabdominal.

La cavidad abdominal es un espacio revestido por una lámina parietal del peritoneo que, en forma de bolsa, envuelve los órganos que se encuentran en su interior.

La cavidad peritoneal es un espacio en forma de hendidura entre las láminas parietal y visceral del peritoneo, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso.

Espacio preperitoneal: una capa de tejido adiposo entre el peritoneo parietal y la fascia intraabdominal que recubre la pared abdominal anterior.

Espacio retroperitoneal: entre el peritoneo parietal y la fascia intraabdominal que recubre la pared posterior del abdomen; contiene órganos y grandes vasos (riñones, páncreas, aorta, vena cava inferior, etc.). Teniendo en cuenta las paredes del abdomen, se puede distinguir condicionalmente entre la pared anterolateral, delimitada desde arriba por los arcos costales, desde abajo por los pliegues inguinales, desde los lados por una continuación de las líneas axilares medias, y la pared posterolateral, delimitada desde por arriba por la XII costilla, por abajo por la cresta ilíaca, por los lados por una continuación de la línea axilar media. La pared anterolateral es la zona por donde se realizan la mayoría de los accesos a los órganos abdominales, el estado de esta pared (dolor, tensión muscular, temperatura de la piel, etc.) está influenciado por cambios funcionales y patológicos en los órganos internos. La pared posterior del abdomen está formada principalmente por los músculos que se encuentran a lo largo de la columna vertebral. Anatómicamente se refiere a la región lumbar, a través de la cual se realiza el acceso a los órganos del espacio retroperitoneal.

Por conveniencia, cuando se examina a un paciente, se acostumbra dividir la pared anterolateral del abdomen en áreas utilizando líneas condicionales.

Dos de ellos se llevan a cabo horizontalmente, a través de los bordes inferiores de los arcos costales y las espinas ilíacas anterosuperiores. Como resultado, se distinguen tres secciones: epigástrica, celíaca, hipogástrica. Luego dibuja líneas verticales a lo largo de los bordes exteriores de los músculos rectos del abdomen. Como resultado, cada uno de los departamentos se divide en tres áreas:

1) epigastrio: en las regiones epigástrica e hipocondrial (derecha e izquierda);

2) el estómago - en las regiones umbilical y lateral (derecha e izquierda);

3) hipogastrio: en las regiones púbica e inguinal (derecha e izquierda).

En cada una de las áreas seleccionadas de la pared anterolateral del abdomen, se proyectan los órganos correspondientes del abdomen o sus departamentos, pero es necesario hacer ajustes teniendo en cuenta las peculiaridades de la constitución (forma del cuerpo), la edad y las diferencias de género. , el estado funcional de los órganos (llenado o vaciado, espasmo o paresia, etc.), posición del cuerpo durante el examen.

2. Acceso a los órganos abdominales

Hasta la fecha, se han desarrollado muchas opciones para acceder a los órganos abdominales.

Requisitos generales de acceso para operaciones en los órganos abdominales.

El primer requisito es una buena visión del órgano abdominal objeto de la operación, lo que se asegura abriendo la pared abdominal de acuerdo con la proyección del órgano. La ubicación de la incisión determina el camino más corto al órgano expuesto. La distancia de la superficie de la piel al objeto de la operación, es decir, la profundidad de la herida quirúrgica, determina la mayor o menor libertad de movimiento y la realización de las manipulaciones necesarias.

Además, un tamaño suficiente de la incisión (ancho de acceso) proporciona una buena visión general del órgano deseado. La longitud de la incisión de la pared abdominal debe ser tan larga como sea necesaria y tan corta como sea posible. La incisión debe garantizar la accesibilidad de cualquier departamento del órgano y la viabilidad de una pronta recepción.

El segundo requisito para el acceso es un trauma bajo.

Esto implica un daño mínimo de las capas musculoaponeuróticas de la pared abdominal durante el acceso a los órganos abdominales, preservación, si es posible, de los haces neurovasculares, manejo cuidadoso de los tejidos, etc.

El tercer requisito para la incisión de la pared anterolateral del abdomen es la sencillez y rapidez de la incisión.

Cuantas menos capas de la pared abdominal haya que disecar, más fácil y rápida será la incisión. El cumplimiento de este requisito se ve facilitado por la ausencia de grandes vasos en el área de la incisión, cuyo daño conduce al sangrado.

El cuarto requisito es la posibilidad (si es necesario) de ampliar la incisión en la dirección correcta (ampliación del acceso).

Esto puede deberse a la posición atípica del órgano, la detección durante la operación del crecimiento del tumor más allá de la "zona de accesibilidad", la detección de cambios patológicos en órganos vecinos. El quinto requisito para el acceso es la posibilidad de un cierre fiable y una buena cicatrización de los bordes de la herida quirúrgica.

Como regla general, la pared abdominal se sutura en capas después de la operación. Cuanto menor sea el número de capas cosidas, más rápido se puede realizar esta etapa de la operación, pero la fuerza de la cicatriz puede ser insuficiente, especialmente en la zona vascular baja.

A la hora de elegir un acceso es necesario establecer en qué tramo de la pared abdominal conviene realizar una incisión.

Para exponer los órganos abdominales, los accesos a través de la pared abdominal anterolateral se utilizan con mayor frecuencia. A través de esta área, puede acercarse a casi todos los órganos de la cavidad abdominal de la manera más corta. Además, una gran área de la pared anterolateral del abdomen permite amplios accesos y brinda la posibilidad de extender las incisiones en la dirección requerida.

Los accesos laterales a los órganos abdominales desde los lados se utilizan con menos frecuencia. No son adecuados porque violan la integridad de los músculos abdominales anchos. Además, estos accesos le permiten operar en los órganos de solo el lado correspondiente, derecho o izquierdo. Se utilizan en operaciones en órganos individuales (bazo, hígado, flancos derecho e izquierdo del intestino grueso).

Muy raramente, los órganos abdominales están expuestos desde atrás, a través de la región lumbar. Esta zona es de tamaño pequeño, limitada por formaciones óseas: la cresta ilíaca, las costillas XII y la columna vertebral, que no permite incisiones grandes. Los tejidos blandos de este departamento tienen un grosor importante, al acceder a los órganos abdominales es necesario abrir los espacios celulares retroperitoneales, etc. Los accesos por la región lumbar se utilizan principalmente para operaciones en el páncreas y duodeno, riñones, es decir, en órganos, localizados parcial o totalmente en el espacio retroperitoneal.

Todos los accesos a los órganos abdominales a través de la pared abdominal anterior se pueden dividir en dos grupos:

1) accesos generales (universales), que permiten exponer casi todos los órganos del abdomen;

2) accesos especiales para operaciones en un órgano o en un grupo de órganos estrechamente espaciados.

En la dirección del corte, los accesos tanto de uno como del otro grupo se dividen en cuatro tipos: longitudinal, transversal, oblicuo, angular (combinado).

Un representante típico de los accesos longitudinales generales es la laparotomía mediana. Dependiendo de la longitud y ubicación de la incisión, se pueden distinguir los siguientes tipos de laparotomía mediana: mediana superior (por encima del ombligo); medio inferior (debajo del ombligo); mediana total (desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica).

La visión general más completa de los órganos se logra con una laparotomía total mediana. Con la laparotomía superior e inferior, se proporciona un acceso más limitado, respectivamente, a los órganos de los pisos superior e inferior de la cavidad abdominal.

La laparotomía mediana tiene las siguientes ventajas: permite una buena visión de la mayoría de los órganos abdominales; cuando la disección del tejido no daña los músculos; al realizar una laparotomía mediana, mantiene intactos los grandes vasos y nervios; el acceso es técnicamente simple: se diseccionan casi tres capas:

1) piel con tejido subcutáneo;

2) la línea blanca del abdomen con la fascia superficial adyacente a ella;

3) peritoneo parietal. Si es necesario, la laparotomía mediana superior se puede extender hacia abajo, la laparotomía mediana inferior se puede extender hacia arriba.

Es decir, el acceso especial se puede transformar en acceso general. Una laparotomía total en la línea media se puede complementar con una incisión transversal o una incisión lateral en ángulo (este enfoque se denomina enfoque en ángulo).

Las desventajas de la laparotomía mediana incluyen una fusión relativamente lenta de los bordes de la herida debido al suministro deficiente de sangre a las aponeurosis de los músculos abdominales anchos a lo largo de la línea blanca. En el período postoperatorio, la línea de sutura experimenta una fuerte carga debido a la tracción de los bordes de la herida en dirección transversal. En algunos casos, esto puede conducir a la formación de una cicatriz inferior y hernias postoperatorias.

Se puede proporcionar un amplio acceso a los órganos de la cavidad abdominal mediante la realización de incisiones transversales.Una incisión transversal de la pared abdominal, realizada 3-4 cm por encima del ombligo desde una línea axilar media hasta la otra, le permite examinar la mayor parte de los órganos abdominales. En este caso, los órganos que se encuentran en las paredes laterales del abdomen (las partes ascendente y descendente del colon) son especialmente accesibles. Es algo más difícil de operar en las secciones superior e inferior (espacio subdiafragmático, órganos pélvicos). Sin embargo, si es necesario, la incisión transversal puede complementarse con la disección de la línea blanca del abdomen. Si no es necesaria una revisión completa de los órganos, la laparotomía transversa puede estar más limitada tanto en la longitud de la incisión como en el nivel de su ejecución (laparotomía transversa superior o transversa inferior).

En las incisiones transversales, se diseccionan los músculos dorsal ancho del abdomen (diseccionado) y se seccionan uno o ambos músculos rectos del abdomen (abordaje de Czerny). Con algunos métodos de laparotomía transversa, los músculos rectos pueden separarse (abordaje suprapúbico de Pfannenstiel).

Ventajas de los abordajes transversales: preservación de la integridad de los haces neurovasculares intercostales, ya que las incisiones se realizan paralelas a su trayecto; los accesos se pueden extender fácilmente hacia el lado lateral casi hasta la línea medioaxilar; los bordes de la herida crecen bien juntos, ya que la fuerza de los músculos perpendiculares a la longitud de la herida es relativamente pequeña.

Desventajas de los accesos transversales:

1) visibilidad limitada relativa: el acceso le permite examinar bien los órganos de un solo piso (superior o inferior);

2) intensidad del trabajo durante la disección y posterior restauración de los músculos rectos abdominales.

Acceso Especial

1. Incisiones longitudinales a través de la vaina del músculo recto.

Corte paramediano. Esta incisión se realiza sobre el borde medial del músculo recto del abdomen, mientras se diseca la hoja anterior de su vagina en la misma dirección. La ventaja de esta incisión es la formación de una fuerte cicatriz postoperatoria debido al desplazamiento "en balancín" del músculo recto del abdomen y la falta de coincidencia de las proyecciones de las incisiones de las capas anterior y posterior de la vagina.

Incisión transrectal (acceso a través del espesor del recto abdominal). La incisión se hace paralela al borde exterior del músculo recto del abdomen. Se diseca la pared anterior de la vagina del músculo, se retrae su borde medialmente y luego se disecan la pared posterior de la vagina y el peritoneo parietal. La incisión solo se puede hacer en una extensión limitada. Al intentar ampliar el acceso, se dañan los nervios intercostales que abordan el músculo por el lado lateral.

2. Cortes oblicuos.

La incisión oblicua subcostal se usa ampliamente para realizar operaciones en el tracto biliar y el bazo. La incisión se realiza desde el proceso xifoides hacia abajo y hacia afuera con una curva paralela al arco costal, saliendo de él por 2-3 cm. Las incisiones oblicuas también se pueden hacer en otras partes de la pared abdominal, abordaje oblicuo de Volkovich-Dyakonov-McBurney. .

Las incisiones angulares (combinadas) de la pared abdominal se utilizan si se necesita ampliar el acceso, a veces, al "combinar" una incisión longitudinal con una oblicua, se forma un colgajo masivo que permite abrir una vista amplia del área correspondiente. Los métodos de operaciones mínimamente invasivos realizados con la ayuda de equipos endovideoquirúrgicos son ampliamente utilizados en la cirugía moderna, lo que garantiza una invasividad mínima y buenos resultados cosméticos.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas en cirugía abdominal, según la urgencia de ejecución, se pueden dividir en urgentes y programadas. Se pueden realizar intervenciones de emergencia por enfermedades, complicaciones postoperatorias o traumatismos en los órganos abdominales.

3. Lesiones cerradas y heridas del abdomen.

Las lesiones cerradas y las heridas del abdomen siempre han sido un problema quirúrgico complejo. En caso de daño a los órganos abdominales, se requiere un diagnóstico preciso y rápido, tácticas quirúrgicas bien pensadas y una terapia adecuada. En la estructura del traumatismo en tiempo de paz, las lesiones abdominales cerradas representan del 2 al 4% de todos los tipos de lesiones, mientras que la mortalidad oscila entre el 10 y el 57,5%. El período moderno se caracteriza por una tendencia tanto a un aumento general del número de lesiones en el abdomen como a un aumento del número relativo de heridas por arma de fuego. Todas las lesiones de la cavidad abdominal se dividen en abiertas y cerradas, penetrantes y no penetrantes. Las heridas no penetrantes del abdomen deben considerarse daños en las paredes (a menudo anterolateral y posterior) sin daño en el peritoneo. Las heridas penetrantes del abdomen son heridas acompañadas de daño en el peritoneo.

Las lesiones cerradas presentan importantes dificultades diagnósticas. La base del cuadro clínico son las manifestaciones de shock, hemorragia interna (con rupturas del hígado, bazo, páncreas, mesenterio del intestino, hígado) y peritonitis (al abrir la luz de un órgano hueco). Las punciones abdominales, la laparocentesis con un "catéter de palpación" y la laparoscopia de emergencia son métodos efectivos para reconocer lesiones de órganos internos en traumatismos abdominales cerrados.

La punción abdominal revela derrame, sangre. Realizado por primera vez por Mikulich en 1880 en un paciente con sospecha de úlcera perforada. Se detecta exudado durante la punción si su cantidad supera los 300-500 ml. Un lugar típico para realizar una punción del abdomen es la mitad de la distancia entre el ombligo y el borde superior de la sínfisis púbica. Si existe la sospecha de acumulación de sangre en la pelvis pequeña, es posible una punción diagnóstica del fórnix posterior de la vagina en mujeres o la pared anterior del recto en hombres. El prerrequisito topográfico y anatómico para realizar estas manipulaciones es la posición de la lámina peritoneal, que va desde la pared abdominal anterior hasta las paredes superior y posterolateral de la vejiga, y luego (en los hombres) cubre la pared anterior del recto, una depresión se forma, llamado excavatio rectovesicalis. En las mujeres, el peritoneo, que pasa de la vejiga a la superficie anterior del útero, forma excavatio vesicouterina, y detrás del útero, excavatio rectouterina (espacio de Douglas). En la parte inferior y más profunda de este espacio, el peritoneo que lo forma está en contacto con el fórnix posterior de la vagina, lo que permite realizar una punción diagnóstica para detectar fluidos patológicos en el espacio de Douglas. Técnica: después de procesar el campo quirúrgico, se anestesia la piel y las capas profundas de la pared abdominal con una solución de novocaína al 0,5%. La piel en el sitio de la punción se incide con la punta de un bisturí. La punción se realiza con un trocar, perpendicular a la superficie del abdomen. Las posibilidades de punción diagnóstica están limitadas por la detección de contenido patológico en la cavidad abdominal y la determinación de su naturaleza (sangre, gas, contenido intestinal, exudado), y solo con una gran cantidad de este. La laparocentesis tiene posibilidades diagnósticas más amplias. Se realiza en lugares de dolor y protección muscular más pronunciados, así como en el embotamiento del sonido de percusión. La ubicación clásica para la laparocentesis es de 2 a 3 cm por debajo del ombligo en la línea media. Bajo anestesia local, se hace una incisión en la piel de 1-2 cm de largo y se expone la aponeurosis, sobre la que se aplican dos mangos de seda. El último en tirar de la pared abdominal hacia adelante. Se perfora la pared abdominal entre los soportes con un trocar y se retira el estilete. A través del trocar, se inserta un catéter en una u otra parte de la cavidad abdominal: el espacio subdiafragmático derecho, el canal lateral derecho, el espacio subdiafragmático izquierdo, el canal lateral izquierdo, los senos mesentéricos derecho e izquierdo, la pelvis pequeña (" sonda ruidosa"). A medida que se mueve el catéter, se aspira el contenido. Para aumentar el valor diagnóstico, se puede introducir una solución aséptica (200-400 ml) en la cavidad abdominal, seguida de aspiración. El uso de la laparocentesis diagnóstica permite diagnosticar con confianza el daño a los órganos internos en caso de una lesión abdominal cerrada y decidir sobre la necesidad de una cirugía urgente.

A mediados de la década de 1960, además de la laparocentesis, la laparoscopia se estableció firmemente en la cirugía de emergencia. Está indicado no solo para trauma abdominal cerrado, sino también para un cuadro clínico poco claro de "abdomen agudo", así como para heridas penetrantes para determinar la localización y la naturaleza del daño orgánico. La introducción del laparoscopio está precedida por la imposición del neumoperitoneo. La punción con aguja de Veress se realiza, por regla general, 2-3 cm por debajo del ombligo en la línea media. Control de la entrada de la aguja en la cavidad abdominal: el flujo libre de novocaína a través de la aguja desde la jeringa sin presión del pistón. Después de realizar la insuflación de gas, se inserta el laparoscopio. El lugar de inserción de un trocar destinado a un laparoscopio se selecciona teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas para garantizar el ángulo óptimo de llevar el laparoscopio al sitio previsto del daño y facilitar la visualización.

En condiciones apropiadas, la laparoscopia se realiza con equipo videoendoquirúrgico. Cuando se establece el diagnóstico de daño a los órganos internos y sangrado profuso continuo con una lesión abdominal cerrada, está indicada una operación urgente.

La intervención quirúrgica comienza con una incisión en la pared abdominal anterior y apertura de la cavidad abdominal (laparotomía). La definición exacta de laparotomía es la apertura de la cavidad abdominal con fines diagnósticos o terapéuticos. La incisión debe brindar la oportunidad de examinar todas las partes de la cavidad abdominal y un buen acceso a los órganos dañados. Por regla general, se utiliza una incisión mediana por encima o por debajo del ombligo (laparotomía en la línea media superior o inferior). Esta incisión proporciona el mejor acceso a los órganos abdominales. Es simple de realizar, proporciona una rápida penetración en la cavidad abdominal. Al final de la operación, suturar la herida es bastante simple. Así, se observa una de las reglas básicas de la cirugía abdominal de emergencia: entrada rápida en la cavidad abdominal y salida rápida de la misma. Además, es muy importante poder expandir fácilmente la incisión hacia arriba o hacia abajo y, si es necesario, hacia la derecha o hacia la izquierda mediante la intersección transversal de los músculos rectos. El propósito de otras acciones del cirujano que opera es establecer la localización y la naturaleza de los cambios patológicos, así como determinar su gravedad. La inspección de órganos se llama revisión. La tarea principal es la detección temprana de la fuente de sangrado y hemostasia confiable. Al examinar la cavidad abdominal, las peculiaridades de la ubicación del mesenterio, los ligamentos y los órganos relativamente fijos, cuya topografía es relativamente constante y cambia poco en condiciones patológicas, pueden servir como puntos de referencia naturales. Dicho punto de referencia debe considerarse, en primer lugar, el mesenterio del colon transverso, que divide la cavidad abdominal en pisos superior e inferior. En el primero de ellos a la derecha está el hígado, en la región epigástrica, el estómago, y en el hipocondrio izquierdo, el bazo. Sobre el lóbulo derecho del hígado, entre éste y la cúpula del diafragma, se encuentra el espacio subfrénico derecho (bursa hepatica), que se abre hacia el canal lateral derecho del piso inferior de la cavidad abdominal hacia abajo y hacia la derecha. El espacio subdiafragmático izquierdo se encuentra por encima del borde superior del bazo y el fondo del estómago. Debajo del bazo, se estira un ligamento relativamente ancho: ligamentum phrenicocolicum, que cierra el saco ciego del bazo (saccus coecus lienis) y delimita la mitad izquierda del piso superior de la cavidad abdominal del canal lateral izquierdo ubicado en el piso inferior. Frente al estómago, entre su superficie anterior y el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior, se encuentra la bolsa pancreática (bursa praegastrica). En caso de lesiones o perforación de la pared anterior del estómago, el contenido de este último puede drenar a lo largo de la superficie anterior del epiplón mayor (brecha preomental) y acumularse en las bolsas peritoneales de la pelvis pequeña (spatium rectovesicale en hombres, Douglas espacio en las mujeres), y los contenidos patológicos pueden no ser detectados en el piso inferior de la cavidad abdominal. Esta circunstancia hace especialmente necesaria una exploración especial de las bolsas pélvicas (introducción de ventosas eléctricas, gasas de control). Para comprender las características de la topografía de los órganos y las técnicas utilizadas por el cirujano durante la revisión, es necesario mencionar la existencia del llamado saco de relleno (bursa omentalis) detrás del estómago, limitado por las láminas del peritoneo. Este último está limitado al frente por ligamentos que forman un pequeño epiplón (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), la pared posterior del estómago y el ligamento gastrocólico (lig. gastrocólico). La pared inferior de la bolsa de relleno es el mesocolon transversum. Desde arriba, la bolsa está limitada por el peritoneo que recubre la superficie inferior del diafragma, desde atrás, por el peritoneo parietal que cubre el páncreas. La bolsa, por lo tanto, está cerrada por todos lados y se comunica con otras partes de la cavidad abdominal solo a través de una abertura omental relativamente pequeña (foramen epipioiicum Winslowi). Este último se encuentra detrás de la lig. hepatoduodenal. Su borde superior es el lóbulo caudado del hígado, la parte posterior es el peritoneo, pasando desde la superficie inferior del hígado hasta el riñón derecho (lig. hepatorrenal), lig inferior. duodenorrenal. El piso inferior de la cavidad abdominal contiene asas del intestino delgado, rodeadas a los lados y en la parte superior por varias secciones del intestino grueso (a la derecha - ciego, colon ascendente; arriba - colon transvesum con su mesenterio; a la izquierda - colon descendente, convirtiéndose en colon sigmoideo). Laterales a los dos puntos ascendente y descendente se encuentran los conductos laterales derecho e izquierdo de la cavidad abdominal. El espacio ubicado medialmente desde el colon ascendente y el colon descendente está dividido por la raíz del mesenterio del intestino delgado en dos senos mesentéricos, el derecho de los cuales está relativamente cerrado debido a la posición horizontal del mesenterio íleon terminar, y el izquierdo se abre hacia la pelvis pequeña a lo largo del mesenterio del colon sigmoide. La sangre que se encuentra en la cavidad abdominal se extrae mediante una succión eléctrica o grandes compresas de gasa. Al mismo tiempo, al aspirar sangre líquida y eliminar coágulos, se debe tener en cuenta que los principales lugares de acumulación de líquido son el canal lateral derecho, donde ingresa la sangre, en primer lugar, con lesiones hepáticas; el canal lateral izquierdo y el saco ciego del bazo, llenos de sangre cuando el bazo se rompe. La presencia de sangre en los senos mesentéricos o la detección de hematomas retroperitoneales indica daño en los riñones, lesión en las ramas de las arterias mesentéricas superior o inferior. Para examinar el hígado, es necesario levantar el arco costal. El sangrado continuo del hígado se puede detener cubriendo la herida con almohadillas de solución salina caliente. Con sangrado significativo, puede usar la técnica de pinzar los dedos de la arteria hepática y la vena porta, que pasan como parte del ligamento hepatoduodenal junto con el conducto biliar común. Para hacer esto, el dedo índice de la mano izquierda debe insertarse en la abertura omental, cuya pared anterior es el ligamento hepatoduodenal. El ligamento, junto con la arteria hepática y la vena porta ubicada en él, se comprime entre el primer y el segundo dedo (no más de 5 a 7 minutos), lo que asegura un cese temporal del sangrado parenquimatoso de la herida del hígado y le permite examinar Es mejor. Para una mejor revisión de la superficie convexa (diafragmática) del hígado, se cruzan los ligamentos redondo y parcialmente falciforme. Mal accesible para la inspección, el semicírculo posterior de la superficie diafragmática se examina con una mano insertada en el espacio subdiafragmático hasta el ligamento coronario ubicado en el plano frontal. La tarea del cirujano es tratar la herida hepática y finalmente detener el sangrado. El tratamiento de la herida consiste en la eliminación económica de tejido no viable, coágulos de sangre, cuerpos extraños. Maneras comunes de detener el sangrado del hígado cuando resultó herido durante la Gran Guerra Patriótica de 1941-1945. fue taponamiento de la herida con gasa, músculo o epiplón. El epiplón fue el más utilizado, tanto como zona aislada como a modo de colgajo en su rama de suministro. Para detener el sangrado, la sección preparada del epiplón se insertó en la herida y se fijó a los bordes de este último con varias suturas. Se cree que las heridas superficiales que no sangran con una profundidad de 2-3 cm no deben suturarse. Si la herida se encuentra en una superficie convexa, se puede realizar la hepatopexia según Clari: el borde anterior libre del hígado se fija con suturas al peritoneo parietal y los músculos a lo largo del borde del primer arco costal, presionando el hígado contra el diafragma. . Por lo general, se extirpa la vesícula biliar dañada. En caso de daño al bazo, actualmente se propone utilizar varios tipos de operaciones de conservación de órganos. Indicaciones para la extirpación del bazo: desprendimiento del bazo del pedículo vascular; aplastamiento completo o fragmentación múltiple del bazo; daño al bazo en combinación con trauma múltiple a otros órganos internos; finalmente, el sangrado de una rotura de bazo, que no cesa tras taponamiento con epiplón y sutura del parénquima. La técnica de inspección, detención del sangrado y, si es necesario, extirpación del bazo es la siguiente. Examine el extremo anterior y la parte de la superficie del bazo visible en la herida. La superficie diafragmática y el extremo posterior del bazo se examinan con una mano insertada en el espacio subfrénico izquierdo. Si se detecta daño, especialmente en la región del borde superior y extremo posterior del bazo, se debe ampliar el abordaje quirúrgico cruzando transversalmente el músculo recto abdominal izquierdo y, si es necesario, diseccionando los músculos abdominales transverso y oblicuo en dirección lateral. . Con un sangrado significativo del parénquima del bazo, pellizque su pedículo vascular con los dedos o aplíquele una pinza vascular elástica. Para una revisión completa del órgano, es necesario movilizar el bazo y retirarlo dentro de la herida quirúrgica. Para ello, el ligamento esplenofrénico, así como parte del ligamento gastroesplénico con las arterias cortas del estómago, se cruzan entre las pinzas hemostáticas. La intersección de los ligamentos le permite juntar el bazo con la cola del páncreas en la herida quirúrgica y examinarla desde todos los lados. En presencia de grietas únicas en el parénquima, se realiza un taponamiento con epiplón en la pierna de alimentación y se sutura el bazo, siempre pasando los hilos por debajo del fondo de la herida. Cuando se arranca el polo del bazo, se puede realizar una resección del órgano envolviendo la superficie de la herida con un epiplón y aplicando suturas hemostáticas. Se pueden utilizar suturas en forma de U o suturas tipo Kuznetsov-Pensky como suturas hemostáticas. Si está indicado, se realiza una esplenectomía. En la región de la puerta del bazo, se aíslan una arteria y una vena y se aplican fuertes ligaduras a estos vasos. Se recomienda aplicar una ligadura de los vasos esplénicos lo más cerca posible del hilio del bazo para evitar la exclusión del flujo sanguíneo de las ramas arteriales a la cola del páncreas con necrosis de este último. La arteria y la vena deben ligarse por separado. Después de la esplenectomía, generalmente se drena el lecho del bazo. Al realizar una revisión del hígado y el bazo, es necesario examinar cuidadosamente los espacios subdiafragmáticos derecho e izquierdo, respectivamente, para identificar posibles daños (roturas) del diafragma. Debido a la presión negativa en las cavidades pleurales, los órganos móviles del abdomen pueden introducirse en la cavidad torácica. Después de la extracción del órgano, la herida diafragmática debe suturarse con dos hileras de suturas. La cavidad pleural se drena al final de la operación.

La fuente de sangrado en el piso inferior de la cavidad abdominal pueden ser las ramas de las arterias mesentéricas superior e inferior. Los vasos dañados deben atarse con cuidado, mientras que preferiblemente se deben aplicar ligaduras perforantes para evitar que se deslicen de un vaso sangrante, incluso de un vaso relativamente pequeño. En la parte inferior de los senos paranasales, se sondean y examinan los riñones. El alcance de la operación estaba determinado por la naturaleza del daño. El método de elección es una operación de preservación de órganos, si es necesario extirpar un riñón, es necesario no solo asegurarse de que haya otro, sino también que sea funcional (urografía excretora). Se debe suturar el peritoneo parietal después del final de la operación en el riñón. El espacio retroperitoneal se drena a través de una incisión en la región lumbar.

Habiendo completado la detención del sangrado y las intervenciones quirúrgicas en los órganos parenquimatosos, se procede a la revisión de los órganos huecos del abdomen. El examen de los órganos huecos del abdomen (tracto alimentario) se realiza en una secuencia estricta, comenzando desde el esófago abdominal y el cardias del estómago hasta el recto. Antes de comenzar el examen, se recomienda anestesia adicional mediante la introducción de una solución tibia de novocaína al 0,25 % en la raíz del mesenterio del intestino delgado, el mesenterio del colon y el epiplón menor. La auditoría de órganos huecos comienza con un examen de la pared anterior del estómago, comenzando por la sección cardíaca. Preste atención a los vasos del estómago que pasan a lo largo de la curvatura mayor y menor, evalúe su pulsación, revele hematomas subserosos, etc. Es obligatorio examinar la pared del estómago, que está vuelta hacia atrás, dentro de la bolsa omental, y no está disponible para un examen directo. Para la revisión de la pared posterior del estómago, es necesario cortar el ligamento gastrocólico (lig. gastrocólico). Esta técnica le permite tomar la gran curvatura del estómago hacia adelante y hacia arriba, lo que proporciona una vista bastante buena no solo de la pared posterior, sino de todo el relleno. Se debe prestar especial atención a la condición del páncreas, ubicado debajo del peritoneo parietal, que reviste la pared posterior del saco omental. Al abrir la bolsa omental, debe recordarse que el ligamento gastrocólico, especialmente en su parte izquierda, a menudo entra en contacto con la superficie superior del mesenterio del colon transverso. Por lo tanto, se recomienda que la disección del ligamento y la aplicación de ligaduras a sus vasos comiencen en la parte media del ligamento y las manipulaciones posteriores deben realizarse bajo el control de un dedo colocado debajo del ligamento para evitar la captura accidental de los vasos que alimentan el colon transverso en la ligadura y necrosis de la pared de este último. Después de examinar el estómago y realizar la asistencia operativa necesaria, el cirujano procede a la revisión de otras partes del tracto gastrointestinal. La inspección comienza desde el pliegue duodenal-yeyunal, correspondiente al inicio del intestino delgado. Para detectarlo, se debe introducir en la herida el colon transverso junto con el epiplón mayor y, por lo tanto, se debe brindar la posibilidad de un abordaje libre a los órganos del piso inferior de la cavidad abdominal. La topografía de la flexura duodenoyeyunalis es tal que se localiza en la raíz del mesenterio del colon transverso, inmediatamente a la izquierda de la columna vertebral. Visualmente, se detecta un pliegue del peritoneo (plica duodenojejunalis). A partir del ángulo duodenal-yeyunal, se examinan todas las asas del intestino delgado, retirándolas secuencialmente de la cavidad abdominal. Se presta especial atención al borde mesentérico del intestino. Los grandes hematomas subserosos están sujetos a apertura y vaciado. De particular dificultad para la inspección son las secciones inmóviles del intestino: el duodeno, las secciones ascendente y descendente del colon. El duodeno tiene una parte horizontal superior intraperitoneal, que se examina simultáneamente con el estómago, así como partes horizontales inferiores y descendentes retroperitoneales. El examen de las partes retroperitoneales del duodeno se realiza desde el lado de la bolsa omental, simultáneamente con la revisión del páncreas, y también desde el lado del piso inferior de la cavidad abdominal, cuando se examina la flexura duodenoyeyunalis. Al examinar el duodeno, preste atención a la presencia de hematomas en el espacio retroperitoneal, hinchazón con impregnación de tejido retroperitoneal de color amarillo verdoso en esta área, burbujas de gas. Si se detectan estos signos, es necesario movilizar el duodeno según Kocher. Para ello, levantando el lóbulo derecho del hígado con un gancho ancho y romo y desplazando la sección pilórica del estómago hacia abajo y hacia la izquierda, se tira del ligamento hepatoduodenal. Se diseca una hoja del peritoneo parietal a lo largo del contorno derecho del duodeno a lo largo del pliegue de transición, comenzando desde el borde inferior del foramen epiploicum. El tejido retroperitoneal se estratifica sin rodeos, desplazando el duodeno hacia la izquierda para que su superficie posterior sea accesible para su inspección.

La inspección del colon presenta algunas dificultades técnicas debido a las características topográficas y anatómicas de esta sección del tracto gastrointestinal. En particular, esto se aplica al colon ascendente y descendente, ya que son inactivos, están ubicados a una distancia considerable de la incisión de la línea media utilizada para la revisión y tienen amplias áreas extraperitoneales que no son accesibles para el examen directo. Para la revisión de la pared posterior del colon ascendente o descendente, es necesario realizar una incisión en el peritoneo parietal a lo largo del pliegue de transición a lo largo de la pared lateral del intestino. Pelando el intestino de la fibra, se desplaza en dirección medial y se examina la pared posterior. Debe recordarse que las ramas de la arteria mesentérica que irrigan el intestino se acercan desde el lado medial y se ubican directamente debajo del peritoneo parietal que recubre los senos mesentéricos. Además, detrás del intestino, separados de él por fascia y fibra retroperitoneal, se ubican los riñones derecho e izquierdo con sus vasos.

El examen de la cavidad abdominal termina con una revisión de los órganos pélvicos, donde, además del recto, se encuentra la vejiga y, en las mujeres, el útero. Los signos indirectos de rupturas extraperitoneales de la vejiga o el recto son hinchazón del tejido pélvico, hematomas subperitoneales.

En caso de daño a los órganos huecos, se restaura su integridad, las áreas dañadas se aíslan de la cavidad abdominal y, si está indicado, se drenan. Aunque la naturaleza de las operaciones realizadas para heridas abdominales, su volumen y grado de complejidad son muy diferentes, todas requieren el uso de suturas especiales para restaurar la estanqueidad e integridad del tracto gastrointestinal. Todos los tipos de suturas que se utilizan en la cirugía abdominal se conocen colectivamente como suturas intestinales. Actualmente, generalmente se acepta una sutura de Albert de dos filas o dos niveles, que representa una combinación de dos tipos de suturas intestinales: a través de todas las capas (las membranas serosas, musculares y mucosas), la sutura de Jelly y la sutura serosa-serosa. de Lamberto.

Más fisiológica y prometedora es una sutura intestinal de una sola fila (sutura serosa-muscular-submucosa - Pirogov, muscular-submucosa), ampliamente utilizada en operaciones en el estómago y el intestino delgado. Cuando se modifican con nudos de atado dentro de la luz de un órgano hueco, hablan de una sutura según Mateshuk. El uso de una sutura torcida o de tres filas para conectar órganos huecos es inaceptable en las posiciones quirúrgicas modernas. Junto con los métodos descritos anteriormente para aplicar una sutura intestinal durante los accesos convencionales y endoscópicos, se utilizan dispositivos especiales para acelerar y automatizar la costura de los bordes de la herida intestinal. Cada vez se utiliza más la técnica microquirúrgica de la sutura intestinal.

A menudo, en la cirugía de urgencia es necesaria la resección de un órgano hueco. La resección más común del estómago y el intestino delgado. Al decidir sobre la resección, debe recordarse que el tamaño del área resecada afecta el resultado de la operación. Se sabe que la resección de una sección del intestino de hasta 50 cm de largo es tolerada con relativa facilidad por los heridos, con una resección de más de 1 m de intestino, la mortalidad es alta. Las técnicas para la resección intestinal se pueden dividir en varias etapas principales. El primero de ellos es la movilización del asa a resecar, es decir ligadura de todos los vasos adecuados en la composición del mesenterio al dañado y sujeto a la eliminación del asa intestinal. La segunda etapa de la operación es la extirpación de la sección dañada y movilizada del intestino. Como regla general, para realizar esta etapa de la operación, es necesario delimitar la parte extirpada del intestino con un esfínter intestinal especial. La pulpa se aplica en un ángulo de 30° con respecto al eje longitudinal del intestino de tal manera que el borde libre del intestino se corta en mayor medida que el mesentérico. La escisión de la parte extirpada del intestino se realiza entre el esfínter, después de lo cual comienzan a aplicar la anastomosis. Hay 3 tipos de anastomosis interintestinales: terminoterminal, laterolateral y terminolateral. La más fisiológica es la anastomosis terminoterminal, sin embargo, debido a la sencillez y confiabilidad en la cirugía de emergencia, la anastomosis laterolateral es la más utilizada. Tras aplicar la anastomosis, independientemente de su tipo, es necesario suturar el defecto mesentérico. Esta etapa final de la resección intestinal debe realizarse de manera que las suturas no compriman los vasos que pasan por el mesenterio. Si no es posible suturar la herida del intestino y si existen contraindicaciones para la resección (por ejemplo, la condición del herido es extremadamente grave), se puede usar un método para eliminar el asa dañada de la cavidad abdominal. Esta operación consiste en que el asa del intestino se extrae en la herida de la pared abdominal y se sutura alrededor de toda la circunferencia del peritoneo parietal. En caso de lesión del colon ascendente, la operación de elección es la sutura de la herida con la aplicación simultánea de una cecostomía para descargar la zona lesionada. En caso de heridas del colon transverso, los pequeños defectos se suturan con una sutura de tres filas. En relación con la mención de términos como fístula fecal (colostomía, cecostoma, sigmostoma) y ano no natural (anus praeternaturalis), es necesario detenerse en las diferencias en la técnica para realizar estas operaciones y sus indicaciones. Un cirujano forma una fístula fecal para aislar (retirar de la cavidad abdominal) el área dañada del colon o para "descargar" (eliminar los gases y, en parte, el contenido intestinal) el área subyacente. La realización técnica consiste en suturar al peritoneo parietal la cubierta serosa del intestino grueso alrededor de la herida existente. Al mismo tiempo, para evitar la infección de los tejidos de la pared abdominal, se recomienda coser previamente el borde del peritoneo parietal a la piel alrededor de la circunferencia de la herida quirúrgica. Con una fístula fecal, parte del contenido intestinal se libera al exterior (a través de la fístula), parte pasa a través del intestino a las secciones subyacentes (descarga parcial). Con la imposición de un ano no natural, el objetivo de la operación es la eliminación completa del contenido intestinal a través de la herida de la pared abdominal, el aislamiento de las secciones subyacentes del intestino de la entrada de contenido intestinal en ellas. Esto se logra acercando los extremos aductor y eferente del intestino a la pared abdominal después de su resección, o formando el llamado "espolón". Este último es un pliegue de la pared intestinal en el sitio de su inflexión y lo forma el cirujano con la ayuda de suturas especiales que se aplican a las paredes de los bucles aferente y eferente en contacto entre sí a ambos lados del mesenterio. . Como en el caso de una colostomía, la serosa del intestino alrededor del área con el espolón formado se sutura al peritoneo parietal. Abriendo la pared del asa retirada sobre el espolón 24-48 horas después de la operación, se forman las aberturas de los extremos de aducción y descarga del intestino (doble cañón) separadas por el espolón I.

Otra operación de resección, que se realiza con bastante frecuencia tanto de urgencia como de forma diferida y planificada, es la resección gástrica (extirpación de parte o la totalidad del estómago).

De acuerdo al volumen de la pieza a remover, existen:

1) resección total (gastrectomía), cuando se extirpa todo el estómago;

2) resección de 3/4 del estómago;

3) resección de la mitad del estómago.

Según el método de ejecución, se distinguen dos tipos principales de operación:

1) resección Billroth-I;

2) Resección Billroth-II.

Durante la resección de Billroth-I, los muñones del estómago y el duodeno se conectan de extremo a extremo. Durante la resección Billroth-II, la parte restante del estómago se conecta al intestino delgado que se le lleva. El primer tipo de operación es más fisiológico, ya que preserva el movimiento normal de los alimentos desde el estómago hacia el duodeno. Durante la resección de Billroth II en la modificación de Hofmeister-Finsterer, después de la movilización del estómago cruzando sus ligamentos (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) con ligadura simultánea de los vasos, el estómago se corta a lo largo del borde derecho de la resección y se procesa el muñón duodenal. Antes se encuentra el asa inicial del yeyuno y por el orificio practicado en el mesocolon se saca al piso superior, en la bursa omentalis. El muñón del estómago se cubre con una gasa grande y se dobla hacia la izquierda. Se procede a cerrar el muñón del duodeno, para lo cual se sumerge en dos bolsas y se sutura con la segunda hilera de puntos interrumpidos. Luego se procede a la extirpación del estómago y la imposición de la anastomosis gastrointestinal. Se aplican dos pinzas de Kocher a lo largo de la línea del borde izquierdo de la resección en dirección transversal al eje del estómago, el área resecada se corta con un bisturí a lo largo de la pulpa triturada, la parte superior del muñón del estómago se sutura a lo largo la abrazadera aplicada desde el lado de la curvatura menor. El asa retirada del yeyuno se cose a la parte no suturada junto a las suturas seroso-musculares, se aplica la anastomosis y se fija de tal manera que el extremo anterior del asa se dirige hacia arriba, a la curvatura menor del muñón, y el extremo anterior a la curvatura mayor. Durante la operación de Billroth I, se moviliza el duodeno según Kocher hasta cortar el área resecada, luego se realiza una anastomosis terminoterminal o terminolateral entre el estómago y el duodeno.

Otra de las operaciones habituales en el estómago es la gastrostomía (imposición de una fístula gástrica alimentaria). Se produce cuando es imposible tomar alimentos por la boca. Realizado por primera vez en animales en 1842 por V. A. Basov. La primera operación a un ser humano la realizó Zedillo (1849). Al aplicar una gastrostomía según Witzel, se realiza una incisión transrectal a la izquierda. La pared anterior del estómago se introduce en la herida. En medio de la distancia entre la curvatura menor y mayor del cuerpo del estómago a lo largo de su eje longitudinal, más cerca de la sección cardial, se aplica un tubo de goma de 0,8 cm de diámetro y se sumerge en un canalón formado por dos pliegues de la pared del estómago y se fija con 5-7 suturas seroso-musculares de seda interrumpida, a la izquierda de la última costura se aplica otra en forma de bolsa, dejándola suelta. En su interior, se diseca la pared del estómago, se inserta el extremo del tubo de goma en el orificio formado a una profundidad de 5 cm y se aprieta la sutura en bolsa de tabaco. Por lo tanto, el tubo de goma está ubicado en el canal que se abre hacia la cavidad del estómago. Si es necesario retirarlo, el canal suele cerrarse por sí solo.

La operación más común en cirugía abdominal es la apendicectomía. La primera apendicectomía exitosa en 1887 fue realizada por William T. Morton, en Rusia en 1890 por A. A. Troyanov. Se han propuesto muchas opciones para la operación. En nuestro país, el método Mac Burney-Volkovich es el más común. Se hace una incisión de 8-10 cm de largo en el borde del tercio medio y externo de la línea que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, perpendicular a ella, y su tercio superior debe estar por encima y los dos tercios inferiores: abajo. Diseccionar la piel, tejido subcutáneo, aponeurosis del músculo oblicuo externo. Debajo de la aponeurosis, el oblicuo interno se separa estúpidamente en paralelo a las fibras y, más profundamente, el músculo abdominal transverso y se estira con ganchos de Farabef. Se diseca la fascia transversa del abdomen, se cubre la herida con compresas de gasa, se corta el pliegue del peritoneo parietal levantado por dos pinzas anatómicas y se fijan sus bordes a las compresas. Tras abrir la cavidad abdominal, se estira la herida con ganchos lamelares y se inicia la búsqueda del apéndice. El ciego se reconoce por su posición, de color grisáceo, por la presencia de bandas musculares (taenia). El apéndice se tira hacia arriba para que todo su mesenterio sea claramente visible. El mesenterio del proceso se diseca entre abrazaderas aplicadas secuencialmente hasta su base. Después de cruzar el mesenterio, se amarran las áreas capturadas. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco seroso-muscular de seda a la pared del ciego, a 1,5 cm de la base del proceso, dejando sus extremos sueltos. El apéndice se aprieta en su base con una abrazadera, se aplica una ligadura en el lugar apretado y se cortan sus extremos; distal al sitio de ligadura, se aplica una abrazadera al proceso. Sosteniendo la base del proceso con pinzas anatómicas, se corta sobre la ligadura inmediatamente debajo de la abrazadera aplicada. El muñón del apéndice se cauteriza con yodo y se sumerge en la luz intestinal con unas pinzas anatómicas; la bolsa se aprieta y después de quitar las pinzas, se atan en un nudo. Se aplica una sutura seroso-muscular en forma de la letra latina z sobre la sutura en bolsa de tabaco, que se aprieta después de cortar los extremos de la sutura en bolsa de tabaco. El ciego es empujado hacia la cavidad abdominal. La cavidad abdominal se seca, se drena si es necesario, la herida se sutura en capas.

CONFERENCIA #10

Anatomía topográfica y cirugía operatoria de los órganos pélvicos.

Por "pelvis" en anatomía descriptiva se entiende esa parte de ella, que se llama pelvis pequeña y está limitada por las partes correspondientes del ilion, el isquion, los huesos púbicos, así como el sacro y el cóccix. En la parte superior, la pelvis se comunica ampliamente con la cavidad abdominal, en la parte inferior está cerrada por los músculos que forman el diafragma pélvico. La cavidad pélvica se divide en tres secciones o pisos: peritoneal, subperitoneal y subcutáneo.

La región peritoneal es una continuación del piso inferior de la cavidad abdominal y está delimitada (condicionalmente) por un plano dibujado a través de la entrada pélvica. En los hombres, la parte peritoneal de la pelvis se encuentra en la parte peritoneal del recto, así como en la parte superior, parcialmente posterolateral y, en menor medida, en la pared anterior de la vejiga. Al pasar de la pared abdominal anterior a las paredes anterior y superior de la vejiga, el peritoneo forma un pliegue quístico transverso. Además, el peritoneo cubre parte de la pared posterior de la vejiga y, en los hombres, pasa al recto, formando el espacio rectovesical o muesca. Desde los lados, esta muesca está limitada por pliegues rectovesicales estirados en dirección anteroposterior entre la vejiga y el recto. En el espacio entre la vejiga y el recto, puede haber parte de las asas del intestino delgado, a veces el colon sigmoide, con menor frecuencia el colon transverso. En las mujeres, las mismas partes de la vejiga y el recto que en los hombres, y la mayor parte del útero con sus apéndices, los ligamentos uterinos anchos y la parte superior de la vagina se colocan en el piso peritoneal de la cavidad pélvica. Cuando el peritoneo pasa de la vejiga al útero, y luego al recto, se forman dos espacios peritoneales: el anterior (espacio vesicouterino); posterior (espacio recto-uterino).

Al pasar del útero al recto, el peritoneo forma dos pliegues que se extienden en dirección anteroposterior y llegan hasta el sacro. Se llaman pliegues sacrouterinos y contienen ligamentos del mismo nombre, que consisten en haces musculares y fibrosos. En el espacio recto-uterino, se pueden colocar asas intestinales y en el espacio vesico-uterino, un epiplón mayor. El receso recto-uterino (la parte más profunda de la cavidad peritoneal en las mujeres) se conoce en ginecología como la bolsa de Douglas. Aquí, los derrames y las estrías pueden acumularse durante procesos patológicos tanto en la cavidad pélvica como en la cavidad abdominal. Esto es facilitado por los senos y canales mesentéricos mencionados en la lección anterior.

El seno mesentérico izquierdo del piso inferior de la cavidad abdominal continúa directamente hacia la cavidad pélvica a la derecha del recto.

El seno mesentérico derecho está delimitado desde la cavidad pélvica por el mesenterio de la porción terminal del íleon. Por lo tanto, las acumulaciones de líquido patológico formadas en el seno derecho se limitan inicialmente a los límites de este seno y, en ocasiones, se encapsulan sin pasar a la cavidad pélvica.

La inspección de la pelvis peritoneal y los órganos ubicados allí se puede realizar a través de la pared abdominal anterior mediante laparotomía inferior o utilizando métodos endovideoscópicos (laparoscópicos) modernos. El endoscopio también se puede insertar a través del fórnix posterior de la vagina.

Entre las intervenciones quirúrgicas urgentes en el suelo peritoneal de la pelvis, las operaciones por complicaciones del embarazo ectópico se encuentran entre las más frecuentes. El embarazo ectópico es una de las principales causas de hemorragia interna en mujeres en edad fértil.

El acceso al piso peritoneal de la pelvis en un embarazo ectópico perturbado puede ser "abierto" (laparotomía) o "cerrado" (laparoscopia).

En el primer caso, se utiliza una laparotomía media inferior o transversa inferior para el acceso. Después de realizar el acceso a la herida, se extrae la trompa de Falopio y se determina el lugar de su ruptura. Aplique una pinza de Kocher al extremo uterino de la trompa (en la esquina del útero). La segunda pinza captura el mesosálpinx. Las tijeras cortaron el tubo de su mesenterio. Se aplican ligaduras a los vasos y al extremo uterino de la trompa. El muñón de la trompa (esquina del útero) se peritoniza utilizando el ligamento redondo. La sangre líquida y los coágulos de sangre se eliminan de la cavidad abdominal. Producir una auditoría de los órganos pélvicos y suturar la herida quirúrgica.

El segundo piso (subperitoneal) está encerrado entre el peritoneo y la lámina de la fascia pélvica, que cubre los músculos del piso pélvico. Aquí, en los hombres, hay secciones retroperitoneales (subperitoneales) de la vejiga y el recto, la próstata, las vesículas seminales con sus ampollas y las secciones pélvicas de los uréteres.

Las mujeres tienen las mismas secciones de uréteres, vejiga y recto que los hombres, así como el cuello uterino, la sección inicial de la vagina. Las arterias ilíacas interna y externa, que pasan por la pelvis subperitoneal, son ramas de las arterias ilíacas comunes. El lugar de división de la aorta abdominal en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda se proyecta más a menudo sobre la pared abdominal anterior en la intersección de la línea media con la línea que conecta los puntos más salientes de las crestas ilíacas, pero el nivel de bifurcación a menudo varía desde la mitad de la III hasta el tercio inferior de la V vértebra lumbar.

Varios métodos de cirugía vascular (prótesis, derivación, métodos endovasculares, etc.) se utilizan para el tratamiento quirúrgico de enfermedades de la aorta de los segmentos ilíaco o ilíaco-femoral de las arterias de la extremidad inferior.

En ginecología quirúrgica, a veces surgen situaciones que requieren la ligadura de la arteria ilíaca interna. Dependiendo de las indicaciones, es posible distinguir condicionalmente entre la ligadura de emergencia y planificada de la arteria ilíaca interna. La necesidad de un vendaje de emergencia puede surgir con sangrado masivo, ruptura uterina, heridas aplastadas en la región glútea, acompañadas de daño en las arterias glúteas superior e inferior. La ligadura planificada de la arteria ilíaca interna se realiza como una etapa preliminar en los casos en que la próxima amenaza con la posibilidad de un sangrado masivo.

La ligadura de la arteria ilíaca interna es una intervención compleja, asociada a cierto riesgo. Al aplicar ligaduras a las arterias ilíacas, así como durante las operaciones en los órganos pélvicos, especialmente al extirpar el útero y sus apéndices, una de las complicaciones graves es el daño a los uréteres. El tratamiento de las lesiones ureterales es casi siempre quirúrgico. La sutura primaria del uréter rara vez se usa, solo para lesiones quirúrgicas reconocidas durante la cirugía. En la intervención quirúrgica primaria se limitan a la derivación de orina por nefropyelostomía y drenaje de estrías urinarias. Después de 3-4 semanas después de la lesión, se realiza una operación reconstructiva.

Durante la operación de ureteroanastomosis, los extremos del uréter dañado se conectan mediante varias suturas de catgut interrumpidas. Con el fin de desviar la orina, a veces se cose el extremo del uréter en el intestino o se extrae hasta la piel (cirugía paliativa).

Con una lesión ureteral baja en la pelvis, la ureterocistoanastomosis debe considerarse el método de elección, que se puede realizar de varias maneras. Esta operación requiere una alta técnica profesional y suele realizarse en clínicas especializadas.

Con la retención urinaria y la imposibilidad de realizar el cateterismo (lesión uretral, quemaduras, adenoma de próstata), se puede realizar una punción suprapúbica de la vejiga. La punción se realiza con una aguja larga y fina (diámetro 1 mm, longitud 15-20 cm) 2-3 cm por encima de la sínfisis. Si es necesario, se puede repetir la punción.

Para la desviación permanente y a largo plazo de la orina, se puede utilizar la punción torácica de la vejiga. La punción de la vejiga durante la epicistostomía torácica se realiza 3-4 cm por encima de la sínfisis púbica con la vejiga llena de 500 ml de una solución antiséptica. Después de retirar el estilete, se inserta un catéter de Foley en la cavidad de la vejiga a lo largo del manguito del trocar, que se tira hasta el tope y se fija firmemente con una ligadura de seda a la piel después del tubo del trocar.

Durante la operación de la fístula vesical suprapúbica, se instala un drenaje en la luz de la vejiga. Acceso a la vejiga: mediana, suprapúbica, extraperitoneal. La incisión de la vejiga alrededor del tubo de drenaje se sutura con una sutura catgut de doble fila. La pared de la vejiga está fijada a los músculos de la pared abdominal. Luego se sutura la línea blanca del abdomen, tejido subcutáneo y piel. El tubo de drenaje se fija con dos suturas de seda a la piel.

Fascia y espacios celulares de la pelvis. Los procesos inflamatorios purulentos que se desarrollan en los espacios celulares de la pelvis pequeña son particularmente graves. Para el drenaje de abscesos en los espacios celulares de la pelvis subperitoneal se utilizan varios accesos según la localización del foco. La introducción del drenaje se puede realizar desde el lado de la pared abdominal anterior o desde el lado del perineo.

Para acceder a los espacios celulares subperitoneales de la pelvis desde el lateral de la pared abdominal, se pueden realizar incisiones:

1) en la región suprapúbica - al espacio prevesical;

2) por encima del ligamento inguinal - al espacio paravesical, al parametrio.

Los accesos perineales se pueden realizar mediante incisiones: a lo largo del borde inferior de los huesos púbico e isquiático; a través del centro del perineo anterior al ano; a lo largo del pliegue perineal-femoral; detrás del ano.

El tercer piso de la pelvis está encerrado entre la lámina de la fascia pélvica, que cubre el diafragma pélvico desde arriba, y la piel. Contiene partes de los órganos del sistema genitourinario y la sección final del tubo intestinal que pasa por el suelo pélvico, así como una gran cantidad de tejido graso. La más importante es la fibra de la fosa isquiorrectal.

Topográficamente, la parte inferior de la pelvis corresponde al perineo, cuyas fronteras son los huesos púbico e isquiático al frente; desde los lados: tubérculos isquiáticos y ligamentos sacrotuberosos; detrás - cóccix y sacro. La línea que conecta los tubérculos isquiáticos, la región perineal se divide en la sección anterior, el triángulo genitourinario y la parte posterior, el triángulo anal. En el perineo anal hay un músculo poderoso que levanta el ano y un esfínter externo del ano ubicado más superficialmente.

Las paredes laterales de la fosa son: el músculo obturador lateral-interno con la fascia cubriéndolo; la superficie medial-inferior del músculo elevador del ano, cuyas fibras van de arriba a abajo y de afuera hacia adentro hacia el ano. La fibra de la fosa isquiorrectal es una continuación de la capa de grasa subcutánea.

La inflamación del tejido perirrectal, que forma parte del tejido de la fosa isquiorrectal, se denomina paraproctitis.

Según la localización, se distinguen los siguientes tipos de paraproctitis: subcutánea submucosa, isquiorrectal, pelviorectal. Con paraproctitis, está indicada la intervención quirúrgica. Se realizan incisiones de drenaje dependiendo de la ubicación del absceso.

La paraproctitis submucosa de baja altura puede abrirse a través de la pared del recto. Con paraproctitis subcutánea, se recomienda una incisión arqueada, bordeando el esfínter externo del ano, a veces se realiza una incisión longitudinal entre el ano y el cóccix a lo largo de la línea media del perineo (con abscesos detrás del tejido rectal).

Para el drenaje de abscesos profundamente localizados de la fosa isquiorrectal, se hace una incisión a lo largo de la rama del isquion y se penetra en profundidad a lo largo de la pared exterior de la fosa.

Si es necesario drenar el espacio pelviorrectal, se estratifican las fibras del músculo elevador del ano desde el acceso indicado y se inserta un tubo de drenaje grueso en la cavidad purulenta. El espacio celular pelviorectal también se puede drenar desde el lado de la pared abdominal anterior mediante una incisión por encima del ligamento inguinal. Con menos frecuencia, para el drenaje de la fosa isquiorrectal, el acceso se realiza desde el costado del muslo a través del agujero obturador. Para ello, se coloca al paciente en el borde de la mesa en posición de operaciones perineales. El muslo se retrae hacia afuera y hacia arriba hasta que el músculo fino se tensa. Partiendo del pliegue inguinal hacia abajo de 2 cm, se hace una incisión de la piel y el tejido subcutáneo de 7-8 cm de largo a lo largo del borde de este músculo.Después de la disección de la piel y el tejido subcutáneo, el músculo delgado se retrae hacia arriba. El músculo aductor corto adyacente también se retrae hacia arriba. El músculo aductor grande se mueve hacia abajo. El músculo obturador externo se estratifica de manera roma y se separa hacia los lados, se diseca el músculo en el borde interno inferior del agujero obturador. Después de vaciar el absceso, se inserta un tubo elástico con orificios laterales en la fosa isquiorrectal.

CONFERENCIA #11

Anatomía topográfica y cirugía purulenta

Las enfermedades o complicaciones sépticas purulentas se observan en aproximadamente un tercio del contingente quirúrgico total de pacientes; ningún médico puede evitar encontrar enfermedades purulentas y sus complicaciones.

La diseminación de procesos purulentos ocurre en el tejido subcutáneo e intermuscular, a lo largo de los casos de los haces neurovasculares, a lo largo de los casos fasciales y las fisuras interfasciales, a través de los espacios intermusculares, etc.

Las vías primarias son aquellas en las que la distribución se produce sin la destrucción de estructuras y elementos anatómicos, como la "fusión" gradual de la fibra en los espacios interfasciales e intermusculares naturales. Tejido conectivo, el tejido adiposo es el área a través de la cual se propaga el pus. La propagación de pus a lo largo de las vías secundarias se acompaña de la destrucción de elementos y estructuras anatómicos, un avance desde una vaina fascial relativamente cerrada o espacios intermusculares a los vecinos. Las características de las manifestaciones clínicas durante el desarrollo de un proceso purulento en un caso para cualquier grupo muscular están influenciadas por las siguientes características topográficas y anatómicas: una discrepancia entre el volumen interno relativamente grande de todo el caso, que incluye un grupo de músculos (esto el volumen alcanza varias decenas de centímetros cúbicos) y la capacidad relativamente pequeña del espacio en forma de hendidura entre la fascia y los músculos. Esto predetermina una cantidad relativamente pequeña de pus dentro del caso, así como una severidad débil de los signos locales de inflamación (enrojecimiento, hinchazón, dolor y disfunción) con una localización profunda del proceso purulento. Los músculos ubicados en la vaina fascial son ricos en vasos sanguíneos y linfáticos y representan una gran superficie de reabsorción, que determina la absorción de toxinas y la gravedad de los síntomas generales de inflamación. El importante grosor de la pared de la fascia hace que sea casi imposible que el proceso purulento pase de un caso a otro. Ejemplos de casos para músculos individuales son las vainas fasciales en el cuello, para el músculo esternocleidomastoideo; en el muslo: para un músculo delgado, un músculo sartorio, etc. Debido a la proximidad del espacio y al volumen relativamente pequeño de la carcasa de la fascia, durante la exudación y la acumulación gradual de pus, la presión aumenta en su interior, lo que puede conducir a compresión de los vasos y nervios que inervan el músculo y un rápido aumento del síntoma de dolor isquémico. En casos severos, la isquemia muscular puede pasar a una fase necrótica. Otra de las características topográficas y anatómicas de las fundas fasciales es su gran longitud, lo que determina el llamado carácter de "salto" de la propagación del proceso purulento, a pesar de la naturaleza cerrada de las fundas musculares, siempre hay agujeros en sus paredes. a través del cual los haces neurovasculares se acercan a los músculos ("puerta muscular"). Estos agujeros son "puntos débiles" a través de los cuales el pus puede penetrar en los casos fasciales adyacentes.

Algunos rasgos característicos distinguen las vías primarias para la propagación de los procesos purulentos, formados por esguinces de tendones (aponeurosis) y láminas fasciales anchas, que "reemplazan" a los músculos reducidos. Las más típicas y significativas en la práctica son las aponeurosis palmar y plantar. Se caracterizan por: una estructura celular que se produce debido al entrelazamiento de fuertes fibras fibrosas longitudinales y transversales. En este caso, las celdas (agujeros) entre las fibras de las aponeurosis tienen una variedad de formas y tamaños. Las más grandes (aberturas comisurales) sirven para el paso de pequeños vasos desde capas profundas a la superficie y alcanzan un diámetro de 2-3 mm. Numerosos puentes de tejido conectivo con la piel proporcionan una fuerte conexión de estas aponeurosis. Estos puentes tejido graso subcutáneo se divide en células separadas. Las características señaladas de la estructura de las aponeurosis determinan las direcciones de las posibles formas de propagación de los procesos purulentos en la palma y la planta. Con un foco purulento superficial (piel, tejido subcutáneo), la propagación de pus en el tejido subcutáneo por encima de la aponeurosis está limitada por puentes de tejido conectivo, por lo tanto, al principio seroso y luego purulento, el exudado no puede atravesar la piel hasta el afuera, se extiende en profundidad, como si "cayera" a través de las aberturas de las comisuras, hacia los espacios celulares subaponeuróticos y subtendinosos de la palma y el pie.

Cuando el proceso purulento se extiende a través de las estructuras de malla fina de las aponeurosis palmar o plantar, el absceso que se forma tiene la forma de un "gemelo" o "reloj de arena". Al mismo tiempo, la parte superficial del absceso es pequeña y está limitada por puentes de tejido conectivo entre la piel y la aponeurosis palmar (plantar). Pero la parte profunda del absceso se distribuye ampliamente en el espacio subaponeurótico de la palma de la mano o la planta del pie, a lo largo de los tendones y haces neurovasculares. Cuando se forma un absceso en forma de "gemelo" o "reloj de arena", una de las características del cuadro clínico es la discrepancia entre el dolor de "punto débil" a la palpación en la proyección de la célula de aponeurosis y el estado general de la paciente, cuya gravedad se debe a la propagación del proceso purulento en el espacio celular subaponeurótico y al desarrollo de intoxicación.

Las condiciones para la diseminación de procesos purulentos a lo largo de la fascia, formados como resultado de la reducción muscular total o parcial, son básicamente similares a las descritas para las aponeurosis.

La orientación de tales láminas fasciales en un plano, generalmente paralelo a la superficie del área correspondiente, determina la propagación del flemón por todo el ancho de la fascia, que se acompaña de un aumento gradual de los síntomas locales de inflamación (el "spreading" efecto). A diferencia de las aponeurosis, las placas fasciales no tienen orificios pasantes y, por lo tanto, el proceso purulento, por regla general, no va más allá de la capa celular correspondiente, y la fascia formada en el sitio de los músculos reducidos se fija en los bordes de las protuberancias óseas. , lo que contribuye a la delimitación del absceso de las áreas vecinas.

Las características de la propagación de los procesos purulentos en los casos paraangiales fueron descritas por primera vez en detalle por N. I. Pirogov en el libro "Anatomía quirúrgica de los troncos y fascias arteriales" y posteriormente recibieron el nombre de "las tres leyes de Pirogov".

La primera ley: todas las vainas vasculares están formadas por "fibroso" (según N. I. Pirogov), es decir, tejido conjuntivo denso y representan una duplicación de la pared (a menudo la parte posterior) de las vainas musculares.

La segunda ley: en sección transversal, la vaina de tejido conectivo tiene una forma triangular ("prismática"), lo que determina la fuerza y ​​​​rigidez especiales de su diseño.

La tercera ley enfatiza la fijación de las vainas vasculares a los huesos de las extremidades. Según la descripción de N. I. Pirogov, una de las facetas de la vagina, por regla general, "está en una conexión mediocre o directa con los huesos cercanos". Es decir, tienen paredes relativamente gruesas y significativamente fuertes, formando un espacio triédrico en el que pasan haces neurovasculares, rodeados de fibra suelta. Los casos tienen una orientación constante a lo largo del eje de la extremidad debido a la fijación rígida a los huesos subyacentes.

Lo que es importante para comprender la naturaleza de la propagación de procesos purulentos en casos paraangiales y algunas manifestaciones clínicas.

La naturaleza cerrada de la caja de tejido conectivo, la densidad de sus paredes y la estrecha adherencia a los elementos del haz neurovascular hacen posible que el proceso purulento pase rápidamente a las paredes de la arteria, vena y daño nervioso. Las formas de arteritis purulenta y purulenta-necrótica se acompañan de la formación de un trombo y la destrucción de la pared arterial, que se convierte en la causa de hemorragias potencialmente mortales en las arterias grandes. Cuando la pared de la vena está involucrada en el proceso, se desarrollan flebitis purulenta y tromboflebitis.

1. Características topográficas y anatómicas de la distribución de procesos purulentos en la fascia de origen celómico primario

Las fascias de origen celómico primario incluyen las fascias que recubren el interior de la cavidad corporal, la "endofascia". Con la identidad genética de estas fascias, las capas de fibra adyacentes a estas fascias también tienen características similares, lo que predetermina la posibilidad de una amplia difusión ("propagación") del proceso purulento a lo largo del plano de las láminas fasciales que recubren la cavidad, y a veces la transición de una cavidad a otra, y también es posible la formación de estrías de pus en la dirección no solo de arriba hacia abajo, sino también de abajo hacia arriba, lo que se ve facilitado por la acción de succión de los movimientos respiratorios del diafragma. . Bajo la fascia de origen celómico secundario, se deben entender las placas de tejido conectivo formadas como resultado de la reducción y transformación del mesenterio embrionario de los órganos internos en el proceso de ontogénesis (fascia colónica posterior, fascia retroperitoneal (con su pre- y láminas retrorrenales).

Los procesos inflamatorios pueden localizarse en diferentes capas del tejido retroperitoneal y, dependiendo de la topografía, se denominan paranefritis, paracolitis, etc.

La propagación del proceso purulento en los espacios celulares indicados se distingue por las siguientes características:

1) la derrota no solo del tejido que rodea el órgano correspondiente (cápsula de grasa), sino también la posibilidad de rayas a lo largo de las láminas fasciales en el tejido paraorgánico de otro órgano, que generalmente pertenece al mismo sistema anatómico (por ejemplo, con paranefritis, se extendió al tejido periureteral y paravesical;

2) el proceso purulento rara vez va más allá de la capa limitada por las láminas fasciales.

Con el desarrollo de procesos purulentos en las cavidades corporales (torácica, abdominal, pélvica), pueden formarse estrías en las áreas vecinas a lo largo de las láminas fasciales, haces neurovasculares y espacios intermusculares fuera de la cavidad delimitada por la fascia celómica. Esto ocurre a través de aberturas anatómicas, limitadas por elementos óseo-ligamentosos y musculares.

2. Vías secundarias de propagación de procesos purulentos.

Las vías secundarias para la propagación de procesos purulentos incluyen aquellos que se forman como resultado de la destrucción (fusión purulenta) de elementos anatómicos. Con la acumulación de pus en los casos musculares y un aumento significativo de la presión, lo más frecuente es que ocurra la ruptura de la pared del tejido conectivo común y la transición del proceso purulento del músculo al receptáculo vascular. Los puntos débiles de las cápsulas articulares fueron descritos por V. F. Voyno-Yasenetsky, quien descubrió que en aquellas áreas donde los tendones están muy cerca de la cápsula, se observa un adelgazamiento debido a una disminución significativa de los haces fibrosos. En particular, en el área del tendón del flexor largo del pulgar cerca del astrágalo, la cápsula de la articulación del tobillo carece de haces fibrosos que la refuerzan, el tendón del músculo toca directamente la membrana sinovial de la articulación del tobillo. , que determina el posible lugar de ruptura durante la propagación del proceso purulento.

El tratamiento de las enfermedades purulentas se basa en un enfoque integrado. La regla clásica conocida desde hace siglos "Ubi pus, ibi evacu" no ha perdido relevancia en la era de los antibióticos, y la apertura de un foco purulento, drenaje amplio es la principal técnica quirúrgica.

Los objetivos de la operación en el tratamiento de un proceso purulento son los siguientes: eliminación de un foco necrótico purulento, limitación del proceso purulento, prevención de complicaciones y lucha contra la intoxicación.

La operación comienza con una incisión amplia, que se realiza directamente sobre el foco purulento, de acuerdo con la regla básica de la disección de tejidos: mantener la integridad de los principales haces neurovasculares. Al hacer incisiones, se evacua el pus, se eliminan los focos purulentos-necróticos y se crean las condiciones para la salida (drenaje), para limitar la propagación del proceso, eliminar la intoxicación purulenta y para la cicatrización secundaria de heridas. Las incisiones en la apertura de un foco purulento tienen algunas características: para una mejor salida de la secreción de la herida, la longitud de la incisión debe ser el doble de la profundidad; después de vaciar el foco purulento, es obligatoria una revisión de la herida para detectar y abrir las estrías purulentas, manteniendo la integridad de los tabiques de tejido conectivo que delimitan la cavidad purulenta de los tejidos vecinos sanos. Si la incisión principal para abrir el foco purulento no crea una salida efectiva de secreción purulenta, es necesario aplicar una contra-apertura que proporcione salida desde la parte más profunda de la herida por gravedad, o drenajes y sistemas de drenaje. Si es necesario, se pueden aplicar varias contra-aberturas.

CONFERENCIA #12

Cirugía endoscópica

1. El concepto de cirugía endoscópica y la historia del desarrollo.

En la cirugía moderna, se utilizan cada vez más métodos de operaciones mínimamente invasivos realizados con la ayuda de equipos endovideoquirúrgicos. La cirugía endoscópica es un campo de la cirugía que permite realizar operaciones radicales o procedimientos diagnósticos a través de punciones puntiformes en los tejidos (operaciones laparoscópicas, toracoscópicas, artroscópicas y otras), o a través de orificios fisiológicos naturales (con fibroesofagogastroduodenoscopia, colonoscopia, broncoscopia, cistoscopia, etc.). La idea de realizar un examen visual de los órganos internos sin una amplia disección del tegumento fue propuesta en 1901 por G. Kelling. Realizó una laparoscopia en un experimento con un perro, insertando un cistoscopio en la cavidad abdominal después de soplar aire en ella. En el mismo año, un ginecólogo de San Petersburgo, D. O. Ott, informó sobre un examen de la cavidad abdominal utilizando una vela, un espejo frontal y un tubo insertado a través de la abertura de la culdotomía. En 1910, el médico sueco Hans Christian Jacobeus aplicó esta técnica a un ser humano, e introdujo también en la práctica el término "laparoscopia". Un mayor progreso en la endoscopia se asoció con el desarrollo de la óptica. En 1929, el hepatólogo alemán H. Kalk desarrolló lentes oblicuas para el laparoscopio, 5 años más tarde, se incorporaron pinzas de biopsia en el laparoscopio. En 1938, J. Veresh (Hungría) desarrolló una aguja obturadora segura y equipada con un resorte para aplicar el neumotórax. Una vez que la aguja ha pasado por la cavidad, el obturador accionado por resorte cubre la punta de la aguja y evita la perforación accidental o el daño a los órganos internos. Actualmente, la aguja de Veress se utiliza para aplicar neumoperitoneo.

En 1947, R. Palmer propuso el principio de controlar la presión intraabdominal durante la insuflación (introducción de gas), mientras que el ginecólogo e ingeniero alemán, el profesor K. Semm, desarrolló un insuflador automático para este fin. En los años 1960 también reemplazó el 78% de las operaciones ginecológicas abiertas por laparoscópicas con una tasa global de complicaciones del 0,28%, demostrando así la seguridad y eficacia de la laparoscopia. En las décadas de 1960 y 1970. la laparoscopia cayó temporalmente en desgracia cuando la tomografía computarizada mejoró y las biopsias asistidas por ultrasonido estuvieron ampliamente disponibles. En la Unión Soviética, la laparoscopia se generalizó en las décadas de 1970 y 1980. principalmente como una manipulación diagnóstica; su desarrollo está asociado con equipos quirúrgicos dirigidos por V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat y otros En 1977, De Kock comenzó a realizar apendicectomías con apoyo laparoscópico parcial. Gracias al uso de la laparoscopia en el examen de mujeres jóvenes que ingresaron con sospecha de apendicitis aguda, hubo una disminución en la frecuencia de extracción del apéndice sin cambios en un 50%.

Luego del diseño por parte de un grupo de ingenieros japoneses de una matriz fotosensible que permite transformar una señal de video para transmitirla a un monitor y ampliar una imagen entre 30 y 40 veces, en 1987 se produjo una revolución en la tecnología endoscópica que permitió comenzar a realizar intervenciones quirúrgicas radicales. En 1987, Philippe Mouret, un cirujano francés de Lyon, realizó con éxito la primera colecistectomía laparoscópica. 1990 comenzó con la rápida difusión de la endocirugía en todo el mundo. Hoy en día, este enfoque se utiliza en el 90% de las operaciones de colelitiasis y en ginecología. Hay un rápido desarrollo de la toracoscopia quirúrgica, las operaciones laparoscópicas en el colon y el estómago, la hernia y la cirugía vascular. A mediados de la década de 1990. Las intervenciones laparoscópicas han ganado popularidad y se han convertido en rutina.

En Rusia, la primera colecistectomía laparoscópica se realizó en 1991. Yu И. Gallinger. Además, la introducción clínica generalizada de la laparoscopia en la década de 1970. contribuyó a la creación de fibra óptica, poderosas fuentes de luz "fría", herramientas y manipuladores de varios diseños. El diseño de los complejos de video modernos brindó la oportunidad de una vista panorámica de la cavidad abdominal, así como una ampliación múltiple de la imagen de los órganos en la pantalla del monitor. La alta resolución del sistema óptico hizo posible la realización de operaciones microquirúrgicas. En comparación con las operaciones abiertas, la endocirugía tiene las siguientes ventajas: bajo traumatismo, que se manifiesta en forma de disminución del dolor posoperatorio, recuperación rápida (1-2 días) de las funciones fisiológicas; corto período de hospitalización; reducción del período de incapacidad de 2 a 5 veces; buen efecto cosmético (los rastros de pinchazos de 5-10 mm no son comparables con las cicatrices que quedan después de las operaciones tradicionales); eficiencia económica (a pesar del mayor costo de la operación, el tratamiento es más rentable debido al ahorro de medicamentos, reduciendo la duración del período hospitalario y el período de rehabilitación del paciente). Las indicaciones para la intervención endoquirúrgica en la mayoría de los casos son las mismas que para la operación realizada por el método abierto. Las contraindicaciones para las intervenciones endoquirúrgicas son algo más amplias. Esto está determinado por el aumento de la presión intraabdominal asociado con la creación de neumoperitoneo, una disminución del retorno venoso y la excursión pulmonar. Los cambios fisiológicos en el neumoperitoneo se vuelven clínicamente significativos en enfermedades concomitantes de los sistemas cardiovascular y pulmonar, esto también ocurre si la operación dura más de 2 horas. La insuflación de dióxido de carbono provoca hipercapnia y acidosis, que posteriormente se resuelven rápidamente; El neumoperitoneo inducido por insuflación de gas reduce el retorno venoso y reduce el gasto cardíaco. Circulación venosa violada en la cuenca de la vena cava inferior. El neumoperitoneo aumenta la resistencia vascular sistémica y aumenta la presión arterial diastólica. Hay una violación del flujo sanguíneo en las arterias de la cavidad abdominal. Se produce una disminución de la capacidad residual y un aumento del espacio muerto cuando los pulmones se comprimen cuando se eleva el diafragma. Contraindicaciones relativas enfermedad pulmonar obstructiva; insuficiencia cardiovascular de 2-3 grados; infarto de miocardio transferido; operaciones transferidas en el corazón y grandes vasos; Defectos cardíacos congénitos y adquiridos. En estas situaciones, la cirugía es posible sin la imposición de neumoperitoneo (usando un laparolift) o acceso laparotómico tradicional. La peritonitis difusa requiere una cirugía abdominal tradicional, lo que requiere un saneamiento cuidadoso de todas las partes de la cavidad abdominal. En caso de duda en el diagnóstico, es útil iniciar la operación con una laparoscopia diagnóstica. Las operaciones intracavitarias previas, debido a un proceso adhesivo pronunciado, pueden convertirse en un obstáculo para la introducción de trocares y la realización de la propia intervención por el método endoquirúrgico. Esto es más probable después de varias cirugías. El riesgo de sangrado en coagulopatías severas puede ser causa de complicaciones y posterior conversión. La introducción de un trocar es difícil para pacientes que sufren de obesidad de 3-4 grados, que tienen una gruesa capa de tejido adiposo. Un obstáculo para crear un espacio intraabdominal suficiente para las intervenciones laparoscópicas puede ser un útero agrandado al final del embarazo. Sin embargo, hasta el tercer trimestre del embarazo, la apendicectomía endoscópica y la colecistectomía se realizan con éxito. La hipertensión portal, especialmente con venas varicosas de la pared abdominal anterior, contribuye a un aumento significativo del riesgo de sangrado. Las contraindicaciones para operaciones individuales dependen en gran medida de la experiencia del especialista.

Preparación para cirugía laparoscópica con preparación para cirugía abierta. En caso de dificultades técnicas o complicaciones, se debe preparar psicológicamente al paciente para la transición a la laparotomía inmediata. La descompresión se caracteriza por la inserción de un tubo en el estómago y un catéter en la vejiga. La operación se realiza bajo anestesia debido a la mala tolerancia de los pacientes despiertos al estiramiento de la pared abdominal durante la insuflación de gas, especialmente cuando se usa dióxido de carbono, que tiene un efecto irritante sobre el peritoneo.

Las operaciones endoquirúrgicas requieren equipos e instrumentos especiales, bastante complejos y caros. Esta lista incluye equipos e instrumentos para aplicar neumoperitoneo: un laparoflator electrónico (insuflador) para suministrar gas y mantener una presión constante en la cavidad; aguja de Veress; jeringa 10 ml; telescopios (rectos, con ángulo de visión de 30°, diámetro 10 mm; angulares, con ángulo de visión de 45°, diámetro 10 mm); trocares con un diámetro de 5,7 y 10 mm; unidad electroquirúrgica (equipo para hemostasia - aparato electroquirúrgico combinado para electrocoagulación mono y bipolar); fuente de luz y equipo de video: una fuente de luz de xenón con una potencia de al menos 175 W, una guía de luz de fibra óptica, una cámara de endovideo, un monitor a color, una grabadora de video u otro dispositivo para grabar una imagen para su posterior visualización o análisis de la operación en caso de complicaciones; aquapurator: un dispositivo para succión e inyección de líquido en la cavidad; cánula con un diámetro de 5 mm; instrumentos electroquirúrgicos con revestimiento dieléctrico: electrodos de asa, esféricos y en forma de L, disector y tijeras, un grupo de instrumentos de pinzado (pinzas quirúrgicas y anatómicas, instrumentos para sujetar y apretar la ligadura, aplicar clips a formaciones tubulares), instrumentos para punción de órganos y tomando una biopsia. Todo el equipo suele estar ubicado en el rack operativo (rack móvil).

La composición óptima del equipo operativo: cirujano; dos asistentes; enfermera operadora; enfermera menor.

La imposición de neumoperitoneo es una de las etapas importantes de la laparoscopia. La introducción de gas en la cavidad abdominal es necesaria para aumentar su volumen y crear el espacio libre necesario para mover los instrumentos y mejorar las condiciones para ver el interior. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que es precisamente cuando se aplica el neumoperitoneo que se presentan con mayor frecuencia complicaciones como lesiones en los intestinos, el epiplón y los vasos sanguíneos. La seguridad de la introducción del primer trocar (ciego) depende de la precisión de esta manipulación. Para la introducción en la cavidad abdominal, se usa dióxido de carbono u óxido nitroso. No se recomienda el uso de oxígeno o aire debido al riesgo de explosión e incendio. Se da preferencia al dióxido de carbono. Su elección se explica por la disponibilidad, el bajo costo y el hecho de que el CO2 no favorece la combustión. La liberación rápida de dióxido de carbono ocurre durante la respiración, los tejidos lo absorben fácilmente, tiene un alto coeficiente de difusión, lo cual es importante para la prevención de la embolia gaseosa. La toracoscopia no requiere insuflación de gas, ya que la función del esqueleto y el mantenimiento del espacio necesario lo realiza el propio tórax. Sin embargo, sería deseable realizar una intubación separada de los bronquios, ya que las operaciones toracoscópicas se realizan mejor con un pulmón colapsado. Para la imposición de neumoperitoneo se produce una punción de la pared abdominal. Al elegir un punto de punción, se tienen en cuenta las características topográficas y anatómicas de la pared abdominal, especialmente la posición de los vasos sanguíneos, los nervios y la presencia de cambios cicatriciales. La ubicación importa mucho. el estado de las formaciones intracavitarias (hinchazón de las asas intestinales, el tamaño y la localización de las neoplasias, etc.), así como las variantes de la topografía de los vasos principales (aorta, vena cava, etc.). En casos típicos, la ubicación óptima para la insuflación de gas es el punto ubicado en la intersección de la línea media del abdomen con el borde inferior del anillo umbilical. A este nivel se realiza una pequeña incisión en la piel y tejido subcutáneo, tras lo cual se procede a la punción. Para la imposición de neumoperitoneo, como ya se mencionó, se usa una aguja especial: la aguja de Veress. Tiene una longitud de 10 cm. Una característica de su diseño es la presencia de un mandril elástico romo que sobresale más allá de la punta de la aguja en ausencia de resistencia desde el exterior y que protege los órganos abdominales del daño. El mandril tiene un canal interno a través del cual se fuerza el gas hacia la cavidad abdominal. Cuando se inserta una aguja de Veress en la cavidad abdominal, se pueden observar lesiones en las paredes de los órganos huecos y daños en los vasos sanguíneos. Para prevenirlos, es necesario, inmediatamente antes de la introducción, asegurarse de que el mecanismo de resorte de la aguja de Veress y la permeabilidad del mandril estén en buenas condiciones. Al traccionar la aguja, es necesario sujetarla con el índice y el pulgar de forma que no se fije el mandril de seguridad móvil. La aguja se sumerge en el tejido uniformemente con una fuerza constante hasta que se siente el efecto de caer y la apariencia de un clic del mecanismo de resorte. La aguja de Veress está conectada a un dispositivo de insuflación electrónico que le permite controlar objetivamente la introducción de gas y enciende automáticamente las alarmas en valores críticos de presión intraabdominal. Posibles complicaciones con la introducción de gas: la entrada de gas en la grasa subcutánea, tejido preperitoneal, epiplón, intestino, vasos sanguíneos; Complicaciones causadas por un aumento agudo y significativo de la presión intraabdominal (trastornos hemodinámicos y respiratorios). El enfisema subcutáneo y preperitoneal se reconocen fácilmente y no representan un peligro para el paciente, se diagnostican fácilmente y no requieren un tratamiento especial. Cuando se insufla gas en el omento mayor, se forma un neumomento, que se resuelve rápidamente. La insuflación de gas en la luz intestinal es peligrosa, ya que se viola la integridad de la pared, lo que amenaza con peritonitis. La introducción de gas en la luz del vaso puede provocar una embolia con desenlace fatal. Es posible evitar estas complicaciones con el estricto cumplimiento de las reglas para la introducción de la aguja de Veress, control cuidadoso de su posición. Los trastornos hemodinámicos con un aumento excesivo de la presión intraabdominal son el resultado de una redistribución de la sangre en el cuerpo, una disminución del gasto cardíaco como resultado de la compresión de la vena cava inferior y la alteración del flujo sanguíneo al corazón derecho, etc. Una de las formidables complicaciones del sistema respiratorio es el neumotórax, que se forma como resultado de la penetración de gas a través de defectos congénitos en el diafragma o cuando se daña durante la punción. Si se produce un neumotórax a tensión, es necesaria la punción de la cavidad pleural con aguja o trocar y posterior drenaje. Las medidas para prevenir las complicaciones causadas por la insuflación de gas en la cavidad abdominal se reducen a un control cuidadoso de la velocidad y el volumen del gas insuflado, así como a la vigilancia de la actividad del sistema cardiovascular. Es posible utilizar un laparolift (un dispositivo para levantar mecánicamente la pared abdominal), mientras que a través de una punción o mini-acceso (1,5-2 cm), se inserta un marco en la cavidad abdominal, que levanta automáticamente la pared abdominal y crea un espacio de trabajo En operaciones repetidas, cuando es probable que se desarrolle un proceso adhesivo en la cavidad abdominal, y la inserción a ciegas de una aguja y un trocar es peligrosa al dañar los órganos internos, se usa un método alternativo (abierto) para crear un neumoperitoneo. Esto requiere una microlaparotomía. Se produce una disección vertical de la piel por debajo del ombligo durante 2-2,5 cm, mientras se expone la línea blanca del abdomen. Se coloca una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la futura incisión. Bajo el control de los ojos, se abren la aponeurosis y el peritoneo. Se inserta un trocar sin estilete en el espacio libre. Se anuda la sutura y comienza la insuflación de gas. Gracias a esta técnica, se evita la perforación o daño de los órganos de la cavidad abdominal, que ocasionalmente se produce al utilizar la técnica de inserción a ciegas del trocar. Después de la insuflación de gas en la cavidad peritoneal, se introducen trocares laparoscópicos. La introducción del primer trocar es el paso más importante en la técnica laparoscópica. Al realizarlo, se requiere especial cuidado para evitar daños en órganos internos o vasos sanguíneos. Antes de la introducción del trocar, se determina la altura del espacio libre de la cavidad abdominal, creado con la ayuda del piumoperitoneo. Para ello se utiliza el test de Palmer: se conecta una aguja de 15 cm de longitud a una jeringa de 20 ml, a cuyo émbolo se le ha quitado previamente el anillo de estanqueidad. La jeringa se llena con 5-10 ml de solución salina y en posición vertical se inserta la aguja en la cavidad abdominal a lo largo de la línea media del abdomen, retrocediendo 1 cm desde la incisión subumbilical. Cuando la aguja ingresa a la cavidad abdominal, el líquido en la jeringa bajo la influencia de la presión intraabdominal (neumoperitoneo) empuja el pistón. La aguja se avanza lentamente más profundo hasta que se detiene el desplazamiento del pistón. La altura del neumoperitoneo corresponde a la longitud de la parte sumergida de la aguja. El lugar óptimo para la inserción del primer trocar es el punto de intersección del borde inferior del anillo umbilical y la línea media del abdomen, correspondiente al punto de entrada de la aguja de Veress. Antes de la punción, los bordes laterales de la incisión en la piel se fijan con garras y un ayudante los levanta hacia delante y hacia los lados. Por lo tanto, se proporciona elasticidad adicional a la pared abdominal anterior y aumenta el volumen de la cavidad peritoneal. El trocar se sujeta con la mano derecha, mientras que la tapa del estilete descansa contra la palma, y ​​el dedo índice se dirige a lo largo del manguito del trocar, evitando que el trocar caiga bruscamente en la cavidad abdominal. La introducción del trocar se realiza con un movimiento en forma de Z: primero, el trocar se inserta a través de una incisión en la piel a lo largo de la línea media del abdomen en dirección a la sínfisis púbica a una profundidad de 1 cm, luego la punta del estilete se desplaza a la derecha. A 2-3 cm de la línea media, el instrumento se traslada a una posición vertical y se perfora la pared abdominal hasta el peritoneo parietal. Después de eso, se retira el estilete, se inserta un telescopio con un iluminador en la cánula, se determina visualmente un área libre del peritoneo y se perfora. Una característica especial del trocar es la presencia de una válvula especial en su cánula, que evita que el gas se escape de la cavidad abdominal, pero permite la introducción de laparoscopios o manipuladores remotos. Después de retirar el estilete, se inserta un ocular telescópico con un iluminador en la cavidad abdominal, se conecta a una cámara de video y se examina la cavidad abdominal. La revisión comienza con un estudio del espacio ubicado inmediatamente cerca del sitio de inserción de la aguja de Veress y el trocar para descartar posibles daños a los órganos internos y sangrado de los vasos de la pared abdominal anterior. Luego, comenzando desde el espacio subdiafragmático derecho, los órganos abdominales se examinan secuencialmente (en el sentido de las agujas del reloj). Si se requiere un examen más detallado de los órganos, se inserta adicionalmente una pinza a través de un trocar de cinco milímetros. El estado de la vesícula biliar, el colon, los órganos pélvicos, la superficie anterior del estómago y el hígado se pueden evaluar sin dificultad. Para un examen detallado de otros órganos, cambie la posición del cuerpo e introduzca un manipulador de abrazadera suave. Tras comprobar que no hay complicaciones, se procede a la introducción de otros trocares para instrumental y manipuladores. Con la introducción de trocares adicionales, la punción de la pared abdominal anterior debe realizarse fuera del área donde se encuentran los vasos epigástricos y sus grandes ramas. Para garantizar un funcionamiento cómodo de los manipuladores, los trócares para la inserción de instrumentos se colocan a una distancia mínima de 12 cm entre sí. Dado que la introducción de trocares adicionales se realiza bajo control visual (según la imagen del monitor), el riesgo de daño a los órganos internos es mínimo. El mayor peligro es la lesión de los vasos epigástricos. A este respecto, es útil recordar que la arteria epigástrica inferior, por regla general, se proyecta en la región hipogástrica en el borde exterior del músculo recto del abdomen; al nivel del ombligo, aproximadamente a mitad de camino entre los bordes exterior e interior del músculo recto. A nivel de las costillas IX-X, el tronco principal de la arteria se acerca a la línea media del abdomen. La arteria epigástrica superior entra en la vaina del músculo recto abdominal en el área entre el cartílago de la VII costilla y el proceso xifoides y recorre la superficie posterior del músculo hasta el ombligo. Por lo general, la arteria sale por debajo del borde del arco costal a una distancia de 5 a 7 cm del proceso xifoides. Característicamente, cuanto más agudo es el ángulo epigástrico, más bajo es el punto de salida de la arteria epigástrica superior desde debajo del borde del arco costal y más cerca de la línea media se proyecta su tronco. El daño a estos vasos por un trocar laparoscópico se manifiesta por sangrado en la cavidad abdominal desde el sitio de punción de la pared abdominal o por la aparición de un hematoma preperitoneal creciente. Con sangrado severo, se muestra una expansión de la incisión de la pared abdominal, detección y costura a lo largo del vaso dañado. Con un pequeño sangrado, la coagulación del peritoneo en ambos lados del trocar proporciona hemostasia a lo largo del trayecto de los vasos epigástricos. Para evitar lesiones en los vasos epigástricos, la introducción de trócares adicionales a veces va precedida de diafanoscopia: la superficie del peritoneo parietal en el área de la punción propuesta se ilumina desde el interior con un telescopio.

La disección de tejidos y el aseguramiento de la hemostasia en endocirugía se basa en el uso de corriente eléctrica de alta frecuencia proveniente de un generador electroquirúrgico. La corriente se aplica a herramientas especiales con un revestimiento dieléctrico. La preparación del tejido se lleva a cabo en modo de corte y coagulación. Se utiliza una ligadura, un clip de metal o grapadoras en estructuras tubulares grandes. La gama de estos últimos se amplía cada año. Fue su aparición lo que hizo posible realizar operaciones endoscópicas como gastrectomía, hemicolectomía, etc. En los últimos años, además de la corriente eléctrica, han aparecido en el arsenal de los cirujanos nuevos dispositivos ultrasónicos para la hemostasia y la disección de tejidos sin sangre. , que permiten, sin ligadura previa, atravesar vasos arteriales de 4 mm de diámetro o más.

La mortalidad global en cirugía endoscópica es del 0,5% y la tasa de complicaciones es del 10%. La infección de la herida se observa en el 1-2% de los casos, lo que es aceptable y comparable a la frecuencia de supuración de la herida en operaciones similares realizadas con una técnica abierta. Las complicaciones como el neumomediastino o el enfisema subcutáneo resultan de la creación de neumoperitoneo bajo alta presión (por encima de 16 mm Hg). Son propensos a la reabsorción espontánea y rara vez provocan rotación cardíaca o compresión de la bifurcación traqueal. El desarrollo de neumotórax durante la laparoscopia puede deberse a una herida en el diafragma, una gran hernia diafragmática o la ruptura espontánea de un quiste pulmonar. Se desarrolla una embolia gaseosa como resultado de la punción directa del vaso con una aguja de Veress o como resultado de la presión de una embolia gaseosa en la luz abierta del vaso, dañada durante la preparación del tejido. Esta complicación muy rara puede ser fatal. Las lesiones electroquirúrgicas se caracterizan por quemaduras en los tejidos o descargas eléctricas de baja frecuencia. De particular peligro son los daños intestinales, que durante varios días (hasta el momento de la perforación) pueden pasar desapercibidos y conducir al desarrollo de peritonitis difusa. El colapso cardiovascular debido a la reducción del retorno venoso y al bajo gasto cardíaco puede provocar neumoperitoneo en pacientes con insuficiencia cardíaca y pulmonar grave. El dolor después de la cirugía en el hombro derecho puede ser causado por la irritación del diafragma con dióxido de carbono o su rápida expansión durante la insuflación. El dolor es de corta duración y se resuelve por sí solo. Los trócares pueden causar daño a los vasos o nervios de la pared abdominal anterior. Con una disminución en el riesgo de estas complicaciones, es necesario evitar sujetar los instrumentos en la proyección de los músculos rectos abdominales. A veces, la formación de hernias de la pared abdominal ocurre en los sitios de introducción de trocares de diez milímetros.

2. ¿Qué es la laparoscopia?

A veces, a pesar de las altas calificaciones, la experiencia del médico y la ayuda del paciente, determinar un diagnóstico preciso de enfermedades y trastornos en la cavidad pélvica y abdominal causa algunas dificultades. En este caso, se lleva a cabo la laparoscopia diagnóstica, que hoy en día es uno de los procedimientos diagnósticos modernos (y en algunos casos, terapéuticos) más comunes destinados a examinar los órganos abdominales. La laparoscopia es un método operativo de investigación. Se hacen varias (generalmente dos) pequeñas incisiones en la cavidad abdominal, después de lo cual se inyecta aire. A través de una incisión, se inserta un dispositivo: un laparoscopio (un tubo delgado con una lente en un extremo y un ocular en el otro; o un extremo del laparoscopio se puede conectar a una cámara de video, cuya imagen se transmite al pantalla durante las manipulaciones), se inserta un dispositivo manipulador a través de otra incisión, que sirve para ayudar al médico a examinar los órganos internos en detalle, desplazándolos.

La laparoscopia es un método utilizado por un médico y que lo ayuda visualmente, con sus propios ojos, a examinar los órganos internos de la cavidad abdominal y sus posibles cambios. El aire en este procedimiento aumenta el campo de visión del especialista. El propósito de este procedimiento es establecer un diagnóstico preciso.

3. Indicaciones de laparoscopia

Las indicaciones para la laparoscopia en la práctica ginecológica es la infertilidad. Esta técnica es una herramienta para determinar de forma rápida y sin dolor la presencia de trastornos fisiológicos que impiden el embarazo, así como su eliminación. Por ejemplo, la llamada obstrucción de las trompas de Falopio, que es consecuencia de la infertilidad en aproximadamente un tercio de las mujeres, los expertos aconsejan identificarla y eliminarla simultáneamente con la ayuda de la laparoscopia.

En el caso de un embarazo ectópico, la laparoscopia puede salvar las trompas de Falopio y, por lo tanto, la mujer conserva la capacidad de concebir y dar a luz a un niño.

Además, la laparoscopia se usa ampliamente para los quistes de ovario, los fibromas uterinos, la endometriosis y otras enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos. Es necesario realizar una laparoscopia en formas graves de dismenorrea secundaria. Aquí, la operación se lleva a cabo no tanto para el diagnóstico, sino para el tratamiento directo de la enfermedad. Al mismo tiempo, aproximadamente el 80% de las mujeres que sufren de dismenorrea secundaria, después de la laparoscopia, hay una mejora significativa en su condición.

4. Técnica de laparoscopia

Dado que, en esencia, la laparoscopia es una operación quirúrgica, entonces, así como antes de otras intervenciones quirúrgicas, antes del procedimiento, se requiere preparar cuidadosamente al paciente para ello, lo que incluye:

1) un análisis de sangre clínico general (además, sus resultados son válidos solo por dos semanas);

2) análisis general de orina y análisis de heces;

3) radiografía o fluorografía según indicación del médico;

4) electrocardiograma;

5) Ultrasonido de los órganos genitales internos;

6) conclusión del terapeuta sobre la ausencia de contraindicaciones para la laparoscopia;

7) abstinencia de alimentos antes del procedimiento durante 8 horas.

Se debe prestar especial atención a la conclusión del terapeuta porque, a pesar de la inocuidad y la seguridad de la laparoscopia, sin embargo, como con cualquier método de tratamiento, existen varias contraindicaciones individuales para la laparoscopia.

Después de la preparación preoperatoria, antes de la operación en sí, se realiza un procedimiento de premedicación, que es la introducción de medicamentos especiales al paciente, que mejoran el alivio del dolor posterior. Después de eso, un anestesiólogo experimentado realiza anestesia general (básicamente, se aplica una máscara especial con una mezcla de respiración en la cara). El sistema respiratorio durante la operación está bajo control cuidadoso todo el tiempo, y su funcionamiento exitoso está garantizado por dispositivos especiales.

La laparoscopia también se puede realizar con anestesia local, este tema se decide individualmente con cada paciente.

El comienzo de la operación ocurre con el hecho de que la cavidad abdominal se infla con dióxido de carbono, lo que contribuye a la elevación de la pared abdominal y el mejor acceso a los órganos internos.

El siguiente paso es la introducción de una aguja especial a través del ombligo, con la que se realiza una pequeña punción. El tratamiento previo de todo el abdomen del paciente se lleva a cabo con una solución antiséptica, que evita que las bacterias u otros microorganismos entren en la herida. También se debe tener en cuenta que la herida es tan pequeña e insignificante que después de ella no quedan cicatrices, lo cual es un punto importante para cualquier mujer.

Después de alcanzar cierta presión de gas en la cavidad abdominal, el cirujano introduce un dispositivo especial llamado laparoscopio. Se caracteriza por un diámetro pequeño y la presencia de una microcámara, que muestra una vista de los órganos internos en el monitor, lo que ayuda a los especialistas a obtener la información más completa y confiable sobre el estado del cuerpo y sobre las causas de cualquier falla.

De acuerdo con las recomendaciones del médico, después de la laparoscopia, es necesario permanecer en el hospital durante al menos un día. Esta necesidad se debe a la necesidad de controlar la condición de la mujer y el proceso de curación.

5. Contraindicaciones de la laparoscopia

Las contraindicaciones absolutas para la laparoscopia incluyen las llamadas condiciones terminales del paciente (agonía, preagonía, muerte clínica, coma), alteraciones graves en la actividad cardiopulmonar, sepsis o peritonitis purulenta. Contraindicaciones relativas (es decir, aquellas en las que la operación es en principio posible, pero existe cierto riesgo):

1) grado extremo de obesidad;

2) trastornos de la coagulación de la sangre;

3) embarazo tardío;

4) enfermedades infecciosas generales;

5) operaciones abdominales abiertas recientemente transferidas.

6. Pros y contras de la laparoscopia

En la ginecología moderna, la laparoscopia es quizás el método más avanzado para diagnosticar y tratar una serie de enfermedades. Los aspectos positivos son la ausencia de cicatrices postoperatorias y el dolor postoperatorio, que se debe en gran parte al pequeño tamaño de la incisión. Además, el paciente no tiene que cumplir con un estricto reposo en cama, y ​​la restauración de la salud y el rendimiento normales se produce muy rápidamente. Al mismo tiempo, el período de hospitalización después de la laparoscopia no supera los 2-3 días.

Esta operación se caracteriza por una pérdida de sangre muy leve, lesiones extremadamente bajas en los tejidos del cuerpo. En este caso, no hay contacto de los tejidos con los guantes del cirujano, gasas y otros medios que son inevitables en otras operaciones.

Como resultado, la probabilidad de formación del llamado proceso adhesivo, que puede causar diversas complicaciones, se minimiza tanto como sea posible. Entre otras cosas, la ventaja indudable de la laparoscopia es la capacidad de realizar diagnósticos simultáneamente con la eliminación de ciertas patologías. Al mismo tiempo, como se señaló, órganos como el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, a pesar de la intervención quirúrgica, permanecen en su estado normal y funcionan de la misma manera que antes de la operación.

La desventaja de la laparoscopia, por regla general, es el uso de anestesia general, que, sin embargo, es inevitable en cualquier operación quirúrgica. Vale la pena recordar que varias contraindicaciones para la anestesia se aclaran incluso en el proceso de preparación preoperatoria. Ante esto, el especialista concluye que la anestesia general es segura para el paciente. Si no hay contraindicaciones para la laparoscopia, la operación se puede realizar con anestesia local.

7. Modo después de la laparoscopia

El reposo en cama después de la laparoscopia no es más de un día, aunque es posible una estadía de 2 a 3 días en el hospital a pedido del paciente, pero por razones médicas esto es raro. La cicatrización de heridas prácticamente no se acompaña de varias sensaciones dolorosas, por lo que no es necesario usar analgésicos fuertes, especialmente analgésicos narcóticos.

Muy a menudo, los pacientes están preocupados por el problema de la anticoncepción después de la laparoscopia. Los anticonceptivos se seleccionan sobre la base de la consulta con un especialista. Al mismo tiempo, algunas mujeres, sin ningún motivo, creen que después de la operación debe pasar algún tiempo antes de concebir un hijo. En general, podemos decir que después de la laparoscopia no existe un régimen especial que deba observarse estrictamente. Lo único que se requiere es controlar cuidadosamente su salud y someterse regularmente a un examen por parte de un ginecólogo calificado.

Autor: Getman I.B.

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