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Traumatología y ortopedia. Apuntes de clase: brevemente, los más importantes

Directorio / Notas de clase, hojas de trucos

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tabla de contenidos

1. Métodos de examen de pacientes traumatológicos y ortopédicos (Cuestiones generales de los métodos de examen. Características de un examen objetivo)
2. Métodos para el tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético (Apósitos duros y endurecidos. Prótesis y terapia de aparatos. Daño a los tejidos blandos de los órganos del sistema musculoesquelético. Dislocaciones traumáticas. Fracturas traumáticas. Fracturas óseas cerradas. Intra- fracturas articulares de los huesos del antebrazo en la articulación del codo Fracturas diafisarias Fracturas del extremo inferior del radio Fracturas de los huesos de la mano Fracturas de cadera Lesiones en la articulación de la rodilla Fracturas de los huesos de la pierna Fracturas de los huesos del pie Lesiones de la columna vertebral Fracturas de los huesos pélvicos Fracturas de tórax Lesiones abiertas del sistema musculoesquelético Amputaciones de extremidades Dolor de amputación, condiciones extremas)
3. Osteodistrofias fibrosas (Formas localizadas de osteodistrofias fibrosas. Formas comunes de osteodistrofias fibrosas. Displasia ósea fibrosa)
4. Enfermedades degenerativas-distróficas del esqueleto (Osteocondropatía. Tumores óseos. Tumores óseos primarios. Tumores primarios del tejido reticuloendotelial)
5. Deformaciones estáticas (Escoliosis. Pie plano)
6. Enfermedades óseas inflamatorias (Osteomielitis aguda y crónica. Osteomielitis hematógena. Formas atípicas de osteomielitis hematógena. Osteomielitis postraumática)

CONFERENCIA No. 1. Métodos de examen de pacientes traumatológicos y ortopédicos.

La base que permite hacer un diagnóstico preliminar y determinar las direcciones de búsqueda de diagnóstico se ha mantenido y sigue siendo el método clásico de examinar a un paciente traumatológico y ortopédico, sin el conocimiento del cual es imposible formar un traumatólogo ortopédico competente.

El examen de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético es el paso más importante en el reconocimiento oportuno de la enfermedad y el diagnóstico correcto, que determina la elección del método de tratamiento óptimo y el curso posterior de la enfermedad.

La metodología para el examen de pacientes traumatológicos y ortopédicos se distingue por una serie de características, que consisten en una secuencia estricta de estudio del paciente utilizando no solo técnicas manuales especiales y síntomas, sino también la metodología misma de examen del paciente. Las siguientes disposiciones son de particular importancia:

1) uso obligatorio del método comparativo;

2) dar cuenta de las relaciones causales en las manifestaciones de enfermedades, lesiones o sus consecuencias;

3) estricta condicionalidad anatómica de técnicas diagnósticas y síntomas, según la localización del foco de la enfermedad.

Etapas de realización de las principales medidas terapéuticas y diagnósticas para lesiones y lesiones de tejidos blandos:

1) determinar el tipo de daño, hacer un diagnóstico preliminar;

2) determinar la urgencia y alcance de la primera atención médica y de seguimiento;

3) realizar estudios diagnósticos urgentes;

4) proporcionar atención médica en la cantidad adecuada;

5) determinar las características del transporte y la inmovilización del transporte.

Cuando un paciente ingresa en un hospital, en primer lugar se aclara su estado general. Si la víctima está en estado de shock, primero se toman medidas antichoque, luego, cuando el paciente sale de una condición grave, comienzan a interrogar y examinar.

1. Cuestiones generales de la metodología de la encuesta

Los datos clínicos siguen siendo decisivos para realizar un diagnóstico y prescribir un tratamiento racional.

El médico siempre debe comenzar el examen del paciente con un interrogatorio (descubrir quejas y recopilar datos anamnésicos), luego proceder a un examen cuidadoso y luego aplicar métodos de investigación especiales destinados a reconocer y evaluar signos clínicos y de otro tipo de lesión o enfermedad. La inspección, palpación y medición, así como la percusión y la auscultación, son métodos de examen objetivo que tienen el mayor valor práctico y no requieren el uso de instrumentos especiales y se realizan en cualquier entorno.

El esquema de examen incluye las siguientes pruebas de diagnóstico:

1) aclaración de las quejas del paciente; interrogar al paciente o a sus familiares sobre el mecanismo de la lesión, las características de la enfermedad;

2) inspección, palpación, auscultación y percusión;

3) medir la longitud y circunferencia de las extremidades;

4) determinación de la amplitud de los movimientos en las articulaciones producidos por el propio paciente (activo) y el médico que lo examina (pasivo);

5) determinación de la fuerza muscular;

6) examen de rayos X;

7) métodos de investigación quirúrgicos y de laboratorio (biopsia, punción, apertura diagnóstica de la articulación).

Quejas

Las quejas frecuentes de pacientes con enfermedades y lesiones de los órganos de soporte y movimiento son dolor (localización, intensidad, naturaleza, relación con la hora del día, actividad física, posición, eficacia del alivio de la droga, etc.), pérdida, debilitamiento o disfunción. , la presencia de deformación y defecto cosmético.

Debe tenerse en cuenta que, a menudo, la intensidad del dolor no corresponde al lugar de la enfermedad subyacente, sino que es de naturaleza reflejada.

Anamnesis

Los datos anamnésticos incluyen información sobre edad, profesión, duración y desarrollo de la enfermedad.

En caso de lesiones, se aclaran las circunstancias y el momento de la lesión, se establece en detalle su mecanismo y la naturaleza del agente traumático, el volumen y el contenido de los primeros auxilios, las características del transporte y la inmovilización del transporte. Si la lesión fue leve o nula, y se produjo una fractura ósea, se debe pensar en una fractura en el contexto de un proceso patológico en el hueso.

Al examinar pacientes con enfermedades del sistema musculoesquelético, es necesario aclarar una serie de preguntas específicas para este grupo de enfermedades.

Con deformidades congénitas, se especifica una historia familiar. Es necesario aclarar la presencia de tales enfermedades en los familiares, el curso del embarazo y las características del parto en la madre, para establecer la naturaleza del desarrollo de la deformidad.

En enfermedades inflamatorias, es importante averiguar la naturaleza del inicio del proceso (agudo, crónico). Es necesario establecer cuál era la temperatura corporal, la naturaleza de la curva de temperatura, si había enfermedades infecciosas previas, preguntar al paciente sobre la presencia de enfermedades como brucelosis, tuberculosis, enfermedades venéreas, reumatismo, gota, etc.

Con enfermedades del sistema nervioso. Con las deformidades que surgen de enfermedades del sistema nervioso, es necesario averiguar desde qué momento se notaron estos cambios, qué precedió al desarrollo de esta enfermedad (características del curso del parto en la madre, enfermedades infecciosas, lesiones, etc.) , la naturaleza del tratamiento anterior.

Con las neoplasias, es necesario establecer la duración y la naturaleza del curso de la enfermedad, el tratamiento previo (medicamento, radiación, quirúrgico), los datos de un examen previo.

Con procesos distróficos, es necesario averiguar la buena calidad de su curso.

2. Características de un examen objetivo

Inspección

El examen del paciente es crucial para el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico diferencial. Debe recordarse que las víctimas con fracturas múltiples generalmente se quejan de los lugares más dolorosos, lo que desvía la atención del médico del examen general, lo que a menudo conduce al hecho de que no se reconocen otras lesiones. No se puede iniciar un estudio manual sin examinar al paciente. Definitivamente se recomienda comparar la extremidad enferma y la sana.

En el examen, es necesario determinar las anomalías en la posición y dirección de partes individuales del cuerpo, debido a cambios en los tejidos blandos que rodean el esqueleto, o en el propio tejido óseo, lo que puede conducir a alteraciones de la marcha y la postura, para diversas curvaturas y posturas. Se debe prestar especial atención a la posición de la extremidad, la postura forzada y las características de la marcha.

En algunas enfermedades y lesiones, la extremidad puede estar en posición de rotación externa o interna, flexión o extensión, abducción o aducción. Distinguir la posición de la extremidad:

1) activo: una persona usa libremente una extremidad;

2) pasivo: el paciente no puede usar la extremidad debido a parálisis o fractura ósea. Por ejemplo, en una fractura del cuello femoral, la extremidad está en rotación externa; con parálisis del plexo braquial, el brazo se acerca al cuerpo y se gira hacia adentro, y la mano y los dedos conservan la movilidad normal; con parálisis del nervio radial, la mano y los dedos están en la posición de flexión palmar, la extensión activa de los dedos II-V y la abducción del primer dedo están ausentes;

3) la posición forzada del miembro o del paciente se observa en enfermedades sistémicas y puede ser de tres tipos:

a) causado por el dolor - instalación conservadora (postura antálgica para lumbalgia);

b) asociado a cambios morfológicos en los tejidos o trastornos de la relación en los extremos articulares, tales como luxaciones, anquilosis, contracturas (postura del demandante en espondilitis anquilosante, parálisis espástica a consecuencia de contractura y anquilosis);

c) actitudes patológicas, que son una manifestación de compensación (con acortamiento de las extremidades, inclinación de la pelvis, escoliosis).

Al examinar la piel, se determina un cambio de color, color, localización de hemorragia, presencia de abrasiones, ulceraciones, heridas, tensión de la piel con edema, la aparición de nuevos pliegues en lugares inusuales.

Al examinar las extremidades, se determina una anomalía de dirección (curvatura), que se caracteriza por una violación del eje normal de la extremidad debido a la curvatura de la extremidad en el área de las articulaciones o dentro del segmento, o debido a una violación de la relación de los extremos articulares (dislocaciones) y se asocia con mayor frecuencia con cambios en los huesos: la curvatura puede deberse a raquitismo, degeneración o displasia del hueso, violación de su integridad debido a traumatismo o neoplasia.

Al examinar las articulaciones, se determinan la forma y los contornos de la articulación, la presencia de exceso de líquido en la cavidad articular (sinovitis, hemartrosis).

La forma y los contornos de las juntas pueden tener la forma de:

1) hinchazón (debido a edema inflamatorio de los tejidos periarticulares y derrame en la cavidad articular durante un proceso agudo);

2) desfiguración (como resultado de la exudación y proliferación en los tejidos articulares y periarticulares en un proceso inflamatorio subagudo);

3) deformidades (violación de la forma correcta de la articulación que ocurre en la enfermedad degenerativa crónica).

Al examinar la articulación del hombro, puede notar atrofia muscular o restricción del movimiento del hombro y la cintura escapular; al examinar la articulación del codo: cúbito varo y cúbito valgo, nódulos subcutáneos, bursitis cubital o restricción del movimiento (flexión y extensión, pronación y supinación), deformidad de los dedos y nódulos de Heberden.

El examen de la articulación de la rodilla se realiza en reposo y durante el ejercicio. Se revelan deformaciones de la articulación, su contractura o inestabilidad. En este caso, son posibles deformaciones del genu varum (ángulo abierto hacia adentro), genu valgum (ángulo abierto hacia afuera) e hiperextensión de la articulación de la rodilla.

La inspección del pie se realiza en reposo y bajo carga. Se determina la altura del arco longitudinal del pie y el grado de pie plano, deformidades del pie: hallux valgus, dedo en martillo, nodulación con gota, pie de caballo (colgado), pie en varo o pie en valgo, antepié aducido y retraído, marcha anormal (dedos de los pies separados o hacia adentro).

El examen de la espalda se realiza para detectar enfermedades de la columna. El paciente debe estar desvestido y desvestido. La inspección se lleva a cabo desde la parte posterior, frontal y lateral. Determine la curvatura de la columna vertebral (cifosis, escoliosis), joroba costal.

Palpación

Después de una determinación preliminar del lugar de manifestación de la enfermedad, comienzan a palpar el área deformada o dolorosa. La palpación se lleva a cabo con cuidado, con cuidado, con las manos calientes, para no causar una reacción protectora al frío y la manipulación brusca. Cabe recordar que la palpación es una sensación, no una presión. Al realizar esta manipulación diagnóstica, se observa la regla: para ejercer la menor presión posible sobre los tejidos, la palpación se realiza con ambas manos y sus acciones deben estar separadas, es decir, si una mano empuja, la otra lo percibe. , como se hace al determinar la fluctuación.

La palpación se realiza con toda la mano, la yema de los dedos y la punta del dedo índice. Para determinar el dolor, puede usar golpecitos en la columna vertebral, la articulación de la cadera y presión a lo largo del eje de la extremidad o carga en ciertas posiciones. El dolor local se determina por palpación profunda. Cuando se recomienda la palpación para utilizar una evaluación comparativa.

La palpación le permite determinar los siguientes puntos:

1) aumento local de la temperatura;

2) puntos de máximo dolor;

3) la presencia o ausencia de hinchazón;

4) la consistencia de formaciones patológicas;

5) movilidad normal o anormal en las articulaciones;

6) movilidad patológica en todo el hueso tubular;

7) la posición de los extremos articulares o fragmentos óseos;

8) crepitación de fragmentos óseos, crujidos ásperos o chasquidos;

9) fijación elástica en caso de luxación;

10) nódulos, tufus gotosos y fibrositis;

11) atrofia o tensión muscular;

12) votaciones y fluctuaciones.

Auscultación

En caso de fracturas de huesos tubulares largos, la conductividad del sonido del hueso se determina en comparación con el lado sano. Se seleccionan las formaciones óseas que sobresalen debajo de la piel y, percutiendo debajo de la fractura, se escucha la conducción del sonido con un fonendoscopio por encima del supuesto daño óseo. Incluso una grieta en el hueso reduce el tono y la claridad del sonido. Con una enfermedad de las articulaciones en el momento de la flexión, se produce una amplia variedad de ruidos: crujidos, crujidos, crepitaciones.

Percusión

La percusión se usa para determinar el segmento doloroso de la columna. El martillo de percusión o el lado cubital del puño determina el dolor general o estrictamente localizado. El dolor asociado con la hipertonicidad de los músculos paravertebrales se determina mediante la percusión de las apófisis espinosas con la punta del dedo III, y los dedos II y IV se colocan paravertebrales. Tocar las apófisis espinosas provoca un espasmo de los músculos paravertebrales, que se siente debajo de los dedos II y IV.

Existe un método especial de percusión de la columna vertebral que le permite determinar el aumento de la sensibilidad en el área de la vértebra afectada: esta es una bajada brusca del paciente desde los calcetines hasta los talones.

Medir la longitud y la circunferencia de una extremidad.

Para un reconocimiento más preciso de una enfermedad ortopédica o de las consecuencias de una lesión, es necesario disponer de datos sobre la longitud y la circunferencia de la extremidad.

Reglas generales. La medición de la longitud de la extremidad se realiza con una instalación simétrica de las extremidades enfermas y sanas con una cinta de centímetros entre puntos de identificación simétricos (protuberancias óseas). Tales puntos son la apófisis xifoides, el ombligo, la espina ílica anterior superior, la punta del trocánter mayor, los cóndilos, los tobillos, etc.

Con una posición forzada del miembro (contracturas, anquilosis, etc.), se realiza una medición comparativa colocando el miembro sano en la misma posición que el paciente.

La etapa preliminar de medición es el estudio del eje de la extremidad.

El eje del miembro superior es una línea trazada por el centro de la cabeza del húmero, el centro de la eminencia grande del hombro, la cabeza del radio y el cúbito. Alrededor de este eje, el miembro superior realiza movimientos de rotación.

El eje del miembro inferior normalmente pasa por el eje anterosuperior del ilion, el borde interno de la rótula y el primer dedo del pie en línea recta conectando estos puntos.

Medida de la longitud del miembro superior. Los brazos deben estar paralelos al cuerpo, extendidos en las "costuras", la posición correcta de la cintura escapular está determinada por el mismo nivel de posición de las esquinas inferiores de los omóplatos.

La longitud anatómica (verdadera) del hombro se mide desde el tubérculo grande del húmero hasta el olécranon, el antebrazo, desde el olécranon hasta la apófisis estiloides del radio.

La longitud relativa del miembro superior se mide desde el proceso acromial de la escápula hasta la punta del tercer dedo en línea recta.

Si es necesario medir la longitud del hombro y del antebrazo, se encuentran puntos intermedios: la punta del olécranon o la cabeza del radio.

Medida de la longitud del miembro inferior. El paciente se acuesta boca arriba, las extremidades se colocan en una posición simétrica paralela al eje longitudinal del cuerpo, las espinas ilíacas anterosuperiores deben estar en la misma línea perpendicular al eje longitudinal del cuerpo.

Al determinar la longitud anatómica (verdadera) del fémur, se mide la distancia desde la parte superior del trocánter mayor hasta el espacio articular de la rodilla, mientras se determina la longitud de la parte inferior de la pierna, desde el espacio articular de la rodilla hasta el tobillo exterior. La suma de la longitud medida y los datos de la parte inferior de la pierna es la longitud anatómica de la extremidad inferior.

La longitud relativa del miembro inferior se determina midiendo en línea recta desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el pie, mientras se le da al paciente la posición correcta: la pelvis se ubica a lo largo de una línea perpendicular al eje del cuerpo, y los miembros están en una posición estrictamente simétrica.

El pie se mide con y sin carga. El pie se coloca sobre una hoja de papel en blanco, sus contornos se delinean con un lápiz.

En el contorno resultante, se mide la longitud: la distancia desde la punta de los dedos hasta el final del talón, el ancho "grande" - al nivel de las articulaciones metatarsofalángicas IV, el "pequeño" - al nivel del borde posterior de los tobillos

Existen los siguientes tipos de acortamiento (alargamiento) de las extremidades.

1. Acortamiento (alargamiento) anatómico (verdadero): con la medición segmentaria, se establece que uno de los huesos se acorta (alarga) en comparación con una extremidad sana y se determina por datos totales (muslo y parte inferior de la pierna por separado). El acortamiento anatómico del segmento de la extremidad se observa en fracturas de huesos tubulares largos con desplazamiento de fragmentos, con retraso del crecimiento después de una lesión o inflamación del cartílago epifisario.

2. El acortamiento (alargamiento) relativo ocurre con cambios en la ubicación de los segmentos articulares (pelvis y muslo, muslo y parte inferior de la pierna), por ejemplo, con dislocaciones, cuando los extremos articulares se desplazan entre sí, cambios en el cuello- ángulo diafisario, contracturas y anquilosis. En este caso, a menudo sucede que la longitud relativa de la extremidad enferma es menor y la longitud anatómica es la misma.

3. Acortamiento (alargamiento) total: todos los tipos de medición de longitud enumerados deben tenerse en cuenta al cargar el miembro inferior en la posición vertical del paciente. Para determinar el acortamiento total del miembro inferior se utilizan tablas especiales de cierto grosor, que se colocan debajo de la pierna afectada hasta que la pelvis quede en posición horizontal.

La altura de las tablas corresponde al acortamiento total del miembro inferior.

4. El acortamiento de la proyección (aparente) se debe a la posición viciosa de la extremidad debido a la anquilosis o contractura en la articulación.

5. Se observa acortamiento funcional con curvatura ósea, contracturas en flexión, luxaciones, anquilosis en posiciones viciosas, etc.

La circunferencia de un segmento de una extremidad o articulación se mide con una cinta de centímetros a niveles simétricos de ambas extremidades. Se determina una disminución (por ejemplo, debido a atrofia muscular) o un aumento en la circunferencia de la articulación (hemartrosis) o del segmento de la extremidad (inflamación).

La circunferencia del muslo se mide en los tercios superior, medio e inferior. En el hombro, antebrazo y parte inferior de la pierna, se mide su parte más voluminosa.

Es especialmente importante medir la circunferencia de la extremidad al nivel de las articulaciones en su patología: un aumento en la circunferencia de la articulación indica la presencia de sinovitis o hemartrosis.

Determinación de la función del sistema musculoesquelético.

La funcionalidad del sistema musculoesquelético está determinada por:

1) rango de movimiento en las articulaciones;

2) capacidades compensatorias de los departamentos vecinos;

3) fuerza muscular.

La amplitud de movilidad en las articulaciones se determina durante los movimientos activos y pasivos. Los movimientos pasivos en las articulaciones son más activos y son indicadores del verdadero rango de movimiento. La limitación de la movilidad en las articulaciones se produce por causas intraarticulares o extraarticulares.

La movilidad comienza a investigarse a partir de la amplitud de los movimientos activos en la articulación, luego es necesario proceder a establecer los límites de la movilidad pasiva y establecer la naturaleza del obstáculo que inhibe un mayor movimiento en la articulación. El límite de la posibilidad de movimiento pasivo debe considerarse la aparición del dolor.

Al medir, la posición inicial debe considerarse la posición en la que se establece la articulación con una posición vertical libre de las extremidades y el torso.

El rango de movimiento se mide con un goniómetro. La posición inicial es la posición vertical del tronco y las extremidades, que corresponde a 180°.

Movilidad patológica a lo largo de la diáfisis. El estudio presenta dificultades en aquellos casos en los que la fractura ha crecido junto con una cicatriz fibrosa o callo blando, que permite movimientos de balanceo insignificantes. Para la investigación, es necesario fijar la parte proximal de la diáfisis de modo que el pulgar descanse sobre la línea de fractura y, con la otra mano, hacer pequeños movimientos bruscos de la parte periférica.

La fácil movilidad se coge con un dedo.

Se pueden observar varios tipos de limitación de la movilidad en la articulación.

Anquilosis (fibrosa, ósea) - inmovilidad completa.

La contractura es una limitación de la movilidad pasiva en la articulación, mientras que por muy grande que sea, se conserva una mínima amplitud de movimiento en la articulación.

Las contracturas se dividen en:

1) por la naturaleza de los cambios que subyacen al proceso: dermatogénico, desmogénico, neurogénico, miogénico, artrogénico y más a menudo combinados;

2) según la movilidad conservada: flexor, extensor, aductor, abductor, mixto;

3) por severidad: expresada, no expresada, persistente, inestable.

cambios compensatorios. En condiciones patológicas estáticas y dinámicas, se determinan cambios compensatorios en las secciones suprayacentes.

Por ejemplo, con una disminución en el ángulo cervical-diafisario del fémur, se produce un descenso compensatorio de la mitad de la pelvis desde el lado enfermo y una deformidad escoliótica compensatoria de la columna.

La determinación de la fuerza muscular se realiza con un dinamómetro Colin o, en su defecto, contrarrestando los movimientos activos del paciente con la mano del paciente y siempre en un aspecto comparativo.

La puntuación se establece de acuerdo con un sistema de cinco puntos: con fuerza normal - 5; al bajar - 4; con una fuerte disminución - 3; en ausencia de poder - 2; con parálisis - 1.

La evaluación de la capacidad funcional del sistema musculoesquelético se determina observando cómo el paciente realiza una serie de movimientos normales. Los trastornos del movimiento incluyen cojera, ausencia, restricción o movimiento excesivo.

Estudio de la marcha. Los cambios en la marcha pueden ser muy diversos, pero la cojera es la más común. Existen los siguientes tipos:

1) cojera moderada: se produce como una reacción protectora al dolor durante las lesiones y los procesos inflamatorios;

2) cojera implacable: asociada con el acortamiento de la extremidad y no se acompaña de dolor.

Con cojera moderada, el paciente evita cargar completamente la pierna afectada, la respeta y, al caminar, se apoya en ella más brevemente, con más cuidado que en una pierna sana. El torso se desvía hacia el lado sano por la descarga de la pierna. Por el "sonido de caminar" puede reconocer la cojera moderada (cambio en el ritmo del sonido).

No perdonar la cojera, o "caída", es característica del acortamiento de las extremidades.

Un ligero acortamiento dentro de 1-2 cm no causa cojera, enmascarada por el prolapso compensatorio de la pelvis. Con un acortamiento de más de 2-3 cm, el paciente, cuando se apoya en una pierna acortada, transfiere el peso del cuerpo al costado de la pierna afectada.

Marcha de "pato": el cuerpo se desvía alternativamente en una dirección u otra. Muy a menudo, este tipo de marcha se observa con dislocación bilateral de cadera y otras deformidades que conducen al acortamiento de los músculos pelviotrocantéricos.

Pie equinovaro. La marcha con pie zambo se asemeja a la marcha de una persona que camina por el barro: con cada paso, el pie se eleva más alto de lo habitual para superar el obstáculo: el otro pie zambo.

Un paso de rebote es causado por el alargamiento de la pierna debido a deformidades en las articulaciones del tobillo o del pie (por ejemplo, con un pie hueco de caballo).

La marcha paralítica (parética) ocurre con parálisis aislada, paresia de músculos individuales, con prolapso de grupos musculares más o menos extensos.

Por ejemplo, cuando se debilita la fuerza de los abductores de la cadera, se presenta el síntoma de Trendelenburg; con parálisis del cuádriceps femoral, el paciente sostiene la rodilla con la mano, que se dobla en el momento de la carga, la mano en este caso reemplaza al extensor de la parte inferior de la pierna. La marcha de "gallo" ocurre con parálisis de los músculos peroneos: con cada paso, el paciente levanta la pierna más alto de lo normal para que la parte delantera del pie caído no se adhiera al piso, mientras se produce una flexión excesiva en las articulaciones de la cadera y la rodilla. .

La marcha espástica se observa con un aumento del tono muscular durante la parálisis espástica (por ejemplo, después de la encefalitis). Las piernas de los pacientes están rígidas, los pacientes se mueven con pequeños pasos, levantando los pies con dificultad, arrastrando los pies, arrastrando las plantas de los pies en el suelo; las piernas a menudo muestran una tendencia a cruzarse.

Es más conveniente estudiar la función de las extremidades superiores invitando al paciente a realizar primero una serie de movimientos separados: abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa e interna, y luego realizar movimientos más complejos, por ejemplo, poner su mano detrás de la espalda (definición de rotación interna completa), peinarse, agarrarse la oreja del lado correspondiente u opuesto, etc.

Examen de rayos x

El examen de rayos X, al ser una parte integral del examen clínico general, es de importancia decisiva para el reconocimiento de lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético.

Se utilizan varios métodos de examen de rayos X: radiografía de estudio, neumografía de rayos X, tomografía. La radiografía se realiza en dos proyecciones (cara, perfil).

En algunos casos, a modo de comparación, se hace necesario realizar una radiografía y el lado sano.

Los datos de rayos X permiten:

1) confirmar el diagnóstico clínico de la fractura;

2) reconocer la ubicación de la fractura y su variedad;

3) especificar el número de fragmentos y el tipo de su desplazamiento;

4) establecer la presencia de luxación o subluxación;

5) monitorear el proceso de consolidación de la fractura;

6) averiguar la naturaleza y prevalencia del proceso patológico.

La posición de los fragmentos después de la imposición de la tracción esquelética se controla mediante radiografía después de 24 a 48 horas y después de la operación, en la mesa de operaciones.

El control radiográfico se realiza durante el tratamiento y antes del alta para seguimiento ambulatorio.

Métodos de investigación quirúrgica y de laboratorio.

К metodos de investigacion quirurgica los pacientes con enfermedades del sistema musculoesquelético incluyen: biopsia, punción, artrotomía diagnóstica.

Biopsia. Para aclarar la naturaleza de los tumores o inflamaciones crónicas de las articulaciones y otros tejidos, se recurre al examen histológico del material extraído de la lesión por cirugía.

La punción de articulaciones, espacio subdural, tejidos blandos y tumores óseos, quistes se realiza con agujas especiales con fines diagnósticos y terapéuticos. El punteado se envía para examen microscópico o histológico.

La liberación de la articulación del exceso de líquido brinda un alivio significativo al paciente. Al mismo tiempo, después de haber evacuado el líquido, si es necesario, se inyectan medicamentos antiinflamatorios en la cavidad articular a través de la misma aguja.

Se realiza una punción lumbar en lesiones cerebrales traumáticas para reconocer una hemorragia subaracnoidea y determinar hiper o hipotensión.

La artrotomía diagnóstica se puede realizar en situaciones diagnósticas y terapéuticas difíciles.

Métodos de investigación de laboratorio. a menudo proporcionan una importante ayuda en el diagnóstico diferencial. Un cambio en la composición clínica y bioquímica de la sangre después de una lesión o en enfermedades ortopédicas es un indicador de la gravedad de su curso y la elección del método de tratamiento. Las reacciones bioquímicas, inmunológicas y serológicas (proteína C reactiva, anticuerpos antiestreptocócicos, reacciones específicas, etc.) ayudan a confirmar el diagnóstico clínico.

CONFERENCIA No. 2. Métodos para el tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético.

Los métodos para el tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético se dividen en dos grupos principales: conservadores y operativos.

Los métodos conservadores incluyen:

1) inmovilización de transporte (férulas de alambre tipo Cramer, férulas de contrachapado tipo Dieterichs para inmovilización del muslo, férulas improvisadas y autoinmovilización);

2) vendajes blandos y de yeso;

3) tracción esquelética; tracción de la piel;

4) tracción del manguito; método de tratamiento de compresión-distracción con la ayuda de dispositivos Ilizarov, Volkov-Oganesyan, etc.;

5) bloqueos;

6) terapia de prótesis y aparatos;

7) farmacoterapia;

8) fisioterapia;

9) oxigenación hiperbárica;

10) Terapia de ejercicios, masajes, acupuntura.

Los tratamientos quirúrgicos incluyen:

1) reposición abierta de fragmentos;

2) osteosíntesis extraarticular abierta y cerrada;

3) operaciones de músculos, tendones y ligamentos;

4) trasplante óseo;

5) amputación de miembros;

6) operaciones reconstructivas;

7) operaciones en las articulaciones (sinovectomía; artroplastia; resección de la articulación; reemplazo de endoprótesis; artrodesis).

1. Apósitos duros y endurecedores.

Un apósito es un conjunto de productos destinados a proteger una herida de los efectos nocivos del medio exterior (apósitos protectores); sostener el apósito en la superficie del cuerpo (apósitos de fijación); la formación de hemostasia en las venas superficiales (vendajes de presión); asegurar la inmovilización de una parte del cuerpo (inmovilización, transporte o apósitos terapéuticos); crear tracción para una extremidad o cabeza (vendajes elásticos); corrección de la posición viciosa de la extremidad, cabeza o torso (vendajes correctores).

Los vendajes sólidos o de sujeción son férulas estándar, dispositivos y material de fijación improvisado diseñado para inmovilizar la parte enferma de la extremidad. Se utilizan para fracturas de huesos de extremidades para transporte o inmovilización terapéutica, pero también se pueden utilizar para enfermedades inflamatorias, después de cirugía en huesos y articulaciones.

Los vendajes de neumáticos, o neumáticos, se dividen en dos grupos: fijación (simple) y extensión (dispositivos).

Las férulas de fijación son estándar y están más a menudo destinadas a la inmovilización de extremidades durante el transporte: la férula de Dieterikhs y Thomas-Vinogradov para el muslo, las férulas de escalera de alambre de Cramer, malla, madera contrachapada (luboks), etc.

Las férulas de extensión crean inmovilidad de la extremidad con extensión simultánea (férulas metálicas médicas, dispositivos).

Los vendajes de yeso pertenecen al grupo de vendajes endurecedores y se preparan a partir de sulfato de calcio, que se frota en vendajes de gasa absorbente. Actualmente, se utilizan vendajes confeccionados.

En el departamento de trauma, se asigna una sala especial para aplicar y quitar vendajes de yeso, que está equipada con equipos y herramientas especiales.

Reglas para aplicar un yeso.

Los vendajes de yeso o las férulas preparadas se sumergen en un recipiente con agua tibia.

Al final de la liberación de burbujas, se retira el vendaje y se saca del agua, apretándolo por los lados.

Antes de aplicar un vendaje de yeso, la piel de la extremidad se lubrica con vaselina o se coloca una media de algodón. El vendaje de yeso aplicado se modela cuidadosamente y luego se cubre con un vendaje suave.

Para inmovilizar la extremidad en caso de fractura, se aplica un yeso, por regla general, sin forro, en otros casos, se aplican almohadillas de gasa de algodón (vendaje de revestimiento) a las partes sobresalientes de la extremidad. El vendaje de yeso se desenrolla sin tensión, para no comprimir la extremidad. Para la fuerza del vendaje, 5-6 capas son suficientes. Los bordes del vendaje de yeso aplicado y modelado se cortan y se cubren con papilla de yeso.

Después de aplicar el vendaje durante 2 días, controle el estado de la extremidad. Si se detecta cianosis, ola de frío, edema, el molde de yeso se corta con tijeras de yeso o una sierra especial y los bordes se separan.

Tipos de moldes de yeso

Se utiliza un vendaje circular (sólido) para inmovilizar la extremidad y el tronco en caso de fracturas.

La férula (manguito) se superpone a la articulación oa un segmento separado de la extremidad para brindar descanso e inmovilización. Puede ser removible o no removible.

El vendaje longet-circular es un longet, que se fija con vendas circulares de yeso.

El vendaje Longet se aplica a la extremidad y puede ser dorsal (posterior), palmar (frontal) y en forma de U.

Apósitos diana: fenestrados y puente - para el tratamiento de heridas; vendajes con un espaciador: para una fijación confiable de la extremidad en la posición de abducción.

Vendaje de yeso con bisagras: para desarrollar movimientos en la articulación.

Apósitos según el lugar de aplicación (locales): collarines, toracocraneales, toracobraquiales, corsés, lechos, vendajes de yeso coxite y gonite.

Vendajes de yeso de fijación para deformidades congénitas y lesiones de nacimiento: collar semirrígido - para tortícolis muscular congénita; vendaje de etapa - para corregir el pie zambo congénito o con pies planos congénitos.

Las reglas para quitar un yeso incluyen la selección de una herramienta especial (como tijeras para yeso, sierras, cuchillos, sierras eléctricas) y la preparación de un yeso (humedeciendo la línea de corte del vendaje de yeso con una solución salina hipertónica).

2. Terapia de prótesis y aparatos

Las prótesis modernas le permiten restaurar las funciones perdidas o deterioradas de los órganos musculoesqueléticos con la ayuda de varios dispositivos y dispositivos mecánicos.

La prótesis en ortopedia se divide en anatómica y médica.

anatómico prótesis tiene como objetivo el reemplazo anatómico o funcional y el reemplazo de una extremidad faltante con una prótesis con el propósito de autoservicio o reincorporación laboral de la víctima.

El proceso de prótesis incluye los siguientes pasos: determinar el nivel y el método de amputación, fortalecer los músculos y restaurar los movimientos en las articulaciones, usar prótesis de entrenamiento y hacer una prótesis permanente.

Una condición indispensable para prepararse para la prótesis es fortalecer los músculos y restaurar el movimiento en las articulaciones.

La prótesis de entrenamiento tiene articulaciones articuladas y un pie, lo que permite preparar prótesis permanentes, ayuda a fortalecer los músculos del muñón y forma un muñón.

Las contraindicaciones generales para las prótesis incluyen: estado grave y debilitado del paciente, inactividad física, enfermedades cardiovasculares graves, edema renal, etc.

Contraindicaciones locales: cicatriz postoperatoria inmadura fresca, procesos inflamatorios en el muñón, contractura de las articulaciones, formación insuficiente del muñón.

tipos de prótesis. En la fabricación de una prótesis permanente, se imponen requisitos especiales al muñón de la extremidad.

El muñón debe tener forma cónica, ser indoloro y móvil, y la cicatriz cutánea debe ser blanda y no estar soldada a los tejidos subyacentes.

El diseño de una prótesis permanente debe caracterizarse por cierta resistencia, bajo peso y estética.

Para los miembros inferiores, las prótesis deben ser estables, que no impidan caminar y sentarse, y las prótesis para los miembros superiores deben tener un dispositivo para agarrar objetos.

El encaje de la prótesis para el muñón puede ser blando o duro. Los detalles importantes de la prótesis son las bisagras, que crean la posibilidad de movimiento a nivel de las grandes articulaciones y su fijación.

Las prótesis se dividen en cosméticas, activas-cosméticas y de trabajo.

La etapa de aprendizaje del uso de la prótesis terminada se realiza individualmente según un programa especial para cada tipo de prótesis.

Interno La prótesis (endoprótesis) tiene como objetivo el reemplazo anatómico parcial o completo o la reposición de los elementos del sistema musculoesquelético.

Las endoprótesis incluyen endoprótesis totales o semiarticulares para la cadera, la rodilla y otras articulaciones, así como para huesos individuales.

La lavsanoplastia y la lavsanodesis se utilizan en el tratamiento quirúrgico de luxaciones de hombro y clavícula, rotura del tendón de la cabeza larga y tendón distal del bíceps braquial, tendón de Aquiles, ligamento anular del radio y ligamento radiocubital de la articulación radiocubital distal, fracturas no complicadas de la columna vertebral, pie plano transverso.

Terapeutico la prótesis está dirigida al uso de productos y dispositivos ortopédicos con el fin de efectos preventivos o terapéuticos sobre los elementos del sistema musculoesquelético en caso de enfermedades y lesiones ortopédicas.

Los productos ortopédicos incluyen prótesis terapéuticas y de entrenamiento, endoprótesis, dispositivos ortopédicos, corsés, soportes para la cabeza, férulas, férulas, soportes para el arco, camas ortopédicas y otros dispositivos.

Las prótesis terapéuticas deben basarse en los principales métodos ortopédicos de tratamiento, tales como:

1) creación de descanso para las extremidades durante el período de inflamación aguda infecciosa o postraumática;

2) prevención de deformidades después de tratamientos correctivos, conservadores o quirúrgicos;

3) eliminación de deformidades con la ayuda de corrección manual y yeso por etapas, seguido de la transición a prótesis ortopédicas;

4) cinesiterapia con la ayuda de dispositivos funcionales.

La terapia con aparatos se utiliza para la prevención y el tratamiento de deformidades del sistema musculoesquelético después de enfermedades o lesiones (como poliomielitis, parálisis espástica, lesión de la médula espinal después de una cirugía, etc.).

Las prótesis terapéuticas y de entrenamiento son dispositivos sin bloqueo que crean la posibilidad de fijar la articulación de la rodilla al estar de pie y el libre movimiento al caminar, lo que contribuye al entrenamiento muscular en la parálisis flácida y espástica de las extremidades inferiores, después del daño de la médula espinal y los nervios periféricos.

Los dispositivos de descarga se prescriben para la consolidación tardía de fracturas y articulaciones falsas del muslo y la parte inferior de la pierna, para artrosis dolorosa y procesos inflamatorios.

Los corsés según su finalidad pueden ser reparadores y correctivos.

Los corsés de fijación se utilizan para enfermedades y lesiones de la columna: osteocondrosis de la columna con síndromes de dolor, tumores y procesos inflamatorios en la columna.

Los corsés reclinables de fijación se utilizan para la espondilitis tuberculosa cuando un proceso específico en la columna está atenuado y no hay signos de compresión de la médula espinal.

El corsé reclinable se usa para fracturas de columna en niños y adultos después de 2 meses de reposo en cama en un hospital.

Los corsés terapéuticos utilizados para la escoliosis deben corregir, descargar la columna y ayudar a fortalecer el corsé muscular.

La inmovilización de la descarga y la corrección de la columna cervical en caso de lesiones y algunas enfermedades de la columna cervical (fracturas y lesiones, secuelas de traumatismos, osteocondrosis, tumores, tortícolis, etc.) se pueden lograr utilizando un cabezal de espuma de polietileno. Se caracteriza por su ligereza y elasticidad elástica (armazón), absorción de humedad y aislamiento térmico.

Las férulas de yeso o de materiales sintéticos se fabrican teniendo en cuenta el tipo de lesión o enfermedad, así como la posición funcionalmente ventajosa de una determinada articulación en caso de lesiones de miembros, tras intervenciones quirúrgicas, en procesos inflamatorios, artrosis y otras enfermedades, cuando la extremidad debe mantenerse en una posición corregida.

Se utiliza una bota de desrotación para la inmovilización de la articulación de la cadera en caso de fracturas mediales del cuello femoral.

Los soportes de arco para pies de tipo correctivo se utilizan para pies planos longitudinales y transversales y artrosis deformantes de las articulaciones de los pies, y taloneras para espolones calcáneos.

En los casos de una combinación de pies planos con espolones en el talón, a los pacientes se les prescriben zapatos ortopédicos.

Para la deformidad del hallux valgus de los dedos gordos y los dedos en martillo, se ha desarrollado un método de tratamiento conservador utilizando insertos correctores de plástico que corrigen la deformidad de los dedos de las manos o del pie.

3. Daño a los tejidos blandos de los órganos del sistema musculoesquelético.

Las lesiones de los tejidos blandos del sistema musculoesquelético incluyen contusiones, compresión, esguinces, rupturas y heridas.

Lesión

Un hematoma es un daño cerrado a los tejidos y órganos sin violar la integridad de la piel, como resultado de la acción mecánica directa. Los moretones ocurren debido al impacto de partes abiertas del cuerpo (más a menudo, las extremidades y la cabeza) en un objeto duro.

Patogénesis. Cuando se magullan los tejidos blandos, se dañan los vasos sanguíneos, como resultado de lo cual se producen hemorragias en los tejidos y en las cavidades articulares.

En el área magullada, se desarrollan hemorragias intradérmicas, subcutáneas y subfasciales, que a veces conducen a la compresión de vasos sanguíneos, nervios y músculos.

Posteriormente, el hematoma se resuelve, se somete a una organización del tejido conectivo.

La lesión de los tejidos blandos se acompaña de daños en las terminaciones nerviosas.

La violación del suministro de sangre y la inervación de los tejidos lesionados provoca una inflamación aséptica local.

Clínica. La gravedad y la naturaleza del daño en caso de hematomas en la piel y los tejidos subyacentes (tejido subcutáneo, vasos sanguíneos, músculos, periostio) dependen de la fuerza de actuación y el punto de aplicación. Dolor, hinchazón, hematomas ocurren en el sitio de la lesión y la función de la extremidad lesionada se ve afectada. El hematoma alcanza su tamaño más grande en el día 2-3, luego el color del "moretón" comienza a cambiar: de azul a azul-púrpura, verdoso y amarillo.

Se reducen la hinchazón y el dolor, se restablece la función de la extremidad dañada.

En algunos casos, un hematoma conduce a la formación de un hematoma o hemartrosis.

Los hematomas extensos pueden ir acompañados de un aumento de la temperatura corporal. La ausencia de pulso periférico y la alteración de la sensibilidad en las extremidades distales son signos de compresión del haz neurovascular por un hematoma. En el período postraumático, las hemorragias pueden complicarse con una inflamación purulenta.

En algunos casos, los hematomas se acompañan de rupturas subcutáneas de músculos y tendones.

El diagnóstico no es difícil, pero siempre hay que descartar lesiones más graves, especialmente fracturas óseas, para lo que se recomienda una radiografía de seguimiento.

El tratamiento de las lesiones de tejidos blandos depende de la naturaleza de la lesión.

Para hematomas leves, se prescribe la aplicación local de frío durante los primeros 2 días, luego procedimientos térmicos: baños tibios (37-39 ° C). Un baño caliente con una temperatura del agua superior a 40 ° C provoca un aumento de la hinchazón y un aumento del dolor.

Con hematomas más severos, especialmente en el área de las articulaciones, se da descanso a la extremidad lesionada con la ayuda de un vendaje de presión, bufanda, férula, posición elevada.

Con un hematoma subcutáneo tenso, se punza con una aguja de punción gruesa de acuerdo con todas las reglas de asepsia.

El hematoma subungueal se elimina mediante una perforación precisa de la superficie de la uña con una aguja de inyección. A partir del segundo día, se prescriben UHF, Sollux, parafina. En caso de formación de abscesos de un hematoma, se lleva a cabo su apertura y manejo abierto con drenaje.

Los hematomas o hemartrosis formados, que no se pueden reabsorber, deben puncionarse, seguido de la imposición de un vendaje compresivo.

En caso de hemartrosis, después de la punción de la articulación con su posterior inmovilización durante 10 a 14 días, se prescriben procedimientos fisioterapéuticos, fisioterapia y masajes. Después de punciones repetidas, se recomienda inyectar 10-20 ml de una solución de novocaína al 1% en la cavidad articular o hematoma con la adición de hidrocortisona en una cantidad de 25 mg o la enzima proteolítica tripsina, quimiotripsina o quimiopsina - 10 mg.

compresión

La compresión es una lesión en la que la continuidad anatómica de los tejidos comprimidos no se altera, pero debido a la duración de la fuerza traumática, se desarrollan cambios distróficos en ellos, lo que lleva a una rápida hinchazón del área dañada de la extremidad, y si el daño es extenso, a la intoxicación del cuerpo con productos de descomposición, la llamada toxicosis traumática. A menudo, se forma necrosis tisular en el sitio de compresión, lo que lleva a la formación de una cicatriz y limitación de la función de la extremidad.

Se caracteriza el cuadro clínico con compresión de un área limitada, además de edema, dolor, a menudo hemorragias puntiformes y disfunción. La compresión prolongada de los nervios y vasos con un torniquete provoca paresia o parálisis y trombosis de los nervios y vasos correspondientes.

Tratamiento. Se requiere la liberación inmediata de la extremidad de la compresión, la aplicación de un vendaje de presión elástico, frío local, inmovilización, bloqueo circular con novocaína por encima del sitio de la compresión. Después de la desaparición de los fenómenos traumáticos agudos, se prescriben procedimientos térmicos, fisioterapéuticos, terapia de ejercicios y masajes.

Daño

El daño a los ligamentos de las articulaciones ocurre, por regla general, con movimientos impulsivos repentinos en la articulación, que exceden significativamente los límites de la movilidad normal en ella.

Hay una ruptura parcial o completa del ligamento y, a veces, un desprendimiento completo del ligamento de la zona de su unión junto con el fragmento óseo. Las lesiones más comunes son los ligamentos de las articulaciones del tobillo, interfalángicas, de la muñeca y de la rodilla. Determinado localmente por la tersura de los contornos de la articulación, limitación de la función y dolor local en la proyección de los ligamentos dañados.

La articulación del tobillo se lesiona con más frecuencia que otras, aunque no "estira" los ligamentos, sino que daña sus fibras en diversos grados: desgarros, roturas parciales y completas. La lesión de los ligamentos se acompaña de rotura de pequeños vasos, lo que provoca diversos grados de hemorragia en los tejidos blandos en el sitio de la rotura o en la cavidad articular.

Dolor local determinado clínicamente a nivel del espacio articular, hinchazón, hematomas, inestabilidad en la articulación.

El diagnóstico de lesión del ligamento se realiza sobre la base de la anamnesis y los datos clínicos: el pie o la parte inferior de la pierna se levantaron, se escuchó un crujido o hubo un dolor agudo en la articulación.

Al hacer un diagnóstico de lesión del ligamento del tobillo, se utilizan las siguientes definiciones:

1) el daño leve de los ligamentos implica el desgarro de fibras individuales, la función sufre poco y el dolor es insignificante;

2) el daño a los ligamentos de gravedad moderada está determinado por una ruptura parcial de los ligamentos y se caracteriza por una función limitada de la articulación del tobillo debido a dolor, cojera, hinchazón y hematomas;

3) se observa un daño severo en los ligamentos cuando los ligamentos del grupo lateral o medial se rompen y se deben a la pérdida de función debido a un desgarro del ligamento, dolor severo y deformidad articular.

Es necesario excluir el daño al hueso realizando una radiografía de control.

El tratamiento depende del grado de daño a los ligamentos.

En caso de daño leve, basta con irrigar la zona dolorida con cloroetilo y aplicar una venda de gasa en forma de ocho en la articulación.

En caso de daño moderado, es necesario bloquear el área dolorida con 10 ml de mezcla de novocaína y alcohol (9 ml de solución de novocaína al 1% y 4 ml de alcohol al 96%). Se aplica un vendaje de presión a la articulación. Después de 5-7 días, comienzan los procedimientos térmicos y el masaje.

En caso de daño severo se realiza bloqueo de novocaína-alcohol, se inyectan enzimas o hidrocortisona y se aplica férula de yeso por 30 días. Después de retirar la férula, se prescriben procedimientos térmicos, terapia de ejercicios y masajes y, posteriormente, uso prolongado de la férula elástica. En caso de inestabilidad en la articulación del tobillo, se recomienda el uso de zapatos ortopédicos (para personas mayores) o un tratamiento quirúrgico dirigido a restaurar los ligamentos de la articulación.

Si se sospecha una ruptura completa de los ligamentos, se inmoviliza la extremidad y se envía a la víctima al hospital.

Lesión del ligamento de la rodilla

Clínica: dolor, hinchazón, hematomas, disfunción, sin embargo, para cada ligamento, cuando está dañado, es característico un signo clínico y diagnóstico especial.

Diagnóstico de la estabilidad de los ligamentos laterales. El médico fija el muslo de la pierna completamente extendida del paciente con una mano, agarra la articulación del tobillo con la otra mano y abduce la parte inferior de la pierna hacia adentro y hacia afuera.

Con una ruptura del ligamento lateral interno de la articulación de la rodilla, se observa una movilidad externa-lateral excesiva de la parte inferior de la pierna, con una ruptura incompleta en casos agudos: dolor, con mayor frecuencia en los puntos de unión.

Con daño aislado de los ligamentos cruzados, se observa un síntoma de "cajón". Se trata de un posible desplazamiento pasivo de la parte inferior de la pierna hacia atrás (síntoma del "cajón posterior") con una ruptura del ligamento posterior y anterior (síntoma del "cajón anterior") - con una ruptura del ligamento anterior. El síntoma se comprueba en una posición de flexión de 90°. En el primer caso, este síntoma es verdadero, y en el segundo, es falso.

Los pacientes con daño en los ligamentos de la articulación de la rodilla están sujetos a tratamiento hospitalario. Los primeros auxilios en caso de daño se limitan a la irrigación con cloruro de etilo e inmovilización de la articulación con una férula de transporte.

En el hospital, después de una radiografía de control, se perfora una articulación de la rodilla debajo del borde de la rótula levantada con líquido o en el área de la inversión superior desde el interior o el exterior, la sangre que se ha derramado en la articulación es evacuado, se inyecta una solución de novocaína con enzimas o hidrocortisona y se aplica un apósito circular de yeso durante 4-5 semanas. Luego se prescriben ejercicios de fisioterapia, masajes, procedimientos de fisioterapia y el uso de una férula elástica.

Si después de retirar el yeso se encuentra inestabilidad en la articulación de la rodilla, se realiza una operación encaminada a restaurar o plastificar los ligamentos dañados.

Daño tendinoso es el resultado de un golpe directo a un tendón tenso o un movimiento brusco de un segmento de la extremidad.

Puede ser total o parcial. Muy a menudo, los tendones de los dedos extensores de la mano, el cuádriceps femoral y el tendón del calcáneo (Aquiles) se lesionan cuando se lesionan. A veces también hay rupturas cerradas (subcutáneas).

Clínica. Los signos de daño al tendón son su defecto (retracción de los tejidos en la proyección del tendón), dolor intenso y falta de movimientos activos en la articulación. Con lesiones abiertas, la localización de la herida indica una posible violación de la integridad del tendón.

Si el tendón está dañado, la función de flexión o extensión se ve afectada, según el tipo de tendón (dedos, mano, cabeza larga del bíceps del hombro, tendón de Aquiles, cuádriceps femoral).

La atención de emergencia de una lesión abierta consiste en detener el sangrado y aplicar un vendaje aséptico.

Primeros auxilios: inmovilización del miembro con una férula de yeso (neumático) en una posición que asegure la convergencia de los extremos del tendón (por ejemplo, máxima flexión plantar del pie y flexión de la parte inferior de la pierna en caso de lesiones del tendón de Aquiles ), administración de analgésicos y derivación del paciente al hospital.

El tratamiento debe estar dirigido a restaurar la integridad del tendón, que se sutura durante el desbridamiento. Si la herida está aplastada y contaminada, la costura del tendón se transfiere al período posterior a la curación de la herida (en 1-1,5 meses).

Técnica de operación. Se realiza tratamiento quirúrgico primario de la herida y, si no han pasado más de 10 horas desde el momento de la lesión, se aplica una sutura tendinosa primaria. Habitualmente se utiliza una sutura de seda según Cuneo con una sutura de fijación al extremo central del tendón según Bennel-Doletsky. Si los tendones de los dedos flexores de la mano están dañados, solo se sutura el tendón del flexor profundo. Se extirpa el tendón del flexor superficial. Inmovilización obligatoria con férula de yeso durante 3 semanas en una posición que reduzca la tensión del tendón.

К daño muscular incluyen rupturas que se acompañan de daño a la fascia y la formación de un hematoma. Los músculos bíceps braquial, gastrocnemio y cuádriceps femoral son los más comúnmente lesionados.

En el sitio de una ruptura completa del músculo, se forma una depresión, con una ruptura parcial, una profundización. La función de las extremidades está alterada.

Tratamiento. En el caso de una ruptura muscular fresca, se realiza una operación: sutura de los extremos del músculo con suturas de colchón. En caso de ruptura incompleta del músculo, la extremidad se inmoviliza con una férula de yeso en la posición de máxima relajación del músculo dañado durante 2-3 semanas, luego se prescriben masajes y terapia de ejercicios.

Daño a los principales vasos sanguíneos ocurre con mayor frecuencia con lesiones abiertas, pero también puede ocurrir con contusiones graves, fracturas.

Síntomas. Con una lesión cerrada, se observa hemorragia intersticial, a veces un hematoma pulsátil, trastornos circulatorios agudos (palidez de la piel, frialdad e hipoestesia de la extremidad, dolor, falta de pulso).

El daño al vaso durante la lesión se acompaña de hemorragia externa. Sin embargo, el sangrado puede detenerse pronto debido al espasmo del vaso, la íntima retracción y la formación de trombos.

La atención de urgencia, según el tipo de hemorragia (venosa o arterial), tiene como objetivo realizar una parada temporal y definitiva.

Las formas temporales de detener el sangrado incluyen: presionar la arteria con un dedo (puño), flexión máxima de la extremidad lesionada en la articulación, aplicar un vendaje de presión, taponamiento apretado de la herida si el sangrado proviene de venas, capilares externos o vasos arteriales pequeños.

En caso de sangrado arterial severo, se utiliza la aplicación de un torniquete hemostático (pellot), la imposición de una pinza hemostática en la herida y la ligadura del vaso.

La detención definitiva del sangrado se logra mediante la ligadura del vaso o la imposición de una sutura vascular. Como la más simple y accesible, la sutura vascular manual se aplica con mayor frecuencia, que se realiza con agujas atraumáticas utilizando un material de sutura especial. La herida no está suturada. El paciente es enviado de urgencia al centro vascular, donde se le aplica un shunt vascular y se realiza la inmovilización del transporte. Se administran antibióticos y anticoagulantes.

Daño del nervio periférico más a menudo es una lesión concomitante con fracturas de huesos tubulares largos o con lesión de tejidos blandos.

Síntomas. El deterioro total o parcial de los nervios periféricos se acompaña de una conducción alterada de los impulsos motores, sensoriales y autonómicos.

en lesión del nervio radial (a nivel del tercio medio del hombro) los trastornos del movimiento son característicos: parálisis de los músculos que extienden la mano y el pulgar, violación de la supinación, debilitamiento de la flexión en la articulación del codo. Hay una violación de la sensibilidad de la piel en la mitad radial del dorso de la mano y las falanges principales de los primeros 2 a 5 dedos. Se desarrolla atrofia de los músculos del espacio interdigital.

en lesión del nervio cubital Los dedos III, IV, V de la mano toman una posición de "garra". La flexión de las falanges principal y ungueal de los dedos IV y V está alterada.

La dilución y aducción de los dedos por parálisis de los músculos interóseos es imposible. La función de agarre de la mano se ve afectada. Debido a la parálisis de los músculos aductores del pulgar, la aducción es difícil.

Cambios en la sensibilidad de la piel en la mitad cubital de la mano.

en lesión del nervio mediano se deteriora la capacidad de penetrar el antebrazo, oponerse y doblar el pulgar.

Comienza la atrofia de los músculos tenores, como resultado de lo cual la mano toma la forma de una garra de mono. La sensibilidad de la piel está alterada en la zona de los primeros 21/2 dedos desde la superficie palmar y en la zona de las falanges ungueales de 31/2 dedos.

en lesión del nervio ciático los músculos del pie y parte de la parte inferior de la pierna están paralizados.

La flexión de la pierna está rota. La sensibilidad de la piel cambió en la superficie exterior de la parte inferior de la pierna y el pie. Se pierde el reflejo del tendón de Aquiles.

en lesión del nervio femoral se produce parálisis del músculo cuádriceps femoral, lo que conduce a una violación de la extensión de la parte inferior de la pierna. La sensibilidad de la piel cambió a lo largo de la superficie anterior del muslo, la superficie interna de la parte inferior de la pierna y el pie.

en lesión del nervio peroneo los músculos que realizan la dorsiflexión y la abducción del pie están paralizados. El pie se hunde. La sensibilidad de la piel se altera a lo largo de la superficie exterior del tercio inferior de la parte inferior de la pierna y en la parte posterior del pie.

en lesión del nervio tibial la función de los músculos que flexionan el pie y los dedos se ve afectada. Los músculos del grupo posterior de la parte inferior de la pierna se atrofian. Se forma el pie calcáneo. Los dedos están en una posición similar a una garra.

El reflejo del tendón de Aquiles no se produce. La sensibilidad de la piel se ve afectada en la superficie plantar del pie y la superficie posterior de la parte inferior de la pierna.

Tratamiento. La elección del método de tratamiento depende de la naturaleza del daño nervioso. En caso de compresión, lesión y ruptura parcial del nervio, se utiliza un tratamiento conservador: reposo durante los primeros días, luego masaje, fisioterapia, terapia de ejercicios, prozerina, vitaminas B. Es necesaria la prevención de deformidades ortopédicas. Con una ruptura completa en el recurso nervioso a la cirugía.

La elección del método de tratamiento depende del grado de daño y del tiempo transcurrido desde la lesión. Entonces, con una herida de arma blanca, acompañada de la intersección del nervio, se muestra una revisión de la herida y una sutura del nervio.

Con heridas contaminadas y supurantes, el nervio no se sutura y la operación se realiza después de que la herida haya cicatrizado y el proceso inflamatorio haya sido eliminado. En los casos en que la fractura se acompañe de una interrupción completa del nervio, está indicada la osteosíntesis metálica y la sutura del nervio.

Técnica de sutura de nervios. Los extremos del nervio dañado se aíslan y refrescan con una cuchilla afilada, luego se juntan y se cosen detrás del perineuro con 4-6 suturas de nailon finas y anudadas, dejando una diástasis de 1 mm entre los extremos. Al finalizar la operación se impone inmovilización por 3 semanas.

heridas de tejidos blandos

Las lesiones de tejidos blandos incluyen lesiones en la piel, membranas mucosas, tejidos profundos (tejido subcutáneo, músculos, etc.), así como tendones, vasos sanguíneos y nervios. Como resultado de la violación de la integridad de la piel, se produce una contaminación microbiana de la superficie de la herida, lo que puede conducir al desarrollo de una infección banal o anaeróbica.

Clasificación de las lesiones de tejidos blandos

Las heridas por corte son el resultado del impacto directo de un arma afilada en la superficie de la piel. Se forman bordes lisos y lisos de la herida, cuya abertura está determinada por la elasticidad de los tejidos y la dirección de la línea de incisión. Al mismo tiempo, pueden dañarse vasos, nervios, músculos y tendones.

Las heridas cortadas se forman cuando se baja un arma afilada sobre la piel en ángulo. Los bordes de la herida están dispersos y aserrados.

Las heridas de arma blanca son el resultado de la penetración profunda de un instrumento afilado y delgado. Posibles lesiones en las cavidades o articulaciones. Debido al pequeño diámetro del instrumento para herir y al pequeño diámetro del canal de la herida, los bordes de la herida se pegan rápidamente.

Las heridas por contusión ocurren cuando alguna parte del cuerpo entra en contacto con un obstáculo duro y hay un soporte sólido en forma de huesos del cráneo u otro hueso.

Las heridas aplastadas, aplastadas, se forman como resultado del impacto de un instrumento romo con una superficie ancha cuando se opone a un soporte sólido. Estas heridas tienen bordes irregulares.

La nutrición se ve interrumpida en el área de la piel. Cuando la piel se mete entre superficies duras, se daña gravemente y se produce necrosis.

Heridas por mordedura. Como resultado de la mordedura de un animal o una persona, los agentes causales altamente virulentos de la infección de la herida pueden penetrar en la herida. Sobre esta base, no se deben descuidar ni siquiera las pequeñas heridas por mordedura.

Las ratas, ratones, gatos, perros y zorros son portadores de una enfermedad infecciosa grave: la rabia. Las mordeduras de serpientes son especialmente peligrosas debido al posible desarrollo de parálisis (como resultado de la acción de una neurotoxina) y complicaciones hemolíticas.

Las picaduras de insectos causan hinchazón local, enrojecimiento y necrosis central en el sitio de la picadura. A veces hay inflamación con formación de abscesos.

Las heridas de bala pueden ser penetrantes o ciegas. Las heridas de bala son más graves y más mortales que las heridas de metralla. Las heridas por minas explosivas van acompañadas de múltiples fracturas por aplastamiento, principalmente de los huesos del pie y del tercio inferior de la pierna, desprendimientos masivos de grupos musculares y exposición del hueso en una gran área, a menudo de naturaleza combinada debido a la impacto de una onda expansiva de intensidad significativa en el cuerpo de la víctima.

La división de heridas en asépticas y contaminadas bacterianamente es condicional, ya que incluso las heridas quirúrgicas contienen microorganismos en mayor o menor cantidad.

Las heridas pueden ser únicas y múltiples. También se deben distinguir las heridas combinadas, cuando un agente lesionante daña varios órganos. Cuando se daña por agentes químicos o radiactivos, se debe hablar de una lesión combinada.

En relación a las caries, las heridas se dividen en penetrantes y no penetrantes.

Puede ser con o sin daño a los órganos internos, huesos, articulaciones, tendones, músculos, vasos sanguíneos y nervios.

Diagnósticos. Con heridas de tejidos blandos se determinan:

1) localización exacta, forma, estado de los bordes de la herida, su tamaño (tres dimensiones), dirección del canal de la herida;

2) tipo e intensidad del sangrado;

3) signos de infección de la herida;

4) la presencia o ausencia de daño a los vasos sanguíneos, nervios, tendones, músculos, huesos, articulaciones.

Los primeros auxilios para heridas tienen como objetivo detener y prevenir la contaminación microbiana y el desarrollo de infecciones.

Para cualquier herida, el toxoide tetánico se administra en una cantidad de 3000 AU según Bezredko.

Las pequeñas heridas superficiales que no penetran en las cavidades del cuerpo y no están acompañadas de daños en los vasos y nervios, tendones y huesos grandes están sujetas a tratamiento ambulatorio.

Las heridas cortadas y cortadas con bordes lisos no están sujetas a tratamiento quirúrgico.

De forma ambulatoria se realiza tratamiento quirúrgico primario (PST) de heridas superficiales aplastadas, desgarradas, de bordes irregulares y muy contaminadas con tierra.

Independientemente del grado de contaminación de la herida, es obligatorio el cumplimiento de los principios de asepsia durante el tratamiento quirúrgico primario. Primero, se trata la circunferencia de la herida. El cabello se afeita alrededor de la herida, la piel se lava de la suciedad y la sangre con hisopos humedecidos con gasolina, solución de amoníaco al 0,5% o agua jabonosa, seguido de secado y doble lubricación con solución de yodo, yodonato u otro antiséptico.

El campo operatorio se aísla con toallitas estériles o una toalla.

De forma ambulatoria, la anestesia por infiltración local se usa con una solución de novocaína al 0,25% o al 0,5% con antibióticos o anestesia de conducción (en los dedos), con menos frecuencia, intraósea.

El concepto de "tratamiento quirúrgico primario radical" determina el cumplimiento de ciertos requisitos:

1) disección amplia de la herida, principalmente del orificio de salida, con extirpación económica de los bordes de la piel lesionada, convirtiéndola en una especie de cráter abierto, dando acceso a lesiones profundas y brindando las mejores condiciones para los procesos biológicos de autodepuración;

2) fasciotomía descompresiva de los principales casos óseo-fasciales en todo el segmento lesionado y, en su caso, el proximal;

3) revisión del canal de la herida y todas las bolsas de la herida con eliminación de coágulos de sangre, inclusiones extrañas, pequeños fragmentos óseos no asociados con tejidos blandos;

4) escisión de tejidos destruidos y desprovistos de suministro de sangre, que son la base para la formación y propagación de focos de necrosis secundaria en la circunferencia del canal de la herida debido a la proteólisis enzimática autocatalítica;

5) irrigación repetida de la herida con soluciones de antisépticos con aspiración del líquido de lavado;

6) preservación de todos los fragmentos asociados con el periostio y los tejidos blandos;

7) drenaje completo de la herida;

8) infiltración cerca de la herida y administración parenteral de antibióticos de amplio espectro;

9) taponamiento suelto con toallitas humedecidas con líquidos antisépticos, ungüentos hidrosolubles y absorbentes osmóticos;

10) inmovilización adecuada del segmento del miembro lesionado.

El cierre de la herida debe realizarse de forma que se evite la formación de cavidades y bolsas residuales en la profundidad de la herida. Las suturas de catgut se aplican por separado a los músculos y al tejido adiposo subcutáneo grueso, y el segundo piso de suturas interrumpidas de seda (nylon, lavsan) se aplica a la herida de la piel. Entre las costuras durante 1-2 días, generalmente se deja un graduado para el exudado de la herida.

Si existe la amenaza de que se desarrolle una infección de la herida (heridas contaminadas, tratamiento quirúrgico tardío o incompleto, presencia de bolsas de herida que no drenan, maceración de la piel, hematomas y hemorragias en los tejidos circundantes, etc.), entonces la herida se no suturado, pero empacado sin apretar con servilletas humedecidas con una solución antiséptica.

Las heridas aplastadas, magulladas y muy contaminadas con tierra, especialmente si quedan tejidos de dudosa viabilidad, no deben suturarse.

Una herida no suturada cicatriza por segunda intención, lo que conlleva un importante alargamiento del tiempo de tratamiento; se forma una cicatriz ancha, a veces desfigurante y disfuncional.

El cierre de la herida se realiza con sutura primaria, sutura primaria diferida, sutura secundaria temprana y tardía. La sutura primaria de la herida está indicada con confianza en la utilidad del PST producido, la ausencia de bolsas en la herida y la amenaza de desarrollar una infección en la herida.

La complicación más frecuente de la sutura primaria es la supuración de la herida. En estos casos, las suturas deben retirarse con urgencia y debe asegurarse la salida libre de pus.

Para acelerar la cicatrización de heridas y mejorar los resultados, está indicado el uso de suturas primarias retardadas, aplicadas en el postoperatorio antes del desarrollo de granulaciones, si la amenaza de infección de la herida ha pasado.

Para heridas de bala extensas, la herida se deja abierta para sutura tardía o secundaria. La inmovilización de la extremidad tiene un efecto beneficioso.

Cuando una persona muerde, la microflora de la cavidad bucal y los dientes ingresa a la herida, incluidos los estreptococos aerobios no hemolíticos, los estreptococos anaerobios y los estafilococos, etc. Están indicados el lavado y el tratamiento quirúrgico de la herida; si es posible, proporcione descanso al órgano dañado (las extremidades están entablilladas). La bencilpenicilina se prescribe en dosis altas (2,5 millones de unidades IV cada 6 horas).

Al morder a gatos y perros, la infección de la herida a menudo es causada por Pasteurella multocida y los mismos representantes de la microflora de la cavidad bucal y los dientes que en las mordeduras humanas. Se muestran el lavado y tratamiento quirúrgico de la herida; la extremidad lesionada está entablillada.

Se administran dosis altas de bencilpenicilina (2,5 millones de unidades IV cada 6 horas) o amoxicilina oral (clavulanato) o cefuroxima.

La víctima, después de brindarle los primeros auxilios, es enviada al hospital para un tratamiento preventivo contra la rabia.

Cuando es mordido por una serpiente, se aplica un torniquete en la extremidad sobre la herida (durante no más de 30 minutos), se aplica un vendaje a la herida. La víctima es transportada a una institución médica, donde se realiza un bloqueo de novocaína por encima del torniquete y se inyecta suero anti-gyrus.

4. Luxaciones traumáticas

Las luxaciones pueden adquirirse como resultado de un trauma o como resultado de un proceso patológico en la articulación y congénito.

Luxación traumática

La luxación traumática es un desplazamiento persistente de los extremos articulares de los huesos, que conduce a una interrupción total o parcial de su relación normal.

Hay dislocaciones completas e incompletas; fresco (primeros 1-3 días), intermedio (hasta 3 semanas) y viejo. Las dislocaciones pueden ser sencillas y complicadas, así como abiertas, cerradas y habituales.

El nombre de la luxación viene dado por el nombre del hueso que se encuentra distalmente en la articulación. Una excepción es la columna vertebral, en la que la vértebra proximal se considera dislocada.

En términos de frecuencia, las luxaciones de hombro representan del 40 al 58 % de todas las luxaciones traumáticas y ocupan el primer lugar entre todas las lesiones.

Dependiendo de la dirección de desplazamiento del segmento dislocado, las luxaciones se distinguen como "anterior", "posterior", "posterior", "palmar", "central", etc.

Las luxaciones traumáticas se acompañan de rotura de la cápsula articular y daño de los tejidos que rodean la articulación (ligamentos, vasos sanguíneos, nervios, etc.). La excepción es una dislocación de la mandíbula inferior, en la que la cápsula articular solo se estira. Como resultado de la ruptura de la cápsula articular y los vasos sanguíneos, se forman hematomas significativos. La sangre impregna los tejidos blandos circundantes y se vierte en la articulación. Debido al desplazamiento de los puntos de unión muscular, se produce una violación de la sinergia muscular.

Rápidamente se desarrolla una retracción estable de los músculos, lo que cada día dificulta la reducción de la luxación, ya que es imposible corregir la luxación sin relajación muscular.

A veces, una luxación se complica con una fractura intraarticular, entonces se denomina fractura-luxación. El reconocimiento oportuno de una fractura mediante una radiografía de control de la articulación en dos proyecciones ayuda al médico a elegir las tácticas de reducción correctas, ya que la reducción de una dislocación en una fractura no reconocida puede provocar daños adicionales graves.

El cuadro clínico de las luxaciones traumáticas junto con los signos generales (como dolor, deformidad, disfunción) tiene signos clínicos significativos, que incluyen una especie de deformidad articular y posición forzada de la extremidad.

Si hay un síntoma de fijación elástica del segmento dislocado de la extremidad en una posición inusual, el diagnóstico se realiza sin duda. Decisivo en el diagnóstico es un examen de rayos X obligatorio.

El tratamiento de las dislocaciones incluye las siguientes tareas: reducción de la dislocación, inmovilización de la extremidad, restauración de la función de la articulación afectada.

La reducción de la luxación se considera una operación de urgencia debido a que poco tiempo después de la lesión, cuando aún no se ha producido la retracción patológica de los músculos, es posible la reposición sin mucha dificultad. La reducción se basa en una forma de superar la retracción muscular, que se elimina con la ayuda de anestesia local o general.

Con anestesia general durante la reducción, se introducen relajantes musculares para relajar completamente los músculos. La reducción de una luxación sin anestesia está terminantemente prohibida, ya que una superación brusca de la retracción muscular conduce a nuevos daños adicionales. La reducción se lleva a cabo con cuidado, lentamente, sin grandes manipulaciones. El extremo dislocado del hueso debe ir de la misma manera que lo hizo durante la dislocación (solo en la dirección opuesta) y permanecer en su lugar. La reducción completa de la luxación conduce a la restauración de la configuración articular, la desaparición del dolor y la retracción muscular, y la restauración del movimiento en la articulación.

Sin embargo, los movimientos excesivamente activos pueden dar lugar a una nueva luxación, ya que se dañan los componentes que fijan la articulación (cápsula articular, ligamentos y otros tejidos periarticulares).

Después de reducir la luxación, la extremidad se inmoviliza con una férula de yeso en la posición fisiológica media durante el período de fusión de los tejidos desgarrados (de 5 a 20 días, según la articulación).

Después de retirar la férula, se realiza un tratamiento funcional destinado a restaurar la función de la articulación y la extremidad (terapia de ejercicios, masajes, fisioterapia).

Dislocación de la mandíbula inferior

La dislocación de la mandíbula inferior es más común en mujeres mayores durante el bostezo, el vómito, es decir, con una gran apertura de la boca.

Signos: la mandíbula inferior está desplazada hacia abajo y hacia adelante, el habla no es clara, la saliva es abundante en la boca abierta. La cabeza articular del maxilar inferior está desplazada hacia adelante y se palpa debajo del arco cigomático, y en su lugar habitual frente al pabellón auricular se determina depresión.

Reducción de dislocaciones. El paciente se sienta en una silla, la cabeza la sostiene un asistente. El médico, envolviendo los pulgares con un vendaje, los introduce en la boca del paciente. Con las yemas de los dedos ejerce presión sobre los grandes molares, tratando de moverlos hacia abajo, con el resto de los dedos levanta el mentón y lo desplaza hacia atrás. El momento de la reducción se caracteriza por un sonido de clic.

Después de reposicionar durante 1 día, se aplica un vendaje de fijación suave en la mandíbula inferior, dentro de los 5 días se recomienda no abrir mucho la boca, no masticar alimentos sólidos.

Luxaciones de las vértebras

Las dislocaciones de las vértebras se encuentran con mayor frecuencia en la región cervical de las calles de una edad temprana. La gran movilidad y debilidad del aparato ligamentoso-muscular de esta sección de la columna vertebral son la base contra la cual una flexión excesiva durante una caída sobre la cabeza (por ejemplo, al golpear el fondo de un depósito) conduce a la ruptura de los ligamentos. de las articulaciones intervertebrales, al desplazamiento de las apófisis articulares inferiores de la vértebra suprayacente hacia adelante detrás de las apófisis articulares superiores de la vértebra subyacente.

Hay una luxación entrelazada completa bilateral en flexión en uno de los segmentos de la columna. También puede haber luxaciones unilaterales.

El cuadro clínico se manifiesta por dolor, inestabilidad de la cabeza, deformidad de la columna, tensión muscular refleja que conduce a una típica posición forzada de la cabeza, lesión de la médula espinal con paresia o parálisis y, a veces, dificultad para respirar, tragar y hablar. En las radiografías, se ve una imagen de una dislocación de la vértebra.

Tratamiento. Se requiere inmovilización de transporte de la columna cervical con un collar Shants suave. En las condiciones de un hospital o centro de traumatología, un traumatólogo experimentado realiza una reducción de una luxación en una etapa utilizando una técnica especial (según Riche-Guter).

En la mayoría de los casos, la reducción es posible sin anestesia o después de la administración de promedol.

Si no conoce la técnica de reducción de la luxación en la columna cervical, se utiliza tracción con asa de Glisson o tracción esquelética para los huesos del cráneo. Las dislocaciones de la columna que no son susceptibles de reducción cerrada están sujetas a reducción abierta (operatoria).

Después de la reducción de la luxación, se realiza una inmovilización a largo plazo con un yeso toracocraneal (semicorsé) durante 2-3 meses; en el futuro: terapia de ejercicios, masajes, estimulación eléctrica.

Luxaciones de la clavícula

Las dislocaciones de la clavícula son de dos tipos: acromial (más a menudo) y esternal.

El mecanismo de luxación es una lesión indirecta y directa (caída sobre el hombro en aducción, golpe).

Con la dislocación completa del extremo acromial de la clavícula, se produce una ruptura de los ligamentos clavicular-acromial y clavicular-coracoideo.

En el examen, se observa hinchazón, presencia de deformidad articular, función limitada del hombro, dolor local y deformidad en forma de escalón por encima del proceso acromial.

Se realiza una radiografía de ambas clavículas en posición vertical del paciente. Con la luxación completa, el extremo acromial de la clavícula se desplaza hacia arriba.

Tratamiento. Bajo anestesia intraarticular con una solución de novocaína al 1%, se aplica presión en el extremo dislocado de la clavícula en dirección hacia abajo y anterior. La dislocación se reduce fácilmente, pero la nueva dislocación puede ocurrir con la misma facilidad. Para mantener el extremo acromial de la clavícula en la posición reducida, se fija con un vendaje de esparadrapo o cinturón a modo de arnés, fijado en posición tensa al corsé de escayola, durante 4 semanas. Luego se prescriben masajes, terapia de ejercicios, procedimientos térmicos.

Con una recurrencia de dislocación, se realiza un tratamiento quirúrgico, que consiste en fijar la clavícula con un clavo o tornillo de metal, o en crear ligamentos desgarrados con cinta de mylar.

Después de la operación, es necesario inmovilizar el hombro con un vendaje Deso durante 3-4 semanas.

Luxaciones de hombro

Las dislocaciones de hombro son causadas con mayor frecuencia por un trauma indirecto (caer sobre un brazo abducido). La luxación anterior del hombro ocurre en el 80% de los casos.

Dependiendo de la posición de la cabeza luxada, existen luxaciones anterior, posterior e inferior.

El paciente se queja de dolor, mantiene sano el brazo lesionado en posición de abducción y rotación externa; la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante.

El cuadro clínico de la luxación anterior del hombro, que se presenta con más frecuencia que otras, es característico: el hombro está abducido y tenso. A la hora de diagnosticar una luxación de hombro, la definición de la cabeza en la axila es de gran importancia.

Las deformidades graves de la articulación ocurren debido al hecho de que la cabeza del hombro sale de la cavidad articular, el músculo deltoides se hunde, el proceso acromial sobresale bruscamente, toda el área del hombro adquiere una forma escalonada.

Para la especificación del diagnóstico es hecha la radiografía.

Tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento, se debe excluir el daño al nervio axilar.

En la mayoría de los casos, es posible cerrar la reducción de la dislocación bajo anestesia local intraarticular o general por el método de A. A. Kudryavtsev. El paciente se acuesta sobre un lado sano en el suelo o en un sofá. Se aplica un lazo suave a la articulación de la muñeca de la mano lesionada, que se conecta con una cuerda que se tira sobre un gancho o un bloque clavado en el techo.

Sorbiendo la cuerda, levante lentamente y tire hacia arriba del brazo dislocado hasta que el pecho del paciente se eleve 2-3 cm por encima del suelo.

En 10-15 minutos, la luxación se reduce por sí sola en el 97% de los casos. La inmovilización del hombro después de la reducción se realiza con un vendaje Deso durante 2-3 semanas.

Las luxaciones crónicas y habituales del hombro son objeto de tratamiento quirúrgico.

Luxaciones del antebrazo

Las dislocaciones del antebrazo ocurren principalmente en dos variantes: dislocación posterior (más a menudo) y anterior, pero puede haber dislocaciones posterolaterales y aisladas del radio y el cúbito, que dan las mayores violaciones de la configuración de la articulación del codo. Ocurren al caer sobre una mano extendida.

Clínica. Con una luxación posterior, el antebrazo se acorta y se dobla ligeramente, la articulación del codo se deforma y el olécranon sobresale hacia atrás. Con la dislocación anterior, se observa un acortamiento del hombro, la articulación del codo se redondea, en la región del olécranon: retracción.

Se observa una deformidad significativa de la articulación del codo con dislocación de la cabeza del radio, que a menudo se acompaña de una fractura del cúbito (fractura de Montaggia).

El tratamiento de la luxación del antebrazo consiste en la reducción oportuna y correcta bajo anestesia local o general.

Con una luxación posterior, el asistente produce tracción y flexión del antebrazo, y el médico, agarrando el hombro con ambas manos y sujetándolo con los pulgares, presiona el olécranon. Después de la reducción de la luxación, el antebrazo se fija con una férula de yeso posterior en un ángulo de 90° durante 5 a 7 días, luego se inicia la terapia de ejercicios; No se prescriben procedimientos de masaje y fisioterapia.

Dislocación del pulgar

La luxación del pulgar es más común en los hombres como resultado de un traumatismo indirecto. La falange principal se desplaza hacia el dorso del hueso metacarpiano.

Cuadro clínico: el dedo está hiperextendido en la base y su falange ungueal está doblada. Se observa la resistencia del resorte.

Tratamiento. Después de la radiografía de control y anestesia local o bajo anestesia, el dedo se lubrica con cleol y se cubre con una gasa, luego se sobreextiende fuertemente en la base y se desplaza distalmente.

Con suficiente fuerza de tracción, se realiza una rápida flexión palmar del dedo y se produce su reducción. La inmovilización se lleva a cabo durante 5 días, luego se prescriben terapia de ejercicios, masajes y procedimientos térmicos. Si la reducción falla, se programa la cirugía.

Luxaciones de cadera

Las luxaciones de cadera son raras y solo con una gran fuerza traumática.

Según el desplazamiento de la cabeza femoral se distinguen cuatro tipos de luxaciones: posterosuperior y posteroinferior, anteroposterior y anteroinferior.

Con mayor frecuencia, se producen luxaciones posterosuperiores (hasta un 80%).

El cuadro clínico de la luxación posterosuperior: el muslo está algo aducido y doblado, toda la pierna está acortada, doblada y rotada hacia adentro.

El trocánter mayor se desplaza hacia arriba, con la cabeza del fémur ubicada detrás del acetábulo. La lordosis lumbar está agrandada, se hiperextiende en la base y se desplaza distalmente. Posible daño al nervio ciático.

Tratamiento: inmediatamente bajo anestesia, se realiza una reducción cerrada de la luxación de cadera según el método de Janelidze o Kocher-Kefer. De lo contrario, es posible la necrosis isquémica de la cabeza femoral. Después de la reducción de la luxación, la extremidad se fija en la posición fisiológica media sobre la férula de Beler mediante tracción cutánea durante 3 semanas.

5. Fracturas traumáticas

Una fractura ósea se denomina daño al hueso con una violación de su integridad, como resultado de la acción de un factor mecánico externo. Las fracturas se acompañan de daños en los tejidos blandos circundantes: edema, hemorragia en los músculos y articulaciones, roturas de tendones y ligamentos, hematomas, heridas o intersección completa de nervios y grandes vasos.

Clasificación

Las fracturas traumáticas surgen por flexión, cizallamiento, torsión, compresión y avulsión y se clasifican de la siguiente manera.

I. Fracturas cerradas y abiertas:

1) cerrado: una fractura sin romper la integridad de la piel;

2) abierto: una fractura con la formación de una herida que se extiende a fragmentos óseos. Las fracturas abiertas requieren cirugía de emergencia debido al alto riesgo de infección.

El desbridamiento temprano reduce la posibilidad de complicaciones infecciosas.

Al brindar primeros auxilios, se aplica un vendaje estéril y una férula en el área de la fractura.

II. Intraarticular y extraarticular:

1) intraarticular;

2) extraarticulares:

a) epifisario;

b) metafisario;

c) diafisario (en el tercio superior, medio e inferior de la diáfisis).

tercero Tipos de fractura:

1) simple - con la formación de dos fragmentos óseos;

2) triturado: con la formación de tres o más fragmentos óseos;

3) múltiple: una fractura de un hueso en dos o más lugares.

IV. Según la línea de fractura del hueso, las fracturas son transversales, oblicuas, helicoidales, longitudinales y conminutas.

V. Dependiendo de la naturaleza de la fuerza traumática y la tracción de los músculos, los fragmentos pueden desplazarse entre sí en anchura, longitud, en ángulo o a lo largo del eje, en rotación o a lo largo de la periferia.

VI. Las fracturas en los niños tienen sus propias características y pueden ser:

1) subperióstico según el tipo de "rama verde": los fragmentos óseos están sostenidos por un periostio elástico bien desarrollado;

2) a lo largo de la línea de la zona de crecimiento: hay una separación traumática del hueso en la región de la epífisis (la llamada epifiseolisis).

Diagnóstico y cuadro clínico

En el examen, se determinan dolor local, hemorragia subcutánea, hinchazón, edema, deformidad del segmento de la extremidad y disfunción.

La palpación de la extremidad lesionada causa dolor intenso, movilidad patológica, crepitación de fragmentos, alteración de la conducción del sonido, carga axial dolorosa en el sitio de la fractura.

Para confirmar el diagnóstico se realiza radiografía en dos proyecciones: posterior directa y lateral. La TC se utiliza para diagnosticar fracturas de pelvis, columna vertebral y fracturas intraarticulares complicadas.

proceso de curación de fracturas

En el hematoma formado en la zona de la fractura se forma un callo, que básicamente puede ser endóstico, o intermedio, o perióstico, o paraóseo, y pasa por varias etapas en su desarrollo.

En el sitio del hematoma, se forma un callo gelatinoso que contiene restos de sangre, restos de tejidos blandos y fragmentos de hueso; luego se forma un callo de granulación, en el que se produce proliferación celular de osteoclastos, osteoblastos, aparecen células cartilaginosas y callo cartilaginoso; y, finalmente, el callo primario u osteoide, que pasa al callo final: hueso lamelar.

Si los fragmentos óseos se reposicionan de manera ideal y se crea una compresión fisiológica entre ellos, entonces la unión de la fractura puede proceder de acuerdo con el tipo de curación primaria, es decir, sin pasar por la etapa cartilaginosa, se forma inmediatamente una adhesión ósea. La mala comparación de los fragmentos y la presencia de movilidad entre ellos conducen a que la formación del callo se detenga en la etapa cartilaginosa, es decir, la fractura no crece junta.

Clínicamente, la fusión ósea se divide en cuatro etapas condicionales:

1) "pegado" primario - 3-10 días;

2) maíz tierno - 10-15 días;

3) fusión ósea de fragmentos - 30-90 días;

4) reestructuración funcional del callo - dentro de un año o más.

Principios generales para el tratamiento de las fracturas óseas

Las fracturas de huesos grandes, acompañadas de daños en los tejidos blandos y una gran pérdida de sangre, conducen no solo a una violación de la integridad anatómica del hueso y la función del órgano dañado, sino también a una violación de la función de los sistemas vitales del cuerpo ( sistema nervioso central, sistemas endocrino, cardiovascular, respiratorio y metabólico), es decir, pueden ser una de las principales causas de shock traumático.

Para salvar la vida de la víctima, es necesario brindarle primeros auxilios de manera oportuna y correcta en todas las etapas del transporte al hospital: esto es inmovilización del transporte, anestesia, detención temporal y permanente del sangrado, restauración de la pérdida de sangre. , reanimación en caso de shock, oportunidad del tratamiento quirúrgico.

Con una lesión combinada, en primer lugar, se presta atención al daño a los órganos de las cavidades abdominal y torácica, el cerebro y la médula espinal, y las arterias principales. Estas lesiones son más peligrosas para la vida que las fracturas.

Para restaurar la integridad de un hueso roto, es necesario, de acuerdo con el principio de la cirugía de emergencia, realizar un tratamiento quirúrgico primario de la herida (si corresponde), anestesiar el sitio de la fractura, aplicar tracción esquelética, emparejar los fragmentos y luego aplicar un yeso o, si está indicado, realizar una osteosíntesis quirúrgica.

La cuestión fundamental para restaurar la función del órgano o miembro afectado es la implementación de un método de tratamiento funcional.

Alivio del dolor

Las lesiones del sistema musculoesquelético se acompañan de dolor y pérdida de sangre que, si son graves, provocan un shock traumático.

Por lo tanto, las tareas principales en el tratamiento del shock traumático son aliviar el dolor, detener el sangrado y reponer la pérdida de sangre.

Sin embargo, la anestesia es necesaria no solo para la prevención del shock traumático, sino también para la relajación local de los músculos que se encuentran en retracción patológica durante una fractura, lo que dificulta la reposición de los fragmentos. La anestesia del sitio de la fractura se logra mediante la introducción de una solución de novocaína al 1-2% en el hematoma en una cantidad de 15-20 ml.

Para la reposición cerrada indolora de fracturas y luxaciones en heridas PST, se utiliza anestesia local, de conducción, raquídea y epidural, y en algunos casos anestesia intraósea y general.

La anestesia local se realiza bajo la más estricta asepsia.

Se inyecta un anestésico en el hematoma durante la reposición de fragmentos de fracturas cerradas de los huesos de la parte inferior de la pierna, pie, antebrazo, mano y hombro, así como fracturas del fémur, huesos pélvicos para anestesia temporal y reducción del dolor.

Una aguja larga en el área de la fractura primero se infiltra en la piel y el tejido subcutáneo, y luego penetra en el hematoma. Si la aguja ha entrado en el hematoma, durante la aspiración, la solución de novocaína se vuelve roja.

Ingrese 15-20 ml de una solución de novocaína al 1-2%, luego se retira la aguja. Para fracturas en dos lugares, se inyectan 15 ml de una solución de novocaína al 1-2% en cada área. El alivio del dolor se produce en 10 minutos y dura 2 horas.

Anestesia intraósea. Bajo anestesia intraósea se pueden realizar intervenciones quirúrgicas, reposición de fragmentos en fracturas, reducción de luxaciones y tratamiento quirúrgico de fracturas abiertas de las extremidades. El método no se puede utilizar para intervenciones quirúrgicas en el área del tercio superior del hombro y el muslo.

La anestesia intraósea se combina con la introducción de sustancias y analgésicos neuropléjicos y neurolíticos. Para la anestesia, se usa una solución al 0,5% de novocaína o trimecaína. Las extremidades durante 3-4 minutos dan una posición elevada para la salida de sangre venosa. Luego se aplica un torniquete hasta que desaparece el pulso en las arterias periféricas. Para el mismo propósito, se utilizan arneses neumáticos especiales.

Con fracturas abiertas y cerradas, la novocaína se inyecta en la punta del hueso de un hueso intacto distal al nivel de la fractura. Con fracturas abiertas, cuando esto no es posible, se inyecta novocaína en un punto óseo ubicado proximal al sitio de la fractura.

Los tejidos blandos en el sitio de la inyección propuesta de la aguja se anestesian con 1-5 ml de una solución de novocaína al 0,25-0,5%.

Los tejidos blandos se perforan con una aguja para anestesia intraósea, luego, con movimientos de rotación con presión simultánea a lo largo del eje, la aguja se inyecta en el hueso esponjoso a una profundidad de 0,5 a 1,5 cm (según el tamaño del hueso). Las primeras porciones del anestésico (5-10 ml) se administran lentamente, ya que el inicio de la administración intraósea se acompaña de dolor. La cantidad de solución inyectada depende de la ubicación de la fractura y del nivel de aplicación del torniquete.

Durante el tratamiento quirúrgico de una fractura abierta, se agregan antibióticos a la solución de novocaína.

El tiempo de anestesia está limitado por el tiempo permitido para aplicar un torniquete en la extremidad. En los casos en que sea necesario mantener el alivio del dolor durante un período prolongado, la aguja no se puede retirar.

Al prolongar la anestesia durante 5-7 minutos, se retira el torniquete para restablecer la circulación sanguínea. Luego se vuelve a aplicar y se inyecta un anestésico a través de la aguja.

Durante las operaciones en la columna, el tórax y las extremidades proximales, así como en el shock traumático, se usa anestesia general.

El tratamiento de las fracturas óseas se basa en factores generales y locales que afectan el proceso de curación de la fractura. Cuanto más joven es el paciente, más rápida y completa se produce la consolidación de la fractura.

Se observa una consolidación lenta en personas que padecen trastornos metabólicos, con beriberi y enfermedades crónicas, en mujeres embarazadas, etc. Las fracturas cicatrizan mal con hipoproteinemia y anemia severa. En la mayoría de los casos, la falta de unión de las fracturas depende de factores locales: cuanto más se dañan los tejidos blandos, más lentamente se cura la fractura.

El tipo de fractura también afecta el tiempo de curación de una fractura. Las fracturas oblicuas se curan más rápido que las fracturas transversales. Las fracturas abiertas sanan más lentamente.

Tratamientos conservadores

Actualmente se utilizan métodos conservadores o quirúrgicos en el tratamiento de las fracturas óseas.

Los tratamientos conservadores incluyen:

1) reposición cerrada de fragmentos, seguida de fijación con yeso o férula;

2) tracción esquelética seguida de reposición manual de fragmentos;

3) reposición y fijación de fragmentos con la ayuda de pines con almohadillas de empuje;

4) reposición y fijación de fragmentos en dispositivos especiales.

La reposición de fragmentos debe llevarse a cabo en condiciones estacionarias o en un centro de trauma especialmente equipado.

La reposición de fragmentos de diferente localización tiene algunas peculiaridades, pero hay una regla para todas las fracturas: el fragmento periférico se empareja con el central.

La posición lograda de los fragmentos debe mantenerse con inmovilización con yeso o con la ayuda de tracción esquelética permanente.

La inmovilización con vendaje de yeso o férula sin reposición de fragmentos se utiliza para fracturas óseas cerradas o abiertas, para fracturas sin desplazamiento significativo de fragmentos, para fracturas impactadas.

La reposición cerrada de fragmentos con posterior aplicación de escayola se realiza para fracturas diafisarias, periarticulares e intraarticulares cerradas y abiertas de los huesos de las extremidades, con desplazamiento de fragmentos, para fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales, así como para algunas fracturas diafisarias conminutas. fracturas

La reposición se realiza manualmente o con la ayuda de dispositivos.

Bajo anestesia, los fragmentos se reposicionan en el sitio de la fractura solo cuando no es posible comparar los fragmentos debido a una retracción muscular severa.

Antes de la reposición, se inyectan 20 ml de una solución de novocaína al 1-2% en el hematoma.

El vendaje de yeso aplicado correctamente fija de forma segura los fragmentos coincidentes.

Para inmovilizar la fractura, es recomendable aplicar un yeso sin lecho que fije al menos dos articulaciones adyacentes.

Después de aplicar un yeso, se eleva la extremidad y se vigila cuidadosamente al paciente. Si aparece dolor debajo del yeso, con entumecimiento, frialdad y cianosis de los dedos, es necesario cortar el vendaje. Las complicaciones que surgen del tratamiento de fracturas con un yeso se asocian con mayor frecuencia con su aplicación incorrecta.

Si se detecta un desplazamiento de fragmentos en la radiografía de control, se retira el vendaje de yeso y se reposicionan los fragmentos, seguido de la aplicación de un nuevo vendaje de yeso y una radiografía de control, o se aplica tracción esquelética.

La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de fracturas óseas con desplazamiento de fragmentos. Se pasa una aguja de acero inoxidable a través del hueso en ciertos puntos usando un taladro manual o eléctrico especial, luego se fija y se estira en un soporte Kirschner o CITO.

La aguja se inserta bajo anestesia local en el quirófano con la más estricta observancia de las normas de asepsia. Luego, la extremidad se coloca sobre el neumático y la carga se suspende del soporte.

En caso de fractura de cadera, la determinación del tamaño de la carga se realiza a partir del siguiente cálculo:

15% del peso del paciente + 1 kg por cada centímetro de desplazamiento de fragmentos a lo largo, de los cuales 2/3 se suspenden en el muslo y 1/3 en la parte inferior de la pierna mediante tracción de la piel.

En la sala, hasta que la acción de la novocaína haya terminado, se realiza la reposición manual de fragmentos. Con la formación del callo primario, se elimina la tracción esquelética y se aplica un yeso durante el tiempo necesario para la consolidación completa de la fractura.

Reposición y fijación de fragmentos en dispositivos especiales. De todos los dispositivos propuestos para reposicionar y reparar fragmentos, el mejor a este respecto fue el aparato de Ilizarov y Volkov-Oganesyan.

Independientemente de cómo se lleve a cabo la reposición y fijación de los fragmentos (con agujas con almohadillas de empuje o con la ayuda de dispositivos especiales), los esfuerzos deben dirigirse a crear condiciones favorables para la regeneración ósea. Debe evitarse una presión mutua excesiva de los fragmentos, ya que la regeneración reparadora del tejido óseo no depende de la compresión, sino del grado de reposición, la longitud de contacto y la inmovilidad estable entre los fragmentos.

En los casos en que falla una doble reposición, o cuando ni los métodos de fijación ni los de extensión mantienen los fragmentos en la posición deseada, está indicada la cirugía.

Métodos operativos de tratamiento.

Se debe considerar un período favorable para la reposición abierta de fragmentos la primera semana después de la lesión.

El uso prolongado e irrazonable de la intervención quirúrgica para las fracturas empeora los resultados finales del tratamiento.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas son:

1) interposición (infracción) de tejidos blandos entre fragmentos (falta de crujido de fragmentos, retracción de tejidos blandos, fragmentos no reparados);

2) fracturas por avulsión de la rótula y el olécranon con una divergencia de fragmentos de más de 2 mm;

3) fracturas transversales y oblicuas del fémur (si hay condiciones y un traumatólogo);

4) fracturas no impactadas del cuello femoral medial;

5) fracturas helicoidales de la tibia;

6) fracturas diafisarias múltiples;

7) fracturas no reparadas;

8) fracturas recién desplazadas en un yeso.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

1) mal estado general del paciente asociado a lesión o enfermedad grave;

2) insuficiencia cardiovascular;

3) úlceras y abrasiones infectadas;

4) enfermedades recientes.

Los métodos más comunes de conexión abierta de fragmentos incluyen operaciones:

1) reposición abierta de fragmentos sin fijación adicional (rara vez se usa);

2) reposición abierta de fragmentos con fijación mediante diversas estructuras metálicas (pins, tornillos, tornillos, clavos, placas, alambre, cinta, fijadores plásticos y auto y homotrasplantes, etc.).

Los métodos de restauración auxiliares para el tratamiento de fracturas incluyen terapia de ejercicios, masajes, mecanoterapia y fisioterapia.

Los dispositivos de descarga y fijación, así como prótesis, corsés, cinturones, férulas, zapatos ortopédicos se utilizan después de las fracturas de los huesos de las extremidades, la pelvis y la columna vertebral para lograr la descarga funcional a largo plazo y la fijación de los órganos dañados en una determinada posición con el fin de para corregir deformidades y compensar el acortamiento de la extremidad, así como en fracturas mal fusionadas o no unidas.

6. Fracturas óseas cerradas

Fractura de clavícula

Las fracturas de clavícula representan del 5 al 15% de las fracturas esqueléticas. En los hombres, se observan 2 veces más que en las mujeres. Una fractura de clavícula se produce cuando se produce un golpe directo en la clavícula (lesión directa) o durante una caída sobre el codo o el hombro (lesión indirecta).

La clavícula a menudo se rompe en el tercio medio, se produce un desplazamiento típico de fragmentos. El fragmento distal se desplaza hacia abajo, anterior y medialmente debido a la gravedad del miembro superior, y el fragmento proximal, bajo la influencia de la tracción del músculo esternocleidomastoideo, se desplaza hacia arriba y hacia atrás.

El diagnóstico se realiza sobre la base de los signos clínicos, expresados ​​en dolor, hinchazón y deformidad angular típica en la clavícula. Cuando los fragmentos se desplazan, se observa una caída de la cintura escapular y una violación de la función del hombro, con palpación debajo de la piel, se siente el extremo del fragmento proximal y se determina la movilidad patológica y la crepitación de los fragmentos. La radiografía simple revela una violación de la integridad de la clavícula.

Tratamiento. En caso de fracturas de clavícula sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un vendaje suave en forma de ocho durante 3-4 semanas.

La reposición de fragmentos se lleva a cabo después de la anestesia preliminar del área de la fractura con 20 ml de una solución de novocaína al 1%. Se coloca un rodillo de gasa de algodón en la axila y se lleva el hombro al tórax para eliminar el desplazamiento del fragmento distal a lo largo.

Luego, toda la cintura escapular, junto con el fragmento distal, se desplaza hacia arriba y hacia atrás, es decir, se elimina el desplazamiento del fragmento periférico hacia abajo y anteriormente.

Se han propuesto varios apósitos y férulas para mantener los fragmentos en la posición reposicionada, pero rara vez mantienen los fragmentos en la posición yuxtapuesta.

Después del vendaje Deso, que inmoviliza la articulación del hombro durante 4-5 semanas, se desarrolla rigidez, cuya eliminación requiere otras 3-4 semanas.

Sin embargo, los traumatólogos a menudo usan este vendaje, reforzándolo con 2-3 rondas de vendaje de yeso.

En los casos en que no sea posible emparejar y mantener los fragmentos en la posición reposicionada o exista compresión del paquete vasculonervioso, está indicado el tratamiento quirúrgico - osteosíntesis intramedular con varilla metálica de Bogdanov, que se retira a los 3-4 meses.

fracturas de hombro

Las fracturas de hombro representan el 2,2% de todas las fracturas óseas y se subdividen en fracturas en los tercios superior, medio e inferior del húmero.

A su vez, las fracturas en los tercios superior e inferior se dividen en intraarticulares y extraarticulares.

Fracturas de la cabeza del cuello anatómico del hombro. (supratuberculares o intraarticulares) son raras y se caracterizan por la aparición de contractura artrogénica tras hemorragia intraarticular, lo que es indicación de punción articular y fisioterapia precoz (a partir de los 2-3 días tras la lesión).

Las fracturas intraarticulares con desplazamiento de fragmentos requieren tratamiento quirúrgico.

Fractura del cuello quirúrgico del hombro. ocurre con mayor frecuencia en personas mayores con una caída sobre el brazo, mientras que existe una fractura impactada o una fractura con desplazamiento de fragmentos.

Con las fracturas del cuello del húmero, a menudo se encuentran hematomas extensos en la superficie interna del hombro, que se extienden hasta el área del pecho. Es importante averiguar si los movimientos del hombro se transmiten a la cabeza. Con una fractura no impactada, los movimientos no se transmitirán a la cabeza, la presión a lo largo del eje causará un dolor intenso. Las fracturas impactadas se acompañan de dolor moderado en la zona de la fractura y limitación del movimiento del hombro.

El tratamiento de una fractura impactada consiste en la inmovilización de la articulación del hombro con un yeso Longuet según Turner durante 5-7 días.

La mano se fija en una bufanda con un codo que cuelga libremente, y se coloca una almohada triangular en forma de cuña en la axila, que está suspendida de una cintura escapular sana. A partir del segundo día, se prescribe terapia de ejercicio. Después de 2-4 semanas, la fractura crece y se restauran los movimientos en la articulación del hombro.

Fracturas del cuello quirúrgico del hombro. subdividido en abductivo y aductivo.

Las fracturas de abducción se producen al caer sobre el brazo abducido, mientras que los fragmentos del hombro se desplazan de forma que se forma un ángulo entre ellos, abierto hacia el exterior.

Las fracturas de aducción ocurren al caer sobre el brazo en aducción y el ángulo entre los fragmentos se abre hacia adentro.

El diagnóstico se realiza sobre la base de anamnesis, quejas de dolor en el área de la fractura, presencia de hinchazón; examen: el hombro no salta, como con una dislocación, sino que cuelga libremente; se notan la crepitación de los fragmentos y el dolor durante la carga axial; la conducción del sonido se ve afectada.

El desplazamiento de los fragmentos se determina mediante una radiografía realizada en dos proyecciones.

El tratamiento de una fractura del cuello quirúrgico del hombro con desplazamiento de fragmentos comienza con anestesia local y reposición de los fragmentos.

En caso de una fractura por aducción, para eliminar el desplazamiento de fragmentos a lo largo y ancho, el hombro se extiende y abduce 70°, luego el hombro se lleva al medio 35°. La mano se coloca sobre la férula abductora, seguido de tracción de la piel. Si los fragmentos se desplazan, se aplica tracción esquelética detrás del olécranon.

Reposición de fragmentos en fracturas de abducción - El fragmento periférico se coloca a lo largo del central, pero la mano no encaja en el neumático, ya que al abducir el hombro se produce un desplazamiento aún mayor de los fragmentos.

Se cuelga de una bufanda o venda-serpiente con un rulo en la axila.

A partir del segundo día, se prescriben masajes de manos, terapia de ejercicios según Dreving-Gorinevskaya, UHF. A finales de mes, la fractura se une, se restablecen la función de la mano y la capacidad de trabajo.

Cuando se combina una fractura del cuello quirúrgico con una luxación de la cabeza del hombro, el tratamiento quirúrgico está indicado, sin embargo, en personas mayores que tienen contraindicaciones para la cirugía, el tratamiento se realiza en base a la formación de una falsa articulación.

Fracturas de diáfisis de hombro surgen de traumatismos directos e indirectos.

En caso de una fractura ligeramente debajo del cuello quirúrgico, pero por encima del lugar de unión del músculo pectoral mayor, el fragmento proximal se desplaza a la posición de abducción por la tracción del músculo supraespinoso, el distal, por la contracción del deltoides. y los músculos pectorales mayores, se desplaza hacia arriba, medialmente y se rota hacia adentro.

En caso de fractura en el borde de los tercios superior y medio del hombro, entre las inserciones de los músculos pectoral mayor y deltoides, el fragmento central se encuentra en posición de aducción y rotación externa.

En caso de fractura en el borde de los tercios medio e inferior, debajo del lugar de unión del músculo deltoides, el fragmento superior se encuentra en posición de abducción y rotación externa, y el fragmento inferior se desplaza hacia adentro y se tira hacia arriba.

El diagnóstico de una fractura de hombro se establece sobre la base de los hallazgos clínicos (como dolor, deformidad, hinchazón, movilidad anormal, crepitación de fragmentos, acortamiento del hombro) y el examen de rayos X.

Con una fractura en el tercio medio del húmero, el nervio radial a veces se daña.

El tratamiento de las fracturas de la diáfisis del hombro se realiza en la férula de salida (abducción). El hombro se abduce en un ángulo recto (90°) y se mueve hacia adelante en un ángulo de 35°. En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, se aplica tracción cutánea, con desplazamiento - tracción esquelética detrás del olécranon. A partir del segundo día, se prescribe terapia de ejercicio. La tracción se retira después de 2-4 semanas y la férula se retira después de 5-6 semanas después de la fractura.

En los casos en los que no se puede aplicar una férula de abducción (vejez, fracturas costales, neumonía, etc.), se inmovilizan los fragmentos del tercio inferior del hombro con una férula de yeso en forma de U y se suspende el antebrazo con una venda de serpiente. Desde los primeros días, se prescribe terapia de ejercicio. Después de 4-5 semanas, se retira la férula y se transfiere la mano a un pañuelo.

El tratamiento quirúrgico se realiza con interposición de tejidos blandos o lesión del nervio radial. La reposición abierta de fragmentos se complementa con la fijación intramedular o extramedular mediante estructuras metálicas (varillas, tornillos, pernos, placas, alambre, cinta metálica). Después de la operación, se aplica una férula de yeso toracobraquial y se realiza una terapia de ejercicios desde el 2-3er día. La consolidación de la fractura ocurre después de 3 a 6 meses.

Fracturas del extremo inferior del húmero subdividido en supracondíleo (extraarticular) y transcondíleo (intraarticular).

Las fracturas supracondíleas (extraarticulares) pueden ser extensoras o de flexión.

Las fracturas intraarticulares incluyen transcondíleas, intercondíleas (en forma de T y U), fracturas de los cóndilos (internos y externos), elevación del hueso grande, fracturas de las elevaciones supracondíleas.

Fracturas supracondíleas en extensión Los hombros ocurren con más frecuencia en los niños cuando caen sobre un brazo extendido, mientras que la línea de fractura va de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.

El fragmento distal se desplaza hacia atrás y hacia fuera, y el fragmento proximal se desplaza hacia delante y medialmente. El olécranon se desplaza hacia atrás, se forma una depresión sobre él.

Tal desplazamiento de fragmentos puede conducir a la compresión del haz neurovascular con el subsiguiente desarrollo de la contractura isquémica de Volkmann.

Signos de una contractura en desarrollo: dolor intenso, debilitamiento o desaparición del pulso en la arteria radial (en la muñeca), palidez de la piel de los dedos.

Para confirmar el diagnóstico, se mide la presión en las vainas fasciales del antebrazo. Si la presión alcanza los 30 mm Hg. Art., muestra una revisión urgente de la fosa cubital y una amplia fasciotomía.

Si los nervios y los vasos están intactos, están indicadas la reposición cerrada, la tracción esquelética con una aguja de Kirschner y un yeso. La prevención de la contractura requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos de las lesiones nerviosas y vasculares.

Fracturas supracondíleas en flexión ocurren al caer sobre un codo doblado, mientras que la línea de fractura va de arriba hacia abajo de adelante hacia atrás y el fragmento distal se desplaza hacia adelante.

El tratamiento de las fracturas supracondíleas comienza con anestesia local y reposición de fragmentos. Se aplica una férula de yeso posterior a lo largo del Turner en ángulo recto en la articulación del codo. A partir del segundo día, se prescribe terapia de ejercicio.

Los movimientos en la articulación del hombro comienzan después de 2 semanas y en el codo, después de 3 semanas, en niños, una semana antes. No se prescribe masaje, ya que conduce a la osificación de los tejidos paraarticulares y la contractura de la articulación del codo.

Desde las primeras horas tras la colocación de una férula de yeso, se monitoriza el riego sanguíneo del antebrazo y la mano. Con edema, cianosis, sensibilidad alterada, la férula de yeso se diluye y, si el edema no disminuye, se realiza una incisión en la piel y la fascia del antebrazo para evitar la formación de contractura isquémica.

En los casos en que falla la reposición de la fractura o se desplazan los fragmentos en la férula de yeso (el control radiográfico se realiza inmediatamente después de colocar la férula de yeso), se realiza tracción esquelética sobre la férula de salida o sobre el marco balcánico.

Después de 2 semanas, se retira la tracción esquelética y se aplica una férula de yeso en forma de U en el hombro o una férula de yeso en la espalda en el hombro, el antebrazo y la mano.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas supracondíleas se realiza cuando ni la tracción manual ni la esquelética fallan para reposicionar la fractura. Los fragmentos se fijan con clavos o tornillos.

Fractura transcondílea Es una fractura intraarticular y ocurre con mayor frecuencia en la infancia. Dado que la línea de fractura pasa por la zona de la epífisis, la fractura puede denominarse epifisiolisis.

Debido a que el fragmento periférico se desplaza hacia atrás, los signos clínicos de la fractura se asemejan a una fractura supracondílea del extensor, pero con una fractura supracondílea, el triángulo isósceles de Güeter, formado por las puntas sobresalientes de los epicóndilos del hombro y el olécranon, se altera. La radiografía aclara el diagnóstico clínico.

El tratamiento es prácticamente el mismo que el tratamiento de una fractura de extensor supracondíleo.

Fracturas intercondíleas, o fracturas en forma de T y U, se producen al caer sobre el codo, mientras que el olécranon, a modo de cuña, se introduce entre los cóndilos del hombro y los desplaza hacia los lados.

Clínicamente, las fracturas en forma de T y U se manifiestan por hemorragia masiva intra y extraarticular, deformidad articular y dolor intenso. La radiografía aclara el desplazamiento de fragmentos y determina las tácticas de tratamiento.

Tratamiento. En ausencia de desplazamiento del fragmento, se aplican férulas de yeso en forma de U y posterior, fijando la articulación del codo en un ángulo de 90-100°, durante 2-3 semanas. A partir del segundo día, se prescriben movimientos en los dedos y la articulación del hombro.

Cuando los fragmentos se desplazan, se realiza la reposición manual de los fragmentos o se aplica tracción esquelética para el olécranon.

Si falla la tracción esquelética, se realiza la reposición abierta de los fragmentos y su fijación con perno acoplador, agujas de tejer o tornillos.

Fractura del cóndilo externo Ocurre cuando se cae más a menudo sobre una mano extendida. El radio, con un fuerte golpe en el hueso grande, se rompe y desplaza el cóndilo externo hacia arriba. El antebrazo se desvía hacia afuera, se viola el triángulo de Guther.

Radiografía obligatoria de la articulación en dos proyecciones.

El tratamiento de una fractura del cóndilo lateral del hombro sin desplazamiento consiste en la imposición de una férula de yeso o yeso partido durante 3-4 semanas en adultos y durante 2 semanas en niños. Luego se asigna terapia de ejercicio.

Si el cóndilo se desplaza, entonces se reposiciona bajo anestesia local: se estira la articulación del codo tirando de la mano y el hombro, se desplaza el antebrazo hacia adentro, creando el cúbito varo. Los cóndilos del hombro se comprimen desde los lados y el antebrazo se dobla en un ángulo de 100 °. Si falla la reposición cerrada, se realiza una operación: fijar el cóndilo en su lugar.

Fractura del cóndilo interno sucede cuando te caes sobre el codo. La fuerza del impacto se transmite a través del olécranon al cóndilo interno, rompiéndolo y desplazándolo hacia adentro y hacia arriba. Hay cúbito varo, hinchazón, hemorragia, dolor intenso. En la radiografía, se determina el grado de desplazamiento del fragmento.

El tratamiento se realiza mediante tracción esquelética detrás del olécranon durante 2 semanas, luego se aplica una férula de yeso y se prescriben ejercicios de fisioterapia.

Fractura de la eminencia grande del hombro Ocurre al caer sobre una mano extendida.

Hay dolor e hinchazón en el área del cóndilo externo, restricción de movimiento en la articulación del codo, a veces su bloqueo. La radiografía no siempre detecta una fractura, ya que solo puede haber daño de cartílago aislado.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del fragmento si es pequeño y en su mayoría cartílago. Intentan colocar un gran fragmento del hueso grande en su lugar de manera cerrada, para ello estiran e hiperextienden la articulación del codo. La inmovilización con yeso se lleva a cabo durante 3-4 semanas, luego se prescribe la terapia con ejercicios.

Si falla un intento de reposición cerrada, se realiza una reposición abierta del fragmento y su fijación con agujas transarticulares o catgut (en niños).

Fracturas sobre las eminencias condilares (interno y externo) se puede observar al caer sobre una mano extendida. En este caso, el antebrazo se desvía excesivamente a una posición de valgo, arrancando el epicóndilo interno, o a una posición de varo, cuando el epicóndilo externo del hombro se desprende y se desplaza hacia abajo. A menudo, cuando se arranca el epicóndilo, se rompe la cápsula articular y el fragmento ingresa a la cavidad articular y se infringe allí.

Los signos clínicos son dolor local, tumefacción, hemorragia, movilidad del fragmento y su crepitación, a veces bloqueo de la articulación. La radiografía, realizada en dos proyecciones, confirma el diagnóstico clínico.

El tratamiento de las fracturas de las eminencias supracondíleas sin desplazamiento significativo se reduce a la imposición de un yeso en adultos y férulas en niños durante 2-3 semanas, luego se procede a la terapia de ejercicio dosificado.

La operación se realiza con un desplazamiento significativo del fragmento y con su infracción intraarticular.

La fijación del epicóndilo a su lecho se realiza con puntos de catgut o aguja por vía percutánea. Se elimina un pequeño fragmento. Los términos de inmovilización después de cualquier operación no cambian.

Fracturas de antebrazo

Las fracturas de los huesos del antebrazo son comunes y representan alrededor del 25% de todas las fracturas.

7. Fracturas intraarticulares de los huesos del antebrazo en la articulación del codo.

Fracturas del olécranon

Las fracturas del olécranon ocurren con mayor frecuencia cuando se cae sobre el codo.

La línea de fractura penetra en la articulación. Debido a la tracción del músculo tríceps del hombro, el fragmento suele desplazarse hacia arriba.

Clínicamente, la fractura se expresa por dolor local, hinchazón y hemorragia, restricción de movimiento. La radiografía especifica el grado de divergencia de los fragmentos.

Tratamiento. Con una divergencia de fragmentos que no exceda los 2 mm, se realiza un tratamiento conservador. Se aplica férula de yeso posterior durante 3 semanas. A partir del segundo día, se prescribe terapia de ejercicio. Con diástasis entre los fragmentos de más de 2 mm, se realiza una operación que consiste en fijar los fragmentos con un alfiler alargado. El periodo de inmovilización tras la cirugía es el mismo que para una fractura sin dehiscencia de fragmentos.

Fractura del proceso coronoides

La fractura de la apófisis coronoides se produce con una luxación posterior del antebrazo y se acompaña de dolor local e hinchazón en la zona del codo. La fractura se identifica en una radiografía lateral.

El tratamiento de una fractura de la apófisis coronoides sin desplazamiento se lleva a cabo aplicando un yeso o una férula en la articulación del codo en un ángulo de 100° durante 2-3 semanas. En casos de gran desplazamiento del proceso, se realiza una operación, suturando el fragmento a su lecho con suturas catgut.

Fractura de cabeza y cuello de radio

Una fractura de la cabeza y el cuello del radio ocurre cuando una persona cae sobre una mano extendida.

cuadro clinico. Hay dolor local, hinchazón, hemorragia y limitación de la función. La radiografía aclara la naturaleza de la fractura.

Tratamiento. Las fracturas impactadas y las fracturas sin desplazamiento de fragmentos se tratan de forma conservadora. Se aplica una férula de yeso con la articulación del codo flexionada en un ángulo de 90-100° durante 2 semanas. Luego se asigna terapia de ejercicio.

Cuando los fragmentos se desplazan, se realiza una reposición cerrada o abierta.

La operación termina con la extirpación de la cabeza en caso de su fragmentación (en adultos) o con la fijación de fragmentos con una aguja por vía percutánea, transarticular. El manejo postoperatorio es el mismo que para el tratamiento conservador.

8. Fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo.

Las fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo pueden ocurrir con un traumatismo directo. Los fragmentos se desplazan a lo ancho, a lo largo, en ángulo ya lo largo de la periferia.

Se presta especial atención al desplazamiento rotacional de fragmentos del radio.

Si ambos huesos del antebrazo están fracturados en el tercio superior, el fragmento proximal del radio estará en posición de flexión y supinación, mientras que el fragmento distal del radio tomará la posición de pronación.

Si se produce una fractura de los huesos del antebrazo en el tercio medio, entonces el fragmento proximal del radio, que tendrá un efecto antagónico de los soportes del arco y el pronador redondo, tomará una posición media. Los fragmentos distales cambiarán a la posición de pronación.

Con una fractura en el tercio inferior, el fragmento proximal del radio está en pronación.

Cuando ambos huesos del antebrazo se fracturan al mismo nivel, los extremos de los cuatro fragmentos a menudo se acercan entre sí.

La clínica se expresa por dolor local, deformidad, hinchazón, movilidad patológica, crepitación de fragmentos y disfunción del antebrazo. En niños pequeños con fracturas en bastón verde y fracturas subperiósticas, los signos clínicos de una fractura son confusos.

Sin embargo, la radiografía con la captura de articulaciones adyacentes ayudará a aclarar la naturaleza de la fractura.

El tratamiento consiste en comparar fragmentos periféricos a lo largo del eje central.

Las fracturas sin desplazamiento de fragmentos, subperiósticas, con desplazamiento angular o rotacional se tratan de forma conservadora. Se corrige el eje y la posición del antebrazo y se aplican dos férulas de yeso (una en la espalda y otra en la superficie palmar) con la captura de las articulaciones adyacentes durante 1,5-2 meses. La articulación del codo se fija en la posición de flexión en un ángulo de 90°, el antebrazo - en una posición entre supinación y pronación, la mano - en una ligera extensión dorsal.

A partir del segundo día, comienzan los movimientos en los dedos y en la articulación del hombro, se prescribe UHF.

En caso de fracturas con desplazamiento de fragmentos, se intenta comparar los fragmentos de forma cerrada manualmente o en dispositivos especiales.

Después de la anestesia local, primero se elimina el desplazamiento rotacional de los fragmentos distales, luego, por tracción del antebrazo y presión sobre los extremos de los fragmentos, se elimina el desplazamiento a lo largo y ancho.

En un estado de tracción continua durante 10-12 semanas, se aplican dos férulas de yeso para fijar las articulaciones del codo y la muñeca.

Se forman impresiones longitudinales sobre las férulas de yeso que aún no han endurecido, consiguiendo así la separación de los fragmentos de radio y cúbito.

La radiografía de control se realiza inmediatamente después de la colocación de una férula de yeso y después de que haya remitido el edema. Se prescriben fisioterapia y terapia de ejercicios.

Las fracturas conminutas, las fracturas acompañadas de daños en los vasos sanguíneos y los nervios, las fracturas múltiples y las fracturas que no son susceptibles de reposición cerrada están sujetas a tratamiento quirúrgico.

La reposición abierta finaliza con fijación intramedular de fragmentos con varillas metálicas e inmovilización externa con férula de yeso por un período de 8-10 semanas.

Fractura luxación de Monteggi

La fractura luxación de Monteggi es una fractura del cúbito en el borde de los tercios superior y medio y una luxación de la cabeza del radio que se produce con un traumatismo directo.

Clínicamente, hay una deformidad pronunciada de la articulación del codo y el tercio superior del antebrazo. El antebrazo se acorta, los movimientos en la articulación del codo son imposibles. La cabeza del radio se determina subcutáneamente. La radiografía en dos proyecciones con la toma de la articulación del codo determina la fractura y luxación.

El tratamiento consiste en la reducción de la luxación de la cabeza del radio y en la reposición de los fragmentos de cúbito. El antebrazo está en supinación y en posición de flexión en un ángulo de 50-60°. Esta posición se fija con una férula o vendaje de yeso en la espalda durante 4-6 semanas con su cambio por otras 4-6 semanas.

A menudo, la reluxación y el desplazamiento secundario de fragmentos ocurren debajo del vendaje. En este caso, bajo anestesia local, se reposiciona la luxación y se reposicionan los fragmentos.

La cabeza del radio se fija con una aguja, se realiza de forma percutánea y transarticular.

Las fracturas-luxaciones irreductibles y crónicas están sujetas a tratamiento quirúrgico. El cúbito se fija intramedularmente con una varilla de metal que se pasa retrógrada a través del fragmento proximal, la cabeza del radio, transarticularmente con un alfiler. La aguja se retira después de 4 semanas, el yeso se retira después de 2 meses.

Fractura luxación de Galeazzi

La fractura luxación de Galeazzi se denomina "de Monteggi inversa", ya que es una fractura del radio en el borde de los tercios medio e inferior y una luxación de la cabeza del cúbito. Se observa deformación y acortamiento del antebrazo, los movimientos en la articulación de la muñeca son imposibles. La radiografía confirma el diagnóstico.

El tratamiento es aún más difícil que con la fractura-luxación de Monteggi, ya que es muy difícil mantener la cabeza del cúbito en la posición reducida. La reluxación se detecta después de retirar el yeso.

Por lo tanto, cuando se establece un diagnóstico, se prescribe una operación, cuyo objetivo es reparar firmemente la fractura del radio con una varilla de metal y la cabeza fijada del cúbito con una aguja por vía percutánea. La inmovilización con yeso se lleva a cabo durante 8-10 semanas. Se realizan terapia de ejercicio y fisioterapia.

9. Fracturas del extremo inferior del radio.

Fracturas del radio en una localización típica

Las fracturas de radio en una ubicación típica entre las fracturas de los huesos del antebrazo ocupan el primer lugar y representan alrededor del 70%. Ocurre al caer sobre una mano doblada o no doblada. La fractura por extensión más común, o fractura de Collis, es una fractura del extremo distal del radio con desplazamiento del fragmento periférico hacia atrás y hacia afuera, es decir, hacia el lado radial, y el fragmento central se desvía hacia el lado palmar-cubital. .

Al caer sobre una mano doblada, se produce una fractura de Smith en flexión o una fractura de Collis inversa, mientras que el fragmento periférico se desplaza hacia el lado palmar y se encuentra en posición de pronación.

La clínica con una fractura de extensión se caracteriza por una deformidad en forma de bayoneta del antebrazo y la mano. Hay dolor local. El movimiento en la articulación de la muñeca es limitado.

A veces, una fractura de Collis se acompaña de daño en la rama interósea del nervio radial. Se produce la neuritis traumática de Turner, en la que se desarrolla una hinchazón aguda de la mano y los dedos, que conduce a la osteoporosis de los huesos de la muñeca. La radiografía confirma el diagnóstico clínico.

El tratamiento comienza con anestesia del sitio de la fractura. Si la fractura no está desplazada ni impactada, se aplica una férula de yeso desde la articulación del codo hasta los dedos durante 2 semanas. A partir del segundo día, se prescriben terapia de ejercicios y fisioterapia.

Con una fractura de Collis con desplazamiento de fragmentos, los fragmentos se reposicionan por tracción en el aparato de Sokolovsky o manualmente.

La reposición manual se realiza con un asistente que crea una contratracción sobre el hombro. El paciente se sienta de lado a la mesa, su mano descansa sobre la mesa y el cepillo cuelga del borde de la mesa. El pulgar del paciente se toma con una mano, el resto, con la otra. Primero, se estira el antebrazo, luego, al nivel de la fractura sobre el borde de la mesa, la mano se dobla con gran esfuerzo, se recompensa y se desvía hacia el lado del codo. En esta posición, dando a la mano una ligera extensión dorsal, se aplica una férula dorsal profunda desde las articulaciones metacarpofalángicas hasta la articulación del codo durante 3-4 semanas.

Luego se realiza una radiografía de control, y en caso de desplazamiento repetido de los fragmentos y en caso de fracturas por aplastamiento, se realiza una segunda reducción con fijación percutánea de los fragmentos con agujas de tricotar.

La posición correcta de los fragmentos es cuando el ángulo radiocubital es de +30° en la posición de "cara" y de +10° en la posición de "perfil".

10. Fracturas de los huesos de la mano.

Las fracturas de los huesos de la mano representan alrededor de un tercio de todas las fracturas óseas, de las cuales las fracturas de falange representan el 83%. De las fracturas de los huesos de la muñeca, el primer lugar lo ocupa una fractura del hueso navicular, luego el semilunar y triédrico.

Fractura de escafoides

Se produce una fractura del hueso navicular al caer sobre una mano extendida.

La línea de fractura a menudo pasa en la parte media y estrecha del hueso navicular, sin embargo, no siempre es posible detectar una fractura radiográficamente en los primeros días después de la lesión. Solo en el día 10-14, cuando los extremos de los fragmentos se descalcifican, aparece un espacio en la radiografía.

En este sentido, en el reconocimiento de una fractura del hueso navicular, así como la separación de su tubérculo, los signos clínicos se vuelven principales: dolor local, hinchazón, dolor durante la carga axial, movimientos limitados y dolorosos en la articulación de la muñeca.

El tratamiento de una fractura de escafoides es una tarea difícil, asociada a las peculiaridades del riego sanguíneo, la ausencia de periostio, las dificultades diagnósticas y la duración de la consolidación de la fractura.

Por lo general, se aplica una férula de yeso dorsal desde las articulaciones metacarpofalángicas hasta la articulación del codo en la posición de extensión dorsal y abducción radial con fijación obligatoria del primer dedo. A los 2-3 meses se retira la férula y se realiza control radiográfico.

En ausencia de adherencia, la inmovilización se prolonga hasta 6 meses.

Desde el primer día de inmovilización, se lleva a cabo una terapia de ejercicios para dedos libres.

A menudo, una fractura del hueso escafoides no cicatriza, razón por la cual se realiza un tratamiento quirúrgico, que consiste en comprimir los fragmentos con un tornillo con injerto óseo obligatorio con un autoinjerto tomado de la parte distal del radio. La inmovilización después de la cirugía dura de 3 a 4 meses.

En los casos en que la fractura no se cura después de la inmovilización y el fragmento cubital es menos de un tercio del hueso en sí, se elimina.

Fracturas metacarpianas

Las fracturas de los huesos metacarpianos ocurren con trauma directo e indirecto.

Entre ellas, en primer lugar en frecuencia se encuentra la fractura-luxación del hueso metacarpiano (fractura de Bennett).

cuadro clinico. El pulgar está en aducción y aparece una protuberancia en la región de su base. Con esta fractura hay dolor local a la palpación y carga axial, movilidad patológica y crepitación de los fragmentos. La radiografía aclara la naturaleza de la fractura.

Tratamiento. Bajo anestesia local, los fragmentos se reposicionan: primero, se lleva a cabo la tracción y abducción del dedo I junto con el hueso metacarpiano, luego se aplica presión en la base del hueso metacarpiano I desde el lado radial. La reposición lograda se fija con un yeso durante 4 semanas. En casos difíciles de reposición se realiza tracción esquelética o fijación percutánea de fragmentos con pin.

En el tratamiento de las fracturas de los metacarpianos II-V sin desplazamiento de fragmentos se realiza inmovilización con férula palmar de yeso desde el tercio medio del antebrazo hasta la punta de los dedos correspondientes, se da a la mano cierta extensión dorsal hasta un ángulo de 20-30 °, y en las articulaciones metacarpofalángicas - flexión palmar en un ángulo de 10- 20°, en las articulaciones interfalángicas - 45°. Los dedos restantes quedan libres, sin inmovilización.

Fracturas periarticulares

Las fracturas periarticulares, así como las fracturas diafisarias no reparables, se tratan quirúrgicamente: mediante reposición abierta y fijación percutánea de fragmentos con aguja de Kirschner. El postoperatorio de inmovilización es el mismo que con el tratamiento conservador. Los pines se retiran después de 3 semanas. La fisioterapia es imprescindible.

Fracturas de dedos

Es más probable que las fracturas de los dedos se deban a un traumatismo directo. Los fragmentos de la falange se desplazan en un ángulo abierto hacia atrás.

La clínica se caracteriza por deformación, acortamiento, dolor local e hinchazón, dolor durante la carga axial. La radiografía aclara la fractura y el desplazamiento de fragmentos.

El tratamiento de las fracturas de las falanges de los dedos requiere un cuidado especial, ya que las pequeñas imprecisiones conducen a una disminución de la función del dedo lesionado.

Bajo anestesia local, la adaptación precisa de los fragmentos y la fijación del dedo en una posición doblada en un ángulo de 45 ° se realizan con una férula de yeso o una férula de alambre de Beler durante un período de 2 a 3 semanas.

En casos de desplazamiento de fragmentos se realiza tracción esquelética de la falange ungueal u osteosíntesis cerrada o abierta con pin.

11. Fracturas de cadera

Diagnóstico de lesiones de cadera.

En caso de luxaciones traumáticas y fracturas del cuello femoral, la posición del trocánter mayor se determina en relación con la línea trazada a través de la espina anterosuperior y el tubérculo isquiático de la pelvis (línea de Roser-Nelaton).

El paciente se acuesta sobre un lado sano, la pierna se dobla en la articulación de la cadera en un ángulo de 135 °, se dibuja una línea que conecta la columna anterosuperior y el punto más alto de la tuberosidad isquiática. Normalmente, el punto más alto del trocánter mayor se determina en el medio de esta línea.

El trocánter mayor se encuentra por encima de la línea en caso de luxaciones traumáticas, fractura del cuello femoral, por debajo de la línea, en caso de luxaciones púbicas u obturadoras. Con una luxación central o con una fractura impactada del cuello femoral, el trocánter mayor puede no cambiar de posición con respecto a la línea de Roser-Nelaton, sin embargo, en estos casos, la distancia entre el vértice del trocánter y la espina ilíaca anterosuperior disminuye.

Las fracturas de cadera se dividen en tres grupos según su localización:

1) fracturas del extremo proximal del fémur: fracturas intraarticulares y extraarticulares del cuello femoral;

2) fracturas diafisarias: fracturas subtrocantéricas, fracturas en los tercios superior, medio e inferior;

3) fracturas del extremo distal del fémur: intraarticular y extraarticular.

Las fracturas del extremo proximal del fémur representan aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera.

Fracturas intraarticulares (mediales) del cuello femoral

Las fracturas intraarticulares (mediales) del cuello femoral se dividen en subcapitales, transcervicales y basales.

Dependiendo del mecanismo de lesión, todas las fracturas mediales del cuello femoral pueden ser de abducción (a menudo impactadas) o aducción, con una divergencia de fragmentos y una disminución en el ángulo cervical-diafisario.

Fracturas de cadera por abducción ocurren con mayor frecuencia en personas de mediana edad y ocurren durante una caída sobre una pierna en abducción o sobre la región trocantérica. La fuerza traumática coincide con la dirección del cuello femoral y se produce una fractura impactada.

Con tal fractura, los pacientes continúan caminando y se quejan de dolor en las articulaciones de la cadera o la rodilla. Incluso la radiografía no revela una fractura. Solo la radiografía de control, realizada después de 10-14 días, le permite identificar la línea de fractura.

Muy a menudo, en este momento, la fractura está acuñada, la pierna pierde apoyo y aparecen signos clínicos de fractura con dehiscencia de fragmentos.

El tratamiento de una fractura impactada del cuello femoral se reduce a la prevención del acuñamiento y la divergencia de los fragmentos. La pierna se coloca sobre la férula de Beler con tracción cutánea o esquelética con una carga de 2-3 kg durante 2-3 meses, después de lo cual se permite al paciente caminar con muletas sin ninguna carga sobre la pierna afectada. La carga está permitida después de 5-6 meses. En este momento, la fractura impactada debería sanar.

Sin embargo, no se puede excluir la aparición de necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Fracturas de aducción de la cadera se observan con mayor frecuencia en personas mayores y ocurren al caer sobre una pierna en aducción.

La línea de fractura puede ser subcapital, transcervical o en la base del cuello femoral. El fragmento distal se desplaza hacia arriba, desviando el fragmento proximal en la misma dirección, por lo que el ángulo cérvico-diafisario disminuye.

La rotación hacia afuera del muslo está clínicamente determinada, el borde exterior del pie se encuentra en el plano de la cama, la extremidad se acorta relativamente en 2-3 cm, la línea de Roser-Nelaton está alterada, un síntoma positivo de "talón adherente". , se observa dolor durante la carga axial y la palpación debajo del ligamento pupart.

La radiografía confirma el diagnóstico clínico.

El tratamiento comienza con anestesia intraarticular. Tracción esquelética superpuesta para la tuberosidad de la tibia, el paciente se prepara para la cirugía.

Pacientes con diabetes severa, insuficiencia cardiovascular, debilitados y demacrados, en estado de locura senil, la cirugía está contraindicada y el tratamiento está dirigido a la formación de pseudoartrosis.

La tracción esquelética se elimina después de 2-3 semanas y el paciente aprende a caminar con muletas. En algunos casos, cuando los pacientes necesitan ser volteados desde los primeros días, hasta que el dolor cede (2-3 semanas), se aplica una bota disciplinaria de yeso desrotacional con forro de algodón.

Las fracturas de aducción del cuello femoral se tratan con prontitud. Se han desarrollado dos tipos de intervención quirúrgica: osteosíntesis intraarticular abierta y osteosíntesis extraarticular cerrada con clavo de tres palas utilizando una guía B. A. Petrov y E. F. Yasnov. La reposición de fragmentos se realiza en una mesa ortopédica antes de la cirugía.

Caminar con muletas sin carga en la pierna afectada comienza después de 4 semanas, con carga, 5-6 meses después de la operación. Periódicamente se realizan radiografías de control. La uña se retira 1-1,5 años después de la operación.

En algunos pacientes de edad avanzada con fracturas subcapitales del cuello femoral, se realiza una artroplastia.

En caso de fracturas no unificadas y falsas articulaciones del cuello femoral y ausencia de contraindicaciones para la cirugía, osteosíntesis extraarticular con clavo de tres hojas e injerto óseo con autoinjerto u osteotomía subtrocantérica oblicua alta según Putty-McMurray, artrodesis del Se utilizan articulaciones de cadera, endoprótesis y cirugías reconstructivas.

Fracturas extraarticulares del cuello femoral

Las fracturas extraarticulares del cuello femoral, o fracturas trocantéricas, son fracturas localizadas desde la base del cuello femoral hasta la línea subtrocantérica. Ocurren al caer sobre el trocánter mayor, más a menudo en personas de edad avanzada debido al desarrollo de osteoporosis senil.

Clínicamente, tales fracturas se caracterizan por un estado general severo asociado con un daño masivo y una gran pérdida de sangre.

Inflamación significativa y hematoma. Otros síntomas de las fracturas vertiles son similares a los de las fracturas cervicales.

El tratamiento de los pacientes comienza con la reanimación (buena anestesia, transfusión de sangre y sustitutos de sangre) y la imposición de tracción esquelética con una carga de 4-6 kg. Después de 5-6 semanas (y si los fragmentos se desplazan, después de 7-8 semanas), se retira la tracción esquelética y se prepara al paciente para caminar con la ayuda de muletas.

Se realizan terapia de ejercicios, masajes, fisioterapia. La carga en la extremidad enferma se permite después de 3-4 meses.

Otros métodos de tratamiento incluyen la osteosíntesis con fijadores metálicos, cuya indicación es en edades tempranas.

Fracturas diafisarias del fémur

Las fracturas diafisarias del fémur se producen como resultado de un traumatismo directo o indirecto.

Fracturas subtrocantéricas Localizado en el área debajo del trocánter menor y extendido por la diáfisis de 5 a 6 cm. El fragmento central se encuentra en posición de abducción, flexión y rotación externa; el fragmento periférico como resultado de la tracción de los músculos aductores se desplaza hacia adentro y hacia arriba.

En las fracturas del tercio medio de la diáfisis el desplazamiento de fragmentos es el mismo, pero el fragmento central se retrae algo menos.

Las fracturas en el tercio inferior del muslo se acompañan de desplazamiento del fragmento periférico hacia atrás y hacia arriba. El fragmento central se encuentra en el frente y medialmente.

en fracturas supracondíleas el fragmento distal se puede desplazar de manera que la superficie de la herida se voltea hacia atrás y puede dañar el haz neurovascular.

Clínicamente, las fracturas diafisarias del fémur se caracterizan por un estado general grave del paciente, la función de soporte de la pierna está alterada y el fémur está deformado. Hay movilidad patológica y crepitación de fragmentos, acortamiento de la extremidad y rotación externa de la parte periférica de la extremidad, dolor local a la palpación y carga axial, alteración de la conducción del sonido. En las radiografías en dos proyecciones, hay una violación de la integridad del fémur.

El tratamiento de los pacientes con fractura de cadera comienza con la inmovilización del transporte y las medidas antishock. Luego se aplica tracción esquelética para la tuberosidad de la tibia o para el epicóndilo del muslo, así como tracción con gasa para la parte inferior de la pierna.

La reposición manual de fragmentos se realiza sobre la férula de Beler con una carga suspendida (15% del peso del paciente).

En las fracturas supracondíleas, cuando el fragmento periférico se desplaza hacia atrás, para retirarlo de esta posición se coloca una bolsa de arena debajo del fragmento distal en la región poplítea, lo que crea un doblez anterior en el área de la fractura. Si falla la reposición de los fragmentos, se prescribe una operación. A veces, después de retirar la tracción esquelética, se aplica un yeso de cadera durante 2 o 3 meses. El control radiográfico se realiza al mes de la reposición.

Se brinda fisioterapia y masajes. Después de 2,5-3 meses, el paciente comienza a caminar con la ayuda de muletas.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de fémur consiste en la reposición abierta de los fragmentos y su fijación con una varilla metálica. Las fracturas bajas de la diáfisis del fémur debido a la dificultad de reposicionar los fragmentos se tratan con un método quirúrgico.

12. Lesiones en el área de la articulación de la rodilla.

Las lesiones en la articulación de la rodilla incluyen:

1) fracturas intraarticulares de los cóndilos del fémur y la tibia;

2) fracturas de la rótula;

3) esguinces y roturas del aparato ligamentoso;

4) ruptura del menisco, dislocación de la rótula y parte inferior de la pierna.

Las fracturas de los cóndilos del fémur son fracturas aisladas de un cóndilo, más a menudo el lateral, o en forma de T y U.

Fracturas de los cóndilos femorales

La clínica se caracteriza por dolor e hinchazón de la articulación de la rodilla debido a una hemorragia intraarticular. Se determina la votación de la rótula. Cuando el cóndilo externo se desplaza hacia arriba, se produce genu valgum, y cuando el cóndilo interno se desplaza hacia arriba, se forma genu varum. Se nota la crepitación de los fragmentos.

En las radiografías, se determina el tipo de fractura y el desplazamiento de los fragmentos.

El tratamiento depende del grado de desplazamiento de los fragmentos. En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, previa anestesia previa y evacuación de la sangre de la articulación, se aplica un yeso o se realiza una tracción esquelética de la región supramalear en posición erguida a la altura de la rodilla. Los movimientos en la articulación de la rodilla comienzan en 2-3 semanas. La tracción dura hasta 6-8 semanas.

Las fracturas del cóndilo femoral desplazado después de una reducción manual fallida se tratan con tracción esquelética o cirugía. Los fragmentos se fijan con tornillos de metal.

Fracturas de rótula

Las fracturas de rótula ocurren con mayor frecuencia cuando se cae sobre una rodilla doblada. Predominan las fracturas transversales, pero también pueden existir fracturas verticales o conminutas con o sin divergencia de fragmentos. La divergencia de fragmentos indica una ruptura de los ligamentos laterales de la rótula. Las fracturas rotulianas son intraarticulares y se acompañan de hemartrosis.

La clínica se caracteriza por dolor, restricción de movimiento. La pierna está extendida. Los contornos de la articulación se alisan. La radiografía confirma el diagnóstico.

El tratamiento de las fracturas de rótula sin dehiscencia de fragmentos se reduce a la evacuación de la sangre de la articulación y la imposición de una férula de yeso en posición de ligera flexión (3-5°) durante 3-4 semanas. El segundo día, comienzan los movimientos en las articulaciones libres y, después de una semana, el paciente puede caminar. En los casos en que los fragmentos de la rótula se han desviado más de 2-2 mm, se realiza un tratamiento quirúrgico, que consiste en suturar la rótula y restaurar el aparato ligamentoso. Con una fractura conminuta en los ancianos, la rótula se elimina por completo.

Fracturas de rótula

Las fracturas de los cóndilos de la tibia ocurren al caer sobre las piernas estiradas. El cóndilo lateral se lesiona con más frecuencia.

A menudo hay fracturas en forma de T y U del extremo superior de la tibia con desplazamiento y sin desplazamiento de fragmentos.

Síntomas clínicos: hinchazón asociada con la formación de hematoma y hemartrosis, movilidad lateral de la parte inferior de la pierna, rótula rotuliana, dolor durante la carga axial y crepitación de fragmentos.

El tratamiento comienza con anestesia y evacuación de sangre de la articulación, luego se aplica un yeso en posición de hipercorrección durante 6-8 semanas.

Lesiones en los meniscos de la rodilla

Las lesiones de los meniscos de la articulación de la rodilla a menudo ocurren en atletas con lesiones indirectas, con flexión y extensión bruscas en la articulación de la rodilla o durante la rotación del muslo, cuando la parte inferior de la pierna y el pie están fijos.

Debido a las características anatómicas y fisiológicas de la articulación de la rodilla, el menisco medial se daña muchas veces más que el lateral. Hay rupturas mediales longitudinales o transcondrales del menisco, como un "mango de regadera", rupturas transversales anterior y posterior, así como desprendimientos de la bolsa articular. A menudo, una ruptura del menisco medial se combina con una ruptura de los ligamentos cruzados anterior y lateral interno.

Síntomas clínicos: síntoma de "bloqueo", síntoma de "escalera", atrofia de los músculos del muslo y alivio del músculo sartorio, anestesia o hiperestesia de la piel en el área de la superficie interna de la articulación de la rodilla, aumento del dolor bajo la presión de los dedos en el menisco durante la extensión de la parte inferior de la pierna, síntoma de "palma" y derrame periódico en la articulación de la rodilla, etc.

Con rupturas del menisco durante los movimientos pasivos, se puede determinar el síntoma de Volkovich: un crujido similar a un clic de una sola vez, acompañado de un dolor agudo y transmitido a la palma de la mano del médico aplicada a la superficie anterior de la articulación.

Los síntomas enumerados no siempre se expresan, por lo tanto, la neumoartrografía se usa para visualizar el menisco: la introducción de aire en la cavidad articular, seguida de un examen de rayos X.

En relación con la introducción generalizada de técnicas artroscópicas en la práctica clínica, la neumoartrografía está perdiendo su importancia.

Tratamiento. En los casos en que la hinchazón de la articulación y los síntomas de lesión del menisco no se expresan claramente, se trata la sinovitis traumática.

Después de evacuar la sangre de la articulación, se inyectan en su cavidad 20 ml de una solución de novocaína al 2% y 0,5 ml de una solución de adrenalina y, a veces, 25 mg de hidrocortisona, se aplica una férula de yeso en la espalda durante 1-2 semanas. .

Luego se llevan a cabo procedimientos de terapia de ejercicios, masajes y fisioterapia. Si se repite el bloqueo de la articulación, se prescribe una operación.

Técnica de reducción para bloqueo de la articulación de la rodilla con un menisco dañado. Después de la anestesia general o local con tibia flexionada, se realizan tracción, abducción y rotación externa e interna de la tibia - con infracción del menisco medial y tracción, aducción y rotación externa - con infracción del menisco lateral.

3-4 semanas después de la reducción o después de una reducción fallida, se realiza la operación para extirpar el menisco.

13. Fracturas de los huesos de la parte inferior de la pierna.

Fracturas diafisarias de los huesos de la pierna.

Las fracturas diafisarias de los huesos de la parte inferior de la pierna se dividen en fracturas en los tercios superior, medio e inferior. Las fracturas en el tercio superior a menudo ocurren con trauma directo (golpes), en el tercio inferior, con indirecto (flexión, torsión). A menudo, una fractura de tibia en el tercio inferior se acompaña de una fractura de peroné en el tercio superior.

La clínica de fracturas de los huesos de la parte inferior de la pierna: deformidad, movilidad patológica, crepitación de fragmentos, dolor local y carga axial, alteración de la conducción del sonido. La radiografía en dos proyecciones aclara el diagnóstico y desplazamiento de fragmentos.

Tratamiento. Se inyectan 20 ml de una solución de novocaína al 2% en el hematoma. Si la fractura no se acompaña de desplazamiento de fragmentos, se aplica escayola o se realiza tracción esquelética del calcáneo o de la metáfisis distal en la región supramaleolar con una carga de hasta 6-8 kg durante 3-4 semanas, seguida por reposición de los fragmentos desplazados sobre la férula de Beler en la sala.

Después de la radiografía de control, la tracción esquelética se reemplaza con un yeso. Para fracturas bajas, se aplica un yeso en la mitad del muslo, para fracturas en el tercio superior, en el pliegue glúteo.

Cuando los fragmentos no se reposicionan, se agrega una tracción esquelética transversal a la tracción esquelética a lo largo del eje del segmento de la extremidad dañada utilizando clavos con almohadillas de empuje.

Con fracturas fácilmente desplazadas de los huesos de la parte inferior de la pierna, con interposición de tejidos blandos o un fragmento óseo, con fracturas dobles, con fracturas no unidas y articulaciones falsas, se realiza una reducción abierta (quirúrgica) de fragmentos, seguida de osteosíntesis con varios metales. estructuras

Actualmente, en el tratamiento de fracturas de huesos tubulares largos, los dispositivos de compresión-distracción de Ilizarov están ganando popularidad. Después de la osteosíntesis, el momento de la inmovilización con un yeso sigue siendo el mismo.

fracturas de tobillo

Las fracturas de tobillo representan aproximadamente la mitad de todas las fracturas de tibia. El mecanismo de la lesión suele ser indirecto, cuando el pie se tuerce hacia afuera o hacia adentro. Según el mecanismo de lesión, se distinguen las fracturas de pronación-abducción y supinación-aducción.

Las fracturas de pronación-abducción ocurren durante la pronación y abducción del pie. El ligamento deltoideo se rompe o el maléolo medial se rompe y el pie se desplaza hacia afuera. En este caso, la parte exterior del tobillo se rompe oblicuamente, ligeramente por encima de la articulación del tobillo, la articulación tibioperonea a menudo se rompe y el pie se desplaza hacia afuera (fractura de Dupuytren).

Las fracturas por supinación-aducción ocurren cuando el pie se desplaza hacia adentro. En este caso, el tobillo externo se rompe primero al nivel del espacio articular y luego el tobillo interno se rompe bajo la influencia del movimiento del astrágalo hacia adentro (fractura de Malgenya).

Las fracturas de tobillo pueden ocurrir cuando el pie gira excesivamente hacia adentro o hacia afuera. En este caso, el pie está en una posición de flexión, puede ocurrir una fractura del borde posterior de la tibia y el astrágalo se moverá hacia atrás (fractura-luxación posterior de Desto); cuando se extiende el pie, el borde anterior de la tibia se rompe y el astrágalo se desplaza anteriormente (fractura-luxación anterior de Desto).

Clínica. Hay dolor local, deformidad articular, hinchazón, hematoma subcutáneo, disfunción. Las fracturas de tobillo se ven en las radiografías.

Tratamiento. Una fractura de un tobillo sin desplazamiento de fragmentos se trata de forma ambulatoria.

Antes de aplicar una férula de yeso durante 4 semanas, el sitio de la fractura se anestesia con la introducción de una solución de novocaína al 2% en una cantidad de 10-20 ml.

El tratamiento de las fracturas de tobillo con desplazamiento de fragmentos se reduce a la reposición de fragmentos bajo anestesia local o general e inmovilización del miembro con escayola durante 6 semanas - con fractura de dos tobillos, 8 semanas - con fractura de tres tobillos, 10 semanas - con fracturas con subluxación del pie.

Después de retirar el yeso, el pie y la parte inferior de la pierna se vendan con una venda elástica.

Se realiza tratamiento fisioterapéutico y funcional. Se prescribe el uso de supinadores.

La tracción esquelética y el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo se utilizan cuando la reducción manual no elimina el desplazamiento de los fragmentos.

14. Fracturas de los huesos del pie.

Las fracturas de pie representan alrededor del 29% de todas las fracturas cerradas.

Fracturas de astrágalo

Las fracturas del astrágalo se subdividen en fractura por compresión del cuerpo, fractura del cuello y fractura del proceso posterior del astrágalo con y sin desplazamiento de fragmentos.

Una fractura por compresión del astrágalo ocurre cuando se cae desde una altura sobre los pies, y una fractura de su cuello ocurre con una dorsiflexión excesiva y forzada del pie, y con frecuencia hay una dislocación de su cuerpo en la parte posterior. La fractura del proceso posterior del astrágalo ocurre con una flexión plantar aguda del pie.

Clínica. Hay hinchazón en la parte posterior del pie y en la región del tendón de Aquiles, dolor local y deterioro de la función del pie debido al dolor.

En las radiografías, especialmente de perfil, se determina el tipo de fractura y el desplazamiento del fragmento.

Tratamiento. En caso de fracturas del cuerpo o cuello del astrágalo sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un yeso en la articulación de la rodilla, luego de lo cual, después de 6 a 8 semanas, se realiza fisioterapia y terapia de ejercicios.

En caso de fracturas de astrágalo con desplazamiento, se aplica un yeso después de la reducción de fragmentos durante 2-4 meses.

Fracturas del calcáneo

Las fracturas del calcáneo se producen al caer desde una altura sobre los talones. Estas fracturas se dividen según el tipo de fractura: transversal, longitudinal, marginal, multiconminuta, compresión. Con las fracturas transversales, se producen pies planos traumáticos. El control de rayos X es obligatorio.

Clínica. Se observa hinchazón de la región del talón, hemorragia subcutánea, dolor local, disfunción, arco del pie aplanado.

Tratamiento. En caso de fracturas de calcáneo sin desplazamiento de fragmentos o en caso de fracturas marginales, se aplica un yeso en la articulación de la rodilla con cuidadoso modelado del arco del pie, después de 5-7 días se enyesa el estribo y se permite caminar . El yeso se retira después de 6-8 semanas.

En caso de fracturas de la parte superior del tubérculo del calcáneo o fracturas transversas con desplazamiento de fragmentos bajo anestesia local, se reposicionan. El pie se coloca en posición de equino.

Se aplica un vendaje de yeso sobre la articulación de la rodilla durante 6-8 semanas. Luego, el yeso se acorta al tercio superior de la parte inferior de la pierna y el estribo se coloca durante otras 4 semanas.

Después de retirar el vendaje de yeso, se llevan a cabo procedimientos térmicos, masajes y terapia de ejercicios.

Si la reposición falla, se realiza una reducción abierta. En caso de fracturas del calcáneo con aplanamiento del pie, se aplica tracción esquelética con tracción en dos direcciones a lo largo del eje de la pierna y posteriormente.

Sin eliminar la tracción esquelética, se aplica una forma de U, luego se aplica un yeso circular durante 10-12 semanas. Después de retirar el yeso, se prescriben procedimientos térmicos, masajes, terapia de ejercicios, caminar con zapatos ortopédicos con soporte para el empeine.

Fracturas de los huesos navicular, cuboides y esfenoides

Las fracturas de los huesos escafoides, cuboides y cuneiforme son raras.

Clínicamente aparece dolor local moderado y ligera tumefacción.

De gran importancia diagnóstica es la recepción de presión a lo largo de los huesos metatarsianos: cada dedo del pie se captura a su vez entre el pulgar y el índice del investigador y se aplica presión en la dirección proximal. Una fractura causa un dolor intenso. El sitio y el tipo de fractura se determinan en la radiografía.

El tratamiento se reduce a la imposición de una bota de yeso con modelado del arco del pie durante 4-6 semanas.

La inmovilización con yeso durante 6 semanas también se lleva a cabo cuando se arranca el tubérculo navicular, ya que sin inmovilización se desarrollan pies planos traumáticos severos. En caso de fractura de tubérculo con desplazamiento, se muestra una reposición abierta y su fijación al lecho con dos ligaduras de seda, seguida de inmovilización con yeso durante el mismo período.

Fracturas metatarsianas

Las fracturas metatarsianas ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo directo. Hay hinchazón y dolor local. En las radiografías, se determina el tipo de fractura y el desplazamiento de los fragmentos.

El tratamiento depende de la naturaleza de la fractura. En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un yeso: durante 4 semanas, con una fractura de un hueso metatarsiano, durante 8 semanas, con fracturas múltiples. Es obligatorio el uso de soportes para el arco durante todo el año.

En caso de fracturas de los huesos metatarsianos con desplazamiento importante de los fragmentos, se realiza tracción esquelética o reposición abierta y fijación con clavos. Se aplica un vendaje de yeso por los mismos períodos que para las fracturas sin desplazamiento.

Fracturas de los dedos de los pies

Las fracturas de los dedos de los pies se reconocen sin mucha dificultad. Se notan la hinchazón y el dolor locales, la movilidad patológica y la crepitación de los fragmentos. El diagnóstico se confirma por radiografía.

El tratamiento de las fracturas de los dedos consiste en la aplicación circular de un parche adhesivo si la fractura no se desplaza, o se aplica tracción esquelética durante 2-3 semanas si existe una fractura con desplazamiento de los fragmentos.

15. Lesiones de la columna

Las fracturas vertebrales ocurren con traumatismos directos e indirectos y son comunes en pacientes con lesiones múltiples.

Se presta especial atención a la inmovilización del transporte: se coloca cuidadosamente a la víctima boca arriba sobre un escudo o camilla rígida, lo que evita daños secundarios en la médula espinal.

El diagnóstico puede requerir radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética. Está indicado un examen neurológico completo para descartar lesión medular.

Las lesiones de la columna se dividen en fracturas, fracturas-luxaciones, luxaciones, subluxaciones, lesiones discales y distorsiones. Este tipo de lesiones se pueden combinar, como fractura y luxación, fractura y discitis. En la mayoría de los casos, las lesiones de la columna no se acompañan de daños en la médula espinal, pero a veces se complican con una conmoción cerebral, hematomas, compresión o ruptura anatómica de la médula espinal.

Fracturas de las vértebras cervicales

Las fracturas de las vértebras cervicales ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo indirecto.

A menudo, los buzos o los luchadores se lastiman la columna cervical.

Hay cuatro tipos de mecanismo de lesión espinal: flexión, extensor, flexión-rotación y compresión.

Clínica. Hay dolor local, posición forzada de la cabeza (a veces las víctimas se sujetan la cabeza con las manos), tensión de los músculos del cuello, movimientos limitados y dolorosos. Con fracturas acompañadas de subluxación o dislocación de la vértebra, se produce compresión de la médula espinal con fenómenos de tetraparesia o tetraplejia, mientras que se alteran la micción y el acto de defecar.

En radiografías: compresión del cuerpo vertebral o fractura del arco.

El tratamiento de fracturas y dislocaciones sin daño a la médula espinal se lleva a cabo en un hospital por tracción usando el bucle de Glisson o por los arcos cigomáticos con una carga de 6-8 kg durante un mes.

Con fracturas por flexión de los cuerpos de las vértebras cervicales, la tracción se lleva a cabo detrás de la cabeza hacia atrás, con fracturas extensoras, detrás de la cabeza en una posición inclinada. Después de la reducción, que se controla mediante un espondilograma de perfil, se aplica un vendaje craneotorácico de yeso o un collar de Shants de yeso durante 2-3 meses, con lesiones más graves, durante 4-6 meses.

Las lesiones de la columna cervical, acompañadas de trastornos neurológicos que no se eliminan durante la tracción esquelética y con reducción cerrada simultánea, están sujetas a tratamiento quirúrgico destinado a eliminar la compresión de la médula espinal. Cabe señalar que la reducción cerrada de una vértebra dislocada en presencia de una fractura del arco (lesiones inestables) está asociada con un cierto riesgo, ya que no se puede excluir un daño adicional a la médula espinal durante la reducción.

La laminectomía descompresiva se realiza después de una tracción esquelética aplicada previamente ya sea detrás de los arcos cigomáticos o detrás de los huesos de la bóveda craneal.

Se inspecciona la médula espinal. La operación debe completarse con la estabilización de la columna.

Usando injertos de hueso cortical tomados de la cresta tibial, se realiza la fusión posterior.

La falta de estabilización de la columna vertebral después de una laminectomía por lo general resulta en un empeoramiento de la condición de la víctima.

Inmediatamente después de una lesión, es difícil determinar el grado de daño de la médula espinal: si se trata de una conmoción cerebral, un hematoma o una compresión de la médula espinal, o su ruptura parcial o total. Sin embargo, la sintomatología neurológica en caso de conmoción cerebral, contusión o hematomielia no aumenta, sino que disminuye, mientras que con una ruptura completa de la médula espinal, el estado neurológico permanece sin cambios y se forman úlceras por decúbito rápidamente.

Si se altera la micción, se debe aplicar una fístula suprapúbica de manera oportuna.

Los intestinos se vacían con la ayuda de enemas o mecánicamente, manualmente.

En los casos en que se confirme neurológica y radiológicamente el diagnóstico de "compresión de la médula espinal", se realiza una laminectomía descompresiva.

Fracturas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares

Las fracturas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares son más a menudo compresivas y tienen un mecanismo de flexión o compresión de las fracturas.

Estas lesiones se dividen en estables e inestables, así como no complicadas y complicadas.

Al reconocer una lesión en la columna, debe recordarse que tanto la sección anterior como la posterior de la columna pueden sufrir en caso de lesión, lo que ayuda a elegir el método más racional para tratar varios tipos de lesiones.

Clínica. Hay dolores en el área del daño, protrusión de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente y aumento del espacio interespinoso, la gravedad de la cifosis depende del grado de compresión en forma de cuña de la vértebra. Hay tensión en los músculos de la espalda.

A veces hay dolores detrás del esternón o en el abdomen, que pueden ser tan intensos que se asemejan a un cuadro de "abdomen agudo".

En las radiografías realizadas en dos o tres proyecciones se detecta patología ósea de la columna vertebral.

En el tratamiento de las fracturas por compresión no complicadas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares, se utilizan los siguientes métodos:

1) reposición en una etapa seguida de inmovilización con corsé de yeso;

2) reposición gradual (por etapas) y aplicación de un corsé de yeso;

3) método funcional;

4) métodos operativos.

La reposición simultánea del cuerpo vertebral comprimido en forma de cuña se realiza bajo anestesia local según Schnek (se inyectan 5 ml de solución de novocaína al 1% en el hematoma del cuerpo vertebral dañado). Se coloca al paciente sobre dos mesas en posición de hiperextensión durante 15-20 minutos. En esta posición, se aplica un corsé de yeso durante 2-3 meses, que se reemplaza por uno removible por otros 10-12 meses.

La reposición por etapas se lleva a cabo gradualmente durante 1-2 semanas colocando gasa de algodón u otros rodillos densos de varias alturas debajo de la parte inferior de la espalda, de 2-3 a 10 cm A veces, este método se combina con tracción simultánea para las axilas en un plano inclinado avión. Después de 1-2 semanas, se aplica un corsé de yeso.

método funcional. En el proceso de tracción en un plano inclinado y bajo la influencia de ejercicios terapéuticos durante 2-2,5 meses, se crea un "corsé muscular" que mantiene la columna vertebral en una posición de cierta hiperextensión. Después de crear un buen "corsé muscular", no se aplica el corsé de yeso. Con una compresión significativa de uno o dos o tres cuerpos vertebrales, se hace un corsé de descarga extraíble, que se usa al caminar durante el año.

Los tratamientos quirúrgicos para las fracturas vertebrales no complicadas incluyen:

1) un método funcional complejo que utiliza un fijador de "corbata" (para fracturas en forma de cuña de compresión sin complicaciones de los cuerpos de las vértebras torácicas inferiores y lumbares);

2) fusión anterior (con fracturas cerradas no complicadas de los cuerpos vertebrales torácicos con daño en la placa terminal);

3) operación de sustitución parcial del cuerpo vertebral (en caso de fractura conminuta por compresión del cuerpo vertebral).

Daño a los discos intervertebrales

El daño a los discos intervertebrales ocurre cuando se levantan pesos pesados, con una flexión brusca y un movimiento de rotación. Los discos lumbares IV y V se ven afectados con mayor frecuencia debido a sus características anatómicas y fisiológicas y los procesos degenerativos que se desarrollan en ellos a la edad de 30-40 años.

Clínica. Hay un dolor repentino en la parte inferior de la espalda (lumbago), posición forzada, irradiación del dolor a lo largo de las raíces espinales, escoliosis.

El dolor se agrava con el movimiento, los estornudos, la tos y se irradia a las nalgas (con daño a la raíz lumbar IV), al área de la superficie externa del muslo, la parte inferior de la pierna, el pie (raíz lumbar V).

Es muy difícil reconocer el daño y el prolapso del disco sin una espondilografía de control (neumomielografía y discografía).

Tratamiento. Se utilizan métodos conservadores de tratamiento: reposo en cama, tracción, analgésicos, bloqueo de novocaína de puntos dolorosos o discos intervertebrales dañados, procedimientos térmicos, corrientes diadinámicas, iontoforesis con novocaína a veces ayudan. Los métodos quirúrgicos de tratamiento de la radiculitis lumbosacra se utilizan en ausencia del efecto de los métodos conservadores.

16. Fracturas pélvicas

Las fracturas pélvicas representan el 5-6% de las fracturas musculoesqueléticas, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico. Las fracturas pélvicas son lesiones graves y ocurren cuando la pelvis se comprime en dirección sagital o frontal durante accidentes automovilísticos o al caer desde una altura.

Más a menudo, los huesos más delgados de la pelvis se rompen: el pubis y el isquion.

Con lesiones más significativas, se desgarran las articulaciones púbicas o sacroilíacas. La pérdida de sangre severa y las lesiones asociadas, especialmente en el tracto urinario y los genitales, requieren atención de emergencia.

Clínica. En fracturas con un desplazamiento significativo, se observa un cambio en la configuración de la pelvis.

Con fracturas dobles del anillo pélvico, se puede encontrar una posición típica de "rana". Se produce una hemorragia generalizada en el sitio de la fractura. A la palpación, la línea de fractura se determina en lugares donde se puede palpar el hueso. Se revelan la crepitación y la movilidad patalógica de los fragmentos libres.

El daño a las formaciones pélvicas ubicadas profundamente se determina mediante técnicas especiales, como:

1) detección de dolor durante la compresión transversal de la pelvis;

2) un síntoma de compresión excéntrica de la pelvis (producida al agarrar con las manos las crestas ilíacas cerca de las espinas anterosuperiores). Al mismo tiempo, las manos intentan desplegar la pelvis, tirando de las partes delanteras de las crestas desde la línea media del cuerpo;

3) la presión vertical en la dirección desde el tubérculo del isquion hasta la cresta ilíaca proporciona datos adicionales sobre la localización de una fractura profundamente localizada de los huesos pélvicos;

4) el estudio de los huesos pélvicos a través del recto es sumamente valioso, especialmente en los casos de fractura de la parte inferior del acetábulo con luxación central de la cadera y fractura transversa del sacro y el coxis.

Para determinar la magnitud del desplazamiento de las alas de la pelvis (con fracturas inestables verticalmente), las distancias desde el extremo del proceso xifoides del esternón hasta las espinas ilíacas anterosuperiores por delante o desde el proceso espinoso de una de las vértebras a las espinas posterosuperiores se miden desde la espalda.

Para aclarar la localización y la naturaleza de la lesión en el área pélvica, se utilizan radiografías en proyecciones estándar y técnicas especiales para diagnósticos más sutiles: tomografía computarizada y resonancia magnética.

El tratamiento depende de la naturaleza de la fractura. Para fracturas sin desplazamiento, el reposo en cama puede ser limitado. En otros casos se recurre a la reposición cerrada de fragmentos con osteosíntesis externa oa la reposición abierta con osteosíntesis interna.

Clasificación, clínica y tratamiento de las fracturas de pelvis

Todas las fracturas pélvicas se dividen en cuatro grupos.

Grupo I. Fracturas aisladas de los huesos de la pelvis., no participa en la formación del anillo pélvico.

1. Los desgarros de las espinas ilíacas anterosuperior e inferior se producen por impacto directo y con una contracción brusca de m. sartorio m. tensor de la fascia lata. Los fragmentos se mueven hacia abajo.

Clínica: dolor local e hinchazón, un síntoma de "reversión".

Tratamiento: reposo en cama durante 2-3 semanas.

2. Las fracturas del ala y de la cresta ilíaca ocurren al caer desde una altura o en accidentes automovilísticos.

Clínica: las fracturas se acompañan de dolor y formación de hematomas.

Tratamiento: tracción del manguito para la parte inferior de la pierna sobre la férula de Beler durante 4 semanas.

3. Fractura de una de las ramas de los huesos púbico e isquiático.

Clínica: dolor e hinchazón locales, síntoma de "talón pegado".

Tratamiento: reposo en cama durante 4-6 semanas.

4. Fractura del sacro por debajo de la articulación sacroilíaca.

Clínica: dolor local y hematoma subcutáneo.

Tratamiento: reposo en cama hasta 6 semanas.

5. Fractura del cóccix.

Clínica: dolor local, agravado por un cambio de posición. En radiografías - desplazamiento del cóccix.

Tratamiento: las fracturas recientes se reposicionan con anestesia local, las viejas se tratan con bloqueo presacro de alcohol-novocaína o quirúrgicamente.

II grupo. Fracturas de los huesos del anillo pélvico sin perturbar su continuidad.

1. Fractura unilateral o bilateral de la misma rama del pubis o isquion.

Clínica. Esta fractura se caracteriza por dolor local, agravado al girar hacia un lado, síntoma positivo de "talón pegado".

Tratamiento: reposo en cama en posición de "rana" durante 3-4 semanas.

2. Fracturas de la rama púbica por un lado y de la rama isquiática por el otro. Con este tipo de fractura no se viola la integridad del anillo pélvico, la clínica y el tratamiento son similares a los del tipo de fractura anterior.

III grupo. Fracturas de los huesos del anillo pélvico con violación de su continuidad y rupturas de las articulaciones.

1) Sección anterior:

a) fracturas unilaterales y bilaterales de ambas ramas del hueso púbico;

b) fracturas unilaterales y bilaterales de los huesos púbico e isquiático (tipo mariposa);

c) ruptura de la sínfisis.

Clínica. Estos tipos de fracturas del medio anillo pélvico anterior se caracterizan por dolor en la sínfisis y el perineo, posición forzada: la posición de la "rana" (síntoma de Volkovich) y un síntoma positivo de "talón atascado". La compresión de la pelvis aumenta el dolor en el sitio de la fractura.

Tratamiento: para fracturas sin desplazamiento de fragmentos, el paciente se coloca en el escudo en la posición de "rana" durante 5-6 semanas. Se llevan a cabo terapia de ejercicios, fisioterapia.

En caso de fracturas en "mariposa" con desplazamiento de fragmentos, el tratamiento descrito se complementa con tracción esquelética o adhesiva para las piernas.

El período de reposo en cama es de 8 a 12 semanas. Cuando se rompe la sínfisis, el tratamiento se realiza en una hamaca durante 2-3 meses.

2) Departamento de espalda:

a) fractura longitudinal del ilion;

b) ruptura de la articulación sacroilíaca.

Clínica. Tales fracturas son raras. Hay dolor local a la palpación.

Tratamiento: en una hamaca en un escudo durante 2-3 meses.

3) Fracturas combinadas de las secciones anterior y posterior:

a) fracturas verticales unilaterales y bilaterales (fracturas de tipo Malgen);

b) fractura diagonal;

c) fracturas múltiples.

Clínica. Como regla general, con tales fracturas, los pacientes desarrollan shock traumático, dolor local a la palpación y limitación de los movimientos activos de las extremidades inferiores. Con una fractura vertical unilateral, la mitad de la pelvis se desplaza hacia arriba.

Con una fractura vertical bilateral, se produce un hematoma retroperitoneal extenso y, a menudo, daños en los órganos huecos.

Tratamiento: se toman medidas antichoque, incluido el bloqueo intrapélvico según L. G. Shkolnikov y V. P. Selivanov con una solución de novocaína al 0,25% en una cantidad de 300 ml en cada lado, tracción esquelética para las extremidades inferiores en la posición de flexión y abducción en dentro de 8-10 semanas. Se permite caminar después de 3 meses.

IV grupo. Fracturas acetabulares.

1. Desprendimientos del borde posterior del acetábulo.

2. Fracturas de la parte inferior del acetábulo.

Clínica. Con fracturas del acetábulo sin desplazamiento de fragmentos, los movimientos activos en las articulaciones de la cadera están limitados por el dolor.

Tratamiento: tracción esquelética permanente de los cóndilos femorales sobre una férula con poca carga (3-4 kg).

En caso de fracturas del borde posterior del acetábulo con desplazamiento, se produce una luxación posterosuperior de la cadera. Tratamiento: anestesia por inyección intraarticular de 20 ml de una solución de novocaína al 2%, reducción de la tracción esquelética o durante una operación destinada a la reposición abierta y fijación de un fragmento del acetábulo.

En caso de luxación central de cadera, se reposicionan los fragmentos y se reduce la luxación mediante tracción esquelética de los cóndilos femorales y del trocánter mayor con una carga de 8-10 kg durante 3 meses. Se permite caminar después de 3,5 meses con muletas.

17. Fracturas mamarias

fracturas de costillas

Las fracturas costales son la lesión torácica cerrada más común. En el impacto, además de las fracturas "directas", pueden ocurrir daños "indirectos" en las costillas, y cuando se comprime el tórax, fracturas "directas". La localización de las fracturas costales depende de las tensiones de fuerza que se desarrollan en el esqueleto durante el traumatismo con objetos contundentes.

La fractura doble de la costilla a menudo ocurre con una combinación de impactos directos e indirectos. El daño a la pleura y el pulmón por fragmentos de las costillas ocurre con fracturas "directas", lo que resulta en hemotórax, neumotórax, enfisema subcutáneo.

Clínica. Hay dolor local y dolor agudo en el área de la fractura de la costilla. A veces hay crepitación de fragmentos. La respiración es superficial. Una respiración profunda provoca un fuerte aumento del dolor y una "ruptura" refleja de la respiración. Se produce hipoxia ventilatoria e hipercapnia.

La radiografía no siempre confirma el daño a las costillas. Es especialmente difícil reconocer una fractura de costilla en la unión con el cartílago.

Por tanto, el diagnóstico de las fracturas costales se basa en la sintomatología clínica.

Tratamiento. El bloqueo de novocaína del sitio de fractura de las costillas contribuye a la normalización de la respiración, lo que conduce a la eliminación de la hipoxia y la hipercapnia, es la prevención de la neumonía, especialmente en los ancianos.

Con fracturas múltiples de las costillas, los nervios intercostales se bloquean a lo largo de la línea paravertebral con una mezcla de novocaína y alcohol.

Con múltiples fracturas de las costillas, acompañadas de daño a otros órganos, se recomienda un bloqueo de novocaína vagosimpático según A.V. Vishnevsky.

El enfisema subcutáneo, a veces observado con fracturas de las costillas, indica daño a la pleura y al pulmón. El enfisema pequeño pronto se resolverá. Al final de la semana 3-4, la fractura de la costilla se une.

Con fracturas dobles de varias costillas, se forman fracturas plegadas, se observa un trastorno respiratorio más profundo debido a la movilidad patológica de toda la sección del tórax, lo que lleva a una respiración paradójica.

Durante la inhalación, el tórax se expande, el fragmento móvil de su pared, por así decirlo, permanece en su lugar y se hunde en la cavidad torácica, lo que impide la expansión completa del pulmón. El aire de escape de este pulmón se bombea al otro pulmón.

Durante la exhalación, cuando el tórax se hunde, creando una mayor presión de aire en los pulmones, el aire exhalado se precipita en la dirección de menor resistencia, es decir, hacia la "hoja", protruyéndola hacia afuera y contribuyendo a una expansión excesiva del pulmón en la parte subyacente. área. Esto, a su vez, conduce al bombeo del aire de escape desde el lado opuesto del pulmón. Tal respiración paradójica conduce a un desplazamiento oscilatorio ("balotaje") del mediastino, el corazón y la aorta, la flexión de los grandes vasos y los bronquios.

Todo esto en el contexto del síndrome de dolor contribuye a la aparición de anoxemia, trastornos neurorreguladores del acto de respiración y circulación, la formación de shock pleuropulmonar.

La condición severa de los pacientes a menudo se ve agravada por la formación de hemotórax y neumotórax. A las víctimas les molestan los dolores agudos en el lugar de la fractura, lo que provoca una "respiración irregular". La respiración es frecuente, superficial. La situación es forzada.

El tratamiento de las fracturas costales dobles debe estar dirigido principalmente a asegurar una buena ventilación pulmonar para prevenir complicaciones asociadas con la congestión. Se realizan bloqueos conductores de novocaína-alcohol.

Para crear un reposo relativo en el área de la fractura, se aplica un vendaje adhesivo circular en la parte inferior del tórax durante la exhalación del paciente. El parche adhesivo se puede reemplazar con una venda elástica.

Se logra un buen efecto analgésico mediante anestesia epidural prolongada durante 7-10 días. Es obligatorio un bloqueo vagosimpático según A.V. Vishnevsky.

Para restaurar el "esqueleto" del tórax, normalizar la respiración y despejar las vías respiratorias, es necesario reparar la "válvula" de las costillas. Las "válvulas" de las costillas, ubicadas detrás, se estabilizan por el peso del paciente acostado sobre su espalda.

Las "válvulas" costales anteriores se fijan con una almohadilla o saco de arena.

Con "válvulas" grandes, la tracción esquelética se lleva a cabo para las costillas rotas utilizando pinzas de bala o hilos gruesos de nailon, realizados pericostealmente.

En lesiones torácicas graves, combinadas con lesiones craneoencefálicas, y después de laparotomía, se utiliza ampliamente la ventilación pulmonar artificial a alta presión durante 14 a 60 días.

Con neumotórax a tensión, la ventilación artificial de los pulmones con inhalación de oxígeno solo es posible después del drenaje de la cavidad pleural; de lo contrario, el aire inyectado bajo presión penetrará en la cavidad pleural, habrá un desplazamiento brusco del mediastino y una inflexión de los vasos. , lo que conducirá a la muerte súbita del paciente.

Fracturas del esternón

Las fracturas del esternón ocurren con mayor frecuencia con un traumatismo directo. El cuadro clínico se caracteriza por dolor y dificultad para respirar.

Cuando los fragmentos se desplazan, se nota la deformación.

El tratamiento es conservador. La anestesia se realiza con una solución de novocaína al 2%.

El paciente se acuesta sobre un rodillo colocado debajo de los omóplatos. Tirando del hombro, se produce una reposición manual de los fragmentos.

Si falla la reducción manual, se aplica tracción esquelética con pinzas de bala. Es muy raro tener que recurrir a una intervención quirúrgica.

Fracturas de la escapula

Las fracturas de la escápula son raras y se dividen en fracturas del proceso acromial, proceso coracoides, cavidad articular, cuellos anatómicos y quirúrgicos, espina de la escápula, cuerpo de la escápula, ángulos de la escápula.

Clínica. Hay hinchazón, dolor local, limitación de la función, a veces se nota crepitación de fragmentos. El diagnóstico se especifica mediante radiografías tomadas en proyección directa, oblicua y lateral.

Tratamiento. El sitio de la fractura se anestesia con 20 ml de una solución de novocaína al 2%. En caso de fracturas de la escápula sin desplazamiento de fragmentos, se aplica un vendaje fijador tipo Dezo con rodillo en la axila durante 2 semanas.

Luego, la mano se suspende en una bufanda y se prescriben ejercicios de fisioterapia. La capacidad para trabajar se restablece en 4-5 semanas.

En caso de fracturas del cuello de la escápula con desplazamiento de fragmentos, se realiza una reposición cerrada de los fragmentos y se aplica un vendaje Dezo o tracción esquelética detrás del olécranon sobre la férula de salida.

18. Lesiones abiertas del sistema musculoesquelético.

La discontinuidad del hueso, acompañada de lesiones en la piel de los tejidos subyacentes cerca de la fractura, se denomina fractura abierta.

Las fracturas abiertas se dividen en abiertas primarias, cuando se producen heridas en la piel y los huesos de acuerdo con un único mecanismo de lesión, y abiertas secundarias, cuando los extremos afilados de los fragmentos óseos lesionan los tejidos blandos desde el interior. Para determinar la gravedad de la lesión de los tejidos blandos, se utiliza la clasificación desarrollada por A. V. Kaplan y O. N. Markova.

Por tipo de heridas: puñaladas, magulladas, aplastadas.

Por gravedad: I grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 1-1,5 cm; II grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 2 a 9 cm; III grado de gravedad: el tamaño de la herida es de 10 cm o más.

Atención de emergencia: la imposición de un vendaje aséptico, la inmovilización de la extremidad lesionada y el transporte urgente al hospital para tratamiento hospitalario. Tras un examen clínico y radiológico del paciente, se realiza de forma urgente en el quirófano del hospital un minucioso tratamiento quirúrgico primario de la herida. Si la víctima está en estado de shock, primero se le saca de esta grave condición. En presencia de sangrado del vaso principal, la operación se realiza simultáneamente con medidas antichoque, principalmente bajo anestesia general.

Los bloqueos intraóseos prolongados interrumpen la conducción de los impulsos de dolor, eliminan el vasoespasmo y mejoran la nutrición de los huesos dañados y los tejidos blandos circundantes, y previenen el desarrollo de infecciones de heridas.

Para la prevención de complicaciones infecciosas (purulentas) en fracturas abiertas (por arma de fuego y no por arma de fuego) de los huesos de las extremidades, es necesario lo siguiente.

1. Alta calidad del tratamiento quirúrgico primario de heridas utilizando métodos físicos de su tratamiento y drenaje completo y, si es necesario, irrigación constante.

El tratamiento quirúrgico primario de la herida depende de la naturaleza del daño y el momento de su implementación. Los términos de PST temprano se limitan a 6-12 horas, ya que es durante este período que se completa la transformación de la contaminación microbiana en la microflora de la herida y se crean las condiciones para el desarrollo del proceso infeccioso.

La imposición de suturas primarias en una herida con drenaje activo permanente debe considerarse como una excepción, permitida solo con confianza en la utilidad del tratamiento, cuando se trata a un paciente en un hospital bajo la supervisión constante del cirujano operador.

Así, una fractura abierta se traduce en cerrada y se trata como tal, mediante tracción esquelética o yeso.

2. Tratamiento antibiótico dirigido. Lo principal en el tratamiento de las fracturas abiertas es la prevención, el tratamiento oportuno y racional de las complicaciones infecciosas.

Existe un mayor riesgo de desarrollar complicaciones purulentas:

1) más de 12 horas después de la lesión;

2) con heridas contaminadas extensas y lesiones abiertas;

3) con fracturas abiertas de huesos y heridas penetrantes de las articulaciones;

4) con un mayor riesgo de infección anaeróbica (lesiones contaminadas extensas, fracturas abiertas de las extremidades, daño concomitante de los vasos principales, aplicación prolongada de un torniquete en la extremidad);

5) al localizar el campo quirúrgico en los lugares de más fácil infección;

6) en pacientes de edad avanzada;

7) en pacientes tratados con medicamentos hormonales, inmunosupresores;

8) en pacientes con antecedentes de infección purulenta.

El método más común es la quimioterapia antibiótica y antimicrobiana racional dirigida. El uso de antibióticos de rápida difusión: penicilinas semisintéticas, aminoglucósidos, cefalosporinas. Los aminoglucósidos, las penicilinas semisintéticas (ampicilina, carbenicilina), la eritromicina, la fusidina y las tetraciclinas semisintéticas (metaciclina, doxiciclina) proporcionan una alta concentración en los tejidos blandos. La lincomicina tiene un tropismo por el tejido óseo.

La penicilina sigue siendo activa hoy contra muchas cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, neumococos.

Con la infusión de un antibiótico, se inyectan medicamentos en la arteria que mejoran la microcirculación en el foco patológico (novocaína, heparina).

Con la administración local de antibióticos es posible obtener sus altas concentraciones directamente en los focos de contaminación.

Con lesiones extensas, la administración local de agentes antibacterianos está especialmente indicada en las primeras 6-8 horas en la circunferencia de la herida en forma de bloqueos antiinflamatorios según Rozhkov. Infiltre los tejidos durante la anestesia y después de la sutura.

3. La inmovilización completa del miembro lesionado, principalmente con un vendaje de yeso o con la ayuda de un dispositivo en la osteosíntesis transósea no focal y el rechazo al uso generalizado de la osteosíntesis interna primaria.

4. Normalización de los trastornos de la homeostasis.

5. El uso de fármacos que normalicen la inmunorreactividad de la víctima.

La inmunización pasiva debe llevarse a cabo con un cuadro clínico pronunciado del proceso inflamatorio (infeccioso), cuando no es posible reducir los efectos de la intoxicación, supuración rápida de la herida, a pesar de la terapia antibacteriana y de infusión masiva, tácticas quirúrgicas activas en el tratamiento. del proceso local. Una vez que mejora el estado del paciente, la inmunización pasiva se refuerza con la inmunización activa.

La ampliación de las indicaciones de la osteosíntesis interna, la imposición de suturas primarias sin tener en cuenta el grado de lesión de los tejidos blandos y la localización de la herida, la ausencia o insuficiencia de inmovilización del miembro pueden ser el punto de partida que inevitablemente conducirá a complicaciones infecciosas.

19. Amputaciones de extremidades

En traumatología, el término "amputación" se refiere a la operación de extirpar una parte de una extremidad entre las articulaciones. Si la extremidad se corta al nivel de la articulación, esto se denomina exarticulación o exarticulación.

La decisión sobre la necesidad de truncamiento (eliminación) de uno u otro segmento de la extremidad se basa en la amenaza para la vida del paciente o el peligro de graves consecuencias para la salud.

Las indicaciones absolutas son:

1) desprendimiento completo o casi completo de segmentos de extremidades como resultado de un traumatismo o lesión;

2) daño extenso a la extremidad con aplastamiento de huesos y aplastamiento de tejidos;

3) gangrena de la extremidad de diversas etiologías;

4) infección purulenta progresiva en la lesión de la extremidad;

5) los tumores malignos de los huesos y tejidos blandos cuando su escisión radical es imposible.

Las indicaciones relativas para la amputación de una extremidad están determinadas por la naturaleza del proceso patológico:

1) úlceras tróficas que no son susceptibles de tratamiento conservador y quirúrgico;

2) osteomielitis crónica de los huesos con amenaza de amiloidosis de los órganos internos;

3) anomalías del desarrollo y las consecuencias de una lesión en una extremidad que no son susceptibles de corrección conservadora y quirúrgica.

Los métodos de amputación de extremidades son los siguientes.

1) Forma circular:

a) de una etapa (guillotina), cuando todos los tejidos se cruzan al mismo nivel, con una infección potencialmente mortal;

b) en dos etapas, cuando los tejidos de la fascia se cruzan al mismo nivel, luego, después del desplazamiento de los tejidos cruzados, los músculos y el hueso se cruzan proximalmente;

c) tres momentos (cono-circular) (método de Pirogov);

2) Método patchwork: utilizado para la amputación por enfermedades de la extremidad.

En la práctica, existen amputaciones tempranas y tardías.

Las amputaciones tempranas se realizan con carácter de urgencia antes de que se desarrollen signos clínicos de infección en la herida. Las amputaciones tardías de miembros se realizan por complicaciones graves del proceso de la herida que ponen en peligro la vida, o en caso de fracasos en la lucha por salvar un miembro gravemente lesionado.

La reamputación es una intervención quirúrgica planificada, que tiene como objetivo completar la preparación quirúrgica del muñón para prótesis. Las indicaciones para esta operación son muñones viciosos.

Un lugar especial lo ocupan las amputaciones con elementos de cirugía plástica y reconstructiva. El corte (amputación real) de cualquier segmento de la extremidad solo puede ser una etapa del tratamiento restaurador (por ejemplo, para alargar otro segmento de la extremidad).

Todas las operaciones en pacientes críticamente enfermos deben realizarse rápidamente, con cuidadosa observancia de la hemostasia.

Preparación preoperatoria comienza inmediatamente después de la implementación de medidas antichoque urgentes, consiste en pinzar los vasos sangrantes con pinzas, bloqueo circular por encima del nivel del torniquete, cortar el puente de los tejidos blandos con desprendimientos incompletos, envolver la extremidad con hielo, quitar el torniquete y hemostasia adicional con pinzas.

Si el torniquete estuvo en la extremidad aplastada durante más de 1 hora, entonces es preferible realizar la amputación sin quitar el torniquete.

Inmediatamente antes de la operación, la extremidad se lava a fondo con agua y jabón y luego, incluida la superficie de la herida, con una solución de uno de los tensioactivos (diocida, clorhexidina, degmin).

El tratamiento quirúrgico de la herida en caso de desprendimiento de segmentos de las extremidades con una pequeña zona de aplastamiento del tejido, con un pronóstico desfavorable para el tratamiento quirúrgico, se realiza en un volumen reducido y debe posponerse hasta el momento en que mejore la condición de la víctima. . Con fines profilácticos, el área dañada se trata con antibióticos. La herida se cierra con toallitas humedecidas con antisépticos y soluciones de surfactante.

Todas las víctimas con desprendimientos y lesiones por aplastamiento de las extremidades deben recibir 3000 UI de toxoide tetánico de acuerdo con la frecuencia y 0,5 de toxoide tetánico por vía subcutánea. Para la prevención de la infección por anaerobios se utilizan 30 unidades de suero antigangrenoso administrado por vía intramuscular.

El tratamiento quirúrgico de la herida del muñón con un desprendimiento completo de la extremidad debe realizarse en un volumen reducido. Los músculos dañados se truncan circularmente dentro de los tejidos sanos.

Los músculos no se suturan con el fin de su fijación al hueso o sutura bajo aserrín. Los nervios cutáneos no están sujetos a truncamiento obligatorio, ya que su búsqueda en los tejidos afectados alarga excesivamente la operación y la pone en peligro la vida.

La amputación de una extremidad aplastada se realiza con urgencia en ausencia de un efecto terapéutico de las medidas antichoque y con la exclusión de una fuente de pérdida de sangre previamente no reconocida.

Con desgarros de cadera y hombro, puede quedar un área masiva de músculos y tejidos aplastados, cuya hipoxia y necrosis se agravan con un torniquete a largo plazo. Para eliminar el foco de intoxicación, es recomendable realizar una amputación circular urgente del muñón dentro de los tejidos sanos.

La desarticulación del antebrazo y la parte inferior de la pierna es una operación menos traumática que otros truncamientos dentro de los segmentos largos de las extremidades.

Si hay una violación del suministro de sangre debido a una trombosis o ruptura del vaso principal, se deben abandonar los intentos de salvar la extremidad y resolver el problema a favor de la amputación.

Las amputaciones de extremidades se realizan después de que se repone la pérdida de sangre y la presión arterial se estabiliza en al menos 90-100 mm Hg. Arte. los métodos más simples (patchwork-circular, circular) y dentro de los tejidos sanos. Deben evitarse operaciones de ahorro más traumáticas que requieran una importante inversión de tiempo.

La amputación del pie y tercio inferior de la pantorrilla, tercio inferior del antebrazo y mano no se realiza de forma urgente, ya que la intoxicación al aplastarlos no supone un peligro grave. El truncamiento dentro de la mano, el pie y el tercio inferior de la tibia se puede realizar después de que la víctima haya salido del shock.

Métodos de amputación

El método de la guillotina es el más simple y rápido. Los tejidos blandos se cortan al mismo nivel que el hueso. Está indicado solo en los casos en que existe la necesidad de un truncamiento rápido de la extremidad (por ejemplo, con el desarrollo vertiginoso de una infección anaeróbica).

El método tiene desventajas: una alta probabilidad de desarrollar una infección secundaria, osteomielitis terminal; la formación de una cicatriz masiva y áspera al final del muñón con la participación de las terminaciones nerviosas, lo que causa un dolor intenso en el muñón, incluidos los fantasmas.

El método circular implica la disección de la piel, el tejido subcutáneo y los músculos en el mismo plano, y los huesos son algo más proximales.

Las mayores ventajas las brinda el método circular cónico de tres etapas según Pirogov: primero, la piel y el tejido subcutáneo se cortan con una incisión circular, luego todos los músculos se cortan a lo largo del borde de la piel reducida hasta el hueso.

Después de eso, la piel y los músculos se retraen proximalmente y los músculos se vuelven a cruzar en la base del cono muscular con una incisión perpendicular.

El hueso se aserra en el mismo plano. El "embudo" de tejido blando resultante cierra el aserrín óseo. La cicatrización de heridas se produce con la formación de una cicatriz central.

Indicaciones: truncamiento de la extremidad a la altura del hombro o la cadera en casos de lesiones infecciosas de la extremidad, infección anaerobia e incertidumbre de que se previene un mayor desarrollo de la infección.

Método de retazos. La amputación circular en mosaico para eliminar el foco de intoxicación durante las lesiones por aplastamiento se realiza dentro de los tejidos sanos y se realiza de 3 a 5 cm por encima de la zona de destrucción de los tejidos blandos.

Los colgajos de la piel y la fascia se cortan con una base ancha.

Los músculos se cruzan circularmente. El hueso se aserra a lo largo del borde de los músculos contraídos.

Métodos de amputación plástica

Las operaciones de tendoplastia están indicadas para el truncamiento del miembro superior en la parte distal del hombro o el antebrazo, para la desarticulación en la articulación del codo o la muñeca, para enfermedades vasculares o gangrena diabética. Los tendones de los músculos antagonistas se suturan juntos.

Método de amputación de fascioplastia, en el que el aserrín óseo se cierra con colgajos de piel y fascia. Los músculos cruzados reciben inserción distal inferior.

El método de amputación fasciocutánea alta de la parte inferior de la pierna se desarrolló para preservar la articulación de la rodilla durante la amputación de una extremidad debido a enfermedades vasculares.

Al suturar la herida, se excluye incluso la tensión mínima de la piel.

El método mioplásico de amputación se ha generalizado en los últimos años.

El punto técnico principal de la plastia del muñón del músculo es la sutura de los extremos de los músculos antagonistas truncados sobre el aserrín óseo para crear puntos de unión muscular distal.

El método de amputación de la parte inferior de la pierna según Godunov y Rozhkov con el movimiento de la piel plantar en el haz neurovascular. Debido a la gran resistencia del injerto plantar, que tiene un buen riego sanguíneo y una inervación conservada, estos muñones tibiales son muy funcionales.

procesamiento de huesos. El método más común para tratar un muñón óseo es el método periostoplástico Petit. Al amputar del área extraída del hueso, antes de aserrarlo, se forma un colgajo perióstico, que cierra el aserrín del hueso, y después de la amputación de la parte inferior de la pierna, ambos huesos de la tibia.

El cierre del aserrín de un hueso se usa con mayor frecuencia para mejorar el suministro de sangre al extremo distal durante las amputaciones debidas a patología vascular.

Método osteoplástico: se forma un injerto óseo a partir de la parte extirpada del hueso, que se usa en el pedículo perióstico para cubrir el aserrín de uno o ambos huesos después de la amputación de la parte inferior de la pierna.

Cruce muscular. Los músculos se cruzan al hueso en un plano perpendicular al eje longitudinal del segmento, teniendo en cuenta su contractilidad de 3 a 6 cm distales al limado óseo.

Después de la reducción, se ubican al nivel del aserrín óseo, se fijan a él mediante una cicatriz, lo que proporciona una forma moderadamente cónica del muñón y el tono muscular.

La mioplastia no conduce a una mejora en el suministro de sangre al extremo distal del muñón, ya que el tejido muscular pronto se atrofia y degenera en cicatrices.

Procesamiento de buques. Todos los vasos se atan con catgut, las arterias principales, con dos ligaduras de catgut, se cosen los vasos musculares. Los vasos arteriales y venosos se atan por separado.

El sangrado del hueso se detiene con cera estéril, taponamiento, un colgajo de músculo pedunculado o "clavando" con cuidado un hueso en forma de cuña tomado del sitio que se va a extraer.

procesamiento nervioso. Se utiliza para cortar los nervios con un bisturí afilado o una hoja de afeitar unos centímetros por encima del aserrín del hueso. Los troncos nerviosos se aíslan cuidadosamente de los tejidos circundantes y, tras la introducción de una solución de novocaína al 0,25% o al 0,5% bajo el epineuro, se cruzan.

El estiramiento excesivo del tronco del nervio puede provocar el desgarro de los cilindros axiales y la formación de neuromas a lo largo del nervio. Acortar los nervios cutáneos principales y grandes.

Los troncos nerviosos insuficientemente acortados pueden involucrarse en cicatrices o sufrir traumatismos en el encaje de la prótesis, lo que conduce a la formación de neuromas dolorosos, que provocan dolor local o fantasma y la necesidad de una segunda operación.

20. Dolor de amputación

Los dolores de amputación no ocurren inmediatamente después de una cirugía o lesión, pero después de cierto tiempo, a veces son una continuación de los postoperatorios.

El dolor más intenso ocurre después de amputaciones altas de hombro y cadera.

Tipos de dolor de amputación:

1) dolores fantasma típicos (ilusorios);

2) en realidad dolores de amputación, localizados principalmente en la raíz del muñón y acompañados de trastornos vasculares y tróficos en el muñón. Se agravan por la luz brillante y el ruido fuerte, por los cambios en la presión barométrica y por la influencia del estado de ánimo;

3) dolor en el muñón, caracterizado por aumento de hiperestesia generalizada y constancia obstinada.

Las causas patogenéticas del dolor de amputación son la inflamación traumática o infecciosa de los tejidos alrededor de los muñones nerviosos, la formación acelerada de una cicatriz de tejido conectivo, en la que se tejen las fibras simpáticas que acompañan a los vasos sanguíneos y se infringen en la cicatriz.

El tratamiento depende de la forma clínica. El tratamiento con bloqueo de novocaína de los neuromas del muñón y los ganglios simpáticos produce un efecto antálgico a largo plazo, cuya ausencia es una indicación para el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento operativo. Se realizan cirugías reconstructivas en los elementos neurovasculares del muñón de la extremidad: se extirpan cicatrices y neuromas, y los muñones de nervios y vasos sanguíneos se liberan de adherencias y se bloquean con solución de novocaína.

Si la operación reconstructiva no produce el resultado esperado, recurra a la simpatectomía en el nivel apropiado: para la extremidad superior, el nódulo estrellado y los dos primeros ganglios torácicos, para la extremidad inferior, el nódulo L2.

La reamputación del muñón óseo casi siempre produce un efecto antálgico persistente.

dolores fantasmas. Las sensaciones fantasma o el dolor se observan en casi todos los pacientes después de la amputación de una extremidad como una percepción viciosa de la extremidad perdida en sus mentes.

El complejo de síntomas de dolor ilusorio se caracteriza por la sensación de una extremidad amputada, en la que el dolor ardiente y doloroso persiste durante mucho tiempo.

A menudo, estos dolores adquieren un carácter pulsátil, punzante o se asemejan al rango de dolor que experimentó el paciente en el momento de la lesión.

Los dolores ilusorios se expresan con mayor intensidad en la extremidad superior, especialmente en las puntas de los dedos y las palmas, en la extremidad inferior, en los dedos y en todo el pie. Estas sensaciones de dolor no cambian su localización e intensidad. Una recaída, o exacerbación, a menudo ocurre durante la noche o durante el día bajo la influencia de malestar o estímulos externos.

Patogénesis. Existe la suposición de que el complejo de síntomas fantasma está asociado con numerosos neuromas profundos y superficiales (de la piel) del muñón, que están constantemente irritados por el tejido cicatricial que se forma en los extremos del muñón.

La duración del síndrome fantasma está influenciada por los mecanismos de adaptación del sistema nervioso simpático en el muñón de amputación de la extremidad.

Clínicamente, existe una forma ilusorio-sensorial con dolor pronunciado en el muñón y una forma ilusorio-dolorosa con ausencia de dolores de amputación.

Tratamiento. La hipnoterapia y el bloqueo de novocaína de los ganglios del tronco límite a menudo dan un resultado favorable.

Los métodos quirúrgicos de tratamiento incluyen intervenciones quirúrgicas en los nervios somáticos periféricos (resección de nervios dolorosos, neurotomía de los nervios del muñón, reamputación, intersección de las raíces posteriores) y en el sistema nervioso simpático periférico (simpatectomía peri y paraarterial, ganglionectomía y ramicotomía).

21. Condiciones extremas

Choque traumático

El shock traumático (hipovolémico) es un estado dinámico agudo y severo del cuerpo que ocurre como resultado de una lesión y se caracteriza por la inhibición de las funciones corporales vitales.

La causa del shock traumático es una disminución en el volumen efectivo de sangre circulante (BCV) (es decir, la proporción de BCC a la capacidad del lecho vascular) y un deterioro en la función de bombeo del corazón.

Con fracturas pélvicas, es posible el sangrado en el espacio retroperitoneal (la pérdida de sangre promedia 1500 ml). Las fracturas de huesos tubulares largos a menudo se acompañan de sangrado oculto (la pérdida de sangre alcanza los 500-1000 ml).

El mecanismo de desarrollo del shock. En traumatismos mecánicos severos, un poderoso flujo de impulsos de dolor de los órganos dañados conduce a la estimulación de los sistemas nervioso y endocrino, a la liberación de una gran cantidad de catecolaminas y otras sustancias biológicamente activas en la sangre, y esto, a su vez, conduce a espasmo de las arteriolas, derivación de la sangre a través de las fístulas arteriovenosas, ralentización del flujo sanguíneo capilar.

Esta mayor actividad requiere un suministro de sangre más intenso, que se proporciona mediante la llamada centralización de la circulación sanguínea con la exclusión de una parte del volumen de sangre de la circulación activa.

En los tejidos que se encuentran en un estado de hipoxia, los procesos redox se alteran hacia la acidosis y se forman productos tóxicos que conducen a la parálisis de los precapilares y la interrupción del metabolismo tisular hormonal, cambios en las propiedades reológicas de la sangre y agregación de sus elementos formados.

Como resultado de la agregación desarrollada de eritrocitos, una parte significativa de la sangre no regresa al corazón y se desarrolla la llamada descentralización de la circulación sanguínea. Debido a la acidosis ya la disminución del retorno venoso de la sangre al corazón, la contractilidad miocárdica y sus volúmenes sistólicos y por minuto disminuyen, y la presión arterial disminuye progresivamente.

La hipovolemia se vuelve aún más pronunciada, la resistencia de los vasos pulmonares aumenta considerablemente, lo que provoca una carga adicional en el ventrículo derecho y una disminución del gasto cardíaco (síndrome de gasto pequeño), lo que conduce al desarrollo de un "pulmón de choque".

Debido a la ventilación insuficiente de los pulmones, se intensifica la hipoxia circulatoria y tisular, los riñones, la corteza suprarrenal y el hígado sufren.

Se forma un círculo vicioso de trastornos, del cual el cuerpo no puede salir por sí solo.

Clínica. La gravedad del shock depende del agente traumático, la reactividad del cuerpo y el área de daño. Hay fases eréctiles y tórpidas. Este último, según la gravedad del curso, tiene cuatro grados: leve, moderado, severo y extremadamente severo.

El indicador principal de la profundidad del shock es un nivel seguro de presión arterial: 80/50 mm Hg. Arte.

Fase eréctil (excitación). La presión arterial es normal o aumenta a 150-180 mm Hg. Arte. El pulso es normal. Caracterizado por excitación motora y del habla con conciencia preservada. La reacción al dolor es bruscamente aumentada. El rostro está pálido, la mirada inquieta. El sudor es frío pero no pegajoso. Los pacientes se quejan en voz alta de dolor.

Tal excitación dura de 10 a 20 minutos y luego pasa a la fase de inhibición. La transición de la fase eréctil a la tórpida se produce en poco tiempo.

Fase tórpida (opresión).

Yo grado (luz). El estado de la víctima es satisfactorio o moderado. PA - 100/80 mm Hg. Art., el pulso es suave, rítmico, 80-100, la respiración se acelera hasta 20 por minuto. La cara es pálida, como una máscara. Existe una discrepancia entre el comportamiento del paciente y la gravedad de la lesión. La conciencia se conserva.

II grado (moderado). Condición moderada. Presión arterial máxima - 85-80 mm Hg. Art., mínimo - 60-50 mm Hg. Art., pulso - 120-130, rítmico, suave. La respiración es rápida, superficial.

La piel es pálida y fría al tacto, sudor pegajoso. Los alumnos reaccionan lentamente a la luz. La conciencia se conserva, pero hay algo de letargo.

III grado (grave). Condición severa. La presión arterial cae a 70/50 mm Hg. Arte. y más bajo, y a veces no atrapado en absoluto. Pulso - 140-150, filiforme. Las pupilas están dilatadas, reaccionan lentamente a la luz.

Palidez aguda, letargo profundo. La respiración es frecuente, superficial. Hipotermia.

IV grado (extremadamente grave), o una condición terminal, que en su curso tiene 3 etapas.

1. Estado predagonal: no se determina la presión arterial. El pulso se siente solo en las arterias carótida o femoral. La respiración es superficial, irregular, con pausas. La conciencia está oscurecida o ausente por completo, la piel es de color gris pálido, fría, cubierta con sudor frío y pegajoso. Las pupilas están dilatadas, débilmente o completamente insensibles a la luz.

2. El estado agónico tiene los mismos síntomas, pero se combina con trastornos respiratorios más pronunciados del tipo Cheyne-Stokes. acrocianosis y cianosis. Los reflejos desaparecen.

3. Muerte clínica. Las funciones activas del sistema nervioso central y los signos clínicos de vida están completamente ausentes, sin embargo, los procesos metabólicos en el tejido cerebral continúan durante un promedio de 5 a 6 minutos.

La prevención del shock traumático está asociada con la correcta organización de la ambulancia en el lugar, durante el transporte y en el hospital.

El principio fundamental de los primeros auxilios médicos es realizar medidas urgentes en el menor tiempo posible, en promedio, en 20 minutos: eliminar el dolor y las reacciones reflejas negativas, para garantizar una inmovilización y transporte suaves. Para ello, se utilizan analgésicos, neurolépticos, bloqueos de novocaína.

Es necesario identificar las causas de los trastornos funcionales más peligrosos (trastornos respiratorios y circulatorios agudos) y eliminarlos de inmediato.

En caso de trastornos respiratorios graves, es necesario realizar un aseo de las cavidades oral y nasofaríngea, eliminar la retracción de la raíz de la lengua, insertar y reparar el conducto de aire y restaurar la permeabilidad del tracto respiratorio superior.

Con un neumotórax abierto, se debe aplicar un apósito oclusivo, se debe detener el sangrado externo sin demora mediante la aplicación de un torniquete o un vendaje de presión, y se debe aplicar un apósito aséptico a la herida. Los daños abiertos deben protegerse de la contaminación secundaria.

Medidas cualificadas antichoque

1. Eliminación del factor dolor. Para las fracturas cerradas o abiertas de los huesos tubulares de las extremidades sin aplastamiento masivo de los tejidos blandos en la etapa prehospitalaria, la anestesia local y la anestesia de conducción con una solución de novocaína al 0,25% o al 0,5% son suficientes, seguidas de la inmovilización de la extremidad.

Los bloqueos de novocaína de fracturas y tejidos aplastados interrumpen perfectamente los impulsos de dolor. Para hacer esto, use una solución de novocaína al 0,25%. Las soluciones más concentradas de novocaína se usan en dosis: para un adulto, no más de 40 ml de una solución al 2%.

En caso de fracturas óseas, daños en los vasos principales y grandes nervios, antes de la inmovilización con neumáticos de transporte, inyecciones intramusculares o intravenosas lentas de analgésicos narcóticos y no narcóticos (fentanilo, 1-2 ml de una solución de promedol al 1-2 %, analgin) se realizan.

Los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos pueden reducirse utilizándolos en dosis 2-3 veces inferiores a las indicadas, pero en combinación con sedantes y antihistamínicos (5-10 mg de seduxeno o relanium, 10-20 mg de difenhidramina, 10-20 mg de suprastin, 25- 50 mg de pipolfen; las dosis indicadas corresponden a 1-2 ml de soluciones estándar en ampollas de cada una de las sustancias indicadas), así como oxibutirato de sodio (10 ml de una solución al 20%).

2. Normalización de los procesos de excitación e inhibición en el sistema nervioso central. La víctima debe mantener la calma. Se debe tener cuidado al transferir a una camilla o de una camilla a una mesa. La extremidad lesionada se cubre con bolsas de hielo.

Los antipsicóticos deben utilizarse con especial precaución (droperidol a una dosis inicial de 2,5-5 mg en combinación con analgésicos).

Se muestran solo con una excitación aguda y una presión arterial estable y con una respiración imperturbable.

3. Compensación del volumen de sangre circulante. Para aumentar el retorno venoso, se le da al paciente la posición de Trendelenburg (ángulo de 20-30°).

En caso de pérdida masiva de sangre, para reponer el BCC durante la terapia de infusión, se utilizan plasma nativo o seco, albúmina, sustitutos del plasma: poliglucina, reopoligliukina, hemodez, así como lactasol, soluciones cristaloides y soluciones de glucosa.

Cuando la presión arterial está por debajo del nivel crítico de 80/50 mm Hg. Arte. es necesario comenzar de inmediato la transfusión de sangre intraarterial para elevar la presión arterial a un nivel seguro y luego cambiar a transfusión de sangre intravenosa o sustitutos de sangre y soluciones cristaloides.

En shock hipovolémico, es mejor iniciar la terapia de infusión con soluciones cristaloides. Reducen la viscosidad de la sangre, eliminan el desequilibrio electrolítico. Los sustitutos de la sangre se almacenan en el torrente sanguíneo durante mucho tiempo y, por lo tanto, evitan que la presión arterial disminuya.

La fracción de albúmina y proteína plasmática aumenta efectivamente el volumen de líquido intravascular, pero aumenta la fuga de líquido hacia el tejido intersticial de los pulmones, lo que puede causar síndrome de dificultad respiratoria. Por lo tanto, la albúmina y la fracción de proteína plasmática se conocen comúnmente como preparaciones de reserva.

4. Tratamiento de la acidosis severa. La inhalación de oxígeno, la ventilación mecánica y la terapia de infusión restauran los mecanismos compensatorios fisiológicos y, en la mayoría de los casos, eliminan la acidosis.

En la acidosis metabólica grave (pH inferior a 7,25), se administra por vía intravenosa una solución de bicarbonato de sodio al 2% en una cantidad de unos 200 ml.

El seguimiento es necesario para evaluar la eficacia y determinar otras tácticas de tratamiento. La atención principal se presta a la restauración de la perfusión de órganos.

La perfusión insuficiente puede deberse a una violación de la función de bombeo del corazón, hipovolemia y cambios en la resistencia vascular.

El nivel de conciencia refleja la gravedad de la hipoxia, el estado de circulación y el grado de lesión.

La diuresis, la osmolaridad y la composición de la orina le permiten evaluar el balance hídrico y la función renal, para identificar daños en las vías urinarias. Oliguria significa compensación insuficiente del BCC. La diuresis es el mejor indicador de la perfusión tisular. La diuresis debe mantenerse entre 30-50 ml/h.

Los diuréticos no se prescriben hasta que el BCC se restablece por completo.

La única indicación para el nombramiento de diuréticos es la oliguria persistente en el contexto de un aumento de la CVP y valores normales de presión arterial y frecuencia cardíaca.

La frecuencia, el ritmo y la fuerza de las contracciones del corazón le permiten evaluar la función del sistema cardiovascular y la eficacia de la terapia de infusión. Un ECG puede detectar arritmias y repolarización.

Para normalizar la actividad cardíaca, basta con restaurar el BCC.

La medición de CVP revela hipovolemia y refleja la función del corazón, le permite evaluar la efectividad de la terapia de infusión.

La medición de la PVC no es obligatoria, pero está indicada en pacientes con enfermedades cardiovasculares y pulmonares concomitantes, así como durante la ventilación mecánica, la transfusión masiva de sangre y la terapia de infusión.

Síndrome de aplastamiento prolongado (SDR)

Bajo SDR entendemos la reacción general del cuerpo que se produjo en respuesta al dolor, isquemia prolongada o cambios degenerativos que ocurren en los tejidos durante el aplastamiento prolongado de las extremidades o sus segmentos con grandes pesos (escombros de construcción, tierra, equipo pesado).

SDR se desarrolla inmediatamente después de la liberación de la extremidad y la restauración del flujo sanguíneo. Cuanto más extensa y prolongada es la compresión, más graves son los síntomas locales y generales.

Patogénesis. La patogenia se basa en trastornos graves de la microcirculación, pérdida de plasma, toxemia y trastornos metabólicos.

Sobre el organismo actúan tres factores: la isquemia, la estasis venosa y la irritación dolorosa por traumatismos en los troncos nerviosos, lo que provoca un conjunto complejo de trastornos neurohumorales y neuroendocrinos.

La destrucción de los músculos estriados contribuye al desarrollo de la toxemia traumática. Es necesario agregar plasma concomitante y pérdida de sangre asociada con edema y pérdida de sangre en el área de tejidos aplastados.

Los cambios iniciales en el cuerpo son similares a un shock traumático severo, más tarde, toxemia e insuficiencia renal aguda (ARF).

Clínica. Hay períodos de DEG:

I - período de compresión antes de la liberación;

II - el período posterior a la liberación del miembro de la compresión:

1) temprano: el período de insuficiencia renal aguda (desde el día 3-4 hasta el día 8-12);

2) período intermedio (período de bienestar imaginario);

3) período tardío: manifestaciones de cambios locales, que duran 1-2 meses.

Durante el período de compresión hasta la liberación, las víctimas se quejan de dolor en las áreas comprimidas del cuerpo, sed (en el 40%), dificultad para respirar y sensación de plenitud en la extremidad. Se notan confusión o pérdida de la conciencia, casos de depresión mental (letargo, apatía, somnolencia).

Después de la liberación de la compresión, hay quejas de dolores agudos en la extremidad lesionada, hinchazón, coloración púrpura-azulada de la piel y limitación de movimientos en la extremidad lesionada, debilidad general, mareos, náuseas y vómitos. Estas quejas son típicas de los períodos temprano e intermedio del desarrollo de SDR.

Los signos objetivos de SDR comienzan a aparecer de 4 a 6 horas después de la liberación de la compresión. Durante este tiempo, la condición puede ser satisfactoria, el pulso y la presión arterial, dentro de los límites normales.

La extremidad está fría, pálida, el pulso en los vasos periféricos es apenas palpable, los dedos están cianóticos.

El período inicial (las primeras 2-3 horas) se caracteriza por trastornos hemodinámicos y cambios locales. El edema de la extremidad distal a la compresión se desarrolla rápidamente, alcanzando su máximo en 4-24 horas.

Al mismo tiempo, el estado general empeora: hay una excitación a corto plazo que se asemeja a la fase eréctil del shock traumático, pero después de unas horas hay un letargo agudo, la víctima está apática, somnolienta.

Aparece palidez, sudor frío, pulso acelerado, disminución de la presión arterial y diuresis: la cantidad de orina disminuye bruscamente (hasta 300 ml por día). La orina se vuelve rojo barniz, luego marrón oscuro.

Cambios locales: hemorragias, abrasiones, ampollas llenas de líquido seroso aparecen en la piel en la zona de compresión. Los movimientos en las articulaciones están limitados debido al dolor causado por el daño a los músculos y los troncos nerviosos.

Los tejidos adquieren una densidad leñosa debido al edema muscular y una fuerte tensión en las vainas fascio-musculares. Se reduce la sensibilidad en la zona de daño y en las extremidades distales.

La pulsación de los vasos del miembro afectado se debilita a medida que aumenta el edema.

El período intermedio (día 3-6), o el período de bienestar imaginario, se caracteriza por una mejora relativa en el bienestar del paciente.

En el contexto de la profundización de la insuficiencia renal aguda, los productos metabólicos intermedios y el agua se retienen en el cuerpo.

Toxemia creciente por necrosis muscular isquémica y pérdida de plasma, oliguria y azotemia, disminución de la presión arterial.

Todo esto puede conducir a la muerte por uremia. El edema de la extremidad se vuelve tan pronunciado que los tejidos blandos se endurecen y se forman ampollas con contenido hemorrágico en la piel.

El período tardío de SDR comienza en el día 10-14 de la enfermedad y se caracteriza por el predominio de manifestaciones locales en la extremidad comprimida sobre las generales.

El edema en las partes afectadas del cuerpo disminuye y se revelan focos de necrosis de la extremidad. Hay flemones, úlceras, a veces sangrado.

Si la compresión se acompaña de fractura ósea, puede ocurrir osteomielitis y sepsis. Con frecuencia las partes de la necrosis de la extremidad son secuestradas y rechazadas.

Existe un alto riesgo de infección en heridas y sepsis. La curación ocurre por granulación y cicatrización extensa.

No se produce una recuperación completa de la función de los músculos aplastados.

Las funciones renales se restauran gradualmente, mientras se observa poliuria (hasta 5 l / día), se normaliza el equilibrio de agua y electrolitos de la sangre. La hiperproteinuria persiste, la gravedad específica de la orina permanece en el nivel de 1007-1001.

Asistencia médica por desastre

Durante el período de aislamiento (estar entre los escombros), la asistencia se brinda en forma de autoasistencia o asistencia mutua:

1) la liberación de las vías respiratorias de polvo y cuerpos extraños;

2) liberación de las partes comprimidas del cuerpo.

En la etapa prehospitalaria, la atención médica debe ser lo más cercana posible a la lesión. Justo en los escombros, incluso antes de la liberación, es posible realizar una terapia de infusión, suministrar oxígeno y soluciones alcalinas. En las instituciones médicas avanzadas a la lesión, se prestan los primeros auxilios con elementos habilitados por razones de salud.

1. Terapia antichoque: infusiones de poliglucina, reopoliglucina, hemodez, plasma nativo o seco, albúmina, solución de glucosa, solución salina fisiológica (con el volumen de la terapia de infusión - 4-6 l / día); corrección del equilibrio ácido-base (bicarbonato de sodio, lactasol; anestesia: administración de analgésicos, fármacos); bloqueo de novocaína de la sección transversal de la extremidad dañada por encima del nivel de compresión; administración de agentes cardiovasculares. Criterios para la recuperación del shock: presión arterial y pulso estables durante 2-3 horas, diuresis horaria - 50 ml/h.

La evacuación de la lesión a instituciones médicas especializadas debe llevarse a cabo después de haber sido retirado del estado de shock por un transporte especial (preferiblemente en helicóptero) acompañado por un trabajador médico.

2. La lucha contra la insuficiencia renal aguda: bloqueo de novocaína perirrenal hasta 100-120 ml de una solución tibia de novocaína al 0,25% en cada lado; cateterismo vesical, control de diuresis; lasix en dosis fraccionadas de 200-300 mg hasta 2 g/s con el restablecimiento de la diuresis.

3. Restauración de la microcirculación y prevención de DIC: heparina 5000 UI cada 6 horas; kontrykal, gordoks 100 UI 000 veces al día.

4. Combatir infecciones e inmunosupresión:

1) la introducción del toxoide tetánico;

2) la introducción de antibióticos: aminoglucósidos; cefalosporina (excepto ceporina).

Los antibióticos se pueden reemplazar con penicilina, tetraciclina o cloranfenicol; metronidazol o metrogil; timalina, timógeno.

5. Operaciones por indicaciones vitales. Para preservar la viabilidad de la extremidad lesionada, se utilizan hipotermia local, vendaje elástico e inmovilización.

La realización de incisiones cutáneas en tiras para comprimir los tejidos blandos de la extremidad es un gran error que conduce al desarrollo de complicaciones infecciosas locales.

La más utilizada es la fasciotomía subcutánea, que se aconseja en las primeras 12 horas desde el ingreso de la víctima al hospital.

Indicaciones de fasciotomía:

1) edema progresivo pronunciado de la extremidad;

2) violación de la sensibilidad táctil y al dolor;

3) falta de movimientos activos en la extremidad;

4) la ineficiencia de la desintoxicación en curso.

Consiste en una disección longitudinal de la piel y fascia de uno o ambos lados del segmento de la extremidad lesionada en toda su longitud.

Indicaciones para amputación de extremidades: isquemia irreversible según V. A. Kornilov.

El tratamiento integral de la SDR en hospitales especializados incluye métodos de desintoxicación extracorpórea: hemosorción, linfosorción, plasmaféresis, hemofiltración, filtración arteriovenosa a largo plazo, hemodiálisis.

El efecto más pronunciado da una combinación de 2-3 de estos métodos.

En el período tardío de SDR, el tratamiento debe estar dirigido a la restauración más rápida de la función de la extremidad lesionada (terapia de ejercicios, masajes, fisioterapia), combatir las complicaciones infecciosas, prevenir las contracturas y la anemia secundaria.

CONFERENCIA N° 3. Osteodistrofia fibrosa

Las osteodistrofias fibrosas incluyen un grupo de enfermedades agrupadas según cambios morfológicos. Se caracterizan por la sustitución del tejido óseo por tejido conjuntivo fibroso fibroso. Se basan en procesos regenerativos degenerativos-distróficos y secuenciales peculiares en los huesos sin cambios inflamatorios y blastomas primarios.

El tejido óseo se somete a una reconstrucción completa, el hueso normal en el sitio de la lesión se reconstruye por completo. Se destruye principalmente por reabsorción lacunar y luego se recrea debido a neoplasias metaplásicas y osteoblásticas de la sustancia ósea.

Los tejidos adiposo y de la médula ósea desaparecen y son reemplazados por tejido conectivo fibroso fibroso.

Además, los quistes se forman en los huesos debido al edema y la licuefacción del tejido conectivo sobrecrecido, hemorragia, se desarrollan células gigantes, aparecen crecimientos similares a tumores, zonas de reestructuración de la sustancia ósea, fracturas patológicas, desfiguraciones y deformaciones de los huesos.

Algunas osteodistrofias fibrosas se caracterizan por malignidad frecuente.

Existen formas localizadas y generalizadas de osteodistrofias fibrosas.

1. Formas localizadas de osteodistrofia fibrosa

Un quiste óseo aislado (localizado) se caracteriza por la formación de un quiste óseo único en un hueso tubular largo.

Es una enfermedad de la infancia y predominantemente de la adolescencia. Ocurre exclusivamente en la sección metafisaria de un hueso tubular largo, no va más allá de la línea cartilaginosa epifisaria, dejando intacta la articulación cercana. Ambas metáfisis (especialmente la proximal) del fémur y las metáfisis proximales de la tibia y el húmero son las más comúnmente afectadas.

Clínica. El estado general del paciente no sufre. La imagen de la sangre periférica y el metabolismo mineral no cambian.

Sin una causa externa visible, aparece un engrosamiento uniforme e indoloro del extremo del hueso en un solo lugar del esqueleto. Posible deformidad progresiva del hueso. El hueso no se acorta, no hay atrofia. La piel sobre el hueso engrosado no cambia.

La atención del paciente se fija en su sufrimiento sólo después de que se produce una fractura patológica como resultado de una lesión inadecuada e incluso de un movimiento torpe.

Un examen de rayos X determina el foco de iluminación, ubicado en el centro del hueso, que tiene un patrón de malla grande y una forma geométrica regular (ovoide, fusiforme, en forma de pera, etc.). Los contornos del quiste son completamente lisos y claramente definidos.

Es característico el adelgazamiento uniforme de la capa cortical del hueso, a veces hasta 1 mm o incluso menos, pero sin destrucción, lo que confirma el crecimiento expansivo del quiste. No hay reacción perióstica.

Tratamiento operativo. Se realiza excocleación o resección del área afectada del hueso, seguida de reemplazo del defecto con autoinjertos o aloinjertos óseos, o una combinación de ambos. La osteosíntesis transósea extrafocal se utiliza para restaurar la longitud del segmento de la extremidad afectada después de la resección de un área ósea alterada quísticamente.

2. Formas comunes de osteodistrofia fibrosa

Osteodistrofia hiperparatiroidea

La osteodistrofia hiperparatiroidea (enfermedad de Recklinghausen) se caracteriza por osteoporosis sistémica y múltiples lesiones óseas con formaciones quísticas.

También se denomina osteodistrofia quística quística generalizada.

La osteodistrofia fibrosa generalizada no es una enfermedad, sino solo un síndrome de una enfermedad muy compleja: el hiperparatiroidismo, que se basa en un aumento de la actividad funcional de las glándulas paratiroides, lo que provoca una violación del metabolismo del fósforo y el calcio con una reestructuración ósea secundaria y una mayor liberación de calcio. y fósforo. Siempre hay un aumento en las glándulas paratiroides.

En la mayoría de los casos, se trata de un adenoma benigno de una de las glándulas paratiroides. Muy raramente, se determina hiperplasia difusa de todos los cuerpos.

Desde el punto de vista fisiopatológico y bioquímico, el aumento de la secreción de hormona paratiroidea provoca un aumento de los niveles séricos de calcio y, debido a un umbral renal bajo, una disminución del contenido de fósforo.

Los riñones excretan una mayor cantidad de calcio y fósforo del cuerpo y, en menor medida, a través del epitelio de la mucosa del colon. Se observan hipercalciuria e hiperfosfaturia.

En 1/3 de los casos de hiperparatiroidismo se desarrolla nefrolitiasis. Los fenómenos renales expresan la intensidad de la enfermedad subyacente y los cambios óseos patológicos: la duración del hiperparatiroidismo.

La base morfológica de la osteodistrofia fibrosa generalizada es la reabsorción lacunar del tejido óseo con el proceso continuo de formación ósea, que conduce a la osteoporosis general.

Cambios histológicos: la transformación de la médula ósea en tejido fibroso con la destrucción del tejido óseo, hemorragias, quistes, "tumores marrones", etc.

Clínica. La enfermedad se desarrolla entre las edades de 30 y 40 años, más a menudo en mujeres.

En la etapa temprana de la enfermedad, son comunes la debilidad muscular general, una sensación de fatiga, pérdida de apetito, náuseas y, a veces, vómitos. Un síntoma constante es la sed y la poliuria asociada. A veces, los síntomas de la nefrolitiasis pasan a primer plano. A menudo, los pacientes se quejan de dolor abdominal, diversas disfunciones del intestino grueso (estreñimiento, diarrea).

Cambios característicos en los huesos. Se notan la hipersensibilidad o los dolores sordos en los huesos, a veces en las articulaciones. El dolor se localiza principalmente en la diáfisis de los huesos largos, huesos pélvicos, columna vertebral. Aparece engrosamiento y deformación de los huesos, lo que conduce a un acortamiento de la extremidad y cojera. La primera manifestación de la enfermedad de Recklinghausen pueden ser fracturas patológicas.

Es característica la aparición de tumores tuberosos en el cráneo, localizados asimétricamente. A veces, la enfermedad comienza con la epífisis de la mandíbula inferior o superior.

Deterioro gradual y progresivo de la condición, múltiples fracturas patológicas encadenan al paciente a la cama y queda discapacitado. Se desarrollan anemia secundaria y desnutrición.

El diagnóstico se basa en una combinación de datos clínicos, bioquímicos y radiológicos. Durante el examen, no se puede palpar la glándula paratiroides agrandada. Se determina el engrosamiento de diferentes partes de los huesos largos, su curvatura, deformación y acortamiento de los segmentos de las extremidades después de fracturas patológicas.

El pesaje de control repetido de los pacientes muestra una caída de peso notable, y esta caída de peso no se refleja en la apariencia de los pacientes.

En estudios de laboratorio se determina anemia. El contenido de calcio en el suero sanguíneo suele ser 2 veces más alto de lo normal, y el fósforo disminuye, la cantidad de fosfatasa alcalina aumenta, el contenido de calcio en la cantidad diaria de orina aumenta hasta 300 mg (la norma es hasta 200 mg).

Las primeras etapas de la enfermedad se manifiestan por osteoporosis sistémica. El signo de rayos X es una imagen peculiar de la capa cortical de las falanges de las uñas y un patrón de encaje en bucle característico de la sustancia esponjosa.

Los huesos tubulares largos afectados tienen un engrosamiento cilíndrico uniforme. Las articulaciones no sufren cambios. Los quistes son muy diversos: pueden ser únicos, múltiples y dispersos al azar en diferentes partes del esqueleto.

Un signo característico e importante de la enfermedad de Recklinghausen es la estratificación longitudinal y luego un adelgazamiento significativo de la capa cortical, que se explica por el crecimiento expansivo de quistes ubicados centralmente y su presión sobre la superficie interna de la corteza.

Los huesos largos de las extremidades inferiores se curvan gradualmente de manera arqueada, aparece la deformidad metafisaria en varo del muslo, más a menudo unilateral o asimétrica. El hueso adquiere la semejanza del cayado de un pastor.

Los cambios en la columna conducen al desarrollo de "vértebras de pez", los discos no están involucrados en el proceso y las curvas de la columna aumentan significativamente. La pelvis está deformada en forma de corazón de cartón.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en extirpar el adenoma paratiroideo.

Con la extirpación oportuna del adenoma, la estructura del tejido óseo se restaura en unos pocos años.

El pronóstico siempre es desfavorable si no se reconoce la enfermedad y se deja al paciente sin tratamiento. La enfermedad progresa constantemente y termina en la muerte. Los cambios renales irreversibles profundos complicados por hipertensión y uremia representan un gran peligro. No hay autocuración.

Osteodistrofia deformante

La osteodistrofia deformante (enfermedad de Paget) es una enfermedad del esqueleto de naturaleza displásica con reestructuración patológica y desarrollo de deformidad.

La etiología de la enfermedad ha sido poco estudiada hasta la fecha. La frecuencia de la enfermedad es de 0,1-3%, los hombres mayores de 40-50 años tienen más probabilidades de enfermarse.

La enfermedad se basa en una reestructuración típica del tejido óseo. En los huesos afectados se determina el tejido óseo anterior y recién formado. La médula ósea es reemplazada por tejido conectivo pobremente diferenciado. La formación de quistes, hemorragias y "tumores marrones" se observa como una rara excepción.

Hay formas monoosales y poliosales. Tanto los huesos largos como los planos se ven afectados. Con mayor frecuencia, los huesos de la tibia y el fémur cambian, seguidos de los huesos de la pelvis, las vértebras lumbares inferiores y sacras. Además, en la frecuencia de la enfermedad está el cráneo, el húmero, con menos frecuencia, los huesos del antebrazo. En casos típicos, todos los huesos enumerados pueden estar involucrados en el proceso y simétricamente.

Clínica. Durante muchos años o décadas, se produce una deformación del esqueleto. Los pacientes a menudo no se preocupan tanto por el dolor en los huesos de las extremidades, sino por el lado cosmético. Muy a menudo, las espinillas se deforman y se produce una curvatura arqueada en la dirección lateral. Con la derrota del fémur entre las rodillas, se forma un espacio de varias decenas de centímetros, ambas extremidades inferiores toman la forma de la letra "O".

La curvatura de las piernas no pasa por debajo de los tobillos. El hueso curvo se encuentra excéntricamente en relación con los tejidos blandos.

El rápido crecimiento en el volumen de los huesos del cráneo conduce al hecho de que el enorme cráneo cerebral cuelga sobre el facial normal, la cabeza cuelga con la barbilla sobre el esternón, los pacientes miran con recelo. En casos severos, debido a la unión de cifosis o cifoescoliosis, se forman profundos pliegues transversales horizontales en la piel del abdomen.

Los brazos parecen muy largos debido al acortamiento del torso y de los miembros inferiores.

La apariencia general de los pacientes con la enfermedad de Paget se asemeja a la apariencia de los monos antropoides.

En el examen de rayos X, los huesos tubulares largos se caracterizan por su engrosamiento uniforme alrededor del eje largo del hueso de 1,5 a 3 veces el diámetro de un hueso normal y un carácter cilíndrico en toda su circunferencia.

Toda la diáfisis, ambas epífisis, se espesan y los extremos articulares son los que menos cambian.

Los principales cambios radiológicos patognomónicos se refieren al cráneo: la bóveda y los huesos planos están significativamente engrosados ​​(hasta 1,5-2,5 cm). Su diferenciación normal en placas compactas externas e internas entre ellas desaparece.

La superficie exterior se vuelve rugosa, a veces ligeramente ondulada.

Desaparecen las sombras de los surcos arteriales, las suturas craneales y otros elementos normales de la imagen del cráneo. Todos los huesos planos se fusionan en un solo todo. En casos severos, la imagen de rayos X del cráneo se asemeja a una cabeza rizada.

Las fracturas patológicas se observan del 6-12% al 30% de los casos y son el primer signo de la enfermedad, cuando aún no hay manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El plano de la fractura es perpendicular a la longitud del hueso. Las superficies de los extremos de los fragmentos óseos son uniformes, claramente definidas y no tienen muescas, los fragmentos suelen estar ausentes, por lo que estas fracturas se denominan fracturas de plátano. Realmente replican exactamente la fractura de un plátano pelado. La curación de las fracturas patológicas procede con bastante normalidad o en un marco de tiempo ligeramente retrasado.

El mayor peligro de la enfermedad de Paget es la amenaza de malignidad.

La neoplasia maligna ocurre en pacientes mayores de 50 años, siendo el sarcoma osteogénico el más frecuente, seguido del condrosarcoma y el reticulosarcoma.

El tratamiento es exclusivamente sintomático. Se prescriben preparaciones de yodo como terapia de resolución, salicilatos, vitaminas, hormonas (corticoides, andrógenos), calcitonina. Con el síndrome de dolor persistente, se realizan bloqueos de novocaína. Con malignidad, está indicada la amputación o exarticulación de la extremidad.

Los pacientes con enfermedad de Paget necesitan un seguimiento oncológico constante.

3. Displasia ósea fibrosa

La displasia ósea fibrosa en términos de cuadro general, sintomatología, curso, tratamiento, pronóstico, cuadro morfológico, datos bioquímicos y especialmente manifestaciones radiológicas difiere significativamente de todos los demás representantes del grupo de osteodistrofias fibrosas y, por lo tanto, se separa en nosológico independiente unidad.

La displasia ósea fibrosa es una enfermedad de niños mayores.

Comienza imperceptiblemente, progresa muy lentamente y detiene su desarrollo activo después del inicio de la pubertad. Las mujeres se enferman más a menudo.

Hay formas monoosales y poliosales. En la forma poliostótica, los huesos de una extremidad (más a menudo la inferior) se ven afectados, con menos frecuencia las extremidades superiores e inferiores de un lado del cuerpo.

Clínica. Al comienzo de la enfermedad, los pacientes no experimentan dolor.

En el futuro, los huesos se espesan y se deforman, sujetos a la curvatura. El fémur, al deformarse, toma la forma de un cayado de pastor. A menudo, la enfermedad se detecta solo después de una fractura patológica.

Es muy importante que con la displasia ósea, la orina y la sangre sean siempre normales, no haya cambios bioquímicos en el suero sanguíneo.

El nivel de calcio y fósforo, a diferencia del hiperparatiroidismo, permanece normal.

imagen de rayos X. La mayoría de las veces, se observa displasia fibrosa del fémur, la tibia, el húmero y el radio, también se produce un alto porcentaje de daño en las costillas.

En los huesos tubulares largos, el foco siempre se desarrolla en la metáfisis y se desplaza lentamente hacia el centro de la diáfisis, mientras que la epífisis nunca se afecta inicialmente e incluso en casos avanzados permanece intacta.

En las radiografías, se determina un área limitada de iluminación de tejido óseo de forma redonda u ovalada irregular de varios tamaños.

Un defecto óseo (o una serie de defectos) se localiza excéntrica o centralmente en la sustancia cortical debajo del periostio. No hay osteoporosis ni atrofia.

Las iluminaciones quísticas conducen desde el interior a una hinchazón local limitada de la capa cortical de los huesos, la separan y la adelgazan bruscamente.

La superficie interna de la corteza es rugosa y la externa es lisa.

No se rompe por ningún lado y no desaparece por completo. El periostio no está involucrado en el proceso patológico.

A menudo se observan fracturas patológicas, que crecen juntas bien, aunque no en una forma tan perfecta como con un quiste óseo aislado.

Algunos pacientes pueden experimentar un tipo de displasia fibrosa, la enfermedad de Albright, que se caracteriza por una tríada de síntomas expresados ​​en trastornos endocrinos, piel y manifestaciones óseas.

Comienza la pubertad precoz, aparecen áreas de pigmentación de piel marrón parecidas a landkart en el abdomen, la espalda, los costados, las nalgas, la parte superior de los muslos y el perineo. Las manifestaciones óseas suelen tener un carácter unilateral multióseo. Las fracturas patológicas múltiples son características. El crecimiento de los huesos en longitud puede detenerse.

La malignidad de la displasia fibrosa se observa en el 0,4-0,5% de los pacientes.

Los signos de malignidad son un aumento del dolor y un rápido aumento en el tamaño del tumor, la radiografía reveló un aumento en la destrucción lítica y un avance en la capa cortical del hueso.

Tratamiento. Con formas limitadas de displasia fibrosa, las lesiones se eliminan rápidamente. El defecto resultante se reemplaza con un autoinjerto o aloinjerto óseo. Con malignidad, se amputa la extremidad.

Pronóstico. La enfermedad tiene un curso muy favorable.

CONFERENCIA N° 4. Enfermedades degenerativas-distróficas del esqueleto

1. Osteocondropatía

La osteocondropatía, o necrosis aséptica, es una enfermedad crónica degenerativa-necrótica, que se basa en el proceso vascular-distrófico de las epífisis subcondrales de algunos huesos. La enfermedad es más común en la niñez y la adolescencia, tiene un curso clínico benigno crónico y una evolución favorable.

Se desconoce la etiología de la osteocondropatía, pero existe la opinión de que la enfermedad puede desarrollarse como resultado de un traumatismo, una infección, una predisposición hereditaria, un trofismo nervioso alterado y un metabolismo.

Patogénesis. La osteonecrosis se desarrolla como resultado de la interrupción local del suministro vascular del tejido óseo y la médula ósea en la región de la epífisis o la apófisis.

El proceso distrófico-necrótico que ocurre con esta enfermedad se divide condicionalmente en cinco etapas:

I etapa de necrosis: el resultado de una circulación alterada de cualquier parte de la epífisis o apófisis;

La fractura de impresión secundaria en etapa II ocurre con la carga más mínima como una fractura patológica;

La etapa III de fragmentación se desarrolla en el contexto de la reabsorción de secciones individuales de hueso esponjoso necrótico;

La etapa IV de reparación ocurre debido al crecimiento del tejido conectivo;

La consolidación de la etapa V se produce como resultado de la osificación con la formación de deformación de la epífisis o con su recuperación completa con el tratamiento adecuado.

Osteocondropatía de la cabeza femoral

La osteocondropatía de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calve-Perthes) es una de las osteocondropatías más comunes. Edad: de 5 a 12 años, pero los casos de la enfermedad hasta los 18-19 años no son infrecuentes. Los niños y los hombres jóvenes se ven afectados de 4 a 5 veces más que las niñas.

Clínica. El proceso es unilateral. No hay antecedentes de trauma. Después de caminar en la articulación de la cadera, aparecen dolores menores e inestables, que se intensifican en el futuro. Se produce contractura articular, atrofia muscular, cojera constante y, en casos avanzados, acortamiento de la extremidad afectada de 1 a 2 cm.

Las manifestaciones de rayos X se diagnostican solo después de 6 meses, es decir, en la etapa II de la enfermedad, cuando hay un oscurecimiento uniforme de la cabeza femoral debido a la necrosis y una fractura de impresión. La cabeza se aplana, el espacio articular se expande.

Después de 1,5 años desde el inicio de la enfermedad, los fragmentos individuales de la cabeza se determinan en las radiografías, su aplanamiento aún mayor, y solo después de 2-3 años adquiere una estructura y forma ósea normal, si se llevó a cabo el tratamiento correcto. o una forma de hongo.

En el tratamiento, la descarga temprana de la extremidad afectada es de suma importancia para mantener la forma normal de la cabeza con el uso de dispositivos ortopédicos y muletas. En algunos casos, se utilizan intervenciones quirúrgicas para mejorar la circulación sanguínea en la cabeza femoral (tunelización del cuello femoral, trasplante de un colgajo muscular en un canal previamente preparado en el cuello femoral).

Osteocondropatía del tubérculo tibial

Osteocondropatía del tubérculo tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter). La lesión de la tuberosidad tibial suele ser unilateral.

Ocurre y se manifiesta clínicamente, por regla general, después de una lesión. Entre los pacientes, muy a menudo hay jóvenes fuertes que participan activamente en deportes (jugadores de fútbol, ​​​​corredores).

cuadro clinico. En la zona de la tuberosidad de la tibia aparecen dolores espontáneos, que se agravan por la presión sobre la tuberosidad y por la flexión de la articulación de la rodilla. Se determina hinchazón, ligera hinchazón de los tejidos blandos, la palpación revela un crecimiento óseo duro.

Radiológicamente se determina fragmentación o separación de la tuberosidad del hueso.

El tratamiento consiste en limitar la marcha, la carrera, la educación física. Se prescriben procedimientos fisioterapéuticos: baños tibios locales, masajes, vendaje elástico en la articulación de la rodilla.

La enfermedad termina en 1-1,5 años con una recuperación completa, si se llevaron a cabo procedimientos de fisioterapia y balneológicos.

Osteocondropatía del hueso escafoides del pie

La osteocondropatía del hueso escafoides del pie (enfermedad de Kohler-I) es rara y ocurre después de una lesión. Los niños de 3 a 7 años están enfermos, más a menudo niños.

Manifestaciones clínicas. En la parte posterior del borde interno del pie, sin razón aparente, aparece hinchazón, dolor moderado, que a veces obliga a los niños a cojear, caminar sobre los arcos externos del pie.

Las radiografías muestran fragmentación y aplanamiento del hueso navicular en dirección sagital en forma de hoz o lenteja.

El tratamiento consiste en crear un descanso largo del pie con la ayuda de una bota de yeso y realizar procedimientos fisioterapéuticos. El tratamiento quirúrgico está contraindicado.

La duración total de la enfermedad es de aproximadamente un año. Se restaura la función del pie y, en ocasiones, la anatomía del hueso escafoides.

Osteocondropatía de la cabeza de los metatarsianos II y III

La osteocondropatía de la cabeza de los metatarsianos II y III (enfermedad de Alban Koehler-II) se encuentra predominantemente en mujeres jóvenes. Se desconoce la causa, pero la caminata prolongada con tacones altos es un factor predisponente.

Clínica. El dolor en el pie progresa gradualmente, intensificándose al caminar. El cambio de zapatos, la caminata moderada conducen a la recuperación clínica, sin embargo, la necrosis aséptica de la cabeza del metatarsiano continúa hasta la formación de una artrosis deformante.

En las radiografías, se revela una cabeza compactada del hueso metatarsiano, luego su fragmentación, aplanamiento y reabsorción parcial o completa. El espacio articular se expande, los osteofitos crecen en forma de artrosis deformante.

El tratamiento se realiza de forma conservadora: se reduce la carga en la pierna, se realiza fisioterapia, se recomienda llevar empeines que descarguen el antepié. La resección de la cabeza del metatarsiano está indicada solo para eliminar crecimientos óseos extensos en el área de la cabeza.

Osteocondropatía del hueso semilunar de la muñeca

Osteocondropatía del hueso semilunar de la muñeca (enfermedad de Kinböck). La enfermedad ocurre con bastante frecuencia en hombres de 20 a 30 años después de un trabajo manual pesado y en atletas.

La clínica se manifiesta por un dolor prolongado que no desaparece en el área de la articulación de la muñeca, una violación de su función, un fuerte aumento del dolor al presionar el dorso de la mano.

Las radiografías muestran un engrosamiento del hueso (necrosis), luego se observa una iluminación, con el tiempo, el hueso adquiere una forma triangular.

Tratamiento. Los mejores resultados se obtienen raspando las masas necróticas con una cuchara afilada sin retirar la parte cartilaginosa engrosada del hueso. De los métodos conservadores de tratamiento, se puede aplicar la inmovilización a largo plazo con un yeso, la fisioterapia.

Osteocondropatía del cuerpo vertebral

Osteocondropatía del cuerpo vertebral (enfermedad de Calve). Las vértebras de las regiones torácica inferior y lumbar superior se ven predominantemente afectadas, es decir, las vértebras que soportan la mayor carga.

Ocurre más a menudo después de una lesión. Causa - infarto embólico a. nutricia.

Clínica. Tras una caída o un hematoma, aparece dolor en la zona de la vértebra afectada, que aumenta durante el ejercicio y desaparece en reposo.

El examen de la espalda revela tensión muscular y protrusión de la apófisis espinosa de la vértebra afectada debido a la compresión en forma de cuña de su cuerpo.

En las radiografías, hay un aplanamiento uniforme del cuerpo, por lo general de una vértebra, a veces con una pequeña cuña anterior. Los discos intervertebrales adyacentes están agrandados. En palabras de Calve, “hay muy poco hueso y demasiado cartílago”.

Tratamiento. Se requiere una descarga completa de la columna vertebral con la ayuda del reposo en cama y la reclinación (durante todo el período de regeneración vertebral).

Se utilizan terapia con medicamentos, terapia con vitaminas, irradiación con rayos ultravioleta, métodos especiales de fisioterapia.

El pronóstico de la enfermedad es favorable. Por lo general, no se produce una restauración completa de la forma de la vértebra: se conserva la deformidad en forma de "vértebra de pez".

Osteocondropatía de las apófisis vertebrales

La osteocondropatía de las apófisis vertebrales (cifosis juvenil, cifosis osteocondropática), o enfermedad de Scheuermann-Mau, es bastante común.

Los hombres jóvenes se ven más afectados. A veces, la enfermedad se determina solo al examinar a los reclutas. Se describen formas familiares de osteocondropatía espinal. Como regla general, la columna torácica media e inferior se ven afectadas.

A la edad de 10-12 años, aparecen puntos de osificación apofisaria adicionales del cuerpo vertebral, o "bordes óseos marginales", en los discos cartilaginosos intervertebrales.

Lo más probable es que esta osteocondropatía típica se base en múltiples necrosis pequeñas con fenómenos de recuperación posteriores.

Una deformación significativa, cifosis osteocondropática, da un mal pronóstico en términos de restauración de la forma. Por lo general, la cifosis permanece de por vida.

En este caso, las vértebras VIII-IX están sujetas a la mayor deformación, en menor medida: las vértebras VII y X de la columna torácica.

Clínica. El paciente presta atención a la fatiga en la columna vertebral, primero después del ejercicio, luego después de caminar y sentarse durante mucho tiempo. Poco a poco, la fatiga de la columna vertebral se convierte en dolor, aparecen encorvamientos y cifosis. La enfermedad progresa lentamente durante años.

Radiográficamente, Mau distingue tres etapas de la enfermedad.

La etapa inicial de la enfermedad se caracteriza por el hecho de que las apófisis se aflojan y tienen una apariencia abigarrada en las radiografías.

En la etapa inicial, las epífisis adquieren una apariencia irregular y los contornos de la parte anterior del cuerpo vertebral se vuelven osteoporóticos.

En la etapa destructiva, se produce la deformación de las vértebras: el cuerpo de la vértebra afectada se comprime de arriba a abajo y se afila en forma de cuña truncada desde la mitad del cuerpo hacia adelante.

En la etapa de recuperación, la estructura de las vértebras se restaura y las apófisis se fusionan con los cuerpos vertebrales.

En casos severos, el proceso conduce a la espondilosis deformante.

El tratamiento es sintomático. Los pacientes deben cumplir con el reposo en cama en una cama dura con un escudo en posición supina.

La gimnasia se prescribe para fortalecer los músculos de la espalda y el abdomen.

En la etapa aguda con manifestaciones clínicas severas en forma de dolor, recurren a la posición en lecho de yeso.

En las formas leves de la enfermedad, se recomienda usar un respaldo reclinable para corregir la cifosis.

Osteocondropatía parcial en forma de cuña de las superficies articulares

La osteocondrosis de corte, o enfermedad de Koenig, se expresa en necrosis aséptica y separación de la sección en forma de cuña de la cabeza o epífisis articular del cóndilo femoral medial. La enfermedad se observa en niños y adultos.

La localización típica de la enfermedad es la articulación de la rodilla, pero también pueden verse afectadas otras (codo, con menos frecuencia hombro, cadera, tobillo).

Clínica. La pieza cartilaginosa de hueso desprendida de la epífisis cae en la cavidad articular, donde se mueve libremente y, cuando se infringe, bloquea la articulación.

Hay un dolor agudo en la articulación, del que el paciente se deshace solo, doblando y desdoblando con cuidado el muslo o la parte inferior de la pierna.

La clínica de la enfermedad de Koenig antes de la infracción se expresa en dolor en la articulación al caminar; a la palpación del cóndilo medial del muslo, se determina un punto doloroso local. Después del bloqueo, aparece un derrame en la articulación.

Hay dos etapas en el curso clínico.

Etapa I - artrosis-artritis crónica - dura de 1 a 1,5 años. Lentamente, el foco se delimita, luego se mantiene en su lugar por el cartílago aún intacto.

Etapa II - la etapa de "ratones intraarticulares". Hay una infracción del cuerpo intraarticular, acompañada de bloqueo de la articulación y dolor intenso. El cartílago cambia lentamente su estructura y se destruye bajo la influencia de una pequeña lesión.

El cuadro radiológico es muy característico. Inicialmente, se determina una pequeña depresión ovalada en el cóndilo medial.

Después del rechazo del secuestro, se ve un defecto pequeño y poco profundo en el cóndilo, un "nicho", y en la cavidad articular, un secuestro en forma de frijol, llamado ratón articular.

Las dimensiones del nicho y del cuerpo intraarticular pueden no corresponderse entre sí. El cuerpo libre articular conduce a una irritación crónica de la articulación y es la causa de fenómenos desfigurantes secundarios.

Tratamiento. En el estadio I de la enfermedad, la operación es técnicamente difícil. La zona afectada puede pasar desapercibida, el cartílago permanece vivo y tiene un aspecto normal, lo que dificulta la localización y extracción del foco. En la etapa II, la operación consiste en extirpar los cuerpos intraarticulares del "ratón articular".

2. Tumores óseos

Los tumores del sistema musculoesquelético son una de las secciones más importantes y difíciles en términos de diagnóstico y tratamiento de oncología clínica y ortopedia. Con mayor frecuencia, los tumores óseos afectan a niños y jóvenes.

El primer lugar en frecuencia lo ocupa el mieloma, el segundo, el sarcoma osteogénico, el tercero, el condrosarcoma primario, luego, otros tumores del esqueleto.

Clasificación de los tumores óseos

El hueso tiene una estructura de múltiples tejidos y en él se pueden desarrollar tumores de diversa histogénesis.

En el trabajo práctico son importantes las clasificaciones clínicas, que permiten distinguir los estadios y formas de los tumores benignos y malignos, lo que ayuda a determinar las indicaciones de cirugía y, en cierta medida, permite predecir el curso de la enfermedad.

La clasificación de los tumores óseos según V. Ya. Shlapobersky distingue los tumores óseos primarios y secundarios, a su vez, se dividen en benignos y malignos.

De acuerdo con las características morfológicas, los tumores óseos primarios pueden provenir de tejido óseo, tejido cartilaginoso, tejido reticuloendotelial, tejido conectivo, tejido vascular y tumores óseos raros, del tejido nervioso, adiposo, tejido de la notocorda, tejido epitelial y tumores odontogénicos.

Los tumores óseos secundarios se dividen en tumores metastásicos que crecen en el hueso desde los tejidos circundantes; tumores malignos que se desarrollan a partir de procesos limítrofes a los tumores (displasia fibrosa, enfermedad de Paget, enfermedad de Ollie, exostosis osteocondral, etc.).

Principios generales del diagnóstico

Para el diagnóstico, se necesitan métodos adicionales: rayos X: tomografía computarizada, angiografía, diagnóstico de radioisótopos (gammagrafía), resonancia magnética, pruebas de laboratorio, etc.

Clinica

El complejo de síntomas de los tumores óseos consta de tres signos cardinales:

1) dolor en la parte afectada del esqueleto;

2) tumor palpable;

3) disfunción de la extremidad.

El desarrollo de los síntomas depende de la forma nosológica del tumor, la naturaleza de su crecimiento, localización, diseminación local del proceso. Con sarcomas de rápido crecimiento, el tumor puede detectarse lo suficientemente temprano, puede ocurrir una fractura patológica.

Con tumores óseos benignos, sarcoma paraosteal, condrosarcoma altamente diferenciado, los signos clínicos se desarrollan lentamente, a veces durante varios años.

A menudo, los pacientes asocian el inicio de la enfermedad con un trauma. Si el dolor, la hinchazón y la disfunción molestan al paciente durante un largo período después de la lesión o después de la desaparición se reanudan después de un largo intervalo "ligero", esto debería alertar al médico sobre una posible enfermedad oncológica del hueso.

El dolor es uno de los principales síntomas de los tumores óseos malignos. Al inicio de la enfermedad son indefinidos, aumentan gradualmente y se vuelven cada vez más intensos, no disminuyen al usar la inmovilización y en reposo.

Los dolores más intensos son típicos del sarcoma de Ewing, el condrosarcoma poco diferenciado y el sarcoma osteogénico; entre los tumores benignos, el osteoma osteoide se acompaña de un síndrome de dolor pronunciado.

Con lesiones de los huesos pélvicos y la columna vertebral, a menudo la localización del dolor no corresponde a la topografía del proceso.

El tumor, determinado por palpación, indica un proceso muy avanzado.

Cuanto más lento crece el tumor, mayor es el intervalo de tiempo entre el inicio del dolor y la aparición de una formación palpable.

Los trastornos funcionales se deben a la localización anatómica de la neoplasia. La aparición de un tumor cerca de las articulaciones grandes a menudo conduce al desarrollo de contracturas, la restricción de movimientos debido a un síndrome de dolor agudo conduce a la atrofia muscular, la compresión de los haces neurovasculares por masas tumorales y, en el caso de tumores de la columna vertebral, y el médula espinal puede conducir a graves trastornos neurológicos y tróficos.

Las neoplasias malignas primarias de los huesos se localizan con mayor frecuencia en el área de la articulación de la rodilla (sarcoma osteogénico, sarcoma paraosteal), se observan lesiones diafisarias en el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma a menudo se localiza en los huesos pélvicos.

diagnósticos

El método de rayos X es la parte más importante de un examen completo e incluye rayos X de los huesos y órganos del tórax, tomografía (incluida la tomografía computarizada) y angiografía. La semiótica de rayos X depende de la forma nosológica del tumor, la tasa de crecimiento, la región anatómica.

En la mayoría de los casos, se determinan focos de destrucción con lisis característica, signos de formación ósea patológica, varios tipos de reacciones periósticas (por ejemplo, la característica del "visor" de Codman del sarcoma osteogénico o la periostitis "bulbosa" en el sarcoma de Ewing).

La determinación por rayos X del foco tumoral en el tejido óseo es posible con una disminución del contenido de calcio en un 30% o más.

método morfológico. Para determinar las tácticas de tratamiento, es necesario conocer la forma morfológica del tumor, el estadio de la enfermedad y la prevalencia del proceso tumoral.

El material para el examen histológico del tumor se puede obtener utilizando métodos de diagnóstico invasivos: biopsia.

Los métodos cerrados incluyen la biopsia por punción para obtener material para el examen citológico de áreas de difícil acceso.

La biopsia abierta (o biopsia con bisturí) da el porcentaje más alto de diagnósticos correctos. Los aspectos negativos son la necesidad de realizar un abordaje quirúrgico para la obtención de material, así como un mayor traumatismo tumoral que con una biopsia cerrada.

El método de inmunohistoquímica que utiliza marcadores especiales contribuye a disminuir el porcentaje de diagnósticos erróneos.

método de radionúclidos. Las preparaciones de radionúclidos osteotrópicos se utilizan para diagnosticar la propagación del proceso tumoral, para identificar focos de trastornos del metabolismo mineral en el esqueleto humano, que pueden no detectarse mediante un examen de rayos X convencional.

Los métodos de laboratorio son de importancia secundaria. Así, el estudio de proteínas por el método de electroforesis sérica y la determinación del coeficiente de albúmina-globulina, proteína de Bence-Jones, son métodos fiables para el mieloma múltiple.

En los tumores osteoblásticos hay una tendencia al aumento de la fosfatasa alcalina, y en los tumores osteolíticos es característico un alto nivel de calcio en el suero sanguíneo y en la orina.

Principios básicos del tratamiento de los tumores óseos primarios

La intervención quirúrgica es el componente principal de cualquier complejo de medidas terapéuticas para tumores óseos. Los tumores óseos benignos están sujetos únicamente a tratamiento quirúrgico.

En caso de tumores malignos, las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía dependen de la estructura histológica, la naturaleza del crecimiento de la neoplasia, el grado de prevalencia, la localización anatómica, el estado general del paciente y la sensibilidad a la radiación y la quimioterapia.

En el área de resección de los huesos pélvicos, las operaciones se realizan desde varios accesos, lo que asegura la intervención menos traumática y la consecución de buenos resultados anatómicos y funcionales.

Los tumores de la columna vertebral se ven agravados por los frecuentes déficits neurológicos cuando el saco dural está comprimido por los tejidos tumorales y, en casos avanzados, por la presencia de fracturas patológicas de los cuerpos vertebrales.

El tratamiento quirúrgico definitivo de los sarcomas osteogénicos primarios es la amputación.

El tratamiento quirúrgico de los tumores malignos a menudo se lleva a cabo en combinación con quimioterapia y radioterapia. En algunos casos, estos tratamientos deben considerarse como los principales (por ejemplo, en tumores inoperables).

Las posibilidades de uso clínico de los medicamentos contra el cáncer dependen directamente de la ubicación y la etapa de desarrollo del proceso tumoral, la estructura histológica del tumor y las características del cuerpo del paciente.

Cuando se usa quimioterapia preoperatoria, se reduce la necesidad de operaciones radicales (extensas), hay una baja frecuencia de recaídas locales y resultados favorables a largo plazo en sarcomas de extremidades de alto grado.

Es recomendable su uso debido a la alta frecuencia de diseminación hematógena de los sarcomas de partes blandas en las primeras etapas de desarrollo.

La radioterapia como método independiente para tratar los sarcomas óseos rara vez se usa debido a la baja radiosensibilidad de varias neoplasias óseas primarias del esqueleto. Este método es de la mayor importancia como uno de los componentes de la terapia compleja en combinación con cirugía o quimioterapia. La radiación es más eficaz en el tratamiento del sarcoma de Ewing, el reticulosarcoma óseo y el sarcoma de tejidos blandos, que se caracterizan por una alta sensibilidad a la radiación. El uso de radioterapia adyuvante después de intervenciones quirúrgicas económicas puede aumentar la frecuencia de buenos resultados del tratamiento.

Los tumores benignos no están sujetos a radioterapia.

3. Tumores óseos primarios

Tumores formadores de hueso benignos

Osteoma Tumor óseo benigno que se origina en los osteoblastos. Según el predominio de los elementos constitutivos, se distinguen osteomas compactos, esponjosos y mixtos. Es relativamente raro (del 1,9 al 8% de los casos). Los osteomas afectan con mayor frecuencia a los huesos del cráneo, esponjosos y mixtos.

Suele localizarse en huesos largos, principalmente en el fémur y el húmero. Se presentan con igual frecuencia en ambos sexos, entre los 10 y los 25 años. Crecen muy lentamente, durante varios años.

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización, la mayoría de las veces esto es indoloro.

Radiográficamente se distinguen osteomas tabulares (de base ancha) y osteomas pedunculados. La forma es redonda u ovalada, con contornos uniformes y límites claros, la estructura es homogénea, la osteoporosis y la destrucción están ausentes.

Tratamiento quirúrgico: golpes con un cincel en un área ósea sana. La operación se realiza de acuerdo con las indicaciones: la presencia de dolor, disfunción, gran tamaño. No hay degradación.

osteoide-osteoma. La mayoría de los científicos atribuyen la enfermedad a tumores óseos primarios benignos, algunos la consideran un proceso inflamatorio. El osteoma osteoide representa alrededor del 10 % de todos los tumores óseos benignos y se presenta entre los 10 y los 25 años de edad, predominantemente en hombres.

La localización principal es la diáfisis de los huesos largos, a veces también se encuentra en los huesos pélvicos.

Clínica. El osteoma osteoide se caracteriza por un dolor intenso en la lesión, especialmente por la noche, el dolor es tan intenso que en ocasiones priva a los pacientes del sueño. Un síntoma característico es la disminución del dolor al tomar ácido salicílico.

Radiológicamente, en las fases iniciales, el foco tumoral se distingue claramente en forma de un defecto redondeado borroso, de 1-2 cm de diámetro ("nido" del tumor). El hueso que rodea el defecto está engrosado y esclerótico. En etapas posteriores, el defecto se rellena con tejido óseo recién formado.

Histológicamente, el tumor está representado por tejido osteoide y osteogénico.

El método de tratamiento generalmente aceptado es la extirpación quirúrgica radical del foco ("nido" del tumor) como un solo bloque con la tira circundante de tejido óseo esclerótico. No se recomienda raspar el nido, ya que puede provocar una recaída. No se describe malignidad.

osteoblastoclastoma (tumor de células gigantes) es un tumor óseo primario único de naturaleza benigna con localización predominante en los extremos de los huesos tubulares: fémur, tibia, radio, etc. El tumor afecta el tejido esponjoso, crece lentamente, alcanzando el borde del articular cartílago. Es del 12 al 25% de las lesiones tumorales del esqueleto.

Ocurre en personas de 20 a 40 años, pero se puede observar en niños y ancianos. Las mujeres se ven afectadas un poco más a menudo que los hombres.

El proceso morfológico consiste en la destrucción y sustitución de la sustancia ósea y elementos hematopoyéticos de la médula ósea por células mononucleares pequeñas (osteoblastos) y principalmente multinucleares gigantes (osteoclastos).

El tumor es una formación de tejido blando penetrado por plexos vasculares, que se dañan fácilmente y forman hemorragias internas, lo que le da al tumor un color marrón. De ahí el nombre de "tumor marrón".

Clasificación clínica (V. Ya. Shlapobersky, 1960)

forma benigna:

1) Grupo I (con un curso más tranquilo, radiográficamente - celular);

2) Grupo II (con un curso más agresivo, rayos X - lítico);

3) forma recurrente.

Forma maligna:

1) maligno primario;

2) malignidad secundaria.

El cuadro clínico depende de la localización: es dolor en la extremidad afectada, hinchazón, disfunción. El tumor de células gigantes crece lentamente durante años y alcanza un gran tamaño.

El dolor generalmente ocurre después de una lesión y no es intenso. La piel que cubre el tumor está estirada, brillante, con un tinte azulado.

A la palpación del tumor, especialmente con esfuerzo, se puede sentir un pequeño crujido, como el crujido de la nieve, asociado con múltiples fracturas diminutas de la capa cortical adelgazada del hueso deformado. A menudo hay una fractura patológica. Las metástasis son raras.

La imagen de rayos X es bastante específica. La lesión se localiza asimétricamente en la zona epimetafisaria, tiene forma redondeada y está claramente delimitada desde el hueso intacto, hasta la aparición de un borde esclerótico.

El foco puede tener una estructura celular-trabecular o la apariencia de un defecto óseo homogéneo. Casi siempre hay una "hinchazón" del hueso.

El tratamiento se diferencia según la forma del tumor (benigno, recurrente, maligno), la etapa del curso y la edad del paciente. Hasta la fecha, no hay consenso sobre el tratamiento.

La excocleación del tumor se usa con mayor frecuencia en la forma trabecular celular, resecciones óseas marginales y segmentarias, en la forma lítica del osteoblastoclastoma.

En formas recurrentes y malignas del tumor, se utilizan métodos combinados de tratamiento, combinando radiación y quimioterapia con resección ósea o amputación de extremidades.

Tumores formadores de hueso malignos

osteosarcoma - uno de los tumores óseos malignos primarios más frecuentes, se presenta en el 80% de todos los tumores óseos malignos.

Puede presentarse en cualquier hueso del esqueleto, afectando con mayor frecuencia a los huesos largos, principalmente a las metaepífisis de los huesos que componen la articulación de la rodilla (79,4%). Existe una cierta conexión entre el tumor y las áreas de crecimiento óseo. Aparentemente, la aceleración del crecimiento esquelético relacionada con la edad juega un papel en la génesis de este tumor, cuando, bajo la influencia de factores exógenos o endógenos, se altera la osteogénesis encondral, seguida por un crecimiento blastomatoso.

osteosarcoma - enfermedad monoósea, extremadamente agresiva, propensa a metástasis tempranas predominantemente hematógenas, con mayor frecuencia a los pulmones (60-95%), es posible que a otras partes del esqueleto y los ganglios linfáticos.

Clínicamente, hay dos tipos:

1) de rápido desarrollo, con un inicio agudo, dolores agudos y un resultado letal de rápido desarrollo;

2) tumores de desarrollo más lento con manifestaciones clínicas menos pronunciadas.

En el 45-50% de los pacientes, hay una indicación de trauma en la anamnesis, el período desde el momento de este último varía de varios días a 1,5 años.

El síntoma principal es el dolor, al principio moderado y periódico, y luego más pronunciado y constante. La aparición del dolor está asociada a la implicación del periostio en el proceso. Dolores nocturnos frecuentes.

El segundo síntoma importante es la aparición de un tumor palpable. Los síntomas generales se desarrollan en las últimas etapas en forma de pérdida de peso, falta de sueño, malestar general, debilidad. Se acompañan de anemia progresiva, a menudo por un aumento de la fosfatasa alcalina.

Las fracturas patológicas son raras y son características de la forma osteolítica.

Radiológicamente, se distinguen las siguientes variedades:

1) osteolítico;

2) mixto;

3) osteoblástico:

a) la opción central;

b) opción de periféricos.

Los signos más patognomónicos son osteofitos peculiares que se presentan en el borde del defecto externo de la capa de hueso compacto y el componente extraóseo del tumor, se asemejan a una visera característica o espolón triangular (visera de Codman). Otro síntoma son las espículas, calcificaciones delgadas en forma de aguja ubicadas perpendicularmente al eje longitudinal del hueso.

El tratamiento es complejo, incluyendo la radiación y la quimioterapia, la cirugía. El beneficio operatorio más a menudo consiste en la amputación, recientemente se realizan resecciones segmentarias, seguidas de injerto óseo o artroplastia. Después del tratamiento complejo, la tasa de supervivencia a cinco años es del 35,5 al 60%.

Sarcoma osteogénico paraosteal se refiere a formas raras de tumores, que ocurren en el 2% de todas las neoplasias malignas del esqueleto.

Se desarrolla principalmente a la edad de 20-40 años. La localización principal (más del 80%) es la sección metadiafisaria de los huesos largos que forman la articulación de la rodilla.

El cuadro clínico se caracteriza por un largo (hasta varios años) desarrollo de síntomas. Hay dos fases: inicial - benigna y posterior - maligna. La enfermedad comienza gradualmente con la aparición de dolores leves, luego aparece un tumor denso con bultos, indoloro a la palpación, y más tarde (después de 3-5 años) el sarcoma osteogénico paraosteal adquiere todas las características de una neoplasia maligna: el dolor se intensifica, el tumor crece rápidamente, germinando en los tejidos circundantes, comienza a ulcerarse.

En la mayoría de los casos, la radiografía revela "masas óseas" tuberosas ubicadas extraóseamente, a medida que crece el sarcoma osteogénico paraosteal, puede cubrir todo el cilindro del hueso en forma de manguito.

Un signo peculiar es la integridad de la capa ósea subyacente.

La estructura histológica se caracteriza por la diversidad en diferentes partes de un mismo tumor: existen estructuras características de sarcoma osteogénico, condro y fibrosarcoma, osteoblastoclastoma maligno, exostosis osteocondral y otros procesos patológicos.

El método de elección en el tratamiento del sarcoma osteogénico paraóseo es la resección segmentaria con sustitución del defecto por endoprótesis metálica o injerto óseo. En los casos en que no se pueda realizar esta operación, está indicada la amputación o desarticulación del miembro.

Pronóstico: en general, hay un curso lento de la enfermedad y la tasa de supervivencia a 5 años es de hasta el 70%.

Tumores cartilaginosos benignos

condroma. Actualmente, la mayoría de los expertos cree que los condromas deben tratarse con precaución, teniendo en cuenta que pueden ser tumores potencialmente malignos. Los encondromas son condromas centrales y los econdromas son periféricos.

Los condromas son comunes: 10-15% de todos los tumores óseos benignos. La edad puede variar ampliamente.

Los condromas suelen ser múltiples, su localización favorita son los huesos tubulares cortos (falanges de los dedos, huesos del metacarpo y metatarso), las formas únicas son más comunes en las partes proximales del muslo y el hombro.

Con un curso sin complicaciones, los condromas dan pocos síntomas clínicos, lo que se asocia con su crecimiento muy lento. La presencia de dolor sin fractura patológica debe ser alarmante en cuanto a posible malignidad.

Radiografía: el encondroma se encuentra dentro del hueso y, a medida que crece, revienta el hueso desde el interior. En un fondo homogéneo de iluminación, se encuentran inclusiones individuales de focos de calcificación del cartílago. El econdroma se origina en el hueso y crece hacia los tejidos blandos.

Microscópicamente, un condroma consiste en cartílago maduro normal.

Tratamiento. Actualmente, no existe consenso sobre el alcance de la intervención quirúrgica en el tratamiento de los encondromas. Algunos expertos creen que basta raspar este último con la reposición de la cavidad con hueso autólogo, otros, por el riesgo de malignidad, sugieren realizar resección segmentaria seguida de reposición plástica del defecto.

El pronóstico para una operación radicalmente realizada es favorable.

condroblastoma (Tumor de Cadman) es un tumor benigno que se origina a partir de las células del cartílago de crecimiento (condroblastos) y se caracteriza por una evolución favorable. El condroblastoma es bastante raro.

Localización favorita: departamentos metaepifisarios de huesos largos.

El cuadro clínico es inespecífico y consiste en la presencia de un tumor, síndrome de dolor, disfunción de la extremidad.

Radiográficamente, el condroblastoma se manifiesta por pequeños focos de destrucción de 2 × 5 cm ubicados excéntricamente con respecto al hueso. El foco está claramente delimitado del hueso sano por una franja esclerótica.

En el tratamiento, el método de elección es la resección segmentaria con injerto óseo.

Tumores cartilaginosos malignos

El condrosarcoma puede desarrollarse como tumor maligno primario y como secundario como resultado de la malignidad de un tumor cartilaginoso benigno o de un proceso displásico.

Condrosarcomas primarios pueden ocurrir en cualquier hueso que se desarrolle a partir del cartílago por osificación endocondral, y se distinguen por una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde un tumor localmente destructivo hasta una neoplasia con potencia maligna pronunciada, que depende de su estructura morfológica. Cuanto menos pronunciada es la anaplasia, más favorablemente avanza la enfermedad.

El cuadro clínico se caracteriza por los mismos signos que en otros tumores óseos malignos primarios (dolor, hinchazón, disfunción). La localización del tumor en el hueso importa. En la forma central, primero aparece el dolor, el tumor como primer signo se nota principalmente en la variante periférica.

Radiológicamente, los condrosarcomas centrales altamente diferenciados se presentan como una lesión única de forma irregular, el hueso está hinchado y engrosado, fusiformemente deformado, acompañado de la formación de una estructura celular-trabecular con presencia de focos de calcificación. En tumores poco diferenciados, el foco de destrucción tiene un carácter borroso de foco pequeño, el proceso se extiende a una distancia considerable a lo largo del eje largo del hueso.

El tratamiento depende de la forma del condrosarcoma y está dirigido principalmente a la extirpación quirúrgica radical del tumor dentro del tejido sano.

El pronóstico para el tratamiento radical: el porcentaje de supervivencia a 5 años varía del 15 al 76,4%.

condrosarcoma secundario se desarrolla sobre la base de tumores cartilaginosos benignos previos y condrodisplasia. Los más propensos a la malignidad son los condromas, las exostosis osteocartilaginosas, los focos de discondroplasia (enfermedad de Ollier) y la displasia vascular-cartilaginosa (enfermedad de Maffucci). Se describen casos de aparición de tumores en el contexto de osteomielitis.

El comienzo de la malignidad suele ser difícil de establecer, con mayor frecuencia se manifiesta por un aumento notable del dolor y un crecimiento rápido.

Rayos X: se caracteriza por un rápido aumento de la destrucción, destrucción de la capa cortical, aparición de capas periósticas.

El método de elección para el tratamiento es una resección amplia de la sección del hueso afectado.

El pronóstico en el tratamiento del condrosarcoma depende de la forma del tumor (primario o secundario), el grado de su madurez morfológica.

4. Tumores primarios del tejido reticuloendotelial

Mieloma

El mieloma (mieloma múltiple o enfermedad de O. A. Rustitsky) es un tumor sarcomatoso de la médula ósea, que se expresa en la intensa proliferación maligna de células plasmáticas mutadas en la médula ósea, denominadas células de mieloma.

S. A. Reinberg dividió el mieloma múltiple según los signos anatómicos, clínicos y radiológicos en cuatro variedades:

1) focal múltiple;

2) porótico difuso;

3) osteoesclerótica;

4) solitario.

Múltiple-mieloma focal Afecta principalmente a los huesos planos del cráneo, la pelvis, la columna vertebral, el esternón y, con menos frecuencia, a los huesos tubulares largos.

El mieloma múltiple es más común en hombres de mediana edad, pero los niños y los ancianos pueden sufrirlo.

Clínica. La enfermedad comienza con dolor en los huesos, luego hay una pérdida de peso corporal y una ruptura, a menudo se produce una fractura patológica, que puede ser el único signo clínico de la enfermedad. El proceso maligno progresa rápidamente, complicado por daño renal, acompañado por la liberación de proteína patológica de Bence-Jones y metástasis en el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos. Se desarrollan caquexia, anemia, hiperproteinemia, hipercalcemia, se acelera la VSG.

El cuadro radiológico del mieloma múltiple se caracteriza inicialmente por osteoporosis difusa, luego aparecen múltiples focos ovales de osteólisis, principalmente en huesos planos y cortos que contienen médula ósea roja: esternón, costillas, vértebras, bóveda craneal, huesos pélvicos y tubulares.

El hueso afectado parece agrandado con una capa cortical adelgazada, sin reacción perióstica, como si hubiera sido perforado en muchos lugares por un punzón.

mieloma solitario (plasmocitoma) se observa principalmente en huesos planos. En el hueso afectado se forma un foco de descalcificación que va aumentando lentamente. A veces, el sitio de osteólisis puede alcanzar un gran tamaño, parecerse a una formación quística sin periostitis reactiva.

La sintomatología clínica no es tan pronunciada como en el mieloma múltiple, pero las fracturas patológicas son comunes.

El diagnóstico del mieloma múltiple suele ser difícil debido al cuadro clínico y radiológico similar al de muchas enfermedades del sistema esquelético.

Estos incluyen: tumor de células gigantes, osteosarcoma osteolítico, metástasis solitarias de cáncer, enfermedad de Paget y Recklinhausen, etc.

El mieloma se caracteriza por una tríada de síntomas clínicos:

1) daño óseo (dolor, formaciones tumorales, fracturas patológicas);

2) cambios en la sangre (anemia, VSG elevada);

3) daño renal ("nefrosis de descarga" con proteína Bence-Jones).

Para aclarar el diagnóstico, se realiza una punción de médula ósea.

Tratamiento. De todos los agentes conservadores, la radiación y la quimioterapia demostraron ser los más efectivos en el tratamiento del mieloma múltiple.

En algunos casos, se utiliza el tratamiento combinado. Para estabilizar la sangre durante la quimioterapia, se prescriben ACTT y hormonas esteroides, se transfunden masas de sangre, leucocitos y plaquetas.

LECCIÓN N° 5. Deformaciones estáticas

1. ​​​​Escoliosis

La escoliosis, o enfermedad escoliótica, es una curvatura lateral persistente de la columna vertebral, combinada con su torsión (torsión) alrededor del eje longitudinal. No todas las curvaturas laterales de la columna vertebral deben considerarse escoliosis. Las pequeñas curvaturas laterales de la columna vertebral, fácilmente eliminadas por el propio niño, son curvaturas funcionales. En la escoliosis verdadera, la curvatura siempre es fija debido a trastornos estructurales de las vértebras.

A medida que aumentan la escoliosis y la torsión, se desarrolla la cifoescoliosis. Con una curvatura del lado derecho, la torsión siempre ocurre en el sentido de las agujas del reloj, y con una curvatura del lado izquierdo, siempre ocurre en el sentido contrario a las agujas del reloj.

La escoliosis se clasifica (según A. I. Kazmin) por tipos: torácica superior, torácica, torácica, lumbar, combinada. El tipo más común de escoliosis es torácica.

La torsión más pronunciada de las vértebras se observa en el tipo de escoliosis toracolumbar, y en la escoliosis combinada (en forma de S), se forma una curvatura compensada de la columna.

La curvatura de la columna vertebral se divide en cuatro grados (según V. D. Chaklin):

en I grado, el ángulo de curvatura es de 180-175 °;

en II grado - 175-155 °;

al grado III - 155-100 °;

en IV grado - menos de 100 °.

El curso clínico depende del tipo de escoliosis, la edad del niño y el grado de deformidad de la columna.

Con la escoliosis de grado I, la curvatura lateral de la columna se nota solo cuando está doblada, la joroba costal aún no se nota y es difícil determinar la torsión de la columna. La curvatura escoliótica no se elimina al acostarse.

II grado: curvatura escoliótica y de torsión pronunciada, anticurvatura compensatoria de la columna, asimetría de la cintura escapular y presencia de una joroba costal cuando la columna está flexionada.

Grado III: curvatura escoliótica de la columna vertebral, pelvis sesgada. La joroba costal es visible en la posición vertical del paciente.

La deformidad de la columna y el tórax es fija y no se puede corregir.

Grado IV: cifoescoliosis fija severa, deformidades de la pelvis y el tórax, espondiloartrosis.

Con una escoliosis pronunciada, se forma una joroba costal en el lado convexo en la parte posterior y un hundimiento del cofre en el lado cóncavo.

La escoliosis se divide en congénita (vértebras accesorias y en forma de cuña, etc.) y adquirida: raquítica, paralítica, estática e idiopática.

La escoliosis congénita se caracteriza por una ligera torsión y un pequeño radio de deformación.

La escoliosis adquirida se caracteriza por un cuadro clínico y un curso variados.

La escoliosis raquítica representa aproximadamente el 50% de todas las escoliosis en niños de 6 a 12 años.

La postura incorrecta en el escritorio es el momento provocativo inicial en la formación de la escoliosis en el contexto del raquitismo.

Toda la columna vertebral se ve afectada, sin embargo, en su contexto, se producen fácilmente curvaturas compensatorias fijas secundarias, especialmente deformidad cifótica.

La escoliosis paralítica se desarrolla en niños que han tenido poliomielitis, y se caracteriza por la totalidad de la lesión, el rápido desarrollo de la cifoescoliosis.

La escoliosis estática se desarrolla en el contexto de una enfermedad ya existente de la extremidad inferior (dislocación congénita de la cadera, anquilosis, fractura mal curada), lo que lleva a un acortamiento absoluto o funcional de la extremidad.

Hay un sesgo compensatorio de la pelvis y una curvatura escoliótica persistente de la columna.

La escoliosis estática puede desarrollarse en escolares, violinistas y representantes de otras profesiones debido a la acción prolongada de una postura monótona. En el desarrollo de la escoliosis en los niños (escoliosis "escolar"), son importantes el raquitismo, la fatiga muscular y la carga asimétrica.

La escoliosis es una enfermedad dinámica. La curvatura resultante de la columna progresa con el crecimiento del niño y se detiene a la edad de 16 a 18 años, es decir, al final del período de crecimiento esquelético. El criterio para el final del crecimiento esquelético es la osificación de las zonas de crecimiento de los huesos ilíacos (zonas de Riesser).

La escoliosis paralítica puede progresar incluso después del final del crecimiento esquelético.

La escoliosis idiopática ocurre en niños y se desconoce la causa.

Algunos autores lo atribuyen bien a trastornos hormonales, bien a poliomielitis transferida no reconocida, bien a deformidades neurodisplásicas.

El diagnóstico comienza con un examen preventivo sistemático de niños en edad escolar y preescolar.

Se llama la atención sobre la postura de los niños: normal - el tipo principal; dorso plano o plano-cóncavo; vuelta atrás; se inclinó hacia atrás. Con una espalda plana, una postura precoliótica viciosa se desarrolla con mayor frecuencia y rapidez.

Para medir los ángulos de curvatura de la columna vertebral, se utiliza el método de V. D. Chaklin.

La radiografía de la columna vertebral se realiza en dos proyecciones: de pie y acostado.

Las radiografías muestran:

1) la vértebra basal, en la que se encuentra la columna vertebral curva;

2) la vértebra culminante, que es el vértice del arco de la curvatura principal o secundaria de la columna vertebral;

3) una vértebra biselada, que determina el lugar de transición de la curvatura principal a la contracurvatura;

4) una vértebra intermedia, ubicada entre las vértebras culminantes y oblicuas;

5) una vértebra neutral con cambios mínimos en los espacios intervertebrales;

6) vértebras craneales y caudales sin cambios, cerrando la curvatura escoliótica de la columna.

Prevención. La nutrición y la crianza adecuadas del niño tienen como objetivo prevenir el raquitismo, la poliomielitis y otras enfermedades que conducen a deformidades esqueléticas.

En la escoliosis congénita, la progresión de la curvatura se previene con gimnasia correctiva.

A los primeros signos de escoliosis raquítica, se prescribe un tratamiento anti-raquítico, se hacen lechos de yeso correctivo, se masajean los músculos del tronco y se controla constantemente la postura del niño mientras está sentado.

En niños que han tenido poliomielitis, es obligatoria la prevención de deformidades ortopédicas del aparato motor.

Los niños deben dormir en una cama dura, hacer ejercicios generales de fortalecimiento regularmente, esquiar, nadar en la piscina.

El tratamiento conservador de la escoliosis se usa si no hay progresión de la enfermedad escoliótica y tiene como objetivo corregir la curvatura primaria con la ayuda de ejercicios de fisioterapia, cuyos elementos se seleccionan individualmente para cada paciente.

La gimnasia terapéutica se complementa con un masaje de músculos debilitados, tracción correctiva. Se utilizan corsés-camas correctoras de yeso, corrigiendo la curvatura con la ayuda de dispositivos.

El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo para la escoliosis de grado III y IV y con el fracaso del tratamiento conservador y la progresión de la curvatura de la columna, con grado II - fijación osteoplástica posterior de la columna en la posición de corrección máxima según V. D. Chaklin o A. I. Kazmin .

2. Pie plano

El pie plano es una deformidad del pie caracterizada por una compactación fija del arco longitudinal, valgación de la parte posterior y abducción de sus secciones anteriores.

Los pies planos longitudinales en términos de severidad de la deformación tienen tres grados:

I grado: fatiga de las piernas y dolor en los músculos de la pantorrilla después de una larga caminata;

II grado - síndrome de dolor, hay signos de deformidad del pie;

III grado - pies planos pronunciados: deformidad del pie con expansión de su parte media y pronación de la sección posterior, mientras que la sección anterior está retraída hacia afuera y supinada con respecto a la posterior.

Con pies planos bilaterales, los calcetines se giran hacia los lados. La marcha es torpe, correr es difícil. A menudo, los pies planos longitudinales se combinan con el aplanamiento del arco transversal del pie, luego se forman los pies planos longitudinales y transversales.

Hay pies planos congénitos (raramente) y adquiridos.

Los pies planos adquiridos se dividen en estáticos, raquíticos, traumáticos y paralíticos. El más común es el pie plano estático (40-50% de la población adulta).

El pie plano estático se desarrolla como resultado de una sobrecarga crónica de los pies, lo que conduce a un debilitamiento de la fuerza muscular y al estiramiento del aparato ligamentoso de las articulaciones del pie, lo que resulta en un aplanamiento del arco longitudinal del pie.

A menudo ocurre en personas que realizan trabajos asociados con estar de pie por mucho tiempo o levantar y transportar cargas pesadas.

Los factores que contribuyen son el crecimiento rápido, la aceleración, la obesidad, el embarazo, una disminución de la fuerza muscular debido al envejecimiento fisiológico.

Clínica. El dolor se siente después del ejercicio en varias partes del pie, en los músculos de la pantorrilla, las articulaciones de la rodilla y la cadera, en la parte inferior de la espalda.

Diagnósticos. Para determinar el grado de pie plano recurren a la plantografía, podometría, radiografía.

La plantografía es el proceso de obtención de una huella. El plantograma resultante se divide por una línea recta que pasa por el centro del talón y entre las bases de las falanges III y IV de los dedos.

Con un pie normal, la parte sombreada de la sección central no se extiende hasta la línea de disección.

Podometría de Friedlan. Se mide la altura del pie (la distancia desde el piso hasta la superficie superior del hueso escafoides), la longitud del pie (desde la punta del dedo índice hasta la parte posterior del talón). La altura del pie se multiplica por 100 y se divide por la longitud del pie. Resulta que el índice, que normalmente es igual a 31-29, con pies planos - 29-27, por debajo de 25 - con pies planos significativos.

Se recomienda realizar una radiografía de los huesos del pie con una carga: de pie. En la radiografía de perfil, se dibujan dos líneas: una desde la parte media de la superficie inferior del hueso navicular hasta el punto de apoyo del tubérculo calcáneo, la segunda, desde el mismo punto hasta la superficie inferior de la cabeza del primer hueso metatarsiano. .

Normalmente, se obtiene un ángulo igual a 120 °, la altura del arco es de 39-37 mm. En el grado I, este ángulo es de 140°, la altura del arco es inferior a 35 mm, en el grado II - 150-155°, la altura del arco es de 25 mm, en el grado III - 170°, la altura del arco es inferior a 25 mm.

El tratamiento de las deformidades de los pies comienza con la prevención de los pies planos en los niños: se recomiendan ejercicios físicos dosificados, prevención de la sobrecarga excesiva, uso de calzado racional.

En el grado I, se lleva a cabo una terapia conservadora: gimnasia especial, baños tibios, masajes, soportes para el arco, en el grado II: corrección de deformidades e imposición de un vendaje de yeso para modelar durante 3-4 semanas, masaje, terapia de ejercicios, arco de uso. soportes; en el grado III: el tratamiento es el mismo que en el grado II y está indicado el tratamiento quirúrgico.

La intervención quirúrgica se realiza sobre tejidos blandos o sobre el aparato osteoarticular del pie.

Con los pies planos de grado II-III, la deformidad del pie se elimina mediante la corrección del modelado, pero pronto el pie vuelve a su posición anterior y luego se realiza la cirugía de los tejidos blandos.

Se aplica un vendaje de yeso en la mitad del muslo durante 4-5 semanas. Después de los ejercicios de fisioterapia y masajes, es necesario usar soportes para el arco o zapatos ortopédicos.

Con la forma ósea de pie plano estático (pie plano-valgo), que no es susceptible de reparación de modelado, se realiza una resección en forma de cuña de los huesos del pie en la región de la parte superior del arco (la base de la cuña debe girar hacia abajo). Después de resecciones en forma de cuña de los huesos del pie, eliminando su deformación, el tendón del músculo peroneo largo se trasplanta al borde interno del pie. Si es necesario, se agrega una aquilotomía cerrada en forma de Z. Se aplica un vendaje de yeso durante 6-8 semanas. Asegúrese de usar zapatos ortopédicos.

CONFERENCIA N° 6. Enfermedades óseas inflamatorias

1. Osteomielitis aguda y crónica

La osteomielitis es una inflamación purulenta de la médula ósea y el hueso, acompañada de la participación del periostio y los tejidos blandos circundantes en este proceso, así como trastornos generales de los sistemas y órganos del paciente. Dependiendo de la localización de la lesión, se distinguen osteomielitis epifisaria, metafisaria, diafisaria y total.

Las formas de osteomielitis pueden ser agudas, subagudas y crónicas.

2. Osteomielitis hematógena

La osteomielitis hematógena representa hasta el 50% de todas las formas de la enfermedad.

Etiología. La osteomielitis hematógena aguda y crónica es causada por estafilococos en el 60-80% de los pacientes, estreptococos, en el 5-30%, neumococos, en el 10-15%, se encuentra flora gramnegativa o mixta.

Patogénesis. Ninguna de las teorías existentes sobre la aparición de osteomielitis hematógena puede explicar completamente su patogenia.

En el desarrollo de la osteomielitis hematógena, son importantes una disminución en la reactividad del cuerpo del paciente (como resultado de un traumatismo, hipotermia, sensibilización) y una violación del suministro de sangre a la sección ósea afectada.

Los cambios patológicos se basan en cambios destructivos en la médula ósea.

Esencialmente, una infección purulenta conduce a la reabsorción y fusión de los elementos óseos.

En la etapa inicial predominan los cambios destructivos en el tejido óseo. Se caracterizan por la formación de usurs de varios tamaños y formas, defectos llenos de pus, granulaciones patológicas, que con el tiempo se fusionan en focos más grandes de destrucción ósea que contienen secuestradores (fase intramedular).

La transición de la etapa aguda de la osteomielitis a la crónica se manifiesta en la violación de los procesos de osificación proliferativa, el hueso se espesa gradualmente, los focos de destrucción se alternan con los focos de osteosclerosis.

La formación de secuestradores es el resultado de una violación del suministro de sangre al hueso y no una consecuencia de la acción de las toxinas bacterianas. Dependiendo de en qué parte del hueso y en qué capa estos cambios sean más pronunciados, se forman secuestrantes de diferente tamaño y estructura.

A veces, un hueso completamente secuestrado no solo es viable, sino que con el tiempo su estructura se restaura por completo en él, lo que indica una alta tasa de supervivencia del tejido óseo en condiciones de inflamación aguda de la médula ósea.

Los cambios en el periostio se caracterizan por su engrosamiento, proliferación de tejido conectivo y formación de exudado seroso.

Posteriormente, el periostio se exfolia con pus que ha penetrado desde el espacio de la médula ósea a través de los canales óseos con la formación de abscesos subperiósticos (fase extramedular). Cuando se rompe el periostio, el pus penetra en el espacio paraóseo, lo que se acompaña del desarrollo de cambios inflamatorios-necróticos en los tejidos blandos de la extremidad (necrosis muscular, tromboflebitis, tromboarteritis, neuritis).

En un tercio de los pacientes, el proceso inflamatorio agudo se vuelve subagudo y luego crónico, cuya base patológica se forma áreas de destrucción y secuestro óseo.

Clínica. La osteomielitis hematógena aguda ocurre con mayor frecuencia en la infancia y tiene un inicio agudo.

Aparece dolor espontáneo en la extremidad, que al principio tiene un carácter doloroso, luego se intensifica rápidamente, se vuelve estallante y al menor movimiento aumenta significativamente, lo que indica el comienzo de la inflamación de la médula ósea y es consecuencia de la hipertensión intraósea. El dolor desaparece o disminuye significativamente con la apertura espontánea del absceso debajo del periostio y luego hacia los tejidos blandos. Caracterizado por un aumento de la temperatura corporal, deterioro del estado general, intoxicación.

Signos locales de osteomielitis. El dolor local y la hinchazón de los tejidos blandos se determinan mediante palpación ligera y percusión en el área del foco sospechoso de inflamación.

Posteriormente, un aumento local de la temperatura, un aumento del patrón de venas superficiales de la piel y el tejido subcutáneo, contractura en flexión de la articulación adyacente al área afectada de la piel.

Más tarde, aparece la hiperemia de la piel, la fluctuación, los ganglios linfáticos regionales aumentan y se vuelven dolorosos.

Las localizaciones "favoritas" son características: se trata de secciones óseas que participan en el crecimiento de la extremidad en longitud: el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia, el peroné y el cúbito y la clavícula.

Diagnósticos. Los estudios de laboratorio revelan: leucocitosis alta con desviación a la izquierda con un aumento en el contenido de neutrófilos con granularidad tóxica, linfopenia; aceleración de ESR; anemia hipocrómica, una reacción agudamente positiva a la proteína C reactiva, disproteinemia.

Diagnóstico por rayos X. Los cambios óseos tempranos aparecen a partir del día 10-14 desde el inicio de la enfermedad y se manifiestan por la rarefacción de la estructura ósea, osteoporosis en el área correspondiente a la zona de inflamación, con mayor frecuencia en la metáfisis.

El patrón óseo se vuelve borroso, se produce adelgazamiento o desaparición de los haces óseos como resultado del aumento de la reabsorción. La periostitis exfoliada o lineal aparece relativamente temprano. Se puede hacer un diagnóstico más temprano con tomogramas, radiografías de aumento directo y tomogramas computarizados.

Medición de la presión intraósea. En la osteomielitis aguda, la presión intraósea alcanza un nivel de 300-400 mm de agua. Arte. dentro de los 5-10 minutos de la medición (en personas sanas no supera los 50 mm de columna de agua).

Tratamiento de la osteomielitis hematógena aguda. Principios básicos de tratamiento (según T. P. Krasnobaev):

1) impacto directo sobre el agente causal de la enfermedad;

2) un aumento en la resistencia del cuerpo a un inicio infeccioso;

3) tratamiento del foco local.

Tratamiento conservador. Es recomendable realizar antibioterapia masiva desde el momento del diagnóstico.

La penicilina sigue siendo activa hoy contra muchas cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, neumococos. En casos severos, se justifica la administración intravenosa de 5 a 10 millones de unidades. penicilina después de 4 horas Con la resistencia de las cepas sembradas a la penicilina, se prescribe ampicilina, oxacilina, la nafitilina es un medicamento resistente a la β-lactamasa. Con una mayor sensibilidad a la penicilina, se prescriben cefalosporinas.

Cuando se identifican cepas microbianas gramnegativas, se indican los aminoglucósidos modernos. Pseudomonas se ve efectivamente afectada por combinaciones de aminoglucósidos modernos con carbenicilina o ticarcilina, y Klebsiella se ve efectivamente afectada por aminoglucósidos y cefalosporinas.

Hay regímenes de tratamiento de uno, dos y tres componentes.

Régimen de tratamiento de tres componentes: fármaco β-lactámico + + aminoglucósido + agente quimioterapéutico antibacteroide (metrogil, clindamicina).

Esquema de dos componentes: cefalosporinas de III generación ++ aminoglucósido.

Esquema de un componente: cefaloeporinas de IV generación; carbapenémicos; Fluoroquinolonas de IV generación: grepafloxacina, levafloxacina, trovafloxacina.

El curso de la terapia con antibióticos es de 1 a 1,5 meses con un cambio de antibiótico después de 7 a 10 días.

Se da preferencia a las vías de administración intravenosa e intraarterial de antibióticos; también son posibles los métodos intraóseos, cargando elementos celulares de la sangre autóloga del paciente.

Para aumentar la resistencia del cuerpo del paciente, se utilizan toxoide estafilocócico, plasma hiperinmune antiestafilocócico, γ-globulina antiestafilocócica. La transfusión de sangre directa de donantes que han sido inmunizados previamente con toxoide estafilocócico es eficaz.

Para mejorar la circulación periférica y la desintoxicación, está indicada la transfusión de Hemodez, reopoliglucina.

Cuando aparecen signos de acidosis metabólica e hipopotasemia, es necesario transfundir soluciones concentradas de glucosa con soluciones de insulina, soda y potasio, disol, stabisol, remberin.

El tratamiento conservador también implica cuidados de enfermería, buena nutrición, inmovilización de la extremidad con un yeso y fisioterapia.

El método más racional de tratamiento quirúrgico es la osteoperforación descompresiva, que crea la descompresión de la cavidad de la médula ósea, que se encuentra bajo una mayor presión durante la inflamación de la médula ósea.

Los orificios de trepanación formados en la capa cortical son las válvulas con la ayuda de las cuales disminuye la presión intraósea, lo que, a su vez, mejora la circulación sanguínea en la cavidad de la médula ósea y, en consecuencia, un mejor contacto de los antibióticos con la microflora. Los orificios de fresado realizan una función de drenaje y también alivian el dolor.

Tratamiento de la osteomielitis hematógena crónica, ver "Osteomielitis postraumática".

3. Formas atípicas de osteomielitis hematógena

absceso de brodie

El absceso de Brodie es un absceso intraóseo, causado con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus patógeno. La enfermedad se desarrolla de forma imperceptible para el paciente, sin manifestaciones clínicas claras. En ocasiones puede comenzar de forma aguda con un cuadro clínico típico de osteomielitis hematógena.

La clínica de la enfermedad en las etapas de un absceso ya formado es deficiente: dolores dolorosos en el área de la metáfisis del hueso, que se agravan por la noche y después del esfuerzo físico, dolor local. No hay una reacción general a un absceso existente, pero es posible con una exacerbación de la enfermedad.

En la anamnesis se observa un aumento de la temperatura corporal, así como un síndrome de dolor, que erróneamente se asoció a algún tipo de lesión.

Diagnóstico por rayos X. En la sustancia esponjosa de la metáfisis de la tibia (80% de las lesiones), se determina una cavidad de forma redonda u ovalada con contornos delineados y osteosclerosis perifocal. Los cambios periósticos no se observan en todos los pacientes.

Durante la cirugía, se encuentran en la cavidad pus y una membrana piógena que recubre la pared interna de la cavidad. Luego de remover el pus, raspar la cavidad hasta que sangren las paredes y lavarla con soluciones antisépticas, se realiza el injerto de músculo o hueso, lo que asegura una recuperación estable de los pacientes.

Osteomielitis esclerosante de Garre

La osteomielitis esclerosante de Garré comienza de forma subaguda, sin dolores agudos en las extremidades, sin hipertermia. La formación de flemones y fístulas purulentas es rara. El curso del proceso inflamatorio es lento.

Clínicamente caracterizado por dolor (generalmente nocturno) en las extremidades, disfunción, fiebre moderada, aumento de la VSG y leucocitosis.

Radiografía: esclerosis pronunciada de la parte diafisaria del hueso tubular largo (a menudo, la tibia). En el contexto de la esclerosis, hay focos pequeños (de hasta 0,5 cm de diámetro) de rarefacción del tejido óseo. La cavidad medular se estrecha con el tiempo y puede volverse completamente esclerótica; al mismo tiempo, la diáfisis del hueso se engrosa en forma de huso.

El tipo de tratamiento conservador es el principal y consiste en la introducción de antibióticos (preferiblemente por vía intraósea o por electroforesis), fisioterapia (terapia UHF) y radioterapia.

El tratamiento quirúrgico se complica por el hecho de que es muy difícil detectar y eliminar muchos pequeños focos osteomielíticos en un hueso fuertemente esclerótico en gran parte, y su abandono conduce a una recaída de la enfermedad, por lo que el tratamiento quirúrgico está indicado para una exacerbación pronunciada de la enfermedad con signos de formación de abscesos o flemón.

Osteomielitis albuminosa de Ollie

La osteomielitis albuminosa de Ollier desde el principio procede sin un cuadro pronunciado de una enfermedad infecciosa, con cambios locales menores en las extremidades en forma de una ligera infiltración de los tejidos blandos y una ligera hiperemia de la piel.

Una característica de esta forma es que, en lugar de pus, en el foco se acumula un líquido seroso, rico en proteínas o rico en mucina, con cuya siembra a veces es posible sembrar estafilococos o estreptococos.

Patogénesis. Debido a la baja virulencia de la flora patógena o al alto nivel de inmunorreactividad del organismo, no se produce supuración en el foco osteomielítico hematógeno primario.

La inflamación se detiene en la primera etapa: exudación. El curso lento de la enfermedad a veces se complica por la destrucción ósea con la formación de secuestradores o infección secundaria.

El tratamiento es quirúrgico, persiguiendo la eliminación del foco de inflamación crónica.

4. Osteomielitis postraumática

En una serie de complicaciones purulentas de fracturas abiertas y por arma de fuego de los huesos de las extremidades, la osteomielitis por herida (postraumática) ocupa un lugar especial, en la mayoría de los casos con un curso crónico, cuyo tratamiento no siempre es efectivo.

La osteomielitis de heridas incluye:

1) osteomielitis postraumática, que complica el curso de las fracturas abiertas;

2) disparo - después de varios tipos de heridas;

3) posoperatorio: que surge después de intervenciones quirúrgicas por fracturas cerradas, las consecuencias de lesiones y enfermedades ortopédicas;

4) post-radiación (radio osteomielitis).

La osteomielitis postraumática es una enfermedad, no un proceso local, ya que surge por causas generales y locales y, habiéndose desarrollado ya, provoca daños en los órganos y sistemas del paciente.

La esencia anatomopatológica del proceso osteomielítico desarrollado, independientemente de la consolidación o no de la fractura, es un cuadro de supuración crónica, rechazo de tejidos necróticos, presencia de caja secuestrante con secuestros, trayectos fistulosos y posible afectación secundaria en el purulento. proceso de la cavidad de la médula ósea. Todos los tejidos de la extremidad (del segmento afectado) están sujetos a cambios distróficos inflamatorios y profundos pronunciados.

La clínica se caracteriza por un curso agudo, subagudo y crónico.

La etapa aguda es causada no solo por una destrucción severa en el área de la fractura, sino también por una pérdida de sangre y una violación de las defensas del cuerpo del paciente. Hay una temperatura corporal alta, cambios pronunciados en la sangre periférica (aumento de la anemia, leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, VSG acelerada, etc.). Reducción de la inmunorreactividad del paciente.

Localmente hay dolores intensos en la extremidad lesionada, especialmente en el área del foco purulento, aumento del edema, secreción abundante de la herida.

El examen de rayos X en la mayoría de los casos no proporciona información convincente sobre la participación del tejido óseo en el proceso inflamatorio.

La termometría local y la termografía, el estudio del suministro de sangre periférica, las imágenes térmicas y el escaneo pueden ayudar al médico a determinar la gravedad y la prevalencia de la inflamación.

El curso subagudo y crónico se observa más a menudo. En presencia de fístulas y buen drenaje del foco purulento, el estado general de los pacientes se resiente levemente.

Al examinar el segmento afectado de la extremidad, se evalúa el estado de los tejidos blandos, la presencia de fístulas y su ubicación, el nivel de la fractura existente, la amplitud de movimientos en las articulaciones, la presencia y magnitud del acortamiento de la extremidad. están determinadas.

Con cambios tróficos pronunciados, es necesario realizar un estudio del estado de la circulación sanguínea de la extremidad (reovasografía, pletismografía de pulso, angiografía, etc.).

El diagnóstico tópico incluye principalmente el examen de rayos X de la lesión.

Se utilizan tomografía, rayos X con aumento directo, en presencia de fístulas: fistulografía con contraste separado de cada paso fistuloso, tomofistulografía. Con osteomielitis de los huesos pélvicos, especialmente del ala ilíaca, se puede utilizar la osteoflebografía en la mesa de operaciones para determinar el tamaño de la lesión.

El estudio de la microflora y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos.

La terapia antibacteriana debe usarse en estricta conformidad con los datos del antibiograma. En el período preoperatorio, es recomendable prescribir medicamentos antibacterianos en caso de exacerbación del proceso osteomielítico, con formación de flemones, abscesos, estrías purulentas y síntomas pronunciados de intoxicación.

Previamente, todos los focos purulentos deben estar suficientemente abiertos y completamente drenados.

Durante la operación y en el postoperatorio, se utiliza la administración intraósea o intravenosa para crear la mayor concentración de fármacos antibacterianos en la lesión, y para lesiones extensas con supuración severa, se realiza una infusión intraarterial o intraaórtica.

Con una intervención quirúrgica suficientemente radical y con una condición generalmente satisfactoria del paciente, la terapia con antibióticos puede no llevarse a cabo, pero se usan antibióticos locales, preferiblemente en combinación con enzimas proteolíticas.

Tratamiento. La tarea principal en el tratamiento de la osteomielitis crónica es la eliminación radical del foco purulento-necrótico.

La táctica del tratamiento quirúrgico de la osteomielitis postraumática depende de si existe o no consolidación de la fractura.

Con una fractura fusionada se realiza necrosequestrectomía con resección de las paredes escleróticas de la caja secuestrada. La cavidad ósea formada en este caso se reemplaza por tejidos que suministran sangre (preferiblemente colgajos musculares en la pierna de alimentación).

Si hay un defecto en la piel, se realiza un injerto de piel libre. Con cambios cicatriciales pronunciados, se utilizan plastia fasciocutánea italiana, transmioplastia o trasplante de un complejo de tejidos en un pedículo vascular utilizando técnicas microquirúrgicas.

En el tratamiento de la osteomielitis postoperatoria, no se debe apresurar la remoción de estructuras metálicas. Su eliminación inmediata está indicada para el flemón de la médula ósea con un curso clínico severo. En todos los demás casos, es necesario un buen drenaje, si es necesario, se realiza una irrigación continua de la herida quirúrgica, una inmovilización externa completa con yeso hasta que la fractura sane.

En el futuro, se realiza una operación por osteomielitis, como con una fractura fusionada.

El tratamiento de la osteomielitis, combinado con fracturas no unidas, falsas articulaciones y defectos óseos, mediante osteosíntesis transósea no focal, permite eliminar simultáneamente el foco de osteomielitis, lograr la unión de la fractura, la falsa articulación, eliminar la deformidad del segmento del miembro afectado y lograr su alargamiento.

El tratamiento de pacientes con fracturas no unidas y articulaciones falsas en ausencia de supuración severa, la presencia de pequeños secuestros entre fragmentos puede llevarse a cabo sin intervención en los huesos utilizando el método anterior. La osteomielitis de los extremos de los fragmentos es una indicación para su resección.

En el período postoperatorio después de la cicatrización de la herida, se realizan osteotomías transversales de uno o ambos fragmentos y, después de 3 a 5 días, comienza la restauración de la longitud de la extremidad a un ritmo de no más de 1 mm por día.

En el postoperatorio se concede gran importancia al drenaje activo de las heridas.

La irrigación a largo plazo con soluciones antisépticas en combinación con antibióticos y enzimas proteolíticas con drenaje activo simultáneo se lleva a cabo cuando no es posible realizar una radicalización suficiente durante la operación y realizar el reemplazo plástico de la cavidad ósea.

La oxigenobaroterapia se utiliza ampliamente para la anemia, los síntomas graves de intoxicación (destrucción grave de extremidades, fiebre tóxico-reabsortiva, sepsis, etc.).

La quimisorción se utiliza en pacientes con trastornos metabólicos causados ​​por un proceso infeccioso agudo o una inflamación crónica de larga duración.

De gran importancia para el éxito de la operación es el reemplazo oportuno y de alta calidad de la pérdida de sangre y todos los trastornos de la homeostasis causados ​​​​por el trauma quirúrgico.

Para eliminar la anemia, lo más recomendable es la transfusión de sangre recién estabilizada (preferiblemente heparinizada), preparados de glóbulos rojos (masa de eritrocitos, eritrocitos lavados recién congelados), el uso de fármacos que estimulen la hematopoyesis (polifer, preparados de hierro, etc.).

Para combatir la intoxicación, los trastornos de la microcirculación, para reponer los costos de energía, varios sustitutos de la sangre (hemodez, gelatinol, reopoliglyukin), preparaciones de aminoácidos (aminosteril, hepasteril, etc.), emulsiones grasas, soluciones concentradas de glucosa (20%, 25% y 40% ) con insulina, soluciones poliiónicas. Es recomendable prescribir vitaminas, especialmente ácido ascórbico, en grandes dosis, el uso de anticoagulantes (principalmente heparina), antihipoxantes, antihistamínicos, inhibidores de la proteasa.

El tratamiento de la osteomielitis por arma de fuego tiene una serie de características que se deben a un daño significativo en los tejidos blandos no solo en el área del canal de la herida, sino también mucho más allá. Esto crea los requisitos previos para la supuración de la herida y el desarrollo de osteomielitis. En la osteomielitis por arma de fuego, uno debe adherirse a las tácticas expectantes y no apresurarse a realizar operaciones radicales hasta que la condición del paciente vuelva a la normalidad.

En un estado general severo, un proceso supurativo pronunciado con necrosis de los extremos de los fragmentos, para detener el proceso infeccioso y salvar la vida del paciente, es necesario realizar una operación radical con resección ósea lo antes posible y más. completamente. En la osteomielitis tras fracturas abiertas y por arma de fuego con destrucción tisular cercana a la viabilidad del miembro, se debe prever un posible resultado del tratamiento y, si se trata de lesiones del miembro inferior, se debe plantear la amputación.

Las complicaciones de la osteomielitis hematógena y postraumática son locales y generales.

Las complicaciones locales incluyen: abscesos y flemones de tejidos blandos, artrosis purulenta, epifisiolisis, tromboflebitis, distensión y dislocaciones destructivas, fracturas espontáneas, pseudoartrosis, contracturas, anquilosis, deformidades óseas, varices, hemorragias, atrofia de tejidos blandos, degeneración maligna de fístulas y úlceras. .

Las complicaciones de carácter general incluyen: anemia secundaria, sepsis, amiloidosis.

Autor: Zhidkova O.I.

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