Cirugía infantil. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante

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Cirugía infantil. Hoja de trucos: brevemente, lo más importante

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1. Características del tratamiento de niños con enfermedades quirúrgicas.

El tratamiento exitoso de niños con enfermedades quirúrgicas agudas depende principalmente del diagnóstico oportuno y la implementación temprana del conjunto necesario de medidas terapéuticas.

Complejidad diagnósticos muchas enfermedades y malformaciones quirúrgicas se asocia principalmente con la inmadurez mental del niño y las características funcionales de sus sistemas y órganos.

Los síntomas generales no siempre despiertan el estado de alerta de los asistentes, ya que con demasiada frecuencia se observan en diversas condiciones fisiológicas y trastornos funcionales.

En lactantes, para el reconocimiento de patología quirúrgica aguda, la correcta оценка cambios en el comportamiento del niño.

Inquietud periódica, llanto repentino "irrazonable", negativa a comer: el cirujano debe tener en cuenta todo al examinar al paciente.

Información general симптомы las enfermedades (deterioro, temperatura corporal alta, vómitos, etc.) en algunos casos juegan un papel menor en el establecimiento de un diagnóstico que los datos objetivos "insignificantes".

Examen de rayos x El tracto digestivo en los recién nacidos se lleva a cabo en posición vertical mediante un método sin contraste.

Para determinadas indicaciones, el contraste se realiza con aceite yodado o una solución de sergosina al 20%. El examen con sulfato de bario puede causar complicaciones graves.

En niños mayores, se deben usar métodos más complejos de examen de rayos X (retropneumoperitoneo, neumomediastinografía, angiografía).

Sin embargo, la interpretación de los datos debe hacerse teniendo en cuenta las características anatómicas relacionadas con la edad (agrandamiento fisiológico de la glándula timo, varios períodos de aparición de núcleos de osificación).

Los métodos de investigación especiales e instrumentales (esofagoscopia, broncoscopia, esplenoportografía) se utilizan ampliamente en cirugía de emergencia.

La elección del método de tratamiento quirúrgico, así como las tácticas médicas, es imposible sin tener en cuenta las peculiaridades y la originalidad del desarrollo posterior del cuerpo en crecimiento del niño.

En enfermedades quirúrgicas agudas, la necesidad de tratamiento quirúrgico suele estar dictada por indicaciones absolutas. Sin embargo, en lactantes debilitados y prematuros con malformaciones graves o comorbilidades, a veces se puede abandonar la cirugía en favor de tratamientos conservadores menos riesgosos.

a absoluto contraindicaciones, que ocurre muy raramente y solo en recién nacidos, se refiere únicamente a la evidente inviabilidad del niño, para quien la intervención quirúrgica obviamente no beneficiará. Cabe señalar que gracias al rápido desarrollo de la cirugía pediátrica y la mejora de los métodos de tratamiento quirúrgico, el alcance de las contraindicaciones absolutas para las intervenciones se está reduciendo constantemente.

2. Preparación preoperatoria

En cirugía de urgencia en el preoperatorio, Tareas de preparación preoperatoria no específica: resolviendo el problema del "estómago lleno", mejorando la función de los órganos y sistemas vitales, realizando la premedicación.

Técnica de premedicación depende de la elección posterior de la anestesia y, por lo tanto, se discutirá en la sección correspondiente.

El problema del "estómago lleno" no es de poca importancia para la prevención de la regurgitación y aspiración del contenido gástrico.

Independientemente del tiempo transcurrido desde la última comida, el paciente de emergencia debe considerarse un riesgo potencial de aspiración en el momento de la anestesia.

En primer lugar, esto se aplica a pacientes con peritonitis, varios tipos de obstrucción intestinal y otras enfermedades del "abdomen agudo".

Antes del comienzo de la anestesia, a cada niño se le inserta una sonda en el estómago para succionar el contenido gástrico. Luego se retira la sonda para que no sea conductora de regurgitaciones posteriores.

La aspiración se puede prevenir hasta cierto punto utilizando óxido nitroso con oxígeno para la inducción de la anestesia (2:1 o 1:

1) en combinación con fluorotano o ciclopropano, ketalar. Con tal anestesia, el reflejo de la tos se suprime relativamente tarde, lo que reduce el riesgo de que el contenido gástrico ingrese al tracto respiratorio.

Al mismo tiempo, al niño se le debe dar la posición de Trendelenburg.

Durante la intubación traqueal, se recomienda presionar el cartílago tiroides hacia la columna. Con la ayuda de esta técnica, la salida del esófago se bloquea de manera confiable, lo que evita que las masas de alimentos ingresen a la tráquea.

Si a pesar de las medidas tomadas persiste la aspiración, entonces es necesario intubar inmediatamente la tráquea con lavado minucioso del árbol traqueobronquial con solución salina de cloruro de sodio con antibióticos; si es ineficaz, está indicada la broncoscopia.

Medidas para mejorar la función de los órganos y sistemas vitales. dependen de la naturaleza del síndrome patológico que domina el cuadro clínico de una enfermedad quirúrgica aguda.

Muy a menudo, la terapia preoperatoria requiere intoxicación, shock traumático e insuficiencia respiratoria. Es necesaria una preparación especial para recién nacidos y bebés prematuros, en quienes las condiciones fisiológicas límite durante la cirugía pueden convertirse en un proceso patológico. Debe enfatizarse que la tarea de entrenamiento no incluye la normalización completa de la función de los principales órganos y sistemas. Solo es necesario "empujar" el proceso de recuperación, es decir, trasladar el estado patológico de descompensación a compensación.

3. Manifestación de intoxicación

Intoxicacion - una condición con una combinación característica de signos clínicos y de laboratorio de patología del sistema nervioso, sistema de microcirculación y metabolismo de agua y electrolitos en el contexto de un proceso infeccioso e inflamatorio.

En cirugía de urgencia característica de la intoxicación es que ocurre en el contexto de infecciones causadas por la flora bacteriana estafilocócica o gramnegativa. A diferencia de las infecciones virales y virales-bacterianas, en estos casos no predominan los síntomas neurológicos.

La mayoría de las veces, la hipertermia y la inhibición sirven como fondo en el que se desarrolla un proceso local con una reacción generalizada del sistema de microcirculación. Los cambios en el flujo sanguíneo periférico se manifiestan en trastornos reológicos, trastornos intracapilares con coagulación intravascular y activación del sistema de cininas.

La participación frecuente en el proceso patológico de los órganos del tracto gastrointestinal conduce a una deshidratación isotónica o por deficiencia de sal.

En combinación con la patología de la transferencia transmembrana de sodio y potasio, típica de cualquier intoxicación, la deshidratación provoca los síntomas de trastornos del metabolismo del agua y los electrolitos.

La pérdida con vómitos o secuestro de líquidos en asas intestinales paréticamente distendidas o en exudado peritoneal conduce a deficiencia de sal o deshidratación isotónica; hipertermia o hiperventilación de cualquier origen - a la deficiencia de agua.

La hiperproteinemia no ocurre en la deshidratación en niños con enfermedades inflamatorias purulentas del tórax y las cavidades abdominales y en las malformaciones del tracto gastrointestinal, acompañadas de desnutrición en grados II-III. El nivel de proteína sérica total en esta patología puede ser normal.

La confirmación de hemoconcentración en tales situaciones es un hematocrito alto. Y, por el contrario, si la deshidratación isotónica o deficiente en sal se desarrolla en el contexto de la anemia, no se expresa un aumento en el número de eritrocitos y hematocrito, solo la hiperproteinemia tiene valor diagnóstico.

Mientras el organismo sea capaz de mantener una hemodinámica estable, podemos hablar de la etapa de compensación de la deshidratación, la descompensación se produce con la aparición de trastornos circulatorios.

Con deshidratación isotónica e hipotónica (falta de sal), los signos de descompensación son hipotensión arterial, acrocianosis, hipotermia y oliguria. La descompensación ocurre solo con la deshidratación, lo que corresponde a una pérdida del 10% del peso corporal.

Si antes de la operación no se reducen los fenómenos de intoxicación y desequilibrio hidroelectrolítico, durante la intervención aumenta la sensibilidad a la pérdida de sangre, empeora la insuficiencia del flujo sanguíneo periférico y empeora el pronóstico. Hipertermia causada por el proceso inflamatorio, deshidratación por deficiencia de agua, intoxicación, aumenta la sensibilidad a la hipoxia y los estupefacientes.

4. Preparación preoperatoria para enfermedades quirúrgicas agudas acompañadas de intoxicación

En este sentido, tareas de preparación preoperatoria cuando están intoxicados, se reducen a normalizar la temperatura corporal del paciente, mejorando el flujo sanguíneo periférico y reduciendo el grado de deshidratación. Estas tareas se resuelven mediante la terapia de infusión.

La secuencia de objetivos para la terapia de infusión en esta situación debe ser la siguiente:

1) proporcionar un volumen de líquido correspondiente al grado de deficiencia de agua;

2) reducción del déficit energético con normalización del transporte de electrolitos a través de la membrana celular y prevención del edema intracelular con la ayuda de soluciones concentradas de glucosa con insulina;

3) mejora de la reología sanguínea y detoxificación utilizando sustitutos del plasma de bajo peso molecular;

4) normalización del estado ácido-base de la sangre. El volumen de líquido que necesita el paciente para eliminar el déficit de agua y electrolitos en el preoperatorio se calcula teniendo en cuenta el grado de deshidratación y la edad del niño. En la deshidratación isotónica o deficiente en sal, la más común en las enfermedades quirúrgicas, el cálculo se basa en el valor del hematocrito.

En los casos en que técnicamente no es posible determinar el hematocrito o no hay signos de laboratorio de hemoconcentración, el líquido para el período preoperatorio se prescribe en una cantidad del 2-3% del peso corporal (20-30 ml / kg).

La composición de las soluciones inyectadas. depende del estado de la hemodinámica y la etapa de deshidratación. En caso de descompensación circulatoria, la infusión se inicia con la transfusión de fármacos volémicos: plasma (10 ml/kg), solución de albúmina al 10% (10 ml/kg) o reopoliglucina (20 ml/kg). El volumen restante se administra en forma de una solución de glucosa al 10% con insulina (1 unidad - 5 g). Con indicadores normales de hemodinámica central y predominio de la intoxicación sobre la deshidratación, los preparados volémicos se sustituyen por sucedáneos de sangre de bajo peso molecular del grupo hemodez (10 ml/kg). La infusión en estos casos comienza con soluciones concentradas de glucosa.

La terapia solo debe iniciarse cuando el bicarbonato en sangre estándar cae por debajo de 15 mmol/L. En la práctica clínica, las soluciones de bicarbonato de sodio al 1,3-5% se utilizan para tratar la acidosis metabólica.

En niños mayores de 2 meses se aconseja utilizar soluciones hipertónicas de bicarbonato de sodio.

Si no se lleva a cabo un control de laboratorio, las soluciones alcalinizantes deben usarse con mucho cuidado. absoluto indicación a su uso son: insuficiencia de la circulación periférica con palidez, "marmoleado" de la piel; síntoma de "mancha blanca" con hipotensión arterial; oligoanuria, resultante del espasmo de las arteriolas principales de los riñones.

El bicarbonato de sodio en estos casos se prescribe en una dosis de 0,12-0,25 g de materia seca o 5-7 ml de una solución al 5% por 1 kg de peso corporal del niño.

5. Terapia del shock traumático

En los niños, rara vez se observa el cuadro clásico de shock traumático. Cuanto más pequeño es el niño, menos pronunciadas son las diferencias entre las fases eréctil y adormecida del shock. Con la misma probabilidad, en el contexto de signos clínicos de insuficiencia circulatoria, se puede encontrar agitación psicomotora o letargo.

Hay cuatro grados de gravedad del shock traumático..

Choque ligero (I). Se observa con mayor frecuencia en caso de lesiones del sistema musculoesquelético (daño a más de dos huesos, excluidas las fracturas de los huesos pélvicos), traumatismo abdominal contuso sin daño a los órganos internos.

Dentro de las 3 horas desde el momento de la lesión, el paciente mantiene firmemente una clínica de choque en la etapa de centralización de la circulación sanguínea.

Esta etapa se caracteriza por agitación o depresión psicomotora, presión arterial sistólica dentro de la norma de edad o aumentada en 20 unidades, disminución de la presión del pulso, pulso tenso, taquicardia de hasta 150 latidos / min, a veces bradicardia.

Choque moderado (II) generalmente acompaña daño a los huesos pélvicos, daño extenso a tejidos blandos con aplastamiento significativo de tejidos, amputaciones traumáticas de una de las extremidades, lesiones aisladas de los órganos abdominales, traumatismo en el tórax con fracturas de las costillas.

Durante la primera hora desde el momento de la lesión, hay una transición rápida de la etapa de centralización de la circulación sanguínea a la etapa de transición.

En la etapa de transición, se inhibe el comportamiento del niño. La presión arterial sistólica se reduce, pero no más del 60% de la norma de edad. El pulso es de llenado débil, su frecuencia es más de 150 latidos / min de la norma de edad.

Choque pesado (III) típico para lesiones combinadas y múltiples del tórax y la pelvis, para amputación traumática de varias extremidades, para sangrado de grandes troncos vasculares. Durante la primera hora desde el momento de la lesión, se desarrolla la etapa de descentralización de la circulación sanguínea.

Esta etapa se manifiesta en la caída de la presión arterial sistólica por debajo del 60% de la norma de edad. No se determina la presión arterial diastólica. El pulso es filiforme, taquicardia con una frecuencia de pulso de más de 150 latidos/min. La piel es cianótica pálida.

Choque terminal (IV) con la clinica del estado agonal. La gravedad del curso del shock dicta la intensidad de las medidas terapéuticas y determina el pronóstico.

Las operaciones de emergencia por choque de cualquier gravedad están indicadas para trauma abdominal con daño a órganos internos y sangrado; con lesión cerebral traumática con sangrado externo o síntomas de compresión cerebral; con una lesión en la columna vertebral con síntomas de lesión de la médula espinal; con desprendimientos y lesiones de las extremidades con violación de la integridad de los grandes vasos y troncos nerviosos; con lesión torácica con sospecha de lesión al corazón; sangrado intrapleural; aplastamiento masivo del tejido pulmonar; Neumotórax valvular abierto o a tensión.

6. Terapia de shock traumático según la etapa de alteración hemodinámica.

Etapa de centralización de la circulación sanguínea:

1) detener el sangrado externo;

2) bloqueo con alcoholona-vocaína (trimecaína) del área de la fractura o de los troncos nerviosos en toda su extensión;

3) inmovilización de miembros lesionados;

4) se pueden introducir analgésicos narcóticos (omnopon, solución de promedol al 1% - 0,1 ml / año de vida);

5) analgesia por inhalación de metoxiflurano. Posible neuroleptoanalgesia con una disminución de la dosis de fentanilo a 0,05 ml/kg de una solución al 0,25 %;

6) la administración de fluidos intravenosos comienza con cualquier sustituto sanguíneo proteico o de peso molecular medio (poliglucina, polivinol, plasma, albúmina, etc.);

7) en la primera punción intravenosa, es necesario tomar muestras de sangre para determinar el grupo y el factor Rh del paciente, pruebas de compatibilidad individual. El volumen total de sangre de peso molecular medio y sustitutos sanguíneos proteicos en condiciones de hemorragia interna o externa detenida debe ser de al menos 15-20 ml/kg;

8) es deseable controlar la sustitución de sangre de acuerdo con la dinámica de la PVC (disminución gradual a valores normales, es decir, 8 cm H2O (0,78 kPa) y diuresis horaria promedio (hasta 1 año - 20-25 ml, 3-5 años - 30 -40 ml, 6-14 años - 50-60 ml);

9) con CVP alta persistente y la aparición de signos de estancamiento en el círculo pequeño, está indicada la introducción de fármacos gangliobloqueantes;

10) la cuestión de la operación se decide en función de las indicaciones.

Etapa de transición de la alteración hemodinámica:

1) inmovilización del órgano dañado y anestesia;

2) la terapia de infusión comienza con cualquier sustituto de plasma proteico o de peso molecular medio Si se detiene el sangrado, el volumen total de medicamentos transfundidos es de al menos 25-30 ml / kg;

3) los signos clínicos y de laboratorio de la adecuación del reemplazo de sangre son los mismos;

4) muestra la introducción de gangliolíticos seguida de transfusión de sangre en caso de hipotensión repetida;

5) después de la normalización de la hemodinámica central, se recomienda que el paciente transfunda manitol;

6) el nombramiento de un complejo de vitaminas del grupo B es obligatorio;

7) está indicada una administración única de hidrocortisona 5-10 mg/kg, especialmente con tendencia a la hipotensión arterial;

8) debe iniciarse antibioticoterapia;

9) tácticas en relación a la intervención quirúrgica.

Etapa de descentralización de la circulación sanguínea:

1) el inicio del tratamiento con una transfusión de sangre inmediata: inicialmente O (1) Rh (-) con una transición posterior a la introducción de sangre correspondiente al grupo y factor Rh del paciente. La tasa de transfusión debe ser de 30-40 ml/min.

2) la introducción de hormonas de la corteza suprarrenal.

7. Malformaciones de los pulmones. Enfisema lobular. Clínica. Diagnóstico diferencial

congénito enfisema lobar es raro. Se produce como consecuencia de la rotura de los tabiques alveolares con estenosis de los bronquios aductores de diversa etiología o es consecuencia de un defecto en el desarrollo del parénquima pulmonar.

Cuadro clínico

El enfisema lobular se manifiesta por dificultad para respirar, a menudo con espiración prolongada, episodios de cianosis, dificultad para respirar, tos. La gravedad de los síntomas depende del grado de obstrucción bronquial. De acuerdo con el curso clínico, el enfisema lobular debe dividirse en agudo y crónico.

El curso agudo del enfisema lobar generalmente se observa en los niños durante los primeros meses de vida (a menudo poco después del nacimiento). La enfermedad se manifiesta por un aumento progresivo de los signos de insuficiencia respiratoria.

El estado general del niño es severo, la piel es pálida, con un tinte cianótico; son visibles hemorragias subcutáneas punteadas, labios cianóticos. Se determina una aguda dificultad para respirar, los músculos auxiliares están involucrados en la inhalación. El pecho tiene forma de barril.

La percusión sobre el campo pulmonar del lado de la lesión revela timpanitis alta, a la auscultación no hay ruidos respiratorios. Los límites del corazón se desplazan hacia el lado sano. Los sonidos del corazón están amortiguados.

La radiografía simple de tórax muestra que la parte afectada del pulmón está muy hinchada, contra su fondo de aire elevado hay sombras de ramificaciones vasculares de mediano y gran calibre.

Las áreas vecinas del pulmón están colapsadas.

El lóbulo inflamado penetra parcialmente en el lado opuesto del tórax, desplazando el mediastino y formando una hernia mediastínica.

En la broncografía y la broncoscopia, se determina el estrechamiento del bronquio lobar, el desplazamiento y la convergencia de los bronquios de partes sanas del pulmón.

En el curso crónico del enfisema lobar, los fenómenos de insuficiencia respiratoria aumentan lentamente, el cuerpo se adapta a los cambios que se han producido y los compensa. La enfermedad generalmente se detecta durante exámenes preventivos o exámenes de rayos X.

Diagnóstico diferencial

El enfisema lobular debe diferenciarse del quiste pulmonar y la hernia diafragmática.

Con un quiste pulmonar, las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser agudas o crónicas, con signos de insuficiencia respiratoria.

Los quistes pulmonares en las radiografías se ven como cavidades de aire bien definidas de forma redondeada, sin un patrón de malla característico del enfisema lobular.

Finalmente, la naturaleza del proceso patológico en tales casos se revela durante la cirugía y después de un examen histológico de la droga.

La hernia diafragmática en presencia de un componente asfíxico en recién nacidos es similar a la forma aguda de enfisema lobular. En casos dudosos, el diagnóstico final se realiza después de un examen de rayos X con un agente de contraste. Asas intestinales contrastantes ubicadas en la cavidad pleural hacen indudable el diagnóstico de hernia diafragmática.

8. Tratamiento del enfisema lobar

Tratamiento del enfisema lobar congénito en todos los casos quirúrgico. En el curso agudo de la enfermedad con un cuadro clínico de insuficiencia respiratoria grave, la operación debe realizarse de acuerdo con las indicaciones de emergencia. En casos de curso crónico, la intervención se lleva a cabo de manera planificada.

Preparación preoperatoria. El alcance y la duración de la preparación del paciente para la cirugía dependen de la naturaleza de las manifestaciones clínicas.

En casos agudos, la preparación preoperatoria se limita a unas pocas (2-3) horas. Al paciente se le prescribe oxígeno, agentes cardiacos, se calienta y se traslada al quirófano.

Tratamiento quirurgico. La naturaleza de la intervención quirúrgica está determinada por la localización de la lesión y se reduce a la lobectomía.

Los lóbulos pulmonares se extraen de la toracotomía anterolateral en el cuarto o quinto espacio intercostal con el paciente en posición semilateral.

Técnicamente, la lobectomía se lleva a cabo de acuerdo con las reglas establecidas en las pautas especiales para cirugía operatoria, con el procesamiento separado obligatorio de los elementos de la raíz pulmonar.

Después de la extracción de la sección del pulmón afectado, se establece un alto drenaje en la cavidad pleural, que se introduce a través de una incisión separada: una punción en el espacio intercostal séptimo-octavo a lo largo de la línea axilar media. La operación se completa con la sutura capa por capa de la herida de la toracotomía. La piel se sutura con hilos de nailon.

Tratamiento postoperatorio. Se deja un drenaje alto en la cavidad pleural para la aspiración activa del exudado durante las primeras 24-48 horas y para el alivio del dolor en el postoperatorio inmediato se realiza anestesia epidural prolongada. Es aconsejable prescribir la administración de líquidos por vía parenteral (solución de glucosa al 12% con insulina, preparados proteicos) de acuerdo con el peso y la edad del niño durante las primeras 24 a 10 horas después de la cirugía.

En ausencia de vómitos, al día siguiente de la intervención, el niño comienza a alimentarse por la boca. Las transfusiones de sangre se realizan teniendo en cuenta los indicadores de los análisis de sangre roja, así como teniendo en cuenta la cantidad de exudado aspirado de la cavidad pleural.

Para prevenir complicaciones pulmonares (bloqueo del árbol bronquial, atelectasia), desde las primeras horas después de la operación, al paciente se le prescriben ejercicios respiratorios y para la tos, aerosoles alcalinos.

Ante la ineficacia de estas medidas, se realiza laringoscopia directa con aspiración de secreciones e introducción de antibióticos en las vías respiratorias. Del 3 al 4 día, los niños mayores comienzan a caminar.

La presencia de atelectasia es una indicación para el nombramiento de ejercicios respiratorios más intensos, lo que generalmente conduce a la eliminación completa de esta complicación y, en caso de ineficacia, se recurre a la traqueobroncoscopia.

En el postoperatorio, los pacientes reciben antibióticos de amplio espectro durante 6-7 días, vitaminas, oxigenoterapia, fisioterapia y masajes. Las suturas se retiran el día 7-8.

9. Quistes pulmonares congénitos complicados. Clínica. Diagnóstico diferencial

quistes pulmonares es una enfermedad relativamente rara. Los quistes son únicos y múltiples. Los quistes pulmonares múltiples incluyen su lesión poliquística.

Los quistes son más comunes en el pulmón derecho que en el izquierdo. Los tamaños de los quistes varían ampliamente. Pueden ser monocamerales o multicamerales, muy pequeños, alcanzando en ocasiones tamaños gigantescos, ocupando casi todo el lóbulo o pulmón. Si los quistes no se comunican con el árbol traqueobronquial (cerrado), generalmente contienen un líquido mucoso estéril, incoloro, amarillento o marrón. Los quistes que se comunican con los bronquios están llenos de aire y líquido infectado.

Cuadro clínico. Quistes supurados de los pulmones. Con la supuración de quistes de un solo pulmón, la enfermedad se desarrolla de forma aguda, con un fuerte deterioro en el estado general del niño, un aumento de la temperatura corporal a un alto número, escalofríos y sudoración.

En el examen, el paciente notó palidez de la piel, cianosis en el área del triángulo nasolabial. La respiración es rápida, el pulso es tenso.

Del lado de la localización del quiste, se revelan áreas de sordera del sonido de percusión y timpanitis, respectivamente, de infiltración inflamatoria, acumulación de exudado y aire.

Durante la auscultación en estos lugares, la respiración se debilita, después de toser, aparecen estertores gruesos y húmedos. Los cambios en la sangre indican un proceso inflamatorio agudo: leucocitosis alta con un desplazamiento hacia la izquierda, aumento de la ESR.

El examen de rayos X revela una cavidad llena de líquido, alrededor de la cual hay un infiltrado inflamatorio. Con el vaciado parcial de contenidos purulentos, aparece un nivel horizontal en la cavidad del quiste.

Diagnóstico diferencial. Es necesario diferenciar quistes infectados con absceso pulmonar y pioneumotórax.

El diagnóstico final de un quiste pulmonar se puede hacer en los casos en que la anamnesis indica la presencia de una cavidad de aire en el pulmón, que se encontró previamente durante un examen de rayos X, o hay supuración repetida en el pulmón con la misma localización de el foco.

El pioneumotórax se desarrolla en el contexto de una neumonía grave por asbesto y es su complicación. Radiológicamente, la cavidad se encuentra a lo largo del borde exterior del campo pulmonar.

Con lesiones inflamatorias purulentas del pulmón poliquístico, si la infección ocurre a una edad temprana, la enfermedad se prolonga con exacerbaciones frecuentes. El estado general del niño se deteriora progresivamente, los fenómenos de intoxicación aumentan, el paciente está exhausto, la temperatura corporal aumenta.

Al examinar a un niño, se revela una pared torácica rígida en el lado de la lesión, que no está involucrada en el acto de respirar. Los bordes del corazón no se modifican. Percusión sobre el campo pulmonar: una imagen abigarrada: las áreas de sonido pulmonar se alternan con timpanitis y matidez.

10. Tratamiento de quistes congénitos

todos quistes pulmonares congénitos están sujetos a tratamiento quirúrgico, sin embargo, el momento de la operación está determinado por el curso de la enfermedad, la condición del niño.

Preparación preoperatoria depende de la naturaleza de la complicación. Un quiste o quistes de pulmón infectados requieren una terapia compleja intensiva, que es una especie de preparación preoperatoria. Las medidas terapéuticas en estos pacientes tienen como objetivo eliminar la intoxicación, la terapia restauradora.

Saneamiento la cavidad purulenta se produce al pincharla, con la succión de pus, lavado con soluciones antisépticas e introducción de antibióticos. El quiste se vuelve a pinchar después de 2-3 días (dependiendo de la acumulación de exudado). Al mismo tiempo, al paciente se le prescriben ejercicios terapéuticos con una posición de drenaje.

Con una función de drenaje insuficiente del bronquio aferente, es recomendable incluir traqueobroncoscopia repetida en el complejo de medidas terapéuticas.

Como resultado de la rehabilitación del foco purulento, los síntomas de intoxicación del paciente se reducen, lo que también se ve facilitado por una vigorosa terapia de fortalecimiento general: transfusión de sangre, plasma, líquidos intravenosos, administración parenteral de vitaminas y terapia antibiótica masiva.

Tratamiento quirurgico. El alcance de la operación depende de la naturaleza del proceso patológico.

Con quistes únicos, la cirugía puede reducirse a una toracotomía y exfoliación del quiste.

Técnica de operación. La toracotomía se realiza según las reglas generales con una incisión anterolateral. El pulmón está aislado de las adherencias. Se diseca cuidadosamente la pleura sobre el quiste, después de lo cual se desprende gradualmente el pulmón de la pared del quiste. Se cortan y ligan los cordones fibrosos que conectan el quiste con el tejido pulmonar circundante.

Hay especialmente muchas hebras en el polo basal del quiste. Aquí, es posible el paso de vasos bastante grandes y una o más ramas bronquiales que se comunican con el quiste.

Se ligan con seda. Las áreas sangrantes del borde del pulmón se cubren con catgut. Si es imposible enuclear el quiste, se realiza una lobectomía según las reglas generales. Después de la eliminación del quiste en la cavidad pleural, se deja el drenaje durante 24 a 48 horas.

La extensión de la cirugía para el pulmón poliquístico depende de la extensión de la lesión. Con la localización lobular, la operación se reduce a una lobectomía. En el caso de degeneración quística de todo el pulmón, se realiza una neumonectomía.

Tratamiento postoperatorio. En general, el tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía por quistes pulmonares no difiere del tratamiento del enfisema lobular. Después de la eliminación de quistes previamente infectados, se debe prestar especial atención a la terapia con antibióticos. También es necesario un cuidado cuidadoso de la herida postoperatoria: apósitos diarios, tratamiento de suturas, irradiación ultravioleta.

11. Obstrucción del esófago. Clínica

Obstrucción congénita del esófago por atresia. Esta malformación compleja se forma en las primeras etapas de la vida intrauterina del feto.

Con atresia, en la mayoría de los casos, el extremo superior del esófago termina a ciegas y la parte inferior se comunica con la tráquea, formando una fístula traqueoesofágica (90-95%). El líquido amniótico y el líquido que traga el bebé después del nacimiento no puede ingresar al estómago y se acumula junto con la mucosidad en el saco ciego superior del esófago, luego es regurgitado y aspirado. El niño desarrolla rápidamente una neumonía por aspiración, que se agrava al arrojar el contenido del estómago a la tráquea a través de la fístula esofágico-traqueal del segmento inferior. Unos días después del nacimiento, se produce la muerte por neumonía por aspiración.

Cuadro clínico. El primer signo más temprano y consistente que sugiere atresia esofágica en un recién nacido es una gran cantidad de secreción espumosa por la boca y la nariz. Debe aumentarse la sospecha de atresia esofágica si, después de la aspiración habitual de mucosidad, ésta continúa acumulándose rápidamente en grandes cantidades.

El moco a veces tiene un color amarillo, que depende del lanzamiento de bilis a la tráquea a través de la fístula del segmento distal del esófago. En todos los niños con obstrucción del esófago, al final del primer día después del nacimiento, se pueden detectar trastornos respiratorios bastante distintos (arritmia, dificultad para respirar) y cianosis.

La auscultación en los pulmones está determinada por una abundante cantidad de estertores húmedos de varios tamaños. Cuando el esófago superior se comunica con la tráquea, la neumonía por aspiración se diagnostica inmediatamente después del nacimiento. La distensión abdominal indica una fístula existente entre el esófago distal y las vías respiratorias.

Con atresia, un catéter empujado libremente se retrasa al nivel de la parte superior de la bolsa del segmento proximal del esófago (10-12 cm desde el borde de las encías). Si el esófago no se cambia, entonces el catéter pasa fácilmente por una distancia mayor.

Al mismo tiempo, debe recordarse que, en algunos casos, el catéter puede desarrollarse y luego se crea una impresión falsa sobre la permeabilidad del esófago. Para aclarar el diagnóstico, el catéter se lleva a una profundidad de más de 24 cm y luego su extremo (si hay atresia) se encuentra inevitablemente en la boca del niño.

A la primera alimentación la obstrucción del esófago se revela completamente definitivamente. Todo el líquido bebido (1-2 sorbos) se vuelve a verter inmediatamente. La alimentación se acompaña de una fuerte violación de la respiración: el recién nacido se vuelve azul, la respiración se vuelve superficial, arrítmica, se detiene. Un ataque de tos puede durar de 2 a 10 minutos, y la dificultad y la arritmia para respirar pueden durar incluso más.

Aumento gradual de la cianosis. Al auscultar los pulmones se revela abundante cantidad de estertores húmedos de diferentes tamaños, más a la derecha. El estado general del niño empeora progresivamente.

12. Obstrucción del esófago. Diagnóstico

Con exhaustividad y confiabilidad, el diagnóstico se realiza sobre la base de un examen de rayos X del esófago con un agente de contraste, que se lleva a cabo solo en un hospital quirúrgico. Los datos obtenidos son una parte necesaria del examen preoperatorio y sirven como guía para elegir el método de intervención quirúrgica. El examen de rayos X de los niños con sospecha de atresia esofágica comienza con una radiografía simple de tórax.

Luego, se pasa un catéter de goma en el segmento superior del esófago y se succiona la mucosidad, después de lo cual se inyecta 1 ml de yodo-lipol a través del mismo catéter en el esófago con una jeringa. La introducción de una gran cantidad de aceite yodado puede provocar una complicación indeseable: desbordamiento del segmento superior ciego del esófago y aspiración con relleno del árbol bronquial con un agente de contraste.

Las imágenes se toman en posición vertical del niño en dos proyecciones. El agente de contraste después del examen de rayos X se aspira cuidadosamente.

El uso de sulfato de bario como agente de contraste para el examen del esófago en recién nacidos con cualquier forma de atresia está contraindicado, ya que su entrada a los pulmones, que es posible durante este estudio, causa neumonía atelectásica.

En el estado general grave del niño (ingreso tardío, grado de prematuridad III-IV), no puede realizar exámenes con un agente de contraste, sino limitarse a la introducción de un catéter de goma delgado en el esófago (bajo el control de un X -pantalla de rayos), que le permitirá determinar con bastante precisión la presencia y el nivel de atresia. Debe recordarse que con la introducción brusca de un catéter grueso de baja elasticidad, la película flexible del segmento oral ciego del esófago puede desplazarse y luego se crea una falsa impresión sobre la ubicación baja de la obstrucción.

Un síntoma radiológico característico de la atresia esofágica cuando se examina con un agente de contraste es un segmento superior del esófago moderadamente dilatado y ciego. El nivel de atresia se determina con mayor precisión en las radiografías laterales.

La presencia de aire en el tracto gastrointestinal indica una anastomosis entre el esófago inferior y el tracto respiratorio.

El ciego superior visible y la ausencia de gas en el tracto gastrointestinal sugieren atresia sin fístula entre el esófago distal y la tráquea. Sin embargo, este hallazgo radiográfico no siempre descarta por completo una fístula entre el esófago distal y las vías respiratorias.

La luz estrecha de la fístula está obstruida con un tapón mucoso, que sirve como un obstáculo para el paso de aire hacia el estómago.

La presencia de una fístula entre el segmento superior del esófago y la tráquea puede detectarse radiográficamente arrojando un agente de contraste a través de la fístula hacia el tracto respiratorio. Este examen no siempre ayuda a detectar una fístula.

13. Tratamiento de la obstrucción del esófago

El éxito de la intervención quirúrgica depende del diagnóstico temprano del defecto y, por lo tanto, del inicio oportuno de la preparación preoperatoria, la elección racional del método de operación y el tratamiento postoperatorio correcto.

Preparación preoperatoria. La preparación para la cirugía comienza desde el momento en que se realiza el diagnóstico en el hospital de maternidad. Al niño se le administra continuamente oxígeno humidificado, antibióticos y vitamina K.

El moco secretado en grandes cantidades se aspira con cuidado a través de un catéter de goma suave que se inserta en la nasofaringe al menos cada 10 a 15 minutos. La alimentación por boca está absolutamente contraindicada.

Los niños admitidos dentro de las primeras 12 horas después del nacimiento no requieren una preparación preoperatoria prolongada (1,5-2 horas son suficientes). En este momento, el recién nacido se coloca en una incubadora calentada, se le administra constantemente oxígeno humidificado, cada 10-15 minutos se succiona la mucosidad de la boca y la nasofaringe. Se administran antibióticos, medicamentos para el corazón y vitamina K.

Los niños admitidos más tarde después del nacimiento con síntomas de neumonía por aspiración se preparan para la cirugía de 6 a 24 horas después del nacimiento.

El niño se coloca en una posición elevada en una incubadora calentada con un suministro constante de oxígeno humidificado. Cada 10-15 minutos, se succiona la mucosidad de la boca y la nasofaringe (el niño necesita un puesto de enfermería individual).

Introduzca antibióticos, agentes cardíacos, prescriba un aerosol con soluciones alcalinas y antibióticos. Ingreso tardío muestra nutrición parenteral.

La preparación preoperatoria se detiene con una mejora notable en el estado general del niño y una disminución de las manifestaciones clínicas de neumonía.

Si durante las primeras 6 horas la preparación preoperatoria no tiene un éxito apreciable, debe sospecharse la presencia de un trayecto fistuloso entre el segmento superior y la tráquea, en el que inevitablemente la mucosidad penetra en las vías respiratorias.

La cirugía para la atresia esofágica se realiza bajo anestesia endotraqueal. La operación de elección debe considerarse la creación de una anastomosis directa. Sin embargo, esto último solo es posible en los casos en que la diástasis entre los segmentos del esófago no supera los 1,5 cm.

Sobre la base de datos clínicos y radiológicos, es casi imposible establecer la distancia real entre los segmentos.

Si durante la toracotomía se detecta una diástasis significativa (más de 1,5 cm) entre los segmentos o un segmento inferior delgado (hasta 0,5 cm), se realiza la primera parte de la operación en dos etapas: la fístula esofágico-traqueal de la parte inferior se elimina el segmento y el extremo superior del esófago se lleva al cuello.

Estas medidas previenen el desarrollo de neumonía por aspiración, salvando así la vida del paciente. La esofagostomía inferior creada sirve para alimentar al niño hasta la segunda etapa de la operación: la formación de un esófago artificial a partir del colon.

14. Operaciones para crear una anastomosis del esófago.

Técnica de acceso extrapleural. Posición del niño sobre el lado izquierdo. El brazo derecho se fija en posición elevada y adelantada. Se coloca un pañal enrollado debajo del pecho. La incisión se realiza desde la línea del pezón hasta el ángulo de la escápula a lo largo de la quinta costilla.

Los vasos sangrantes se ligan cuidadosamente. Los músculos se disecan cuidadosamente en el cuarto espacio intercostal. La pleura se exfolia lentamente (primero con un dedo, luego con un pequeño bastoncillo húmedo) a lo largo de la incisión hacia arriba y hacia abajo por 3-4 costillas. Con un dilatador especial para heridas de tornillo de tamaño pequeño, cuyos ganchos se envuelven con una gasa húmeda, se separan los bordes de la herida de la cavidad torácica, después de lo cual el pulmón cubierto de pleura se retrae anteriormente con una espátula Buyalsky (también envuelta en gasa). La pleura mediastínica se exfolia por encima del esófago hasta la cúpula y hacia abajo hasta el diafragma.

Técnica para movilizar segmentos esofágicos.. Encuentra el segmento inferior del esófago. El punto de referencia es la localización típica del nervio vago. Este último se extrae por dentro, el esófago se aísla con relativa facilidad de los tejidos circundantes y se coloca en un soporte (tira de goma).

El segmento inferior del esófago se moviliza en una distancia corta (2-2,5 cm), ya que su exposición significativa puede provocar un suministro de sangre deficiente. Directamente en el punto de comunicación con la tráquea, el esófago se ata con ligaduras delgadas y se cruza entre ellas.

Se aplica una sutura en la parte superior del saco ciego, para lo cual se levanta, exfoliando la pleura mediastínica, y se aísla cuidadosamente hacia arriba con un tupfer húmedo. El segmento oral tiene un buen suministro de sangre, lo que le permite movilizarse lo más alto posible.

Los segmentos movilizados del esófago son atraídos unos hacia otros por los hilos. Si sus extremos van libremente uno detrás del otro (lo que es posible con diástasis de hasta 1,5 cm, en bebés prematuros - 1 cm), entonces comienzan a crear una anastomosis.

Técnica de anastomosis. La creación de la anastomosis es la parte más difícil de la operación. Las dificultades surgen no solo debido a la diástasis entre segmentos del esófago, sino que también dependen del ancho de la luz del segmento distal.

Cuanto más estrecha sea su luz, más difícil será la sutura, mayor será la probabilidad de su erupción y la aparición de estrechamiento del sitio de la anastomosis en el período postoperatorio.

Anastomosis mediante la conexión de segmentos del esófago en forma de extremo a extremo. La primera fila de suturas de seda separadas se aplica a través de todas las capas del extremo inferior del esófago y la mucosa del segmento superior.

La segunda fila de suturas se pasa a través de la capa muscular de ambos segmentos del esófago.

Para conectar los extremos del esófago, puede usar costuras especiales, como envolver. Cuatro pares de tales hilos, superpuestos simétricamente en ambos segmentos del esófago, sirven primero como soportes, para los cuales se levantan los extremos del esófago.

Después de la convergencia de sus bordes, se atan los hilos correspondientes. Al atar las suturas, los bordes del esófago se atornillan hacia adentro. La anastomosis se refuerza con una segunda fila de suturas de seda separadas.

15. Tratamiento postoperatorio de la obstrucción del esófago

Tratamiento postoperatorio. El éxito de la operación depende en gran medida del correcto desarrollo del postoperatorio. Se coloca al niño en una incubadora calentada, lo que le da al cuerpo una posición elevada, y se le administra constantemente oxígeno humidificado. Se continúa la administración de antibióticos, vitaminas K, C, B y se prescriben corrientes UHF en el tórax. 24 horas después de la cirugía se toma una radiografía de control de la cavidad torácica.

En las primeras horas posteriores a la cirugía, el niño puede desarrollar progresivamente insuficiencia respiratoria, que requiere intubación urgente y respiración asistida.

Después de algunas horas, la condición del niño generalmente mejora y el tubo se puede retirar de la tráquea. La reintubación después de la anastomosis debe hacerse con mucho cuidado.

La baroterapia con oxígeno proporciona un efecto positivo. En el período postoperatorio después de la restauración simultánea de la continuidad del esófago, los niños reciben 1-2 días de nutrición parenteral. El cálculo correcto de la cantidad de líquido necesaria para la administración parenteral a un niño es muy importante.

La permeabilidad del esófago y el estado de la anastomosis se controlan después de 9-10 días mediante un examen de rayos X con yodolipol. La ausencia de signos de falla anastomótica le permite comenzar a alimentarse por la boca con un cuerno o una cuchara. En la primera alimentación, al niño se le administran 10-20 ml de glucosa al 5% y luego, leche materna en la mitad de la dosis de la cantidad que recibió el recién nacido cuando se alimentó a través de un tubo. En el día 10-14, el niño se aplica al pecho durante 5 minutos primero y se realiza un pesaje de control. Alimentar al niño del cuerno.

Aumentar gradualmente el tiempo de fijación al pecho y al inicio de la 4ª semana pasan a 7 comidas al día.

El manejo postoperatorio de un niño al que se le realizó la primera parte de una plastia esofágica en dos tiempos tiene algunas diferencias debido a la posibilidad de alimentación a través de la apertura de la esofagostomía. El pequeño tamaño del estómago de un recién nacido, una violación de su función motora debido a un trauma durante la creación de una fístula, requiere alimentación fraccionada con un aumento gradual en la cantidad de líquido administrado. A partir del 7º día después de la operación, el volumen del estómago aumenta tanto que se pueden inyectar lentamente hasta 40-50 ml de líquido a través del orificio de esofagostomía. A partir del día 10 se pasa a 7 comidas al día con dosis normales.

En los primeros días después de la intervención, es necesario un cuidado cuidadoso de las fístulas en el cuello y la pared abdominal anterior. Este último necesita especialmente cambios frecuentes de apósitos, tratamiento de la piel con pastas antisépticas y exposición a los rayos ultravioleta. Un drenaje delgado de goma que se inserta en el estómago no se retira durante 10 a 12 días hasta que la fístula esofágica inferior se haya formado por completo. Luego, la sonda se inserta solo en el momento de la alimentación.

Las suturas se retiran el día 10-12 después de la operación. Los niños son dados de alta del hospital después de que se establece un aumento de peso persistente.

16. Fístulas esofágico-traqueales. Clínica. Diagnóstico diferencial

Hay tres variantes principales del defecto., entre los que se encuentra un trayecto fistuloso predominantemente corto y ancho. La anastomosis suele estar situada alta, al nivel de las primeras vértebras torácicas.

La presencia de un trayecto fistuloso entre el esófago y la tráquea conduce al rápido desarrollo de neumonía por aspiración de líquido.

Cuadro clínico. Los síntomas clínicos de la fístula esofágico-traqueal aparecen en la mayoría de los casos después de la primera alimentación del niño, pero su intensidad depende de la variante de la malformación.

Un tracto fistuloso estrecho y largo, por regla general, no se detecta en el período neonatal.

Estos bebés ocasionalmente tienen ataques de tos severos mientras se alimentan. Los padres no les dan importancia, ya que alimentar al niño en cierta posición lo salva de las convulsiones. El niño a menudo sufre de neumonía.

En los casos de una fístula ancha y corta, la alimentación de un recién nacido casi siempre va acompañada de un ataque de tos, cianosis y secreción espumosa por la boca. Estos niños desarrollan rápidamente neumonía por aspiración.

Una gran anastomosis, en la que ambos órganos a cierta distancia están representados como si fueran un tubo común, aparece en la primera alimentación.

Cada sorbo del líquido desencadena un ataque de tos. La insuficiencia respiratoria es prolongada, acompañada de cianosis severa.

El estado general empeora progresivamente debido a una neumonía grave y atelectasias extensas de los pulmones.

El examen de rayos X tiene cierta importancia para el diagnóstico de la fístula esofágica-traqueal. Las imágenes de la encuesta revelan la naturaleza de los cambios patológicos en los pulmones.

En niños mayores, el trayecto fistuloso puede detectarse radiológicamente al examinar el esófago con un medio de contraste líquido.

El medio de contraste se administra con una cuchara o se inyecta a través de un catéter colocado en la parte inicial del esófago. Generalmente se acepta que el llenado parcial o completo del árbol bronquial con un agente de contraste indica la presencia de una anastomosis.

Los datos clínicos y radiológicos sobre la presencia de una fístula esofágico-traqueal pueden confirmarse mediante esofagoscopia. Con la introducción de un esofagoscopio y el examen del esófago, el trayecto fistuloso se vuelve perceptible por las pequeñas burbujas de aire que emergen de él al mismo tiempo que se respira. Una fístula estrecha generalmente no es visible durante la esofagoscopia, está enmascarada por pliegues mucosos.

Un curso claramente fistuloso se determina solo con traqueobroncoscopia, que se realiza bajo anestesia para todos los niños con sospecha de fístula esofágico-traqueal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es difícil en niños del período neonatal, cuando es necesario excluir una fístula esofágica-traqueal si el niño tiene una lesión de nacimiento, acompañada de una violación del acto de deglutir o paresia del paladar blando.

Para el diagnóstico diferencial, el niño comienza a alimentarse solo a través de una sonda que se inserta en el estómago.

17. Tratamiento de las fístulas esofágico-traqueales

Eliminación de la fístula esofágico-traqueal congénita sólo es posible a través de la cirugía. La intervención quirúrgica se lleva a cabo después de que se establece el diagnóstico.

Preparación preoperatoria. El niño está completamente excluido de la alimentación oral: toda la cantidad necesaria de líquido se introduce en el estómago a través de una sonda, que se retira después de cada alimentación. Desde el primer día se inicia un tratamiento antineumónico activo: antibióticos, oxigenoterapia, corrientes UHF en el pecho, aerosol alcalino.

La operación de fístula esofágico-traqueal congénita se realiza bajo anestesia endotraqueal y con transfusión de sangre. La posición del niño es en el lado izquierdo.

Técnica de operación. El acceso más conveniente para los lactantes es el extrapleural. A lo largo del cuarto espacio intercostal a la derecha.

El pulmón cubierto de pleura se retrae hacia adelante y hacia adentro, la pleura mediastínica se exfolia por encima del esófago. El esófago se moviliza de 1,5 a 2 cm hacia arriba y hacia abajo desde el lugar de su comunicación con la tráquea.

En presencia de un paso fistuloso largo, este último se aísla, se ata con dos ligaduras de seda, se cruzan entre ellos y los muñones se tratan con una solución de yodo.

Con una fístula ancha y corta, el esófago se separa cuidadosamente de la tráquea con unas tijeras y los orificios formados se cierran con una sutura continua de doble fila con agujas atraumáticas. Para evitar el estrechamiento postoperatorio del esófago, este último se sutura en dirección transversal (sobre el catéter insertado antes de la operación).

La más difícil de eliminar es una fístula esófago-traqueal grande, en la que ambos órganos tienen paredes comunes de cierta longitud (0,7-1 cm).

En tales casos, el esófago se corta por encima y por debajo de la unión con la tráquea. Los agujeros formados en la tráquea se suturan con dos hileras de suturas, luego se restaura la continuidad del esófago creando una anastomosis de extremo a extremo.

Tratamiento postoperatorio. En el postoperatorio, el niño continúa recibiendo terapia antineumónica activa, ya que la cirugía suele provocar una exacerbación del proceso en los pulmones.

Se crea una posición elevada para el paciente, se prescribe un aerosol, se administra constantemente oxígeno humidificado, se administran antibióticos, agentes cardíacos.

El primer día, el niño necesita nutrición parenteral, luego la alimentación se realiza en dosis fraccionadas cada 3 horas a través de una sonda delgada que se deja durante la operación. La cantidad de líquido se calcula según la edad y el peso corporal del niño. Dentro de 2-3 días, 1/3 del volumen de líquido se inyecta a través de una sonda, el resto es goteo intravenoso. La sonda se retira el día 5-6 (al crear una anastomosis de extremo a extremo, la alimentación a través de la sonda se continúa durante 9-10 días). Para el día 6-8, el niño debe recibir la norma de edad habitual de la leche materna. A los niños mayores se les recetan alimentos líquidos a partir del día 7-8 después de la operación.

18. Daño al esófago. Quemaduras químicas. Clínica

En los niños, el daño al esófago es relativamente raro y ocurre principalmente debido a quemaduras químicas o perforación de la pared del órgano.

La gravedad de la quemadura esofágica y el grado de sus cambios patológicos y anatómicos dependen de la cantidad y la naturaleza de la sustancia química ingerida por el niño.

Cuando se expone a ácidos, la profundidad del daño a la pared esofágica es menor que cuando se expone a álcalis. Esto se debe al hecho de que los ácidos, al neutralizar los álcalis de los tejidos, coagulan la proteína de las células y al mismo tiempo les quitan el agua.

Como resultado, se forma una costra seca que impide la penetración de ácidos en las profundidades. El impacto de los álcalis en los tejidos se acompaña de necrosis colicuat. La ausencia de una costra conduce a una penetración profunda de la sustancia cáustica en los tejidos y los daña.

Hay tres grados de quemaduras del esófago: liviano, mediano y pesado.

Grado leve caracterizado por daño a la membrana mucosa del tipo de esofagitis descamativa. Al mismo tiempo, se observan hiperemia, edema y áreas de necrosis superficial. El proceso inflamatorio cede y la epitelización ocurre dentro de 7 a 10 días. Las cicatrices superficiales resultantes son elásticas, no estrechan la luz del esófago y no afectan su función.

Con un grado medio lesiones más profundas. La necrosis se extiende a todas las capas del órgano. Después de 3 a 6 semanas (a medida que se desprenden los tejidos necróticos), la superficie de la herida se cubre con granulaciones y luego se cicatriza. La profundidad y la prevalencia de los cambios cicatriciales dependen de la gravedad del daño en la pared esofágica.

Un grado severo se caracteriza por daño profundo y extenso al esófago con necrosis de todas las capas de su pared. La quemadura se acompaña de mediastinitis.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de una quemadura del esófago depende de la naturaleza de la sustancia que causó la quemadura y el grado de daño al esófago. Desde las primeras horas después de la quemadura, el estado de los niños fue grave.

Como resultado de la inflamación que crece rápidamente, se observa una salivación profusa, a menudo vómitos repetidos y dolorosos. Desde el momento del contacto con una sustancia cáustica, aparece un dolor ardiente en la boca, en la faringe, detrás del esternón y en la región epigástrica.

Se distinguen tres períodos en el curso clínico de la enfermedad. El primer período se caracteriza por una inflamación aguda de la membrana mucosa de la boca, la faringe y el esófago.

Esta condición a menudo dura hasta 10 días y luego mejora, el dolor desaparece, la hinchazón disminuye, la temperatura se normaliza, se restaura la permeabilidad del esófago: los niños comienzan a comer cualquier alimento. La etapa aguda pasa gradualmente al período asintomático. El aparente bienestar a veces dura hasta 4 semanas.

3-6 semanas después de la quemadura, comienza un período de cicatrización. Gradualmente, aumentan los fenómenos de obstrucción del esófago. En los niños, se producen vómitos, se unen dolores retroesternales.

El examen de rayos X con un agente de contraste durante el período de cicatrización revela la naturaleza, el grado y la extensión del proceso patológico.

19. Tratamiento del daño al esófago.

Un niño que ha recibido una quemadura química del esófago requiere hospitalización de emergencia. En la etapa aguda de la enfermedad, se toman medidas para sacar del estado de shock y una vigorosa terapia de desintoxicación dirigida a prevenir o reducir los efectos locales y generales del veneno. Para este propósito, se administran analgésicos y medicamentos cardíacos a la víctima, se lava el estómago a través de la sonda. Dependiendo de la naturaleza de la sustancia cáustica, el lavado se realiza con una solución de ácido clorhídrico al 0,1% (con una quemadura alcalina), o con una solución de bicarbonato de sodio al 2-3% (con una quemadura ácida) en un volumen de 2-3 litros. Como regla general, no hay complicaciones por la introducción de un tubo gástrico.

El complejo de medidas antichoque, además de la introducción de agentes cardíacos y oinopon, incluye infusiones intravenosas de plasma, solución de glucosa, bloqueo de novocaína cervical vagosimpático.

La posibilidad de una infección secundaria en capas dicta el uso temprano de la terapia con antibióticos.

El lavado gástrico se usa no solo en atención de emergencia, sino también 12 a 24 horas después de la quemadura. Esto elimina los químicos restantes en el estómago.

Un factor terapéutico importante es el uso de hormonas, la terapia con vitaminas y el nombramiento de una dieta equilibrada. En casos severos, cuando los niños se niegan a beber y agua, las preparaciones de proteínas y líquidos se administran por vía intravenosa durante 2 a 4 días para aliviar la intoxicación y con fines de nutrición parenteral. Para mejorar el estado general, al paciente se le prescribe alimentación oral con alimentos refrigerados ricos en calorías, primero líquidos (caldo, leche) y luego bien triturados (sopas de verduras, requesón, cereales).

Desde los primeros días después de la lesión, los niños deben recibir una cucharada de postre de aceite vegetal o vaselina por la boca, tiene un efecto suavizante y mejora el paso del bulto por el esófago.

Hasta hace pocos años, el bougienage se consideraba el método principal para tratar las quemaduras del esófago. Distinguir entre bougienage temprano o preventivo y posterior, terapéutico, con estenosis cicatricial del esófago. Las tácticas de tratamiento están determinadas por el grado de quemaduras de la cavidad oral, la faringe y el esófago. Para identificar y valorar la naturaleza de la lesión y su prevalencia se realiza una esofagoscopia diagnóstica.

El bougienage temprano previene la formación de estenosis cicatricial del esófago. Bougienage se inicia a partir del día 5-8 después de la quemadura.

Solo se utilizan bujías blandas especiales. En este momento, los cambios inflamatorios agudos en la pared del esófago desaparecen, aparecen granulaciones, el estado general del niño mejora y la temperatura vuelve a la normalidad.

El bougienage se realiza sin anestesia tres veces por semana durante 1,5-2 meses. Durante este período, el niño está en el hospital.

Luego es dado de alta para tratamiento ambulatorio, después de haberle recetado bougienage una vez a la semana durante 2-3 meses, y en los próximos seis meses, 1-2 veces al mes.

20. Perforación del esófago. Clínica

Perforación esofágica en los niños, ocurre principalmente durante el bougienage por estenosis cicatricial, daño por un cuerpo extraño punzante o durante el examen instrumental.

Cuadro clínico

Con la formación lenta de perforación, observada en relación con un decúbito de la pared esofágica por un cuerpo extraño (moneda, hueso), los tejidos circundantes se involucran gradualmente en el proceso, que reaccionan con demarcación inflamatoria.

Uno de los primeros síntomas de la mediastinitis purulenta aguda es el dolor torácico. Es difícil saber la localización, y solo en niños mayores se puede aclarar que es retroesternal y se intensifica al tragar.

El niño se vuelve inactivo, cualquier cambio de posición en la cama le provoca ansiedad por el aumento del dolor. El estado general del paciente se deteriora rápidamente. Aparece dificultad para respirar. La enfermedad a menudo se acompaña de una tos persistente. La temperatura corporal se eleva a 39-40 ° C.

El examen físico revela estertores húmedos, en algunos casos acortamiento del sonido de percusión en el espacio interescapular.

Al examinar la sangre, hay un fuerte aumento en la cantidad de leucocitos, neutrófilos con un desplazamiento hacia la izquierda.

El método de investigación de rayos X, por regla general, confirma el diagnóstico presuntivo. El ensanchamiento de la sombra mediastínica, la presencia de enfisema y el examen con un medio de contraste generalmente le permiten determinar el nivel de daño en el esófago.

La mediastinitis que ocurre en niños con perforación del esófago por cuerpos extraños punzantes se diagnostica con menos dificultad.

El mismo hecho de la presencia de un cuerpo cortante en el esófago permite pensar en daños en la pared del órgano. Si la extracción instrumental del cuerpo extraño resultó imposible y el paciente experimentó un fuerte deterioro en su estado general, apareció dolor en el pecho, aumento de la temperatura corporal, no hay necesidad de dudar del diagnóstico.

Los datos de rayos X (posición estacionaria de un cuerpo extraño, expansión de la sombra del mediastino y, a veces, la presencia de gas en él) ayudan a reconocer la mediastinitis. En tales casos, está indicada la extirpación quirúrgica inmediata del cuerpo extraño.

La perforación del esófago con instrumentos generalmente ocurre durante el bougienage para el estrechamiento cicatricial o durante la esofagoscopia. El diagnóstico no suele ser difícil debido a la aparición de un dolor agudo en el momento de la lesión de la pared esofágica.

La perforación se acompaña de fenómenos de shock: el niño palidece, el pulso se debilita y la presión arterial disminuye notablemente. Después de retirar el bougie y realizar una terapia especial (analgésicos, infusión intravenosa de cloruro de calcio, sangre, líquido antichoque), la condición del paciente mejora un poco, pero el dolor en el pecho continúa molestando al niño.

Los síntomas generales de la mediastinitis se desarrollan rápidamente: la temperatura aumenta, aparece neumonía, dificultad para respirar, el cuadro sanguíneo cambia y el estado de salud se deteriora bruscamente.

21. Tratamiento de la perforación esofágica

Tratamiento quirurgico comenzar con la creación de una gastrostomía. Otras tácticas quirúrgicas dependen de la naturaleza del daño al esófago y la extensión de la mediastinitis.

La presencia de un cuerpo extraño agudo en el esófago, que ocasionó perforación y desarrollo de mediastinitis, es indicación de mediastinotomía urgente. La operación en tales casos tiene un doble propósito: extracción del cuerpo extraño y drenaje del mediastino. El retraso en la intervención quirúrgica empeora el curso del período postoperatorio.

Con la formación lenta de perforación (decúbito) asociada a una larga permanencia de un cuerpo extraño en el esófago, está indicado el drenaje del mediastino. La naturaleza del acceso quirúrgico depende del nivel de inflamación: las secciones superiores se drenan mediante mediastinotomía cervical según Razumovsky, las secciones inferior media y posterior se drenan mediante acceso extrapleural según Nasilov. Independientemente de los métodos de drenaje durante la intervención, es necesario evitar las adherencias formadas en el mediastino, que en cierta medida impiden la propagación del proceso purulento.

En los casos en que la complicación se diagnostica relativamente tarde y el niño tiene un absceso delimitado formado, la cirugía de drenaje mediastínico también es necesaria y, a menudo, efectiva.

El daño al esófago y la rápida propagación del proceso purulento en el mediastino generalmente conducen a la penetración del absceso en la cavidad pleural. En tales casos, está indicada una toracotomía urgente con drenaje pleural.

Tratamiento postoperatorio en niños con perforación esofágica y mediastinitis requiere perseverancia y gran atención en la identificación de toda la gama de medidas terapéuticas.

Después de la operación, el niño se coloca en una posición elevada, se prescribe oxígeno constantemente humidificado. Los analgésicos se administran después de 4 a 6 horas y la infusión intravenosa por goteo continúa durante 2 a 3 días. La transfusión de sangre y preparaciones de proteínas (plasma, albúmina) se realiza diariamente en la primera semana, luego después de 1-2 días. Al niño se le recetan antibióticos de amplio espectro (según la sensibilidad), reemplazándolos después de 6-7 días. Los tampones se aprietan después de 2 o 3 días y luego se retiran. Se deja drenaje en el mediastino hasta que cesa la secreción purulenta. Una fístula esofágica generalmente se cierra sola. El niño está recibiendo fisioterapia (por ejemplo, UHF). Si existe comunicación del absceso mediastínico con la cavidad pleural y esta última ha sido drenada, entonces se debe crear una presión negativa mínima de 5-7 cm de agua en el sistema de aspiración activa. Arte. El tubo de la cavidad pleural se retira después de la eliminación de la fístula esofágica y la pleuresía.

Después de la eliminación de la mediastinitis y la curación de la herida del esófago, se inicia la alimentación por la boca (si no hay estenosis). La cirugía plástica en el esófago (trasplante intestinal, resección) es posible después de al menos 2 años después de la recuperación completa de la mediastinitis.

22. Sangrado de las venas dilatadas del esófago en la hipertensión portal

La complicación más grave y común del síndrome de hipertensión portal es el sangrado por várices esofágicas..

La causa del sangrado es principalmente un aumento de la presión en el sistema porta, factor péptico, así como trastornos en el sistema de coagulación de la sangre. El sangrado de las venas dilatadas del esófago puede ser la primera manifestación clínica de la hipertensión portal.

Cuadro clínico. Los primeros signos indirectos de sangrado incipiente son las quejas del niño de debilidad, malestar general, náuseas y falta de apetito.

La temperatura corporal aumenta. La hematemesis profusa repentina explica el fuerte deterioro en el estado general del niño.

Los vómitos se repiten después de un corto período de tiempo. El niño se pone pálido, se queja de dolor de cabeza, mareos, se vuelve letárgico, somnoliento. Aparece una materia fecal alquitranada y fétida.

La presión arterial cae a 80/40-60/30 mm Hg. Arte. Un análisis de sangre revela una anemia creciente. El volumen de sangre circulante disminuye bruscamente. Después de 6 a 12 horas, la gravedad de la afección se ve agravada por la intoxicación como resultado de la absorción de los productos de descomposición de la sangre del tracto gastrointestinal.

Diagnóstico diferencial. Si el niño es ingresado nuevamente a la clínica quirúrgica por sangrado en el síndrome de hipertensión portal o fue intervenido quirúrgicamente por esta enfermedad, entonces el diagnóstico no debe ser dudoso.

Es más difícil hacer un diagnóstico diferencial si el sangrado fue la primera manifestación de la hipertensión portal, ya que los síntomas clínicos similares ocurren en niños con úlcera de estómago sangrante, hernia de hiato y después de hemorragias nasales graves.

Los niños que sangran por úlceras gástricas crónicas suelen tener un historial "ulceroso" característico y prolongado. El sangrado profuso es extremadamente raro.

Las úlceras agudas en niños que reciben terapia hormonal a largo plazo rara vez se complican con sangrado.

En los niños con una hernia de la abertura esofágica del diafragma, la hematemesis intermitente no es abundante, no siempre se observa la presencia de heces "negras".

El estado general del niño empeora lentamente durante muchos meses.

Los niños suelen acudir a la consulta por anemia leve de etiología desconocida. El examen clínico y radiológico establece la presencia de una hernia de la abertura esofágica del diafragma.

La causa de los vómitos con sangre que ocurren después de las hemorragias nasales se aclara con un historial detallado y un examen del paciente.

23. Tratamiento del sangrado de venas dilatadas del esófago

La terapia conservadora en algunos casos conduce a la interrupción del sangrado. Una vez que se establece el diagnóstico, el niño recibe una transfusión de productos sanguíneos.

A veces se requieren 200-250 ml y, en caso de sangrado imparable grave, se transfunden 1,5-2 litros de hemoderivados el primer día.

Es necesario recurrir más a menudo a las transfusiones directas, combinándolas con la transfusión de sangre conservadora. Con finalidad hemostática se administra plasma concentrado, vikasol, pituitrina; en el interior designe ácido amino-caproico, adroxon, trombina, esponja hemostática.

Se excluye completamente al niño de la alimentación por vía oral, prescribiéndose la administración parenteral de una cantidad adecuada de líquido y vitaminas (C y grupo B).

La infusión se lleva a cabo lentamente, ya que una fuerte sobrecarga del lecho vascular puede provocar un nuevo sangrado. Se debe colocar una bolsa de hielo en la región epigástrica.

A todos los niños se les recetan antibióticos de amplio espectro, terapia de desintoxicación. El oxígeno humidificado se administra constantemente a través de catéteres nasales para combatir la hipoxia. En caso de sangrado grave intratable, se incluye terapia hormonal (prednisona 1-5 mg por 1 kg de peso corporal del niño por día).

A los pacientes con una forma intrarrenal de hipertensión portal para la prevención de la insuficiencia hepática se les prescribe una solución de ácido glutámico al 1%. Con un tratamiento conservador exitoso después de 4 a 6 horas, el estado general mejora un poco.

Las transfusiones de sangre se realizan 2-3 veces por semana, se continúa la administración de vitaminas. El curso de antibióticos se completa en el día 10-12. Los medicamentos hormonales se cancelan, reduciendo gradualmente su dosis.

Junto con la terapia conservadora especificada, recurra a un intento de detener mecánicamente el sangrado. Esto se logra introduciendo una sonda Blackmore de obturación en el esófago, cuyo manguito inflado presiona las venas varicosas del esófago.

La elección del método de tratamiento quirúrgico en el punto álgido del sangrado depende principalmente del estado general del paciente y de si el niño fue operado antes de hipertensión portal o si se produjo sangrado como una de las primeras manifestaciones de hipertensión portal.

En niños previamente operados de hipertensión portal (esplenectomía, creación de anastomosis de órganos), la operación se reduce a la ligadura directa de las varices del esófago o del cardias del estómago. En pacientes que no han sido operados previamente por síndrome de hipertensión portal, la operación debe estar encaminada a reducir la presión en v. portae al reducir el flujo de sangre a las várices esofágicas.

Para reducir el flujo sanguíneo a las venas varicosas del esófago, se utiliza una operación de Tanner modificada: suturar las venas precordiales sin abrir la luz del estómago.

24. Hernia del propio diafragma. Falsa hernia complicada del propio diafragma. Clínica

Defectos congénitos del diafragma., a través del cual los órganos de la cavidad abdominal pasan al tórax, generalmente son de tres tipos: un defecto en forma de hendidura en la región de la región lumbocostal (fisura de Bogdalek), un defecto significativo en la cúpula del diafragma y aplasia: la ausencia de una de las cúpulas del diafragma.

Cuadro clínico. En presencia de un defecto en forma de hendidura en la región de la región lumbocostal (fisura de Bogdalek), ocurre un curso agudo de una falsa hernia del diafragma propiamente dicho, generalmente en las primeras horas o días después del nacimiento de un niño.

En la mayoría de los casos, una hernia se manifiesta por síntomas de asfixia creciente e insuficiencia cardiovascular, que se desarrollan como resultado de la flatulencia de las asas intestinales y el estómago se mueve hacia la cavidad torácica.

En las primeras horas de vida, las asas intestinales y el estómago se llenan de gas, su volumen aumenta bruscamente y aumenta la compresión de los órganos de la cavidad torácica.

Con un defecto angosto en forma de hendidura, los órganos huecos no pueden regresar a la cavidad abdominal por sí solos.

En el lado de la hernia (generalmente a la izquierda), la respiración se debilita considerablemente o no se escucha.

En niños mayores, se detectan leves ruidos de peristalsis intestinal. En el lado opuesto, la respiración se debilita en menor medida.

Los sonidos del corazón se escuchan claramente, por regla general, se detecta dextrocardia.

Al nacer un niño, los sonidos del corazón se escuchan en el lugar habitual, pero relativamente rápido (1-2 horas) se desplazan hacia la derecha más allá de la línea media o incluso la línea del pezón.

Los síntomas principales de una hernia diafragmática son un desplazamiento de los límites del corazón (generalmente hacia la derecha) y la aparición en el campo pulmonar de cavidades celulares de tamaño desigual, correspondientes al llenado de gas de las asas intestinales desplazadas.

Al examinar a un niño en las primeras horas después del nacimiento, las cavidades son relativamente pequeñas, su número aumenta gradualmente y se vuelven más grandes.

Un estudio de contraste, que se realiza con yodo-lipol, está indicado solo si el diagnóstico es dudoso. Para estos fines, se inyecta a un recién nacido a través de un tubo en el estómago con 5-7 ml de aceite yodado (yodolipol), que, al extenderse, contornea bien la pared del estómago.

Un nuevo examen después de 2-3 horas puede mostrar el paso del agente de contraste a través del intestino delgado y revelar su desplazamiento hacia la cavidad torácica.

Infracción de falsas hernias diafragmáticas. Debido a la presencia de orificios herniarios "duros" en las hernias diafragmáticas falsas, la infracción de los órganos abdominales desplazados es posible con mayor frecuencia que en otras hernias de la obstrucción abdominal. La infracción de los órganos huecos se caracteriza por un inicio repentino.

Los fenómenos de obstrucción aguda del tracto gastrointestinal en combinación con insuficiencia respiratoria pasan a primer plano.

Una señal temprana que le permite sospechar una infracción son los episodios de dolor tipo calambres. Los bebés de repente comienzan a preocuparse, dan vueltas en la cama, se agarran el estómago con las manos.

25. Diagnóstico y tratamiento de las hernias diafragmáticas

Examen de rayos x. El examen de rayos X revela síntomas típicos de una hernia diafragmática: desplazamiento mediastínico; la presencia de cavidades celulares debido a asas intestinales se trasladó a la cavidad torácica.

La característica de la obstrucción causada por la infracción es la presencia de varios niveles horizontales grandes o múltiples.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de una falsa hernia diafragmática en un recién nacido debe realizarse con algunas cardiopatías congénitas y traumatismos craneoencefálicos al nacer, en los que la cianosis y la debilidad general del niño hacen sospechar una "infracción asfixiante".

Los ataques de cianosis también se observan en un recién nacido con enfisema lobular agudo o quiste pulmonar. Los síntomas clínicos en tales casos son de poca ayuda en el diagnóstico diferencial.

El examen de rayos X en estas enfermedades, así como en la hernia diafragmática, muestra un cambio brusco en los límites del corazón, pero en el enfisema agudo no hay una estructura celular característica del campo pulmonar en el lado de la lesión, que corresponde al gas. burbujas de asas intestinales.

Un quiste pulmonar aparece como cavidades grandes separadas, pero a diferencia de una hernia, hay un contorno de diafragma cerrado visible, una vejiga gástrica normal y el número habitual de asas intestinales en la cavidad abdominal. Un estudio de contraste del tracto digestivo ayuda a hacer un diagnóstico definitivo.

La diferenciación de las infracciones de las hernias diafragmáticas falsas debe llevarse a cabo con la pleuresía, que, con la neumonía estafilocócica, comienza de manera aguda, tiene una imagen de rayos X variable y, en niños mayores, es multicameral.

tratamiento. La hernia diafragmática falsa congénita del propio diafragma con un curso agudo en recién nacidos ("estrangulación asfíxica") y el fenómeno de estrangulación en lactantes y niños mayores son una indicación absoluta de cirugía inmediata.

La preparación preoperatoria para operaciones de emergencia es a corto plazo.

El recién nacido se coloca en una tienda de oxígeno (couveuse), se calienta. En algunos casos, si hay hipoxia severa y aumentan los efectos de la asfixia, el niño es inmediatamente intubado y comienza a realizar una respiración controlada.

En recién nacidos y niños de los primeros meses de vida, en algunos casos hay dificultades para suturar la pared de la cavidad abdominal, cuyas dimensiones son insuficientes y no contiene los órganos reducidos.

En tales niños, se debe recurrir a un cierre de la cavidad abdominal en dos etapas, lo que reduce la tensión de las suturas del diafragma y reduce la presión intraperitoneal.

26. Hernia verdadera complicada del diafragma propiamente dicho

La naturaleza del curso de la enfermedad depende principalmente del grado de desplazamiento de los órganos abdominales hacia el tórax. En algunos casos, las puertas herniarias son de tamaño pequeño y el saco herniario se estira en gran medida y se llena con órganos que se mueven hacia la cavidad pleural.

Compresión de los pulmones, desplazamiento del corazón y vasos mediastínicos con una violación significativa de su función. La permeabilidad del tracto gastrointestinal puede verse afectada.

Cuadro clínico. El curso agudo de una verdadera hernia congénita del propio diafragma se produce en presencia de un desplazamiento total de los órganos abdominales hacia el tórax, que suele observarse en recién nacidos y niños en los primeros meses de vida.

En los niños mayores, la infracción de los órganos abdominales desplazados puede ocurrir en presencia de un defecto relativamente pequeño en el diafragma propiamente dicho y un saco herniario importante. Las manifestaciones clínicas de estas complicaciones tienen algunas diferencias.

El curso agudo de las hernias verdaderas y la relajación del diafragma suele manifestarse en los primeros días después del nacimiento como un síntoma de "infracción por asfixia".

El estado general del niño empeora progresivamente, aumenta la cianosis, la respiración se vuelve superficial, lenta. El abdomen se retrae, mientras se respira, la región epigástrica se hunde. Hay vómitos.

Sin embargo, los síntomas enumerados son menos pronunciados que con las hernias falsas y no son tan constantes.

La infracción de las hernias verdaderas del diafragma en sí es extremadamente rara. Esto se debe principalmente a la ausencia de orificios herniarios claramente definidos ("duros") o su diámetro significativo.

Con un defecto de diafragma limitado, la infracción se manifiesta con un inicio repentino. El cuadro clínico se caracteriza por dolores agudos en el tórax y abdomen, insuficiencia respiratoria y obstrucción intestinal.

Examen de rayos x. El examen de rayos X le permite aclarar el diagnóstico. Las imágenes muestran el movimiento de las asas intestinales hacia la cavidad pleural y un desplazamiento brusco del mediastino en la dirección opuesta.

Un signo radiológico característico de las hernias verdaderas significativas del propio diafragma, así como de su relajación, es el movimiento elevado y paradójico de la obstrucción abdominal. Con la transiluminación de varios ejes, el diafragma es visible en forma de una delgada línea arqueada regular, debajo de la cual se ubican las burbujas de gas del estómago y las asas intestinales.

Diagnóstico diferencial. Se debe realizar un diagnóstico diferencial, como en el curso agudo de una falsa hernia, con algunos defectos cardíacos congénitos, trauma cerebral de nacimiento y enfisema lobar del pulmón.

27. Tratamiento de las hernias verdaderas complicadas del diafragma propiamente dicho

En caso de curso agudo o infracción de una verdadera hernia del diafragma, se indica una operación urgente. La preparación preoperatoria es mínima.

El niño pequeño se calienta después del transporte, se administran los medicamentos necesarios para la anestesia y se aplica una máquina de infusión de líquidos por vía intravenosa.

La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. La posición del niño con acceso transtorácico es del lado opuesto a la hernia, con laparotomía, en la espalda.

Con la localización parietal del saco herniario se suelen observar las denominadas hernias por deslizamiento. En tales casos, es más conveniente disecar la zona adelgazada de forma arqueada sobre los órganos desplazados y desplazar estos últimos de forma roma (junto con parte del saco herniario) hacia abajo.

Tratamiento postoperatorio. En el período postoperatorio, los recién nacidos se colocan en una incubadora calefactora y se crea una posición elevada (después de que el niño se ha recuperado del estado de anestesia) y se prescribe oxígeno humidificado.

El primer día, cada 2 horas, los contenidos acumulados se succionan del estómago con una sonda delgada. La nutrición parenteral se lleva a cabo durante 24-48 horas, después de 2-3 días, con el fin de estimular, se realizan transfusiones de sangre en la cantidad de 20-25 ml. La alimentación por vía oral suele comenzar el 2º día después de la cirugía: cada 2 horas, 10 ml de solución de glucosa, alternando con la leche materna. La deficiencia de líquidos se repone mediante la administración intravenosa de una solución de glucosa y, después de retirar el aparato de infusión por goteo, mediante transfusiones de una sola etapa.

Si no hay vómitos, a partir del tercer día aumenta la cantidad de líquido, llevándolo gradualmente a la norma de edad. En el día 3-7, el niño se aplica al cofre.

Los niños mayores también se transfieren a la nutrición parenteral el primer día, luego se prescribe una mesa posoperatoria líquida con una cantidad suficiente de proteínas y vitaminas. La dieta habitual comienza a partir del día 6-7.

A todos los niños después de la cirugía se les recetan antibióticos de amplio espectro para prevenir la neumonía y medicamentos para el corazón. La fisioterapia (corrientes UHF, luego iontoforesis KI) se prescribe a partir del día siguiente a la operación. Los ejercicios terapéuticos de respiración comienzan desde los primeros días, pasando gradualmente a ejercicios más activos.

Después de la operación, se realiza el primer examen de rayos X en la mesa de operaciones, mientras se determina el nivel de posición del diafragma y el grado de expansión del pulmón. El nuevo examen en condiciones satisfactorias se realiza en 3-5 días.

Si antes de esto, se detecta clínicamente un derrame en la cavidad pleural y la condición del niño sigue siendo grave, se realiza un examen de rayos X al segundo día después de la operación. En algunos casos, esto ayuda a identificar indicaciones de punción (presencia de derrame profuso).

28. Hernias del orificio esofágico y de la parte anterior del diafragma

Hernia hiatal Es costumbre llamar al movimiento de los órganos abdominales hacia el mediastino posterior o las cavidades pleurales a través de la abertura esofágica dilatada.

Cuadro clínico. En los niños con una hernia de la abertura esofágica del diafragma, por regla general, ya en la infancia, se observa regurgitación y luego vómitos, que son permanentes. Como resultado, recurre la neumonía por aspiración.

Es característico un retraso en el desarrollo físico, se notan; palidez, disminución de la hemoglobina. Con relativa frecuencia, los pacientes desarrollan síndrome hemorrágico.

La infracción de una hernia de la abertura esofágica ocurre de manera aguda. Hay fuertes dolores tipo calambres en la región epigástrica. El niño se vuelve inquieto, hay una "fuente" de vómitos.

Examen de rayos x. Se fotografía a un niño con sospecha de hernia de hiato estrangulada en proyecciones anteroposterior y lateral, que muestran una burbuja de gas del estómago desplazado con un gran nivel horizontal de líquido en uno o ambos lados de la línea media.

En algunos casos, la burbuja de gas no se determina, ya que el estómago desplazado y estrangulado está lleno de líquido. Para una mejor orientación en la patología, es necesario complementar el examen con imágenes con medio de contraste administrado por la boca.

Con hernias con esófago elevado, el agente de contraste ingresa al estómago por encima del sitio de infracción.

En las hernias paraesofágicas, el medio de contraste se detiene en el esófago por encima del diafragma.

tratamiento. Para una hernia de hiato estrangulada en niños, la cirugía radical se realiza mediante un abordaje transtorácico.

El movimiento de los órganos abdominales a través de la fisura de Lorrey, o agujero de Morgagni, hacia el espacio retroesternal se denomina comúnmente hernia del diafragma anterior. Hay hernias paraesternales y frenético-pericárdicas.

Cuadro clínico. El cuadro clínico de las hernias diafragmáticas frénico-pericárdicas se manifiesta de forma aguda desde las primeras horas o días de vida del niño: cianosis constante, dificultad para respirar, vómitos, ansiedad.

En algunos casos, el desplazamiento de los órganos abdominales hacia el saco cardíaco a través de un defecto en la parte del tendón del diafragma y el pericardio interrumpe tanto la función del corazón que se produce una arritmia aguda o se detiene.

Examen de rayos x. Las radiografías pueden hacer un diagnóstico correcto. Cuando se examina en dos proyecciones, se observa una superposición de los contornos del intestino sobre la sombra del corazón.

tratamiento. La cirugía para la hernia frénico-pericárdica del diafragma se realiza una vez realizado el diagnóstico.

29. Hernia del cordón umbilical. Clínica.

Hernia del cordón umbilical tiene un aspecto típico. En el primer examen después del nacimiento, se encuentra un niño en el centro del abdomen con una protuberancia similar a un tumor que no está cubierta por piel, que proviene de la base del cordón umbilical. La protuberancia tiene todos los elementos de una hernia: un saco herniario, que consta de membranas amnióticas estiradas, un anillo herniario formado por el borde de un defecto de la piel y aponeurosis, así como el contenido de la hernia: los órganos abdominales.

Hernia no complicada del cordón umbilical cubierto con membranas amnióticas húmedas, lisas, grisáceas y estiradas. En las primeras horas después del nacimiento, las membranas son tan transparentes que se puede ver el contenido de la hernia: el hígado, las asas intestinales, el estómago y otros órganos.

En algunos casos, la piel se extiende sobre la base de la hernia en forma de anillo de hasta 1,5-2 cm de altura.La forma de la protuberancia de la hernia es más a menudo hemisférica, esférica y en forma de hongo. Las hernias pequeñas del cordón umbilical a veces se asemejan a un cordón umbilical agrandado.

El contenido de las hernias pequeñas es el intestino. El estado general de tales recién nacidos no sufre. Las hernias de tamaño mediano están llenas de un número significativo de asas intestinales y pueden contener parte del hígado.

Las complicaciones de las hernias del cordón umbilical tienen un cuadro clínico peculiar, son congénitas o adquiridas.

La complicación más grave es rotura de las membranas del saco herniario. Un niño nace con asas intestinales que se caen de la cavidad abdominal.

Ectopía del corazón Ocurre en niños con grandes hernias del cordón umbilical. El diagnóstico del defecto es simple, ya que en el examen, se define claramente una protuberancia pulsátil en la parte superior de la hernia debajo de las membranas amnióticas: corazón desplazado.

El desarrollo inverso incompleto (no cierre) del conducto vitelino se detecta durante el primer examen cuidadoso de la protuberancia herniaria: en la base del residuo umbilical, fístula intestinal con bordes rojos brillantes de membrana mucosa evertida.

Extrofia vesical a menudo combinado con una hernia del cordón umbilical. En presencia de estos defectos, la pared abdominal está ausente casi por completo.

obstrucción intestinal congénita - el más "insidioso", desde el punto de vista diagnóstico, la malformación combinada.

Más a menudo hay una obstrucción alta debido a la atresia duodenal o una violación de la rotación normal del intestino medio.

Defectos cardíacos congénitos graves empeoran bruscamente el estado general del recién nacido y son detectados por el conjunto correspondiente de signos clínicos.

Fusión purulenta de las membranas superficiales del saco herniario ocurre inevitablemente en los casos en que el niño no fue operado el primer día después del nacimiento. En tales niños, la protuberancia de la hernia es una herida purulenta gris sucia con secreción mucosa y áreas de necrosis en forma de coágulos oscuros.

30. Tratamiento de una hernia del cordón umbilical

El principal tratamiento para la hernia del cordón umbilical es la cirugía inmediata. Tratamiento quirúrgico... El principal el propósito de la operación - reducción de órganos en la cavidad abdominal, escisión de las membranas del saco herniario y cierre del defecto de la pared abdominal anterior.

Preparación preoperatoria debe comenzar desde el momento en que nace el bebé. Inmediatamente después del baño habitual de un recién nacido, se aplican toallitas humedecidas con una solución tibia de antibióticos a la protuberancia de la hernia.

En los casos de ruptura congénita de las membranas con eventración de los órganos internos, estos últimos se cierran con una compresa de gasa multicapa, abundantemente humedecida con una solución tibia de novocaína al 0,25% con antibióticos.

La duración de la preparación no debe exceder de 1 a 2 horas, durante este tiempo se realizan los estudios necesarios, se calienta al paciente, se reintroducen antibióticos y agentes cardíacos.

El tratamiento quirúrgico de las hernias del cordón umbilical no complicadas tiene sus propias características, que dependen del tamaño de la protuberancia herniaria y su forma.

En los recién nacidos con hernias del cordón umbilical, la cavidad abdominal se desarrolla normalmente, y la reducción de las vísceras de la protrusión herniaria durante la cirugía no puede causar complicaciones, al igual que la sutura de un defecto relativamente pequeño en la pared abdominal anterior. Estos niños se someten a una operación radical de una etapa.

Los recién nacidos con hernias de tamaño mediano son en su mayoría sujetos a cirugía radical en una etapa. Sin embargo, en algunos de ellos (sobre todo en los prematuros de II grado), la reducción de órganos internos y especialmente la sutura del defecto de la aponeurosis se acompaña de un aumento excesivo de la presión intraabdominal debido al tamaño relativamente pequeño de la cavidad abdominal y a la presencia de una parte del hígado en el saco herniario.

Si en el proceso de inmersión de órganos aumenta progresivamente la presión en la vena cava inferior (para medir la presión antes de la cirugía, se le practica al niño una venesección de la vena safena magna del muslo con la introducción de un catéter por 5-6 cm), y en la vena cava superior (cateterismo de Seldinger) cae a cero o también aumenta hasta el nivel de presión en la vena cava inferior, entonces se debe minimizar la profundidad de inmersión de los intestinos y el hígado en la cavidad abdominal.

El cirujano necesita cambiar el plan de operación, finalizándolo con la primera etapa de la técnica de dos etapas.

El tratamiento quirúrgico de los recién nacidos con grandes hernias del cordón umbilical presenta importantes dificultades y el pronóstico sigue siendo extremadamente difícil hasta hace poco tiempo. Esto se debe al hecho de que la cavidad abdominal en tales niños es muy pequeña y el contenido de la hernia (parte del hígado, asas intestinales, a veces el bazo) no se puede reducir durante una operación radical.

Los recién nacidos prematuros que pesan hasta 1,5 kg (grado III), con hernias medianas y grandes, están sujetos a métodos de tratamiento conservadores. Sólo en caso de complicaciones con rotura de membranas y eventración de órganos internos se debe intentar la corrección quirúrgica del defecto.

31. Tratamiento postoperatorio de niños con hernias del cordón umbilical

Personaje tratamiento postoperatorio depende del estado general del niño, su edad y el método de intervención quirúrgica.

En los primeros 2-3 días después de la operación, todos los niños reciben anestesia epidural prolongada, se crea una posición elevada.

El oxígeno humidificado se suministra constantemente al matraz. Prescribir antibióticos de amplio espectro (5-7 días), fármacos cardíacos (según indicaciones) y fisioterapia. Producir 1-2 veces por semana transfusiones de sangre o plasma.

Los niños con hernias pequeñas y medianas comienzan a alimentarse por la boca 6 horas después de la operación (en casos más severos - después de 10-12 horas), en dosis de 10 ml cada 2 horas, agregando 5 ml con cada toma. La deficiencia de líquidos se repone por goteo intravenoso. Al final del segundo día, el niño debe recibir una cantidad normal (según el peso corporal y la edad) de leche materna; aplicado al cofre en el día 2-3. Las suturas de la piel se retiran en el día 4-8.

Los niños con hernias grandes después de la etapa I de una operación en dos etapas reciben nutrición parenteral durante 48 horas. Desde el comienzo del día 3, comienzan a administrar 5-7 ml de una solución de glucosa al 5% por la boca, luego extraen leche materna. cada 2 horas, 10 ml.

La cantidad diaria total de líquido administrado por vía oral e intravenosa no debe exceder la dosis para la edad, teniendo en cuenta el peso corporal del niño. Aumentando gradualmente la cantidad de leche materna, al octavo día, el niño pasa a la alimentación normal (leche extraída). Aplicar en el pecho de la madre el día 8-12.

A los niños se les dan vendajes de control diarios y cuidado cuidadoso de las heridas. Las suturas se retiran entre los días 9 y 12, según el grado de tensión de los bordes de la herida quirúrgica.

En los casos de intervenciones quirúrgicas en el intestino, al niño se le prescribe una dieta indicada después de la resección del intestino en un recién nacido.

El problema más significativo en el manejo del postoperatorio durante el estadio I de una intervención en dos tiempos o corrección radical es la adaptación del niño a la presión intraabdominal elevada. Esta adaptación se ve facilitada por un conjunto de medidas, que incluyen baroterapia con oxígeno, bloqueo epidural prolongado y un inicio tardío de la alimentación del niño. En recién nacidos prematuros después de la primera etapa de corrección de grandes hernias, si aparecen en la mesa de operaciones signos de trastornos circulatorios en las extremidades inferiores, se recomienda utilizar la intubación nasotraqueal prolongada durante 2 días. Reduce el espacio muerto y reduce las perturbaciones de ventilación debido a la elevada posición del diafragma y la restricción de su movilidad. La oxigenoterapia debe realizarse en los mismos casos con sesiones repetidas cada 12-24 horas durante 12 días.

A partir del día del ingreso se comienzan a administrar antibióticos de amplio espectro. Es necesario un cambio de antibióticos después de 6-7 días, dependiendo de los resultados de la siembra de secreción purulenta y la sensibilidad de los microbios.

32. Hernia inguinal estrangulada. Clínica. Diagnóstico diferencial

Infracción de hernia inguinal. ocurre en niños de varios grupos de edad. Los órganos internos de la cavidad abdominal con una ligera tensión pueden entrar en el saco herniario. El espasmo resultante de los músculos crea un obstáculo para su regreso a la cavidad abdominal.

Cuadro clínico. El signo más constante de hernia estrangulada en los bebés es la ansiedad, que surge en medio de un completo bienestar y es constante y se intensifica periódicamente.

En ocasiones, la hinchazón aparece por primera vez y puede pasar desapercibida durante un tiempo debido al pequeño tamaño y la pronunciada capa de grasa subcutánea en las regiones inguinales en los recién nacidos.

En los niños mayores, las manifestaciones clínicas de infracción son más claras. El niño se queja de dolores agudos repentinos en la región inguinal y aparece una hinchazón dolorosa (si la hernia estaba incarcerada en la primera aparición). En aquellos casos en que el niño sabe de la presencia de una hernia, indica su aumento y la imposibilidad de reducción.

Poco después de la infracción, muchos niños (40-50%) tienen un solo vómito. La silla y los gases al principio parten independientemente. Cuando se infringe el asa del intestino, se desarrollan los fenómenos de obstrucción intestinal (70% de las observaciones).

Cuando un niño ingresa tardíamente desde el inicio de la enfermedad (2-3 días), se detectan: graves estado general, fiebre, intoxicación severa, signos claros de obstrucción intestinal o peritonitis.

Localmente, aparece hiperemia e hinchazón de la piel, asociada con necrosis del órgano estrangulado y desarrollo de flemón de la protuberancia herniaria. Los vómitos se vuelven frecuentes, con una mezcla de bilis y olor fecal. Puede haber retención urinaria.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial en niños pequeños debe realizarse, en primer lugar, con el hidrocele del cordón espermático desarrollado de forma aguda. En tales casos, los datos anamnésicos precisos son importantes: con la hidropesía, la hinchazón se produce gradualmente y aumenta durante varias horas.

La base para el diagnóstico diferencial son los datos de palpación: un tumor con hidropesía es moderadamente doloroso, de forma ovalada, con un polo superior claro, desde el cual un cordón denso característico de una protuberancia herniaria no se extiende hacia el canal inguinal.

Muy a menudo, un quiste de desarrollo agudo del cordón espermático puede ser extremadamente difícil de distinguir de una hernia estrangulada. En tales casos, el diagnóstico se realiza durante la cirugía.

A diferencia de una hernia estrangulada, el niño no tiene síntomas de obstrucción intestinal y se determina un cordón delgado que proviene de la hinchazón hacia el canal inguinal. En casos dudosos, se debe prescribir una operación.

La torsión del cordón espermático ("torsión del testículo") también se manifiesta por la repentina ansiedad del niño.

33. Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

disponibilidad hernia inguinal estrangulada es indicación de cirugía urgente.

En recién nacidos y niños de los primeros meses de vida, la cirugía de urgencia está absolutamente indicada:

1) en los casos en que se desconozca la anamnesis o hayan transcurrido más de 12 horas desde la infracción;

2) en presencia de cambios inflamatorios en el área de protrusión herniaria;

3) en las niñas, ya que suelen tener apéndices con contenido herniario, que no solo están infringidos, sino rotados, lo que conduce a su rápida necrosis.

Tratamiento conservador. A todos los niños que no tienen indicaciones absolutas de cirugía se les administra un conjunto de medidas conservadoras al ingresar al hospital quirúrgico, creando las condiciones para la reducción espontánea de la protrusión herniaria.

El paciente recibe una dosis única de pantopon, luego se toma un baño tibio (37-38 ° C) durante 10-15 minutos o se coloca una almohadilla térmica en el área de la hernia.

Poco a poco, el niño se calma, se duerme y la hernia se reduce espontáneamente.

Preparación preoperatoria. Los niños que tienen indicaciones absolutas de cirugía no reciben una preparación preoperatoria especial.

El tratamiento quirúrgico consiste en la eliminación de la infracción y la cirugía plástica radical del canal inguinal. La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general.

Tratamiento postoperatorio. Al niño se le recetan antibióticos durante 2-3 días. Para prevenir la hinchazón, se tira del escroto hacia delante con un vendaje y se utiliza fisioterapia (sollux). La actividad del niño no está limitada; se le permite darse la vuelta en la cama y sentarse solo al segundo o tercer día después de la cirugía. Al paciente se le prescribe una dieta normal (apropiada para su edad).

Los niños de los primeros meses de vida se aplican al seno de la madre 5-6 horas después de la operación. Para evitar complicaciones de la herida en los bebés, la etiqueta debe cambiarse cuando se contamina. Las suturas se retiran a los 5-6 días de la operación, al día siguiente se da de alta al niño.

En el postoperatorio a veces se observa un infiltrado en la zona de sutura. El nombramiento de corrientes UHF y la extensión del curso de antibióticos detienen la complicación.

Si sospecha la aparición de supuración, debe (a excepción de las medidas antibacterianas y reparadoras) diluir los bordes de pegado de la herida con una sonda de vientre y colocar un graduado de goma delgada el primer día. Esto suele ser suficiente para eliminar la complicación. En algunos casos, se requiere la eliminación de suturas y la dilución de los bordes de toda la herida.

Los niños en edad escolar después de ser dados de alta están exentos de clases durante 7 a 10 días y de actividad física durante 2 meses. En el futuro, es necesaria la observación de dispensario del cirujano para el niño.

34. Obstrucción prepilórica del estómago. Clínica

Las malformaciones del estómago, localizadas en su sección prepilórica, son una patología extremadamente rara. La violación de la permeabilidad del estómago suele causar atresia y estenosis.

Según la clasificación, existen tres variantes principales de anomalías gástricas: aplasia membranosa, en forma de cordón y segmentaria de la mucosa. Con todos los tipos de atresia y estenosis del estómago, la obstrucción se localiza solo en las capas mucosa y submucosa, las membranas musculares y serosas conservan su continuidad.

La membrana puede cerrar la luz del estómago por completo (atresia) o parcialmente (estenosis), presentando orificios de varios tamaños en el lateral o en el centro del tabique: desde puntitos hasta grandes, ocupando más de la mitad de la membrana. El grosor de este último varía desde una lámina delgada hasta una gruesa pared plegada "hipertrofiada" que sobresale en el canal pilórico del estómago.

El examen histológico de las membranas revela una mucosa gástrica alterada con una capa submucosa y tejido muscular en forma de fibras individuales. El tabique grueso tiene la estructura de la pared del estómago.

Cuadro clínico. La atresia gástrica prepilórica y la estenosis descompensada suelen aparecer desde las primeras horas o días de vida. El síntoma principal son los vómitos profusos del contenido gástrico sin bilis. Debido a la sobredistensión del estómago y la irritación de sus paredes por los vómitos frecuentes, a menudo se asocia un “síntoma hemorrágico” (vómitos del color del café molido o veteados de sangre y una coloración alquitranada de las heces).

Los vómitos frecuentes generalmente conducen a exsicosis con una gran caída en el peso corporal (0,25-0,3 kg por día). A la exploración se revela tumefacción de la región epigástrica, que desaparece tras vomitar o succionar el contenido gástrico. A la palpación, son visibles las ondas de peristalsis y los contornos de un estómago distendido, a menudo descendiendo por debajo del ombligo.

Examen de rayos x. El examen de rayos X es uno de los principales métodos de diagnóstico. La radiografía simple de la cavidad abdominal en posición vertical muestra una gran burbuja de gas y un nivel líquido correspondiente a un estómago distendido, no hay gas en las asas intestinales.

La estenosis prepilórica puede aparecer días o semanas después del nacimiento del bebé. El tiempo de aparición de los síntomas depende del tamaño del agujero en la membrana. La enfermedad comienza con regurgitación sin una mezcla de bilis, convirtiéndose en vómitos. Pronto, los vómitos adquieren el carácter de "fuente" de vómitos. Disminución del peso corporal. La silla se vuelve más escasa. En el examen, se revela hinchazón de la región epigástrica y peristaltismo visible del estómago distendido.

Las radiografías simples de la cavidad abdominal con el niño en posición erguida muestran un gran nivel de líquido en el estómago y una pequeña cantidad de gas en las asas intestinales. En estos casos se realiza un estudio de contraste con yodolipol.

35. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la obstrucción prepilórica del estómago

Diagnóstico diferencial tienen que llevarse a cabo con enfermedades que se presentan en los primeros días y semanas de vida y se acompañan de regurgitaciones y vómitos que no contienen bilis.

Estenosis pilórica. Es más difícil diferenciar esta anomalía de la estenosis gástrica prepilórica si los síntomas de esta última aparecieron entre la segunda y tercera semana de vida del niño. En todos los casos es necesario realizar un examen radiológico con medio de contraste. A menudo, este examen no establece definitivamente la causa de la obstrucción gástrica. En tales casos, el diagnóstico se realiza basándose en los datos de la laparotomía.

piloroespasmo. Debido a que en esta patología los síntomas surgen desde los primeros días de vida del niño, es necesario diferenciar el espasmo pilórico de la atresia o la estenosis gástrica descompensada. Los vómitos numerosos y persistentes, que provocan alteraciones en el estado general del niño y provocan una caída brusca del peso corporal, no son característicos del piloroespasmo. Además, la eficacia de los fármacos antiespasmódicos indica la naturaleza funcional de la enfermedad.

Obstrucción congénita del duodeno cuando el obstáculo se encuentra por encima del pezón de Vater tiene un cuadro clínico y radiológico similar. Por lo general, el diagnóstico final se realiza durante la cirugía. Con otros tipos de obstrucción intestinal congénita, el vómito contiene bilis, lo que permite excluir una anomalía en el desarrollo del estómago.

Hernia diafragmática congénita del esófago en algunos casos se manifiesta con vómitos desde el primer día de vida del niño, pero el vómito suele contener bilis o sangre. Además, el diagnóstico se ve facilitado por el examen de contraste de rayos X, en el que se confirma una hernia diafragmática por la ubicación del estómago por encima del nivel de la obstrucción torácica.

tratamiento. La preparación preoperatoria para atresias y estenosis descompensadas no suele exceder las 24 horas y tiene como objetivo restablecer la homeostasis y tratar la neumonía por aspiración. En caso de estenosis, la preparación para la cirugía, si es necesario, se puede prolongar a varios días.

El tratamiento postoperatorio tiene como objetivo corregir el metabolismo alterado del agua y la sal, restaurar el funcionamiento del tracto gastrointestinal, prevenir y tratar la neumonía por aspiración.

Dentro de 2-3 días el niño está en nutrición parenteral.

Si el paciente tenía una sonda debajo del sitio de la anastomosis durante la operación, un día después comienza a introducir leche materna (5-10 ml cada 3 horas), aumentando la cantidad de esta última en 10 ml por toma diaria. La sonda se retira a los 4-5 días y se inicia la alimentación oral. El niño recibe terapia con antibióticos, transfusiones de sangre, administración de plasma, albúmina. En presencia de neumonía, los aerosoles se usan hasta 5-6 veces al día, fisioterapia. Los puntos se retiran el día 10-12.

36. Estenosis pilórica. Clínica

A las formas nítidas estenosis pilórica se refiere a este tipo de manifestación clínica de esta malformación, en la que los síntomas de la enfermedad comienzan repentinamente y avanzan rápidamente.

Cuadro clínico. El momento de aparición de los síntomas de la enfermedad depende del grado de estrechamiento del canal pilórico y de las capacidades compensatorias del cuerpo. Los primeros signos de la enfermedad aparecen entre varios días y 1 mes. El síntoma principal de la forma aguda de estenosis pilórica es el vómito en “fuente”, que comienza repentinamente en plena salud. El vómito no contiene bilis, su cantidad excede la cantidad de leche succionada durante la última toma. A menudo, el vómito tiene un olor agrio y estancado, lo que indica retención de contenido gástrico. Los vómitos prolongados y debilitantes provocan un deterioro del estado general del niño y una alteración del metabolismo del agua y la sal (hipocloremia, exicosis y, a veces, hipopotasemia). La etapa aguda de la enfermedad se caracteriza por el hecho de que el niño desarrolla una obstrucción completa de la permeabilidad gástrica en unos pocos días. La alimentación se vuelve imposible; unos pocos sorbos de leche provocan vómitos. Los niños pierden hasta 1-2 kg de peso corporal en 0,4-0,5 días. El número de micciones disminuye. Hay retención de heces o aparecen heces dispépticas “hambrientas”. Un indicador de la gravedad de un niño con estenosis pilórica es la pérdida diaria de peso corporal en relación con el peso al nacer (como porcentaje). Según esta clasificación, se distinguen tres formas de la enfermedad: leve (0-0,1%), moderada (0,2-0,3%) y grave (0,4% y más).

En niños con una forma aguda de estenosis pilórica, la pérdida de peso alcanza el 6-8%. En el examen, el niño reacciona mal al entorno, la expresión facial está sufriendo. La piel es pálida, las membranas mucosas son brillantes y secas. La fontanela se hunde. Llama la atención la hinchazón de la región epigástrica, disminuyendo o desapareciendo después del vómito. Al acariciar la pared abdominal o después de varios sorbos de comida, se pueden observar ondas de peristaltismo gástrico. A menudo, el estómago adopta la forma de un reloj de arena. Este síntoma es una característica constante de la estenosis pilórica congénita y es de gran importancia para establecer el diagnóstico.

Examen de rayos x. Primero, se toma una radiografía de estudio de la cavidad abdominal con el niño en posición vertical. Esto revela una gran burbuja de gas y un alto nivel de líquido en el estómago distendido. Hay poco o ningún gas en las asas intestinales. Luego comienzan el estudio de contraste. En los recién nacidos en los primeros días de vida se utiliza yodolipol (5 ml) como contraste, observando su paso por el tracto gastrointestinal. La falta de vaciado gástrico durante más de 24 horas indica una obstrucción en la región pilórica.

37. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la estenosis pilórica

Diagnóstico diferencial La forma aguda de estenosis pilórica debe llevarse a cabo con piloroespasmo, obstrucción gástrica, obstrucción intestinal alta congénita, vómitos habituales.

En niños de los primeros días de vida, la diferenciación con piloroespasmo es de suma importancia debido a las diferentes tácticas utilizadas en su tratamiento. Debe tenerse en cuenta que con el espasmo, la enfermedad comienza gradualmente, con regurgitación, que es intermitente, sin afectar significativamente el estado general del niño y su peso corporal. En aquellos casos en que se realiza un examen de rayos X para diferenciar estas condiciones, se debe tener en cuenta que con piloroespasmo, el vaciamiento gástrico comienza 10 minutos después de tomar un agente de contraste y finaliza después de 3-6 horas.

La obstrucción congénita del estómago es clínica y radiográficamente extremadamente difícil de distinguir de la forma aguda de estenosis pilórica. Por lo general, el diagnóstico final se establece durante la cirugía.

Las anomalías congénitas del duodeno, en las que la obstrucción se localiza debajo del pezón de Vater, suelen ser fáciles de distinguir de la estenosis pilórica por el vómito teñido de bilis y una imagen radiográfica característica.

La determinación por palpación del engrosamiento del píloro y el establecimiento del alargamiento y estrechamiento del canal pilórico durante el examen de rayos X hablan a favor de la estenosis pilórica. A veces contraste la sustancia (con estenosis pilórica) que queda en el estómago puede aparecer en la radiografía como dos depósitos ubicados a ambos lados de la columna, que es similar a la imagen de rayos X con obstrucción intestinal alta. En estos casos, el diagnóstico se basa en la radiografía lateral: el duodeno dilatado suele ubicarse por detrás del estómago.

Los vómitos y regurgitaciones habituales son bastante comunes en los niños en los primeros meses de vida, pero esta disfunción del estómago generalmente no cambia el estado general del niño, no provoca una disminución del peso corporal.

tratamiento. Preparación preoperatoria. La preparación para la cirugía junto con el examen no excede las 24 horas y tiene como objetivo reducir las alteraciones en el metabolismo del agua y la sal, así como tratar la neumonía por aspiración. Inmediatamente antes de la operación, se succiona el contenido gástrico.

Tratamiento postoperatorio. 3-4 horas después de la operación, si no se observan lesiones en la membrana mucosa del estómago o el duodeno, al niño se le administran 7-10 ml de una solución de glucosa al 5% a través del pezón, después de 1 hora: 10 ml de seno exprimido. leche, y luego (si no hay vómitos) prescribir 2 ml de leche cada 10 horas. Para prevenir infecciones y complicaciones de la herida, se utilizan antibióticos (6-7 días). Se prescribe terapia vitamínica. Las suturas se retiran entre el día 10 y el 12 después de la cirugía.

38. Obstrucción intestinal congénita alta

El cuadro clínico de obstrucción congénita alta aparece, por regla general, desde el primer día de vida y, a veces, en las primeras horas después del nacimiento. El síntoma más constante y temprano es el vómito. Con obstrucción del duodeno por encima de p. Los vómitos de Vateri ocurren poco después del nacimiento, la cantidad de vómitos es copiosa, no contienen bilis, que ingresa por completo a los intestinos. Con obstrucción del duodeno debajo de p. Vateri, y también en presencia de una obstrucción en la sección inicial del yeyuno, el vómito se tiñe de bilis. Después de que el recién nacido se adhiere al seno de la madre, los vómitos se vuelven repetidos y profusos, excediendo la cantidad de leche que toma el niño. La frecuencia de los vómitos y la cantidad de vómitos varían un poco según el tipo de obstrucción. Con atresia, es más frecuente, continua, llamativa en su abundancia. En el vómito, a veces hay una mezcla de sangre. Con estenosis parcialmente compensadas, los vómitos ocurren entre el segundo y el cuarto día de vida del niño y, por lo general, no inmediatamente después de la alimentación, sino después de 2 a 4 minutos.

Los niños con obstrucción congénita alta suelen tener meconio. Si la obstrucción se encuentra por encima de p. Vateri, la cantidad y el color del meconio es casi normal, y su descarga se observa hasta el día 3-4. Con obstrucción inferior, la cantidad de meconio es pequeña, la consistencia es más viscosa que en un niño sano y el color es grisáceo.

El comportamiento de un niño con obstrucción intestinal alta congénita es normal el primer día, pero más tarde puede aparecer letargo. Al principio, el recién nacido succiona activamente, pero a medida que empeora el estado general, se niega a amamantar. La característica es la pérdida progresiva de peso corporal (0,2-0,25 kg por día). Ya a partir del 2º día se manifiestan claramente los fenómenos de deshidratación.

El abdomen está hinchado en las partes superiores (especialmente en la región epigástrica) debido a la distensión del estómago y el duodeno. En los primeros días, puedes ver las ondas de peristalsis. Después de vómitos profusos, la hinchazón en la región epigástrica disminuye, a veces desaparece por completo. Hay cierta retracción de la parte inferior del abdomen.

Examen de rayos x. El examen del recién nacido comienza con una radiografía de estudio de la cavidad abdominal en proyecciones anteroposterior y lateral con el niño en posición erguida. Con una obstrucción alta, los síntomas radiológicos son bastante característicos. En las imágenes anteroposteriores se observan dos burbujas de gas con niveles horizontales de líquido, lo que corresponde a un estómago y duodeno distendidos; en las imágenes laterales también se observan dos niveles horizontales ubicados a diferentes alturas. El tamaño de las burbujas de gas varía. Con una interrupción completa de la permeabilidad en las secciones subyacentes del intestino, no se detecta gas. En casos raros, con estenosis parcialmente compensadas y vólvulo congénito, se pueden observar pequeñas burbujas de gas en el intestino.

39. Obstrucción intestinal congénita baja

Uno de los principales síntomas de la obstrucción intestinal baja es ausencia de meconio. Después de la inserción de un tubo de gas o un enema, el recién nacido sólo produce grumos de moco incoloro.

Los vómitos aparecen relativamente tarde, al final del segundo - en el tercer día de vida, y generalmente no están asociados con la ingesta de alimentos. La cantidad de vómito varía (el vómito suele ser profuso, a veces parecido a la regurgitación), pero siempre hay manchas de bilis. Pronto el vómito adquiere un carácter meconial y adquiere un olor desagradable.

El comportamiento del niño en las primeras horas después del nacimiento no da motivos para sospechar una patología, pero la inquietud motriz aparece muy pronto. El estado general se deteriora rápidamente, aumentan los fenómenos de intoxicación, el niño se vuelve letárgico, adinámico, la piel adquiere un color gris terroso, puede haber un aumento de la temperatura corporal (37,5-38 ° C).

En la exploración, incluso el primer día, se detecta una distensión uniforme, que progresa rápidamente. El tamaño del abdomen después de vomitar no disminuye. A través de la pared abdominal anterior, se contornean asas intestinales estiradas por meconio y gas. Su peristaltismo a menudo es visible, lo que no se rastrea en los períodos posteriores, ya que se produce paresia intestinal. La percusión determinó timpanitis en todas las partes del abdomen. La auscultación reveló raros ruidos sordos del peristaltismo intestinal. La palpación del abdomen es dolorosa, acompañada de ansiedad y el llanto del niño.

Con la obstrucción meconial, a veces (en el primer día después del nacimiento) es posible palpar un tumor móvil en forma de salchicha correspondiente al íleon terminal estirado por el meconio.

La atresia del íleon, así como del colon, puede complicarse con peritonitis meconial, que se produce debido a la perforación del extremo ciego del intestino demasiado estirado. El estado general del niño se deteriora además bruscamente, el vómito se hace continuo, sube la temperatura del cuerpo. La pared abdominal anterior se vuelve pastosa, se ve una red de vasos venosos dilatados.

Examen de rayos x. El examen de rayos X comienza con fotografías generales de la cavidad abdominal. Las radiografías muestran asas de intestino distendidas con múltiples niveles horizontales desiguales (obstrucción del íleon distal y colon) o varias burbujas de gas grandes con niveles anchos (obstrucción del yeyuno o íleon, íleo meconial). Si se sospecha una obstrucción intestinal baja, se realiza un estudio con un agente de contraste soluble en agua inyectado en el recto con una jeringa a través de un catéter. Con una obstrucción baja, las radiografías muestran un colon muy estrechado lleno de un agente de contraste. La perforación de la sección dilatada del intestino por encima del sitio de obstrucción suele detectarse radiográficamente por la presencia de gas libre en la cavidad abdominal.

40. Tratamiento de la obstrucción intestinal congénita

Preparación preoperatoria se lleva a cabo de manera estrictamente individual. En recién nacidos con obstrucción intestinal alta, la duración y la calidad de la preparación preoperatoria dependen de la gravedad del cuadro, el tiempo de ingreso al hospital y la presencia de complicaciones.

Con obstrucción intestinal baja, la preparación preoperatoria generalmente no excede las 2-3 horas y consiste en medidas generales (calentamiento del niño, introducción de medicamentos para el corazón, vitaminas, antibióticos, lavado gástrico) y en casos severos (con intoxicación pronunciada, hipertermia) es dirigido a una lucha intensiva con estas condiciones.

Tratamiento postoperatorio. Se coloca al paciente en una incubadora calentada con una temperatura de 29-30 °C y 100% de humedad, y se le administra constantemente oxígeno humidificado, medicamentos cardíacos y antibióticos durante 7-8 días.

Una característica del cuidado de los recién nacidos que se han sometido a una cirugía por obstrucción es la succión constante obligatoria del contenido del estómago (cada 3-4 horas) hasta que se detiene la descarga de líquido verde.

Las manipulaciones extensas en el intestino conducen a una profunda violación de su motilidad en unos pocos días. En los casos en que se ha creado una anastomosis, su permeabilidad se restaura gradualmente y la acumulación de una cantidad significativa de contenido intestinal por encima de la anastomosis puede acompañarse de divergencia de sutura. Para prevenir la paresia intestinal y restablecer más rápidamente su función, se utiliza anestesia epidural en todos los recién nacidos operados de obstrucción intestinal congénita.

En los primeros 2-3 días, los niños están completamente en nutrición parenteral. La alimentación por la boca después de la cirugía por obstrucción alta comienza el día 3-4, baja, no antes del día 4-5. Primero administre leche materna extraída en dosis fraccionadas (5-7 ml) después de 2 horas (alternando con solución de glucosa al 5%).

En los niños, después de la formación de una anastomosis en forma de Y de "descarga", la introducción de líquido a través del drenaje comienza al día siguiente de la operación (3-5 ml cada 2 horas), y se prescribe alimentación dosificada por vía oral desde el 3-4to día.

El manejo de niños con íleo meconial después de la operación de creación de una enterostomía según Mikulich tiene algunas características. Al niño se le inyecta una solución de pancreatina al 5% (7-5 ml) dos veces al día durante 4-5 días en los extremos aferente y de salida del intestino excretado, lo que ayuda a ablandar el meconio y eliminarlo mecánicamente. La nutrición parenteral se lleva a cabo durante los primeros 3-4 días, y luego comienza la alimentación fraccionada a través de la boca de acuerdo con el esquema anterior. Al mismo tiempo, se recomienda (V. Toshovsky y O. Vichitil) una inyección de 6 veces en el estómago de 0,5 ml de una solución de pancreatina al 5% (3 ml por día). Al establecer una dieta en el futuro, es necesario introducir muchas proteínas y vitaminas (especialmente la vitamina A) con los alimentos, limitando drásticamente las grasas.

41. Estenosis circulares del intestino

Cuadro clínico. El cuadro clínico depende del grado de estrechamiento y de su ubicación. Los primeros signos de obstrucción con un estrechamiento significativo de la luz del intestino delgado se observan en la primera infancia. El niño experimenta ataques periódicos de ansiedad, hinchazón y vómitos. Las heces son raras, pero los gases desaparecen de forma independiente. Los ataques son de corta duración y ocurren varias veces al día, a veces con mucha menos frecuencia. El bebé no se prende bien y gana poco peso. Poco a poco, los ataques de dolor se vuelven más intensos, aparece retención de heces, el estado general empeora y el niño es enviado a un hospital quirúrgico con un diagnóstico de obstrucción intestinal.

Al examinar a un paciente, se llama la atención sobre la hinchazón y cierta asimetría del abdomen. Generalmente se determina el peristaltismo visible. Se escuchan ruidos intestinales, percusión - timpanitis. El abdomen es ligeramente doloroso, no se detecta tensión muscular. En el examen digital del recto, la ampolla está vacía, puede haber una pequeña cantidad de heces. No hay silla, los gases no salen. Después de un enema, puede ocurrir una mejoría temporal, los gases pueden pasar.

Examen de rayos x ayuda a hacer un diagnóstico. Las radiografías simples muestran muchos niveles horizontales en la parte superior del abdomen y asas del intestino delgado distendidas por gas. Un estudio con un agente de contraste solo es posible en el intervalo "ligero". Administrado por la boca, se puede detectar una suspensión líquida de sulfato de bario en un estudio en serie (cada 2 horas) debido a un largo retraso sobre el sitio del estrechamiento.

La presencia de estenosis de colon aparece a mayor edad, generalmente después del año. Inicialmente, los padres notan retención frecuente de heces, presencia de vómitos, pérdida de apetito, aumento del abdomen y retraso en el desarrollo físico.

Las estenosis menos pronunciadas durante mucho tiempo pueden ir acompañadas de una sintomatología muy pobre: estreñimiento, ataques de dolor leve, disminución del apetito. Con la edad, las posibilidades compensatorias de la pared hipertrofiada sobre el intestino localizado se debilitan y el cuadro clínico se vuelve más definido. Los ataques de dolor se intensifican, se repiten con más frecuencia, generalmente combinados con un largo retraso en las heces. Poco a poco el estómago aumenta, hay vómitos. Intoxicación crónica, se desarrolla anemia hipocrómica. A la palpación del abdomen, el intestino grueso está distendido con heces.

Examen de rayos x. El diagnóstico se ve favorecido por el examen radiológico con una masa de contraste, que muestra dilatación preestenótica y partes distales normales del colon. En algunos casos, es posible contornear el sitio de estrechamiento.

tratamiento. Durante el período de recaída de la obstrucción, está indicada la cirugía de emergencia. La cirugía se realiza bajo anestesia endotraqueal y transfusión de sangre, y se realiza una laparotomía de la línea media.

42. Síndrome de Ledd

Cuadro clínico. El cuadro clínico del vólvulo recurrente del intestino medio se caracteriza por su variabilidad. Muy a menudo, los primeros signos de obstrucción son vómitos y regurgitación de bilis en los niños durante los primeros meses de vida. Los ataques dolorosos característicos pueden ser únicos, repetidos diariamente o ocurrir a intervalos de varios meses o incluso años.

En algunos casos, una de las recaídas de vólvulo se acompaña de un cuadro pronunciado de obstrucción intestinal aguda. De repente hay dolores paroxísticos severos en el abdomen, vómitos repetidos, retención de heces y gases.

Al examinar a un niño durante un ataque de dolor, hay algo de hinchazón de la región epigástrica y retracción de la parte inferior del abdomen. La palpación es ligeramente dolorosa, no se determinan formaciones en la cavidad abdominal. En el tacto rectal, el esfínter está bien contraído, la ampolla rectal está vacía.

Examen de rayos x. Las fotografías generales de la cavidad abdominal (posición vertical del niño) muestran dos niveles horizontales de líquido, correspondientes a un estómago y duodeno distendidos. Hay una cantidad relativamente pequeña de gas en los intestinos. Un estudio de contraste aclara el diagnóstico. Esta suspensión per os de sulfato de bario se acumula en el fondo del estómago y contornea el duodeno distendido. Al cabo de unas horas, el bario se distribuye en pequeñas porciones por todo el intestino delgado, cuyas asas se presentan en forma de conglomerado. En casos de sospecha de vólvulo, es recomendable realizar una irrigografía para determinar la ubicación del ciego. Si este último se encuentra alto, se puede pensar en el síndrome de Ladd o en la compresión del duodeno por un ciego anormalmente fijo.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades acompañadas de vómitos y ataques de dolor abdominal.

La infestación por lombrices es una enfermedad relativamente común en niños mayores, que causa episodios de dolor abdominal. Dolor localizado en el ombligo. Durante un ataque, hay vómitos, náuseas. La brevedad de las convulsiones, los datos de la historia (la presencia de gusanos en el niño, etc.), las pruebas de laboratorio (sangre, heces) y el examen del niño suelen ayudar a reconocer la causa de la enfermedad. Sin embargo, en algunos niños, los ataques de dolor durante la invasión helmíntica son tan fuertes y prolongados que el cirujano tiene una sospecha razonable de obstrucción mecánica.

La colecistitis por Giardia es similar a la obstrucción recurrente, la presencia de dolor paroxístico en el abdomen. Sin embargo, su localización en el hipocondrio derecho, la presencia de puntos de dolor típicos, un hígado agrandado, radiografías y datos de laboratorio permiten un diagnóstico correcto.

tratamiento. El tratamiento del vólvulo del intestino medio recurrente solo puede ser quirúrgico.

43. Hernias abdominales internas

Las malformaciones del intestino y el mesenterio en algunos niños causan un estrechamiento incompleto de la luz del tubo intestinal con una violación de su función, lo que crea las condiciones previas para la aparición periódica de ataques de obstrucción aguda. Condiciones similares también pueden estar asociadas con la presencia de formaciones quísticas congénitas de la cavidad abdominal y otras causas. Los primeros signos de la enfermedad generalmente ocurren meses o años después del nacimiento debido al debilitamiento de las capacidades compensatorias del cuerpo y los cambios en la naturaleza de la nutrición.

Obstrucción intestinal recurrente ocurre con mayor frecuencia en relación con la infracción de la hernia intraperitoneal y la compresión de la luz intestinal por la formación de un quiste.

Movimiento de asas intestinales hacia defectos en el mesenterio, epiplón o bolsas peritoneales (sin la salida de las vísceras de la cavidad abdominal) se denominan comúnmente hernias internas, que en los niños, por regla general, son congénitas.

Si las asas intestinales desplazadas están cubiertas con láminas de peritoneo, que forman una especie de saco herniario, tales hernias internas se denominan verdaderas. En los casos de desplazamiento de órganos a través de la abertura en el mesenterio u otros defectos congénitos, se producen hernias que no quedan cubiertas por el saco herniario, y se denominan falsas. En los niños predominan las hernias paraduodenales.

Cuadro clínico. Las hernias abdominales internas (tanto verdaderas como falsas) pueden ser asintomáticas por un período de tiempo indefinido y se detectan por primera vez por obstrucción intestinal en adultos o niños mayores. No se puede descartar la posibilidad de que se produzca una obstrucción intestinal aguda durante el período neonatal. Sin embargo, en el caso de las hernias abdominales internas en niños, la sintomatología más típica es la obstrucción recurrente.

Examen de rayos x. El examen radiológico es de poca ayuda para reconocer las hernias abdominales internas. En casos raros, en las fotografías de estudio es posible identificar asas del intestino delgado llenas de gas, concentradas en forma de un conglomerado redondo regular (limitado por el saco herniario).

Para aclarar el diagnóstico, puede utilizar un estudio de contraste del colon, que tiene una posición inusual, doblándose alrededor del saco herniario lleno de asas estranguladas del intestino delgado.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial, como ocurre con otros tipos de obstrucción congénita recurrente, se realiza con enfermedades acompañadas de dolor abdominal, vómitos y malestar intestinal.

tratamiento. La operación generalmente se realiza por indicaciones urgentes. Antes de la operación, se lava el estómago y se inicia la infusión de líquido por goteo intravenoso.

La duración de la preparación preoperatoria es mínima: está limitada por el tiempo necesario para la preparación del medicamento para la anestesia.

44. Compresión de la luz intestinal por formaciones quísticas

Los quistes de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, así como la duplicación quística del tracto gastrointestinal en algunos casos estrechan la luz del tubo intestinal y causan un complejo de síntomas de obstrucción recurrente.

Cuadro clínico. En los casos de compresión de la luz intestinal por un quiste, periódicamente se produce dolor abdominal paroxístico, cuya localización no se puede identificar en niños pequeños. Los niños mayores se quejan de dolor debajo del ombligo. Los ataques van acompañados de vómitos y retención de heces. Al examinar a un niño, se puede observar asimetría del abdomen debido a una formación similar a un tumor que sobresale y una motilidad intestinal visible. Una palpación cuidadosa superficial a veces puede identificar una masa quística moderadamente móvil y dolorosa en la cavidad abdominal. Su presencia se confirma mediante examen digital a través del recto. La detección de un pequeño quiste mesentérico es casi imposible debido a su fácil desplazamiento y a las dificultades asociadas a la ansiedad del paciente.

Examen de rayos x. El examen de rayos X en tales casos rara vez ayuda a reconocer la verdadera causa de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial. Los quistes complicados deben diferenciarse de la obstrucción intestinal mecánica (crónica y aguda) provocada por otras causas. Un análisis detallado de los datos anamnésicos (ataques periódicos de dolor, estreñimiento, vómitos, agrandamiento abdominal) y de la sintomatología clínica (presencia de una masa quística en la cavidad abdominal, manifestaciones atípicas de supuesta intususcepción, obstrucción helmíntica), algunos hallazgos radiológicos deberían ser alarmantes en relación con un quiste mesentérico complicado.

tratamiento. Los niños con quistes mesentéricos complicados deben ser operados una vez establecido el diagnóstico. La elección del método de intervención quirúrgica está determinada por la naturaleza del quiste y la condición del paciente.

tratamiento postoperatorio. A todos los niños se les recetan antibióticos por vía intramuscular, vitaminas de los grupos B y C, medicamentos para el corazón (según las indicaciones), oxígeno durante los primeros 2-3 días. Para prevenir la neumonía, se coloca al niño en una posición elevada, se realizan fisioterapia, ejercicios de respiración y cambios frecuentes en la cama. En presencia de vómitos, el estómago se lava 1-2 veces al día con una solución tibia de soda al 1%. Si la operación de Ledd o la separación de adherencias se realizó sin violar la integridad del intestino, entonces el niño comienza a beber al final del primer día. Para la prevención del dolor y la lucha contra la paresia intestinal está indicada la anestesia epidural de larga duración (1-3 días). En los casos en que se realizó una resección intestinal o se formó una anastomosis de derivación, el niño recibe nutrición parenteral durante 4 días. La compensación de la falta de proteínas resultante de la desnutrición crónica y las pérdidas durante la cirugía es de gran importancia.

45. Invaginación intestinal aguda

La introducción de una determinada sección del intestino en el lumen por debajo (o por encima) del área localizada se denomina intususcepción. Al mismo tiempo, en el lugar de la inyección, el intestino tiene tres cilindros: uno externo y dos internos: intususcepción. El vértice de la intususcepción suele denominarse cabeza, que corresponde a la transición del cilindro interior al medio. El aumento de la longitud de la parte invaginada del intestino se produce únicamente debido al enroscado del cilindro exterior; la "cabeza" de la intususcepción permanece sin cambios. El avance de la intususcepción se acompaña de "tensado" y pellizco del mesenterio de la parte implantada del intestino entre los cilindros interno y medio (las membranas serosas enfrentadas). En casos raros, se observan intususcepciones "dobles", en las que el complejo intussusceptum se introduce en la parte inferior del intestino, formando 5 cilindros.

Se considera que la causa directa de la intususcepción en niños del primer año de vida es un cambio en el régimen dietético característico de este período de edad. Varias enfermedades intestinales (dispepsia, colitis) tienen cierta importancia. En niños mayores de 1 año, las causas mecánicas de intususcepción son relativamente comunes.

La intususcepción puede ocurrir en cualquier nivel del tracto intestinal. La introducción aislada del intestino grueso en el intestino grueso y del intestino delgado en el intestino delgado es relativamente rara, principalmente en niños mayores de 1 año. Muy a menudo, la introducción se produce en la región del ángulo ileocecal, que se asocia con las características anatómicas de esta sección del intestino en la infancia: mayor movilidad del ciego y el íleon, la presencia frecuente de un mesenterio común, subdesarrollo de la válvula aparato de la válvula de Bauhinian, una discrepancia entre el diámetro del íleon y su ampolla.

No solo el cuadro clínico, las medidas terapéuticas, sino hasta cierto punto el pronóstico de la enfermedad dependen de la localización de la introducción primaria (el nivel de formación de la cabeza vaginal) y la naturaleza del progreso adicional. La clasificación de las invaginaciones intestinales de X. I. Feldman puede considerarse la más aceptable a efectos prácticos:

1) intususcepción del intestino delgado (3,5%): la introducción del intestino delgado en el intestino grueso;

2) invaginación ileocólica (41%) - la introducción del íleon en el íleon y luego en el colon a través del amortiguador de Bauginian. Con un mayor avance del intususceptum, se involucran las secciones ciegas y más localizadas del colon;

3) invaginación colónica ciega (52,7%): la cabeza del invaginado es la parte inferior del ciego. El apéndice y el íleon terminal se retraen pasivamente entre los cilindros del intususceptum;

4) invaginación colónica (2,8%): la introducción del colon en el colon;

5) formas raras de invaginación intestinal (invasión aislada del apéndice, invaginación retrógrada, múltiples).

46. Clínica de invaginación intestinal aguda

Cuadro clínico de intususcepción aguda depende del nivel de introducción del intestino, la edad del niño y el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

Cuadro clínico de intususcepción cecocólica e ileocólica.. La enfermedad comienza de forma aguda, en medio de una salud completa. De repente, el niño comienza a preocuparse mucho, a gritar y a patear convulsivamente las piernas. La cara se pone pálida, a veces cubierta de sudor frío. El ataque de dolor suele ser de corta duración (3-7 minutos), se acompaña de vómitos y cesa tan repentinamente como comenzó. El niño se calma inmediatamente, su comportamiento se vuelve normal; Chupa el pecho de la madre y se interesa por los juguetes. Al cabo de unos minutos (5-10, a veces 15-20), el ataque de dolor se repite con la misma intensidad. Nuevamente, el niño comienza a patalear, a gritar, a ponerse extremadamente ansioso y a correr en la cama o en brazos de sus padres. Se repiten los vómitos. La aparición de dolor depende del pellizco y la tensión del mesenterio, un espasmo agudo del intestino en el área de la intususcepción. El aumento periódico del peristaltismo, seguido de un debilitamiento de la función motora intestinal (respuesta a una estimulación dolorosa repentina), explica la naturaleza tipo calambre del dolor. Su intensidad depende de la fuerza de compresión de los cilindros del intussusceptum sobre el mesenterio incrustado y del grado de tensión.

A medida que aumentan el edema y las alteraciones circulatorias, disminuyen las sensaciones de dolor debido a la aparición de cambios neurológicos y limitación de la intususcepción en dirección aboral.

La palpación del abdomen es indolora, no se determina la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior. Uno de los síntomas más tempranos y más persistentes de la intususcepción es la presencia de una formación similar a un tumor en la cavidad abdominal, que es palpable a lo largo del colon.

Cuadro clínico de intususcepción del intestino delgado tiene algunas características dependiendo de la gravedad de los trastornos neurotróficos en el intestino. Los primeros signos de implantación incipiente en los bebés serán una intensa inquietud y, por regla general, un llanto agudo y fuerte. Los niños mayores se quejan de dolores agudos. La cara del niño se pone pálida, aparecen vómitos, generalmente múltiples. La duración de la ansiedad y el llanto es diferente (10-20 minutos). Luego, el paciente se calma un poco, pero no ocurre el típico período "ligero", el niño no toma el pezón, rechaza el pecho de la madre, los niños mayores notan el hundimiento, pero no la desaparición del dolor.

Cuadro clínico de invaginación colónica.. La penetración del intestino grueso en el intestino delgado se manifiesta por signos clínicos menos pronunciados que con otros tipos de intususcepción.

En un bebé, la enfermedad comienza con una ansiedad leve a corto plazo. El estado general permanece sin cambios, los ataques de dolor son relativamente raros, puede haber un solo vómito.

Al examinar a un paciente, siempre es posible sentir el invaginado, que se localiza en el cuadrante superior izquierdo del abdomen o en la región ilíaca izquierda. El examen de los dedos a través del recto a menudo le permite determinar la cabeza del intususceptum.

47. Diagnóstico de invaginación intestinal aguda

La radiografía de estudio sin contraste de la cavidad abdominal no proporciona una ayuda significativa para establecer el diagnóstico de invaginación intestinal y revela solo algunos signos indirectos de obstrucción (ausencia de gas en el intestino grueso, una sombra homogénea debido a la invaginación intestinal, varias asas del intestino delgado hinchado con gas con la presencia de niveles horizontales únicos de fluido). Datos más valiosos para el diagnóstico de la invaginación intestinal los aporta un estudio contrastado del colon con introducción de aire. La indicación de este método de investigación es la duda en el diagnóstico o la necesidad de aclarar el tipo de invaginación, pero solo en los casos en que sea aceptable el uso de un método conservador de tratamiento.

Diagnóstico diferencial. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades acompañadas de ataques de dolor abdominal, vómitos, secreción sanguinolenta del recto y la presencia de una formación tumoral en la cavidad abdominal.

En los bebés, la invaginación intestinal se confunde con mayor frecuencia con la disentería. Para la disentería, un inicio tan agudo de la enfermedad que ocurre en medio de una salud completa no es característico y se acompaña de episodios severos de dolor abdominal, seguidos de intervalos "ligeros", que es típico de la intususcepción.

El síndrome abdominal en la enfermedad de Henoch-Schonlein a menudo tiene manifestaciones similares a la intususcepción: ataques repentinos de dolor abdominal, vómitos y heces con sangre. El síndrome abdominal de la enfermedad de Shenlein-Genoch se caracteriza por la inconstancia e inestabilidad de los síntomas, mientras que con la invaginación intestinal estos persisten y aumentan. Una característica clínica de formas no complicadas de púrpura abdominal puede considerarse una discrepancia entre la gravedad del estado general del paciente y los signos locales de la enfermedad.

En niños mayores, la intususcepción a menudo debe diferenciarse de la apendicitis aguda. Los síntomas de la intususcepción en los niños mayores suelen ser menos pronunciados que en los casos típicos de los bebés, sin embargo, un examen clínico consistente revela signos característicos de la introducción de los intestinos. En contraste con la apendicitis con intususcepción, el dolor abdominal es de naturaleza similar a un calambre con intervalos "ligeros". Los signos de obstrucción intestinal (retención de heces, gases) tampoco son característicos de la apendicitis. Con la intususcepción, el abdomen siempre está blando, mientras que la tensión en la pared abdominal es el síntoma más constante de la apendicitis aguda.

El diagnóstico diferencial más difícil de la intususcepción con la úlcera péptica del divertículo de Meckel o el hemangioma intestinal. En estas enfermedades, el sangrado intestinal es el primer y principal síntoma. A diferencia de la intususcepción, el sangrado no está precedido por ataques de dolor, el niño permanece tranquilo. Los niños mayores no se quejan del dolor. El sangrado suele ser tan importante que los síntomas de anemia aguda pronto se manifiestan.

48. Tratamiento de la invaginación intestinal aguda

El principio básico del tratamiento de la intususcepción - la desinvaginación temprana es posible. Las tácticas quirúrgicas y los métodos de las medidas terapéuticas dependen de la localización y la forma de implementación, el momento de la admisión y la edad del niño. Hay dos métodos principales de desinvaginación: conservador y operativo. El tratamiento conservador de la invaginación es relativamente más simple y menos traumático que el método quirúrgico. Se basa en el principio de la acción mecánica sobre el intususceptum de líquido o aire introducido a presión en el colon.

Recientemente, para el tratamiento conservador de la invaginación intestinal, se utiliza principalmente la inyección de aire dosificado en el colon.

Tratamiento conservador La intususcepción de los intestinos está indicada en lactantes con ingreso temprano en el hospital (hasta 12 horas desde el inicio de la enfermedad) y la localización establecida de la cabeza del intususceptum en el colon.

Preparación preoperatoria debe ser a corto plazo e intensivo, plan individual para cada paciente.

Tratamiento postoperatorio. El paciente es internado en una unidad de cuidados intensivos, se prescriben medicamentos cardíacos, antibióticos de amplio espectro y oxigenoterapia. Todos los niños se someten a anestesia epidural prolongada durante 4 a 5 días para prevenir y tratar la paresia intestinal. Se prescribe fisioterapia antiadherente.

Para detectar una hipertermia relativamente frecuente, se mide la temperatura corporal del niño cada 2 horas, un aumento de temperatura superior a 38 °C es indicación de medidas antipiréticas.

La alimentación de los pacientes en los que la operación finalizó con desinvaginación comienza a las 6 horas de la intervención. A los niños amamantados se les prescribe leche humana extraída 15-20 ml cada 2 horas.Después de un día, en ausencia de vómitos y mejoría en el estado general, se agregan 10-15 ml de leche a cada alimentación, llevando al 4-5º día a una cantidad normal correspondiente al peso corporal y la edad del niño.

En estos días, la cantidad faltante de líquido se administra por vía intravenosa. Si se producen vómitos después de la primera alimentación, al niño se le prescribe nutrición parenteral durante un día, lavado gástrico cada 3-4 horas, y solo después de que la alimentación fraccionada comienza nuevamente.

A los niños mayores, 6-8 horas después de la operación de desinvaginación, se les permite beber té caliente o glucosa en una cantidad de 30-50 ml, prescribiendo nutrición parenteral al mismo tiempo. A partir del 2º día, si no hay vómitos, se utiliza dieta líquida, pasando a la mesa de postoperatorio a los 2-3 días, y se permite la dieta habitual a partir del 6-7º día.

Los niños que se sometieron a una resección del intestino, la nutrición parenteral se lleva a cabo durante tres días, lo que les permite beber una cantidad limitada de líquido a partir del segundo día. Luego se prescribe una tabla postoperatoria líquida y se continúa con la dieta hasta por dos semanas. Con un período postoperatorio sin complicaciones, el niño es dado de alta en el día 12-14.

49. Obstrucción intestinal adhesiva.

Proceso de adherencia acompaña a cualquier inflamación o traumatismo de la cavidad abdominal. Cualquier laparotomía, incluso realizada en condiciones asépticas, puede ser un momento predisponente para la formación de adherencias debido al inevitable daño de la membrana serosa con tampones e instrumentos quirúrgicos. El proceso de formación de adherencias está asociado con la capacidad del peritoneo para producir un exudado adhesivo, que aparece cuando el peritoneo está dañado o inflamado.

Si no hay infección, la fibrina en forma de finos filamentos se deposita en la superficie dañada, y los elementos celulares del exudado evolucionan y dan lugar a la formación de fibras elásticas y de colágeno que, entrelazándose con los filamentos de fibrina, forman un malla. La superficie de la malla se cubre con una fina capa de mesotelio, por lo que la cubierta peritoneal se restaura muy rápidamente (en pocas horas).

Hay poca fibrina en el exudado en las primeras horas, y su aumento se nota hacia el día 4-6. La muerte del mesotelio durante la inflamación libera trombase, bajo cuya influencia el fibrinógeno se convierte en fibrina. Otros procesos enzimáticos conducen a la formación de fibras elásticas y de colágeno que, al depositarse en la superficie dañada del intestino, forman una malla delicada, que posteriormente se cubre con mesotelio. Si por alguna razón estos procesos no ocurren de manera oportuna, entonces aparece tejido de granulación en la lesión.

En los próximos 5 a 7 días, con una evolución favorable de la enfermedad de base, las adherencias suelen resolverse espontáneamente. Sin embargo, el proceso de eliminación de las adherencias planas puede ser más largo y luego algunas de ellas se convierten en capilares sanguíneos delgados. Gradualmente (para la semana 4-6) se forman adherencias separadas en forma de cordón, cuyo destino es diferente. La mayoría de las adherencias resultantes debido al peristaltismo restaurado se estiran demasiado, se adelgazan y se atrofian.

En el postoperatorio, en la mayoría de los niños, el proceso adhesivo transcurre dentro del marco fisiológico y no provoca complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, las adherencias múltiples unen las asas intestinales, interrumpiendo el paso del contenido y creando las condiciones para la aparición de la obstrucción, que tiene la naturaleza de la obturación.

Las adherencias formadas en forma de cordón generalmente no se manifiestan, pero en algunos niños meses o años después de la cirugía, pueden causar obstrucción intestinal por estrangulación.

Por lo tanto, la obstrucción intestinal adhesiva aguda debe dividirse en dos grupos principales con ciertas diferencias en las manifestaciones clínicas: obstrucción adhesiva temprana - obstructiva, que se desarrolla en las primeras 3-4 semanas después de la cirugía; obstrucción adhesiva tardía - estrangulamiento - que ocurre meses y años después de la cirugía.

50. Obstrucción intestinal adhesiva precoz. Clínica

Los niños con paresia intestinal severa y peritonitis en los primeros días después de la cirugía desarrollan forma temprana de obstrucción adhesivo-parética. Debido al grave estado general del paciente y los síntomas pronunciados de la enfermedad subyacente, los síntomas de obstrucción inicialmente no se expresan claramente y se desarrollan gradualmente. El niño se queja de un dolor abdominal constante que aumenta periódicamente, no muy diferente de lo que ocurre en relación con la paresia intestinal. Poco a poco, el dolor se convierte en calambres y los vómitos se vuelven más frecuentes y profusos. Si a un niño se le ha insertado un tubo permanente en el estómago, se puede notar un aumento en la cantidad de líquido aspirado.

La palpación del abdomen es dolorosa debido a los fenómenos peritoneales existentes. Acariciar la pared abdominal aumenta el peristaltismo y provoca episodios repetidos de dolor. No hay heces independientes, después de un enema de sifón, puede obtener una pequeña cantidad de heces, mocos y gases.

Examen de rayos x ayuda a confirmar el diagnóstico de obstrucción. Las radiografías simples de abdomen muestran múltiples niveles horizontales y burbujas de gas en asas intestinales distendidas.

Es extremadamente raro que se desarrolle una obstrucción intestinal aguda en los primeros 2-3 días después de una operación relativamente leve, realizada de manera urgente o "programada".

síntomas ocurrir repentinamente en el contexto del estado postoperatorio habitual. El niño comienza a gritar por un fuerte dolor en el abdomen. Hay vómitos de contenido gástrico.

En examinación el abdomen no está hinchado, a veces se determina su asimetría y peristaltismo visible. La palpación es algo dolorosa. Se escuchan zumbidos intestinales periódicos. No hay silla, los gases no salen.

Forma simple de obstrucción adhesiva temprana, que se desarrolla durante el período de hundimiento de los fenómenos peritoneales y la mejora del estado general del niño (5-13 días después de la cirugía), se manifiesta con mayor claridad. El niño experimenta repentinamente un dolor abdominal paroxístico, cuya intensidad aumenta gradualmente. El vómito aparece, primero con masas de comida, luego con una mezcla de bilis.

El examen del abdomen revela asimetría debido a asas intestinales inflamadas. Periódicamente, puede rastrear el peristaltismo visible, que se acompaña de episodios de dolor. Audición auscultatoria de ruidos intestinales sonoros. La percusión sobre áreas de asas intestinales hinchadas está determinada por timpanitis. La palpación puede ir acompañada de un aumento del peristaltismo y repetidos ataques de dolor.

La obstrucción adhesiva tardía temprana, que ocurrió en la semana 3-4 del período posoperatorio, generalmente complica la peritonitis grave a largo plazo. Los síntomas clínicos en tales casos son más a menudo característicos de una simple obstrucción adhesiva temprana: se desarrollan gradualmente y se intensifican periódicamente.

51. Tratamiento de la obstrucción intestinal adhesiva temprana

Tratamiento de la obstrucción adhesiva temprana requiere un abordaje individual dependiendo del estado general del niño, el desarrollo de la enfermedad de base, las complicaciones asociadas y el tiempo transcurrido desde la primera operación.

Tratamiento conservador comenzar después de la detección de los primeros signos de obstrucción adhesiva. En todos los casos, se cancela la alimentación por la boca, se prescribe un conjunto de medidas que mejoran la motilidad intestinal, previenen la intoxicación y la deshidratación, y también elevan las fuerzas reactivas del cuerpo. La intensidad y duración del tratamiento conservador depende del estado general del niño, la presencia y el estadio de la paresia intestinal, así como el momento de aparición de los síntomas de obstrucción adhesiva temprana.

Si en el período posoperatorio, las medidas antiparéticas incluyeron anestesia epidural prolongada, entonces, por lo general, cuando el niño desarrolla obstrucción adhesiva, la motilidad intestinal se restablece parcialmente. En tales casos, se continúa la introducción de trimecaína en el espacio epidural en el tiempo habitual y, al mismo tiempo, se llevan a cabo otras medidas terapéuticas: se lava el estómago con una solución de sosa al 2%, se administra un enema con sifón, un hipertónico la solución salina y la prozerina se administran por vía intravenosa.

En niños con obstrucción adhesiva y paresia intestinal severa, las medidas conservadoras continúan durante al menos 10-12 horas, si durante este período los ataques de dolor aumentan o permanecen con la misma intensidad, entonces se prescribe una operación.

Con la aparición de obstrucción en la semana 3-4 del período postoperatorio, es posible la naturaleza de estrangulamiento del íleo. En este sentido, se permite la terapia conservadora intensiva a corto plazo. El paciente se lava con el estómago, se pone un enema de sifón.

Tratamiento quirurgico. El volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica están determinados por la forma de obstrucción adhesiva temprana. Debe recordarse que la separación de múltiples adherencias planas y la eliminación "radical" de la obstrucción en una etapa son las operaciones más riesgosas. En caso de obstrucción adhesiva temprana, la intervención quirúrgica más adecuada es la formación de una enterostomía temporal con la expectativa de reabsorción de las adherencias y restauración espontánea del paso normal del contenido intestinal.

Tratamiento postoperatorio. A todos los niños se les administra anestesia epidural prolongada durante 4 a 5 días y, en presencia de una forma de obstrucción adhesivo-parética, también se prescriben medicamentos que mejoran la motilidad intestinal. Se continúa el tratamiento intensivo de la enfermedad subyacente. La nutrición parenteral se realiza mediante infusión por goteo en la vena subclavia. A partir del 2º día se prescribe fisioterapia antiadherente.

En presencia de una enterostomía, la herida se limpia varias veces al día y la piel se trata con pasta de zinc.

52. Obstrucción intestinal adhesiva tardía

Obstrucción adhesiva tardía suele desarrollarse varios meses o años después de la laparotomía transferida en plena salud del niño.

Cuadro clínico. El niño desarrolla repentinamente fuertes calambres en el abdomen. Pronto comienzan los vómitos. Los ataques de dolor se vuelven agudos y frecuentes. Los niños pequeños periódicamente gritan, se preocupan y adoptan una posición forzada. No hay heces ni gases.

El abdomen es asimétrico debido al asa hinchada que sobresale del intestino. El peristaltismo es claramente visible, que aumenta cuando se acaricia la pared abdominal. Inicialmente, el abdomen es indoloro a la palpación. La percusión determinó timpanitis en movimiento.

Un examen digital del recto muestra cierta relajación del esfínter del ano y una ampolla vacía del recto. Mucosidad incolora o una pequeña cantidad de heces pueden pasar detrás del dedo. El estado general de los niños con obstrucción adhesiva tardía empeora rápidamente debido a la deshidratación, intoxicación y paresia intestinal adyacente.

Examen de rayos x

El examen de rayos X ayuda al diagnóstico. Las radiografías simples de abdomen muestran niveles horizontales y niveles bajos de gas en las regiones inferiores.

tratamiento

El tratamiento de la obstrucción adhesiva tardía, por regla general, debe ser rápido.

Preparación preoperatoria. Se prescriben lavado gástrico, enema de sifón, prozerin y se realiza un bloqueo perirrenal bilateral con novocaína según A.V. Vishnevsky.

Si durante el período de 2-3 horas de tratamiento no cesa el dolor en el abdomen, no se obtienen las heces y no se eliminan los gases, se opera al niño.

Con la admisión tardía, el estado general de los niños suele ser grave. En tales casos, se inicia un tratamiento intensivo, destinado a eliminar la exicosis y la intoxicación.

Según las indicaciones, se prescriben agentes cardíacos, oxigenoterapia. Producir lavado gástrico y enema de sifón. Mejorar el estado general, reducir la intoxicación y la deshidratación le permite continuar con la operación. La preparación preoperatoria se lleva a cabo no más de 2-3 horas.

Tratamiento postoperatorio. El niño recibe anestesia epidural durante 3 a 5 días (en presencia de paresia de grado II-III, se lleva a cabo todo el complejo de terapia antiparética), se prescriben hormonas en una dosis apropiada para la edad (2-3 días), antibióticos (5-7 días) y fármacos cardíacos (según indicaciones). ). En casos de paresia severa o resección intestinal, está indicada la nutrición parenteral durante 3-4 días.

Todos los niños a partir del segundo día se someten a fisioterapia (2 días de corrientes UHF, luego iontoforesis con l

53. Obstrucción intestinal espástica

Obstrucción espástica el intestino es relativamente raro. Por lo general, la causa de su aparición es la invasión helmíntica.

Cuadro clínico. El cuadro clínico de obstrucción intestinal espástica se caracteriza por la aparición de ataques breves de dolor abdominal intenso sin una localización específica.

La temperatura corporal es normal o subfebril. A veces hay un solo vómito. Los gases suelen alejarse, no hay heces, pero puede ser normal.

El abdomen no está hinchado, simétrico, a veces hundido, a la palpación, suave en todos los departamentos; en casos raros, es posible determinar un intestino espasmódico.

Examen de rayos x. El examen radiológico de la cavidad abdominal sólo tiene valor de diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial se realiza con obstrucción mecánica y cólico renal.

En casos de espasmos intestinales agudos y severos, a veces es difícil excluir una obstrucción mecánica. Anamnesis cuidadosamente recopilada (indicación de ascariasis existente) y datos de examen objetivos

De cierta importancia es un examen de rayos X de la cavidad abdominal que, con obstrucción mecánica, ayuda a reconocer la enfermedad. El bloqueo pararrenal bilateral o la anestesia epidural a corto plazo proporcionan una ayuda significativa en el diagnóstico.

La desaparición persistente del dolor después del bloqueo permite excluir la obstrucción mecánica del intestino, en la que los ataques de dolor no desaparecen, sino que a menudo se intensifican. En casos dudosos, la cirugía debe considerarse como último recurso.

El cólico renal, a diferencia de la obstrucción espástica, cursa con ataques de dolor insoportable, que se localizan en las regiones lumbares y suelen ir acompañados de irradiación típica.

Además, los trastornos disúricos y el análisis de orina patológico son característicos del cólico renal, y se pueden detectar sombras de cálculos en las radiografías simples.

tratamiento. El tratamiento de la obstrucción espástica suele consistir en medidas conservadoras. Al niño se le recetan agentes antiespásticos, un enema de limpieza y se coloca una almohadilla térmica en el estómago.

En casos severos, se realiza varias veces un bloqueo pararrenal bilateral según A.V. Vishnevsky o anestesia epidural prolongada (1-2 días). La causa de la obstrucción espástica (ascariasis, etc.) identificada durante el examen del niño es una indicación para el tratamiento adecuado (bajo la supervisión de un cirujano).

54. Íleo paralítico

La mayor importancia práctica en la cirugía de emergencia en niños es íleo paralítico, que es la complicación más común y grave del postoperatorio.

En presencia de peritonitis (incluso después de la eliminación de la fuente de su origen), la paresia intestinal en la mayoría de los casos adquiere un papel principal en una cadena compleja de desarrollo de trastornos sistémicos y locales.

El aumento de la presión intraintestinal resultante de la paresia exacerba los trastornos circulatorios en la pared intestinal.

Los cambios funcionales en las terminaciones nerviosas intraintestinales son reemplazados por su daño orgánico.

La pérdida de líquidos, proteínas, electrolitos en la luz intestinal, una violación del proceso de absorción en ella, conduce a hipovolemia, que corresponde a violaciones de la hemodinámica central y periférica.

La permeabilidad de la pared intestinal aumenta y existe el riesgo de infección secundaria de la cavidad abdominal. La deshidratación, la bacteriemia cierran el círculo vicioso resultante, que es más difícil de romper cuanto más tiempo ha pasado desde el inicio de la paresia.

El fracaso del tratamiento conservador de la paresia intestinal postoperatoria se debe principalmente a las siguientes razones:

1) evaluación insuficiente de los trastornos sistémicos que ocurren con paresia y su papel en el mantenimiento;

2) la falta de ideas suficientemente claras sobre la naturaleza de los trastornos fisiopatológicos locales que se desarrollan en la pared intestinal;

3) tratamiento irracional que ignora las etapas de los trastornos sistémicos y locales en el curso clínico de la paresia posoperatoria. La restricción de la función motora intestinal que surgió después de la cirugía probablemente debería considerarse como una reacción protectora refleja biológicamente justificada que se desarrolla en respuesta a una irritación bacteriana, mecánica o química del peritoneo y de las terminaciones nerviosas de los órganos abdominales.

La cadena de este reflejo puede cerrarse no solo en la parte superior, sino también en las secciones espinales del sistema nervioso central. Esto último, obviamente, se debe a la aparición de paresias intestinales en neumonías, traumatismos y procesos inflamatorios de las vías urinarias.

De acuerdo con los puntos de vista fisiopatológicos modernos, se cree que, independientemente de las causas que causaron la paresia intestinal, dos circunstancias interrelacionadas contribuyen principalmente a mantenerla: el grado de alteraciones en el aparato nervioso periférico y la gravedad de los trastornos de la microcirculación en la pared intestinal.

55. Clínica y diagnóstico del íleo paralítico

yo escenifico ocurre inmediatamente después de la cirugía. En esta etapa de paresia no hay cambios orgánicos en los plexos intramurales; los cambios en la microcirculación de la pared intestinal son transitorios.

El estado general de los pacientes, los indicadores de hemodinámica y respiración externa, los cambios en el equilibrio de agua y electrolitos se deben al trauma y la duración de la cirugía y no amenazan en caso de pérdida de sangre repuesta.

El abdomen está moderado, uniformemente hinchado, durante la auscultación, los ruidos peristálticos, de fuerza desigual, se escuchan claramente en todas partes; los vómitos son frecuentes o raros. Es posible que esta etapa de íleo paralítico esté precedida por una etapa espástica, pero no se puede detectar clínicamente en un paciente posoperatorio.

Estadio II. Con él, además de los funcionales, también se producen cambios orgánicos en el sistema nervioso periférico, provocados por alteraciones más pronunciadas de la microcirculación.

El estado general de los pacientes es grave. Los niños están inquietos, hay dificultad para respirar, taquicardia; la presión arterial se mantiene en niveles normales o aumenta.

El abdomen está significativamente hinchado, con la auscultación ocasionalmente es posible escuchar ruidos peristálticos únicos lentos; a menudo se repite el vómito del contenido duodenal.

III etapa. En esta etapa de paresia predominan los cambios morfológicos en el aparato nervioso de la pared intestinal y plexos nerviosos autónomos abdominales; los cambios microcirculatorios se caracterizan por la expansión parética de los precapilares y el depósito patológico de sangre en las venas capacitivas. El estado general de los pacientes es muy grave.

Los niños rara vez se excitan, más a menudo se inhiben. Se observan taquicardia severa y taquipnea, una disminución de la presión arterial sistólica a 90 mm Hg. Arte. y abajo, oliguria hasta anuria.

El abdomen está hinchado de manera aguda y uniforme, a veces se eleva por encima de los arcos costales; durante la auscultación, no es posible escuchar el peristaltismo en toda su longitud: "estómago mudo".

Con la percusión, la sordera en lugares inclinados se determina con mayor frecuencia; este último se debe más a la acumulación de líquido en la luz de las asas estiradas ("intestino grueso"), que a su presencia en la cavidad abdominal libre. Esta etapa de paresia se caracteriza por vómitos con una mezcla de contenido intestinal estancado.

Diagnóstico diferencial. La obstrucción mecánica difiere de la agudeza paralítica de sus primeras manifestaciones.

Es mucho más difícil diagnosticar la obstrucción adhesiva postoperatoria temprana 8 horas o más después de su inicio, cuando no hay o casi ningún síntoma de peristaltismo visible.

La presencia de un intestino grueso soldado indica obstrucción mecánica, su diámetro normal o agrandado permite sospechar paresia intestinal.

56. Tratamiento del íleo paralítico

Tratamiento del íleo paralítico consiste en la corrección de los trastornos sistémicos de la homeostasis y la lucha contra las manifestaciones locales de paresia.

Las medidas para el tratamiento de las manifestaciones locales de paresia se pueden dividir en tres grupos:.

1. Actividades dirigidas a la evacuación pasiva de contenidos estancados: sondeo constante del estómago; métodos operativos de descompresión del intestino al sondarlo a través de la gastrostomía, a través de la enterostomía, a través de la cecostomía, inserción retrógrada de la sonda a través del recto.

2. Actividades encaminadas a potenciar la motilidad intestinal por la activación directa de su aparato neuromuscular:

1) fortalecer el tono de la inervación parasimpática con la ayuda de inhibidores de la colinesterasa (prozerina), colinomiméticos M (aceclidina);

2) activación de los músculos lisos del intestino (pituitrina);

3) fortalecimiento de los reflejos locales: enemas, estimulación eléctrica intestinal;

4) impacto en los osmorreceptores intestinales por administración intravenosa de una solución hipertónica de cloruro de sodio, sorbitol, sormantol.

3. Medidas destinadas a mejorar el flujo sanguíneo regional, interrumpiendo el flujo de impulsos patológicos del foco inflamatorio y creando un "descanso funcional" del intestino:

1) bloqueos perirrenales repetidos de una sola vez; bloqueo pararrenal prolongado;

2) introducción repetida en la cavidad abdominal de una solución de novocaína al 0,25%;

3) administración intramuscular e intravenosa de gangliolíticos;

4) bloqueo epidural prolongado;

5) oxigenación hiperbárica.

En el tratamiento de la paresia tardía, la intubación transnasal continua del estómago es indispensable mientras persista la naturaleza estancada del contenido.

Recuperación deterioro de la función intestinal, los bloqueos vegetativos regionales (perinéfricos, epidurales) son de suma importancia. El efecto antiparético del bloqueo epidural es más pronunciado con su uso profiláctico.

Cuando se usa anestesia epidural prolongada en niños operados por peritonitis, los efectos de la paresia intestinal de la etapa II-III se detienen en la mayoría absoluta de los casos a más tardar 2 - el comienzo de 3 días.

El bloqueo epidural prolongado conduce a la restauración de la función de evacuación motora del intestino en los primeros días después de la cirugía y, por lo tanto, evita en gran medida el aumento de la intoxicación.

El bloqueo máximo de la inervación simpática contribuye en gran medida a la activación de la actividad parasimpática, lo que lleva a un aumento de la motilidad intestinal.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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Medición de gravedad ultrabaja 19.03.2021

Experimentos precisos permitieron medir la atracción entre objetos con una masa de solo 0,09 gramos y demostraron que la ley de Newton también se aplica a este nivel.

Se sabe desde la época de Isaac Newton que la fuerza de atracción gravitatoria entre un par de objetos es directamente proporcional al producto de sus masas e inversamente proporcional al cuadrado de la distancia que los separa. La teoría general de la relatividad, que apareció a principios del siglo XX, que considera la gravedad como deformaciones geométricas del espacio-tiempo, describe con mayor precisión el comportamiento de los temas masivos en escalas astronómicas. Pero se desconoce cómo se comporta la gravedad en el lado opuesto de la escala, al nivel de las partículas elementales.

Incluso las pruebas de fórmulas newtonianas se llevan a cabo, por regla general, con objetos con una masa del orden de kilogramos y gramos: su gravedad es tan pequeña que es extremadamente difícil medirla. Recientemente, sin embargo, el equipo de Tobias Westphal de la Academia de Ciencias de Austria logró hacer este trabajo para esferas doradas que pesan solo 90 miligramos, registrando una fuerza gravitacional baja récord.

Los experimentos se basan en un esquema inventado por Henry Cavendish, quien midió las interacciones gravitatorias entre objetos en su laboratorio por primera vez de esta manera. Para ello fijó la masa de prueba (bola de plomo) en el extremo de una viga de madera suspendida por un hilo, y la equilibró con una segunda bola del mismo tipo. Una segunda bola más masiva se acercó lentamente a la carga de prueba, cuya atracción hizo que el balancín girara ligeramente. Al registrar la torsión del hilo, fue posible estimar con precisión la cantidad de rotación y calcular la fuerza de atracción entre las masas.

Tobias Westphal y sus colegas realizaron un experimento similar, en el que esferas de oro que pesaban solo 90 miligramos, montadas en un yugo de vidrio en miniatura y suspendidas de un hilo de silicona muy delgado, servían como pesas de prueba. La desviación del balancín se registró girando el espejo montado en él, que fue iluminado por un rayo láser. Y, por supuesto, al trabajar con este nivel de precisión, los científicos tuvieron que realizar experimentos en el vacío profundo y proteger cuidadosamente los campos electromagnéticos utilizando una jaula de Faraday.

Mediciones cuidadosas han demostrado que la fórmula de Newton sigue funcionando en la escala de masas de miligramos. Al calcular la constante gravitacional (G) en función de sus mediciones, los científicos han demostrado que solo difiere en un nueve por ciento del valor estándar aceptado. Pero lo principal es que los autores han demostrado que tales mediciones son posibles en principio y permiten registrar fuerzas gravitatorias ultrapequeñas. Quizás algún día ayuden a comprender su trabajo a nivel de partículas elementales.

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