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Cirugía General. Apuntes de clase: brevemente, los más importantes

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tabla de contenidos

1. Prevención de complicaciones infecciosas en cirugía. Asepsia, preguntas generales. Esterilización. Tratamiento de las manos del cirujano (Asepsis. Esterilización. Tratamiento de las manos del cirujano según el método Spasokukotsky-Kochergin)
2. Prevención de complicaciones infecciosas en cirugía. Antisépticos y sus tipos. Antisépticos mecánicos, químicos, físicos, biológicos (Antisépticos mecánicos. Antisépticos físicos. Antisépticos químicos. Antisépticos biológicos)
3. Características del tratamiento quirúrgico (Etapas del tratamiento quirúrgico. Etapa preoperatoria. Preparación para la cirugía. Período postoperatorio. Complicaciones en el período postoperatorio. Métodos de prevención y corrección. Examen de un paciente quirúrgico)
4. Operaciones quirúrgicas (Concepto general. Indicaciones de cirugía. Riesgo operatorio)
5. Anestesia. Cuestiones generales de anestesia local. anestesia por infiltración. Bloqueos de nervios costales (Cuestiones generales de la anestesia local. Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia local. Bloqueo de nervios costales. Mecanismo de acción. Método de aplicación. Principales indicaciones y contraindicaciones. Anestesia por infiltración. Mecanismo de acción. Método de aplicación. Principales contraindicaciones)
6. Anestesia. Los principales métodos de anestesia local. anestesia intravenosa Bloqueo del tejido perirrenal. Anestesia raquídea (Métodos básicos de anestesia local. Anestesia intravenosa. Mecanismo de acción. Método de aplicación. Principales indicaciones y contraindicaciones. Bloqueo pararrenal. Mecanismo de acción. Método de aplicación. Principales indicaciones y contraindicaciones. Anestesia raquídea. Cuestiones generales. Mecanismo de acción. Método de aplicación. Principales indicaciones y contraindicaciones)
7. Narcosis (Historia del desarrollo de métodos de anestesia. Teorías de la anestesia. Narcosis. Sus componentes y tipos. Etapas de la anestesia con éter. Tipos separados de anestesia. Complicaciones de la anestesia. Formas especiales de anestesia)
8. Sangrado (Clasificación. Clínica de pérdida aguda de sangre. Cuadro clínico de varios tipos de sangrado. La reacción del cuerpo en respuesta al sangrado. Detener el sangrado)
9. Transfusión de sangre y sus componentes. Características de la terapia de transfusión de sangre. Afiliación al grupo sanguíneo (Transfusión de sangre. Aspectos generales de la transfusión de sangre. Afiliación al grupo sanguíneo. Método de determinación del grupo sanguíneo según el sistema ABO)
10. Transfusión de sangre y sus componentes. Evaluación de la compatibilidad de la sangre del donante y del receptor (Evaluación de los resultados obtenidos en el estudio de la sangre por pertenencia a un grupo según el sistema ABO. Sistema Rh. Estudio de la sangre por pertenencia a un grupo según el sistema Rh por el método express. Realización de un test biológico de compatibilidad de la sangre del donante y del receptor)
11. Fundamentos de la terapia de transfusión de sangre. Sustitutos de la sangre, su importancia y mecanismo de acción en el cuerpo del receptor (Sustitutos de la sangre. Clasificación. Las funciones principales de los fluidos de transfusión en el cuerpo. Complicaciones de la hemotransfusión. Choque hemolítico, la lucha contra él. Complicaciones no hemolíticas de la hemotransfusión. Síndromes separados)
12. Heridas (Conceptos generales. Clasificación. Fisiopatología del proceso de la herida. Principios generales del tratamiento de heridas. Características del curso y tratamiento de varios tipos de heridas)
13. Cuestiones generales de infección purulenta. Etiología y patogenia de la infección purulenta en cirugía. Métodos de tratamiento de la infección purulenta: tratamiento conservador y quirúrgico (Etiología y patogenia de la infección purulenta en cirugía. Métodos básicos de tratamiento de la infección quirúrgica. Tratamiento conservador y quirúrgico - conceptos generales)
14. Principios del tratamiento de las enfermedades purulentas inflamatorias. Métodos generales y locales de tratamiento. Tratamiento conservador y quirúrgico (Principios generales de la terapia para enfermedades purulentas inflamatorias. Tratamiento local. Incisiones para algunas enfermedades purulentas)
15. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los órganos glandulares. Mastitis. Parotiditis (Etiología y patogénesis de la mastitis aguda. Clasificación. Cuadro clínico y diagnóstico de la mastitis aguda. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Métodos de tratamiento de la mastitis aguda. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos. Etiología y patogenia de la parotiditis aguda. Clasificación. Cuadro clínico y diagnóstico de la parotiditis aguda. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Métodos de tratamiento agudo de la parotiditis Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos )
16. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los pulmones y la pleura. Absceso y gangrena del pulmón
17. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los pulmones y la pleura. Pleuresía purulenta - empiema pleural
18. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los órganos mediastínicos. Mediastinitis purulenta (Mediastinitis purulenta. Cuestiones generales de etiología y patogenia. Cuadro clínico y diagnóstico de mediastinitis purulenta. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Los principales métodos de tratamiento de la mediastinitis purulenta. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos)
19. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los tejidos blandos. Forúnculo, ántrax (Forúnculo, ántrax. Preguntas generales sobre la etiología y patogenia de los forúnculos y ántrax. Cuadro clínico y diagnóstico de ántrax y forúnculo. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Los principales métodos de tratamiento de forúnculos y ántrax. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos)
20. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los tejidos blandos. absceso, flemón utilizado en el diagnóstico de la enfermedad. Los principales métodos de tratamiento del flemón. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos)
21. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los tejidos blandos. Erisipela. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los huesos (Cuestiones generales de la etiología y patogenia de la erisipela de la piel. Cuadro clínico y diagnóstico de la erisipela. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Cambios en la piel. Los principales métodos de tratamiento de la erisipela. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos. La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria purulenta aguda del tejido óseo. Cuestiones generales de etiología y patogenia. Clasificación, clínica , tratamiento. Clínico imagen y diagnóstico de la osteomielitis Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad Principios generales para el tratamiento de la osteomielitis Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos)
22. Enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano (Enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano, los principales problemas de etiología y patogenia. Cuadro clínico y diagnóstico de enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano. Métodos generales de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Formas clínicas de la enfermedad. Principios generales para el tratamiento de enfermedades purulentas de la mano. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos)
23. Enfermedades agudas específicas en cirugía. Tétanos (Cuestiones generales de etiología y patogenia del tétanos. Cuadro clínico y diagnóstico del tétanos. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Métodos básicos de tratamiento del tétanos. Métodos de tratamiento específicos y no específicos)
24. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de las cavidades serosas. Inflamación aguda del peritoneo - peritonitis
25. Lesiones térmicas de la piel. quemaduras
26. Lesiones térmicas de la piel. Lesiones en la piel por exposición a bajas temperaturas. Congelación (Congelación. Etiología. Problemas generales de la patogénesis de la congelación, cambios en el cuerpo que ocurren bajo la influencia de bajas temperaturas. Clasificación del grado de daño a la piel. Principios generales para el tratamiento de lesiones cutáneas cuando se exponen a bajas temperaturas)
27. Fundamentos de traumatología. Lesiones de tejidos blandos. Clasificación de las lesiones traumáticas de los tejidos blandos. Compresión, contusión, esguince, ruptura. Cuestiones generales de inmovilización de transporte (Esguinces y rupturas de tejidos blandos: los principales trastornos morfológicos y clínicos en el sitio de exposición a un factor dañino. Diagnóstico y principios generales para el tratamiento de esguinces y rupturas. Cuestiones básicas de inmovilización de transporte. Definición, reglas de conducta, medios básicos y métodos utilizados para llevar a cabo la inmovilización de transporte)
28. Fundamentos de traumatología. Fracturas óseas (Clasificación de fracturas óseas según el mecanismo, la naturaleza de la posición relativa de los fragmentos, el grado de daño a la piel. Fracturas. Métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales generales utilizados en el diagnóstico de la enfermedad. Primeros auxilios para fracturas sospechadas. Principios del tratamiento de fracturas. Principios generales del tratamiento: anestesia adecuada, reposición y fijación de fragmentos en la posición correcta)
29. Sepsis (Disposiciones generales. Patogenia de la sepsis. Sepsis quirúrgica. Complicaciones sépticas. Tratamiento de la sepsis)
30. Fundamentos de oncología quirúrgica (Disposiciones generales. Clasificación de los tumores. Etiología, patogénesis de los tumores. Diagnóstico de una enfermedad tumoral. Tratamiento de enfermedades oncológicas)

1. Asepsia

La asepsia es un conjunto de medidas encaminadas a prevenir la contaminación de la herida quirúrgica por microorganismos. Los principios de asepsia se llevan a cabo utilizando varios métodos: químicos, físicos, biológicos. Los principios de asepsia deben observarse cuidadosa y estrictamente, a partir del primer contacto del paciente con el médico de urgencias, con el médico de urgencias. Los médicos de primer contacto, ante heridas y lesiones, deben prestar los primeros auxilios y llevar al paciente al hospital lo antes posible. Para evitar que la infección entre en la herida, se le aplica inmediatamente un vendaje de gasa estéril. En un hospital quirúrgico, los principios de la asepsia están garantizados por la correcta organización del trabajo del personal, la distribución correcta de los departamentos y una formación teórica completa sobre este tema. La tarea principal de la asepsia en un hospital quirúrgico es evitar que los agentes microbianos entren en la herida. Todos los instrumentos, tejidos, materiales y manos del cirujano en contacto con la herida deben estar estériles. Además de prevenir esta vía de infección en la herida, es necesario prevenir la vía aérea de transmisión de la infección.

Uno de los puntos principales es la organización del trabajo del hospital. En cada hospital quirúrgico se distinguen varios departamentos según su especialización. Estos departamentos incluyen cirugía torácica, urológica, cardíaca, etc. Hay un departamento de cirugía purulenta. Este departamento debe estar aislado de otros departamentos, personal médico, los propios pacientes no deben entrar en contacto con pacientes de otros departamentos. Si no se proporciona dicho departamento en el hospital, el departamento debe tener quirófanos, salas de manipulación y vestidores separados para pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas. Los médicos, las enfermeras, los suministros e instrumentos y las salas para dichos pacientes deben estar separados de los demás pacientes. Además, se sabe que el contenido de microorganismos en el aire del quirófano durante el día aumenta significativamente, por lo tanto, es extremadamente importante cambiarse a ropa estéril cuando se trabaja en el quirófano, usar máscaras de gasa estériles, gorras, limitar por completo cualquier posibilidad de que los microorganismos entren en la herida. Es especialmente importante seguir estas reglas para los estudiantes que observan el progreso de la operación directamente cerca del campo quirúrgico.

2. Esterilización

Es un método destinado a eliminar los microorganismos vivos y sus esporas de la superficie de materiales, herramientas y otros objetos que entran en contacto con la superficie de la herida antes, después y durante la cirugía.

Los apósitos, la ropa interior, el material de sutura, los guantes de goma deben esterilizarse (algunos procedimientos ambulatorios simples, como la toma de muestras de sangre para análisis, se pueden realizar con guantes estériles desechables) y las herramientas. Existen los siguientes métodos de esterilización.

1. Ebullición (su duración depende del tipo de contaminación).

2. Procesamiento con flujo de vapor o vapor suministrado bajo presión en un aparato especial: un autoclave (para esterilizar apósitos, ropa de cama, batas, cubiertas de zapatos contaminados). El control de la temperatura se lleva a cabo de varias maneras. Uno de estos métodos consiste en colocar en un bix tubos de ensayo que contienen sustancias cuyo punto de fusión corresponde o es algo inferior a la temperatura requerida en el aparato de esterilización. La fusión de estas sustancias indica que se ha alcanzado la temperatura requerida para la esterilización.

3. Efecto bactericida de la radiación ultravioleta (para desinfección del aire en quirófanos, vestidores y salas de manipulación).

Las lámparas bactericidas se encienden al final de la jornada laboral después de limpiar el local durante 3 horas, y si hay un gran flujo de pacientes durante el día, es recomendable realizar el tratamiento con lámparas durante el día.

3. Tratamiento de las manos del cirujano según el método Spasokukotsky-Kochergin.

El tratamiento de manos es uno de los métodos más importantes de asepsia, que impide por completo el acceso de microorganismos al campo quirúrgico.

Lávese las manos con jabón y un cepillo antes de usar este método. Las manos del cirujano se enjabonan cuidadosamente con un cepillo en una dirección determinada. Comienzan a procesar las manos desde las falanges proximales de los dedos, primero su palmar y luego la superficie posterior. Procese cuidadosamente cada dedo y los espacios interdigitales, observando la secuencia especificada. Luego se lavan la muñeca: primero desde el palmar, luego desde atrás. El antebrazo se procesa en la misma secuencia. La mano izquierda se lava primero, luego la mano derecha de la misma manera. Esto le permite limpiar la piel de las manos de la contaminación recibida durante el día durante las actividades profesionales y domésticas. En el futuro, el procesamiento de la piel de las manos se lleva a cabo según una técnica especial. La primera etapa incluye el tratamiento de manos en una solución de amoníaco al 0,5%. La secuencia de tratamiento de las manos del cirujano debe observarse cuidadosamente. Se coloca una solución de amoníaco en dos recipientes, en cada uno de los cuales las manos se tratan secuencialmente de acuerdo con el método descrito durante 3 minutos: primero en un recipiente y luego durante el mismo tiempo en el otro. Después de eso, las manos se secan con una servilleta estéril y luego se secan.

La segunda etapa es el tratamiento de manos en la misma secuencia con una solución de alcohol al 96% durante 4-5 minutos. Después de eso, el cirujano se pone guantes estériles, después de lo cual solo puede tocar el campo quirúrgico.

Se presta especial atención al procesamiento de las manos de un cirujano que trabaja en el departamento de cirugía purulenta. El control de la esterilidad debe ser especialmente minucioso, para lo cual es necesario tratar las manos no solo antes de la cirugía, sino también después de examinar una herida purulenta, manipulaciones en ella, vendajes. Para ello, las manos se tratan según el método especificado con gasas humedecidas con alcohol etílico al 70% durante 3 minutos.

CONFERENCIA № 2. Prevención de complicaciones infecciosas en cirugía. Antisépticos y sus tipos. Antisépticos mecánicos, químicos, físicos, biológicos

1. Antiséptico mecánico

Antisépticos es un conjunto de medidas químicas, físicas, biológicas y otras destinadas a la destrucción de microorganismos en el cuerpo de un paciente o en una herida.

Antiséptico mecánico. Este método se basa en la eliminación mecánica de microorganismos de la herida. La principal manipulación destinada a lograr este objetivo es el tratamiento quirúrgico primario de la herida. Debe llevarse a cabo para todos los pacientes y tan pronto como sea posible. Esto le permite limpiar significativamente la herida de microorganismos y prevenir complicaciones purulentas de la herida. El tratamiento quirúrgico primario es el siguiente. Primero, la piel alrededor de la herida se limpia con un antiséptico, se realiza anestesia local, luego se eliminan todos los restos de tejidos no viables, fragmentos óseos, cuerpos extraños, fragmentos de proyectiles hirientes, balas clavadas superficialmente, astillas de la herida, se eliminan los detritos de tejido del fondo y los bordes de la herida. La herida se seca con un hisopo de algodón estéril y se lava con una solución antiséptica. Los bordes de la herida se extirpan económicamente, eliminando todos los tejidos no viables. Al examinar el fondo de la herida, se establece si hay daño en los vasos, los troncos nerviosos y los músculos. Si hay daño, se valora su grado y, si no se puede restaurar el vaso, se liga el vaso en la herida. Si el daño no es tan importante, se realiza una sutura vascular, restableciendo su integridad. Del mismo modo, se restauran los troncos nerviosos, se aplica la sutura primaria del nervio y se suturan los bordes de los músculos. Si el tratamiento inicial de la herida se realizó de manera oportuna (a más tardar 24 horas después de la lesión) y la probabilidad de complicaciones es insignificante, la sutura se aplica inmediatamente después. Esta es la costura original. Se aplica una sutura primaria diferida a la herida si han pasado más de 24 horas desde la lesión antes del tratamiento quirúrgico.En este caso, las suturas se aplican después del tratamiento quirúrgico de la herida, pero se tensan solo después de 5 días, cuando la probabilidad de complicaciones purulentas es mínima, pero antes de la aparición de granulaciones. Si ya existen signos en la herida que hagan sospechar la posibilidad de infección (desbridamiento tardío, bordes flácidos o coloración rosa grisáceo del fondo de la herida), se deja abierta la herida y se sutura solo después de que aparecen las primeras granulaciones. Esta es una sutura retrasada.

métodos antisépticos físicos basado en el uso de métodos físicos para reducir la contaminación microbiana de la herida. Tales métodos incluyen la instalación de drenaje. Se sabe que la condición principal para curar una infección purulenta es la eliminación del exudado purulento del foco. Esto reduce significativamente la duración del período de recuperación. La mayor parte del contenido se elimina durante la cirugía, pero dado que el proceso de inflamación no puede detenerse de inmediato, se acumula una pequeña cantidad de secreción en la herida durante un tiempo determinado. La recuperación ocurrirá cuanto más rápido, más correctamente se instale el drenaje en la herida. La regla básica de la cirugía purulenta es la creación de dos incisiones: una abertura y una contraabertura. La primera incisión se crea en el lugar de la fluctuación, y la otra (puede haber varias) se crea en la sección inferior de la herida, para obtener la mejor salida desde el fondo de la herida. Los drenajes son tiras de goma de varios tamaños (según el tamaño de la herida) que se instalan en las incisiones. En algunos casos (por ejemplo, con empiema pleural), un drenaje en forma de tubo de polietileno transparente se adjunta a un vaso de vidrio transparente especial con divisiones medidas, lo que permite juzgar la cantidad y la naturaleza de la secreción, la gravedad del proceso inflamatorio, la calidad y la eficacia del tratamiento.

Un método bien conocido de antisépticos mecánicos, llamado El tampón de Mikulich. La esencia de este método es crear condiciones más favorables para la eliminación de tampones de drenaje de la herida. Esto mejora la salida de contenido y contribuye a una eliminación más precisa de los tampones de la herida. Para crear un tampón Mikulich, es necesario coser un hilo a una servilleta de gasa multicapa estéril. El nicho resultante se llena con hisopos de algodón estériles, que deben retirarse de manera oportuna para evitar el deterioro de la eficiencia de la salida del contenido. La servilleta debe ser reemplazada de manera oportuna.

2. Antiséptico físico

El método físico es el impacto en la herida del espectro ultravioleta de radiación, que tiene un efecto bactericida en el área de la herida.

En algunos casos, se aplican vendajes de gasa aséptica a la herida para asegurar la salida del contenido de la herida. La efectividad del método aumenta significativamente si el vendaje de gasa se impregna con una solución hipertónica de cloruro de sodio. A lo largo del gradiente de concentración, la secreción de la herida (junto con los detritos) ingresa al apósito, lo que mejora significativamente el drenaje de la herida.

3. Antiséptico químico

Los métodos antisépticos químicos están representados por una variedad de productos químicos que tienen un efecto perjudicial sobre el crecimiento y la reproducción de bacterias. Tales sustancias incluyen, por ejemplo, sulfonamidas.

El uso de peróxido de hidrógeno como antiséptico está muy extendido en la cirugía purulenta. Su mecanismo de acción es mixto.

Entonces, la entrada de peróxido de hidrógeno en la herida y la liberación de oxígeno en forma de abundante espuma, que consiste en pequeñas burbujas, por un lado, tienen un efecto adverso sobre los microorganismos y causan su muerte, por otro lado, contribuyen a la eliminación mecánica de contenidos purulentos y detritos tisulares de la herida purulenta.

4. Antiséptico biológico

Los métodos antisépticos biológicos son actualmente el grupo efectivo más extenso de métodos antisépticos. Estos son antibióticos: preparaciones químicas que actúan bactericida y bacteriostáticamente, y en la actualidad el énfasis está en el desarrollo de antibióticos con la máxima eficiencia y los mínimos efectos secundarios. Se pueden usar antibióticos de amplio espectro en las primeras etapas de la enfermedad hasta que se verifiquen los patógenos. Además, este grupo de agentes incluye bacteriófagos, sueros y toxoides.

Los métodos de acción de los fármacos antisépticos son bastante diversos. Por lo tanto, los ungüentos con el uso de medicamentos antisépticos, sulfonamidas y antibióticos están muy extendidos.

CONFERENCIA No. 3. Características del tratamiento quirúrgico.

1. Etapas del tratamiento quirúrgico. Etapa preoperatoria

El tratamiento de las enfermedades quirúrgicas se divide claramente en tres etapas, tales como: el período preoperatorio, la intervención quirúrgica inmediata y el período postoperatorio.

Período preoperatorio comienza desde el momento en que el paciente llega para el tratamiento hospitalario (en cirugía electiva, parte de las actividades se pueden realizar en la etapa ambulatoria) y finaliza en el momento en que comienza la propia operación. El preoperatorio en sí consta de dos bloques, que muchas veces (especialmente en cirugía de urgencia) no se pueden dividir por tiempo. Este es un bloque de diagnóstico y un bloque de medidas preparatorias. Durante la etapa de diagnóstico del período preoperatorio, se deben lograr los siguientes objetivos: es necesario aclarar el diagnóstico de la enfermedad subyacente, recopilar información sobre enfermedades concomitantes de la manera más completa, conocer la funcionalidad de los órganos y sistemas del paciente, decidir sobre las tácticas de manejo del paciente, si es necesario, formular claramente las indicaciones para ello, decidir con el volumen necesario de la próxima intervención quirúrgica.

El bloque preparatorio incluye las siguientes actividades: métodos conservadores de tratamiento de la enfermedad de base, corrección de funciones corporales deterioradas destinadas a la preparación para la cirugía, preparación directa para la cirugía (premedicación, afeitado, etc.).

Para cumplir con todos los requisitos para examinar a un paciente en la etapa de diagnóstico, es necesario cumplir con un cierto algoritmo. Desliza y pasa:

1) examen preliminar (sujeto a un análisis exhaustivo de las quejas, la historia de vida y enfermedad, que en pacientes crónicos se rastrea desde el inicio de la enfermedad y en pacientes de emergencia, desde el comienzo de este ataque);

2) un examen físico completo del paciente (palpación, percusión, auscultación según todos los requisitos);

3) el mínimo requerido de métodos de examen especiales: examen bioquímico de sangre y orina, determinación del grupo sanguíneo y factor Rh, tiempo de coagulación de la sangre y coagulograma, examen por un dentista, otorrinolaringólogo, consulta de un terapeuta, urólogo - para hombres, ginecólogo - para mujeres, todos los pacientes mayores de 40 años - ECG.

Con el tratamiento planificado, también son posibles estudios adicionales (para aclarar la presencia de enfermedades concomitantes).

Duración del período preoperatorio puede variar en un rango muy amplio, desde varios minutos hasta varios meses (dependiendo de la urgencia de la intervención quirúrgica). En los últimos años, ha habido una tendencia hacia la reducción de la intervención preoperatoria. Debido al alto costo del día de estadía del paciente en el hospital, la mayoría de las actividades del bloque de diagnóstico durante las operaciones electivas se realizan en la etapa ambulatoria. Incluso se está desarrollando un área completa de cirugía ambulatoria, pero más sobre eso a continuación. El resultado del período preoperatorio es la redacción de una epicrisis preoperatoria, que debe reflejar los siguientes puntos principales: la justificación del diagnóstico, las indicaciones de la intervención quirúrgica propuesta y su alcance, la anestesia propuesta y el consentimiento necesariamente documentado del paciente para la operación.

2. Preparación para la cirugía

Aquí solo se reflejarán los puntos principales de la preparación preoperatoria, que es obligatoria para todas las intervenciones quirúrgicas planificadas.

A la totalidad de estas medidas se suman algunos métodos especiales (como la corrección metabólica durante las operaciones de bocio tirotóxico, la preparación del intestino grueso durante las operaciones coloproctológicas).

Preparación del sistema nervioso. Se considera a priori que el paciente está en un estado de neurosis. No importa cuán fuerte y tenaz sea una persona, siempre regresa en sus pensamientos a la próxima operación. Está cansado del sufrimiento anterior, a menudo hay excitación, pero con mayor frecuencia depresión, depresión, aumento de la irritabilidad, falta de apetito y sueño. Para nivelar los aspectos negativos de esta condición, puede aplicar medicamentos (el uso de ansiolíticos ligeros y tranquilizantes), debe seguir estrictamente todas las reglas y requisitos de la deontología, así como organizar adecuadamente el trabajo del departamento quirúrgico planificado (pacientes que los que aún no han sido operados deben colocarse separados de los que ya han sido operados).

Preparación del sistema cardiorrespiratorio. Durante la actividad normal del sistema cardiovascular, no se requiere un entrenamiento especial, pero respirar correctamente es una habilidad necesaria para el paciente, especialmente si se espera una intervención quirúrgica en el tórax. Esto protegerá aún más al paciente de posibles complicaciones inflamatorias. Si hay alguna enfermedad del tracto respiratorio, se le debe prestar mucha atención. En la etapa aguda de una enfermedad crónica o en enfermedades agudas (bronquitis, traqueítis, neumonía), está contraindicada una operación planificada. Si es necesario, se prescriben medicamentos expectorantes, medicamentos, terapia con antibióticos. Esto es de gran importancia, ya que en ocasiones la neumonía nosocomial puede anular el trabajo de todo el equipo de cirujanos. Si el paciente tiene cambios funcionales leves en la actividad del sistema cardiovascular, es necesaria su corrección (tomar antiespasmódicos, bloqueadores beta, medicamentos que mejoran el metabolismo del músculo cardíaco). En caso de patología orgánica grave del sistema cardiovascular, es necesario tratar al terapeuta con la máxima compensación posible por las funciones corporales deterioradas. Luego se realiza un estudio integral, de acuerdo a sus resultados se llega a una conclusión sobre la posibilidad de una operación en este caso.

Actualmente, un porcentaje significativo se asigna a complicaciones tromboembólicas. Por lo tanto, todos los pacientes deben examinar el sistema de coagulación de la sangre y deben prevenirse aquellos con riesgo de tromboembolismo (use heparina y sus preparaciones, así como aspirina).

Grupos de alto riesgo - pacientes con venas varicosas, obesidad, pacientes oncológicos que tienen una violación del sistema de coagulación de la sangre, obligados a pasar mucho tiempo en la cama. A menudo, las personas que se preparan para una operación planificada tienen anemia (la hemoglobina se reduce a 60-70 g / l). La corrección de estas violaciones es necesaria, ya que se puede observar una ralentización en la regeneración.

Preparación del aparato digestivo. Saneamiento de la cavidad oral para eliminar los focos de una infección latente, que puede provocar estomatitis y parotiditis. Saneamiento del colon antes de la cirugía, que incluye limpieza mecánica y supresión quimioterapéutica de la microflora. Inmediatamente antes de la operación, se impone la prohibición de "nada dentro", lo que significa privar al paciente de alimentos y agua desde la mañana del día de la operación. Se requiere un enema 12 horas antes de la cirugía, a menos que se realice una preparación intestinal especial. Los laxantes intentan no prescribir. Para aumentar la resistencia del organismo al estrés operativo, es necesario cuidar la protección metabólica del hígado y aumentar sus reservas de glucógeno. Para ello se utilizan infusiones de soluciones concentradas de glucosa con vitaminas (ácido ascórbico, grupo B). También se utilizan metionina, ademetionina y Essentiale.

Preparación del sistema urinario. Antes de la operación, se realiza un estudio obligatorio de la función renal, ya que después de la operación deberán enfrentar mayores requisitos (terapia de infusión masiva, que incluye la introducción de soluciones salinas y coloidales, soluciones de glucosa, preparados y componentes sanguíneos, medicamentos) .

Preparación para la cirugía de emergencia. Las operaciones de emergencia son necesarias para lesiones (lesiones de tejidos blandos, fracturas óseas) y patología quirúrgica aguda (apendicitis, colecistitis, úlceras complicadas, hernias estranguladas, obstrucción intestinal, peritonitis).

Prepararse para una operación de emergencia es fundamentalmente diferente de prepararse para una intervención planificada. Aquí el cirujano está extremadamente limitado en el tiempo. En estas operaciones, la duración de la preparación está determinada por el algoritmo táctico elegido por el cirujano operador. La naturaleza de la preparación también puede diferir para varias enfermedades, pero aún así hay puntos en común. Los enemas generalmente no se realizan durante las operaciones de emergencia, para no perder el tiempo. El contenido del estómago se extrae mediante una sonda. La premedicación se lleva a cabo lo más rápido posible. Se prepara el campo quirúrgico camino al quirófano.

Preparación para la cirugía en el anciano. Se lleva a cabo de acuerdo con los mismos principios que la preparación de otras categorías de pacientes. Solo es necesario tener en cuenta la gravedad de la patología concomitante y corregir los trastornos existentes con la ayuda de un médico general y un anestesiólogo. El volumen de la próxima intervención quirúrgica se selecciona de acuerdo con el estado somático general del paciente y su capacidad para soportar la anestesia propuesta.

Preparación para la cirugía en pacientes pediátricos. En este caso, intentan minimizar la preparación preoperatoria. Todos los estudios que se pueden realizar fuera del hospital se realizan de forma ambulatoria. Cabe recordar que los niños tienen una mucosa bronquial más laxa, lo que los hace más propensos a infecciones respiratorias (bronquitis, neumonía).

3. Postoperatorio

Este período determina en gran medida la calidad de vida futura del paciente, ya que el momento y la integridad de la recuperación dependen de su curso (complicado o sin complicaciones). Durante este período, el cuerpo del paciente se adapta a las nuevas relaciones anatómicas y fisiológicas creadas por la operación. Este período no siempre transcurre sin problemas.

Por asignación de tiempo:

1) período postoperatorio temprano (desde el final de la operación hasta 7 días);

2) postoperatorio tardío (después de 10 días).

La duración del período postoperatorio. puede variar de un paciente a otro, incluso con el mismo tipo de cirugía. Se trata de las cualidades individuales del cuerpo del paciente y las características de su reacción al estrés. Esto explica el concepto de Selye, quien consideraba el trauma quirúrgico como el estrés más fuerte que provoca el desarrollo del síndrome general de adaptación (GAS).

La primera etapa de OSA, o la etapa de ansiedad (al considerar el postoperatorio, se denomina fase catabólica), dura en promedio (dependiendo de la gravedad de la intervención quirúrgica) de 1 a 3 días. El estrés provoca la activación de los sistemas simpatoadrenal e hipotálamo-pituitario-suprarrenal. Esto conduce a una mayor secreción de hormonas glucocorticoides, que causan muchos efectos diferentes. Esto es irritación del sistema nervioso central (hipotermia, hipotensión, depresión, mioplegia), aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, activación de procesos catabólicos y (como resultado) el desarrollo de distrofia, balance de nitrógeno negativo.

Fase de resistencia, o fase anabólica, dura hasta 15 días. En esta fase comienzan a predominar los procesos de anabolismo. Hay una normalización de la presión arterial y la temperatura corporal, las reservas de energía y plástico del cuerpo aumentan y se restauran. Hay una síntesis de proteínas activa, se activan los procesos reparativos.

Algunos autores también distinguen la fase de desarrollo inverso, es decir, la restauración de las funciones corporales perturbadas durante la fase catabólica. Pero no todos comparten este punto de vista. La fase anabólica pasa suavemente a la fase de convalecencia o, como también se le llama, fase de recuperación de peso.

Para un curso sin problemas del período postoperatorio, es extremadamente importante que la primera fase no se retrase, ya que en este caso prevalecen los procesos de catabolismo, se altera la regeneración, lo que abre el camino a las complicaciones.

Diagnóstico de laboratorio de tales trastornos:

1) debido al balance negativo de potasio, aumenta su contenido en la orina, disminuye su concentración en la sangre;

2) en relación con la descomposición de las proteínas, hay un aumento de las bases nitrogenadas en la sangre;

3) hay una disminución de la diuresis.

En el período postoperatorio temprano, el paciente suele estar preocupado por el dolor en el área de la intervención quirúrgica, debilidad general, pérdida de apetito y, a menudo, náuseas, especialmente después de intervenciones en los órganos abdominales, sed, hinchazón y flatulencia (aunque hay es más frecuente una violación de la descarga de gases y heces), la temperatura corporal puede aumentar a números febriles (hasta 38 ° C).

4. Complicaciones en el postoperatorio. Métodos de prevención y corrección.

В postoperatorio temprano (sobre todo el primer día), los pacientes necesitan un seguimiento dinámico constante para reconocer y tratar oportunamente las posibles complicaciones que pueden presentarse con cualquier tipo de intervención quirúrgica. Naturalmente, después de las intervenciones de emergencia, las complicaciones se desarrollan con mayor frecuencia, ya que la operación se realiza en un paciente completamente no examinado (a menudo en la etapa de descompensación de las funciones vitales). Entre las complicaciones cabe señalar:

1) sangrado (mucho más a menudo, esta complicación ocurre en el período postoperatorio temprano, pero también se puede observar en el período tardío). Esto se debe a una hemostasia insuficiente o al hecho de que las ligaduras salen volando de los vasos. Realizar una revisión de la herida y ligadura del vaso sangrante;

2) complicaciones del sistema respiratorio (trastornos respiratorios en el período postanestésico, atelectasia, neumonía). Se manifiesta por la aparición de dificultad para respirar, cianosis, taquicardia;

3) insuficiencia cardiovascular aguda (edema pulmonar). Se manifiesta por falta de aire, palidez, sudoración, acrocianosis, taquicardia, esputo con sangre, hinchazón de las venas cervicales. El tratamiento de esta complicación se lleva a cabo en condiciones de complicación de reanimación;

4) paresia postoperatoria del tracto gastrointestinal. Se manifiesta por náuseas, vómitos, hipo. Para prevenir esta complicación, si está indicado, el mesenterio se infiltra intraoperatoriamente con una solución débil de novocaína, el paciente se activa temprano después de la operación. En el tratamiento, se utilizan medidas como bloqueo epidural, bloqueos perirrenales, a partir de métodos farmacológicos: la introducción de prozerina;

5) desarrollo de insuficiencia hepático-renal. Se manifiesta por el desarrollo y progresión de ictericia, hipotensión, taquicardia, somnolencia, letargo, disminución de la diuresis, quejas de náuseas y vómitos;

6) complicaciones tromboembólicas. La mayoría de las veces se desarrollan en pacientes con predisposición a la formación de coágulos de sangre en las venas de las extremidades inferiores (pacientes oncológicos, pacientes con obesidad, venas varicosas, insuficiencia cardíaca), con fibrilación auricular después de operaciones en los vasos y el corazón (en el corazón y otros vasos). Para prevenir estas complicaciones, la heparina y sus análogos de bajo peso molecular se utilizan según esquemas especiales.

para prevención de complicaciones Las siguientes actividades generales son de gran importancia:

1) la lucha contra el dolor. Es extremadamente importante, porque el dolor intenso es un poderoso factor de estrés. Pueden conducir al alargamiento de la primera fase del período postoperatorio;

2) mejora de la función de la respiración externa (ejercicios respiratorios);

3) combatir la hipoxia y la hipovolemia (corrección de trastornos hídricos y electrolíticos con la ayuda de una terapia de infusión adecuada);

4) activación temprana del paciente.

В postoperatorio tardío Es de suma importancia el seguimiento constante del paciente, ya que pueden surgir complicaciones asociadas a una insuficiente adaptación del organismo a las nuevas relaciones anatómicas y fisiológicas oa una inadecuada respuesta del organismo al trauma quirúrgico.

5. Examen del paciente quirúrgico

El examen de un paciente quirúrgico tiene sus propias características. Muy a menudo, los pacientes necesitan medidas médicas urgentes cuando el examen aún no se ha completado por completo, pero el principio es el siguiente: "Sin diagnóstico, no hay tratamiento". Solo a partir de un diagnóstico claramente formulado se puede derivar un algoritmo táctico para el manejo de un paciente y definir claramente las indicaciones de la cirugía, su naturaleza y alcance. Al examinar a un paciente, no se debe olvidar que la base del diagnóstico es una encuesta y un examen físico del paciente. Los métodos especiales de investigación juegan solo un papel auxiliar. Naturalmente, uno debe esforzarse por determinar la enfermedad específica que tiene el paciente, pero no debe olvidar que algunas condiciones, como un abdomen agudo, shock, pérdida de conciencia, requieren medidas terapéuticas de emergencia incluso antes de que se aclare su causa. Un punto importante en el examen de un paciente quirúrgico es la evaluación de la operabilidad y el riesgo operativo. El examen del paciente comienza con la aclaración de las quejas del paciente (y deben identificarse de la manera más completa posible). A continuación, proceder a la recogida de una anamnesis de la enfermedad y una anamnesis de vida. Se debe prestar especial atención a la presencia de enfermedades concomitantes. Luego proceder al examen físico (examen, palpación, percusión, auscultación). Como regla general, después del interrogatorio y el examen físico del paciente, es posible formarse una idea de un diagnóstico probable.

El uso de métodos de investigación especiales está determinado por la enfermedad que se sospecha en un paciente determinado. Estos métodos de investigación confirman o refutan la suposición diagnóstica inicial. El paciente puede necesitar, además de las pruebas de laboratorio mínimas necesarias (OAC, OAM, heces para huevos de lombriz, sangre para RW), y un análisis de sangre bioquímico, coagulograma, grupo sanguíneo y factor Rh, análisis de sangre y orina para α- amilasa. Además, al examinar a un paciente quirúrgico (especialmente con patología purulenta), es importante realizar un complejo de estudios microbiológicos, que incluyen microscopía, examen bacteriológico para determinar la sensibilidad de la microflora aislada a los antibióticos.

К metodos instrumentales de investigacion incluyen endoscopia, rayos X, ultrasonido, así como tomografía (computadora y resonancia magnética).

Métodos de investigación endoscópica.

1. Laringoscopia.

2. Broncoscopia.

3. Mediastinoscopia.

4. Esofagogastroduodenoscopia.

5. Colangiopancreatografía retrógrada (RCPG).

6. Fibrocolonoscopia.

7. Sigmoidoscopia.

8. Cistoscopia.

9. Laparoscopia.

10. Toracoscopia.

Métodos de investigación de rayos X.

1. Mínimamente invasivo:

1) fluoroscopia detrás de la pantalla;

2) radiografía de varias áreas del cuerpo;

3) métodos de investigación tomográfica.

2. Invasivas (requieren indicaciones estrictas, ya que dan un alto porcentaje de complicaciones):

1) angiografía;

2) colangiografía transhepática percutánea (PCH);

3) fistulografía;

4) urografía excretora;

5) métodos de investigación radiológica intraoperatoria.

Métodos de investigación ultrasónicos.

1. Escaneo.

2. Ecolocalización.

3. Dopplerografía.

CONFERENCIA N° 4. Operaciones quirúrgicas

1. Concepto general

Cirugía es un conjunto de medidas realizadas por medio de efectos fisiológicos y mecánicos sobre los órganos y tejidos del cuerpo. Las operaciones se dividen en sangrientas y sin sangre (reducción de luxaciones, reducción cerrada de fracturas, intervenciones endoscópicas). Las operaciones de sangre son intervenciones quirúrgicas que se producen con la disección de la piel y el tejido subcutáneo. A partir de la herida formada, el cirujano de forma cortante o contundente penetra a través de los tejidos hasta el foco patológico (tejidos u órgano alterados).

Clasificación de las operaciones por finalidad.

1. Medicinales:

1) radical (con la ayuda de la cual el foco patológico se elimina por completo del cuerpo);

2) paliativo (como resultado de esta operación, la vida del paciente se prolonga, pero el foco patológico inmediato (tumor, etc.) permanece en el cuerpo).

2. Diagnóstico (laparotomía diagnóstica).

Las operaciones también se dividen en primarias y repetidas (realizadas en el mismo órgano y por el mismo motivo: reamputación, relaparotomía, resección).

Clasificación de las operaciones según la naturaleza de la intervención realizada:

1) remoción del foco patológico (intervenciones resectivas);

2) restauradora y reconstructiva;

3) plástico.

Clasificación de las operaciones según el grado de contaminación bacteriana de la herida quirúrgica:

1) limpio (aséptico);

2) no aséptico;

3) operaciones purulentas.

También existe tal cosa como operaciones simultáneas, es decir, aquellas en las que se realizan varias intervenciones quirúrgicas en varios órganos simultáneamente para varias enfermedades (hernioplastia y prostatectomía).

Intervenciones quirúrgicas combinadas - Este es el tratamiento de una enfermedad con la ayuda de operaciones en varios órganos. Por ejemplo, un tumor de mama dependiente de hormonas se extirpa simultáneamente con la castración de una mujer.

La intervención quirúrgica puede ser de una etapa, cuando es posible lograr todos los objetivos durante la operación, así como de dos etapas (por ejemplo, cirugía para la obstrucción del intestino grueso de naturaleza tumoral) y de varias etapas (cirugía reconstructiva). para estenosis por quemadura del esófago). En este último caso, la cirugía incluye varias operaciones que están separadas por el tiempo.

Etapas de la intervención quirúrgica:

1) acceso operativo. Debería ser indulgente. En una expresión figurativa, "debe ser tan grande como sea necesario y tan pequeño como sea posible". Además, el acceso operativo debe ser anatómico y fisiológico;

2) recepción operativa. Extirpación de un órgano (ectomía) o su resección (parcial);

3) reconstrucción (imposición de anastomosis, etc.);

4) suturar la herida (ya sea a través de todas las capas o teniendo en cuenta la estructura anatómica, en capas).

2. Indicaciones de cirugía. Riesgo operacional

Dependiendo del momento en que sea necesario realizar la cirugía, las indicaciones para la cirugía pueden ser las siguientes:

1) emergencia. La operación debe completarse sin demora. El más mínimo retraso puede conducir a un peor pronóstico, una mayor calidad de vida y, en algunos casos, incluso la muerte. Requiere intervención de emergencia sangrado, perforación de un órgano hueco, peritonitis;

2) urgente. La operación no se puede posponer por mucho tiempo debido a la progresión de la enfermedad. En una emergencia, la operación no se realiza debido a la necesidad de preparar al paciente para la cirugía y compensar las funciones corporales deterioradas;

3) planeado. Una operación planificada se puede realizar en cualquier momento. Se realiza en el momento más favorable para el paciente, ya que el estado del paciente no genera ninguna preocupación especial.

Indicaciones de una operación planificada: malformaciones, síndrome de dolor debilitante, pérdida o disminución de la capacidad de trabajo, cirugía preventiva.

Las intervenciones quirúrgicas de emergencia se realizan en condiciones que representan una amenaza para la vida.

El peligro para el paciente durante la operación es tanto el propio trauma quirúrgico como las complicaciones asociadas al mismo (sangrado, peritonitis, etc.), y la anestesia. En relación con la presencia de tal peligro para el paciente, se distinguen indicaciones vitales, absolutas y relativas para la cirugía. Una operación está vitalmente indicada solo en el caso en que el paciente muere sin una operación, y la operación le da una oportunidad real de salvación. Con indicaciones absolutas, la operación es necesaria y debe realizarse en poco tiempo, pero es posible que se produzca un retraso. La operación está relativamente indicada en el caso de que se produzca una recuperación (o mejora) en el resultado de la operación, pero la enfermedad en esta etapa no representa una amenaza real para la vida del paciente. Las intervenciones quirúrgicas de acuerdo con las indicaciones relativas se llevan a cabo solo con un riesgo operativo insignificante y moderado para el paciente.

El riesgo operacional se divide en:

1) insignificante;

2) moderado;

3) relativamente moderado;

4) alto;

5) emergencia (intervención solo por razones de salud).

Los siguientes factores son importantes para evaluar el riesgo operacional:

1) volumen y duración de la intervención quirúrgica (operaciones de 1, 2, 3, 4 categorías);

2) tipo de intervención quirúrgica;

3) la naturaleza de la enfermedad subyacente;

4) la presencia de enfermedades concomitantes y su gravedad;

5) género (para los hombres, en igualdad de condiciones, el riesgo es mayor);

6) edad;

7) calificaciones del equipo anestesista y quirúrgico, equipo de quirófano.

La más importante para determinar el riesgo de enfermedades concomitantes es la patología cardíaca: enfermedad de las arterias coronarias (incluido el infarto de miocardio), hipertensión, cardiopatía reumática, cor pulmonale, arritmias cardíacas.

Independientemente del grado de un determinado riesgo, existe la muerte anestésica, es decir, la muerte impredecible de un paciente como consecuencia de la anestesia, no relacionada directamente con el procedimiento quirúrgico y sus complicaciones. Este fenómeno se observa en 1 caso por cada 10 mil anestesias.

CONFERENCIA N° 5. Alivio del dolor. Cuestiones generales de anestesia local. anestesia por infiltración. bloqueos de nervios costales

1. Cuestiones generales de la anestesia local. Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia local

Alivio del dolor Es un apagado de cualquier tipo de sensibilidad, incluido el dolor, mediante el uso de una variedad de sustancias medicinales. La anestesia puede ser general (tal alivio del dolor se acompaña de una pérdida de conciencia) y local (la anestesia se crea en un área determinada del cuerpo mientras se mantiene la conciencia). El paciente bajo anestesia local conserva la capacidad de percibir lo que está sucediendo, en algunos casos puede observar el curso de la manipulación (la mayoría de las veces con pequeñas intervenciones ambulatorias). En este sentido, antes de la operación, es necesario mantener una conversación con el paciente, en la que se explique el curso aproximado de la operación y el significado de las manipulaciones, para inspirar al paciente optimismo y confianza en el resultado favorable de la intervención. Además, antes de la implementación de la anestesia local, es necesario usar medicamentos especiales que tengan un efecto calmante sobre el sistema nervioso central. La gama de intervenciones médicas realizadas bajo anestesia local es bastante amplia y, dada la mejora constante de la técnica de las operaciones y el uso de nuevos medicamentos modernos, su número crece constantemente. Además, hay un grupo de pacientes a los que se les muestra el uso de la anestesia local. Se trata de pacientes de edad avanzada, habitualmente con diversas comorbilidades. La condición de dichos pacientes determina el riesgo de complicaciones de la anestesia general, cuya gravedad supera la gravedad de la enfermedad subyacente, por lo que este grupo de personas está indicado para el uso de anestesia local.

Contraindicación de la anestesia local es la edad de los niños, ya que la cirugía, incluso una pequeña, puede tener un impacto significativo en la psique del niño. La probabilidad de desarrollar una reacción inadecuada obliga a rechazar el uso de anestesia local en un grupo de personas que padecen una enfermedad mental. Las enfermedades dermatológicas, la presencia de cicatrices extensas soldadas a los tejidos subyacentes son contraindicaciones para la anestesia local. Otro grupo de contraindicaciones es la presencia de antecedentes de reacciones alérgicas a los anestésicos. Además, una contraindicación importante es la presencia de hemorragia interna, en cuyo caso detenerla es de suma importancia por indicaciones vitales para el paciente.

2. Bloqueo del nervio costal. Mecanismo de acción. Metodo de APLICACION. Principales indicaciones y contraindicaciones

el uso de esta anestesia está indicada para las fracturas de las costillas para eliminar los impulsos de dolor, prevenir el desarrollo del shock, asegurar los movimientos respiratorios adecuados del tórax, ya que con fracturas de una o más costillas, el dolor puede ser tan intenso que es difícil para la víctima respirar completamente, es decir, existe el riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria.

solicitud Esta técnica consiste en la anestesia de los nervios intercostales correspondientes a la zona afectada. Dado que los nervios intercostales salen de la médula espinal, es decir, desempeñan el papel principal en la realización de las sensaciones de dolor, es necesario realizar anestesia en la región del nervio ubicada más cerca de la columna vertebral. Habiendo determinado el lugar de la anestesia de acuerdo con él, se anestesia la piel y luego, al prescribir una solución de novocaína, se avanza la aguja hasta que se apoya en la costilla. Luego, la aguja se desliza a lo largo de la superficie de la costilla, primero hacia abajo (se inyecta la mitad de la dosis de anestésico) y luego hacia arriba (se inyecta el resto del medicamento).

Contraindicación para esta anestesia, así como para otros tipos de anestesia local, son la presencia de enfermedades de la piel en el sitio de la inyección, cicatrices que dificultan la entrada de la aguja.

3. Anestesia por infiltración. Mecanismo de acción. Metodo de APLICACION. Principales contraindicaciones

En la actualidad, la anestesia por infiltración, o el método del infiltrado progresivo apretado, es ampliamente utilizado en diversas intervenciones quirúrgicas, ya que, si se realiza correctamente, produce un efecto analgésico muy bueno y puede utilizarse en una variedad de intervenciones quirúrgicas.

Una excepción a su uso son las operaciones largas y complejas.

Metodo de APLICACION

De antemano, es necesario realizar una preparación preoperatoria de acuerdo con todas las reglas, teniendo en cuenta el estado general del paciente. Dado que este tipo de anestesia introduce una cantidad importante de solución anestésica en el organismo, es necesario aclarar primero si ha habido una reacción inusual o alérgica a la administración de anestésicos en la anamnesis. La anestesia se realiza ya en la mesa de operaciones durante la intervención.

Preliminarmente se determina el acceso más corto y, teniendo en cuenta, se administra un anestésico por vía intradérmica. A menudo, esta es una solución de novocaína en baja concentración. Cada nueva porción de la sustancia se inyecta en el borde del nódulo formado por la inyección anterior, por lo que se crea un infiltrado anestésico en forma de cáscara de limón sobre toda el área de la futura incisión. Luego, al mover la aguja más profundamente en el tejido subcutáneo, se inyecta una nueva porción de la solución anestésica.

El tejido subcutáneo también se infiltra en toda el área de la incisión. Solo después de esto es la disección de la piel y el tejido subcutáneo con un bisturí.

A continuación, se realiza la infiltración capa por capa de las capas musculares, teniendo en cuenta su estructura anatómica. Dado que los músculos están en casos fasciales, la distribución de la solución a través de los casos hasta el grado de infiltración estrecha con el fármaco proporciona anestesia suficiente para todos los troncos y terminaciones nerviosas. Es importante administrar una cantidad suficiente del medicamento hasta lograr el efecto deseado.

Las complicaciones con este método de anestesia son raras y están asociadas con reacciones alérgicas, incumplimiento de la técnica de anestesia y el desarrollo de una sobredosis del medicamento. La sobredosis explica síntomas como mareos, dolor de cabeza y debilidad, disminución de la presión arterial (hasta el desarrollo del colapso).

Противопоказания al uso de este tipo de anestesia están determinados por la hipersensibilidad o el desarrollo de reacciones alérgicas a la introducción de sustancias anestésicas en la historia.

CONFERENCIA N° 6. Alivio del dolor. Los principales métodos de anestesia local. anestesia intravenosa Bloqueo del tejido perirrenal. Anestesia espinal

1. Los principales métodos de anestesia local.

Existen varios métodos de anestesia local que le permiten anestesiar un área específica del cuerpo, que se supone que debe ser operada, mientras se mantiene la conciencia. Estos son varios tipos de anestesia, en los que el anestésico bloquea las terminaciones nerviosas cuando se administra por vía intraósea, intravenosa, en la superficie de las membranas mucosas y la anestesia de conducción, así como los tipos de anestesia epidural y espinal: métodos modernos extremadamente efectivos.

2. Anestesia intravenosa. Mecanismo de acción. Metodo de APLICACION. Principales indicaciones y contraindicaciones

En la mayoría de los casos, este tipo de anestesia se usa en traumatología, ya que asegura que el anestésico ingrese a los vasos, desde donde se propaga a los troncos nerviosos y la anestesia de toda la extremidad. Como regla general, dicha anestesia es necesaria para la reposición de fragmentos óseos en fracturas, reducción de dislocaciones, tratamiento quirúrgico primario y secundario de heridas extensas. Una característica de este método es el aislamiento de la circulación sanguínea del flujo sanguíneo sistémico para excluir la entrada de un anestésico y el desarrollo de efectos sistémicos indeseables. Para la aplicación de la anestesia, es necesario elevar la extremidad durante varios minutos para vaciar al máximo los vasos de la extremidad. Después de eso, se debe aplicar un torniquete en la extremidad para comprimir las arterias que alimentan la extremidad. Una alternativa a un torniquete puede ser un manguito de un dispositivo de medición de presión, en el que se inyecta aire hasta que se alcanza una presión que excede la presión en el sistema arterial, y se deja durante la duración de los procedimientos quirúrgicos. Este método debe usarse con precaución si se requieren intervenciones a largo plazo. Como regla general, el volumen de intervención quirúrgica o manipulaciones en las extremidades es pequeño, por lo tanto, la anestesia intravenosa se usa ampliamente para estos fines. Otra limitación es la necesidad de una retirada cuidadosa y lenta del manguito o torniquete para que la sustancia entre lentamente en la circulación sistémica. De lo contrario, pueden aparecer efectos indeseables como mareos, náuseas, debilidad e incluso colapso. Usando este método contraindicado con antecedentes de reacciones alérgicas a la novocaína u otros anestésicos.

3. Bloqueo pararrenal. Mecanismo de acción. Metodo de APLICACION. Principales indicaciones y contraindicaciones

Con este tipo de anestesia, se inyecta una solución de novocaína u otro anestésico en el tejido perirrenal, donde se propaga y afecta los plexos nerviosos: el plexo renal, el plexo solar y también los nervios celíacos. Como resultado, la sensibilidad al dolor se apaga en la región de inervación de estos plexos. Esto es especialmente importante y muy utilizado en situaciones como los shocks, en los que la exclusión de los impulsos dolorosos aferentes es una de las principales medidas patogénicas, así como en la nefrolitiasis, un ataque agudo de cólico renal, y también como componente adicional en la anestesia realizada antes de las intervenciones quirúrgicas en los órganos de la pelvis pequeña y el espacio retroperitoneal. Habiendo determinado previamente las indicaciones de uso, deciden sobre la necesidad de anestesia unilateral o bilateral.

Técnica de anestesia.

El punto por el que hay que guiarse al introducir una aguja con una solución de novocaína u otro anestésico es la parte superior del ángulo formado por un lado por los músculos más largos de la espalda, y por el otro lado por la duodécima costilla. En la bisectriz de este ángulo, retrocediendo 1 cm, encuentre un punto. En este punto (en uno o ambos lados) se anestesia la piel. Luego, antes de enviar una solución de novocaína, avance la aguja con cuidado y lentamente hacia adentro en ángulo recto. La sensación de fracaso indica que la aguja ha entrado en el tejido perirrenal. Para asegurarse, debe tirar del émbolo de la jeringa hacia usted. Si al mismo tiempo no aparece sangre en la jeringa, entonces la aguja está en la fibra, en este caso, se inyecta una solución de novocaína. Si aparece sangre en la jeringa, esto indica que la aguja ha entrado en el vaso. En este caso, la aguja se lleva a la posición correcta y se repite el intento. Complicaciones muy formidables de este método, derivadas de errores graves y desconocimiento de la anatomía topográfica, son la entrada de la aguja en la cavidad intestinal. En este caso, el riesgo de que la infección ingrese a la cavidad pélvica y el desarrollo de peritonitis es muy alto.

Противопоказания y las medidas cautelares, como en casos anteriores, están asociadas a la posibilidad de desarrollar una sobredosis del fármaco y la aparición de una reacción alérgica al mismo.

4. Anestesia espinal. Asuntos Generales. Mecanismo de acción. Metodo de APLICACION. Principales indicaciones y contraindicaciones

Este es uno de los métodos más efectivos para aliviar el dolor. El mecanismo de su acción está asociado con la introducción de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo de la médula espinal. Al mismo tiempo, las raíces posteriores de la médula espinal se bloquean y las fibras sensoriales y motoras debajo del sitio de la anestesia se apagan. Esta propiedad de la anestesia subaracnoidea está asociada a la imposibilidad de utilizar este tipo de anestesia durante intervenciones quirúrgicas en órganos cuyos centros de inervación se encuentran por encima de los centros que inervan el diafragma. En este caso, apagar las fibras motoras provocará una parálisis del diafragma y un paro respiratorio.

Para facilitar el acceso, el paciente debe sentarse o acostarse de lado, doblando la espalda tanto como sea posible y presionando la cabeza contra las rodillas. En esta posición, la distancia entre las apófisis espinosas de las vértebras es mayor, lo que proporciona un acceso correcto. Como regla general, la inyección de una aguja conduce a un enderezamiento reflejo de la espalda. Para mantener al paciente en una posición inclinada hacia atrás, se necesita un asistente que mantenga al paciente en la posición deseada (a veces hay que recurrir a la ayuda de varias personas). La concentración es importante, todos los asistentes deben obedecer estrictamente las instrucciones del médico que realiza este tipo de anestesia. Dado que el significado de la anestesia radica en la penetración de la aguja en el espacio subaracnoideo, es necesario observar cuidadosamente las reglas de asepsia y antisepsia para excluir el desarrollo de complicaciones inflamatorias purulentas. La zona de inyección de la aguja se encuentra en el medio de la distancia entre las apófisis espinosas de II y III o III y IV de las vértebras lumbares. Por lo general, al mismo nivel que las apófisis espinosas de la IV vértebra lumbar, hay una línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores. La piel en el sitio de la inyección propuesta de la aguja se trata cuidadosamente con alcohol, luego se anestesia con una solución de novocaína, después de lo cual la aguja se inserta estrictamente a lo largo de la línea media del cuerpo entre las apófisis espinosas. Producir movimientos de rotación, la aguja se inyecta lentamente, pre-enviando una solución de novocaína. La sensación de falla de la aguja puede indicar que se está en el espacio subaracnoideo. Para mayor claridad, se observa el fluido que sale de la aguja después de quitarle el mandril. Si es un líquido claro amarillento, lo más probable es que sea líquido cefalorraquídeo, entonces la aguja está correctamente insertada y está en el espacio subaracnoideo. Si se libera sangre de la aguja, significa que la punción se realizó incorrectamente y se retira la aguja, luego de lo cual se repiten todas las manipulaciones, insertando la aguja entre otros procesos espinosos. Antes de la anestesia, se introduce una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo en la aguja, se mezcla con una solución de novocaína y luego se inyecta en el espacio subaracnoideo. Para evitar la expiración del LCR, el sitio de punción se sella herméticamente con un apósito.

CONFERENCIA N° 7. Narcosis

1. Historia del desarrollo de los métodos de anestesia. teorías de la anestesia

La intervención quirúrgica moderna es imposible de imaginar sin la anestesia adecuada. La indoloría de las operaciones quirúrgicas la proporciona actualmente toda una rama de la ciencia médica llamada anestesiología. Esta ciencia se ocupa no solo de los métodos de anestesia, sino también de los métodos para controlar las funciones del cuerpo en un estado crítico, que es la anestesia moderna. En el arsenal de un anestesiólogo moderno que acude en ayuda de un cirujano, una gran cantidad de técnicas, desde relativamente simples (anestesia local) hasta los métodos más complejos para controlar las funciones corporales (hipotermia, hipotensión controlada, derivación cardiopulmonar).

Pero no siempre fue así. Durante varios siglos, se ofrecieron tinturas estupefacientes como medio para combatir el dolor, se aturdió o incluso se estranguló a los pacientes y se tiraron de los troncos nerviosos con torniquetes. Otra forma era reducir la duración de la cirugía (por ejemplo, N. I. Pirogov extrajo cálculos de la vejiga en menos de 2 minutos). Pero antes del descubrimiento de la anestesia, las operaciones abdominales eran inaccesibles para los cirujanos.

La era de la cirugía moderna comenzó en 1846, cuando el químico C. T. Jackson y el dentista W. T. G. Morton descubrieron las propiedades anestésicas del vapor de éter y se realizó la primera extracción de un diente bajo anestesia general. Un poco más tarde, el cirujano M. Warren realizó la primera operación del mundo (extirpación de un tumor en el cuello) bajo anestesia por inhalación con éter. En Rusia, la introducción de técnicas de anestesia fue facilitada por el trabajo de F. I. Inozemtsev y N. I. Pirogov. Los trabajos de este último (hizo alrededor de 10 mil anestesias durante la Guerra de Crimea) jugaron un papel excepcionalmente grande. Desde entonces, la técnica de conducción de la anestesia se ha vuelto mucho más complicada y mejorada, abriendo oportunidades para que el cirujano realice intervenciones inusualmente complejas. Pero la cuestión de qué es el sueño anestésico y cuáles son los mecanismos de su aparición sigue abierta.

Se han propuesto un gran número de teorías para explicar el fenómeno de la anestesia, muchas de las cuales no han resistido el paso del tiempo y tienen un interés puramente histórico. Estos son, por ejemplo:

1) Teoría de la coagulación de Bernard (según sus ideas, los fármacos utilizados para la inducción a la anestesia provocaron la coagulación del protoplasma de las neuronas y un cambio en su metabolismo);

2) teoría de los lipoides (según sus ideas, los narcóticos disuelven las sustancias lipídicas de las membranas de las células nerviosas y, al penetrar en el interior, provocan un cambio en su metabolismo);

3) teoría de la proteína (las sustancias narcóticas se unen a las proteínas enzimáticas de las células nerviosas y causan una violación de los procesos oxidativos en ellas);

4) teoría de la adsorción (a la luz de esta teoría, las moléculas del fármaco se adsorben en la superficie de las células y provocan un cambio en las propiedades de las membranas y, en consecuencia, en la fisiología del tejido nervioso);

5) teoría de los gases inertes;

6) teoría neurofisiológica (responde de manera más completa a todas las preguntas de los investigadores, explica el desarrollo de la anestesia bajo la influencia de ciertos medicamentos mediante cambios de fase en la actividad de la formación reticular, lo que conduce a la inhibición del sistema nervioso central).

Paralelamente, se realizaron estudios para mejorar los métodos de anestesia local. El fundador y principal promotor de este método de anestesia fue A. V. Vishnevsky, cuyos trabajos fundamentales sobre este tema aún no han sido superados.

2. Anestesia. Sus componentes y tipos.

Anestesia - se trata de un sueño profundo inducido artificialmente con exclusión de la conciencia, analgesia, inhibición de los reflejos y relajación muscular. Queda claro que el manejo anestésico moderno de la intervención quirúrgica, o anestesia, es el procedimiento multicomponente más complejo, que incluye:

1) sueño narcótico (causado por fármacos para la anestesia). Incluye:

a) desconectar la conciencia: amnesia retrógrada completa (los eventos que le sucedieron al paciente durante la anestesia se registran en la memoria);

b) disminución de la sensibilidad (parestesia, hipoestesia, anestesia);

c) analgesia adecuada;

2) bloqueo neurovegetativo. Es necesario estabilizar las reacciones del sistema nervioso autónomo a la intervención quirúrgica, ya que las funciones autónomas no están controladas en gran medida por el sistema nervioso central y no están reguladas por fármacos anestésicos. Por lo tanto, este componente de la anestesia se lleva a cabo mediante el uso de efectores periféricos del sistema nervioso autónomo: anticolinérgicos, adrenobloqueantes, bloqueadores ganglionares;

3) relajación muscular. Su uso es aplicable solo para anestesia endotraqueal con respiración controlada, pero es necesario para operaciones en el tracto gastrointestinal e intervenciones traumáticas mayores;

4) mantener un estado adecuado de las funciones vitales: intercambio de gases (logrado mediante un cálculo preciso de la proporción de la mezcla de gases inhalada por el paciente), circulación sanguínea, flujo sanguíneo sistémico y orgánico normal. Puede monitorear el estado del flujo sanguíneo por el valor de la presión arterial, así como (indirectamente) por la cantidad de orina excretada por hora (orina de débito-hora). No debe ser inferior a 50 ml/h. El mantenimiento del flujo sanguíneo en un nivel adecuado se logra mediante la dilución de la sangre - hemodilución - mediante la infusión intravenosa constante de soluciones salinas bajo el control de la presión venosa central (el valor normal es de 60 mm de columna de agua);

5) mantener los procesos metabólicos en el nivel adecuado. Es necesario tener en cuenta cuánto calor pierde el paciente durante la operación y realizar un calentamiento adecuado o, por el contrario, enfriar al paciente.

Indicaciones de intervención quirúrgica bajo anestesia general. determinado por la severidad de la intervención planeada y la condición del paciente. Cuanto más grave es el estado del paciente y más extensa es la intervención, más indicaciones para la anestesia. Las intervenciones menores en una condición relativamente satisfactoria del paciente se llevan a cabo bajo anestesia local.

Clasificación de la anestesia a lo largo de la ruta de administración de drogas en el cuerpo.

1. Inhalación (la sustancia narcótica en forma de vapor se suministra al sistema respiratorio del paciente y se difunde a través de los alvéolos hacia la sangre):

1) máscara;

2) endotraqueal.

2. Intravenoso.

3. Combinado (por regla general, anestesia de inducción con un fármaco administrado por vía intravenosa, seguido de la conexión de anestesia por inhalación).

3. Etapas de la anestesia con éter

Primera etapa

Analgesia (fase hipnótica, anestesia redonda). Clínicamente, esta etapa se manifiesta por una depresión gradual de la conciencia del paciente, que, sin embargo, no desaparece por completo en esta fase. El habla del paciente se vuelve gradualmente incoherente. La piel del paciente se vuelve roja. Pulso y respiración ligeramente aumentados. Las pupilas tienen el mismo tamaño que antes de la operación, reaccionan a la luz. El cambio más importante en esta etapa se refiere a la sensibilidad al dolor, que prácticamente desaparece. Los tipos restantes de sensibilidad se conservan. En esta etapa, por regla general, no se realizan intervenciones quirúrgicas, pero se pueden realizar pequeñas incisiones superficiales y reducción de luxaciones.

Segunda etapa

Etapa de excitación. En esta etapa, el paciente pierde el conocimiento, pero hay un aumento de la actividad motora y autonómica. El paciente no es responsable de sus actos. Su comportamiento se puede comparar con el comportamiento de una persona que se encuentra en un estado de intoxicación extrema. La cara del paciente se pone roja, todos los músculos se tensan, las venas del cuello se hinchan. Por parte del sistema respiratorio, hay un fuerte aumento en la respiración, puede haber una parada a corto plazo debido a la hiperventilación. Aumento de la secreción de las glándulas salivales y bronquiales. Aumento de la presión arterial y del pulso. Debido al aumento del reflejo nauseoso, se pueden producir vómitos.

A menudo, los pacientes experimentan micción involuntaria. Las pupilas en esta etapa se dilatan, se conserva su reacción a la luz. La duración de esta etapa durante la anestesia con éter puede alcanzar los 12 minutos, con la excitación más pronunciada en pacientes que han abusado del alcohol durante mucho tiempo y drogadictos. Estas categorías de pacientes necesitan fijación. En niños y mujeres, esta etapa prácticamente no se expresa. Con la profundización de la anestesia, el paciente se calma gradualmente, comienza la siguiente etapa de la anestesia.

Tercera etapa

Etapa del sueño anestésico (quirúrgico). Es en esta etapa que se llevan a cabo todas las intervenciones quirúrgicas. Dependiendo de la profundidad de la anestesia, existen varios niveles de sueño anestésico. Todos ellos carecen completamente de conciencia, pero las reacciones sistémicas del cuerpo tienen diferencias. En relación con la especial importancia de esta etapa de la anestesia para la cirugía, es recomendable conocer todos sus niveles.

Evidencia primer nivel, o etapas de reflejos preservados.

1. Solo los reflejos superficiales están ausentes, los reflejos laríngeos y corneales están conservados.

2. La respiración es tranquila.

3. Pulso y presión arterial al nivel preanestésico.

4. Las pupilas están algo estrechas, la reacción a la luz es viva.

5. Los globos oculares se mueven suavemente.

6. Los músculos esqueléticos están en buena forma, por lo tanto, en ausencia de relajantes musculares, no se realizan operaciones en la cavidad abdominal a este nivel.

Segundo nivel caracterizado por las siguientes manifestaciones.

1. Debilitar y luego desaparecer por completo los reflejos (laríngeo-faríngeo y corneal).

2. La respiración es tranquila.

3. Pulso y presión arterial al nivel preanestésico.

4. Las pupilas se dilatan gradualmente, en paralelo con esto, su reacción a la luz se debilita.

5. No hay movimiento de los globos oculares, las pupilas están colocadas en el centro.

6. Comienza la relajación de los músculos esqueléticos.

Tercer nivel tiene las siguientes características clínicas.

1. No hay reflejos.

2. La respiración se realiza únicamente por movimientos del diafragma, por lo tanto superficial y rápido.

3. Disminuye la presión arterial, aumenta la frecuencia del pulso.

4. Las pupilas se dilatan y su reacción al estímulo luminoso habitual está prácticamente ausente.

5. Los músculos esqueléticos (incluidos los intercostales) están completamente relajados. Como resultado de esto, la mandíbula a menudo cae, la retracción de la lengua y el paro respiratorio pueden pasar, por lo que el anestesiólogo siempre lleva la mandíbula hacia adelante en este período.

6. La transición del paciente a este nivel de anestesia es peligrosa para su vida, por lo tanto, si se presenta tal situación, es necesario ajustar la dosis del anestésico.

Cuarto nivel anteriormente llamado agonal, ya que el estado del organismo en este nivel es, de hecho, crítico. En cualquier momento, por parálisis de la respiración o cese de la circulación sanguínea, puede sobrevenir la muerte. El paciente necesita un complejo de medidas de reanimación. La profundización de la anestesia en esta etapa es un indicador de la baja calificación del anestesiólogo.

1. Todos los reflejos están ausentes, no hay reacción pupilar a la luz.

2. Las pupilas están dilatadas al máximo.

3. La respiración es superficial, bruscamente acelerada.

4. Es posible que no se detecte taquicardia, pulso filiforme, la presión arterial se reduce significativamente.

5. No hay tono muscular.

Cuarta etapa

Ocurre después del cese del suministro de drogas. Las manifestaciones clínicas de esta etapa corresponden al desarrollo inverso de aquellas durante la inmersión en anestesia. Pero, por regla general, proceden más rápidamente y no son tan pronunciados.

4. Ciertos tipos de anestesia

Mascarilla anestesia. En este tipo de anestesia, el anestésico en estado gaseoso se suministra a las vías respiratorias del paciente a través de una máscara de diseño especial. El paciente puede respirar por sí mismo o la mezcla de gases se suministra a presión. Al realizar la anestesia con máscara de inhalación, es necesario cuidar la permeabilidad constante de las vías respiratorias. Para ello, existen varios métodos.

1. Echar la cabeza hacia atrás y colocarla en posición de retroflexión.

2. Retirada del maxilar inferior hacia delante (evita la retracción de la lengua).

3. Establecimiento del conducto orofaríngeo o nasofaríngeo.

La anestesia con máscara es bastante difícil de tolerar para los pacientes, por lo que no se usa con tanta frecuencia, para intervenciones quirúrgicas menores que no requieren relajación muscular.

Ventajas anestesia endotraqueal. Esto es para asegurar una ventilación constante y estable de los pulmones y la prevención de la obstrucción de las vías respiratorias por aspiración. La desventaja es la mayor complejidad de este procedimiento (en presencia de un anestesista experimentado, este factor no importa mucho).

Estas cualidades de la anestesia endotraqueal determinan el alcance de su aplicación.

1. Operaciones con mayor riesgo de aspiración.

2. Operaciones con uso de relajantes musculares, especialmente torácicos, en las que muchas veces puede ser necesaria la ventilación separada de los pulmones, lo que se logra mediante el uso de tubos endotraqueales de doble luz.

3. Operaciones de cabeza y cuello.

4. Operaciones con volteo del cuerpo de lado o boca abajo (urológicas, etc.), en las que se dificulta mucho la respiración espontánea.

5. Intervenciones quirúrgicas a largo plazo.

En la cirugía moderna, es difícil prescindir del uso de relajantes musculares.

Estos medicamentos se utilizan para la anestesia durante la tráquea intubada, las operaciones abdominales, especialmente durante las intervenciones quirúrgicas en los pulmones (la intubación traqueal con un tubo de doble luz permite la ventilación de un solo pulmón). Tienen la capacidad de potenciar la acción de otros componentes de la anestesia, por lo que cuando se usan juntos, se puede reducir la concentración del anestésico. Además de la anestesia, se utilizan en el tratamiento del tétanos, terapia de emergencia para el laringoespasmo.

Para la anestesia combinada, se usan varios medicamentos simultáneamente. Se trata de varios medicamentos para la anestesia por inhalación, o una combinación de anestesia intravenosa y por inhalación, o el uso de un anestésico y un relajante muscular (cuando se reducen las dislocaciones).

En combinación con la anestesia, también se utilizan métodos especiales para influir en el cuerpo: hipotensión controlada e hipotermia controlada. Con la ayuda de la hipotensión controlada, se logra una disminución de la perfusión tisular, incluso en el área de intervención quirúrgica, lo que conduce a la minimización de la pérdida de sangre. La hipotermia controlada o la disminución de la temperatura de todo el cuerpo o de parte de él conduce a una disminución de la demanda de oxígeno de los tejidos, lo que permite intervenciones a largo plazo con un suministro de sangre limitado o desconectado.

5. Complicaciones de la anestesia. Formas especiales de anestesia.

Las formas especiales de anestesia son neuroleptoanalgesia - el uso de una combinación de un antipsicótico (droperidol) y un anestésico (fentanilo) para aliviar el dolor, y ataralgesia - el uso de un tranquilizante y un anestésico para aliviar el dolor. Estos métodos se pueden utilizar para intervenciones pequeñas.

electroanalgesia - un efecto especial en la corteza cerebral con una corriente eléctrica, que conduce a la sincronización de la actividad eléctrica de la corteza en el ritmo α, que también se forma durante la anestesia.

La anestesia requiere la presencia de un anestesiólogo especialista. Este es un procedimiento complejo y una interferencia muy grave en el funcionamiento del cuerpo. La anestesia realizada correctamente, por regla general, no se acompaña de complicaciones, pero aún ocurren incluso con anestesiólogos experimentados.

número complicaciones de la anestesia extremadamente largo.

1. Laringitis, traqueobronquitis.

2. Obstrucción de las vías respiratorias: retracción de la lengua, entrada de dientes, prótesis en las vías respiratorias.

3. Atelectasia pulmonar.

4. Neumonía.

5. Violaciones en la actividad del sistema cardiovascular: colapso, taquicardia, otras arritmias cardíacas hasta fibrilación y paro circulatorio.

6. Complicaciones traumáticas durante la intubación (heridas de laringe, faringe, tráquea).

7. Violaciones de la actividad motora del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, regurgitación, aspiración, paresia intestinal.

8. Retención urinaria.

9. Hipotermia.

10. Edema del cerebro.

CONFERENCIA N° 8. Sangrado

1. Clasificación

El sangrado se define como la penetración de sangre fuera del lecho vascular, que se produce cuando las paredes de los vasos sanguíneos están dañadas o cuando se altera su permeabilidad. Una serie de condiciones van acompañadas de sangrado, que es fisiológico si la pérdida de sangre no supera ciertos valores. Estos son el sangrado menstrual y la pérdida de sangre en el período posparto. Las causas del sangrado patológico son muy diversas. Se observa un cambio en la permeabilidad vascular en enfermedades y condiciones patológicas como la sepsis, el escorbuto, las últimas etapas de la insuficiencia renal crónica y la vasculitis hemorrágica. Además de las causas mecánicas de destrucción vascular debido a lesiones, la integridad de los vasos puede verse afectada por factores hemodinámicos y cambios en las propiedades mecánicas de la propia pared vascular: hipertensión en el contexto de la aterosclerosis sistémica, ruptura del aneurisma. La destrucción de la pared del vaso puede ocurrir como resultado de un proceso destructivo patológico: necrosis tisular, descomposición tumoral, fusión purulenta, procesos inflamatorios específicos (tuberculosis, etc.).

Hay varias clasificaciones de sangrado.

Parece un vaso sangrante.

1. arteriales.

2. Venoso.

3. Arteriovenoso.

4. Capilar.

5. Parenquimatoso.

Según el cuadro clínico.

1. Externo (la sangre del vaso ingresa al ambiente externo).

2. Interno (la sangre que se escapa del vaso se encuentra en los tejidos (con hemorragias, hematomas), órganos huecos o cavidades corporales).

3. Oculto (sin un cuadro clínico claro).

Para hemorragia interna, existe una clasificación adicional.

1. Fugas de sangre en el tejido:

1) hemorragias en los tejidos (la sangre fluye hacia los tejidos de tal manera que no se pueden separar morfológicamente. Se produce la llamada impregnación);

2) subcutáneo (hematomas);

3) submucoso;

4) subaracnoideo;

5) subseroso.

2. Hematomas (salida masiva de sangre hacia los tejidos). Se pueden quitar con un pinchazo.

Según el cuadro morfológico.

1. Intersticial (la sangre se esparce a través de los espacios intersticiales).

2. Intersticial (la salida de sangre se produce con la destrucción del tejido y la formación de cavidades).

Según manifestaciones clínicas.

1. Hematomas pulsátiles (en caso de comunicación entre la cavidad del hematoma y el tronco arterial).

2. Hematomas no pulsátiles.

Asignar también hemorragia intracavitaria.

1. La sangre fluye hacia las cavidades naturales del cuerpo:

1) abdominal (hemoperitoneo);

2) la cavidad de la bolsa del corazón (hemopericardio);

3) cavidad pleural (hemotórax);

4) cavidad articular (hemartrosis).

2. La sangre fluye hacia los órganos huecos: tracto gastrointestinal (GIT), tracto urinario, etc.

La tasa de sangrado.

1. Agudo (de los grandes vasos, se pierde una gran cantidad de sangre en cuestión de minutos).

2. Agudo (dentro de una hora).

3. Subaguda (durante el día).

4. Crónico (dentro de semanas, meses, años).

Por el momento de la ocurrencia.

1. Primaria.

2. Secundaria.

Clasificación patológica.

1. Sangrado resultante de la destrucción mecánica de las paredes de los vasos sanguíneos, así como de lesiones térmicas.

2. Sangrado arrosivo derivado de la destrucción de la pared del vaso por un proceso patológico (desintegración tumoral, escaras, fusión purulenta, etc.).

3. Sangrado diapedético (en violación de la permeabilidad de los vasos sanguíneos).

2. Clínica de hemorragia aguda

La sangre realiza una serie de funciones importantes en el cuerpo, que se reducen principalmente a mantener la homeostasis. Gracias a la función de transporte de la sangre en el cuerpo, se hace posible un intercambio constante de gases, materiales plásticos y energéticos, se lleva a cabo una regulación hormonal, etc.. La función tampón de la sangre es mantener el equilibrio ácido-base, el equilibrio electrolítico y osmótico. . La función inmune también está dirigida a mantener la homeostasis. Finalmente, debido al delicado equilibrio entre los sistemas de coagulación y anticoagulación de la sangre, se mantiene su estado líquido.

clínica de sangrado Consiste en signos locales (debido a la salida de sangre hacia el medio externo o hacia los tejidos y órganos) y generales de pérdida de sangre.

Síntomas de pérdida aguda de sangre es un signo clínico unificador para todos los tipos de sangrado. La gravedad de estos síntomas y la respuesta del cuerpo a la pérdida de sangre dependen de muchos factores (ver más abajo). Se considera que la pérdida de sangre fatal es un volumen de sangre perdido cuando una persona pierde la mitad de toda la sangre circulante. Pero esto no es una afirmación absoluta. El segundo factor importante que determina la respuesta del cuerpo a la pérdida de sangre es su velocidad, es decir, la velocidad a la que una persona pierde sangre. Con sangrado de un tronco arterial grande, la muerte puede ocurrir incluso con volúmenes más pequeños de pérdida de sangre. Esto se debe al hecho de que las reacciones compensatorias del cuerpo no tienen tiempo para funcionar al nivel adecuado, por ejemplo, con pérdida crónica de volumen de sangre. Las manifestaciones clínicas generales de la pérdida aguda de sangre son las mismas para todas las hemorragias. Hay quejas de mareos, debilidad, sed, moscas ante los ojos, somnolencia. La piel es pálida, con un alto índice de sangrado, se puede observar sudor frío. Colapso ortostático, desarrollo de síncope son frecuentes. Un examen objetivo revela taquicardia, una disminución de la presión arterial y un pulso de pequeño llenado. Con el desarrollo del shock hemorrágico, la diuresis disminuye. En el análisis de sangre roja, hay una disminución de la hemoglobina, el hematocrito y el número de glóbulos rojos. Pero un cambio en estos indicadores se observa solo con el desarrollo de hemodilución y en las primeras horas después de la pérdida de sangre no es muy informativo. La gravedad de las manifestaciones clínicas de la pérdida de sangre depende de la tasa de sangrado.

Hay varios severidad de la pérdida aguda de sangre.

1. Con una escasez de volumen de sangre circulante (BCC) de 5-10%. El estado general es relativamente satisfactorio, hay aumento del pulso, pero es de llenado suficiente. La presión arterial (PA) es normal. Al examinar la sangre, la hemoglobina es más de 80 g / l. En la capilaroscopia, el estado de la microcirculación es satisfactorio: sobre un fondo rosado, flujo sanguíneo rápido, al menos 3-4 bucles.

2. Con déficit de BCC hasta el 15%. Estado general de gravedad moderada. Hay taquicardia hasta 110 en 1 min. La presión arterial sistólica cae a 80 mm Hg. Arte. En el análisis de sangre roja, una disminución de la hemoglobina de 80 a 60 g / l. La capilaroscopia revela un flujo sanguíneo rápido, pero sobre un fondo pálido.

3. Con déficit de BCC hasta el 30%. Estado general grave del paciente. El pulso es filiforme, con una frecuencia de 120 latidos por minuto. La presión arterial cae a 1 mm Hg. Arte. Con capilaroscopia, un fondo pálido, disminución del flujo sanguíneo, 60-1 asas.

4. Con un déficit de BCC superior al 30%. El paciente se encuentra en un estado muy grave, a menudo agónico. El pulso y la presión sanguínea en las arterias periféricas están ausentes.

3. Cuadro clínico de varios tipos de sangrado

Es posible determinar claramente de qué vaso fluye la sangre solo cuando sangrado externo. Como regla general, con hemorragia externa, el diagnóstico no es difícil. Cuando las arterias están dañadas, la sangre se vierte al ambiente externo en un fuerte chorro pulsante. Sangre escarlata. Esta es una condición muy peligrosa, ya que el sangrado arterial conduce rápidamente a la anemia crítica del paciente.

Sangrado venoso, por regla general, se caracteriza por una salida constante de sangre de un color oscuro. Pero a veces (cuando se lesionan grandes troncos venosos), puede haber errores de diagnóstico, ya que es posible la transmisión de pulsaciones de la sangre. El sangrado venoso es peligroso con el posible desarrollo de una embolia gaseosa (con presión venosa central (PVC) baja). A sangrado capilar hay una salida constante de sangre de toda la superficie del tejido dañado (como el rocío). Especialmente graves son las hemorragias capilares que se producen al traumatizar órganos parenquimatosos (riñones, hígado, bazo, pulmones). Esto se debe a las características estructurales de la red capilar en estos órganos. El sangrado en este caso es muy difícil de detener, y durante la cirugía en estos órganos se convierte en un problema grave.

Con varios tipos hemorragia interna la clínica es diferente y no tan obvia como con las externas.

Métodos para determinar el volumen de la pérdida de sangre.

Existe una técnica para la determinación tentativa de la cantidad de sangre perdida por signos clínicos (ver Capítulo "Clínica de pérdida de sangre aguda").

El método de Libov se usa para intervenciones quirúrgicas. La cantidad de sangre perdida por los pacientes durante la intervención se define como el 57% de la masa de todas las gasas y bolas utilizadas.

Método para determinar la pérdida de sangre por gravedad específica de la sangre (según Van Slyke). La gravedad específica de la sangre se determina utilizando un juego de tubos de ensayo que contienen una solución de sulfato de cobre en varias diluciones. La sangre analizada se gotea sucesivamente en las soluciones. La gravedad específica de la dilución en la que la gota no se hunde y permanece durante algún tiempo se considera igual a la gravedad específica de la sangre. El volumen de la pérdida de sangre está determinado por la fórmula:

Vcr \u37d 1,065 x (XNUMX - x),

donde Vkr es el volumen de sangre perdida,

x - una cierta gravedad específica de la sangre, así como de acuerdo con la fórmula de Borovsky, teniendo en cuenta el valor del hematocrito y la viscosidad de la sangre.

Esta fórmula es ligeramente diferente para hombres y mujeres.

DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX,

donde DCKm - deficiencia de sangre circulante para hombres,

DCC - deficiencia de sangre circulante para mujeres,

V - viscosidad de la sangre,

Ht - hematocrito.

El único inconveniente de esta fórmula puede considerarse una cierta inexactitud de los valores determinados con su ayuda en el período temprano después de la pérdida de sangre, cuando aún no se ha producido la dilución compensatoria de la sangre (hemodilución). Como resultado, hay una subestimación de la pérdida de sangre.

4. La reacción del cuerpo en respuesta al sangrado.

El cuerpo de un adulto contiene aproximadamente 70-80 ml/kg de sangre, y no toda está en circulación constante. El 20% de la sangre está en el depósito (hígado, bazo). El volumen circulante es sangre que no está en los vasos de los órganos depositadores, y la mayor parte está contenida en las venas. El 15% de la sangre total del cuerpo se encuentra constantemente en el sistema arterial, el 7-9% se distribuye en los capilares, el resto se deposita en el sistema venoso.

Dado que la sangre realiza funciones homeostáticas en el cuerpo, todos los mecanismos fisiológicos están destinados a prevenir violaciones de su funcionamiento.

El cuerpo humano es bastante resistente a la pérdida de sangre. Existen mecanismos sistémicos y locales para detener el sangrado de forma espontánea. Los mecanismos locales incluyen las reacciones del vaso dañado, que se deben tanto a sus propiedades mecánicas (debido a las propiedades elásticas de la pared vascular, se contrae y cierra la luz del vaso con el enroscado de la íntima) como a las reacciones vasomotoras (espasmo reflejo de el buque en respuesta a los daños). Los mecanismos comunes incluyen la coagulación y los mecanismos vasculares y plaquetarios de la hemostasia. Cuando el vaso se daña, se desencadenan los procesos de agregación plaquetaria y la formación de coágulos de fibrina. Debido a estos mecanismos, se forma un trombo que cierra la luz del vaso y evita un mayor sangrado.

Todos los mecanismos están destinados a mantener la hemodinámica central. Con este fin, el cuerpo trata de mantener el volumen de sangre circulante activando los siguientes mecanismos: la sangre es expulsada de los órganos de depósito, el flujo sanguíneo se ralentiza y la presión arterial disminuye. Paralelamente, el flujo de sangre se mantiene principalmente a través de los vasos principales (con suministro de sangre prioritario a los órganos vitales: el corazón y el cerebro). Cuando se activa el mecanismo de centralización del suministro de sangre, la microcirculación se ve seriamente afectada y las alteraciones del flujo sanguíneo en el lecho de la microcirculación comienzan mucho antes que los signos clínicamente detectables de trastornos de la macrocirculación (debe tenerse en cuenta que la presión arterial puede ser normal con una pérdida de hasta el 20% de BCC). La violación del flujo sanguíneo capilar conduce a la interrupción del suministro de sangre al parénquima de los órganos, al desarrollo de hipoxia y procesos distróficos en él. Un indicador adecuado del estado de la microcirculación es un indicador clínico como la hora de débito de la orina.

La reacción general a la hemorragia según Gulyaeva pasa en cuatro fases. Estas son las fases de seguridad (hasta que cesa el sangrado), compensatoria (centralización del flujo sanguíneo), reparadora (hemodilución debido al movimiento del líquido tisular y la linfa hacia el torrente sanguíneo) y regenerativa (restauración del hematocrito normal debido a la regeneración de elementos formes).

5. Deja de sangrar

Métodos de parada temporal.

1. Presión con los dedos (principalmente para hemorragia arterial). Un método para detener el sangrado inmediatamente. Vamos a comprar tiempo. Desafortunadamente, detener el sangrado con este método es extremadamente breve. Lugares de presión digital de las arterias:

1) arteria carótida. El borde interno del músculo esternocleidomastoideo está al nivel del borde superior del cartílago tiroides. La arteria se presiona contra el tubérculo carotídeo en el proceso transverso de la VI vértebra cervical;

2) arteria subclavia. Poco susceptible a la presión de los dedos, por lo tanto, es posible lograr la restricción del flujo sanguíneo a través de él moviendo el brazo lo más atrás posible en la articulación del hombro;

3) arteria axilar. Se presiona en la axila hasta el húmero. El lugar aproximado de prensado es a lo largo del borde frontal del crecimiento del cabello;

4) arteria braquial. Presiona contra el hueso del hombro. El lugar aproximado de presión es la superficie interna del hombro;

5) arteria femoral. Presiona contra el hueso púbico. El lugar aproximado de presión es el borde entre los tercios medio e interno del ligamento inguinal.

2. Flexión máxima del miembro en la articulación con el rodillo (arterial) utilizando:

1) vendaje de presión (para sangrado venoso, capilar);

2) torniquete. Se aplica proximal al sitio de la lesión para sangrado arterial, distalmente para sangrado venoso. Utilizando un torniquete para sangrado arterial, se puede aplicar por un máximo de 1,5 horas, si después de este tiempo persiste la necesidad de su uso, se disuelve por 15-20 minutos y luego se vuelve a aplicar, pero en otro lugar;

3) pinzamiento del vaso en la herida (con hemorragia arterial o venosa);

4) artroplastia temporal (con sangrado arterial en ausencia de una oportunidad para una parada definitiva adecuada en un futuro próximo). Efectivo solo con heparinización obligatoria del paciente;

5) exposición al frío (con hemorragia capilar).

Métodos de parada final.

1. Ligadura del vaso en la herida.

2. Ligadura de todo el vaso.

3. Sutura vascular.

4. Trasplante vascular.

5. Embolización de vasos.

6. Prótesis de vaso (los métodos anteriores se utilizan para dañar los grandes vasos que quedan para detener el sangrado, principalmente de pequeños troncos arteriales).

7. Coagulación láser.

8. Diatermocoagulación.

En presencia de sangrado masivo que ocurre con trastornos graves en el sistema de hemostasia (CID, coagulopatía de consumo, etc.), los métodos enumerados para detener el sangrado pueden no ser suficientes, a veces se requieren medidas terapéuticas adicionales para corregirlos.

Métodos bioquímicos Efectos sobre el sistema de hemostasia.

1. Métodos que afectan al cuerpo como un todo:

1) transfusión de componentes sanguíneos;

2) masa plaquetaria, fibrinógeno por vía intravenosa;

3) crioprecipitado por vía intravenosa;

4) ácido aminocaproico por vía parenteral y enteral (como uno de los métodos de hemostasia en el sangrado gástrico, especialmente gastritis erosiva).

2. Métodos de influencia local. Se utilizan en operaciones que implican daño en el tejido de los órganos parenquimatosos y se acompañan de sangrado capilar difícil de detener:

1) taponamiento de la herida con un músculo o epiplón;

2) esponja hemostática;

3) película de fibrina.

CONFERENCIA N° 9. Transfusión de sangre y sus componentes. Características de la terapia de transfusión de sangre. afiliación de grupo sanguíneo

1. Transfusión de sangre. Problemas generales de la transfusión de sangre.

Transfusión de sangre es uno de los métodos utilizados con frecuencia y eficacia en el tratamiento de pacientes quirúrgicos. La necesidad de una transfusión de sangre surge en una variedad de situaciones.

El más común de estos es la pérdida aguda de sangre, que puede ocurrir con daño traumático a los vasos sanguíneos durante lesiones, lesiones y fracturas. El sangrado puede ocurrir no solo con daño directo a los vasos, sino también con lesiones cerradas, las lesiones cerradas del abdomen son especialmente peligrosas, en las que puede haber un desprendimiento de algunos órganos, una ruptura del bazo, acompañada de un sangrado intenso. El sangrado puede ocurrir con la perforación de los órganos internos, que es una complicación de muchas enfermedades, como la úlcera péptica del estómago y los intestinos, la colitis ulcerosa, además, el sangrado es una complicación de las enfermedades tumorales.

Indicaciones para la transfusión de sangre son algunas condiciones que ocurren cuando sangra. Estos son el shock hemorrágico, la anemia, las intervenciones quirúrgicas asociadas con la pérdida de sangre, la pérdida profusa de sangre durante el parto complicado. A menudo, la sangre se puede transfundir por razones inmunológicas, ya que la sangre contiene una gran cantidad de células sanguíneas inmunitarias, factores humorales. En este sentido, las enfermedades infecciosas graves también son indicaciones para la transfusión de sangre.

Tanto la sangre entera y sus componentes (plasma, masa eritrocitaria) como los sucedáneos de la sangre son objeto de transfusión.

La sangre entera se puede obtener de los donantes, quienes deben ser examinados cuidadosamente para excluir enfermedades parenterales, las más importantes actualmente son el SIDA, la hepatitis C y B. La sangre obtenida de los donantes se examina para estas enfermedades, se determina y su afiliación grupal de acuerdo con el Los sistemas ABO y Rhesus son fijos. En el paquete se registra la fecha de la toma de muestra de sangre, el nombre del donante, la fecha de caducidad y el grupo de afiliación.

El almacenamiento de sangre se puede llevar a cabo solo evitando su coagulación, para esto, se agrega citrato de sodio a la sangre. La cantidad de citrato de sodio en relación con la sangre entera es de 1: 10. La sangre se almacena a una temperatura estrictamente definida en refrigeradores especiales. La transfusión de la propia sangre se lleva a cabo solo en una situación determinada: esta es una transfusión de la propia sangre a las puérperas.

La regla básica de la transfusión de sangre debe observarse estrictamente: la sangre del donante y la sangre del receptor deben coincidir con los grupos del sistema ABO y Rh, y también tener compatibilidad individual.

2. Grupo sanguíneo

Actualmente, el sistema ABO se considera generalmente aceptado. Se basa en la asignación de grupos sanguíneos individuales según el contenido de aglutininas y aglutinógenos en ellos. La dependencia de la formación de uno u otro tipo de sangre en una persona está determinada genéticamente.

En personas con grupo sanguíneo I (O), no hay aglutinógenos en los eritrocitos, pero hay aglutininas en el suero (α y β). Los propietarios del grupo sanguíneo II (A) tienen aglutinógeno A y aglutinina β en el suero sanguíneo. Las personas con el grupo sanguíneo III (B) contienen aglutinógeno B en los eritrocitos y tienen aglutininas (α) en el suero. Y, finalmente, el grupo sanguíneo más raro, IV (AB), contiene ambos aglutinógenos en los eritrocitos, pero no tiene aglutininas en el suero. Cuando las aglutininas del mismo nombre interactúan con los aglutinógenos (por ejemplo, A y α), lo cual es posible, por ejemplo, al transfundir un donante con sangre del grupo II de un receptor con el grupo III, se producirá una reacción de aglutinación (pegado) de los eritrocitos. Estos grupos sanguíneos son incompatibles. Actualmente, se cree que la transfusión de sangre debe realizarse con una compatibilidad completa de grupos sanguíneos según el sistema ABO y Rh, así como con la compatibilidad biológica de la sangre del donante y el receptor.

3. Método para determinar el grupo sanguíneo según el sistema ABO

Para realizar el estudio, se requieren sueros hemaglutinantes estándar I (O), II (A), III (B), IV (AB), y las tres primeras variantes del suero deben presentarse en dos series.

El suero debe ser apto para su uso, para ello es imperativo verificar su cumplimiento con la fecha de caducidad indicada en la etiqueta del suero, determinar visualmente su estado. El suero no debe usarse si está turbio, contiene impurezas, escamas, suspensión, ha cambiado de color.

El suero se considera adecuado para su uso si es transparente, la ampolla tiene una etiqueta que indica sus principales propiedades (serie, fecha de caducidad, afiliación al grupo, marca de color según la afiliación al grupo), la ampolla no está dañada, no abierta.

Se necesita una placa limpia, que debe dividirse en cuatro partes, anotando la correspondencia a cada grupo sanguíneo específico, una aguja escarificadora, hisopos de algodón estériles, un portaobjetos de vidrio limpio, seco y sin grasa y alcohol. En una placa, de acuerdo con la marca, aplique una gota de cada suero. Luego, la piel de la yema del cuarto dedo de la mano izquierda se trata con un hisopo de algodón estéril con alcohol. Con la ayuda de un escarificador, se perfora la piel, extrayendo la primera gota de sangre que ha salido (una mezcla de alcohol y líquido tisular puede distorsionar los resultados del estudio). La siguiente gota de sangre se toma con una esquina de un portaobjetos de vidrio, por cada gota de suero, con una esquina limpia del vaso. Para la investigación, se agrega una gota de sangre a una gota de suero hemaglutinante en una proporción de 10: 1. Luego, girando suavemente y agitando la placa, se mezcla la sangre. La aglutinación se manifiesta habitualmente en forma de pérdida de escamas que se visualizan bien. Para aclarar el resultado, se agrega a la gota una solución isotónica de cloruro de sodio, luego de lo cual el resultado se evalúa con suficiente confiabilidad.

Uno de los requisitos previos para el estudio es el cumplimiento del régimen de temperatura.

La temperatura óptima es de 20 - 25 °C, ya que ya por debajo de 15 °C se observa aglutinación en frío, lo que viola drásticamente la especificidad de esta muestra, y a una temperatura ambiente por encima de este intervalo, la velocidad de la reacción de aglutinación se ralentiza drásticamente.

CONFERENCIA N° 10. Transfusión de sangre y sus componentes. Evaluación de la compatibilidad sanguínea entre donante y receptor

1. Evaluación de los resultados obtenidos en un análisis de sangre por pertenencia a un grupo según el sistema ABO

Si la hemaglutinación ocurre en una gota con sueros I (O), III (B), pero no ocurre con suero II (A), y el resultado es similar con los sueros de dos sueros, esto significa que la sangre en estudio pertenece a grupo III (B) según el sistema ABO.

Si la hemaglutinación ocurre en una gota con los sueros I (O), II (A), pero no ocurre con el suero III (B), esto significa que la sangre en estudio pertenece al grupo II (A) según el sistema ABO.

Pero tal situación también es posible cuando no ocurre hemaglutinación con ninguno de los sueros estudiados, y ambas series. Esto significa que la sangre estudiada no contiene aglutinógenos y pertenece al grupo I (O) según el sistema ABO.

Si la aglutinación ocurre con todos los sueros y ambas series, esto significa que el suero de prueba contiene ambos aglutinógenos (A y B) y pertenece al grupo IV (AB) según el sistema ABO.

2. Sistema Rh. El estudio de la sangre perteneciente al grupo según el sistema Rh por el método express

Se sabe que, además del sistema ABO, la presencia (o ausencia) de ciertos antígenos en la sangre permite atribuirlo a varios grupos según otras clasificaciones.

Por lo tanto, la presencia de antígenos del sistema Rh permite clasificar a tales personas como Rh-positivas, y su ausencia, como Rh-negativas. Actualmente, al transfundir sangre, se adhieren a la regla de transfundir sangre solo del mismo grupo según el sistema Rh para evitar la aparición de complicaciones posteriores a la transfusión.

Método express para determinar el grupo sanguíneo según el sistema Rh. Para el estudio es necesario disponer de un suero anti-Rhesus estándar perteneciente al grupo IV (AB) según el sistema ABO, una placa de Petri, una solución isotónica de cloruro de sodio, una solución de reopoliglucina al 30%, un recipiente limpio y seco. , portaobjetos de vidrio sin grasa. En primer lugar, es necesario diluir el suero anti-Rhesus estándar con una solución de reopoliglucina y aplicar una gota en una placa de Petri. Además, se aplica a la placa de Petri una gota de suero del grupo IV (AB), que no contiene anticuerpos. El muestreo de sangre se realiza de manera similar al método descrito al determinar el sistema ABO. Se toma una gota de sangre usando el ángulo de un portaobjetos de vidrio, se agrega a una gota de suero y se mezcla suavemente. Se toma una gota desde otro ángulo para agregarla a otro suero y también mezclar. El resultado preliminar se evalúa a los 4 minutos, luego se debe agregar una gota de solución isotónica de cloruro de sodio a cada gota y el resultado final se evalúa a los 2 minutos. Si no se observan escamas de aglutinación en ambas gotas, esto indica que la sangre de prueba es Rh negativa. Si se produjo aglutinación con ambos sueros, el resultado del estudio no puede considerarse fiable. Finalmente, si ocurre aglutinación con suero anti-Rh, pero no ocurre con otro control, la sangre se considera Rh positiva.

3. Realización de una prueba biológica para la compatibilidad de la sangre del donante y el receptor

Finalmente, si se encuentra que la sangre del donante y la sangre del receptor son compatibles en los sistemas ABO y Rhesus, se debe realizar una prueba de compatibilidad biológica para la transfusión. Se lleva a cabo desde el comienzo de la transfusión de sangre. Habiendo conectado el sistema de transfusión de sangre, abra la pinza e inyecte aproximadamente 20 ml de sangre del donante en un chorro, luego cierre la pinza y observe atentamente la reacción del paciente durante 3 minutos. La incompatibilidad biológica de la sangre del donante y del paciente en la práctica clínica es rara, pero puede ser muy peligrosa para la salud del receptor. Podemos hablar de su presencia si se observa hiperemia facial, agitación psicomotora, tendencia a levantarse, comportamiento inadecuado, taquicardia y taquipnea, y descenso de la tensión arterial. El aumento de la respiración puede combinarse con una sensación de falta de aire. Tal reacción es contraindicación absoluta para la transfusión de sangre de un donante dado a un receptor dado. Sin embargo, esto no excluye el uso de otras porciones de sangre donada por esta persona a otros pacientes. Si la prueba biológica no se acompaña de la aparición de una reacción similar al repetirla dos veces, se considera apta para transfusión. La transfusión se continúa, sin embargo, durante todo el tiempo es necesario monitorear cuidadosamente el estado del receptor, su presión arterial, temperatura corporal, estado general, frecuencia y ritmo respiratorio, evaluar la frecuencia y calidad del pulso, prestar atención a lo subjetivo. sensaciones del paciente: sensación de calor, sensación de falta de aire, picazón en la piel, dolor en la región lumbar, escalofríos, etc. Dicho control del estado del paciente se lleva a cabo dentro de las 4 horas posteriores a la transfusión de sangre, y si después de esto tiempo no hay reacción a la transfusión, entonces la transfusión de sangre se considera exitosa, realizada sin complicaciones.

CONFERENCIA N° 11. Fundamentos de la terapia transfusional sanguínea. Sucedáneos de la sangre, su significado y mecanismo de acción en el cuerpo del receptor.

1. Sustitutos de sangre. Clasificación. Las principales funciones de los fluidos de transfusión en el cuerpo.

Además de los hemoderivados, puede ser necesaria la transfusión de líquidos sustitutivos de la sangre para una terapia adecuada. Diferentes condiciones requieren diferente composición y mecanismo de acción de los medios de transfusión. La transfusión de medios de transfusión se lleva a cabo para cumplir una serie de objetivos.

1. Reposición del BCC. Si, como resultado de una gran pérdida de sangre o deshidratación de otro origen, como vómitos profusos, hubo una fuerte disminución en el volumen de sangre circulante, entonces la hipovolemia severa puede conducir al desarrollo de una complicación tan formidable como el shock. Además, incluso con pérdidas de sangre menores y una respuesta favorable a la transfusión de sangre, no se recomienda transfundir más de 500 ml, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postransfusionales. Para corregir la hipovolemia y los trastornos de la microcirculación, se transfunden soluciones coloidales hemodinámicas. La solución al 10% más utilizada de dextranos de bajo peso molecular: reopoliglucina. Esta sustancia tiene una variedad de propiedades, las principales son el reemplazo de la deficiencia de BCC, un aumento en las propiedades reológicas, la capacidad de mejorar la microcirculación al reducir la agregación de células sanguíneas y reducir su viscosidad. El medicamento se usa para choques de diversos orígenes, intoxicación severa, envenenamiento, con enfermedades inflamatorias purulentas severas (peritonitis), en el tratamiento de la enfermedad por quemaduras. El medicamento se excreta por los riñones, por lo tanto, una contraindicación para su uso son las enfermedades renales crónicas graves, especialmente aquellas acompañadas de la formación de insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca, cuando no se recomienda introducir grandes volúmenes de líquido en el cuerpo.

2. Eliminación de toxinas del organismo. Tal tarea surge en diversas condiciones, por ejemplo, intoxicación aguda y crónica en el trabajo (en caso de incumplimiento de las normas de seguridad) y en el hogar (a menudo con un objetivo suicida), intoxicación con grandes dosis de alcohol y sus sustitutos, prolongado síndrome de compresión, enfermedad por quemaduras, sepsis, enfermedades purulentas severas - inflamatorias e infecciosas y otras condiciones, acompañadas por la entrada en la sangre de una cantidad significativa de sustancias tóxicas. En tales situaciones, los medios de transfusión introducidos están destinados a aliviar la intoxicación grave. Hemodez es una solución de agua y sal de un compuesto polimérico de bajo peso molecular. Debido a su estructura química, es capaz de unir sustancias tóxicas, diluir la concentración y eliminarlas a través de los riñones. Al igual que la reopoliglucina, no se recomienda el uso del medicamento en pacientes con enfermedad renal crónica grave, especialmente aquellos acompañados por la formación de insuficiencia renal y asma bronquial. Muchos especialistas ahora son categóricos sobre el uso de gemodez en tales pacientes, calificándolo de veneno renal.

3. función nutricional. Se utilizan varios medicamentos con la función principal: la nutrición parenteral.

Debe recordarse que el efecto efectivo de los medios de transfusión es posible solo si se proporciona diuresis forzada, adecuada al volumen de líquido entrante, realizada mediante la introducción de una solución de diuréticos al final del sistema, por ejemplo, lasix (furosemida) .

2. Complicaciones de la transfusión de sangre. Shock hemolítico, cómo afrontarlo

Las complicaciones derivadas de la transfusión de sangre se pueden dividir en tres grupos.

1. Hemolítico.

2. No hemolítico.

3. Síndromes separados que surgen de la transfusión de sangre.

Las complicaciones más graves y que todavía ocurren de la hemotransfusión deben considerarse complicaciones hemolíticas (principalmente shock por hemotransfusión). Esta complicación se desarrolla durante la transfusión de sangre de otro grupo. Al mismo tiempo, se desarrolla una hemólisis masiva de eritrocitos en el lecho vascular, la hemoglobina liberada ingresa a los túbulos renales y los obstruye, ya que se deposita en la orina ácida. Se desarrolla insuficiencia renal aguda.

Los signos subjetivos de shock por transfusión son dolor de espalda intenso, mareos, escalofríos, pérdida del conocimiento.

El cuadro clínico está dominado por manifestaciones de insuficiencia cardiovascular, la presión arterial sistólica puede descender hasta 50 mm Hg. Arte. y por debajo. Junto con esto, se observa taquicardia, el pulso es de llenado y tensión tan débil que se determina solo en las arterias centrales. La piel del paciente está pálida, fría, cubierta de sudor frío pegajoso. En los pulmones se determinan estertores secos auscultatorios (signos de edema pulmonar intersticial). El síntoma principal es la insuficiencia renal, que se manifiesta por una disminución de la hora de débito de la orina, inferior a 10 ml. Orina turbia, rosada. En parámetros de laboratorio: azotemia (aumento de creatinina, urea en sangre), hiperpotasemia, acidosis.

El tratamiento del shock transfusional debe ser en dos etapas.

1. En la primera etapa, es necesario detener la transfusión de sangre ante los primeros signos de shock, dejar la aguja en la vena: la terapia de infusión masiva se llevará a cabo a través de ella:

1) para infusión, se utilizan soluciones cristaloides (solución de glucosa al 5-10%, solución de Ringer-Locke, solución salina) y medicamentos que afectan las propiedades reológicas de la sangre (reopoliglucina, soluciones de almidón hidroxilado). El objetivo de la terapia de infusión es estabilizar la presión arterial sistólica al menos en el nivel de 90-100 mm Hg. Arte.;

2) también es necesario administrar prednisona por vía intravenosa en la cantidad de 60-90 mg, lo que conducirá a un aumento del tono vascular, mantenimiento de la presión arterial y corrección de trastornos inmunológicos;

3) se realiza un bloqueo pararrenal bilateral con una solución de novocaína al 0,25% para mantener el flujo sanguíneo intrarrenal, así como aliviar el dolor;

4) cuando la presión arterial se estabiliza, es necesario recurrir a los diuréticos -lasix en dosis altas (240-360 mg) por vía intravenosa- para reducir la gravedad de la insuficiencia renal aguda y evitar su progresión. 2. En la segunda etapa de ayuda a un paciente con shock transfusional, se llevan a cabo medidas del grupo de terapia sintomática, es decir, se requieren solo cuando se presentan síntomas individuales. Este grupo incluye:

1) el nombramiento de antihistamínicos;

2) el uso de medicamentos cardiovasculares y analépticos;

3) el nombramiento de euffilin por vía intravenosa (10 ml de una solución al 2,4%, lentamente);

4) corrección de violaciones del estado ácido-base;

5) realizar hemodiálisis si está indicado;

6) exanguinotransfusión completa (actualmente se usa muy raramente).

3. Complicaciones no hemolíticas de la transfusión sanguínea. Síndromes separados

Complicaciones no hemolíticas.

1. Reacciones alérgicas. Ocurren con bastante frecuencia, ya que la sangre es un producto de proteína extraña, la reacción del cuerpo es inevitable. Manifestación: la aparición de elementos eruptivos en la piel (urticaria, elementos maculopapulares).

2. Reacciones pirogénicas. Estos son escalofríos, un aumento de la temperatura corporal a cifras febriles. Si ocurren estas reacciones, la primera medida debe ser la administración de medicamentos desensibilizantes, como antihistamínicos (difenhidramina, suprastina) y hormonas glucocorticoides (prednisolona en dosis de 30 mg). Luego es necesario calentar al paciente (envolverlo en una manta, darle té caliente). Después de 15-20 minutos, la reacción se puede detener.

3. Reacciones anafilácticas más graves. Asociado con el desarrollo de hipersensibilidad inmediata. Se manifiestan como un aumento de la temperatura (más de 39 °C), la aparición de una erupción profusa, así como la aparición de reacciones alérgicas como el edema de Quincke, edema de las vías respiratorias y pulmón (shock anafiláctico).

Con el desarrollo de edema pulmonar, los síntomas de insuficiencia respiratoria aguda se unen al cuadro clínico y se detectan estertores secos o húmedos en los pulmones durante la auscultación. Estas condiciones ya son potencialmente mortales y requieren cuidados intensivos de emergencia, que incluyen:

1) la introducción de grandes dosis de fármacos desensibilizantes por vía parenteral (prednisolona 60-90 mg por vía intravenosa);

2) la introducción de una solución al 10% de cloruro de calcio por vía intravenosa en una cantidad de 10 ml;

3) administración intravenosa de 10 ml de una solución de aminofilina al 2,4% (lentamente);

4) tratamiento sindrómico (detención del edema pulmonar, lucha contra la insuficiencia respiratoria, etc.).

4. Complicaciones infecciosas (infección del donante por SIDA, hepatitis B y C, citomegalovirus (CMV) y otras enfermedades infecciosas), shock tóxico bacteriano.

Síntomas individualesasociado con la transfusión de sangre.

1. Síndrome de transfusión masiva de sangre. Se desarrolla si los sistemas de barrera del cuerpo no pueden hacer frente a los productos tóxicos de la sangre donada.

2. Hipocalcemia. Debido al hecho de que el conservante de la sangre, el citrato de sodio, se une al calcio. Para prevenir esta complicación, por cada 400-500 ml de sangre recién citratada, se administran al receptor por vía intravenosa 5 ml de una solución de cloruro de calcio al 10%.

3. Desarrollo de DIC.

4. Expansión aguda del corazón (rara vez ocurre con la administración forzada de grandes cantidades de sangre y sus preparados).

5. Síndrome de sangre homóloga. Complicación severa. Se desarrolla muy raramente con una transfusión de sangre que coincida con el grupo ABO y el factor Rh, pero se toma de una gran cantidad de donantes diferentes. Esto crea un conflicto inmunológico. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de síntomas de hipovolemia, se produce un aumento del sangrado, en los análisis de sangre, una disminución de los niveles de hemoglobina, trombocitopenia y eritrocitopenia. Tratamiento: restauración de las propiedades reológicas de la sangre (reopoliglucina, etc.), el uso de inmunosupresores.

CONFERENCIA N° 12. Heridas

1. Conceptos generales. Clasificación

Herida - este es un daño a los tejidos y órganos que ocurre simultáneamente con una violación de la integridad de la piel y las membranas mucosas debido a una serie de razones.

Los signos clásicos, sobre la base de los cuales es posible establecer de inmediato la presencia de una herida, son:

1) dolor;

2) boquiabierto;

3) sangrado.

Clasificación de las heridas.

Por etiología (según el tipo de agente traumático).

1. Quirúrgicos (aplicados en quirófano, son asépticos).

2. Aleatorio.

Según el tipo de agente traumático.

1. En rodajas.

2. Puñalada.

3. Picado.

4. Mordido.

5. Magullado.

6. Aplastado.

7. Rasgado.

8. Disparos.

9. Quemar.

10. Mixto.

Dependiendo de la presencia de microflora en la herida y su cantidad.

1. Aséptico.

2. Contaminación microbiana.

3. Purulento.

en relación con las cavidades corporales.

1. Penetrante.

2. No penetrante.

Según la presencia de complicaciones.

1. Complicado.

2. Sin complicaciones.

Los factores que contribuyen a la aparición de complicaciones son la naturaleza y el grado de daño tisular, la presencia de coágulos de sangre en la herida, áreas de tejido necrótico, cuerpos extraños, microflora, su cantidad y virulencia.

Tipos de cicatrización de heridas:

1) por primera intención (sin supuración);

2) segunda intención (con la fase obligatoria de supuración de la herida y desarrollo de granulaciones);

3) debajo de la costra.

El tipo de curación de la herida es extremadamente importante, ya que determina el curso clínico del proceso de la herida y todas las tácticas médicas. Cualquier herida puede curar sin supuración o con ella. Todo depende del cumplimiento de una serie de condiciones.

Condiciones de cicatrización por primera intención.

1. Ausencia de alta contaminación microbiana de la herida.

2. La ausencia de cuerpos extraños en la herida, coágulos de sangre y tejidos no viables.

3. Suministro de sangre suficiente.

4. Coincidencia precisa de los bordes de la herida, sin tensión ni bolsillos.

5. Preservación de la inervación de los bordes de la herida.

6. Ausencia de trastornos metabólicos (con diabetes mellitus descompensada).

Cualquier herida debe ajustarse a estas condiciones, ya que en este caso el tratamiento llevará mucho menos tiempo.

El curso del proceso de la herida tiene un carácter de fase, y los cirujanos lo han notado durante mucho tiempo. Se han hecho varios intentos para clasificar las fases del proceso de la herida. Según Pirogov, la herida pasa por tres etapas: edema, limpieza de heridas, granulación.

Según Kaliev, se distinguen un período temprano, un período degenerativo-inflamatorio y una fase de recuperación.

La clasificación moderna de las fases del proceso de la herida fue propuesta por M. I. Kuzin. Destaca las fases:

1) inflamación;

2) proliferación;

3) regeneración (cicatrización).

2. Fisiopatología del proceso de la herida

fase de inflamación. La primera etapa en el camino hacia la cicatrización de heridas. El proceso de cicatrización de heridas comienza desde el momento en que se detiene el sangrado en la herida bajo la acción de los factores de coagulación del plasma y la hemostasia plaquetaria. La acidosis se forma en la herida y los tejidos circundantes debido al suministro deficiente de sangre a las áreas dañadas y la acumulación de ácidos orgánicos. Si el valor de pH normal del entorno interno del cuerpo es de 7,3, el pH de la herida puede descender a 5 o incluso menos. Con una acidificación excesiva en la herida, los procesos de defensa inmune se interrumpen, pero en general, la acidosis en la herida es de naturaleza protectora, ya que impide la reproducción activa de microorganismos. Un aumento en la acidez de los tejidos conduce a su hidrofilia y un aumento paralelo en la permeabilidad capilar. Paralelamente al desarrollo de acidosis, también se produce hiperpotasemia. Hay una exudación activa en la herida, que contribuye a su limpieza. El edema y la hinchazón simultáneos de los bordes de la herida conducen a su convergencia y alineación, por lo que la zona de inflamación se delimita del entorno. Al mismo tiempo, los bordes de la herida se pegan con su comparación exacta debido a la pérdida de fibrina en las paredes de la herida. En la herida, hay un cambio en el metabolismo, los procesos metabólicos se desplazan hacia el catabolismo. Al mismo tiempo, se observa la migración de células inflamatorias (macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos) hacia la herida. Estas células, bajo la acción de mediadores inflamatorios, liberan enzimas y sustancias biológicamente activas en la herida. Las proteasas promueven la lisis de tejidos no viables. La oxidasa evita la acumulación excesiva de toxinas. La superóxido dismutasa conduce a la acumulación de especies reactivas de oxígeno, que tienen un efecto tóxico sobre los microorganismos. La lipasa destruye las membranas protectoras de las células microbianas y las pone a disposición de otros factores protectores. Paralelamente, también se observa un aumento de los factores protectores séricos en la herida. Al final de la fase de inflamación, la herida se limpia de productos de descomposición (si los hay), una transición suave a la siguiente fase. Cuando la herida cicatriza por primera intención, esta fase es corta y dura 2-3 días, pero cuando la herida cicatriza por segunda intención y supura, esta fase puede durar más de una semana.

fase de proliferación. Dura hasta 14-28 días desde el momento de la lesión. Se caracteriza por el predominio de los procesos de granulación. La granulación es un tejido conjuntivo joven que contiene un gran número de elementos celulares capaces de proliferar. Mejora el trofismo tisular, crecen nuevos capilares en tejidos recién formados, mejoran los procesos de microcirculación y disminuye el edema tisular. Los procesos metabólicos se desplazan nuevamente hacia el anabolismo.

fase de regeneración. Dependiendo de cómo haya cicatrizado la herida (por primera o segunda intención), se observa la epitelización de la herida al arrastrar el epitelio desde los bordes de la herida (la cicatrización se produce bajo una costra o por primera intención) o se forma una cicatriz rugosa de tejido conjuntivo. (la cicatrización se produce por segunda intención).

3. Principios generales del cuidado de heridas

En el tratamiento de heridas accidentales, se debe tener cuidado para asegurar que la cicatrización de la herida ocurra por primera intención. Esto lo proporciona el tratamiento quirúrgico primario de la herida.

En la etapa de primeros auxilios, es necesario detener el sangrado, la herida se cierra con un vendaje aséptico. Si hay daño en el aparato óseo, se realiza una ferulización. En la etapa de atención médica calificada, se lleva a cabo la detención final del sangrado y se realiza el tratamiento quirúrgico de la herida. El tratamiento quirúrgico de la herida incluye:

1) detener el sangrado;

2) revisión de la cavidad de la herida, extracción de cuerpos extraños y tejidos no viables;

3) escisión de los bordes de la herida, tratamiento con antisépticos;

4) comparación de los bordes de la herida (sutura).

Dependiendo del tiempo del tratamiento quirúrgico, existen:

1) tratamiento quirúrgico primario (hasta 6 horas desde el momento de la lesión);

2) tratamiento quirúrgico diferido (6-24 horas desde el momento de la lesión);

3) tratamiento quirúrgico tardío (después de 24 horas de la lesión).

Durante el tratamiento quirúrgico primario se consiguen las condiciones en las que la herida cicatrizará por primera intención. Pero esto no siempre es factible y necesario. En algunos casos, es más adecuado dejar que la herida cicatrice por primera intención. Al extirpar los bordes de la herida, uno no debe esforzarse por eliminar la mayor cantidad de tejido posible. Es necesario retirar solo las que no son viables para luego emparejar adecuadamente los bordes de la herida sin una fuerte tensión (porque una fuerte tensión provoca isquemia de los bordes de la herida, lo que dificulta la cicatrización).

La etapa final del primer tratamiento quirúrgico es la sutura de la herida. Dependiendo del tiempo y las condiciones de aplicación, las costuras se distinguen:

1) primaria. Se aplican y tensan inmediatamente después del tratamiento quirúrgico primario. La herida se sutura firmemente. La condición para la aplicación de suturas primarias es que no pasen más de 6 horas desde el momento de la lesión, cuando se realiza la antibioticoterapia profiláctica, este período se puede ampliar a 24 horas;

2) suturas retrasadas primarias. Después del tratamiento quirúrgico primario de la herida, se pasa un hilo a través de todas las capas, pero no se ata. Se aplica un vendaje aséptico a la herida. Posteriormente, en ausencia de signos de inflamación, exudado purulento, se retira el vendaje y se cierra la herida con puntos de sutura;

3) suturas tempranas secundarias. Se aplican a una herida purulenta después de que se haya limpiado y haya comenzado la granulación. Los bordes de la herida se reducen, lo que reduce su tamaño y acelera la cicatrización;

4) suturas tardías secundarias. Superpuesto después de la formación de una cicatriz, que se extirpa. Se comparan los bordes de la herida.

El tratamiento de una herida purulenta difiere del tratamiento de una herida sin signos de inflamación.

Principios del tratamiento quirúrgico activo de heridas purulentas y enfermedades quirúrgicas purulentas agudas.

1. Tratamiento quirúrgico de una herida o foco purulento.

2. Drenaje de la herida con drenaje de PVC y lavado a largo plazo con soluciones antisépticas.

3. Cierre precoz de la herida con suturas primarias tardías, suturas secundarias tempranas e injertos de piel.

4. Antibioterapia general y local.

5. Aumentar la reactividad específica e inespecífica del cuerpo.

4. Características del curso y tratamiento de varios tipos de heridas.

herida incisa (si no hay infección) normalmente siempre cura por primera intención, ya que se cumplen todas las condiciones. Las heridas cortadas, magulladas y especialmente laceradas cicatrizan por segunda intención. Por lo tanto, todos estos tipos de heridas se transfieren a las incisas mediante la realización de un tratamiento quirúrgico primario.

Heridas por mordeduras. Una característica de las heridas por mordedura infligidas por animales es que están abundantemente contaminadas con saliva. La saliva de los animales contiene una gran cantidad de flora piógena, pero el proceso purulento difiere poco del habitual. Las mordeduras de gato también pueden ir acompañadas de síntomas de alergia, ya que las proteínas de gato son un fuerte alérgeno. Con una combinación de mordeduras y rasguños, se puede desarrollar una enfermedad inflamatoria específica, la felinosis. Las mordeduras humanas, si no se tratan, son muy difíciles. La saliva humana contiene una gran cantidad de microorganismos anaerobios y, por lo tanto, si se desarrolla inflamación, es putrefacta. Además, los microorganismos aislados de humanos son resistentes a muchos antibióticos.

Heridas de bala. La gravedad de la lesión depende del tipo de carga y de su energía cinética. Una herida de bala se caracteriza por el hecho de que se distinguen varias zonas de daño tisular.

1. El canal de la herida real, que está formado por el proyectil. Contiene el propio proyectil, partículas de pólvora, gases de pólvora, fragmentos de ropa, coágulos de sangre.

2. Zona de necrosis tisular primaria alrededor del canal de la herida. Se forma debido al efecto aplastante de la onda de bala.

3. Zona de choque molecular. Esta es una zona de daño celular en la que se altera la microcirculación y se desarrollan procesos necrobióticos. Esta condición es potencialmente reversible, pero la mayoría de las veces los eventos se desarrollan en una dirección desfavorable, la zona de necrosis se expande.

Una característica del tratamiento de una herida de bala es una disección amplia a lo largo de todo el trayecto del canal de la herida y la eliminación del tejido necrótico. En tiempos de paz, se pueden aplicar suturas primarias. En condiciones militares, se aplican suturas retardadas primarias.

Herida purulenta. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con las fases del proceso de la herida.

1. En la fase de inflamación, se lleva a cabo un tratamiento local: los apósitos se realizan diariamente utilizando todo el espectro de métodos antisépticos mecánicos, físicos y químicos. Cuando está indicado (exudación abundante), se realizan vendajes más frecuentes. Se inmoviliza la zona dañada, se realiza desintoxicación y antibioticoterapia. Los antibióticos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora aislada, la duración del curso es de hasta 3 días a temperatura normal.

2. En la fase de proliferación, cuando ya no hay exudado y la herida está llena de granulaciones, el tratamiento local se hace más suave. Los apósitos se cortan (para no dañar el tejido de granulación), la herida no se lava. Se introducen ungüentos en la herida que promueven la regeneración de tejidos (metiluracilo, actovegin). Realizar fisioterapia activa (UHF, láser y magnetoterapia).

3. En la fase de regeneración no está indicado el tratamiento activo.

CONFERENCIA N° 13. Aspectos generales de la infección purulenta. Etiología y patogenia de la infección purulenta en cirugía. Métodos de tratamiento para la infección purulenta: tratamiento conservador y quirúrgico.

1. Etiología y patogenia de la infección purulenta en cirugía

La violación de las reglas de asepsia y antisepsia en la cirugía, tanto durante como después de la cirugía, puede provocar una infección purulenta. Como regla general, se produce un proceso inflamatorio purulento en el sitio de introducción de microbios patógenos en la herida. El inicio y la progresión de la inflamación se ven facilitados por una disminución de la resistencia general del cuerpo, que casi siempre se observa en pacientes de hospitales quirúrgicos de cualquier perfil. La diabetes mellitus suele llevar a los pacientes a un hospital de cirugía purulenta. Las enfermedades inflamatorias purulentas no solo pueden ocurrir como una complicación de los procedimientos quirúrgicos, sino que también pueden ser la principal razón para que los pacientes visiten a un cirujano. Como cualquier otra enfermedad, la inflamación purulenta de cualquier localización ocurre con una combinación de un factor etiológico, un organismo susceptible y condiciones ambientales en las que interactúan.

El factor etiológico de la infección purulenta puede ser varios microorganismos. Estos son estafilococos, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos, Escherichia coli y algunos otros, que también causan inflamación purulenta del tejido aeróbico. Este tipo de infección es no específico. La contaminación de las heridas con tierra, las heridas profundas y cerradas contribuyen a la aparición de una infección anaeróbica, es decir, una infección, cuyo requisito previo es la imposibilidad casi total de acceso de oxígeno a la herida. Un ejemplo de tal infección es la gangrena gaseosa.

Infección quirúrgica específica ocurre cuando los patógenos de la difteria, el tétanos, el ántrax y algunos otros ingresan a la herida. Además, se aísla la infección por putrefacción.

La entrada de un agente etiológico en los espacios celulares o cavidades del cuerpo provoca cambios típicos en las células y sustancias biológicamente activas (migración de leucocitos al área de inflamación, aumento de la permeabilidad de la pared vascular, etc.). Cualquier inflamación purulenta se acompaña de la aparición de síntomas generales y locales de infección. Los síntomas locales incluyen los siguientes cinco: enrojecimiento, dolor, fiebre, hinchazón y deterioro de la función. La identificación de estos síntomas le permite determinar con precisión la inflamación de la localización externa. Además, se revelan algunos síntomas comunes de intoxicación purulenta. Estos incluyen fiebre, que a menudo adquiere un carácter agitado, debilidad, letargo, irritabilidad, disminución del rendimiento, somnolencia, dolor de cabeza, falta de apetito y algunos otros. El proceso inflamatorio, localizado en los órganos y cavidades del cuerpo, inaccesibles al examen directo, puede sospecharse si hay síntomas generales de una enfermedad infecciosa.

2. Los principales métodos de tratamiento de la infección quirúrgica. Tratamiento conservador y quirúrgico - conceptos generales

Los principios generales del tratamiento de enfermedades inflamatorias purulentas incluyen métodos de tratamiento quirúrgicos y conservadores.

Quirúrgico, por regla general, incluyen abrir un foco purulento, limpiarlo, lavarlo con desinfectantes, una solución antibiótica y drenar la herida.

Métodos conservadores el tratamiento al comienzo de la enfermedad puede incluir el uso de algunos métodos de tratamiento fisioterapéuticos, como la exposición al infiltrado con radiación infrarroja o de alta frecuencia, el uso de ungüentos antiinflamatorios, el uso de antibióticos por vía oral y parenteral, el uso de agentes que aumentan la resistencia general inespecífica del cuerpo, vitaminas, terapia de desintoxicación parenteral en caso de una condición grave del paciente.

CONFERENCIA N° 14. Principios del tratamiento de las enfermedades purulentas-inflamatorias. Métodos generales y locales de tratamiento. Tratamiento conservador y quirúrgico.

1. Principios generales de la terapia para enfermedades purulentas inflamatorias.

Dependiendo de la etapa de la enfermedad y el estado general del cuerpo en la cirugía purulenta, se distingue el tratamiento conservador y quirúrgico.

Tratamiento conservador llevado a cabo en la etapa infiltrativa del proceso inflamatorio antes de la aparición de fluctuaciones, con fenómenos generales poco pronunciados, pequeños focos purulentos, que tienden a ser limitados. El tratamiento conservador está representado en gran medida por medidas generales. Suelen recibir poca atención inmerecida, porque el médico olvida que en el proceso inflamatorio intervienen tres componentes esenciales: el microbio-agente causante, organismo susceptible con inmunidad reducida, y el ambiente en el que interactúan. Por lo tanto, el impacto destinado a estimular las defensas del organismo no es menos importante que la lucha contra un agente infeccioso. Tales medidas incluyen la adherencia al reposo en cama con síntomas generales severos de la enfermedad, inmovilización de la extremidad, si el foco inflamatorio está en las extremidades. Entre las medidas generales de influencia, se destaca la organización de una nutrición adecuada del paciente. No siempre se presta la debida atención a este aspecto, aunque la organización de una nutrición adecuada contribuye a una recuperación más rápida, reduce el efecto negativo de los medicamentos en el cuerpo del paciente y ayuda a corregir numerosos cambios en su cuerpo. Principios generales de nutrición en el punto álgido de la enfermedad, con fiebre alta: la nutrición es múltiple, fraccionada, en pequeñas porciones, aumento de la cantidad de proteína en todas las enfermedades pioinflamatorias, ya que se pierde con el exudado (su gravedad puede determinarse por el nivel de proteína sérica sanguínea total en un análisis de sangre bioquímico), restricción de carbohidratos (ya que promueven el crecimiento y la reproducción de bacterias), grasas (para ser cuidadosos con los órganos del tracto gastrointestinal). Para reducir los efectos de la intoxicación, especialmente en pacientes febriles de larga duración, con tendencia a la cronicidad de la enfermedad, está indicada la ingesta abundante de líquidos, especialmente compotas, bebidas de frutas frescas, caldo de rosa mosqueta. Para estimular las reservas protectoras del cuerpo, se utilizan estimulantes biogénicos, por ejemplo, vid de magnolia china, ginseng. La activación de las capacidades inmunitarias se lleva a cabo con la ayuda de la transfusión de plasma hiperinmune. A veces, con el propósito de desintoxicación, se realizan infusiones intravenosas de hemodez, dextranos (poliglucina, reopolilucina), glucosa con ácido ascórbico y soluciones salinas. Hemodeza se usa para desintoxicar el cuerpo, ya que los compuestos de alto peso molecular que componen su composición se unen a todas las sustancias tóxicas y las eliminan del cuerpo a través de los riñones. La poliglucina y la reopoligliukina pertenecen a los dextranos (polímeros de glucosa). El mecanismo de su acción está asociado con una mejora en las propiedades reológicas de la sangre, una disminución de su viscosidad, la normalización del flujo sanguíneo y la eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo. Para estimular el sistema inmunológico, es posible la autohemotransfusión. Dependiendo de la gravedad de la afección, es posible usar varios medicamentos sintomáticos, ya que en las formas graves de enfermedades inflamatorias purulentas, numerosos cambios afectan muchos órganos y sistemas de órganos.

El tratamiento etiológico incluye la terapia con antibióticos. Antes de realizarlo, es necesario realizar un estudio de descarga purulenta del foco (inoculación en medios nutritivos) para verificar el patógeno, para identificar su sensibilidad a los antibióticos. Al realizar la terapia con antibióticos, se guían por la presencia de reacciones alérgicas y la idiosincrasia al uso de antibióticos en la historia; se da preferencia a la administración intramuscular o intravenosa, es posible el uso local de fármacos, por ejemplo en forma de ungüentos. En ausencia de un efecto suficiente, es necesario un cambio en el antibiótico, en ausencia de datos sobre la etiología del proceso, los medicamentos de amplio espectro (se pueden usar cefalosporinas, tetraciclinas, penicilinas) se usan de inmediato o, según el cuadro clínico, se hace una suposición sobre el patógeno. Todo esto es completamente cierto en relación con la infección purulenta inespecífica. En caso de enfermedades quirúrgicas específicas, se lleva a cabo un tratamiento específico: la introducción de vacunas, sueros, gammaglobulinas, en contacto con una persona enferma o en presencia de una herida contaminada en la historia, es posible realizar vacunas preventivas.

2. Tratamiento local

La terapia local incluye métodos conservadores y quirúrgicos.

Tratamientos conservadores se usan por separado al comienzo de la enfermedad antes de la formación de un absceso, así como en combinación con el tratamiento quirúrgico con el fin de un tratamiento más rápido y efectivo. El tratamiento local de la enfermedad en fase infiltrada incluye la exposición a la misma mediante técnicas fisioterapéuticas, como UHF, exposición al frío o al calor (compresas, almohadillas térmicas). Asegúrese de necesitar la aplicación local de ungüentos, que incluyen antibióticos, sulfonamidas.

Tratamiento quirurgico Es el principal método de tratamiento de enfermedades purulentas e inflamatorias. La autorrecuperación de tales enfermedades se lleva a cabo después de la apertura espontánea del absceso y el vaciado de los contenidos purulentos. La cirugía puede acelerar el proceso de curación. Con pequeños abscesos limitados, panaritiums, fenómenos generales leves, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. Las enfermedades de gravedad moderada, los abscesos y flemones de tamaño considerable, las enfermedades inflamatorias purulentas de las cavidades, los órganos internos, los forúnculos ubicados en la cara son una indicación de hospitalización y tratamiento en un hospital. El hospital tiene un departamento especial para pacientes con una infección purulenta, o en las condiciones del departamento hay una sala de operaciones y un vestidor purulentos especiales. En cualquier caso, se debe procurar el máximo aislamiento posible de pacientes, locales, materiales, personal, instrumentos de cirugía purulenta. Solo la observancia cuidadosa de las reglas de asepsia y antisepsia ayudará a prevenir una mayor propagación de la infección y garantizará una recuperación rápida.

Dependiendo del tamaño del foco purulento, es posible utilizar anestesia local o general. Hay reglas generales para tales operaciones. La incisión debe realizarse en el sitio de mayor fluctuación, siempre teniendo en cuenta la ubicación de las formaciones anatómicas: vainas fascio-musculares, haces neurovasculares. Las incisiones deben hacerse en paralelo y retrocediendo de estas formaciones. Si existen estrías profundas que no permiten limpiar el foco a través de la primera incisión, es necesario realizar otra incisión, determinando su ubicación a lo largo del dedo ubicado en la zona de la estría. Después de abrir el foco, se limpia de exudado purulento, detritos de tejido, se examina el foco con un dedo estúpido para detectar rayas. Luego se lava con una sustancia antiséptica, soluciones antibióticas. Después del final de la operación, la herida nunca se sutura con fuerza; para el mejor drenaje, es necesario tener una abertura y una contra abertura, a través de la cual se retiran los drenajes de goma, a través de los cuales se drena el contenido. Es deseable hacer una incisión a lo largo del nivel más bajo del foco purulento. Los apósitos consisten en retirar los drenajes y sustituirlos por otros nuevos, lavar la herida con una solución antiséptica, rellenar la herida con una pomada que contenga un antibiótico y aplicar un apósito aséptico. Es posible usar enzimas proteolíticas, solución hipertónica de cloruro de sodio, para reducir los efectos de la exudación y mejorar la salida de pus. A veces, estos vendajes deben realizarse repetidamente hasta que aparezcan granulaciones en la herida, lo que indica recuperación.

3. Incisiones para algunas enfermedades purulentas

Los ántrax deben disecarse con una incisión cruciforme.

Con la mastitis subareolar, cuando el pus se localiza alrededor del pezón, es necesario hacer una incisión paraareolar, es decir, una incisión alrededor del pezón de la glándula mamaria, si hay un absceso en el espesor del tejido de la glándula mamaria, una radial la incisión se hace paralela al curso de los conductos lácteos para evitar su daño. Intramamaria: el absceso se localiza en la fibra situada entre los músculos de la pared torácica y el tejido mamario. En este caso, la incisión se realiza a lo largo del pliegue de transición de la mama.

Con parotiditis purulenta, las incisiones se hacen paralelas a las ramas de la mandíbula inferior.

En las enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano, las incisiones se realizan paralelas a la ubicación de las fibras nerviosas (es necesario recordar la ubicación de la zona de exclusión de Canavela, en la que pasan las ramas musculares del nervio mediano y en la que se realizan las incisiones). no se realizan) de acuerdo con la ubicación topográfica de los espacios palmares. En los dedos se realizan incisiones laterales a ambos lados de cada falange del dedo.

CONFERENCIA N° 15. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los órganos glandulares. Mastitis. Paperas

1. Etiología y patogenia de la mastitis aguda. Clasificación

Mastitis Es una enfermedad inflamatoria purulenta del tejido mamario. Los microorganismos más comunes (agentes causantes de este proceso) son estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa.

Para la aparición de esta enfermedad, son necesarias ciertas condiciones, que con mayor frecuencia ocurren con el estancamiento de la leche en madres lactantes. La penetración del agente infeccioso se produce a través de grietas en el pezón (la mayoría de las veces) o en los conductos lácteos. La vía hematógena de infección es extremadamente rara.

La enfermedad en la gran mayoría de los casos es aguda y solo a veces se vuelve crónica. La violación del bombeo, que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres nulíparas, conduce al estancamiento de la leche. Los microorganismos invasores reciben un entorno favorable para el crecimiento y la reproducción, se produce una inflamación serosa. Es la etapa inicial del proceso y puede ser reversible incluso con tratamiento conservador. Posteriormente, los leucocitos comienzan a migrar al foco, un aumento en la permeabilidad vascular conduce a la liberación de la parte líquida de la sangre en el tejido: exudado. Estos cambios indican etapas sucesivas infiltrativas y supurativas de inflamación purulenta de la glándula mamaria. En estas etapas, por regla general, se realiza un tratamiento quirúrgico.

Por localización, se distingue la mastitis suareolar, mientras que el foco de inflamación se encuentra alrededor de la areola, retromamaria: la inflamación se localiza en el espacio retromamaria, intramamaria: el foco de inflamación se encuentra directamente en el tejido mamario.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de mastitis aguda. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

La enfermedad se desarrolla rápidamente. Los primeros síntomas están asociados con la galactostasis e incluyen un dolor intenso de carácter estallante, principalmente en una glándula mamaria. Hay una violación de la secreción de leche de esta glándula, aumenta de tamaño, se espesa. La salud general de la mujer se está deteriorando. Hay quejas de carácter general, que incluyen la aparición de fiebre, escalofríos, que con mayor frecuencia se intensifican por la noche, disminución del rendimiento, apetito y trastornos del sueño. En el análisis de sangre general, se observa un aumento en la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), la aparición de leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda. El grado de estos cambios, por regla general, se correlaciona con la gravedad del proceso inflamatorio. Al examinar al paciente, se observa un aumento en el volumen de una glándula mamaria, enrojecimiento local e hiperemia. Si durante la palpación se determina un foco de compactación sin contornos claros, caliente al tacto, doloroso, lo más probable es que la enfermedad se encuentre en la etapa de infiltración. En la palpación de un grupo de ganglios linfáticos axilares, se puede notar que están agrandados, móviles, no soldados a la piel, pueden ser dolorosos, pero sin cambios en la piel que los cubre. Cuando aparece un foco de supuración en la glándula mamaria, el estado general de los pacientes empeora significativamente, la fiebre puede adquirir un carácter agitado y se expresan quejas generales. Cuando se ve en la glándula mamaria, hay un foco de enrojecimiento, sobre el cual se determina el ablandamiento (fluctuación). Los ganglios linfáticos regionales en el lado de la lesión están agrandados, no soldados a los tejidos y la piel subyacentes, dolorosos.

3. Métodos de tratamiento de la mastitis aguda. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento quirúrgico incluye apertura y drenaje del foco. Dependiendo de la localización de la inflamación, se aíslan incisiones paraareolares, radiales y una incisión a lo largo del pliegue de transición de la glándula mamaria. Se lava el absceso, se elimina el exudado, se limpian todas las rayas, se desinfecta su cavidad y se instalan drenajes. Los métodos comunes de tratamiento incluyen una prohibición estricta de alimentar durante la enfermedad (pero la leche debe extraerse), el uso de medicamentos que suprimen la lactancia. Al verificar el agente causal de la enfermedad, se lleva a cabo una terapia con antibióticos, los antibióticos se administran por vía intravenosa. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, a veces están indicadas la terapia de desintoxicación, la terapia con vitaminas y la corrección del metabolismo del agua y los electrolitos.

4. Etiología y patogenia de la parotiditis aguda. Clasificación

Parotiditis - una enfermedad acompañada de inflamación purulenta de las glándulas salivales parótidas. Los microorganismos-agentes causales son similares a los patógenos de otras formas de infección purulenta. La infección puede penetrar en la glándula directamente a través del conducto excretor (vía retrógrada), por vía linfogénica (por ejemplo, con quistes dentales purulentos) o, lo que es mucho menos común, por vía hematógena. El peligro de la enfermedad radica en la posible fusión de las particiones de tejido conectivo y la propagación de la inflamación a los espacios celulares del cuello y, a veces, incluso al mediastino. Quizás el desarrollo de paresia de ramas individuales y el tronco principal del nervio facial.

5. Cuadro clínico y diagnóstico de parotiditis aguda. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

El inicio de la enfermedad suele ser agudo. El paciente se queja de debilidad, malestar general, letargo y otras manifestaciones de intoxicación purulenta. La formación de abscesos en la glándula se acompaña de la aparición de hinchazón, hinchazón y enrojecimiento de la mejilla, debajo de la mandíbula inferior. La piel se vuelve suave, tensa, en algunos lugares se puede determinar el síntoma de fluctuación, aquí la piel se adelgaza al máximo. A la palpación, se nota un dolor agudo. El dolor asociado con la aparición de edema y su propagación a los tejidos circundantes acompaña a masticar, tragar, abrir la boca, por lo que los pacientes prefieren no hablar, consumir solo alimentos líquidos. Con una imagen detallada, ya es posible hacer un diagnóstico al examinar a un paciente: la apariencia de un paciente con paperas es tan típica. El óvalo de la cara está deformado debido a la protuberancia de la mejilla. Al examinar la cavidad oral, se puede notar cierta hinchazón de la membrana mucosa de la mejilla, el paladar blando y la faringe del lado de la inflamación. En el análisis general de sangre, es posible la leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, un aumento en la VSG.

6. Métodos de tratamiento de la parotiditis aguda. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

Se está realizando tratamiento hospitalario. El paciente necesita asegurar el descanso de todos los músculos y formaciones involucradas en el proceso. Para ello, está completamente prohibido hablar, masticar, se permiten alimentos líquidos, preferiblemente varias veces al día en pequeñas porciones, preferiblemente con moderación mecánica y química, los alimentos que se toman no deben ser calientes o fríos. El tratamiento conservador es posible en las primeras etapas de la enfermedad (corrientes UHF, compresas de calentamiento, etc.). Asegúrese de realizar una terapia con antibióticos, teniendo en cuenta la sensibilidad del microorganismo a ella. El tratamiento quirúrgico está indicado para la ineficacia de la terapia conservadora, la aparición de fluctuaciones. Las incisiones se realizan en lugares de determinado reblandecimiento, sin embargo, se tiene estrictamente en cuenta la topografía del nervio facial: una de las graves complicaciones de la operación es la parálisis de sus ramas por su intersección. Asegúrese de realizar una revisión exhaustiva de la herida con la eliminación de todas las rayas, detritus de tejido, secreción purulenta, luego lave con una solución de peróxido de hidrógeno e instale varios drenajes en los sitios de incisión. El lavado de la herida y la sustitución de los drenajes se realizan a diario.

CONFERENCIA N° 16. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los pulmones y la pleura. Absceso y gangrena del pulmón

1. Absceso y gangrena del pulmón. Etiología y patogenia

absceso pulmonar es un foco limitado de inflamación purulenta del tejido pulmonar. El agente causante más común de inflamación purulenta en el pulmón es Staphylococcus aureus. Su característica es la capacidad de derretir el tejido pulmonar. Un absceso puede ocurrir cuando se supura un foco de neumonía, especialmente a menudo los abscesos ocurren en el pulmón después de una neumonía por aspiración que ocurre cuando un cuerpo extraño o vómito ingresa a su tejido, y también (algo menos frecuente) cuando una infección ingresa por contacto, por ejemplo , con herida penetrante en el tórax. La gangrena del pulmón es un proceso inflamatorio ilimitado en su tejido. La gangrena se desarrolla con mayor frecuencia en personas con resistencia corporal reducida, ancianos, debilitados después de enfermedades graves, pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida, cuando la inflamación no tiende a ser limitada.

2. Cuadro clínico de absceso y gangrena del pulmón.

El cuadro clínico consiste en síntomas generales de una infección purulenta y manifestaciones locales de la enfermedad, y durante el curso de la enfermedad se pueden distinguir claramente dos etapas, que difieren en signos subjetivos y objetivos. Entonces, el período de formación de abscesos está marcado por la aparición de fiebre alta (principalmente por la noche), acompañada de escalofríos. La intoxicación purulenta severa causa debilidad, dolor de cabeza severo, malestar general severo, trastornos del sueño. Hay dolor en el pecho asociado a la afectación de la pleura en el proceso. El dolor a menudo tiene un carácter punzante, agravado por la inhalación. Los pacientes pueden quejarse de tos con una escasa cantidad de esputo mucopurulento o purulento. Los grandes abscesos provocan una disminución de la superficie respiratoria de los pulmones, que se acompaña de la aparición de disnea de carácter mixto durante el esfuerzo físico, y con un proceso pronunciado incluso en reposo. En el examen, se puede notar un aumento en la frecuencia de los movimientos respiratorios y el retraso de la mitad enferma del tórax de la mitad sana en el acto de respirar. Los métodos de investigación clínica permiten identificar el área de sonido de percusión sordo y el área de aumento de la voz temblorosa correspondiente, y la auscultación determina la respiración vesicular debilitada. Después de la formación, el absceso generalmente se abre en el bronquio o con una ubicación subpleural en la cavidad pleural. Si la primera opción se considera un resultado relativamente favorable del proceso, ya que el drenaje natural permite que la cavidad se vacíe casi por completo y la enfermedad termina en recuperación, entonces, cuando un absceso irrumpe en la cavidad pleural, el curso de la enfermedad se vuelve mucho más complicado. La acumulación de pus en la cavidad pleural conduce al desarrollo de empiema pleural. Es posible sospechar un avance de un absceso pulmonar en el bronquio cuando hay quejas sobre la descarga de una gran cantidad de esputo fétido purulento con la boca llena, después de lo cual el paciente siente un alivio significativo casi de inmediato. La temperatura corporal vuelve a la normalidad, el dolor de pecho y la dificultad para respirar disminuyen. Los métodos clínicos de examen permiten detectar durante este período un sonido timpánico a la palpación y auscultatorio, localizado de acuerdo con la zona del foco estertores húmedos gruesos. En el análisis de sangre general, se revelan los cambios típicos de la inflamación purulenta. El diagnóstico se puede confirmar mediante los resultados de un examen de rayos X del tórax, que revela una cavidad limitada con un nivel de líquido.

La gangrena del pulmón se acompaña de una intoxicación extremadamente grave del cuerpo y, en la gran mayoría de los casos, conduce al desarrollo de un resultado letal. Los síntomas generales son extremadamente pronunciados. La primera mirada al paciente nos permite considerar el estado como extremadamente grave. Se nota la debilidad fuerte, la inapetencia casi completa, son posibles las infracciones de la conciencia. La enfermedad conduce rápidamente a la formación de insuficiencia respiratoria. La dificultad para respirar es significativa, la hipoxemia causa cianosis pálida o gris difusa de la piel. El esputo que se expectora es de naturaleza hemorrágica. Los métodos de examen clínico le permiten determinar un sonido de percusión sordo en toda el área del tejido pulmonar. La auscultación revela estertores húmedos en toda el área pulmonar.

3. Métodos de tratamiento de absceso y gangrena del pulmón. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

Dado que el pronóstico de la gangrena pulmonar siempre es grave, el examen y el tratamiento de los pacientes deben realizarse lo antes posible. La tarea inicial es limpiar y, posteriormente, la eliminación completa del foco de inflamación purulenta. Para ello, dependiendo de la localización del absceso, o bien se drena (si está situado superficialmente), o bien se utiliza drenaje instrumental (mediante un broncoscopio) del absceso y administración intrabronquial de antibióticos.

Tratamientos quirurgicos la gangrena del pulmón implica la extirpación de un lóbulo del pulmón (lobectomía) o de todo el pulmón (neumonectomía).

Tratamientos conservadores después de abrir el absceso a través del bronquio, para mejorar el drenaje, también se puede incluir el uso de expectorantes, agentes diluyentes del esputo. Actualmente, el principal método de tratamiento de tales enfermedades es la terapia con antibióticos. La terapia con antibióticos realizada adecuadamente puede limitar significativamente el número de muertes por enfermedades pulmonares pioinflamatorias en pacientes. Previo al cultivo de esputo con verificación del patógeno, es deseable utilizar antibióticos de amplio espectro o fármacos que sean activos contra el patógeno sospechoso. Se prefieren las vías de administración intravenosa y endobronquial de antibióticos. Además, los pacientes deben recibir una dieta fortificada completa con un alto contenido de proteínas y restricción de carbohidratos. La intoxicación severa explica la necesidad del uso de medicamentos desintoxicantes, por ejemplo, administración intravenosa de gemodez, transfusión de plasma sanguíneo. Según las indicaciones, por ejemplo, en presencia de shock infeccioso-tóxico, se pueden utilizar analépticos cardíacos y respiratorios.

CONFERENCIA N° 17. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los pulmones y la pleura. Pleuresía purulenta - empiema pleural

1. Empiema de la pleura. Cuestiones generales de etiología y patogenia. Clasificación del empiema pleural

empiema Se denomina acumulación de pus en las cavidades del cuerpo. La inflamación de la cavidad pleural, en la que el exudado que se acumula en ella es de naturaleza purulenta, se denomina empiema pleural. La formación de empiema generalmente se asocia con la penetración de un agente infeccioso en la cavidad pleural de varias maneras. A menudo, el empiema puede desarrollarse después de la entrada directa de microorganismos en la cavidad pleural cuando está lesionada.

La inflamación a menudo pasa a la cavidad pleural desde focos inflamatorios ubicados en las inmediaciones de la pleura. Esto sucede en presencia de focos de neumonía ubicados subpleuralmente, mediastinitis, pancreatitis aguda, un avance de un absceso pulmonar ubicado subpleuralmente en la cavidad pleural. Más rara es la participación de la pleura en el proceso inflamatorio por vía hematógena, desde los focos primarios de inflamación purulenta.

Los empiemas se clasifican según la ubicación y extensión de la inflamación en limitados e ilimitados. El empiema limitado localizado se divide en apical (en la región del vértice del pulmón), basal (en la región de la superficie diafragmática del pulmón), mediastínico (proyectado sobre la superficie medial del pulmón frente al mediastino), parietal ( proyectado sobre la superficie lateral del pulmón). Ilimitado se dividen en total, subtotal y pequeño.

Al igual que otros procesos inflamatorios purulentos, el empiema puede ser agudo y crónico. Posteriormente, la reabsorción del exudado purulento se acompaña del depósito de hilos de fibrina en las láminas pleurales, que pueden acompañarse de su pegado y obliteración de la cavidad pleural.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de empiema pulmonar. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

empiema agudo acompañado de la presencia de síntomas generales y locales. El inicio de la enfermedad es agudo: aparece fiebre, la temperatura sube a valores significativos. El empiema ilimitado se acompaña de la aparición de síntomas de intoxicación: debilidad, dolor de cabeza y somnolencia son muy pronunciados. La participación en el proceso de la pleura conduce a la aparición de dolor en el pecho, agravado por una respiración profunda. Dependiendo de la cantidad de exudado, el dolor puede ser de naturaleza punzante o manifestarse como una sensación de pesadez constante, presión en el pecho. Además, a menudo hay quejas de tos con una pequeña cantidad de esputo. La acumulación de pus en la cavidad de la pleura provoca una disminución de la superficie respiratoria del tejido pulmonar, por lo tanto, aparecen síntomas de insuficiencia respiratoria, y la gravedad de los síntomas depende de la gravedad y prevalencia de la inflamación purulenta. Al principio, la dificultad para respirar ocurre durante el esfuerzo físico, pero cuanto menos funciona el tejido pulmonar, mayor es la gravedad de la dificultad para respirar, que aparece incluso en reposo. En el examen, se determina una cianosis gris difusa pronunciada, los pacientes a menudo toman una posición forzada con la cabeza levantada de la cama o sentados, ya que en esta posición se facilita mucho la respiración. Al examinar el tórax directamente, se observa asimetría durante la respiración de la mitad sana y enferma del tórax. Entonces, la mitad enferma se queda atrás de la sana al inhalar, los espacios intercostales se expanden y se abultan. Al determinar el temblor de la voz sobre el área del derrame inflamatorio, se reduce bruscamente o no se detecta, la percusión revela un sonido de percusión sordo. Se determina un sonido de percusión timpánica por encima del exudado comprimido del pulmón. Dado que los órganos mediastínicos a menudo se desplazan por un derrame inflamatorio hacia el lado sano, se determina un área de forma triangular sobre ellos, en la que se determina un sonido de percusión sordo. La auscultación sobre la secreción purulenta revela ausencia de ruidos respiratorios, se determina respiración dificultosa sobre el pulmón comprimido. Un análisis de sangre general revela cambios inflamatorios generales: un aumento en la ESR, leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, a veces se observa una disminución en el nivel de hemoglobina. En el análisis bioquímico de la sangre: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, disproteinemia. A menudo, se determina un aumento en el nivel de fibrinógeno, proteína C reactiva. El examen de rayos X tiene la mayor importancia diagnóstica, lo que permite no solo determinar la presencia y localización de la inflamación purulenta, sino también determinar con precisión el lugar para la punción pleural. El área de acumulación de pus se define en la radiografía como un apagón homogéneo, se puede sospechar un derrame masivo por la presencia de un borde oblicuo de la sombra correspondiente a la línea de percusión de Ellis-Damuazo-Sokolov. Radiológicamente se determina un triángulo de oscurecimiento homogéneo del lado de un pulmón sano, que son órganos mediastínicos desplazados por un derrame inflamatorio.

3. Métodos de tratamiento del empiema pulmonar. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento de la enfermedad se divide en métodos conservadores y quirúrgicos. Para un tratamiento más efectivo, se debe dar preferencia a los procedimientos quirúrgicos que permitan la eliminación más rápida y completa del exudado purulento de la cavidad pleural. Esta es una punción pleural que proporciona tanto un diagnóstico (siembra de la descarga en medios nutritivos para determinar la sensibilidad a los antibióticos) como un efecto terapéutico (eliminación del exudado, introducción de antisépticos y antibióticos en la cavidad pleural). Además del pasivo, existe un método activo para lavar la cavidad pleural: el lavado pleural, que se realiza a través de un sistema que consta de dos tubos, a través de uno de los cuales se inyecta una solución antiséptica y, a través del otro, se aspira la solución y el exudado. Un componente extremadamente importante del tratamiento es garantizar una nutrición adecuada del paciente con un aumento en la ingesta de calorías, la introducción de una gran cantidad de proteínas para compensar su pérdida con derrame inflamatorio. De gran importancia es la estimulación de las defensas del cuerpo, para lo cual es deseable tomar preparaciones vitamínicas, estimulantes biogénicos, como la tintura de ginseng, la vid de magnolia. Habiendo diagnosticado empiema pleural, es necesario comenzar de inmediato la terapia con antibióticos: primero, con antibióticos de amplio espectro, después de aclarar la sensibilidad de los microorganismos, prescriba el antibiótico necesario de acuerdo con los principios de la terapia con antibióticos. La insuficiencia respiratoria grave determina la necesidad de oxigenoterapia. Finalmente, la ineficacia de dicho tratamiento y la formación de amarres son indicaciones para el tratamiento quirúrgico: disección de la cavidad pleural y eliminación de adherencias pleurales. Preliminarmente se realiza una toracotomía, se limpia completamente la cavidad pleural, se lava con una solución de antibióticos o antisépticos y se completa la operación instalando drenajes.

CONFERENCIA N° 18. Enfermedades purulentas-inflamatorias de los órganos mediastínicos. Mediastinitis purulenta

1. Mediastinitis purulenta. Cuestiones generales de etiología y patogenia.

Mediastinitis - Inflamación purulenta del tejido del mediastino. La enfermedad ocurre durante la transición del proceso inflamatorio de los espacios celulares ubicados en las inmediaciones (por ejemplo, tejido del cuello, heridas penetrantes del esófago, inflamación purulenta de la membrana pleural) o penetración directa de un agente infeccioso en caso de las lesiones de los órganos mediastínicos.

Etiología Los microbios patógenos que causan el desarrollo de la inflamación de los órganos mediastínicos no son específicos; pueden causar una inflamación purulenta de cualquier localización. En primer lugar, incluyen estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de mediastinitis purulenta. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

En presencia de heridas penetrantes, es bastante fácil sospechar la aparición de mediastinitis cuando aparecen los síntomas típicos. Algunas dificultades pueden ser causadas por el diagnóstico de mediastinitis en el contexto de otras enfermedades inflamatorias. El cuadro clásico de la enfermedad se caracteriza por la aparición de dolor predominantemente agudo e intensamente sordo en la profundidad del tórax, una sensación de pesadez, plenitud, que también se extiende al cuello y (respectivamente, el área de localización del pus) a la superficie anterior o posterior del tórax. El dolor se agrava por la presión en el pecho, con la respiración profunda. La compresión de los pulmones por los órganos del mediastino agrandados por inflamación conduce a la aparición de una intensa disnea mixta. Los signos de un proceso inflamatorio general se manifiestan claramente. Pueden aparecer en el contexto de un completo bienestar o unirse a los síntomas existentes de una enfermedad inflamatoria. A menudo hay sudor a cántaros, escalofríos, temperatura corporal agitada. Para confirmar el diagnóstico, un examen de rayos X ayuda de muchas maneras, lo que permite determinar un aumento en la sombra del mediastino en una dirección u otra, a veces una compresión del pulmón.

3. Los principales métodos de tratamiento de la mediastinitis purulenta. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento de esta enfermedad se lleva a cabo de acuerdo con las reglas básicas de la cirugía purulenta. Entonces, el tratamiento quirúrgico incluye determinar el acceso más corto al foco, eliminar los detritos, restos de tejido, pus, lavar la herida con una solución antibiótica y drenar. El drenaje activo se puede realizar con la inyección de una solución antibiótica a baja presión y su posterior aspiración a través de otro tubo de drenaje. Es necesario inocular la secreción purulenta, determinar la sensibilidad del microorganismo a los antibióticos y, de acuerdo con la información recibida, prescribir el antibiótico necesario (preferiblemente administración parenteral del medicamento). Hasta entonces, se puede usar un antibiótico de amplio espectro. Si la causa de la mediastinitis fue una herida penetrante en el cuello, el esófago y la tráquea, inicialmente se realiza una operación para restaurar la integridad del órgano dañado. Si la mediastinitis se ha desarrollado como una transición de la inflamación de los espacios celulares del cuello, primero es necesario desinfectar el foco primario de infección, eliminando cuidadosamente los detritos y posibles estrías de pus.

CONFERENCIA N° 19. Enfermedades purulentas-inflamatorias agudas de los tejidos blandos. furúnculo, ántrax

1. Forúnculo, ántrax. Cuestiones generales de la etiología y patogenia de forúnculos y ántrax.

La enfermedad es más común en personas que descuidan las reglas de higiene personal, en personas con una violación de la microflora normal de la piel, que padecen diabetes mellitus (el nivel alto de azúcar en la sangre es un excelente caldo de cultivo para muchos microorganismos), en pacientes con severa enfermedades crónicas. Un proceso purulento agudo a menudo afecta la piel y sus derivados, y dependiendo de la naturaleza de los elementos involucrados en el proceso patológico, se distinguen varias formas clínicas. la diferencia es que furúnculo es una inflamación del folículo piloso, la glándula sebácea adyacente y el tejido alrededor de estas formaciones.

Ántrax el mismo es un proceso más extenso que involucra varias glándulas sebáceas, folículos pilosos, tejidos circundantes, no solo con piel, sino también con grasa subcutánea. Los agentes causales más comunes de estas enfermedades son los estreptococos o estafilococos. Sin embargo, en algunos casos, los ántrax deben diferenciarse de los ántrax, que son un síntoma importante de una enfermedad infecciosa extremadamente grave.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de ántrax y furúnculo. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

El período completo de formación y desarrollo inverso de un forúnculo, por regla general, no toma más de 5 a 7 días. Los forúnculos múltiples se llaman furunculosis. En el centro de la cabeza de la ebullición hay un cabello. El furúnculo en sí es al principio una pústula (absceso) de un color escarlata brillante con una cabeza blanca purulenta en su parte superior. En los pacientes, provoca sensaciones dolorosas desagradables al tacto, a veces un ligero picor.

A la palpación se determina un infiltrado alrededor del forúnculo. La parte superior del absceso primero se seca y luego se rechaza junto con pus, cabello y tejidos necróticos. El paciente debe ser advertido sobre los peligros de cortar, exprimir y otros métodos para eliminar el contenido purulento de un forúnculo o ántrax, especialmente en la cara, el cuero cabelludo y la nariz. La entrada de microbios en la sangre puede provocar complicaciones graves, hasta sepsis y meningitis purulenta (inflamación de la membrana meníngea del cerebro). Después de la limpieza, la herida sana (a veces con la formación de una pequeña cicatriz).

Las razones que conducen a la aparición de ántrax son las mismas. La localización frecuente del ántrax es el cuero cabelludo, el cuello, la espalda y la zona lumbar. La aparición de un carbunclo se acompaña de fenómenos generales más pronunciados. El ántrax tiene un tamaño más grande, el comienzo de su formación está asociado con la aparición de un infiltrado con un diámetro de hasta varios centímetros. La piel sobre el infiltrado está estirada, hiperémica, brillante. Encima hay múltiples cabezas blanquecinas. Después de algún tiempo, son rechazados, por regla general, junto con tejidos necróticos, tallos de cabello. En su lugar, se forma un defecto de piel más significativo, cuando se rellena con tejido de granulación y se cura, se forma una cicatriz más significativa, que a menudo representa un defecto cosmético, especialmente en partes abiertas del cuerpo.

El carbunco es mucho más doloroso tanto en reposo como a la palpación.

Se producen molestias generales en los carbuncos y forúnculos, pero siempre son menos importantes que en otros procesos inflamatorios purulentos: la temperatura corporal a menudo es subfebril, se expresan levemente malestar general, dolor de cabeza y disminución del apetito. Un hemograma completo refleja signos inespecíficos de inflamación purulenta: un aumento de la ESR, leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, a veces signos de anemia.

3. Los principales métodos de tratamiento de forúnculos y carbuncos. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento se puede dividir en general y local, específico e inespecífico.

К métodos comunes los efectos en el cuerpo del paciente incluyen medidas del régimen y nutrición adecuada. La opción preferida es el reposo en cama, pero si esto no es posible, es necesario limitar la actividad física tanto como sea posible. La nutrición debe ser lo suficientemente alta en calorías, pero los carbohidratos de fácil digestión deben ser limitados, ya que la hiperglucemia apoya la actividad vital de los microorganismos. Para aumentar la resistencia del cuerpo a las infecciones, es deseable introducir cantidades superiores a las normales de alimentos ricos en proteínas. De gran importancia es la introducción en la dieta de alimentos ricos en vitamina C (como el caldo de rosa mosqueta), así como el uso de preparados multivitamínicos, estimulantes biogénicos (como la magnolia china, etc.).

Trato local prescrito dependiendo de la etapa de la enfermedad. Al comienzo de la enfermedad, es posible utilizar procedimientos de fisioterapia. Inmediatamente después del diagnóstico, es necesario iniciar la terapia con antibióticos (antibióticos de amplio espectro) mediante inyecciones intramusculares, apósitos locales con una pomada que contiene un antibiótico. Si los métodos conservadores de tratamiento no son efectivos, es necesario aplicar una intervención quirúrgica: disección de la formación con una incisión cruciforme de acuerdo con las reglas de asepsia y antisepsia. Se eliminan las secreciones purulentas y los tejidos alterados, se lava la herida con una solución antibiótica y se le aplica un apósito aséptico con una solución de un antibiótico o enzimas proteolíticas.

CONFERENCIA N° 20. Enfermedades purulentas-inflamatorias agudas de los tejidos blandos. absceso, flemón

1. Absceso. Cuestiones generales de la etiología y patogenia de los abscesos.

Absceso es una formación limitada por una cápsula infiltrante, dentro de la cual hay una cavidad que contiene un exudado purulento. El absceso no tiende a extenderse a los tejidos circundantes. Un absceso puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo.

Etiología El agente causal de la enfermedad puede ser estafilococos, estreptococos, E. coli, con menos frecuencia, otros microorganismos. La formación de un absceso está asociada con la penetración de microorganismos en los tejidos directamente, por ejemplo, con lesiones, heridas, inyecciones de tejidos intactos o supuración de infiltrados, hematomas y formaciones similares, supuración de quistes. Las condiciones para la formación de abscesos en algunos órganos son una violación de la salida de contenido de las glándulas y la infección. Múltiples abscesos en varios órganos ocurren con sepsis. Un absceso se manifiesta por síntomas locales y generales de una infección purulenta. El avance espontáneo de un absceso en los espacios celulares, las cavidades del cuerpo es un resultado desfavorable. Para la recuperación, es necesario limpiar el absceso del contenido purulento abriéndolo hacia afuera.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de abscesos. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

La enfermedad suele comenzar de forma aguda. Los síntomas generales no difieren de los de otros tipos de infección purulenta e incluyen fiebre, malestar general, debilidad, dolor de cabeza, pérdida de apetito. Los síntomas locales están representados por los principales signos de inflamación: enrojecimiento, dolor en la proyección del absceso, hiperemia, hinchazón y disfunción del órgano en el que se encuentra el absceso.

Por lo general, la presencia de quejas se asocia con efectos traumáticos o manipulaciones médicas realizadas en violación de las reglas de asepsia y antisepsia. Si el absceso se encuentra cerca de la piel, todos los signos de inflamación se visualizan bien.

Un absceso se caracteriza por un síntoma de fluctuación: unos días después de la aparición de un absceso, aparece un reblandecimiento en su centro, que se determina fácilmente mediante una sonda de vientre.

3. Los principales métodos de tratamiento de los abscesos. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

Al comienzo de la enfermedad, cuando el absceso aún no se ha formado, pero hay datos anamnésicos que sugieren la posibilidad de que ocurra, está permitido usar métodos de tratamiento conservadores.

Estos incluyen métodos fisioterapéuticos, exposición a corrientes UHF. La presencia de una cavidad purulenta es una indicación para el tratamiento quirúrgico.

Sus principios son idénticos para las úlceras de distintas localizaciones. A veces, con un pequeño absceso, se realiza una punción y se elimina el exudado purulento.

Al sembrarlo en medios nutritivos se identifica el microorganismo patógeno y su sensibilidad a los antibióticos.

Después de eso, es recomendable realizar una terapia con antibióticos, teniendo en cuenta los resultados de la siembra.

Después de una punción, se inyectan soluciones de antibióticos o antisépticos en la cavidad del absceso, con mayor frecuencia peróxido de hidrógeno. A veces, después de una punción, se hace una incisión a lo largo de la aguja para limpiar la cavidad, eliminar rayas y detritos, luego se lava la cavidad con soluciones antibióticas, se seca y se colocan drenajes. Los drenajes se cambian diariamente y la cavidad del absceso se desinfecta.

4. Flemón. Preguntas generales de etiología y patogenia del flemón.

Flemón - Inflamación purulenta de los espacios celulares, que no tiende a limitar. El flemón se acompaña de síntomas generales más pronunciados que un absceso. Los agentes causantes del flemón pueden ser los mismos microorganismos que causan la formación de un absceso.

Las causas del flemón son variadas. Para explicar el mecanismo de aparición, es necesario conocer en detalle las características anatómicas de los espacios celulares y su relación con diversas formaciones.

Entonces, el flemón puede ocurrir cuando un absceso irrumpe en los espacios celulares, supuración de hematomas extensos, lesiones y entrada directa de agentes infecciosos en los espacios celulares.

Habiendo surgido en un lugar, el pus comienza a extenderse a través de los espacios celulares, las vainas fasciales de los músculos, a lo largo de los haces neurovasculares. Esto es extremadamente peligroso, porque conduce a la aparición de focos de inflamación en otros órganos y cavidades, y puede provocar la aparición de meningitis purulenta, sepsis y sangrado arsivo.

5. Cuadro clínico y diagnóstico de flemón. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

La enfermedad comienza de forma aguda, los fenómenos generales son muy pronunciados: debilidad, irritabilidad, malestar general. La fiebre es de naturaleza frenética, sube por la noche y se acompaña de escalofríos. Aparecen síntomas de intoxicación: letargo, somnolencia, pérdida de apetito, taquicardia, aumento de los movimientos respiratorios, palidez de la piel.

Las manifestaciones locales de la enfermedad incluyen hiperemia difusa, hinchazón, dolor. La piel se vuelve hiperémica, caliente. Por encima del flemón, hay un dolor marcado a la palpación y un síntoma de fluctuación.

6. Los principales métodos de tratamiento del flemón. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento es similar al descrito previamente para los abscesos. La diferencia solo puede ser la necesidad de una terapia antibiótica inmediata y un tratamiento quirúrgico de acuerdo con la imposición de apertura y contraapertura, limpieza de estrías, eliminación de pus y tejidos necróticos. La herida debe lavarse con soluciones de antibióticos o antisépticos, se deben aplicar varios drenajes para mejorar la salida del contenido. Si es necesario, la terapia de desintoxicación se lleva a cabo con hemodez, transfusión de plasma, soluciones salinas.

CONFERENCIA N° 21. Enfermedades purulentas-inflamatorias agudas de los tejidos blandos. Erisipela. Enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los huesos.

1. Cuestiones generales de etiología y patogenia de la erisipela de la piel.

Erisipela Afecta principalmente a la piel, a veces a las mucosas. El agente causante de la erisipela es el estreptococo β-hemolítico del grupo A. Se sabe que si la erisipela apareció una vez y se curó, entonces existe una alta probabilidad de recurrencia de la enfermedad. La erisipela generalmente se localiza en la piel de áreas abiertas del cuerpo: extremidades, cara, cuello (esto no excluye la aparición de erisipela en otras partes del cuerpo). Para la aparición de la enfermedad, es necesario que el patógeno entre en la piel dañada. Esto conduce a la aparición de inflamación serosa de la piel. La erisipela es altamente contagiosa para los demás. Según el nivel de la lesión, se distinguen varias formas clínicas de la enfermedad. Estas son formas eritematosas (enrojecimiento de la piel), ampollosas (ampollas), flemonosas y necróticas.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de erisipela. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

Dependiendo de la forma de la enfermedad, los síntomas locales y la gravedad de los síntomas generales pueden ser diferentes.

forma eritematosa la erisipela tiene signos tales como hiperemia cutánea muy intensa, cuyos contornos son irregulares y muy claros, el área de hiperemia puede ser de cualquier tamaño, se eleva por encima del nivel de la piel. Subjetivamente, los pacientes comparan la sensación en el sitio de la erisipela con una quemadura de ortiga, además, notan un dolor intenso. A la palpación se puede notar hinchazón del sitio, aumento de la temperatura de la piel y dolor a la palpación, pero a diferencia del dolor, se localiza a lo largo del borde de la mancha eritematosa. Tras la recuperación, estos cambios experimentan un desarrollo inverso.

forma bullosa La enfermedad se distingue por la aparición de ampollas llenas de exudado seroso en el contexto del área de hiperemia, a veces adquiere el carácter de seroso-hemorrágico.

forma flemonosa la erisipela se localiza debajo de la dermis en la grasa subcutánea, donde el patógeno provoca el desarrollo de una inflamación purulenta. Su localización en las extremidades con ligeros cambios en la piel permite diferenciar esta forma del flemón habitual.

Variantes extremadamente graves de la enfermedad en individuos desnutridos con múltiples comorbilidades, manifestación de inmunidad reducida cambios necróticos en la piel. Los síntomas generales de la enfermedad, característicos de todas las enfermedades inflamatorias, se manifiestan en diversos grados según su forma.

3. Los principales métodos de tratamiento de la erisipela. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tema de la hospitalización se decide según el estado general del paciente. Con la forma eritematosa, es posible el tratamiento en el hogar. Pero en cualquier caso, hay que tener en cuenta el alto grado de contagiosidad del paciente, lo que explica la necesidad de ubicar al paciente en una habitación separada y utilizar productos de higiene personal individuales. El grado de intoxicación (en casos severos del curso de la enfermedad) determina la terapia de desintoxicación según indicaciones. Con un aumento significativo de la temperatura, es recomendable usar analgésicos antipiréticos. La terapia antibiótica temprana le permite interrumpir la progresión de la enfermedad desde el principio. Se pueden utilizar fármacos sensibles a los estreptococos, del grupo de las penicilinas (ampicilina, oxacilina, etc.), preferiblemente por vía parenteral. El tratamiento local se lleva a cabo estrictamente de acuerdo con la prescripción del médico. El tratamiento local para la forma ampollosa de la enfermedad se puede realizar con ungüentos antibióticos. Las formas flemonosas y necróticas de la enfermedad requieren una intervención quirúrgica de acuerdo con los principios generales del tratamiento quirúrgico de las enfermedades pioinflamatorias.

4. La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria purulenta aguda del tejido óseo. Cuestiones generales de etiología y patogenia. Clasificación, clínica, tratamiento.

Osteomielitis - un proceso inflamatorio localizado en el tejido óseo. En esta enfermedad, la médula ósea está involucrada en el proceso patológico, así como todas las partes constituyentes del tejido óseo, el periostio. A veces, la inflamación se propaga a los tejidos blandos que rodean el hueso.

Etiología - microbios-agentes causantes de la enfermedad, comunes a todas las enfermedades inflamatorias purulentas. Causan osteomielitis inespecífica. La osteomielitis específica puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis, el agente causal de la sífilis, y algunos otros. El patógeno ingresa a la estructura ósea de varias maneras. La penetración directa de microorganismos por contacto directo se observa en presencia de fracturas abiertas y el incumplimiento de las reglas de asepsia y antisepsia, cuando el patógeno penetra en el periostio directamente a través de la superficie de la herida. Se observa penetración de contacto del patógeno con una herida de bala en el hueso.

Otra forma de penetración, a través de la médula ósea, se realiza por vía hematógena. Se realiza en presencia de un foco de enfermedad inflamatoria purulenta aguda o crónica en el cuerpo. Con el flujo de sangre, el agente microbiano puede ingresar al hueso, mientras que la inflamación se propaga de adentro hacia afuera. Los niños son los más afectados por la osteomielitis, porque el tipo de suministro de sangre al hueso los predispone a la penetración de microbios.

5. Cuadro clínico y diagnóstico de osteomielitis. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen de la respuesta del organismo a la introducción de un agente infeccioso. Entonces, la enfermedad puede manifestarse solo por síntomas locales o una reacción pronunciada de todos los órganos y sistemas del cuerpo.

Los síntomas generales de una enfermedad purulenta pueden expresarse significativamente en la osteomielitis: un aumento de la temperatura corporal a números febriles (más por la noche y acompañado de escalofríos), dolor de cabeza, somnolencia, disminución del rendimiento. Según la temperatura, aumenta el número de contracciones del corazón, aumenta la frecuencia de los movimientos respiratorios, puede aparecer palidez de la piel. Las quejas se intensifican durante el curso de la enfermedad subyacente, o estas quejas aparecen poco después de la enfermedad inflamatoria. Entonces, se sugiere el desarrollo de osteomielitis hematógena. Los síntomas locales de la enfermedad pueden aparecer en el contexto de una herida de bala o supuración de una herida ubicada en las extremidades. Los síntomas locales se manifiestan por dolor o sensación de pesadez, estallando en el interior del hueso. La extremidad afectada se hincha, se vuelve hiperémica, la piel sobre el sitio de la inflamación puede estar caliente, la función de las articulaciones cercanas se altera considerablemente. El paciente respeta la extremidad afectada de todas las formas posibles, el golpeteo a lo largo del eje de la extremidad es doloroso. El diagnóstico se vuelve más evidente en el caso de una fístula purulenta que se abre en la superficie del hueso, de la cual se separa pus con trozos de hueso necrótico.

6. Principios generales del tratamiento de la osteomielitis. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

El tratamiento local consiste en crear una salida de pus, limpiar el canal medular y drenarlo. El tratamiento general consiste en desintoxicación, antibioticoterapia, dietoterapia adecuada, tratamiento hospitalario con inmovilización obligatoria del miembro afectado.

CONFERENCIA N° 22. Enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano

1. Enfermedades inflamatorias purulentas de la mano, los principales problemas de etiología y patogenia.

Las enfermedades purulentas e inflamatorias de la mano están bastante extendidas entre la población.

Su peligro radica en el hecho de que con un tratamiento inoportuno, la probabilidad de complicaciones es muy alta, entre las cuales puede haber una pérdida parcial y, en casos raros y graves, de la función de la mano. Esto es muy importante, porque en este caso se pierden competencias profesionales, para personas de determinadas profesiones se hace necesario reconvertirse para otro tipo de trabajo, y en ocasiones es posible asignarles un grupo de discapacidad.

Las enfermedades de las manos están muy extendidas entre las personas que realizan trabajos físicos, principalmente trabajadores de diversos perfiles, etc.

Los factores predisponentes son violaciones de las reglas de higiene personal, como resultado de lo cual los microorganismos patógenos se acumulan constantemente en las manos. Básicamente, estos son los mismos microbios que los agentes causantes de otras enfermedades inflamatorias purulentas, entre ellas estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, etc. , a los que una persona no presta la debida atención, no los trata con un solución antiséptica, no aplica un vendaje aséptico (como siempre, es necesario tratar tales heridas).

Especialmente propicio para el desarrollo de la inflamación es la presencia de un cuerpo extraño en la herida (por ejemplo, astillas o fragmentos de vidrio). Los microbios pueden penetrar en los tejidos blandos del dedo y con una inyección accidental.

2. Cuadro clínico y diagnóstico de enfermedades purulentas-inflamatorias de la mano. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

Como resultado de los cambios descritos anteriormente, se produce una reacción inflamatoria típica con el desarrollo de cambios generales y locales. Los cambios generales no difieren de los de otros procesos inflamatorios purulentos, el grado de su gravedad depende de la extensión del proceso inflamatorio y la reactividad general del cuerpo. Al mismo tiempo, existe una regla universal según la cual la indicación para el tratamiento quirúrgico de estas enfermedades es la primera noche de insomnio desde el inicio de la enfermedad, asociado a la intensidad del dolor. Además, hay un aumento de la temperatura corporal (a veces hasta valores febriles), síntomas de intoxicación purulenta: dolor de cabeza, debilidad, deterioro del rendimiento, apatía, adinamia, pérdida de apetito, somnolencia o, por el contrario, trastornos del sueño. Los síntomas locales de la enfermedad incluyen signos locales de inflamación: esto es dolor en el sitio de la inflamación, y el mayor dolor ocurre al palpar en el sitio de la fluctuación, hiperemia, hinchazón, piel caliente al tacto sobre la inflamación, contornos suaves de los surcos y líneas. A la exploración se nota que la piel, caliente al tacto, está adelgazada, tensa, hiperémica y brillante. Los síntomas enumerados anteriormente son inespecíficos y se pueden observar en cualquier forma clínica de enfermedades inflamatorias purulentas de la mano. Además, hay síntomas específicos para cada enfermedad individual. Dependiendo de la localización, es posible determinar la participación de ciertas áreas en el proceso patológico y la probabilidad de complicaciones.

3. Formas clínicas de la enfermedad

Existen los siguientes tipos de panadizos: cutáneos, subcutáneos, paroniquios, articulares, subungueales, óseos, tendinosos, pandactilitis.

Panaricio cutáneo - la forma más favorable y segura de todos los delincuentes. En este caso, la secreción se acumula debajo de la epidermis, definida visualmente como una burbuja llena de pus o secreción hemorrágica. Su tratamiento consiste en abrir, tratar con una solución antiséptica y aplicar un apósito aséptico.

Delincuente subcutáneo - Acumulación de una secreción predominantemente purulenta debajo de la piel. Al mismo tiempo, se pueden notar los síntomas generales de una enfermedad purulenta, pero la mayoría de las veces se expresan levemente. La queja más importante de los pacientes es el dolor punzante intenso, que causa molestias significativas a los pacientes. Cuando se observa en una de las falanges de los dedos, principalmente proximal, se determina una zona de hinchazón, hiperemia, cuando se examina con una sonda de vientre, se puede determinar la fluctuación, se observa la suavidad del pliegue de la piel interfalángica.

paroniquia - inflamación del rodillo periungueal. En el examen, se notan su hinchazón, hiperemia, hinchazón, dolor a la palpación y dolor en el área del rodillo periungueal.

Panaricio subungueal en algunos casos se desarrolla como una complicación de la paroniquia, en otros, como una enfermedad independiente. En este caso, la secreción purulenta se acumula debajo de la placa de la uña, lo que provoca su balanceo, dolor a la palpación de la falange distal y la placa de la uña y, en última instancia, su descarga.

panaricio articular se desarrolla cuando el área de la articulación se lesiona y se produce una infección. Al mismo tiempo, el dolor, la hinchazón, la hinchazón y la hiperemia son más pronunciados en el área de la articulación afectada, está en una posición doblada, los movimientos en la articulación son imposibles.

panaricio óseo es una complicación de otro tipo de panadizos, en los que el proceso inflamatorio se extiende hasta el hueso. La inflamación fluye lentamente, no se nota mejoría y, después de un cierto tiempo, sale a través de la herida una secreción purulenta escasa con detritos, representada por trozos necróticos de tejido óseo.

4. Principios generales del tratamiento de enfermedades purulentas de la mano. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

Dependiendo de la etapa en la que se encuentre el proceso inflamatorio, se puede dar preferencia a los métodos de tratamiento conservadores y quirúrgicos. Entonces, en la etapa inicial de la infiltración del tejido, se muestran medidas que contribuyen a la reabsorción del infiltrado. Estos son procedimientos fisioterapéuticos, en particular electroforesis, UHF.

En la etapa de fluctuación, que se determina fácilmente mediante una sonda de vientre durante la palpación de la zona de inflamación, se realiza una operación quirúrgica de acuerdo con las reglas básicas de la cirugía purulenta: se realiza una incisión teniendo en cuenta las formaciones anatómicas y topográficas de la mano (para evitar daños en las ramas de los nervios), la cavidad se limpia de pus y detritos de tejido, se lava con una solución antiséptica y se instala un drenaje. La terapia con antibióticos se muestra teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora aislada a los antibióticos. Con el delincuente subungueal, se retira la placa de la uña, con hueso o articular, es necesario eliminar cuidadosamente los detritos, que consisten en piezas necróticas de hueso. Luego se drena la herida.

CONFERENCIA № 23. Enfermedades agudas específicas en cirugía. Tétanos

1. Cuestiones generales de etiología y patogenia del tétanos

Tétanos - una infección quirúrgica específica, manifestada por síntomas típicos de contracción muscular tónica, que en los casos más graves conduce a la muerte del paciente por asfixia.

Hay tétanos general y local, así como varias formas clínicas de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. El bacilo del tétanos es un microorganismo anaeróbico que forma esporas. Puede permanecer en el suelo durante mucho tiempo en un estado inactivo (en forma de esporas), y entra en el cuerpo humano cuando se lesiona. Son típicas las lesiones en las extremidades inferiores y la contaminación del suelo. Un gran porcentaje de casos ocurre durante el período de hostilidades. Al penetrar en el cuerpo, el patógeno comienza a liberar toxinas: tetanoespasmina y tetanolisina. La tetanoespasmina provoca espasmos y desarrollo de espasmos de los músculos esqueléticos, y tetanolisina - hemólisis de eritrocitos. En tiempos de paz, la incidencia del tétanos es baja y la vacunación de rutina de los niños juega un papel importante en esto. El período de incubación del tétanos es de 4 a 15 días (a veces extendido a 31 días). Al igual que otras enfermedades infecciosas, el tétanos puede ser leve, moderado, grave o extremadamente grave.

Además, hay tétanos general (principalmente una forma general, una enfermedad de todo el organismo, cuando todos los músculos estriados del cuerpo están involucrados en el proceso, ya sea de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba) y local.

El tétanos local se desarrolla cuando la toxina actúa en un área limitada del cuerpo, como el tétanos en una de las extremidades. Como regla general, esta es el área del cuerpo en la que se encuentra la herida contaminada. Debe recordarse que a menudo las manifestaciones locales del tétanos preceden a sus manifestaciones generales. Además de las formas agudas, existen formas crónicas y borradas de tétanos, así como tétanos pronunciados.

2. Cuadro clínico y diagnóstico del tétanos. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

La enfermedad comienza con un período prodrómico, cuyas manifestaciones son comunes a muchas enfermedades infecciosas. Este es un malestar general, debilidad, dolor de cabeza.

El principal signo que sugiere tétanos en esta etapa de la enfermedad son las contracciones musculares cerca de la herida contaminada ya poca distancia de ella. Después de algunas horas (a veces incluso días), los síntomas generales empeoran: la temperatura corporal puede alcanzar los 41 ° C, el pulso aumenta en consecuencia y aparece una sudoración intensa.

Entre los síntomas específicos del tétanos general, se observa la aparición de espasmos convulsivos y luego convulsiones tónicas y clónicas de los músculos estriados del cuerpo. El tétanos se caracteriza por una contracción de los músculos mímicos de la cara de tal manera que la frente se arruga, los labios expresan una sonrisa y los ojos expresan sufrimiento. Esta expresión facial se llama sonrisa sardónica. Las convulsiones tónicas se vuelven cada vez más pronunciadas, luego adquieren el carácter de un clonus. Su aparición se ve facilitada por varios estímulos no específicos, como una luz brillante, un sonido fuerte. Los espasmos involucran gradualmente en el proceso a todos los músculos estriados del cuerpo.

En los casos más severos, las convulsiones clónicas adquieren el carácter de opistótonos, lo que significa que la contracción de todos los músculos adquiere un carácter máximo: los brazos se doblan en las articulaciones del codo y la muñeca, la mano se cierra en un puño, el tronco y los miembros inferiores también están extendidos, el cuerpo se apoya en el soporte solo con la parte posterior de la cabeza y los talones.

3. Los principales métodos de tratamiento del tétanos. Tratamientos específicos y no específicos

К tratamientos no específicos incluye una serie de actividades. En primer lugar, esta es la hospitalización del paciente en un hospital especializado con la colocación obligatoria en una sala separada con ventanas oscuras y asegurando un descanso completo, ya que cualquier efecto no específico (luz brillante, sonido fuerte) puede provocarle convulsiones. Dependiendo de la condición del paciente, están indicadas la terapia de desintoxicación, la terapia anticonvulsiva, incluidos los relajantes musculares, los barbitúricos y los tranquilizantes. La terapia de desintoxicación se lleva a cabo con transfusión de fluidos de sustitución de sangre (hemodez, plasma), se utilizan soluciones salinas. Soluciones de electrolitos - según indicaciones. A veces se hace necesario el uso de ventilación pulmonar artificial. Asegúrese de producir un baño para heridas con la eliminación de todas las masas purulentas-necróticas y lavar la herida con una solución antiséptica. La operación finaliza con la instalación obligatoria de desagües.

К metodos de terapia especifica tétanos incluyen el uso de suero antitetánico y gammaglobulina antitetánica.

CONFERENCIA N° 24. Enfermedades purulentas-inflamatorias agudas de las cavidades serosas. Inflamación aguda del peritoneo - peritonitis

1. Peritonitis: cuestiones generales de etiología y características anatómicas y fisiológicas del peritoneo.

Peritonitis es una inflamación del peritoneo con exudado, a menudo de naturaleza aguda, acompañada de cambios pronunciados en el funcionamiento de todos los órganos y sistemas, trastornos graves del metabolismo del agua y los electrolitos, en ausencia de un tratamiento adecuado, que a menudo conduce a la muerte.

Características anatómicas del peritoneo.

El peritoneo es una membrana serosa. Tiene dos hojas: visceral y parietal. La lámina visceral cubre los órganos internos de la cavidad abdominal, y la lámina parietal desde el interior se encuentra junto a la pared abdominal. Entre las hojas hay una cantidad mínima de líquido que asegura el deslizamiento de las hojas entre sí. La membrana serosa tiene una gran cantidad de receptores, por lo que el exudado en la cavidad peritoneal o los filamentos de fibrina irritan los receptores y causan un dolor intenso. El peritoneo proporciona metabolismo y fluidos, teniendo la capacidad tanto de absorber fluidos y sustancias de la cavidad abdominal como de liberar fluido que contiene exudado y filamentos de fibrina. Esto proporciona una función protectora del peritoneo: la pérdida de los hilos de fibrina y la participación del epiplón provocan una limitación del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal. Este tipo de peritonitis se denominan abscesos abdominales, como absceso subdiafragmático, apendicular, etc. La naturaleza del exudado, como en otros procesos inflamatorios, puede ser diferente. Estos son contenidos serosos, purulentos, serosos-purulentos, a veces hemorrágicos y putrefactos. La limitación de la inflamación en una zona determinada se suele realizar soldando las láminas del peritoneo mediante hilos de fibrina.

Etiología

Los microbios que causan la peritonitis son diversos. Estos incluyen estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, pero predomina la microflora mixta. Además de la peritonitis inespecífica, también se distingue la peritonitis específica, por ejemplo, la peritonitis con una infección tuberculosa del cuerpo. Para la aparición de inflamación del peritoneo, es necesario un cambio en el macroorganismo, una violación de la resistencia inespecífica.

El mecanismo de penetración de microbios en el cuerpo puede ser diferente. En las mujeres, la cavidad peritoneal se comunica con el ambiente externo a través de las aberturas de las trompas de Falopio y la vagina. Esto explica la posibilidad de penetración de la infección en enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos.

Además, la infección penetra en la cavidad peritoneal en enfermedades inflamatorias agudas de los órganos abdominales: apendicitis, pancreatitis, colecistitis purulenta y empiema de vesícula biliar, enfermedad inflamatoria intestinal, abscesos hepáticos. Por lo general, en este caso, la inflamación purulenta de un órgano hueco conduce primero a un aumento de la permeabilidad de la pared del órgano y la penetración de microorganismos y la descarga en la cavidad abdominal.

Con la progresión del proceso y la ausencia de una terapia adecuada, aumenta la probabilidad de perforación del órgano y la penetración de contenido purulento en grandes cantidades en la cavidad abdominal.

Otra causa de peritonitis es la penetración de contenidos infectados durante la perforación de órganos internos, la causa más común es la perforación de una úlcera de estómago, ruptura de un apéndice o vesícula biliar infectados, colitis ulcerosa, ruptura de quistes supurantes, como el hígado y el páncreas. Esto es extremadamente peligroso, porque cuando se perfora un órgano hueco, una microflora extremadamente virulenta ingresa al peritoneo, causando un proceso típico de inflamación.

Un agente infeccioso puede penetrar en la cavidad peritoneal directamente con heridas penetrantes en el abdomen, después de operaciones quirúrgicas si no se siguen las reglas asépticas y antisépticas o las suturas no se aplican correctamente. En las mujeres, la peritonitis puede estar asociada con una patología ginecológica: una complicación de un aborto no farmacológico o un embarazo ectópico (p. ej., tubárico), enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales femeninos (como salpingooforitis, anexitis, endometritis).

La peritonitis puede ocurrir con algunas enfermedades terapéuticas: lupus eritematoso sistémico, enfermedad reumática, algunas vasculitis.

A menudo, la peritonitis ocurre con una lesión tumoral del peritoneo: carcinomatosis. Dependiendo de la etiología del proceso, el exudado en la cavidad peritoneal puede tener el carácter seroso, seroso-hemorrágico, hemorrágico, purulento, putrefacto.

2. Cuestiones generales de la patogenia de la inflamación aguda del peritoneo. Cuadro clínico y diagnóstico de peritonitis. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

El inicio de la enfermedad se manifiesta por signos de una enfermedad o condición patológica que condujo al desarrollo de peritonitis. Después de que los microorganismos golpean la pared del peritoneo, se produce una reacción inflamatoria típica, que se manifiesta por exudación inflamatoria, hiperemia, edema, dolor, reacción de temperatura. El dolor en la peritonitis es uno de los primeros síntomas y es específico. Su naturaleza radica en la irritación de los receptores de las paredes peritoneales con exudado inflamatorio.

Al comienzo de la enfermedad, el dolor se encuentra directamente sobre el órgano, cuya enfermedad provocó el desarrollo de peritonitis. El dolor es muy intenso, es constante, no se alivia con analgésicos antipiréticos, los pacientes tienden a adoptar una posición en la que el peritoneo está mínimamente sometido a fricción y tensión. A menudo, los pacientes se acuestan boca arriba con las rodillas dobladas y levantadas hacia el estómago, tratando de permanecer lo más quietos posible.

Un síntoma objetivo de inflamación del peritoneo, que debe controlarse ante cualquier queja de dolor abdominal, es el síntoma de Shchetkin-Blumberg.

Para verificarlo, debe colocar la mano en la pared anterior de la cavidad abdominal y sumergirla en la cavidad abdominal, luego retirarla abruptamente. Si el paciente experimenta dolor, el síntoma es positivo.

Con inflamación limitada del peritoneo, este síntoma puede ser positivo solo en el área de inflamación, por ejemplo, con inflamación del apéndice del ciego. Si el paciente experimenta un dolor tan intenso que no permite ni siquiera una palpación aproximada superficial, el síntoma se considera marcadamente positivo. En el examen, se nota tensión muscular local o extensa de la pared abdominal anterior, y con inflamación difusa, se puede notar retracción del músculo escafoides.

El resultado más favorable de la enfermedad, que es posible con una defensa inespecífica pronunciada del cuerpo, es la limitación de la inflamación en un área determinada. Esto se debe a la afectación del epiplón y la pérdida de hebras de fibrina.

En la fase inicial de la inflamación, pueden ocurrir vómitos. Al principio, es de naturaleza refleja, y luego puede asociarse con la necesidad paralizante del intestino, el efecto paralizante de las toxinas en el estómago. Esto también explica la ausencia de ruido del peristaltismo intestinal durante la auscultación.

Además de los síntomas de la enfermedad subyacente que provocó el desarrollo de peritonitis, existe un grupo de síntomas asociados con el desarrollo de un proceso inflamatorio extenso. Esta es una fiebre con un aumento de la temperatura corporal a números subfebriles, taquicardia.

Para el diagnóstico de peritonitis, la taquicardia es muy importante, ya que esta enfermedad tiene un síntoma característico: una discrepancia entre la taquicardia y la temperatura corporal. Con fiebre leve, la taquicardia puede ser muy significativa. Por lo general, se nota una respiración frecuente y el estómago (o una de sus mitades) no participa en el acto de respirar.

Durante la laparoscopia al comienzo de la inflamación, el peritoneo se ve hiperémico, edematoso, engrosado, opaco, a veces áspero. Por lo general, estos cambios se expresan al máximo directamente sobre la zona del foco inflamatorio. Posteriormente, el exudado comienza a acumularse en la cavidad peritoneal. El exudado contiene una cantidad significativa de proteína.

Un análisis de sangre revela leucocitosis, inicialmente insignificante, con un cambio de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, VSG ligeramente por encima de lo normal.

Un análisis de sangre bioquímico revela una disminución en la proteína total del suero sanguíneo, un aumento en el nivel de fibrinógeno, proteína C reactiva, con inflamación de los órganos internos, se puede observar la aparición de marcadores específicos.

Un día después del inicio de la enfermedad, una cantidad significativa de sustancias tóxicas ingresa al torrente sanguíneo.

Un aumento en la permeabilidad de la pared vascular como resultado de la exposición a sustancias tóxicas conduce a la liberación de una parte significativa del plasma sanguíneo en los tejidos. Esto también contribuye a una disminución en el nivel de proteína en la sangre. Existen importantes alteraciones hemodinámicas por aumento del lecho vascular (vasodilatación).

La pérdida de un gran volumen de sangre con vómitos, la salida de la parte líquida de la sangre del lecho vascular, la exudación en la cavidad peritoneal conducen a la hipovolemia. En esta etapa, el íleo paralítico conduce a la ausencia de ruido intestinal durante la auscultación, al llenado del intestino con gases, a la aparición de un sonido timpánico durante la percusión, hinchazón significativa, secreción de heces alterada.

Los cambios inflamatorios en el peritoneo se agravan significativamente. Esto conduce a un aumento en la gravedad de todos los síntomas. La fiebre se vuelve de naturaleza agitada, el pulso se vuelve mucho más frecuente, caracterizado por un bajo nivel de llenado y tensión. Disminuye la presión arterial. La intoxicación significativa conduce a la aparición de un aspecto característico que aparece con peritonitis. Fue descrito por Hipócrates y recibió su nombre. La cara de un paciente de este tipo está pálida, los ojos están hundidos, los rasgos faciales comienzan a afilarse, la nariz y los pómulos sobresalen significativamente de la cara. Lengua cubierta con saburra espesa amarillenta, seca.

La condición de tal paciente puede evaluarse como grave, la expresión facial está sufriendo, el paciente responde preguntas de mala gana.

La siguiente etapa de la enfermedad se desarrolla 3 días después del inicio de la enfermedad. Hay trastornos hemodinámicos severos, interrupción de la actividad de todos los órganos y sistemas del cuerpo, que en la etapa final puede conducir a una falla orgánica múltiple y muerte.

En esta etapa, el paciente está pálido, su piel está cubierta de sudor frío y pegajoso, puede haber una violación de la conciencia, psicosis. El pulso es filiforme, la presión arterial se reduce bruscamente. La auscultación del corazón reveló sordera de los tonos cardíacos, varias arritmias cardíacas. No se escuchan ruidos intestinales en la auscultación. No hay heces, pero se pueden notar vómitos del contenido intestinal. La micción es rara, la cantidad de orina se reduce.

3. Los principales métodos de tratamiento de la peritonitis. Métodos de tratamiento generales y locales, conservadores y quirúrgicos.

La hospitalización de emergencia en un hospital quirúrgico y un método quirúrgico de tratamiento están absolutamente indicados. Si el examen al ingreso sugiere la presencia de peritonitis, es necesario identificar su causa.

Las enfermedades que preceden al desarrollo de peritonitis, las quejas y algunas características del examen en ciertas enfermedades pueden revelar la etiología.

En la etapa inicial de la enfermedad, el acceso debe poder eliminar la causa original de la enfermedad. Si el paciente ingresó con signos de peritonitis difusa, se realiza una laparotomía mediana, proporcionando el acceso necesario a todos los órganos de la cavidad abdominal. El objetivo inicial del tratamiento es eliminar la causa inmediata del desarrollo de la peritonitis. Esta es la extirpación de un apéndice alterado purulentamente, vesícula biliar, quiste ovárico supurante, sutura de una perforación de una úlcera estomacal o intestinal y otras intervenciones quirúrgicas. Luego es necesario eliminar el exudado y desinfectar la cavidad peritoneal.

Terminar la operación con la instalación de desagües. Además, es necesario antes, durante y después de la operación para corregir las violaciones del metabolismo de agua, sal y electrolitos. Para hacer esto, se realizan infusiones intravenosas de soluciones salinas, solución Hemodez para la desintoxicación, solución de reopoliglucina para mejorar los trastornos de la microcirculación, infusión de plasma. Se inyecta una solución de antibióticos en la cavidad peritoneal (los antibióticos se administran por vía intravenosa de acuerdo con los esquemas generalmente aceptados). En algunos casos están indicadas la diálisis peritoneal, la hemodiálisis.

CONFERENCIA N° 25. Lesiones térmicas de la piel. quemaduras

1. Problemas generales de las lesiones cutáneas por quemaduras. Clasificación de quemaduras. Características de las lesiones cutáneas según el factor de influencia.

Oggi - se trata de daños en la piel como resultado de la exposición a altas temperaturas, ácidos o álcalis concentrados y otras sustancias químicamente activas. Las lesiones cutáneas en forma de quemaduras a menudo se encuentran en niños pequeños como resultado de la atención insuficiente de los adultos; en este caso, las quemaduras se observan con mayor frecuencia al volcar platos con agua caliente (a veces incluso hirviendo), alimentos. A menudo, las quemaduras de naturaleza similar ocurren en adultos con un comportamiento desatento en la vida cotidiana. Las quemaduras ocupacionales ocurren como resultado del incumplimiento de las normas de seguridad cuando se trabaja con sustancias químicamente activas y explosivas. Las quemaduras como resultado de la exposición a varios tipos de armas se encuentran entre los combatientes en la zona de batalla. A veces se producen quemaduras durante los intentos de suicidio (quemaduras del esófago). Se pueden causar quemaduras cuando los intrusos intentan desfigurar la apariencia de una persona. Se pueden observar quemaduras extensas en personas atrapadas en una habitación en llamas durante un incendio. Estos son los principales grupos de pacientes en los centros de quemados.

Así, según la base etiológica, se pueden distinguir los siguientes grupos de quemaduras: por exposición a alta temperatura del aire, líquidos o sólidos a alta temperatura, ácidos, álcalis y otras sustancias químicamente activas. Según la naturaleza de la lesión cutánea, se distinguen la necrosis coagulativa y la necrosis cólica.

La coagulación, o necrosis seca, ocurre cuando la superficie de la piel se expone a ácidos, altas temperaturas (más de 60 ° C). El daño en este caso es superficial, se forma una costra dura y oscura en la piel, una costra, con contornos claramente definidos. Los contornos y la forma de la quemadura corresponden a la mancha de ácido que ha caído sobre ella. La colicuación, o necrosis húmeda, ocurre cuando la piel se expone a álcalis, temperaturas relativamente bajas, menos de 60 ° C. En este caso, el daño es más profundo y se extiende sobre un área mucho más grande que el álcali que actúa inicialmente. En el examen, la necrosis cólica se ve diferente (dependiendo de la profundidad del daño tisular), pero siempre tiene contornos borrosos y borrosos.

2. Determinación del grado de profundidad de las lesiones cutáneas

Según la profundidad de la lesión, se distinguen quemaduras profundas y superficiales. Existe una clasificación según la cual la profundidad del daño tisular durante las quemaduras se divide en varios grados.

Yo grado - quemaduras superficiales, solo se ve afectada la capa superior de la epidermis, solo se determina visualmente la hiperemia de la piel. Subjetivamente, hay una sensación de calor, ardor en la piel. Tales quemaduras a menudo ocurren en personas con un tipo de piel clara cuando se exponen a la luz solar. Solo requieren un tratamiento sintomático conservador y pasan por sí solos, sin dejar cambios permanentes en la piel.

II grado - quemaduras superficiales, sin embargo, además de la hiperemia, en el sitio de exposición al factor, aparecen ampollas con contenido seroso, que resultan del desprendimiento de las capas superficiales de la epidermis de las subyacentes. Subjetivamente, se notan síntomas más pronunciados: sensación de ardor, calor, dolor, palpación del área dañada: dolor. Tales quemaduras se observan con mayor frecuencia en la vida cotidiana, a veces se notan quemaduras solares de esta gravedad. El tratamiento es conservador, está prohibido abrir ampollas.

Grado IIIA - quemaduras superficiales, sin embargo, se observa necrosis de las capas superficiales de la piel. Estas quemaduras son mucho más graves tanto en términos de la reacción de todo el organismo, como en términos de la duración de la recuperación de las mismas. Sin embargo, con este grado, queda la posibilidad de auto-restauración de las capas superiores de la piel.

Grado IIIB - quemaduras profundas, se nota la muerte de toda la dermis con afectación de los folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas. Al examinar una quemadura, se determina la sensibilidad a los estímulos dolorosos en el área del daño. Las quemaduras profundas se acompañan de pérdida de la sensibilidad al dolor. Se requiere hospitalización urgente en un hospital de quemados para un tratamiento local (quirúrgico) y general adecuado.

IV grado - quemaduras profundas, en las que no solo pueden dañarse todas las capas de la piel, sino también la grasa subcutánea subyacente, el tejido muscular e incluso el hueso.

3. Área de lesiones cutáneas por quemadura. El método de la "palma" y la regla de los "nueves" para determinar el área de la quemadura

Para determinar el área de la quemadura, se utilizan varios métodos. El método más simple, que no requiere herramientas adicionales y bastante preciso es el método de la "palma". Después de algunas investigaciones, se reveló de manera confiable que el tamaño de la palma de la mano humana corresponde al 1% de la piel del cuerpo humano. Así, al comparar el área de la quemadura con el tamaño de la palma de la mano, se puede determinar el área exacta de la quemadura. Otra regla para determinar el área de una quemadura también es bastante simple: esta es la regla de los "nueves". Se sabe que el área de varias áreas del cuerpo es el 9% de la superficie total de la piel, con excepción del perineo, cuyo área es del 1%. El 9% del área total corresponde al miembro superior, muslo, pierna con pie, así como a la cabeza y el cuello. El 18% del área total son las superficies anterior y posterior del cuerpo.

4. Bases patogenéticas del daño al cuerpo con lesiones por quemaduras de la piel.

En la actualidad, debido a la situación desfavorable con respecto a las actividades terroristas, la necesidad de la capacidad de diagnosticar y tratar la enfermedad de las quemaduras es de gran importancia.

Quema la enfermedad es un complejo de cambios fisiopatológicos en el cuerpo, el más importante de los cuales son los trastornos hemodinámicos, la intoxicación grave del cuerpo. La enfermedad de las quemaduras tiene varias etapas en su desarrollo. El primero de ellos es el shock por quemaduras. El principal aspecto patogénico de su aparición es la deshidratación severa del cuerpo. eso shock hipovolémico. Como resultado de la deshidratación, hay una disminución en el volumen de sangre circulante. Existe una discrepancia entre el volumen del lecho vascular y la cantidad de sangre circulante. Además, un aumento en la viscosidad de la sangre, como resultado de la liberación de la parte líquida de la sangre en los tejidos, provoca una violación de la microcirculación, el estancamiento de la sangre. Se produce una centralización compensatoria de la circulación sanguínea. Clínicamente, se puede sospechar un shock por quemadura en un paciente si, durante la observación dinámica, se observa una caída en la presión arterial (en personas mayores que tenían hipertensión antes de la enfermedad con un nivel constante de presión en números altos, se puede desarrollar un shock incluso con presión arterial alta). valores de 120/80 mm Hg. Art. ), aumento del ritmo cardíaco, taquipnea, letargo, somnolencia. Es necesario realizar un seguimiento dinámico de la función renal, ya que una disminución en la cantidad de secreción de orina, observada en la dinámica, permite sospechar el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Los pacientes notan sed, durante el examen, se nota sequedad de la piel, las membranas mucosas y la lengua.

Si el shock por quemaduras se detuvo con éxito, comienza la siguiente etapa del curso de la enfermedad por quemaduras: toxemia aguda por quemadura. Se acompaña de la entrada en la sangre de una cantidad significativa de sustancias tóxicas formadas como resultado de la degradación de los tejidos. El síndrome toxicorresortivo se acompaña de la aparición de fiebre, su grado depende de la extensión de la lesión. Además, una cantidad significativa de toxinas afecta a todos los órganos y sistemas, interrumpiendo significativamente su actividad. Entonces, el músculo cardíaco reacciona a la intoxicación aumentando la frecuencia cardíaca, con la auscultación, se nota la sordera de los tonos. La monitorización dinámica de los parámetros de laboratorio es necesaria para el diagnóstico oportuno de insuficiencia orgánica. El siguiente período de septicotoxemia se acompaña del desarrollo de complicaciones purulentas en el contexto de una resistencia general del organismo muy reducida.

herida por quemadura es una puerta de entrada para la penetración de agentes infecciosos en el cuerpo, y el proceso purulento puede tomar cualquier carácter, hasta la sepsis.

5. Principios de tratamiento y corrección de trastornos en el cuerpo con quemaduras en la piel.

El tratamiento depende del grado, etapa, extensión del daño. Generalmente se acepta que el tratamiento se divide en conservador y quirúrgico, así como local y general. Antes del tratamiento, es necesario hacer un baño primario de la herida por quemadura, tratando su circunferencia con hisopos de algodón estériles humedecidos en agua tibia con jabón. Se retiran cuerpos extraños, retazos de ropa, epidermis exfoliada, se abren ampollas con instrumentos estériles. Hay una forma abierta de tratar las quemaduras. Para ello, es necesario mantener una temperatura constante en la habitación (para evitar el desarrollo de neumonía y otras complicaciones, ya que el paciente debe acostarse sin ropa) y una humedad óptima. Para prevenir el desarrollo de complicaciones purulentas, el paciente debe estar en una sala individual. El cuidado de tales pacientes debe ser extremadamente cuidadoso, es necesario enderezar constantemente la sábana con cuidado para evitar la formación de escaras. La superficie de la herida por quemadura generalmente se trata con ungüentos antisépticos. Dependiendo del grado de la quemadura, es necesario realizar una anestesia adecuada, en casos severos incluso usando analgésicos narcóticos, esto ayudará a aliviar el curso del shock por quemadura. El tratamiento quirúrgico se realiza bajo anestesia adecuada. Está indicado para quemaduras profundas. En las primeras etapas, consiste en eliminar el tejido necrótico. Las quemaduras profundas son una indicación para el trasplante de las capas superficiales de la piel. Desde un punto de vista inmunológico, para evitar el desarrollo del rechazo, es necesario utilizar sus propias capas superficiales de la piel como donante, que se toman con una herramienta especial. El colgajo de piel se incide de cierta manera, lo que permite que se estire, y se aplica a las áreas afectadas. De gran importancia en la prevención y el tratamiento del shock por quemaduras es la transfusión adecuada de líquidos. Hipovolemia, intoxicación y espesamiento de la sangre son indicaciones para transfusión de hemodez, reopoliglucina, soluciones salinas, plasma, albúmina. A menudo se indica el nombramiento de antihistamínicos.

6. Primeros auxilios para lesiones cutáneas por quemaduras

Si la quemadura ocurrió debido al contacto con la piel de los productos químicos, es necesario comenzar a lavar inmediatamente el sitio de la quemadura con agua corriente fría durante 15 a 20 minutos. Por lo general, este tiempo es suficiente para la eliminación completa de la sustancia de la superficie de la piel. Los mismos primeros auxilios para quemaduras térmicas. Después de eso, es necesario aplicar un vendaje limpio y seco y consultar a un médico. Está prohibido tratar la superficie de la quemadura usted mismo, perforar o cortar las burbujas.

CONFERENCIA N° 26. Lesiones térmicas de la piel. Lesiones en la piel por exposición a bajas temperaturas. Congelación

1. Congelación. Etiología. Problemas generales de la patogénesis de la congelación, cambios en el cuerpo que ocurren bajo la influencia de bajas temperaturas. Clasificación del grado de daño a la piel.

congelación es una lesión cutánea resultante de trastornos de la microcirculación en los vasos asociados a la exposición a bajas temperaturas en la piel. La exposición de la piel al frío provoca vasoespasmo. Este es un fenómeno reversible, por lo tanto, si después de algunas horas una persona ingresa a una habitación cálida donde recibe primeros auxilios, el vasoespasmo se reemplaza gradualmente por su expansión, se restablece la circulación sanguínea y los efectos de la congelación se restablecen por completo después de una semana. . Sin embargo, la congelación prolongada, que provoca un daño profundo en la piel, se desarrolla de manera algo diferente. La clasificación de congelación por profundidad se hace eco de la clasificación de quemaduras presentada anteriormente. Común a ellos es la posibilidad de regeneración de la piel después del daño.

Yo grado - congelación superficial, en la que, como se ha descrito anteriormente, no se producen cambios morfológicos en la piel, todos los cambios que se han producido son reversibles. Se manifiesta por blanqueamiento de la piel, a veces parestesia en forma de hormigueo, sin embargo, la sensibilidad al dolor se conserva por completo, ya que no se observan cambios necróticos en la piel. Cuando se calienta, la restauración de la circulación sanguínea se acompaña de la aparición de dolor o ardor en el sitio de la congelación, a veces con picazón. Visualmente, el palidez y la cianosis se reemplazan gradualmente por hiperemia y una ligera hinchazón. Cuando se calienta, todas las funciones de un órgano o miembro se restauran por completo.

Los primeros auxilios para la congelación son calentar la extremidad por cualquier medio, por ejemplo, usando un baño con un aumento gradual de la temperatura, a partir de 16 ° C. Suavemente, teniendo en cuenta la sensibilidad reducida y la vulnerabilidad de la piel, frote el área afectada. Dicho baño se continúa hasta que la extremidad esté tibia, generalmente de 40 a 50 minutos, y luego la superficie de la piel se trata con una solución de alcohol y se aísla, cubriendo previamente con un vendaje estéril. Es recomendable dar a la víctima caldo de carne caliente o té, y luego cubrir con cuidado con una manta de lana para evitar la pérdida de calor.

II grado - congelación superficial, en la que se daña la capa superficial de la epidermis. A pesar de esto, también se produce la restauración completa de la piel, pero algo más prolongada (hasta 10 días). En el examen, el área de congelación no difiere de la congelación de grado I, sin embargo, cuando se calienta, las sensaciones subjetivas son mucho más intensas, el dolor, el ardor y la picazón pueden causar molestias significativas, la hinchazón y la hiperemia de los tejidos persisten durante varios días. . Una característica distintiva importante de este grado de congelación es la aparición de ampollas llenas de contenido seroso en el sitio de la lesión. Las burbujas pueden abrirse solas, pero está estrictamente prohibido abrirlas en casa, ya que existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones purulentas. Después de abrir la vejiga, la piel se ve delgada, hiperémica, brillante, fácil de lesionar y muy dolorosa a la palpación. El tratamiento de tal congelación es conservador, inmediatamente después de la apertura, se les aplica un vendaje aséptico. Puede aplicar un vendaje con ungüentos que contengan un antiséptico o antibiótico. Dependiendo de las violaciones del estado general, dichos pacientes pueden ser hospitalizados para la corrección de los trastornos de la homeostasis.

grado III - estas congelaciones se consideran profundas. Los cambios morfológicos que distinguen esta forma de lesión se acompañan de cambios necróticos en la capa superficial de la piel, dermis, hasta la grasa subcutánea. La secuencia de cambios es la siguiente: primero, hay un efecto a largo plazo de las bajas temperaturas en la piel. Esto se acompaña de vasoespasmo, luego trastornos de la microcirculación y cambios en la pared vascular. Cuando se calienta, se desarrolla necrosis de la piel, no se produce regeneración, se forma tejido de granulación y, posteriormente, se forma una cicatriz de tejido conectivo. Cuando se ve después del calentamiento, el área de la congelación se ve extremadamente edematosa, la piel está muy hiperémica, se observa cianosis en algunos lugares, a veces se pueden formar ampollas, pero a diferencia del grado anterior, su contenido incluye una mezcla de sangre. Como toda la piel se necrosa, las sensaciones de dolor se pierden por completo: si tras abrir las ampollas se produce irritación de la piel, no se nota ninguna reacción. Tales pacientes son tratados en un hospital. Además del tratamiento local, cuyos principios generales se describen anteriormente, es necesario tratar los trastornos de la microcirculación. Para reducir la viscosidad de la sangre, mejorar sus propiedades reológicas, se realizan infusiones intravenosas de reopoliglucina, poliglucina, se administran soluciones antibióticas para prevenir el desarrollo de complicaciones inflamatorias purulentas y se usan heparina y trental para reducir la probabilidad de coágulos de sangre.

IV grado - congelación profunda: el grado más alto de profundidad de daño cuando se expone a bajas temperaturas. La intensidad del factor dañino es tan grande que se desarrollan cambios necróticos no solo en la piel, sino también en los tejidos subyacentes. La regeneración inversa no es posible. Se pierde la reacción a cualquier tipo de estímulo. La extremidad se ve cianótica, la piel está fría al tacto, activa y pasiva, los movimientos en las articulaciones son imposibles. Después de calentar la extremidad, su color cambia a cianótico oscuro, se desarrolla un edema significativo no solo sobre el área afectada, sino también a una distancia considerable del sitio de la lesión inicial. La piel puede exfoliarse en forma de ampollas con contenidos hemorrágicos oscuros. El daño tisular alcanza su máxima intensidad, se desarrolla gangrena de la extremidad.

2. Principios generales para el tratamiento de lesiones cutáneas por exposición a bajas temperaturas

El tratamiento general se lleva a cabo de acuerdo con los principios descritos anteriormente, teniendo en cuenta la condición individual del paciente. Local

el tratamiento conservador se puede llevar a cabo solo como preparación para el tratamiento quirúrgico, que se lleva a cabo de acuerdo con el momento del desarrollo de los cambios en el área del daño. Entonces, las manipulaciones quirúrgicas comienzan a realizarse una semana después de la congelación. Primero se realiza la necrotomía. Esta operación es sintomática, ya que elimina únicamente los síntomas de la enfermedad (inflamación de los tejidos). Después de la formación de necrosis, se eliminan los tejidos necróticos y, después de la formación de una línea de demarcación que separa los tejidos sanos de los muertos, se amputa la extremidad.

CONFERENCIA N° 27. Fundamentos de traumatología. Lesión de tejidos blandos

1. Clasificación de las lesiones traumáticas de partes blandas. Compresión, contusión, esguince, ruptura. Cuestiones generales de la inmovilización del transporte.

Distinguir abierto (con daño a la integridad de la piel) y cerrado (sin violar la integridad de la piel) daño a los tejidos blandos. Esta sección se centra en las lesiones cerradas de tejidos blandos. Entre ellos, hay compresión, contusión, esguince y ruptura.

El mecanismo de obtención de este grupo de lesiones es el impacto de un factor mecánico.

Lesión. Los principales trastornos morfológicos y clínicos en el sitio de exposición al factor dañino. Diagnóstico y principios generales de tratamiento de hematomas.

Lesión - se trata de una lesión cerrada de tejidos blandos, resultante del impacto de un factor mecánico de intensidad variable. Hablando de un hematoma, es más correcto referirse a la naturaleza morfológica del daño y no al mecanismo de la lesión. La contusión no descarta otro tipo de lesiones, como las fracturas, ya que el mecanismo de estas lesiones suele ser combinado. El principal signo objetivo de un hematoma es una hemorragia, y por su forma es posible determinar qué objeto causó la lesión. La descripción de la hemorragia debe tener en cuenta su localización, tamaño en longitud y anchura en centímetros, distancia de cualquier formación anatómica, contorno, forma, superficie. Por el color de la hemorragia se puede determinar la duración de la lesión: esto se debe a la destrucción de los glóbulos rojos ya las sucesivas transformaciones del pigmento de bilirrubina.

Un hematoma se acompaña de un síntoma tan subjetivo como el dolor en el lugar de la lesión. Con lesiones pequeñas, el dolor no es muy significativo, solo cuando se forma un hematoma extenso, el dolor puede ser intenso. Con hematomas extensos, es posible una complicación como una infección. El hematoma se acompaña de edema e hinchazón en el área de la lesión. El tratamiento de los hematomas es principalmente sintomático y consiste en la aplicación local de frío y diversas lociones absorbibles. Se perforan grandes hematomas.

2. Los esguinces y rupturas de tejidos blandos son los principales trastornos morfológicos y clínicos en el sitio de exposición a un factor dañino. Diagnóstico y principios generales del tratamiento de esguinces y desgarros.

Estiramiento y desgarro. Estas lesiones también están asociadas al impacto de un factor mecánico. Este tipo de lesión es típica de músculos y tendones. La mayoría de las veces ocurren en atletas, pero también ocurren en personas no entrenadas cuando se exponen a una carga significativa. Tanto los esguinces como las roturas de músculos y tendones se acompañan de síntomas como dolor, hinchazón, hinchazón, disfunción. Su diferencia radica en que la ruptura se acompaña de una mayor severidad de las sensaciones subjetivas, el dolor en el momento de la ruptura es extremadamente intenso, el edema y la hinchazón se expresan directamente sobre la zona lesionada, la función del músculo o tendón es completamente perdido. Se puede determinar un buzamiento por encima de la zona de daño. Cuando se torció, el dolor es sordo y mucho menos intenso, se conserva la función de la extremidad.

El tratamiento del daño incompleto (estiramiento) es conservador, similar al tratamiento de los hematomas (aplicación de frío - localmente, métodos de fisioterapia - para acelerar la recuperación), el tratamiento de las roturas es quirúrgico y consiste en suturar el músculo o tendón en la posición más conservadora de la extremidad (la mayoría de las veces - flexión). Posteriormente, la extremidad se inmoviliza en una posición funcionalmente ventajosa hasta que la integridad se restablece por completo. Para una recuperación más completa, se recomienda utilizar métodos de fisioterapia, masajes y ejercicios de fisioterapia.

3. Principales problemas de la inmovilización del transporte. Definición, reglas de conducción, activos fijos y métodos utilizados para llevar a cabo la inmovilización del transporte.

Inmovilización de transporte es un conjunto de medidas destinadas a crear inmovilidad del cuerpo durante el transporte al hospital. La inmovilización de transporte se usa ampliamente para fracturas, sangrado de los vasos de las extremidades, daño a los troncos nerviosos de las extremidades y compresión prolongada de las extremidades.

La inmovilización se puede realizar con neumáticos estándar o con la ayuda de medios improvisados. Las férulas estándar están representadas por la férula en escalera de Cramer, cuyo armazón se modela efectivamente para la inmovilización de las extremidades superiores o inferiores.

Si es necesario inmovilizar por fracturas de cadera se utilizan tres férulas de Kramer.

El neumático Dieterikhs se usa para la inmovilización de las extremidades inferiores. Consiste en placas de madera que se mueven entre sí, una suela de madera contrachapada, fijada con sujetadores especiales. Para la inmovilización en caso de daño en la columna cervical, se usa un collar Shants, que con sus extremos debe descansar contra las formaciones óseas: el tórax y los procesos mastoides del hueso temporal. Esto contribuye a una inmovilización efectiva mientras se respetan las vías respiratorias superiores.

Los neumáticos son muy fáciles de usar, cuyo principio de funcionamiento se basa en la creación de inmovilización por aire forzado. Son cajas selladas herméticamente.

Entre las herramientas disponibles, se utilizan tablas, palos, incluso ramas de árboles, fragmentos de esquí. La fijación se lleva a cabo con la ayuda de bufandas, bufandas, piezas de material duradero.

Al realizar la inmovilización del transporte, se deben observar ciertas reglas. Se deben fijar dos juntas adyacentes. Entonces, en caso de fractura de uno o más huesos del antebrazo, se deben fijar dos articulaciones adyacentes para la inmovilización. Dado que la fijación se realiza sobre una base sólida, es necesario proteger los tejidos blandos del daño. Para hacer esto, entre el neumático y la extremidad, debe colocar algún tipo de tela, ropa. En caso de lesión acompañada de sangrado, es necesario detener temporalmente el sangrado antes de la inmovilización. Debe recordarse que con las fracturas abiertas, el riesgo de daño del haz neurovascular de la extremidad es extremadamente alto, por lo tanto, durante la inmovilización, está estrictamente prohibido reducir la fractura, la parte distal de la extremidad se fija cuidadosamente en su original posición.

CONFERENCIA N° 28. Fundamentos de traumatología. fracturas de hueso

1. Clasificación de las fracturas óseas según el mecanismo, la naturaleza de la posición relativa de los fragmentos, el grado de daño a la piel.

Fractura es un daño al hueso resultante de la acción mecánica, que conduce a una violación de su integridad. Las fracturas se clasifican según la violación de la integridad de la piel en abiertas, en las que los fragmentos óseos dañan la piel desde el interior y pueden verse en la profundidad de la herida al examen, y cerradas, cuando la piel no está dañada, y una fractura solo puede juzgarse por la presencia de ciertos signos de fractura. Según la naturaleza del daño, las fracturas se dividen en transversales, helicoidales, conminutas, oblicuas. Esto se juzga por la naturaleza de la posición relativa de los fragmentos de los extremos distal y proximal del hueso, según el examen de rayos X. Sin embargo, la naturaleza de la fractura puede asumirse por el mecanismo de lesión, por ejemplo, un mecanismo directo, cuando el impacto de un agente traumático es perpendicular a la longitud del hueso, a menudo causa fracturas transversales y torsión (por ejemplo, una fractura de la parte inferior de la pierna según este principio ocurre cuando el pie está fijo y el cuerpo gira) conduce a fracturas oblicuas . Un objeto pesado que cae desde una altura sobre un hueso, como un radio, provocará una fractura conminuta. Según el principio de desplazamiento de fragmentos, se distinguen fracturas con desplazamiento y sin él. El desplazamiento de los fragmentos se produce con una gran fuerza que actúa sobre el hueso. El desplazamiento de fragmentos puede ser rotacional y puede ocurrir a lo largo, ancho, eje. Para determinar el desplazamiento, es necesario dibujar líneas imaginarias en la imagen de rayos X correspondientes a los ejes de los fragmentos distal y proximal. Entonces, si estas líneas se cruzan en un cierto ángulo, entonces esto es un desplazamiento a lo largo del eje (con un ángulo abierto hacia afuera, hacia adentro, hacia atrás o hacia adelante), si los fragmentos van uno detrás del otro, entonces esto es un desplazamiento a lo largo, si a los lados uno del otro, desplazamiento en ancho.

2. Fracturas. Métodos generales de investigación clínica, de laboratorio e instrumental utilizados en el diagnóstico de la enfermedad.

Fracturas cerradas se puede sospechar en presencia de los siguientes signos: a partir de la anamnesis, se revela la presencia de cualquier lesión con un mecanismo típico, después de lo cual el paciente sintió dolor, hinchazón, apareció hiperemia y, a veces, disfunción. Estos son los principales signos de una fractura. El dolor que surgió en el momento de la fractura es de naturaleza muy intensa, constante y dolorosa. Se localiza directamente en el lugar de la fractura y, si toca el eje de la extremidad, el dolor se intensifica en el lugar de la fractura.

La hinchazón se forma inmediatamente en el sitio de la fractura como resultado de la hinchazón de los tejidos circundantes.

A la palpación y al intento de desplazar los fragmentos distal y proximal, es posible determinar el crujido de las extremidades en roce (crepitación) y este es un signo patognomónico de una fractura. La fractura provoca un movimiento patológico de la extremidad en el lugar de la fractura; sin embargo, para evitar dañar los tejidos blandos y los haces neurovasculares, este síntoma debe determinarse con el mayor cuidado posible. A veces, como resultado de una fractura, se produce un cambio en la forma, la configuración de la extremidad, que se determina visualmente. A veces hay un deterioro significativo de la función, el movimiento activo puede perderse por completo. El desplazamiento de fragmentos puede ser peligroso porque los haces neurovasculares que corren a lo largo del interior de la extremidad pueden dañarse.

Para aclarar la naturaleza de la fractura, es necesario determinar la sensibilidad y la función motora de la extremidad. Relacionado con esto está la necesidad de inmovilización de transporte de la extremidad en la posición en la que se encontraba en el momento de los primeros auxilios. Se puede sospechar una fractura de la extremidad al comparar la longitud de las extremidades, a veces el desplazamiento de fragmentos a lo largo provoca un alargamiento de la extremidad dañada de varios centímetros.

A veces, las fracturas no se acompañan de dolor intenso e incluso pueden pasar desapercibidas para los pacientes, lo que a menudo se asocia con la osteoporosis que ocurre en mujeres durante la menopausia, una complicación de la terapia con glucocorticoides y patología de las glándulas paratiroides. Hay fracturas patológicas que ocurren en el sitio de un tumor óseo con adelgazamiento del tejido óseo.

Fracturas abiertas van acompañados de la aparición de todos los síntomas anteriores, la presencia de fragmentos óseos en la herida es un signo fiable de fractura. Estas fracturas se acompañan de un número de complicaciones significativamente mayor que las cerradas. Estos incluyen daño a los troncos nerviosos y haces vasculares, complicaciones infecciosas, daño a los órganos internos, unión defectuosa, etc. Las complicaciones infecciosas ocurren con mayor frecuencia con fracturas abiertas con contaminación del suelo de la herida, y la complicación más desfavorable es el desarrollo de infección por tétanos anaeróbico. y gangrena gaseosa.

Un equipo de ambulancia establece un diagnóstico presuntivo en el lugar de los hechos, en el departamento de emergencias del hospital y en la sala de emergencias. Para confirmar el diagnóstico presuntivo, es necesario producir radiografías, al menos en dos proyecciones. Generalmente se requieren las vistas frontal (o frontal), lateral (o sagital) y 3/4. Las imágenes de rayos X permiten diagnosticar de manera confiable el hecho de una fractura, para aclarar su naturaleza, lo cual es extremadamente importante para las tácticas de tratamiento posteriores.

3. Primeros auxilios ante sospecha de fractura

Si la víctima tiene una fractura cerrada, está terminantemente prohibido realizar la reducción en el lugar. Es necesario realizar anestesia, inmovilización de transporte con medios estándar o improvisados, cerrar la herida con un apósito aséptico, si es necesario, detener el sangrado y llevar al paciente a un hospital especializado. Si la fractura está cerrada, después de la inmovilización del transporte, se lleva al paciente al hospital.

4. Principios del tratamiento de las fracturas. Principios generales de tratamiento - anestesia adecuada, reposición y fijación de fragmentos en la posición correcta

El tratamiento de fracturas en el hospital consiste en varios métodos de reposicionamiento y fijación de fragmentos en la posición requerida. Los principios generales del tratamiento incluyen una nutrición adecuada (comer alimentos ricos en calcio, como leche, requesón, crema agria) y el uso de medicamentos que aceleran la formación de hueso regenerado.

Para una anestesia adecuada, basta con introducir 20-50 ml en el área de la fractura (dependiendo de la magnitud del daño, las fracturas de huesos grandes requieren una mayor cantidad de anestésico). Para la anestesia, la aguja se inyecta directamente en el hematoma, luego el émbolo de la jeringa se tira hacia sí mismo y, si aparece sangre en la jeringa, el contenido de la jeringa se inyecta en el área del hematoma. Después de la anestesia, el cambio de posición es posible. Distinguir entre reducción abierta y cerrada. La reposición abierta se realiza directamente en la herida si la fractura es abierta. Además, las indicaciones para la reposición abierta es la interposición de tejidos blandos o fragmentos óseos entre fragmentos. La reposición cerrada se realiza mediante tracción a lo largo del eje de la extremidad y control de su fragmento distal. Para el reposicionamiento, se necesita un asistente para sostener el fragmento óseo proximal. De acuerdo con la naturaleza de la fractura, establecida por rayos X, se realiza la reposición de fragmentos. Entonces, el desplazamiento a lo largo del eje se elimina por tracción a lo largo del eje de la extremidad, desplazamiento a lo ancho, por tracción del fragmento distal en la dirección opuesta al desplazamiento. El desplazamiento rotacional se elimina mediante tracción a lo largo del eje de la extremidad con rotación simultánea de su fragmento distal en la dirección opuesta al desplazamiento, mientras se sujeta simultáneamente el proximal. La eficacia de la reposición manual está controlada por los resultados de la imagen de rayos X. Si el reposicionamiento manual no restauró completamente el eje, es necesario recurrir a métodos de reposicionamiento por hardware. La fijación de los fragmentos en la posición correcta se puede realizar aplicando un vendaje de yeso que mantenga los fragmentos en la posición correcta. Existen métodos de reposición y fijación de hardware que permiten no solo eliminar el desplazamiento, sino también mantener los fragmentos en la posición correcta hasta que se forma el hueso regenerado. Estos métodos incluyen la tracción esquelética, en la que se pasan radios especiales a través de varias protuberancias óseas, a las que se une una carga. Durante la reposición, el fragmento proximal determina el eje correcto de la extremidad. La carga más grande se usa para fracturas del fémur. Los desplazamientos se eliminan creando un empuje opuesto al desplazamiento de los fragmentos. Los métodos de fijación incluyen osteosíntesis cerrada y abierta. Los neumáticos especiales CITO, el aparato de Ilizarov son ampliamente utilizados. Un resultado favorable de una fractura puede ser una restauración completa de la integridad del hueso con preservación de su función, menos favorable: una fractura fusionada con disfunción parcial, la formación de una articulación falsa, fracturas fusionadas incorrectamente con preservación de la función y su pérdida parcial. Los resultados desfavorables pueden estar asociados tanto con tácticas de tratamiento incorrectas como con características individuales del cuerpo (como deficiencia de vitaminas, desnutrición, diabetes mellitus, enfermedades crónicas graves), en las que se ralentiza la formación de hueso regenerado.

CONFERENCIA N° 29. Sepsis

1. Disposiciones generales

Sepsis representa un problema muy serio para toda la ciencia médica y la cirugía en particular. Esta condición es una generalización de la infección que ocurre debido a un avance del comienzo infeccioso en la circulación sistémica. La sepsis es uno de los resultados naturales de una infección quirúrgica si el paciente no recibe el tratamiento adecuado y su cuerpo no puede hacer frente a un patógeno altamente virulento y, por el contrario, si la peculiaridad de sus reacciones inmunes predispone a tal desarrollo de eventos. En presencia de un foco purulento y un aumento de los signos de intoxicación, las medidas terapéuticas para eliminar la infección local deben iniciarse lo antes posible, ya que la fiebre purulenta-resortiva se convierte en sepsis en toda regla en 7-10 días. Esta complicación debe evitarse a toda costa, ya que la mortalidad en esta condición alcanza el 70%.

Términos como presepsis, estado purulento-séptico están excluidos de la nomenclatura y ahora no son válidos.

La puerta de entrada es el sitio de infección. Como regla general, esta es un área de tejido dañado.

Distinguir entre focos primarios y secundarios de infección.

1. Primario: un área de inflamación en el sitio de implementación. Suele coincidir con la puerta de entrada, pero no siempre (por ejemplo, flemón de los ganglios linfáticos de la región inguinal por panaritium de los dedos de los pies).

2. Focos secundarios, denominados metastásicos o piémicos.

Clasificación de sepsis

Según la ubicación de la puerta de entrada.

1. Quirúrgico:

1) agudo;

2) crónico.

2. Iatrogénica (como resultado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como la infección del catéter).

3. Sepsis obstétrico-ginecológica, umbilical, neonatal.

4. Urológico.

5. Odontogénico y otorrinolaringológico.

En cualquier caso, cuando se conoce la puerta de entrada, la sepsis es secundaria. La sepsis se llama primaria si no es posible identificar el foco primario (puerta de entrada). En este caso, se supone que el foco de la autoinfección latente es la fuente de la sepsis.

Por la velocidad de desarrollo del cuadro clínico.

1. Relámpago (provoca la muerte en pocos días).

2. Agudo (de 1 a 2 meses).

3. Subaguda (dura hasta seis meses).

4. Croniosepsis (curso ondulante a largo plazo con reacciones febriles periódicas durante las exacerbaciones).

Por gravedad.

1. Gravedad moderada.

2. Pesado.

3. Extremadamente pesado.

No hay un curso leve de sepsis.

Por etiología (tipo de patógeno).

1. Sepsis por flora gramnegativa: colibacilar, proteica, pseudomonas, etc.

2. Sepsis causada por flora grampositiva: estreptocócica y estafilocócica.

3. Sepsis extremadamente grave causada por microorganismos anaerobios, en particular bacteroides.

fases de la sepsis.

1. Toxémica (IV Davydovsky la llamó fiebre purulenta-resortiva).

2. Septicemia (sin la formación de focos purulentos metastásicos).

3. Septicopemia (con desarrollo de focos piémicos).

Cabe señalar que con el tiempo, cambia la composición de especies de microorganismos que son los agentes causales predominantes de la sepsis. Si en la década de 1940 el patógeno más común fue el estreptococo, que dio paso al estafilococo, ahora ha llegado la era de los microorganismos gramnegativos.

Uno de los criterios importantes para la sepsis es la uniformidad de especies de microorganismos sembrados a partir de focos primarios y secundarios de infección y sangre.

2. Patogenia de la sepsis

Los microorganismos todavía se consideran la principal causa de sepsis, lo que determina su curso, y la virulencia del patógeno, su dosis son de importancia decisiva (el título de microorganismos debe ser de al menos 10: 5 por gramo de tejido). El estado del cuerpo del paciente también debe reconocerse como factores extremadamente importantes que influyen en el desarrollo de la sepsis, y factores como el estado de los focos de infección primarios y secundarios, la gravedad y duración de la intoxicación y el estado del sistema inmunológico del cuerpo son de importancia decisiva. La generalización de la infección ocurre en el contexto de reacciones alérgicas a un agente microbiano. Con un estado insatisfactorio del sistema inmunológico, el microorganismo ingresa a la circulación sistémica desde el foco primario. La intoxicación que precede y es mantenida por el foco primario cambia la reactividad general del organismo y forma un estado de sensibilización. La deficiencia del sistema inmunitario se compensa con una mayor reactividad de los factores de defensa inespecíficos (inflamación de macrófagos-neutrófilos), que, junto con la predisposición alérgica del cuerpo, conduce al desarrollo de una reacción inflamatoria descontrolada, el llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En esta condición, hay una liberación excesiva de mediadores inflamatorios tanto localmente en el tejido como en la circulación sistémica, lo que provoca un daño tisular masivo y aumenta la toxemia. Las fuentes de toxinas son tejidos dañados, enzimas, sustancias biológicamente activas de células inflamatorias y productos de desecho de microorganismos.

Enfoque primario no sólo es una fuente constante de agente microbiano, sino que también mantiene continuamente un estado de sensibilización e hiperreactividad. La sepsis puede limitarse solo al desarrollo de un estado de intoxicación y una reacción inflamatoria sistémica, la llamada septicemia, pero con mucha más frecuencia progresan los cambios patológicos, se desarrolla septicopiemia (una condición caracterizada por la formación de focos purulentos secundarios).

Focos piémicos purulentos secundarios ocurren durante la metástasis de la microflora, lo que es posible con una disminución simultánea tanto de la actividad antibacteriana de la sangre como de la violación de los factores protectores locales. Los microinfartos microbianos y las microembolias no son la causa del foco piémico. La base es una violación de la actividad de los sistemas enzimáticos locales, pero, por otro lado, los focos piémicos resultantes provocan la activación de linfocitos y neutrófilos, la liberación excesiva de sus enzimas y el daño tisular, pero los microorganismos se asientan en el tejido dañado y provocan el desarrollo de inflamación purulenta. Cuando se presenta, el foco purulento secundario comienza a realizar las mismas funciones que el primario, es decir, forma y mantiene un estado de intoxicación e hiperreactividad. Así, se forma un círculo vicioso: los focos piémicos favorecen la intoxicación y la toxemia, a su vez, determina la posibilidad de desarrollar focos de infección secundaria. Para un tratamiento adecuado es necesario romper este círculo vicioso.

3. Sepsis quirúrgica

La sepsis quirúrgica es una enfermedad infecciosa general extremadamente grave, cuyo principal momento etiológico es una violación del funcionamiento del sistema inmunológico (inmunodeficiencia), que conduce a la generalización de la infección.

Por la naturaleza de la puerta de entrada, la sepsis quirúrgica se puede clasificar en:

1) herida;

2) quemar;

3) angiogénico;

4) abdominales;

5) peritoneal;

6) pancreatogénico;

7) colangiogénico;

8) intestinales.

Tradicionalmente, las manifestaciones clínicas de la sepsis se consideran signos tales como:

1) la presencia de un foco purulento primario. En la mayoría de los pacientes, se caracteriza por un tamaño significativo;

2) la presencia de síntomas de intoxicación grave, como taquicardia, hipotensión, trastornos generales, signos de deshidratación;

3) hemocultivos positivos repetidos (al menos 3 veces);

4) la presencia de la llamada fiebre séptica (gran diferencia entre la temperatura corporal matutina y vespertina, escalofríos y sudor abundante);

5) la aparición de focos infecciosos secundarios;

6) cambios inflamatorios pronunciados en el hemograma.

Un síntoma menos común de sepsis es la formación de insuficiencia respiratoria, inflamación reactiva tóxica de órganos (con mayor frecuencia el bazo y el hígado, lo que provoca el desarrollo de hepatoesplenomegalia) y edema periférico. A menudo se desarrolla miocarditis. Las violaciones en el sistema de hemostasia son frecuentes, lo que se manifiesta por trombocitopenia y aumento del sangrado.

Para el diagnóstico oportuno y correcto de la sepsis, es necesario tener una sólida comprensión de los signos de la llamada herida séptica. Se caracteriza por:

1) granulaciones pálidas y flácidas que sangran al tocarlas;

2) la presencia de películas de fibrina;

3) secreción pobre, serosa-hemorrágica o marrón-marrón de la herida con un olor desagradable a putrefacción;

4) cese de la dinámica del proceso (la herida no se epiteliza, deja de limpiarse).

Uno de los signos más importantes de sepsis debe reconocerse como bacteriemia, pero no siempre se determina la presencia de microbios en la sangre según los cultivos. En el 15% de los casos, los cultivos no crecen, a pesar de la presencia de signos claros de sepsis. Al mismo tiempo, una persona sana puede experimentar una violación a corto plazo de la esterilidad de la sangre, la llamada bacteriemia transitoria (después de la extracción del diente, por ejemplo, las bacterias pueden permanecer en la circulación sistémica hasta por 20 minutos). Para diagnosticar la sepsis, los hemocultivos deben repetirse a pesar de los resultados negativos y la sangre debe tomarse en diferentes momentos del día. Cabe recordar: para hacer un diagnóstico de septicopiemia, es necesario establecer el hecho de que el paciente tiene bacteriemia.

De acuerdo con las recomendaciones modernas, los criterios de diagnóstico obligatorios, sobre la base de los cuales se puede hacer un diagnóstico de sepsis quirúrgica, son:

1) la presencia de un foco de infección;

2) intervención quirúrgica previa;

3) la presencia de al menos tres de los cuatro signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Se puede sospechar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica si el paciente tiene un conjunto de los siguientes datos clínicos y de laboratorio:

1) temperatura axilar superior a 38 °C o inferior a 36 °C;

2) aumento de la frecuencia cardíaca más de 90 en 1 min;

3) insuficiencia de la función de la respiración externa, que se manifiesta por un aumento de la frecuencia de los movimientos respiratorios (FR) de más de 20 por minuto o un aumento de la pCO2 de más de 32 mm Hg. Arte.;

4) leucocitosis más allá de 4-12 x 109, o el contenido de formas inmaduras en la fórmula de leucocitos es superior al 10%.

4. Complicaciones sépticas. Tratamiento de la sepsis

Se deben considerar las principales complicaciones de la sepsis, de las cuales los pacientes mueren:

1) choque infeccioso-tóxico;

2) insuficiencia multiorgánica.

Choque infeccioso-tóxico tiene una patogénesis compleja: por un lado, las toxinas bacterianas causan una disminución en el tono de las arteriolas y una violación en el sistema de microcirculación, por otro lado, se observa una violación de la hemodinámica sistémica debido a la miocarditis tóxica. En el shock infeccioso-tóxico, la insuficiencia cardiovascular aguda se convierte en la principal manifestación clínica. Se observa taquicardia: 120 latidos por minuto y más, los sonidos cardíacos se amortiguan, el pulso se llena débilmente, la presión arterial sistólica disminuye (90-70 mm Hg y menos). La piel está pálida, las extremidades están frías, la sudoración no es infrecuente. Hay una disminución en la micción. Como regla general, un presagio de conmoción es un fuerte aumento de la temperatura con escalofríos (hasta 40-41 ° C), luego la temperatura corporal desciende a números normales, se desarrolla una imagen completa de conmoción.

El tratamiento del choque se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales.

Los principales eslabones del tratamiento.

1. Eliminación de la intoxicación.

2. Saneamiento de focos purulentos-inflamatorios y supresión de la infección.

3. Corrección de trastornos inmunológicos.

En muchos sentidos, se utilizan las mismas medidas para lograr estos objetivos (como terapia de desintoxicación)

1. Terapia de infusión masiva. Hasta 4-5 litros al día de soluciones sustitutivas del plasma (neocompensan, gemodez, reopoliglucina, almidón hidroxilado). Al realizar la terapia de infusión, se debe prestar especial atención a la corrección de alteraciones electrolíticas, cambios en el estado ácido-base (eliminación de la acidosis).

2. Diuresis forzada.

3. Plasmaféresis.

4. Linfa y hemosorción.

5. Oxigenación hiperbárica.

6. Eliminación de pus.

Para el saneamiento de focos de infección - tratamiento local:

1) eliminación de pus, tejidos necróticos, drenaje amplio de la herida y su tratamiento de acuerdo con los principios generales del tratamiento de una herida purulenta;

2) el uso de agentes antibacterianos tópicos (levomecol, etc.).

Tratamiento sistémico:

1) terapia antibiótica masiva con el uso de al menos dos medicamentos de amplio espectro o dirigidos, teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno aislado. Antibióticos solo por vía parenteral (músculo, vena, arteria regional o endolinfática).

2) la terapia con antibióticos se lleva a cabo durante un tiempo prolongado (durante meses) hasta un resultado negativo del hemocultivo o la recuperación clínica, si el cultivo inicial no dio crecimiento. Se pueden usar varios métodos para corregir los trastornos inmunológicos: la introducción de una suspensión de leucocitos, el uso de interferón, plasma antiestafilocócico hiperinmune, en casos severos, el uso de glucocorticosteroides. La corrección de los trastornos inmunológicos debe realizarse con la consulta obligatoria de un inmunólogo.

Un lugar importante en el tratamiento de los pacientes lo ocupa proporcionándoles una cantidad adecuada de sustratos energéticos y plásticos. El valor energético de la dieta diaria no debe ser inferior a 5000 kcal. Está indicada la terapia con vitaminas. En casos especiales, a los pacientes debilitados se les puede transfundir sangre fresca con citrato, pero es preferible el uso de plasma fresco congelado, solución de albúmina.

Con el desarrollo de insuficiencia orgánica, el tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con los estándares.

CONFERENCIA N° 30. Fundamentos de oncología quirúrgica

1. Disposiciones generales

oncología es una ciencia que estudia los problemas de la carcinogénesis (causas y mecanismos de desarrollo), diagnóstico y tratamiento, y prevención de enfermedades tumorales. La oncología presta especial atención a las neoplasias malignas debido a su gran trascendencia social y médica. Las enfermedades oncológicas son la segunda causa de muerte (inmediatamente después de las enfermedades del sistema cardiovascular). Cada año, alrededor de 10 millones de personas se enferman de enfermedades oncológicas, la mitad muere a causa de estas enfermedades cada año. En la etapa actual, el cáncer de pulmón ocupa el primer lugar en cuanto a morbilidad y mortalidad, superando al cáncer de estómago en los hombres y al cáncer de mama en las mujeres. En tercer lugar está el cáncer de colon. De todas las neoplasias malignas, la gran mayoría son tumores epiteliales.

Los tumores benignos, como su nombre lo indica, no son tan peligrosos como los malignos. No hay atipia en el tejido tumoral. El desarrollo de un tumor benigno se basa en los procesos de hiperplasia simple de elementos celulares y tisulares. El crecimiento de dicho tumor es lento, la masa del tumor no crece en los tejidos circundantes, sino que solo los empuja hacia atrás. En este caso, a menudo se forma una pseudocápsula. Un tumor benigno nunca hace metástasis, no tiene procesos de descomposición, por lo tanto, con esta patología, no se desarrolla intoxicación. En relación con todas las características anteriores, un tumor benigno (con raras excepciones) no conduce a la muerte. Existe algo así como un tumor relativamente benigno. Esta es una neoplasia que crece en el volumen de una cavidad limitada, como la cavidad craneal. Naturalmente, el crecimiento del tumor conduce a un aumento de la presión intracraneal, a la compresión de estructuras vitales y, en consecuencia, a la muerte.

neoplasma maligno caracterizada por las siguientes características:

1) atipia celular y tisular. Las células tumorales pierden sus antiguas propiedades y adquieren otras nuevas;

2) la capacidad de crecimiento autónomo, es decir, no controlado por los procesos de regulación del organismo;

3) rápido crecimiento infiltrante, es decir, germinación de los tejidos circundantes por un tumor;

4) la capacidad de hacer metástasis.

También hay una serie de enfermedades que son precursoras y precursoras de enfermedades tumorales. Estos son los llamados precánceres obligados (un tumor se desarrolla necesariamente en el resultado de la enfermedad) y facultativos (un tumor se desarrolla en un gran porcentaje de casos, pero no necesariamente). Se trata de enfermedades inflamatorias crónicas (gastritis atrófica crónica, sinusitis, fístulas, osteomielitis), afecciones acompañadas de proliferación tisular (mastopatía, pólipos, papilomas, nevos), erosión cervical, así como una serie de enfermedades específicas.

2. Clasificación de los tumores

Clasificación por tejido: la fuente del crecimiento tumoral.

Epitelial.

1. Benigno:

1) papilomas;

2) pólipos;

3) adenomas.

2. Maligno (cáncer):

1) escamoso;

2) celda pequeña;

3) membranas mucosas;

4) falda.

Tejido conectivo.

1. Benigno:

1) fibromas;

2) lipomas;

3) condromas;

4) osteomas.

2. Malignos (sarcomas):

1) fibrosarcomas;

2) liposarcomas;

3) condrosarcomas;

4) osteosarcomas.

Músculo.

1. Benignos (fibromas):

1) leiomiomas (de tejido muscular liso);

2) rabdomiomas (de músculos estriados).

2. Malignos (miosarcomas).

Vascular.

1. Benignos (hemangiomas):

1) capilar;

2) cavernoso;

3) ramificado;

4) linfangiomas.

2. Malignos (angioblastomas).

tejido nervioso.

1. Benigno:

1) neuromas;

2) gliomas;

3) ganglioneuromas.

2. Maligno:

1) meduloblastoma;

2) ganglioblastomas;

3) neuroblastoma.

Células de sangre.

1. Leucemias:

1) aguda y crónica;

2) mieloide y linfoblástica.

2. Linfomas.

3. Linfosarcomas.

4. Linfogranulomatosis.

tumores mixtos.

1. Benigno:

1) teratoma;

2) quistes dermoides;

3) hamartomas.

2. Maligno (teratoblastomas).

Tumores de células pigmentarias.

1. Benigno (nevus pigmentados).

2. Maligno (melanoma).

Clasificación Clínica Internacional para TNM

Letra T (tumor) denota en esta clasificación el tamaño y extensión de la lesión primaria. Para cada localización del tumor se han desarrollado sus propios criterios, pero en cualquier caso tis (del lat. Tumor in situ - "cáncer en el lugar") - no germina la membrana basal, T1 - el tamaño más pequeño del tumor, T4 - un tumor de tamaño considerable con la germinación de los tejidos circundantes y la descomposición.

Letra N (nódulo) refleja el estado del aparato linfático. Nx: se desconoce el estado de los ganglios linfáticos regionales, no hay metástasis a distancia. N0 - verificó la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. N1: metástasis únicas en los ganglios linfáticos regionales. N2: lesiones múltiples de los ganglios linfáticos regionales. N3: metástasis en ganglios linfáticos distantes.

Letra M (metástasis) refleja la presencia de metástasis a distancia. Índice 0 - sin metástasis a distancia. El índice 1 indica la presencia de metástasis.

También hay designaciones de letras especiales que se colocan después de un examen anatomopatológico (es imposible establecerlas clínicamente).

Letra R (penetración) refleja la profundidad de penetración del tumor en la pared de un órgano hueco.

Letra g (generación) en esta clasificación refleja el grado de diferenciación de las células tumorales. Cuanto mayor sea el índice, menos diferenciado será el tumor y peor será el pronóstico.

Estadificación clínica del cáncer según Trapeznikov

Yo escenifico. Tumor dentro del órgano, sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

II etapa. El tumor no crece hacia los tejidos circundantes, pero hay metástasis únicas en los ganglios linfáticos regionales.

III etapa. El tumor crece en los tejidos circundantes, hay metástasis en los ganglios linfáticos. La resecabilidad del tumor en esta etapa ya es cuestionable. No es posible eliminar completamente las células tumorales quirúrgicamente.

IV etapa. Hay metástasis a distancia del tumor. Aunque se cree que solo es posible el tratamiento sintomático en esta etapa, se puede realizar la resección del foco primario de crecimiento tumoral y metástasis solitarias.

3. Etiología, patogenia de los tumores. Diagnóstico de una enfermedad tumoral

Se han propuesto un gran número de teorías (carcinogénesis química y viral, desembriogénesis) para explicar la etiología de los tumores. Según los conceptos modernos, una neoplasia maligna se produce como resultado de la acción de numerosos factores, tanto del entorno externo como interno del cuerpo. Los factores ambientales más importantes son los químicos, carcinógenos que ingresan al cuerpo humano con los alimentos, el aire y el agua. En cualquier caso, el cancerígeno provoca daños en el aparato genético de la célula y su mutación. La célula se vuelve potencialmente inmortal. Con la falla de la defensa inmunológica del cuerpo, se produce una mayor reproducción de la célula dañada y un cambio en sus propiedades (con cada nueva generación, las células se vuelven cada vez más malignas y autónomas). La violación de las respuestas inmunes citotóxicas juega un papel muy importante en el desarrollo de una enfermedad tumoral. Todos los días, alrededor de 10 mil células potencialmente tumorales aparecen en el cuerpo, que son destruidas por los linfocitos asesinos.

Después de unas 800 divisiones de la célula original, el tumor adquiere un tamaño clínicamente detectable (alrededor de 1 cm de diámetro). El período completo del curso preclínico de una enfermedad tumoral dura de 10 a 15 años. Quedan 1,5-2 años desde el momento en que se puede detectar un tumor hasta la muerte (sin tratamiento).

Las células atípicas se caracterizan no solo por atipia morfológica sino también metabólica. En relación con la perversión de los procesos metabólicos, el tejido tumoral se convierte en una trampa para los sustratos energéticos y plásticos del cuerpo, libera una gran cantidad de productos metabólicos suboxidados y conduce rápidamente al agotamiento del paciente y al desarrollo de intoxicación. En el tejido de un tumor maligno, debido a su rápido crecimiento, no tiene tiempo de formarse un lecho microcirculatorio adecuado (los vasos no tienen tiempo de crecer detrás del tumor), como resultado, los procesos de metabolismo y respiración tisular son Se desarrollan procesos necrobióticos perturbados, lo que conduce a la aparición de focos de descomposición tumoral, que se forman y mantienen el estado de intoxicación.

Para detectar a tiempo una enfermedad oncológica, el médico debe tener un estado de alerta oncológico, es decir, es necesario sospechar la presencia de un tumor durante el examen, basándose solo en pequeños signos. Establecer un diagnóstico basado en signos clínicos evidentes (sangrado, dolores agudos, desintegración del tumor, perforación en la cavidad abdominal, etc.) ya es tardío, ya que el tumor se manifiesta clínicamente en estadios II-III. Para el paciente, es importante que la neoplasia se detecte lo antes posible, en el estadio I, entonces la probabilidad de que el paciente viva después del tratamiento durante 5 años es del 80-90%. En este sentido, las exploraciones de cribado, que pueden realizarse durante las exploraciones preventivas, adquieren un papel importante. En nuestras condiciones, las técnicas de cribado disponibles son el examen fluorográfico y la detección visual del cáncer de localizaciones externas (piel, cavidad oral, recto, mama, órganos genitales externos).

El examen de un paciente oncológico debe completarse con un examen histopatológico de una formación sospechosa. El diagnóstico de una neoplasia maligna es insostenible sin confirmación morfológica. Esto siempre debe recordarse.

4. Tratamiento del cáncer

El tratamiento debe ser integral e incluir tanto medidas conservadoras como tratamiento quirúrgico. La decisión sobre el alcance del próximo tratamiento de un paciente oncológico la toma un consejo, que incluye un oncólogo, un cirujano, un quimioterapeuta, un radiólogo y un inmunólogo.

El tratamiento quirúrgico puede preceder a las medidas conservadoras, seguirlas, pero la curación completa de una neoplasia maligna sin extirpación del foco primario es dudosa (excluyendo los tumores sanguíneos que se tratan de forma conservadora).

La cirugía para el cáncer puede ser:

1) radicales;

2) sintomático;

3) paliativo.

operaciones radicales implicar la eliminación completa del foco patológico del cuerpo. Esto es posible debido a la implementación de los siguientes principios:

1) ablásticos. Durante la operación, es necesario observar estrictamente los ablásticos, así como la asepsia. La ablasticidad de la operación es una prevención de la propagación de células tumorales en tejidos sanos. Para ello se reseca el tumor dentro de tejidos sanos, sin afectar al tumor. Para verificar la ablasticidad después de la resección, se realiza un examen citológico de emergencia del frotis de impresión de la superficie que queda después de la resección. Si se encuentran células tumorales, se aumenta el volumen de resección;

2) zonificación. Esta es la extirpación del tejido cercano y los ganglios linfáticos regionales. El volumen de la disección de los ganglios linfáticos se determina según la prevalencia del proceso, pero siempre se debe recordar que la extirpación radical de los ganglios linfáticos conduce a la aparición de linfostasis después de la cirugía;

3) antiblastos. Se trata de la destrucción de células tumorales localmente avanzadas, que en cualquier caso se disipan durante la cirugía. Esto se logra cortando la circunferencia del foco patológico con medicamentos antitumorales, perfusión regional con ellos.

cirugía paliativa en caso de que sea imposible realizar una operación radical en su totalidad. En este caso, se elimina una parte de la matriz de tejido tumoral.

Operaciones sintomáticas se llevan a cabo para corregir trastornos emergentes en la actividad de órganos y sistemas asociados a la presencia de un nódulo tumoral, por ejemplo, la imposición de una enterostomía o una anastomosis de derivación en un tumor que obtura la sección de salida del estómago. Las operaciones paliativas y sintomáticas no pueden salvar al paciente.

El tratamiento quirúrgico de los tumores generalmente se combina con otros métodos de tratamiento, como la radioterapia, la quimioterapia, la terapia hormonal y la inmunoterapia. Pero este tipo de tratamiento también se puede utilizar de forma independiente (en hematología, radioterapia del cáncer de piel). La radioterapia y la quimioterapia se pueden aplicar en el período preoperatorio para reducir el volumen del tumor, eliminar la inflamación perifocal y la infiltración de los tejidos circundantes. Como regla general, el curso del tratamiento preoperatorio no es largo, ya que estos métodos tienen muchos efectos secundarios y pueden provocar complicaciones en el período postoperatorio. El grueso de estas medidas terapéuticas se lleva a cabo en el postoperatorio. Si el paciente presenta estadios II-III del proceso, el tratamiento quirúrgico debe necesariamente complementarse con un efecto sistémico en el organismo (quimioterapia) para suprimir posibles micrometástasis. Se han desarrollado esquemas especiales para lograr la eliminación máxima posible de células tumorales del cuerpo, sin ejercer un efecto tóxico en el cuerpo. La terapia hormonal se usa para algunos tumores de la esfera reproductiva.

Lista de literatura usada

1. Avanesyants E. M., Tsepunov B. V., Frantsuzov M. M. Manual de cirugía. M.: ANMI, 2002.

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20. Khoronko Yu. V., Savchenko S. V. Manual de cirugía de emergencia. Rostov del Don: Phoenix, 1999.

Autores: Mishinkin P.N., Neganova A.Yu.

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