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Obstetricia y Ginecología. Apuntes de clase: brevemente, los más importantes

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tabla de contenidos

1. Anatomía y fisiología de los órganos genitales femeninos. (Anatomía de los órganos genitales femeninos. Fisiología del aparato reproductor femenino. Anatomía de la pelvis femenina)
2. El embarazo es fisiológico. (Fecundación y desarrollo del óvulo fecundado. Cambios en el cuerpo de la mujer durante el embarazo)
3. Diagnóstico de embarazo (Signos presumibles (dudosos). Signos probables de embarazo)
4. Signos de madurez fetal, el tamaño de la cabeza y el cuerpo de un feto maduro
5. Examen de una mujer en trabajo de parto (Anamnesis. Exploración física. Pruebas de laboratorio. Evaluación del estado fetal durante el parto)
6. Parto fisiológico (Períodos de parto. Parto por el canal del parto)
7. Alivio del dolor durante el trabajo de parto (Preparación psicoprofiláctica. Alivio del dolor con medicamentos)
8. Manejo de la segunda etapa del trabajo de parto
9. Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto
10. Parto con presentación de nalgas del feto
11. Parto con presentación extensora de la cabeza fetal
12. Posición transversal y oblicua del feto.
13. Parto con prolapso de un asa del cordón umbilical, partes pequeñas del feto, feto grande, hidrocefalia fetal
14. Anomalías de la actividad laboral (Período preliminar patológico. Actividad laboral débil. Actividad laboral violenta. Tétanos uterino. Descoordinación de la actividad laboral)
15. placenta previa
16. Lesión de nacimiento
17. Toxicosis de mujeres embarazadas.
18. Sangrado uterino durante el embarazo
19. Terapia de infusión-transfusión de la pérdida masiva de sangre aguda en obstetricia y ginecología
20. Embarazo ectópico
21. Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos. (Vaginosis bacteriana. Infección por clamidia. Infecciones virales. Colitis por cándida. Infección por virus del papiloma humano. Infecciones específicas)
22. Enfermedades inflamatorias del útero y tejido periuterino. (Endometritis. Pelvioperitonitis. Parametritis)
23. Irregularidades menstruales
24. Endometriosis
25. Fibromas uterinos
26. El embarazo es múltiple
27. Muerte fetal intrauterina. Operaciones de destrucción de frutas (Muerte fetal intrauterina. Craneotomía. Decapitación. Cleidotomía. Evisceración. Espondilotomía)

Conferencia número 1. Anatomía y fisiología de los órganos genitales femeninos.

1. Anatomía de los órganos genitales femeninos

Los órganos genitales de una mujer generalmente se dividen en externos e internos. Los genitales externos son el pubis, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo de la vagina y el himen. Los órganos internos incluyen la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

genitales externos

Pubis es una zona rica en grasa subcutánea, cubierta de pelo en la pubertad, de forma triangular, con la base hacia arriba.

labios grandes formada por dos pliegues de piel que contienen tejido adiposo, glándulas sebáceas y sudoríparas. Están conectados entre sí por las comisuras anterior y posterior, y separados por el espacio genital. En el grosor del tercio inferior de los labios mayores hay grandes glándulas del vestíbulo: las glándulas de Bartolino, cuyo secreto alcalino hidrata la entrada a la vagina y diluye el líquido seminal. Los conductos excretores de estas glándulas se abren en el surco entre los labios menores y el himen.

labios pequeños son una membrana mucosa en forma de dos pliegues. Están ubicados medialmente desde los labios mayores. Normalmente, las superficies internas de los labios mayores y menores están en contacto, la brecha genital está cerrada.

Clítoris Es un órgano similar al pene masculino, ubicado en el ángulo anterior de la fisura genital, consta de dos cuerpos cavernosos, ricamente provistos de vasos sanguíneos y plexos nerviosos.

Vestíbulo vaginal - el espacio delimitado por los labios menores. Abre la abertura externa de la uretra, los conductos excretores de las glándulas grandes del vestíbulo, la entrada a la vagina.

Himen Es un delgado tabique de tejido conectivo que separa los órganos genitales externos e internos. Tiene un orificio, dependiendo de su forma y ubicación del himen, puede ser semilunar, anular, aserrado, lobulado. El himen se rasga durante la primera relación sexual, los restos se denominan papilas himeneales y, después de interrupciones adicionales en el parto, papilas de mirto.

órganos sexuales internos

Vagina Es un tubo musculoso-fibroso de 8-10 cm de largo, se encuentra en la cavidad pélvica, lindando con la uretra y la vejiga por delante, y el recto por detrás. Las paredes de la vagina están en contacto entre sí y en la parte superior, alrededor de la parte vaginal del cuello uterino, forman huecos en forma de cúpula: las bóvedas laterales anterior, posterior, derecha e izquierda de la vagina. El más profundo de ellos es el fórnix posterior. Acumula el contenido de la vagina. Las paredes de la vagina consisten en una membrana mucosa, una capa muscular y tejido circundante. La membrana mucosa de la vagina está recubierta de epitelio escamoso estratificado, tiene un color rosado y numerosos pliegues transversales, que aseguran su extensibilidad durante el parto. No hay glándulas en la mucosa vaginal, pero siempre está en un estado hidratado debido a la transpiración del líquido de la sangre, los vasos linfáticos y la adición de secretocervical, glándulas uterinas, células epiteliales que se desprenden, microorganismos y leucocitos. En una mujer sana, estas secreciones son de naturaleza mucosa, de color lechoso, de olor característico y ácidas. De acuerdo con la naturaleza de la microflora, se acostumbra distinguir cuatro grados de pureza del contenido vaginal. En el primer grado de pureza, solo se encuentran varillas vaginales y células epiteliales individuales en los contenidos vaginales ácidos. En el segundo grado de pureza, las varillas vaginales se vuelven más pequeñas, aparecen cocos individuales, leucocitos individuales, la reacción permanece ácida. Ambos grados de pureza se consideran normales. El tercer grado de pureza se caracteriza por una reacción alcalina, predominio de leucocitos, cocos y otros tipos de bacterias. En el cuarto grado de pureza, las varillas vaginales están ausentes, una variedad de flora patógena microbiana (cocos, E. coli, Trichomonas, etc.), se encuentra una gran cantidad de leucocitos en el contenido.

Útero - Órgano hueco de músculo liso en forma de pera, aplanado en dirección anteroposterior. En el útero se distinguen el cuerpo, el istmo y el cuello. La parte superior convexa del cuerpo se llama fondo del útero. La cavidad uterina tiene la forma de un triángulo, en cuyas esquinas superiores se abren las aberturas de las trompas de Falopio. En la parte inferior, la cavidad uterina, estrechándose, pasa al istmo y termina con una faringe interna.

Cuello uterino - Esta es una forma cilíndrica estrecha de la parte inferior del útero. Distingue entre la parte vaginal, que sobresale en la vagina por debajo de los arcos, y la parte superior supravaginal, que se encuentra por encima de los arcos. Dentro del cuello uterino pasa un estrecho canal cervical (cervical) de 1-1,5 cm de largo, cuya sección superior termina con una faringe interna y la inferior termina con una externa. El canal cervical contiene un tapón mucoso que impide la penetración de microorganismos desde la vagina hacia el útero. La longitud del útero en una mujer adulta es en promedio de 7 a 9 cm, el grosor de las paredes es de 1 a 2 cm, el peso del útero no embarazado es de 50 a 100 g, las paredes del útero constan de tres capas. La capa interna es una membrana mucosa (endometrio) con muchas glándulas, cubierta con epitelio ciliado. En la membrana mucosa, se distinguen dos capas: la capa adyacente a la membrana muscular (basal) y la capa superficial, la funcional, que sufre cambios cíclicos. La mayor parte de la pared uterina es la capa intermedia, la muscular (miometrio). La capa muscular está formada por fibras musculares lisas que componen las capas circular media y longitudinal externa e interna. La capa exterior - serosa (perimetría) es el peritoneo que cubre el útero. El útero se encuentra en la cavidad de la pelvis pequeña entre la vejiga y el recto a la misma distancia de las paredes de la pelvis. El cuerpo del útero está inclinado anteriormente, hacia la sínfisis (anteversión del útero), tiene un ángulo obtuso con respecto al cuello (anteflexia del útero), abierto anteriormente. El cuello uterino mira hacia atrás, el orificio externo se encuentra junto al fórnix posterior de la vagina.

Las trompas de falopio comience desde las esquinas del útero, vaya a los lados a las paredes laterales de la pelvis. Miden 10-12 cm de largo y 0,5 cm de grosor.

Las paredes de las trompas constan de tres capas: la interna - mucosa, cubierta con un epitelio ciliado de una sola capa, cuyos cilios se mueven hacia el útero, la media - muscular y la externa - serosa. En el tubo, se distingue la parte intersticial, que atraviesa el grosor de la pared uterina, el ístmico, la parte media más estrecha y la ampolla, la parte expandida del tubo, que termina en un embudo. Los bordes del embudo parecen franjas: fimbrias.

Ovarios son glándulas emparejadas en forma de almendra, 3,5-4, 1-1,5 cm de tamaño, que pesan 6-8 g Están ubicadas a ambos lados del útero, detrás de los ligamentos anchos, uniéndose a sus láminas posteriores. El ovario está cubierto con una capa de epitelio, debajo de la cual se encuentra la albugínea, la sustancia cortical se encuentra más profunda, en la que hay numerosos folículos primarios en diferentes etapas de desarrollo, cuerpo lúteo. Dentro del ovario hay una médula que consta de tejido conectivo con numerosos vasos y nervios. Durante la pubertad en los ovarios, ocurre rítmicamente el proceso de maduración y liberación en la cavidad abdominal de óvulos maduros capaces de fertilizarse mensualmente. Este proceso está dirigido a la implementación de la función reproductiva. La función endocrina de los ovarios se manifiesta en la producción de hormonas sexuales, bajo cuya influencia durante la pubertad se produce el desarrollo de las características sexuales secundarias y los órganos genitales. Estas hormonas están involucradas en los procesos cíclicos que preparan el cuerpo de la mujer para el embarazo.

Aparato ligamentoso de los órganos genitales y fibra de la pelvis pequeña

El aparato suspensorio del útero consta de ligamentos, que incluyen ligamentos pares redondos, anchos, pélvicos en embudo y propios de los ovarios. Los ligamentos redondos se extienden desde las esquinas del útero, por delante de las trompas de Falopio, atraviesan el canal inguinal, se unen a la sínfisis púbica y tiran de la parte inferior del útero hacia adelante (anteversión). Los ligamentos anchos parten en forma de láminas dobles de peritoneo desde las costillas del útero hasta las paredes laterales de la pelvis. En las secciones superiores de estos ligamentos, pasan las trompas de Falopio y los ovarios se unen a las láminas posteriores. Los ligamentos embudo-pélvicos, al ser una continuación de los ligamentos anchos, van desde el embudo del tubo hasta la pared pélvica. Los ligamentos propios de los ovarios van desde la parte inferior del útero hacia atrás y por debajo de la descarga de las trompas de Falopio se unen a los ovarios. El aparato de fijación incluye ligamentos sacro-uterino, principal, útero-vesical y vesico-púbico. Los ligamentos sacrouterinos se extienden desde la superficie posterior del útero en el área de transición del cuerpo al cuello, cubren el recto en ambos lados y se unen a la superficie anterior del sacro. Estos ligamentos tiran del cuello uterino hacia atrás. Los ligamentos principales van desde la parte inferior del útero hasta las paredes laterales de la pelvis, el uterovesical, desde la parte inferior del útero anteriormente, hasta la vejiga y más allá de la sínfisis, como el vesicopúbico. El espacio desde las secciones laterales del útero hasta las paredes de la pelvis está ocupado por la fibra paramétrica periuterina (parametrio), en la que pasan los vasos y los nervios.

Glándula mamaria

Son glándulas sudoríparas modificadas. Durante la pubertad, la glándula mamaria tiene una estructura en forma de racimo y consta de muchas vesículas, alvéolos, que forman grandes lóbulos. El número de lóbulos es de 15 a 20, cada uno de los cuales tiene su propio conducto excretor, que se abre de forma independiente en la superficie del pezón. Cada conducto de leche, antes de llegar a la superficie del pezón, forma una expansión en forma de saco: el seno de leche. Los espacios interlobulillares están llenos de capas de tejido conectivo fibroso y tejido adiposo. Los lóbulos de las glándulas mamarias contienen células que producen un secreto: la leche. En la superficie de la glándula se encuentra el pezón, cubierto de piel delicada y arrugada y que tiene forma cónica o cilíndrica. La función de las glándulas mamarias es la producción de leche.

2. Fisiología del aparato reproductor femenino

El sistema reproductor femenino tiene cuatro funciones específicas: menstrual, reproductiva, reproductiva y secretora.

Ciclo menstrual.

ciclo menstrual Se llaman cambios complejos repetidos rítmicamente en el sistema reproductivo y en todo el cuerpo de una mujer, preparándola para el embarazo. La duración de un ciclo menstrual se cuenta desde el primer día de la última menstruación hasta el primer día de la próxima menstruación. En promedio, son 28 días, con menos frecuencia 21-22 o 30-35 días. La duración de la menstruación es normalmente de 3 a 5 días, la pérdida de sangre es de 50 a 150 ml. La sangre menstrual es de color oscuro y no coagula. Los cambios durante el ciclo menstrual son más pronunciados en los órganos del sistema reproductivo, especialmente en los ovarios (ciclo ovárico) y el revestimiento del útero (ciclo uterino). Un papel importante en la regulación del ciclo menstrual pertenece al sistema hipotálamo-pituitario. Bajo la influencia de los factores liberadores del hipotálamo en la glándula pituitaria anterior, se producen hormonas gonadotrópicas que estimulan la función de las gónadas: estimulante del folículo (FSH), luteinizante (LH) y luteotrópica (LTH). La FSH promueve la maduración de los folículos en los ovarios y la producción de la hormona folicular (estrógeno). LH estimula el desarrollo del cuerpo lúteo y LTH, la producción de la hormona del cuerpo lúteo (progesterona) y la secreción de las glándulas mamarias. En la primera mitad del ciclo menstrual, predomina la producción de FSH, en la segunda mitad, LH y LTH. Bajo la influencia de estas hormonas, se producen cambios cíclicos en los ovarios.

ciclo ovárico.

Este ciclo consta de 3 fases:

1) desarrollo del folículo - fase folicular;

2) ruptura de un folículo maduro: la fase de ovulación;

3) desarrollo del cuerpo lúteo - fase lútea (progesterona).

En la fase folicular del ciclo ovárico se produce el crecimiento y maduración del folículo, que corresponde a la primera mitad del ciclo menstrual. Hay cambios en todos los componentes del folículo: aumento, maduración y división del óvulo, redondeo y reproducción de las células del epitelio folicular, que se convierte en una membrana granular del folículo, diferenciación de la membrana del tejido conectivo en el exterior e interior. En el espesor de la membrana granular, se acumula líquido folicular, que empuja las células del epitelio folicular por un lado hacia el óvulo, por el otro, hacia la pared del folículo. El epitelio folicular que rodea al óvulo se llama corona radiante. A medida que el folículo madura, produce hormonas de estrógeno que tienen un efecto complejo en los genitales y en todo el cuerpo de la mujer. Durante la pubertad, provocan el crecimiento y desarrollo de los órganos genitales, la aparición de características sexuales secundarias, durante la pubertad, un aumento del tono y la excitabilidad del útero, la proliferación de células de la mucosa uterina. Promover el desarrollo y función de las glándulas mamarias, despertar el sentimiento sexual.

ovulación se denomina proceso de ruptura de un folículo maduro y liberación de un óvulo maduro de su cavidad, cubierto por fuera con una membrana brillante y rodeado de células de la corona radiante. El óvulo ingresa a la cavidad abdominal y más adentro de la trompa de Falopio, en cuya ampolla se produce la fertilización. Si no se produce la fertilización, después de 12 a 24 horas, el huevo comienza a descomponerse. La ovulación se produce en la mitad del ciclo menstrual. Por lo tanto, este momento es el más favorable para la concepción.

La fase de desarrollo del cuerpo lúteo (luteal) ocupa la segunda mitad del ciclo menstrual. En lugar del folículo roto después de la ovulación, se forma un cuerpo lúteo que produce progesterona. Bajo su influencia, se producen transformaciones secretoras del endometrio, que son necesarias para la implantación y el desarrollo del óvulo fetal. La progesterona reduce la excitabilidad y contractilidad del útero, contribuyendo así a la preservación del embarazo, estimula el desarrollo del parénquima de las glándulas mamarias y las prepara para la secreción de leche. En ausencia de fertilización, al final de la fase lútea, el cuerpo lúteo retrocede, la producción de progesterona se detiene y comienza la maduración de un nuevo folículo en el ovario. Si ha ocurrido la fertilización y el embarazo, entonces el cuerpo lúteo continúa creciendo y funcionando durante los primeros meses del embarazo y se llama cuerpo lúteo del embarazo.

ciclo uterino.

Este ciclo se reduce a cambios en la mucosa uterina y tiene la misma duración que el ovárico. Distingue dos fases: proliferación y secreción, seguidas de rechazo de la capa funcional del endometrio. La primera fase del ciclo uterino comienza después de que termina el rechazo (descamación) del endometrio durante la menstruación. En la etapa de proliferación, se produce la epitelización de la superficie de la herida de la mucosa uterina debido al epitelio de las glándulas de la capa basal. La capa funcional de la membrana mucosa del útero se espesa bruscamente, las glándulas endometriales adquieren una forma sinuosa, su luz se expande. La fase de proliferación del endometrio coincide con la fase folicular del ciclo ovárico. La fase de secreción ocupa la segunda mitad del ciclo menstrual, coincidiendo con la fase de desarrollo del cuerpo lúteo. Bajo la influencia de la hormona progesterona del cuerpo lúteo, la capa funcional de la mucosa uterina se afloja, engrosa y claramente se divide en dos zonas: esponjosa (esponjosa), que bordea la capa basal, y más superficial, compacta. El glucógeno, el fósforo, el calcio y otras sustancias se depositan en la membrana mucosa, se crean condiciones favorables para el desarrollo del embrión si se ha producido la fecundación. En ausencia de embarazo al final del ciclo menstrual, el cuerpo lúteo en el ovario muere, el nivel de hormonas sexuales disminuye bruscamente y la capa funcional del endometrio, que ha alcanzado la fase de secreción, se rechaza y se produce la menstruación.

3. Anatomía de la pelvis femenina

La estructura de la pelvis. mujer es muy importante en obstetricia, ya que la pelvis sirve como canal de parto a través del cual nace el feto. La pelvis consta de cuatro huesos: dos huesos pélvicos, el sacro y el cóccix.

Hueso pélvico (innominado) Consta de tres huesos fusionados: el ilion, el pubis y el isquion. Los huesos de la pelvis están conectados a través de una articulación sacroilíaca emparejada, casi inamovible, una semiarticulación inactiva: una sínfisis y una articulación sacrococcígea móvil. Las articulaciones de la pelvis están reforzadas con fuertes ligamentos y tienen capas cartilaginosas. El ilion consta de un cuerpo y un ala, expandido hacia arriba y terminado en una cresta. En el frente, la cresta tiene dos protuberancias: las aristas anterosuperior y anteroinferior, detrás hay aristas posterior superior e inferior posterior. El isquion consta de un cuerpo y dos ramas. La rama superior va desde el cuerpo hacia abajo y termina con la tuberosidad isquiática. La rama inferior se dirige anteriormente y hacia arriba. En la superficie posterior hay una protuberancia: la espina isquiática. El hueso púbico tiene un cuerpo, ramas superior e inferior. En el borde superior de la rama superior del hueso púbico hay una cresta afilada, que termina en el frente con un tubérculo púbico.

Sacro consta de cinco vértebras fusionadas. En la superficie anterior de la base del sacro, una protuberancia es el promontorio sacro (promontorio). El vértice del sacro está conectado de forma móvil a cóccixque consta de cuatro a cinco vértebras fusionadas no desarrolladas. Hay dos secciones de la pelvis: la pelvis grande y la pequeña, entre ellas hay un límite o línea sin nombre. La pelvis grande está disponible para examen externo y medición, a diferencia de la pelvis pequeña. El tamaño de la pelvis pequeña se juzga por el tamaño de la pelvis grande. En la pelvis menor se distinguen una entrada, una cavidad y una salida. En la cavidad pélvica hay partes estrechas y anchas. En consecuencia, se distinguen condicionalmente cuatro planos de la pelvis pequeña. El plano de entrada a la pelvis pequeña es el límite entre la pelvis grande y la pequeña. A la entrada de la pelvis, el tamaño más grande es el transverso. En la cavidad de la pelvis pequeña, el plano de la parte ancha de la cavidad de la pelvis pequeña se distingue condicionalmente, en el que las dimensiones directas y transversales son iguales, y el plano de la parte estrecha de la cavidad de la pelvis pequeña, donde las dimensiones directas son algo mayores que las transversales. En el plano de salida de la pelvis pequeña y el plano de la parte estrecha de la pelvis pequeña, el tamaño directo prevalece sobre el transversal. En términos obstétricos, las siguientes dimensiones de la pelvis pequeña son importantes: verdadero conjugado, diagonal conjugado y tamaño directo de la salida pélvica. El conjugado verdadero u obstétrico es el tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña. Esta es la distancia desde el cabo del sacro hasta el punto más prominente en la superficie interna de la sínfisis púbica. Normalmente es de 11 cm La diagonal conjugada se determina durante un examen vaginal. Esta es la distancia entre la capa sacra y el borde inferior de la sínfisis. Normalmente, es de 12,5-13 cm. El tamaño directo de la salida de la pelvis pequeña va desde la parte superior del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis y es de 9,5 cm. Durante el parto, cuando el feto pasa por la pelvis pequeña, este tamaño aumenta de 1,5 a 2 cm debido a la desviación de la punta del cóccix hacia atrás. Los tejidos blandos de la pelvis cubren la pelvis ósea desde las superficies externa e interna y están representados por ligamentos que fortalecen las articulaciones de la pelvis, así como los músculos. Importantes en obstetricia son los músculos ubicados en la salida de la pelvis. Cierran el fondo del canal óseo de la pelvis pequeña y forman el piso pélvico.

Perineo obstétrico (anterior) llama a esa parte del suelo pélvico, que se encuentra entre el ano y la comisura posterior de los labios. La parte del piso pélvico entre el ano y el cóccix se llama entrepierna trasera. Los músculos del suelo pélvico, junto con la fascia, forman tres capas. Estas tres capas pueden estirarse y formar un tubo ancho, una continuación del canal de parto óseo, que juega un papel importante en la expulsión del feto durante el parto. La más poderosa es la capa superior (interna) de los músculos del piso pélvico, que consiste en un par de músculos que levanta el ano y se llama diafragma pélvico. La capa media de músculos está representada por el diafragma urogenital, la inferior (externa), por varios músculos superficiales que convergen en el centro del tendón del perineo: bulboso-esponjoso, isquiocavernoso, músculo perineal transverso superficial y esfínter externo del recto. El suelo pélvico realiza las funciones más importantes, siendo un soporte para los órganos internos y otros de la cavidad abdominal. La falla de los músculos del piso pélvico conduce al prolapso y prolapso de los genitales, la vejiga y el recto.

Conferencia número 2. Embarazo fisiológico

1. Fertilización y desarrollo del óvulo

La fecundación es el proceso de unión de las células sexuales masculinas y femeninas. Ocurre en la ampolla de la trompa de Falopio. A partir de este momento comienza el embarazo.

Migración de un óvulo fecundado

Un óvulo triturado fertilizado se mueve a lo largo del tubo hacia el útero y en el día 6-8 llega a su cavidad. La promoción del óvulo se ve facilitada por las contracciones peristálticas de las trompas de Falopio, así como por el parpadeo de los cilios del epitelio.

Implantación de un óvulo fecundado

La membrana mucosa del útero cuando el óvulo fertilizado ingresa a la cavidad uterina está muy engrosada y suelta. El glucógeno se acumula en el endometrio debido a la influencia de la hormona del cuerpo lúteo. El revestimiento del útero durante el embarazo se llama decidualesO cáscara cayendo. Un óvulo fertilizado, cuya capa externa es un trofoblasto, debido a la presencia de enzimas proteolíticas, derrite la decidua, se hunde en su espesor y se injerta.

Placenta

Al final del primer mes de embarazo, el óvulo fetal está rodeado por todos lados por vellosidades coriónicas, que al principio no tienen vasos. Gradualmente, se produce la vascularización del corion: los vasos del embrión crecen en sus vellosidades. En el segundo o tercer mes de embarazo, la atrofia de las vellosidades coriónicas comienza en un polo del óvulo fetal que mira hacia la cavidad uterina. En la parte opuesta del corion, sumergidas en la membrana mucosa, las vellosidades crecen magníficamente y al comienzo del 1º mes se convierten en placenta. Además de las vellosidades coriónicas, que constituyen la mayor parte de la placenta, la decidua del útero (la parte madre de la placenta) participa en su formación. La placenta secreta un complejo complejo de hormonas y sustancias biológicamente activas en el cuerpo de la madre. De particular importancia es la progesterona, que contribuye al desarrollo y mantenimiento del embarazo. Para el desarrollo del embarazo también son de gran importancia las hormonas estrogénicas: estradiol, estriol y estrona. Al final del embarazo, la placenta tiene un diámetro de 2-3 cm, un grosor de 4-15 cm y una masa de 18-2 g.Se distinguen dos superficies en la placenta: interna (fetal) y externa (materna) . En la superficie del fruto, cubierta por una membrana acuosa, existen vasos que divergen radialmente del cordón umbilical. La superficie materna consta de 3-500 lóbulos. La placenta cumple la función de metabolismo entre la madre y el feto, una función de barrera, y también es una poderosa glándula endocrina. La sangre materna se vierte en el espacio intervelloso y lava las vellosidades coriónicas. La sangre materna y fetal no se mezcla.

Cordón umbilical

Es una formación en forma de cordón en la que pasan dos arterias y una vena. La sangre venosa fluye desde el feto hacia la placenta a través de las arterias, y la sangre arterial fluye a través de la vena hacia el feto. La unión del cordón umbilical puede ser central, excéntrica, marginal o vaina. La longitud normal del cordón umbilical es en promedio de 50 cm La placenta se forma a partir de la placenta, el cordón umbilical, las membranas fetales (amnios y corion) y se expulsa del útero después del nacimiento del feto.

Líquido amniótico

Se forman como resultado de la secreción del epitelio amniótico, la extravasación de la sangre de la madre y la actividad de los riñones del feto. Al final del embarazo, se acumulan aproximadamente 1-1,5 litros de agua. Las aguas contienen hormonas, proteínas en la cantidad de 2-4 g/l, enzimas, macro y microelementos, carbohidratos y otras sustancias.

2. Cambios en el cuerpo de la mujer durante el embarazo

En relación con el desarrollo del feto en el cuerpo de una mujer embarazada, se produce una gran reestructuración de la actividad de los sistemas y órganos más importantes. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que preparan el organismo de la mujer para el parto y la alimentación, además de contribuir al correcto desarrollo del feto. El peso corporal de una mujer aumenta, especialmente en la segunda mitad del embarazo. El aumento semanal durante este período es de 300-350 G. En promedio, el peso corporal aumenta en 12 kg al final del embarazo, de los cuales el 75% recae en el peso del feto, la placenta, el útero, el líquido amniótico y un aumento en el cantidad de sangre circulante.

Sistema cardiovascular

En el útero, el número de vasos aumenta significativamente, aparece una nueva circulación sanguínea (utero-placentaria). Esto conduce a un aumento del trabajo del corazón, como resultado de lo cual la pared del músculo cardíaco se engrosa un poco, aumenta la fuerza de las contracciones del corazón. La frecuencia del pulso aumenta de 10 a 12 latidos por minuto. El volumen de sangre circulante comienza a aumentar en el primer trimestre. En el segundo trimestre del embarazo, el aumento de BCC es máximo. Al final del III trimestre, el BCC es 1,4-1,5 veces mayor que el inicial. El aumento del volumen de plasma circulante y de eritrocitos tiene proporciones desiguales. Por lo tanto, el volumen de plasma aumenta en promedio 1,5 veces en la semana 40 de embarazo, y el volumen de glóbulos rojos circulantes, solo 1,2 veces. Como resultado, se produce el fenómeno de hemodilución fisiológica o anemia reproductiva. Gracias a los cambios hemodinámicos en el sistema cardiovascular, se brindan condiciones óptimas de comodidad para la vida de la madre y el feto. También hay algunos cambios en el sistema de coagulación de la sangre que deben controlarse. Hay un aumento en la concentración de factores de coagulación del plasma, es decir, la preparación del cuerpo de la mujer para la pérdida de sangre durante el parto.

respiratorio

Durante el embarazo realizan un trabajo intensivo, ya que los procesos metabólicos entre el feto y la madre requieren una gran cantidad de oxígeno. Al final del embarazo, el volumen minuto de respiración de las mujeres en trabajo de parto aumenta en un promedio de 1,5 veces debido a un aumento en el volumen de inhalación y la frecuencia respiratoria. La hiperventilación fisiológica durante el parto se acompaña de hipocapnia, que es la condición más importante para la difusión transplacentaria normal de dióxido de carbono del feto a la madre.

Órganos digestivos

Los cambios se expresan en náuseas, vómitos matutinos, aumento de la salivación, reducción e incluso perversión de las sensaciones gustativas. Después de 3 meses de embarazo, todos estos fenómenos suelen desaparecer. La función intestinal se caracteriza por una tendencia al estreñimiento a medida que el intestino se mueve hacia arriba y es empujado hacia el útero embarazado. El hígado realiza una función aumentada, que se debe a la neutralización de sustancias tóxicas del metabolismo intersticial y productos metabólicos del feto que ingresan al cuerpo de la madre.

Órganos urinarios

Experimente la carga máxima en la eliminación de productos metabólicos de la madre y el feto. Los uréteres durante el embarazo se encuentran en un estado de hipotensión e hipocinesia, lo que conduce a una desaceleración en el flujo de orina, expansión de los uréteres y la pelvis renal. El flujo sanguíneo renal aumenta durante el embarazo. Como resultado, se produce un ligero aumento del tamaño de los riñones, expansión de los cálices y aumento de la filtración glomerular en 1,5 veces.

sistema nervioso

En las primeras etapas del embarazo, hay una disminución en la excitabilidad de la corteza cerebral, un aumento en la actividad refleja de los centros subcorticales y la médula espinal. Esto explica el aumento de la irritabilidad, la fatiga, la somnolencia, los rápidos cambios de humor, la disminución de la atención. Al final del embarazo, poco antes del parto, la excitabilidad de la corteza cerebral vuelve a disminuir. Como resultado, las partes subyacentes del sistema nervioso se desinhiben, y este es uno de los factores en el inicio del trabajo de parto.

sistema endocrino

Con el inicio del embarazo, aparecen cambios en todas las glándulas endocrinas. Una nueva glándula endocrina comienza a funcionar - cuerpo lúteo. Existe en el ovario durante los primeros 3-4 meses de embarazo. El cuerpo lúteo del embarazo segrega la hormona progesterona, que crea en el útero las condiciones necesarias para la implantación del óvulo fecundado, reduce su excitabilidad y favorece así el desarrollo del embrión. La aparición en el cuerpo de una mujer de una nueva y poderosa glándula endocrina: placenta conduce a la liberación de un complejo de hormonas en la circulación materna: estrógenos, progesterona, gonadotropina coriónica, lactógeno placentario y muchos otros. Las glándulas pituitaria, tiroides y suprarrenales también sufren grandes cambios. La glándula pituitaria anterior secreta hormonas que estimulan la función del cuerpo lúteo y, en el período posparto, la función de las glándulas mamarias. Al final del embarazo, especialmente en el parto, la producción de pituitaria por parte de la glándula pituitaria posterior aumenta significativamente.

cuero

Las mujeres embarazadas a menudo desarrollan pigmentación de la piel, que se asocia con un aumento de la función suprarrenal. La deposición del pigmento melanina es especialmente pronunciada en la cara, a lo largo de la línea blanca del abdomen, en los pezones y la areola. En la segunda mitad del embarazo, aparecen rayas arqueadas de color púrpura azulado en la pared abdominal anterior, muslos, glándulas mamarias, llamadas cicatrices del embarazo. Después del parto, estas cicatrices no desaparecen, sino que gradualmente se vuelven pálidas y permanecen en forma de rayas blancas brillantes (perlas).

Genitales

Durante el embarazo, sufren grandes cambios. Los genitales externos, la vagina, el cuello uterino se aflojan, se vuelven jugosos, se estiran fácilmente y adquieren un color azulado. El istmo del útero se ablanda y se estira con especial fuerza, lo que en el cuarto mes de embarazo, junto con una parte de la parte inferior del útero, se convierte en el segmento uterino inferior. La masa del útero al final del embarazo aumenta de 4-50 g a 100-1000 g El volumen de la cavidad uterina aumenta, excediendo su volumen fuera del embarazo en 2000-520 veces. La longitud del útero no embarazado es de 550-7 cm, y al final del embarazo alcanza los 9-37 cm El aumento de la masa del útero se asocia principalmente con la hipertrofia y la hiperplasia de sus fibras musculares. Las articulaciones de la pelvis pequeña se ablandan, lo que crea condiciones favorables para el nacimiento del feto. El aparato ligamentoso sufre un engrosamiento y alargamiento significativos.

Conferencia número 3. Diagnóstico del embarazo.

El diagnóstico de embarazo temprano se realiza sobre la base de la identificación de signos presuntivos (dudosos) y probables de embarazo.

1. Señales supuestas (dudosas)

Asociado con cambios generales en el cuerpo de una mujer embarazada. Hay un cambio en el apetito y el gusto, el olfato, las náuseas, a veces los vómitos por la mañana, la debilidad, el malestar general, la irritabilidad y el llanto. Los mismos signos incluyen la aparición de pigmentación de la piel en la cara, a lo largo de la línea blanca del abdomen, en los pezones y los genitales externos.

2. Posibles signos de embarazo

Estos son cambios objetivos que se detectan por parte de los genitales de la mujer, las glándulas mamarias o se detectan durante las pruebas de embarazo. Los signos probables pueden aparecer tanto durante el embarazo como de forma independiente. Estos signos incluyen el cese de la función menstrual en mujeres en edad fértil, un aumento en las glándulas mamarias y la liberación de calostro de ellas cuando se presionan, un color cianótico de la membrana mucosa de la vagina y el cuello uterino, un aumento en el útero. El embarazo temprano se caracteriza por ciertos signos.

1. Un aumento en el útero se nota a partir de la semana 5-6. Al final del segundo mes, el tamaño del útero alcanza el tamaño de un huevo de gallina. Al final del tercer mes, la parte inferior del útero se determina al nivel del borde superior de la sínfisis.

2. Signo de Horvitz-Gegar: la apariencia de reblandecimiento en el istmo.

3. Signo de Snegirev: un cambio en la consistencia del útero durante su palpación (después del estudio, el útero se vuelve más denso).

4. Signo de Piskachek: abultamiento de una de las esquinas del útero asociado con el desarrollo del óvulo fetal.

5. Signo de Genter: se siente una protuberancia en forma de cresta en la superficie anterior del útero a lo largo de la línea media.

El diagnóstico de embarazo tardío se basa en el registro de signos confiables, tales como: movimiento fetal, escuchar los sonidos cardíacos fetales, sondear partes del feto, datos de exámenes de rayos X y ultrasonido.

Métodos biológicos e inmunológicos para el diagnóstico del embarazo.

Reacción de Ashheim-Zondeka

Con el inicio del embarazo, aparece una gran cantidad de gonadotropina coriónica en la orina de una mujer, cuya excreción alcanza un máximo en la semana 8-11 del embarazo. Esta hormona se puede detectar en la orina a partir del 2º día después de la implantación. Para la investigación, tome la porción de orina de la mañana. Con una reacción alcalina o neutra, la orina se acidifica ligeramente con ácido acético y se filtra. La orina se administra a varios (5) ratones inmaduros que pesan 6-8 g: el primero en la cantidad de 0,2 ml, el segundo - 0,25 ml, el tercero y cuarto - 0,3 ml cada uno, el quinto - 0,4 ml. El primer día, la orina se administra 1 veces, por la mañana y por la tarde, el segundo día, 2 veces (mañana, tarde y noche) y el tercer día, 2 vez. Por lo tanto, se inyecta por vía subcutánea un total de 3-3 ml de orina. Después de 1-1,2 horas desde el momento de la primera inyección de orina, los ratones se sacrifican, los genitales se abren y se examinan. En función de los datos obtenidos, se distinguen tres reacciones. La primera reacción: se detectan varios folículos en maduración en los ovarios, los cuernos uterinos están cianóticos. Tal respuesta es dudosa. La segunda reacción: en los ovarios, se encuentran múltiples hemorragias en los folículos: puntos de sangre; la reacción es específica del embarazo. La tercera reacción: en los ovarios, el cuerpo lúteo atrésico (luteinización de los folículos), los cuernos uterinos se encuentran sin ningún cambio especial; la reacción es específica del embarazo. La fiabilidad de la reacción alcanza el 2,2%.

Espermatozoide (espermatoúrico) Reacción de Galli-Mainini

Se lleva a cabo en ranas de lago macho. Se basa en que las ranas, fuera del período natural de su reproducción, nunca tienen espermatozoides en el contenido de la cloaca. Antes de inyectar orina a una mujer embarazada, se debe obtener y examinar el contenido de la cloaca de la rana para descartar la posibilidad de espermatorrea espontánea. 30-60-90 minutos después de la introducción de 3-5 ml de orina de una mujer embarazada en el saco linfático ubicado debajo de la piel de la espalda, aparece una gran cantidad de espermatozoides en el líquido cloacal de la rana. Se obtienen utilizando una pipeta capilar de vidrio y se examinan al microscopio. La precisión de la reacción oscila entre el 85 y el 100 %.

reacción de Friedman

Para diagnosticar el embarazo, se usa un conejo sexualmente maduro a la edad de 3-5 meses que pesa de 900 a 1500 g Debido a que la ovulación en conejos no ocurre espontáneamente, pero 10 horas después del apareamiento, la hembra y el macho deben ser mantenidas en jaulas separadas. En la vena de la oreja de una coneja sexualmente madura, se inyectan 6 ml de orina de la mujer examinada 2 veces en 4 días. 48-72 horas después de la última inyección bajo anestesia con éter, observando las reglas de asepsia, se abre la cavidad abdominal y se examinan los genitales. Con una reacción positiva en los ovarios y el útero, se observan cambios similares a los encontrados en ratones. La herida quirúrgica de la pared abdominal del conejo se sutura de la forma habitual. Después de 6 a 8 semanas con una reacción positiva y después de 4 semanas con una reacción negativa, se puede volver a examinar al conejo. La precisión de la reacción es del 98-99%.

Los métodos de investigación inmunológica se basan en la detección de gonadotropina coriónica humana en la orina de la mujer examinada. Se utilizan para diagnosticar el embarazo temprano junto con las reacciones biológicas. La ventaja de las pruebas serológicas es su alta especificidad, velocidad y relativa facilidad de implementación. El uso de pruebas inmunológicas prácticamente elimina los resultados falsos positivos asociados con el uso de medicamentos hormonales. Estas pruebas son muy precisas (hasta un 98-99 % de positividad) y permiten detectar pequeñas cantidades de gonadotropina coriónica humana, que es especialmente importante en el diagnóstico de embarazo precoz.

Conferencia número 4. Signos de madurez fetal, el tamaño de la cabeza y el cuerpo de un feto maduro.

La longitud (altura) de un recién nacido a término maduro varía de 46 a 52 cm o más, con un promedio de 50 cm Las fluctuaciones en el peso corporal de un recién nacido pueden ser muy significativas, pero el límite inferior para un feto a término es 2500 -2600 g El peso corporal promedio de un recién nacido maduro a término 3400-3500 g Además del peso corporal y la longitud del feto, su madurez también se juzga por otros signos. Un recién nacido maduro a término tiene una capa de grasa subcutánea bien desarrollada; piel rosada, elástica; la cubierta de vellus no es pronunciada, la longitud del cabello en la cabeza alcanza los 2 cm; los cartílagos de la oreja y la nariz son elásticos; las uñas son densas y sobresalen más allá de los bordes de los dedos. El anillo umbilical se encuentra en el medio de la distancia entre el útero y el proceso xifoides. En los niños, los testículos descienden al escroto. En las niñas, los labios menores están cubiertos por otros grandes. El llanto de un niño es fuerte. Tono muscular y movimientos de suficiente fuerza. El reflejo de succión está bien expresado.

La cabeza de un feto maduro tiene varias características. Es la parte más grande y densa del mismo, por lo que experimenta la mayor dificultad para pasar por el canal de parto. Después del nacimiento de la cabeza, el canal de parto suele estar bien preparado para el avance del tronco y las extremidades del feto. La parte facial del cráneo es relativamente pequeña y sus huesos están firmemente conectados. La característica principal de la parte craneal de la cabeza es que sus huesos están conectados por membranas fibrosas: suturas. En el área de la conexión de las costuras hay fontanelas, áreas amplias de tejido conectivo. La ausencia de una fuerte conexión de los huesos del cráneo entre sí es de gran importancia en el proceso del parto. Una cabeza grande puede cambiar de forma y volumen, ya que las suturas y fontanelas permiten que los huesos del cráneo se superpongan entre sí. Debido a esta plasticidad, la cabeza se adapta al canal de parto de la madre. Las suturas más importantes que conectan los huesos del cráneo fetal son las siguientes: la sutura sagital, que pasa entre los dos huesos parietales; sutura frontal - entre dos huesos frontales; sutura coronal - entre el hueso frontal y parietal; sutura lambdoidea (occipital) - entre los huesos occipital y parietal. Entre las fontanelas de la cabeza del feto, las fontanelas grandes y pequeñas son de importancia práctica. La fontanela grande (anterior) tiene forma de diamante y está ubicada en la unión de las suturas sagital, frontal y coronal. La fontanela pequeña (posterior) tiene forma triangular y es una pequeña depresión en la que se unen las suturas sagital y lambdoidea.

cabeza El feto maduro a término tiene las siguientes dimensiones:

1) tamaño directo (desde el puente de la nariz hasta el occipucio) - 12 cm, circunferencia de la cabeza en tamaño directo - 34 cm;

2) gran tamaño oblicuo (desde el mentón hasta el occipucio) - 13-13,5 cm; circunferencia de la cabeza - 38-42 cm;

3) tamaño oblicuo pequeño (desde la fosa suboccipital hasta el ángulo anterior de la fontanela grande) - 9,5 cm, circunferencia de la cabeza - 32 cm;

4) tamaño oblicuo promedio (desde la fosa suboccipital hasta el borde del cuero cabelludo de la frente) - 10 cm; circunferencia de la cabeza - 33 cm;

5) tamaño puro o vertical (desde la parte superior de la corona hasta la región sublingual) - 9,5-10 cm, circunferencia de la cabeza - 32 cm;

6) gran tamaño transversal (la mayor distancia entre los tubérculos parietales) - 9,5 cm;

7) pequeña dimensión transversal (distancia entre los puntos más distantes de la sutura coronal) - 8 cm.

dimensiones torso frutos son los siguientes:

1) el tamaño de los hombros (diámetro de la cintura escapular) - 12 cm, la circunferencia de la cintura escapular - 35 cm;

2) el tamaño transversal de las nalgas es de 9 cm, la circunferencia es de 28 cm.

Conferencia número 5. Examen de una mujer en trabajo de parto.

Con el inicio del trabajo de parto, la mujer embarazada ingresa al departamento de admisión del hospital de maternidad, donde es examinada y se elabora un plan para la realización del parto.

Al examinar a una mujer en trabajo de parto, se tienen en cuenta la anamnesis, el examen físico, los datos de laboratorio y la evaluación del feto.

1. Anamnesis

Antecedentes (parto real, embarazo actual, embarazos anteriores, enfermedades crónicas).

parto real

Contracciones. Es importante conocer el momento de inicio de las contracciones, la frecuencia, la fuerza y ​​la duración. Si el parto se desarrolla con normalidad, la frecuencia de las contracciones es regular, son fuertes, con un componente doloroso pronunciado, mientras que la mujer en trabajo de parto no puede caminar ni hablar y, a menudo, puede haber secreción sanguinolenta de la vagina. Dado que el cuello uterino se suaviza y se abre, las contracciones del parto deben diferenciarse de las contracciones preparatorias que pueden acompañar a las últimas semanas antes del parto. Son de naturaleza irregular y débilmente expresadas. El cuello uterino no se dilata.

La descarga de líquido amniótico se produce durante las contracciones o antes de ellas. Es necesario saber con exactitud el tiempo de descarga de las aguas, así como la presencia de meconio en ellas (mientras que el líquido amniótico tiene un color verdoso) o sangre. Si, durante la recopilación de anamnesis, se informa una descarga copiosa simultánea de líquido de la vagina, entonces podemos concluir que se trata de líquido amniótico. Si la descarga es escasa, se realiza un examen vaginal y una microscopía de frotis para determinar la naturaleza de esta descarga. Esto puede ser orina de la vagina o líquido amniótico. Un largo período anhidro crea una oportunidad para el desarrollo de corioamnionitis.

Flujo vaginal con sangre. Se observa un ligero manchado durante el curso normal del parto. Con sangrado abundante, es necesario un examen urgente.

Movimiento fetal. Por lo general, las mujeres embarazadas sienten claramente el movimiento del feto. En casos de disminución del movimiento, se realizan pruebas de estrés y sin estrés y se examina el perfil biofísico.

El curso de un embarazo real.

Evaluado en base a la historia y expediente médico de la parturienta. Es necesario aclarar algunos datos independientemente de los resultados de la atención prenatal.

Determinar la duración del embarazo.. La fecha prevista de nacimiento se calcula contando 40 semanas a partir del primer día de la última menstruación. Si se conoce la fecha de la última ovulación o el día de la concepción, a partir de este día se cuentan 1 semanas. La fecha de la última ovulación está determinada por el programa de medición de la temperatura basal. También son importantes los siguientes signos: determinación de los latidos del corazón fetal mediante estudio Doppler (de la semana 38 a 10) y, a partir de la semana 12 a 18 de embarazo, los latidos del corazón se pueden determinar con un estetoscopio obstétrico. Una mujer comienza a sentir los primeros movimientos del feto con mayor frecuencia a partir de la semana 20 de embarazo. También se tiene en cuenta la edad gestacional, determinada por el tamaño del útero en las primeras semanas de embarazo. Además, es importante el tamaño del feto, detectado mediante ecografía antes de la semana 17 de embarazo.

Es posible determinar la edad gestacional exacta y la fecha estimada de nacimiento, teniendo en cuenta los datos recopilados durante el examen de una mujer en la primera mitad del embarazo. Si no se establece la fecha exacta del último período menstrual y no hay datos del examen prenatal, es más difícil determinar con precisión el momento del embarazo. Dado que la observación del curso de los embarazos a término, prematuros y postérmino es diferente, es necesaria la ecografía para establecer o aclarar el momento del embarazo o, en algunos casos, la amniocentesis para determinar el grado de madurez de los pulmones fetales.

Enfermedades durante el presente embarazo. Se pregunta a la mujer sobre el curso del embarazo y se aclaran todas las quejas en detalle. Es necesario prestar atención a las enfermedades en la historia de la mujer, como cistitis, pielonefritis, infecciones, intolerancia a la glucosa, aumento de la presión arterial, convulsiones, así como a la frecuencia y en qué etapas del embarazo se observaron estas complicaciones, si hubo necesidad de hospitalización, qué tratamiento se le dio.

Quejas. Los signos de preeclampsia incluyen quejas de dolor de cabeza intenso, manchas ante los ojos, hinchazón de las manos y la cara y dolor epigástrico. La colestasis del embarazo o la hepatitis pueden presentarse con picazón generalizada. Las quejas de cistitis por micción frecuente y dolorosa, dolor lumbar y fiebre son manifestaciones de pielonefritis.

Embarazos previos

Es necesario identificar el número de embarazos anteriores, su duración, curso, duración de cada uno de ellos, complicaciones (placenta previa, posición y presentación anormal del feto, preeclampsia y eclampsia, desprendimiento de placenta). Es importante averiguar cómo terminó cada uno de estos embarazos, cuál es el resultado, los medios y métodos de parto, la duración del trabajo de parto, la presencia o ausencia de complicaciones (falta de coordinación del trabajo de parto, sangrado que requiere transfusión de hemoderivados). Si falta la información recopilada, es necesario comunicarse con la institución médica en la que se realizó el tratamiento o el parto.

Enfermedades crónicas

Durante el período de parto, pueden ocurrir recaídas de enfermedades crónicas. Estas enfermedades pueden tener un impacto negativo en la mujer en trabajo de parto y el feto, por lo que es importante saber sobre la presencia de enfermedades crónicas en una mujer, si hubo exacerbaciones durante el embarazo.

2. Examen físico

El examen físico se lleva a cabo teniendo en cuenta la anamnesis y las quejas de la mujer embarazada. Al mismo tiempo, se presta atención a aquellos órganos cuyas enfermedades se observaron anteriormente. En la primera etapa del trabajo de parto, el examen se realiza entre contracciones.

Inspección general

Indicadores fisiológicos básicos.. Se mide la frecuencia del pulso y la presión arterial en pausas entre contracciones. Si es necesario, la medición se realiza varias veces. Un signo de corioamnionitis puede ser un aumento de la temperatura corporal, especialmente después de una ruptura del líquido amniótico. La taquicardia y la taquipnosis durante el parto en ausencia de cambios en otros parámetros fisiológicos son normales.

La oftalmoscopia es necesaria para excluir hemorragia retiniana, vasoespasmo o edema retiniano, que pueden estar presentes en la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La palidez de la conjuntiva o del lecho ungueal puede ser un signo de anemia. Se observa hinchazón de la cara, manos y pies con preeclampsia. La palpación de la glándula tiroides es obligatoria.

Una complicación rara pero grave durante el parto: la congestión venosa se manifiesta por la hinchazón de las venas cervicales y requiere un tratamiento obligatorio. Si una mujer tiene antecedentes de asma bronquial, se realiza auscultación de los pulmones para detectar dificultad para respirar y sibilancias y auscultación del corazón, prestando atención a la presencia de soplo sistólico. Hay que recordar que el soplo mesosistólico es normal durante el embarazo.

Se palpa el abdomen para descartar dolor y la presencia de formaciones volumétricas. El dolor a la palpación de la región epigástrica puede ser un signo de preeclampsia. En el embarazo a término, la palpación del abdomen es difícil.

En el embarazo a término, se produce una ligera hinchazón de las piernas y es normal. Se realiza un examen neurológico cuando se detecta una hinchazón pronunciada de las piernas o las manos (signos de preeclampsia). Un aumento en los reflejos tendinosos y el clonus indican un aumento en la disposición convulsiva.

Examen obstétrico externo

Dimensiones del útero. Al final del primer mes obstétrico (cuarta semana), el útero alcanza el tamaño de un huevo de gallina. Generalmente no es posible determinar el embarazo mediante un examen vaginal. Al final del segundo mes (octava semana), el útero aumenta al tamaño de un huevo de ganso. Al final del tercer mes (semana 1), se nota la asimetría del útero (signo de Piskachek), que aumenta hasta el tamaño del puño de un hombre y su parte inferior llega al borde superior de la sínfisis. Al final del cuarto mes (semana 4), el fondo uterino se determina en el medio de la distancia entre la sínfisis y el ombligo o 2 cm por encima del ombligo. Al final del quinto mes (semana 8), el fondo del útero se encuentra entre 3 y 12 cm por encima del útero o 4 cm por debajo del ombligo. Al final del sexto mes (semana 16), el fondo del útero está al nivel del ombligo o entre 6 y 5 cm por encima del útero. Al final del séptimo mes (semana 20), el fondo uterino se determina dos dedos transversales por encima del ombligo o 11-12 cm por encima del útero. Al final del octavo mes (semana 4), el fondo del útero se encuentra en el medio de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, 6-24 cm por encima del pubis. Al final del noveno mes (semana 22) semana), el fondo del útero alcanza la apófisis xifoides y el arco costal. Al final del décimo mes (semana 24), el fondo del útero desciende al nivel de un embarazo de 7 semanas. Mediante palpación del útero se determina el tamaño aproximado del feto y la cantidad de líquido amniótico. También es importante determinar el grosor de la pared abdominal anterior de la mujer en trabajo de parto y el grado de inserción de la parte de presentación del feto en el área pélvica. Es necesario excluir malformaciones del útero o del feto o embarazos múltiples si el tamaño del útero excede la edad gestacional esperada. Para ello se realiza una ecografía.

La investigación obstétrica exterior incluye cuatro recepciones de Leopoldo.

Primer truco le permite determinar la altura de la posición de la parte inferior del útero y la parte del feto que se encuentra en la parte inferior del útero. La cabeza es más redondeada y más densa que las nalgas. La cabeza está votando y la parte pélvica se desplaza solo junto con el cuerpo del feto.

Segundo truco sirve para determinar la posición del feto y su tipo. Consiste en la palpación de las superficies laterales del útero.

Le permite determinar de qué lado se encuentran las partes pequeñas del feto (asas, piernas) y de qué lado: la parte posterior, así como su agitación, el tono del útero.

Tercera recepción se utiliza para determinar la parte de presentación y su relación con la entrada a la pelvis pequeña. La cabeza debe poder distinguirse del extremo pélvico del feto. Ella es redonda y densa. Con una cabeza móvil, se nota un síntoma de votación. En la presentación de nalgas por encima de la entrada a la pelvis se determina una parte voluminosa del feto de consistencia blanda sin contornos claros, que no da síntoma de balota. Al desplazar la parte de presentación de un lado a otro, se determina su posición en relación con la entrada a la pelvis pequeña. Si el desplazamiento es difícil, se fija en la entrada de la pelvis pequeña.

Cuarta recepción le permite especificar la presentación del feto. Para realizar la recepción, el obstetra se vuelve hacia las piernas de la mujer en trabajo de parto y palpa la presentación con ambas manos. Con la presentación occipital, la curvatura occipital se determina del mismo lado que las partes pequeñas del feto, mientras que la cabeza está inclinada, se presenta la parte posterior de la cabeza. Con la presentación facial, la curvatura occipital se determina en el lado opuesto de las partes pequeñas del feto, la cabeza no está doblada.

Ubicación del feto en el útero.. Según los métodos básicos de investigación, es posible determinar fácilmente la posición del feto en el útero, su posición, posición y tipo de feto.

Posición fetal es la relación entre el eje longitudinal del cuerpo del feto y el eje longitudinal del cuerpo de la madre. La posición del feto es longitudinal (con presentación de nalgas o cabeza), transversal y oblicua, cuando los ejes de los cuerpos del feto y la madre se cruzan. La articulación del feto es la relación de las extremidades del feto y la cabeza con su cuerpo. Una articulación favorable es el tipo de flexión, en el que el feto se parece a un ovoide en apariencia.

Presentación fetal. Ésta es la relación de gran parte del feto con la entrada a la pelvis. La parte de presentación es la parte del cuerpo fetal que se encuentra encima de la entrada a la pelvis. La cabeza, la pelvis o el hombro del feto pueden estar presentes. Se considera que la presentación más común y fisiológica es la cefálica. Cuando la cabeza fetal está flexionada, la presentación se considerará occipital. Cuando la cabeza está en posición de extensión, se forma una presentación frontal o facial. Si la parte pélvica del feto se encuentra por encima de la entrada a la pelvis pequeña, la presentación se llama pélvico. La presentación de nalgas puede ser puramente de nalgas (las piernas del feto se extienden a lo largo del cuerpo y las nalgas miran hacia la entrada de la pelvis), nalgas mixtas (se presentan las nalgas y los pies del feto), pie completo (ambas piernas se presentan) e incompleta (se presenta una pierna). Con las presentaciones de pie, a menudo se presenta una complicación en forma de prolapso del cordón umbilical. En una posición transversal, el hombro fetal se encuentra por encima de la entrada a la pelvis pequeña. En un embarazo normal a término, muy raramente puede haber presentación simultánea de varias partes del cuerpo fetal (cabeza y partes pequeñas).

Posición fetal llamada la relación entre la parte posterior del feto y la pared izquierda o derecha del útero. Hay posiciones primera (izquierda) y segunda (derecha) del feto.

tipo de feto - la relación entre su espalda y la pared anterior del útero. La primera posición se combina más a menudo con la vista frontal, la segunda, con la vista trasera.

auscultación Recientemente, los corazones fetales han sido reemplazados cada vez más por CTG. Este método ayuda a registrar con mayor precisión la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca (aceleración y desaceleración).

Realización de un examen vaginal

Comienza con el examen y palpación del perineo y la pelvis. En presencia de sangrado vaginal y secreción prematura de líquido amniótico, se realiza un examen vaginal solo después de una ecografía.

La inspección del perineo es para identificar erupciones herpéticas, venas varicosas de los genitales externos, presencia de verrugas, cicatrices. En casos de sospecha de herpes de los labios, es necesario un examen completo del cuello uterino y la vagina. Además, durante el examen, se presta atención a la integridad de los huesos pélvicos y la vejiga fetal, la apertura y el alisado del cuello uterino, así como la posición de la presentación.

Diagnóstico de descarga de líquido amniótico casi nunca en duda, pero si es necesario, examine el cuello uterino y la bóveda vaginal en los espejos. Cuando se rompe el líquido amniótico, las nalgas del feto, o la cabeza, o los bucles del cordón umbilical se pueden detectar durante el examen vaginal. En este caso, el líquido amniótico está presente en el fórnix posterior de la vagina. Si el líquido presente en el fórnix posterior contiene líquido amniótico, el examen microscópico del frotis seco muestra el fenómeno del helecho. El líquido amniótico tiñe la tira reactiva de color azul oscuro con un resultado positivo, ya que tiene una reacción alcalina. La prueba puede dar un falso positivo si hay sangre u orina en el fórnix posterior. También se tiene en cuenta la posible mezcla de meconio. El meconio es el principal contenido fecal del intestino fetal, que aumenta al final del embarazo. La presencia de meconio en el líquido amniótico es un signo de hipoxia fetal. La presencia de sangre en el líquido amniótico puede ser un signo de desprendimiento de placenta. Ante la aparición de trabajo de parto prematuro y sospecha de corioamnionitis, se realiza una siembra del flujo vaginal del fórnix posterior. Con la descarga prematura de líquido amniótico, es necesario determinar el grado de madurez del sistema pulmonar del feto mediante una prueba de espuma.

Cuello uterino

grado de apertura El cuello uterino se mide en centímetros: desde 0 (cuello uterino cerrado) hasta 10 cm (totalmente dilatado).

Suavizar el cuello uterino es uno de los indicadores de su madurez y preparación para el parto. El tamaño del cuello uterino inmaduro es de 3 cm (grado de alisado 0%). El alisado ocurre gradualmente y llega a ser máximo al comienzo del trabajo de parto (100% de grado de alisado). En las mujeres primíparas, primero se produce el alisado y después de la apertura del cuello uterino. Con nacimientos repetidos, el alisado y la apertura del cuello uterino ocurren casi simultáneamente.

Palpación de la parte de presentación del feto.

Presentación fetal determinada por palpación. Con una presentación occipital, es posible palpar las suturas y fontanelas en la cabeza fetal, con una presentación pélvica, para determinar las nalgas y los pies, con una presentación facial, la parte frontal de la cabeza fetal, pero la ecografía brinda datos más precisos. en la presentación

El grado de inserción de la parte de presentación en la pelvis..

Para determinar la posición de la presentación se toma como referencia la línea que une las espinas isquiáticas de la mujer. Si durante la presentación occipital la cabeza fetal alcanzó esta línea, significa que ingresó a la pelvis pequeña con un tamaño biparietal (grado de inserción "0"). Si la parte de presentación está 1 cm por encima de las espinas isquiáticas, el grado de su inserción se determina como "-1", si está 2 cm por debajo de las espinas, como "+2". Si el grado de inserción de la parte que se presenta es mayor que "-3", esto significa su movilidad por encima de la entrada a la pelvis pequeña. Si el grado de inserción es "+3", entonces la parte de presentación se encuentra en la parte inferior de la pelvis y durante los intentos es visible en la brecha genital.

Posición fetal - esta es la ubicación de ciertos puntos de la parte de presentación del feto en relación con las estructuras anatómicas de la pelvis pequeña. En la posición anterior, la parte de presentación mira hacia la articulación púbica, en la posición posterior, hacia el sacro. Posición transversal (derecha o izquierda): la parte de presentación mira hacia la pared derecha o izquierda de la pelvis pequeña. La posición en las presentaciones occipitales puede determinarse por el punto de intersección de las suturas lambdoidea y sagital. Con una presentación de nalgas, a lo largo del sacro del feto, con una presentación facial, a lo largo de la ubicación del mentón. En la posición anterior de la presentación occipital, la parte posterior de la cabeza se gira hacia la sínfisis púbica. Con la posición transversal derecha de la presentación occipital - a la pared vaginal derecha.

Examen de los huesos pélvicos. El tamaño y la forma de la pelvis pequeña están determinados por el tamaño de la pelvis grande. Una pelvis estrecha tiene características tales que cuando un feto a término la atraviesa, se forman obstáculos mecánicos. La medición externa de la pelvis no siempre permite identificar la forma y el grado de estrechamiento de la pelvis. En algunos casos, la discrepancia entre el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto solo se puede determinar durante el parto. El tamaño de la pelvis es uno de los tres factores principales que determinan el curso fisiológico del parto. Otros factores importantes son el tamaño del feto y la actividad laboral normal.

Entrada a la pelvis Anteriormente formado por el borde superior de la articulación púbica de la sínfisis, posteriormente por el vértice del promontorio, bordes laterales por las líneas arqueadas del ilion. El tamaño directo de la pelvis pequeña está determinado por el tamaño del conjugado diagonal: la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis púbica, que normalmente es de 12 cm o más.

cavidad pélvica formado anteriormente por la superficie posterior de la sínfisis púbica, posteriormente por la superficie anterior de las vértebras sacras y las paredes laterales por los huesos isquiáticos. El tamaño transversal de la cavidad pélvica es normalmente de más de 9 cm. Esta distancia entre las espinas isquiáticas se determina durante un examen vaginal.

Salida de la pelvis en el frente está en la región del borde inferior del arco púbico, en la parte posterior, en la región del vértice del cóccix, en los lados, entre los tubérculos isquiáticos. El tamaño transversal de la pelvis pequeña es la distancia entre los tubérculos isquiáticos de al menos 8 cm en tamaños normales. Indirectamente, se puede juzgar el tamaño de la salida de la pelvis pequeña por el tamaño del ángulo subpúbico y por la protuberancia de la parte superior del cóccix. Un ángulo subpúbico agudo suele indicar una pelvis estrecha. Por lo general, hay una reducción combinada de todos los tamaños de la pelvis pequeña.

3. Pruebas de laboratorio

Los laboratorios se someten a exámenes de laboratorio: un análisis general de sangre y orina y una prueba serológica para sífilis, si pertenecen a un grupo de alto riesgo, y para HBsAg. Si hay indicios de cambios en los niveles de glucosa en la anamnesis, se determina el nivel de glucosa en la sangre. Si se sospecha preeclampsia, se determinan los recuentos de plaquetas, la función hepática y renal y los niveles séricos de ácido úrico. Si se sospecha un desprendimiento de placenta, se examina un coagulograma. Si existe la posibilidad de una cesárea, o antecedentes de sangrado en el período de placenta, o muchos partos, el suero de la mujer embarazada se almacena para una prueba rápida de compatibilidad individual. Se realizan pruebas de laboratorio adicionales en caso de detección en la historia y examen de complicaciones o enfermedades concomitantes. Si se identifican enfermedades o complicaciones concomitantes durante la anamnesis o el examen físico, se prescriben pruebas de laboratorio adicionales.

4. Valoración del estado del feto en el parto

Se lleva a cabo con el fin de diagnosticar precozmente la hipoxia intrauterina y la muerte fetal. Para ello se realizan una serie de exploraciones: auscultación del corazón fetal a intervalos determinados, CTG continua (directa o indirecta), determinación de la composición ácido-base de la sangre extraída de la piel de la cabeza.

La auscultación del corazón fetal en la fase de la primera etapa del parto se realiza cada 15 minutos, y en la segunda etapa del parto, cada 5 minutos (o después de cada intento).

Formulación de la conclusión y plan de gestión laboral.. La recopilación de anamnesis, el examen y los datos de laboratorio nos permiten determinar el pronóstico y las tácticas de gestión del parto.

Conferencia número 6. Parto fisiológico

El parto es un proceso fisiológico por etapas durante el cual se expulsa el feto, así como la liberación de líquido amniótico, membranas y placenta a través del canal de parto natural.

Urgente los nacimientos se consideran en la semana 37 a 42 del embarazo, prematuro - parto antes de la semana 37 de embarazo. El parto después de la semana 42 de embarazo se llama tardío.

1. Períodos de parto

El período de apertura es el primer período. Comienza con la primera pelea. Son frecuentes, intensos, largos. Durante las contracciones, el cuello uterino se aplana y dilata. El primer período se divide en dos fases: la fase de apertura lenta y la frase de apertura rápida. Durante la primera fase, el cuello uterino se abre hasta 4 cm, durante la segunda, de 4 a 10 cm La transición de las contracciones a los intentos y la descarga de líquido amniótico completa el primer período.

El segundo período (exilio) se caracteriza por la expulsión del feto. En este momento, la apertura del cuello uterino está llena, las contracciones se convierten en intentos. El segundo período termina con el nacimiento de un niño.

Tercer período (secuencial). El comienzo es el momento del nacimiento del niño, el final es la separación de la placenta y el nacimiento de la placenta.

Los criterios de parto se basan en el alisado y la dilatación del cuello uterino y el avance de la parte de presentación del feto. Al mismo tiempo, no se deben realizar exámenes vaginales frecuentes para evitar la infección del feto y no causar molestias a la mujer en trabajo de parto.

Primera etapa del parto

Su duración en primíparas es de unas 12 horas, con partos repetidos, unas 7 horas.

Inmediatamente después del inicio de las contracciones, es necesario controlar la frecuencia cardíaca fetal. La hipoxia fetal (inicial o amenazante) puede estar indicada por un aumento repentino de la frecuencia cardíaca (más de 140 por minuto) o una disminución (menos de 120 por minuto).

La amniotomía se realiza de acuerdo con las siguientes indicaciones:

1) polihidramnios, vejiga fetal plana, placenta previa marginal, desprendimiento prematuro de placenta;

2) la necesidad de acceso directo al feto para procedimientos invasivos;

3) inducción del parto y rodoestimulación.

Sólo una amniotomía realizada en la fase de apertura rápida tiene un efecto estimulante del trabajo de parto. La amniotomía realizada más tarde o más temprano, por regla general, no afecta el curso del trabajo de parto.

Complicaciones con amniotomía, pueden tener la forma de una ruptura de los vasos que pasan por las membranas. En este caso, el feto puede morir por la pérdida de sangre. Además, con esta manipulación es posible el prolapso del cordón umbilical, lo que requiere un parto quirúrgico inmediato. La amniotomía se realiza solo después de insertar la cabeza fetal en la pelvis pequeña y formar un cinturón de contacto para evitar el prolapso del cordón umbilical. El prolapso del cordón umbilical es posible con la ruptura espontánea de la vejiga fetal.

Segunda etapa del trabajo de parto

El período de exilio comienza desde el momento de la apertura total del cuello uterino y termina con el nacimiento de un niño. La duración del segundo período en primíparas es de aproximadamente una hora, en multíparas es 2 veces más corto. En este período, aparecen los intentos. En algunos casos, este período en primíparas por una serie de razones puede extenderse hasta 2 horas o más.

2. Parto vaginal

nacimiento de la cabeza. Al pujar, la hendidura genital es estirada por la cabeza del feto. Primero, la cabeza está incrustada: la cabeza aparece en la hendidura genital solo durante los pujos y desaparece cuando se detienen. Luego, en los intervalos entre intentos, la cabeza aparece cada vez más y no desaparece, la vulva no se cierra, la cabeza estalla y el anillo vulvar se estira. Luego viene el corte de la frente, la cara y el mentón.

Nacimiento de perchas. Muy a menudo, los hombros aparecen inmediatamente detrás de la rotación externa de la cabeza y nacen de forma independiente. Aparece el hombro anterior, se fija debajo de la sínfisis, y el hombro posterior aparece por encima del perineo, y luego nace toda la cintura escapular. En los casos en los que sea difícil quitar los hombros, use su dedo índice para tirar del hombro hacia arriba desde atrás, insertando el dedo en la axila del hombro delantero y luego suelte el otro hombro. Se debe tener precaución, ya que un estiramiento excesivo con estiramiento del cuello fetal puede dañar el plexo braquial o las vértebras cervicales V y VI. Esta patología se llama parálisis espinal de Erb.

Parto con presentación cefálica

Regular el avance de la cabeza en erupción.. Para evitar la extensión de la cabeza durante el parto al empujar, es necesario sujetar la cabeza con tres dedos de la mano derecha. Con intentos fuertes, se necesita la ayuda de una segunda mano: es necesario doblar con mucho cuidado la cabeza del feto, evitando su rápida erupción. Entre intentos, la mano izquierda se deja sobre la cabeza del feto y la mano derecha se usa para tomar prestado tejido: la cabeza del feto se libera con cuidado del tejido de los labios menores y el tejido estirado del anillo vulvar se desplaza hacia el perineo. .

Quitando la cabeza. Tras el nacimiento de la cabeza fetal, se aconseja a la parturienta que respire profunda y rítmicamente para controlar los esfuerzos.

Al mismo tiempo, los tubérculos parietales del feto se liberan del tejido del anillo vulvar, la cabeza se desdobla lentamente con la mano izquierda y el tejido perineal se extrae de la cara del feto con la mano derecha. En algunos casos se realiza una perineotomía o episiotomía para evitar la ruptura perineal. Si hay enredo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto, inmediatamente después del nacimiento de la cabeza, se debe intentar quitar el cordón umbilical o cortarlo entre dos pinzas.

Liberación de la cintura escapular. Girar la cabeza para mirar el muslo de la madre hacia la derecha o hacia la izquierda ocurre después de su nacimiento. Al mismo tiempo, los hombros se elevan en el tamaño recto de la pelvis (rotación interna de los hombros). La parte superior del hombro nace primero. Se presiona contra la sínfisis del pubis y luego se extrae el tejido perineal de la parte inferior del hombro.

Nacimiento del torso. Después de soltar los hombros, las palmas de las manos de ambos lados se colocan sobre el pecho fetal y el cuerpo se dirige hacia arriba. Se produce el nacimiento de la parte inferior del torso.

Tratamiento primario de un recién nacido.. Inmediatamente después del nacimiento, se debe eliminar la mucosidad de la boca y la nariz. Después de esto, se coloca al recién nacido en una bandeja cubierta con un pañal esterilizado. El bebé debe recostarse al mismo nivel que la mujer en trabajo de parto, bajo ningún concepto se debe permitir que el cordón umbilical se estire.

Valoración del estado del recién nacido se lleva a cabo según la escala de Apgar y tiene como objetivo determinar la adecuación de los procesos de oxigenación y respiración del recién nacido, su adaptación durante el parto. La escala de Apgar se creó para evaluar el grado de asfixia durante el parto según unos criterios uniformes. Las puntuaciones de Apgar se realizan de 1 a 5 minutos después del nacimiento. Se determina en puntos del 0 al 10 según cinco signos: frecuencia cardíaca, profundidad de la respiración, tono muscular, estado de los reflejos y color de la piel. La suma de las puntuaciones de Apgar al minuto 5 de vida muestra la eficacia de la reanimación y la profundidad de la asfixia durante el parto.

Baño primario de un recién nacido.. Los párpados del niño se tratan con un hisopo de algodón esterilizado (separado para cada ojo) y se previene la gonoblenorrea mediante el método Matveev-Crede. Se instila una solución de albucid al 30% en cada ojo (en las niñas también en la abertura genital para prevenir la gonorrea), repitiendo las instilaciones 2 horas después del nacimiento.

Tratamiento primario del cordón umbilical.. A una distancia de 10-15 cm del anillo umbilical, después de tratar el cordón umbilical con alcohol etílico al 96%, se colocan dos pinzas Kocher estériles a una distancia de 2 cm entre sí. Luego se corta entre las pinzas y el extremo del cordón umbilical del bebé se envuelve junto con la pinza en una gasa esterilizada. Después de una muestra de sangre preliminar para determinar la afiliación ABO y Rh de la sangre del niño, se aplica una ligadura o pinza de seda al extremo materno del cordón umbilical.

Tratamiento secundario del cordón umbilical.. El recién nacido, envuelto en un pañal esterilizado, se coloca sobre una mesa para cambiar pañales con calefacción. El residuo del cordón umbilical se trata con alcohol etílico al 96% y se ata con una ligadura de seda gruesa a una distancia de 1,5 a 2 cm del anillo umbilical. La ligadura se ata en un lado del cordón umbilical y luego en el lado opuesto. El cordón umbilical se corta a una distancia de 2 a 3 cm por encima del sitio de ligadura con unas tijeras esterilizadas. La superficie cortada se seca con una gasa esterilizada y, después de asegurarse de que no haya sangrado, cuando la ligadura se aplica correctamente, se trata con una solución de yodo con alcohol al 5-10% o una solución de permanganato de potasio al 5%. En lugar de una ligadura, puedes utilizar un bracket de Rogovin. Antes de aplicar la grapa, se examina el cordón umbilical bajo una fuente de luz, se trata con alcohol al 96% y se exprime la gelatina de Wharton con dos dedos, tras lo cual se aplica la grapa. Posteriormente, los residuos del cordón umbilical se tratan con una solución de permanganato de potasio al 5%. El cordón umbilical se corta 0,4 cm por encima del bracket, secándolo con una gasa seca.

En el futuro, el cuidado del cordón umbilical se realiza de forma abierta.

Con la incompatibilidad Rh y ABO entre la sangre de la madre y el niño, el cordón umbilical se trata de manera diferente. Después del nacimiento de un niño, es urgente pinzar el cordón umbilical, sin esperar el cese de la pulsación vascular. Se deja una sección del cordón umbilical de 8-10 cm de largo, después de vendarlo, ya que no se excluye la necesidad de una exanguinotransfusión. Al dar a luz a mellizos, se debe atar el extremo materno del cordón umbilical, ya que con mellizos monocigóticos, el feto por nacer tendrá pérdida de sangre.

La grasa del queso se elimina con algodón estéril empapado en aceite de vaselina estéril.

Después de completar el baño primario del recién nacido, se determina su peso, longitud corporal, circunferencia de la cabeza y los hombros. En las manos se colocan pulseras de hule esterilizado, donde se indica el apellido, nombre y patronímico de la puérpera, el número de la historia del parto, el sexo del niño, el peso y longitud del cuerpo, y la fecha de nacimiento. grabado. Se envuelve al niño en ropa interior estéril caliente y se deja en un cambiador calentado durante 2 horas, después de lo cual se lo transfiere a la sala de neonatología.

Episiotomía - disección del anillo vulvar durante el parto. Este es el método quirúrgico más utilizado en la práctica obstétrica. Después de la disección, el perineo cicatriza más rápido que después de una ruptura, ya que los bordes después de la disección son más uniformes y los tejidos están menos lesionados. Hay episiotomía mediana (en la práctica doméstica, perineotomía) y mediana-lateral, es decir, disección del perineo a lo largo de la línea media o lateralmente. La episiotomía se realiza cuando existe amenaza de ruptura perineal, necesidad de parto suave para el feto en presentación podálica, feto grande, parto prematuro, para acelerar el trabajo de parto en patología obstétrica, hipoxia fetal aguda y parto vaginal quirúrgico. La operación se realiza bajo anestesia superficial, pudenda o raquídea en el momento en que se muestra una sección de la cabeza con un diámetro de 3-4 cm desde la hendidura genital durante la contracción.Los tejidos perineales se elevan por encima de la cabeza fetal y durante la siguiente intento se diseccionan hacia el ano. Con un perineo bajo, es recomendable realizar una episiotomía.

Biomecanismo del parto en presentación occipital anterior. Siete movimientos fetales básicos durante el trabajo de parto

El biomecanismo del parto consiste en el proceso de adaptación de la posición de la cabeza fetal al pasar por varios planos de la pelvis. Este proceso es necesario para el nacimiento de un niño e incluye siete movimientos sucesivos. La escuela doméstica de obstetras distingue cuatro momentos del mecanismo del parto en la vista anterior de la presentación occipital. Estos momentos corresponden a los movimientos 3, 4, 5 y 6 del feto durante el trabajo de parto (según la clasificación americana).

Inserción de la cabeza - esta es la ubicación de la cabeza en la intersección del plano de entrada en la pelvis pequeña. La inserción normal de la cabeza se denomina axial o sinclítica. Se lleva a cabo en una posición perpendicular del eje vertical con respecto al plano de entrada en la pelvis pequeña. La sutura sagital está aproximadamente a la misma distancia del promontorio y de la sínfisis púbica. Para cualquier desviación de la distancia, la inserción se considerará asíncrona.

promoción. La primera condición para el nacimiento de un niño es el paso del feto por el canal del parto. Si la inserción de la cabeza fetal ya se produjo al inicio del parto (en primigrávidas), se puede observar el progreso antes del inicio de la segunda etapa del parto. En los nacimientos repetidos, el avance suele acompañar a la inserción.

flexión de la cabeza ocurre normalmente cuando la cabeza fetal descendente encuentra resistencia del cuello uterino, la pared pélvica y el piso pélvico. Este es considerado el primer momento del biomecanismo del parto (según la clasificación doméstica). El mentón se acerca al pecho.

Cuando está doblada, la cabeza fetal presenta su tamaño más pequeño. Es igual al tamaño oblicuo pequeño y mide 9,5 cm.

Con la rotación interna de la cabeza, se baja la parte de presentación. El giro se completa cuando la cabeza alcanza el nivel de las espinas isquiáticas. El movimiento consiste en una rotación gradual del occipucio anteriormente hacia la sínfisis. Este es considerado el segundo momento del mecanismo laboral (según la clasificación doméstica).

Extensión de la cabeza comienza cuando la región de la fosa suboccipital (punto de fijación) se acerca al arco púbico. La parte posterior de la cabeza está en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis púbica (punto de apoyo), alrededor del cual se desdobla la cabeza. Según la clasificación doméstica, este es el tercer momento del biomecanismo del parto.

Al estirarse, la región parietal, la frente, la cara y el mentón nacen secuencialmente del tracto genital.

El despliegue de la corona en dirección a la hendidura genital se realiza por las fuerzas expulsoras de las contracciones y los músculos abdominales, junto con la resistencia de los músculos del suelo pélvico.

Rotación externa de la cabeza y rotación interna del cuerpo..

La cabeza nacida vuelve a su posición original. La parte posterior de la cabeza nuevamente ocupa primero una posición oblicua, luego se mueve a una posición transversal (izquierda o derecha). Con este movimiento, el cuerpo fetal gira y los hombros se instalan en la dimensión anteroposterior de la salida de la pelvis, que es la cuarta etapa del mecanismo de parto (según la clasificación doméstica).

expulsión fetal. El nacimiento del hombro anterior debajo de la sínfisis comienza después de la rotación externa de la cabeza, el perineo pronto estira el hombro posterior. Después de la aparición de los hombros, el bebé nace rápidamente.

Conferencia No. 7

Para evitar el dolor y el estrés durante el parto, así como para prevenir la interrupción del trabajo de parto y crear condiciones cómodas para la mujer, se utiliza el alivio del dolor durante el parto.

Alivio del dolor durante el trabajo de parto es un proceso que debe ser efectivo y necesariamente seguro para el feto. Previo al parto se realiza preparación psicoprofiláctica para el parto, durante el parto se administran analgésicos narcóticos y se realiza anestesia regional. La elección de los métodos de anestesia durante el parto la determina el obstetra-ginecólogo junto con el anestesiólogo, teniendo en cuenta las características individuales de la psique de la mujer en trabajo de parto, la condición del feto, la presencia de patología obstétrica y extragenital, la período del acto de nacimiento, la naturaleza de la actividad contráctil del útero. Los principios fundamentales para elegir el método de anestesia para el parto son garantizar el rápido inicio de la analgesia y la ausencia de inhibición de los centros de parto, vasomotores y respiratorios de la mujer en trabajo de parto y el feto, y la posibilidad de desarrollar reacciones alérgicas.

1. Preparación psicoprofiláctica

Está dirigido a eliminar las emociones negativas, el miedo al parto y el dolor, y también reduce la cantidad de analgésicos utilizados durante el parto. El objetivo principal del entrenamiento psicoprofiláctico es enseñar a la mujer a no tener miedo al parto, a obedecer las instrucciones del médico durante el parto y cambiar su atención del dolor a otra cosa, enseñar diferentes formas de respirar durante el trabajo de parto y en el momento del nacimiento de la cabeza fetal. Esta preparación facilita la transferencia del parto. Este es el método más seguro para aliviar el dolor de parto.

2. Alivio del dolor médico

Para aliviar la agitación, reducir las náuseas y los vómitos, los tranquilizantes y los sedantes se utilizan como componentes de la anestesia farmacológica. Al abrir el cuello uterino más de 4 cm en la fase activa del trabajo de parto y la aparición de contracciones dolorosas, se recomienda prescribir sedantes en combinación con analgésicos narcóticos.

Dependiendo del período del parto, se prescriben varios analgésicos. Durante la apertura lenta del cuello uterino, el uso de barbitúricos y tranquilizantes de acción corta (secobarbital, hidroxizina, pentobarbital) es efectivo. Reducen el dolor durante las contracciones preparatorias sin afectar el proceso del parto. Pero en la actualidad, los barbitúricos se usan con menos frecuencia, ya que tienen un efecto depresor sobre el feto. A pesar de que la hidroxidina atraviesa rápidamente la placenta, no tiene un efecto depresor sobre el sistema nervioso central fetal y sobre la puntuación de Apgar del recién nacido. Los analgésicos narcóticos en combinación con antiespasmódicos se usan solo en la fase de dilatación cervical rápida (en primíparas después de dilatar el cuello uterino en 3-4 cm y en multíparas en 5 cm). 2-3 horas antes de la expulsión del feto, es necesario suspender la administración de analgésicos narcóticos para evitar su depresión narcótica.

Analgésicos narcóticosgeneralmente se administran por vía intravenosa y subcutánea. Los más utilizados nalbufina, petidina, buttorfanol. Cuando se administran por vía intravenosa, estos fármacos tienen una duración de acción más rápida y breve que cuando se administran por vía intramuscular o subcutánea. El uso simultáneo de sedantes permite reducir en gran medida la dosis de analgésicos narcóticos. La nalbufina se prescribe a una dosis de 5-10 mg por vía subcutánea o intravenosa cada 2-3 horas La petidina se prescribe a una dosis de 50-100 mg por vía intramuscular cada 3-4 horas El butorfanol se prescribe a una dosis de 2 mg por vía intramuscular cada 3 horas -4 horas Además del efecto analgésico, este medicamento tiene un efecto sedante pronunciado. Pero los analgésicos narcóticos pueden causar depresión del sistema nervioso central fetal (aceleración y variabilidad del ritmo cardíaco) cuando se administran por vía parenteral. Un efecto secundario de los analgésicos es la depresión respiratoria tanto en el feto como en la madre, por lo tanto, cuando se administren, se debe tener a mano naloxona, un bloqueador de los receptores de opiáceos (a los adultos se les administra 0,4 mg, a los recién nacidos - 0,1 mg/kg por vía intravenosa o por vía intramuscular).

anestesia regional. Existen varios métodos de anestesia regional: epidural (lumbar y sacra), espinal, paracervical y pudenda. La anestesia regional se considera el mejor método para aliviar el dolor durante el parto. Las fuentes de dolor durante el parto son el cuerpo y el cuello uterino, así como el perineo.

Anestesia epidural. Las indicaciones incluyen contracciones dolorosas, falta de efecto de otros métodos para aliviar el dolor, falta de coordinación del trabajo de parto, hipertensión arterial durante el parto, parto con gestosis e insuficiencia fetoplacentaria.

Las contraindicaciones incluyen dermatitis de la región lumbar, trastornos de la hemostasia, trastornos neurológicos, hipovolemia, sepsis, sangrado durante el embarazo y poco antes del parto, procesos volumétricos intracraneales acompañados de aumento de la presión intracraneal, intolerancia a los anestésicos locales.

Las complicaciones pueden ser hipotensión arterial, paro respiratorio, reacciones alérgicas, trastornos neurológicos.

El curso del trabajo de parto con anestesia epidural no se altera. Inmediatamente después de la introducción del catéter en el espacio epidural, la frecuencia y la fuerza de las contracciones pueden disminuir, pero después del inicio de la anestesia, la apertura del cuello uterino suele acelerarse. El uso de anestesia epidural en ausencia de una disminución de la presión y una disminución del flujo sanguíneo placentario no daña al feto. Por lo tanto, es más preferible para el parto operatorio en mujeres embarazadas con preeclampsia y enfermedad cardíaca, con la excepción de defectos graves (estenosis aórtica y estenosis de la válvula pulmonar), cuando incluso una ligera disminución de la presión arterial es peligrosa. La anestesia se usa solo con la exposición completa del cuello uterino y una posición lo suficientemente baja de la parte de presentación del feto (cuando el parto a través del canal de parto natural se puede completar sin intentos).

técnica de manipulación. Para evitar una disminución de la presión arterial, se administran entre 300 y 500 ml de líquido a través del catéter instalado. Se inserta una aguja de pequeño diámetro en el espacio subaracnoideo entre las vértebras L4 - L5 o L5 - S1. El anestésico se administra sólo después de que el LCR comienza a fluir desde la cánula de la aguja. 1-1,5 minutos después de la administración del fármaco, la mujer en trabajo de parto debe ser trasladada a una posición vertical, lo que permite que el anestésico se propague en el espacio subaracnoideo. Luego se coloca a la mujer en trabajo de parto en posición ginecológica. El parto suele completarse mediante la aplicación de fórceps obstétricos.

anestesia paracervical es seguro para la mujer en trabajo de parto y es fácil de realizar y eficaz. Sin embargo, la anestesia paracervical puede estar acompañada de bradicardia fetal, esta última puede desarrollarse debido al efecto tóxico de un anestésico local, así como con el estrechamiento de los vasos uterinos o un aumento en la actividad contráctil del útero. Casi todos los anestésicos locales causan bradicardia fetal, siendo el más común la bupivacaína. Este tipo de anestesia se usa con mucho cuidado.

técnica de manipulación. La anestesia paracervical está indicada cuando otros métodos de anestesia del parto afectan negativamente al feto o están contraindicados por otras razones. El método se basa en bloquear el plexo uterovaginal mediante la inyección de un anestésico local en ambos lados del cuello uterino.

Anestesia pudenda. Este tipo de anestesia proporciona un bloqueo del nervio pudendo y no tiene un efecto negativo sobre la hemodinámica y el sistema respiratorio de la madre y el feto. Se utiliza para aliviar el dolor en la segunda etapa del parto al aplicar fórceps de salida y episiotomía.

técnica de manipulación. Con una aguja de punción lumbar, se inyecta un anestésico local (mepivacaína, lidocaína o cloroprocaína) a través de ambos ligamentos sacroespinosos medial y debajo de su inserción en las espinas isquiáticas.

Conferencia número 8. Manejo de la segunda etapa del trabajo de parto

Formación a la adopción del parto comienza desde el momento de la inserción de la cabeza fetal en primíparas, y en multíparas, desde el momento de la apertura completa del cuello uterino. La parturienta es trasladada a la sala de partos, donde debe estar listo el equipo, instrumental, material estéril y ropa de cama para el aseo primario del recién nacido.

Posición de la mujer en trabajo de parto.. Para evitar la compresión de la aorta y la vena cava inferior por parte del útero, se coloca a la mujer embarazada en posición ginecológica con una ligera inclinación hacia el lado izquierdo. Esto proporciona un buen acceso al perineo. La posición más cómoda durante el parto es la posición semisentada (no afecta el estado del feto y reduce la necesidad de utilizar fórceps obstétricos). Para realizar un parto semisentado, se fijan soportes para las piernas a la mesa.

El perineo se trata con yodo. Elija un método de anestesia. Con la supuesta episiotomía, la anestesia se realiza por infiltración del perineo o anestesia pudenda.

Beneficio obstétrico para la presentación occipital anterior

Quitando la cabeza. La ayuda obstétrica juega un papel importante en el paso de la cabeza a través del anillo vulvar con su diámetro más pequeño, un tamaño oblicuo pequeño. La ayuda obstétrica tiene como objetivo prevenir la extensión prematura de la cabeza y retirar con cuidado la cara y el mentón del feto presionando el perineo y empujándolo hacia atrás y hacia abajo, lo que reduce la tensión en el perineo y reduce el riesgo de rotura. Después del nacimiento de la cabeza, se elimina la mucosidad de la nasofaringe y la orofaringe del feto mediante succión con un catéter. Si el cordón umbilical está entrelazado alrededor del cuello, intentan mover el cordón umbilical hacia la parte posterior de la cabeza o el torso. Si la manipulación no tiene éxito, se aplican dos pinzas al cordón umbilical y el trabajo de parto continúa.

Quitar la percha. Para dar a luz el hombro anterior, la cabeza fetal se desvía ligeramente hacia abajo; cuando el hombro anterior emerge de debajo del arco púbico, la cabeza se levanta hacia arriba y el hombro posterior se saca con cuidado. Al cortar los hombros, se produce un estiramiento significativo del tejido blando y el perineo puede romperse, por lo que se debe prestar especial atención a este proceso.

La etapa final. Después del nacimiento, se quitan los hombros del bebé y se gira boca abajo para liberar la nasofaringe de la mucosidad; después de retirar la mucosidad, se aplican dos pinzas al cordón umbilical y se cruza de modo que el resto del cordón umbilical mida 2-3 cm. .Se examina el anillo umbilical para excluir una hernia umbilical y una hernia del cordón umbilical. Para establecer el primer contacto, se coloca al bebé brevemente sobre el estómago de la madre y luego se lo coloca en la incubadora.

Conferencia número 9. Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto

El período de placenta (el tercer período de parto) comienza desde el momento del nacimiento del feto y termina con el nacimiento de la placenta. La placenta incluye la placenta, las membranas amnióticas y el cordón umbilical. Por lo general, la placenta se separa por sí sola dentro de los 5 a 20 minutos posteriores al nacimiento del feto. No se puede intentar aislar la placenta antes de la separación de la placenta. El período de sucesión se caracteriza por la aparición de contracciones sucesivas, que conducen a la separación paulatina de la placenta de las paredes del útero. La separación de la placenta de las paredes del útero puede ocurrir de dos maneras: desde el centro (separación central de la placenta) y desde las partes periféricas de la placenta (separación marginal de la placenta). Con la separación central de la placenta, la sangre que ha salido de los vasos uteroplacentarios se acumula entre la placenta y la pared uterina, formando un hematoma retroplacentario. La formación de un hematoma retroplacentario, junto con las contracciones posteriores que aumentan en fuerza y ​​frecuencia, contribuyen a la separación de la placenta y las membranas de las paredes del útero y al nacimiento de la placenta. La separación marginal de la placenta comienza con sus áreas periféricas, como resultado de lo cual la sangre que sale de los vasos uteroplacentarios no forma un hematoma, sino que fluye inmediatamente entre la pared del útero y las membranas amnióticas. En el momento en que la placenta y las membranas se separan por completo de las paredes del útero y la placenta desciende al segmento uterino inferior y la vagina uterina, la mujer en trabajo de parto tiene intentos, como resultado de lo cual la placenta nace dentro de 2-3 minutos. Cuando la placenta se separa del centro, la placenta nace con la superficie del fruto hacia afuera, cuando se separa de la periferia, la superficie materna de la placenta se ubicará afuera. En algunos casos, la placenta puede separarse de la pared del útero, pero no separarse del canal de parto. La placenta separada continúa permaneciendo en el útero, impidiendo así su contracción. La placenta separada debe extraerse mediante técnicas externas, pero primero se debe establecer si la placenta se ha separado.

Tácticas para gestionar el período de placenta.. El principio básico: “¡manos fuera del útero!”

Signos de separación de placenta. Antes de comprobar las señales de contacto, es necesario comprobar las señales de no contacto:

1) el cordón umbilical se alarga (signo de Alfeld positivo);

2) el cordón umbilical se retrae con una respiración profunda (signo de Dovzhenko);

3) la parte inferior del útero adquiere una forma redondeada, se vuelve más densa al tacto y se eleva por encima ya la derecha del ombligo (signo de Schroeder);

4) aparece secreción sanguinolenta del tracto genital;

5) se alarga el segmento exterior del cordón umbilical;

6) al presionar con el borde de la palma sobre la pared abdominal ligeramente por encima del pubis, el cordón umbilical no se retrae hacia la vagina, sino que, por el contrario, sale aún más.

Después de la separación de la placenta, se realiza un suave masaje en el fondo del útero mientras se tira del cordón umbilical. Se recomienda utilizar la técnica de Brandt-Andrews: después de vaciar la vejiga a través del catéter, tirar del cordón umbilical con una mano y mover la pared anterior del útero en sentido contrario con la otra (para evitar la eversión uterina).

Sangrado en el período de la placenta., puede ocurrir como resultado de una violación de la separación de la placenta y la descarga de la placenta.

Violación del proceso de separación de la placenta.. Puede estar asociado con debilidad de la actividad laboral, con apego denso y acretismo verdadero de la placenta.

La inserción de la placenta se considera densa si las vellosidades coriónicas no se extienden más allá de la capa compacta de la decidua. Puede ser completo o incompleto, dependiendo de la longitud.

Con un verdadero incremento, las vellosidades penetran la membrana muscular del útero hasta la membrana serosa y en ocasiones provocan la ruptura uterina. Hay 1 caso por cada 10 nacimientos. Sucede completo e incompleto, dependiendo de la longitud.

Con un incremento verdadero completo y una inserción apretada completa, no se observa sangrado, ya que todo el sitio de la placenta se une o crece dentro de la pared muscular.

Con un verdadero incremento parcial de la placenta, parte de ella puede separarse y luego se produce sangrado en el período de placenta.

Cuando se retienen partes de la placenta, también se puede desarrollar sangrado en el período posparto, cuando parte de la placenta se separa y secreta, pero quedan algunos lóbulos o una parte de la membrana, lo que interfiere con la contracción uterina.

Violación de la descarga de la placenta. ocurre con espasmo de la faringe interna, hipotonicidad del útero. El espasmo puede ser el resultado del uso irracional de agentes contráctiles en el período subsiguiente.

Si se produce sangrado en el período de placenta, la primera tarea del obstetra es determinar si hay signos de separación de la placenta.

Si hay signos de separación de la placenta, es necesario aislar inmediatamente la placenta por métodos externos, evaluar la pérdida de sangre, introducir o continuar la introducción de uterotónicos, poner hielo y peso en el estómago, aclarar el estado de la mujer en trabajo de parto y el cantidad de sangre perdida; examinar la placenta y la integridad de sus tejidos.

Si la pérdida de sangre permanece dentro del rango normal, es necesario controlar el estado de la mujer en trabajo de parto y administrar uterotónicos durante otros 30 a 40 minutos.

Si la pérdida de sangre es patológica, entonces es necesario:

1) aclarar la condición de la mujer;

2) para compensar la pérdida de sangre:

a) en caso de pérdida de sangre de 400-500 ml, inyecte gelatinol, solución salina, oxitocina por vía intravenosa;

b) con una pérdida de sangre de más de 500 ml, se producen trastornos hemodinámicos, es necesario transfundir sangre.

Si no hay signos de separación de la placenta, es necesario:

1) evaluar el estado general de la mujer en trabajo de parto y la cantidad de sangre perdida;

2) administrar anestesia intravenosa e iniciar o continuar la introducción de uterotónicos, habiendo realizado previamente un masaje externo del útero;

3) proceder con la operación de separación manual de la placenta y extracción de la placenta.

Separación manual de la placenta y separación de la placenta. realizado en ausencia de signos de separación de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la anestesia. Las complicaciones de naturaleza infecciosa después de esta intervención son bastante raras.

Técnica de operación. Sosteniendo el cuerpo del útero con una mano, con la otra mano enguantada penetran en la cavidad uterina y separan con cuidado la placenta de sus paredes, luego retiran la placenta y masajean el fondo del útero a través de la pared abdominal anterior para reducir el sangrado.

Inspección de la placenta.. Se examina la placenta para detectar la presencia de todos sus lóbulos y se examinan las membranas. Si hay vasos rotos, es posible que queden lóbulos adicionales en la cavidad uterina. El cordón umbilical se examina en los casos en que falta una arteria umbilical, son posibles otras anomalías. En casos de cambios patológicos, la placenta se envía para examen histológico.

Otras tácticas dependen del resultado de la operación.

Cuando el sangrado se detiene durante la cirugía, es necesario evaluar la cantidad de sangre perdida y comenzar a reponerla, actuando como en un parto normal.

En los casos de sangrado continuo debido a acumulación, fijación de la placenta y otras cosas, este sangrado pasa al período posparto temprano.

Antes de la separación manual de la placenta, por cualquier motivo, es imposible hacer un diagnóstico: fijación densa o acretismo verdadero de la placenta. El diagnóstico final solo se puede hacer con cirugía.

En casos de inserción densa de la placenta, es posible separar la decidua del tejido muscular subyacente a mano, con un verdadero incremento esto es imposible. Debe tener mucho cuidado para evitar un sangrado abundante.

Con un verdadero incremento, se hace necesario extirpar el útero por amputación, extirpación, según la ubicación de la placenta, antecedentes obstétricos. La cirugía es la única forma de detener el sangrado.

Prevención del sangrado hipotónico.. Las causas del sangrado en el posparto pueden ser hipotensión y atonía uterina. Para prevenir la hipotensión y la atonía se utiliza un suave masaje del útero y la administración de oxitocina, esta última se administra en el momento del nacimiento de la parte anterior del hombro (10 unidades por vía intramuscular) o, mejor, después del nacimiento de la placenta (20 unidades). en 1000 ml de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa, a razón de 100 gotas por minuto). Cuando se administra por vía intravenosa, la oxitocina puede provocar hipotensión arterial grave. En casos de ineficacia de la oxitocina, se administra metilergometrina: 0,2 mg por vía intramuscular. La metilergometrina está contraindicada en la hipertensión arterial, así como en la hipotensión arterial (la constricción de los vasos periféricos durante el shock hipovolémico puede ir acompañada de complicaciones graves). Si el sangrado continúa, se prescribe carboprost prometamina: 0,25 mg por vía intramuscular.

Restauración de la integridad de los tejidos blandos del canal de parto

Roturas de tejidos blandos.. Para diagnosticar roturas de tejidos blandos, se examinan las paredes laterales y las bóvedas de la vagina, así como los labios menores y la abertura externa de la uretra. Se introduce la palma de una mano en la vagina y se examina el cuello uterino y el labio anterior, que luego se levanta y se examina el resto del cuello uterino. Las roturas de tejidos blandos se reparan mediante suturas continuas o discontinuas.

Después de la perineo o episiotomía, se aplica material de sutura absorbible 2/0 o 3/0 en el perineo. Se colocan suturas interrumpidas en los músculos del perineo. La mucosa vaginal se sutura con una sutura continua, capturando la parte superior del espacio, después de lo cual se aplica una sutura cosmética intradérmica.

Cuando se rompe el esfínter externo del ano, que es el tercer grado de ruptura perineal, se aplican suturas interrumpidas. Se debe aplicar una sutura intestinal de doble fila a la ruptura de la pared anterior del recto (el cuarto grado de ruptura del perineo), después de lo cual se sutura el perineo.

parto operativo. El parto quirúrgico se puede realizar mediante cesárea, fórceps o extracción con ventosa si no es posible el parto vaginal espontáneo.

Conferencia número 10. Parto con presentación pélvica del feto

La presentación de nalgas es más común en mujeres multíparas, con parto prematuro y representa el 3,5% de todos los partos. Distinguir:

1) presentación de nalgas pura, cuando las nalgas miran hacia la entrada de la pelvis y las piernas están dobladas en las articulaciones de la cadera, sin doblar en las articulaciones de las rodillas y extendidas a lo largo del cuerpo;

2) presentación podálica mixta, cuando se presentan ambas (o una) piernas, dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, cruzadas entre sí y sin doblar en las articulaciones de los tobillos;

3) presentación de pie, si las piernas del feto están mirando hacia la entrada de la pelvis, y se distingue una presentación de pie completo si se presentan ambas piernas, e incompleta si se presenta una pierna.

El reconocimiento de las presentaciones de nalgas se basa en la capacidad de palpar la cabeza desde las nalgas. Los glúteos son menos densos, menos redondeados, tienen menos volumen y no votan. El diagnóstico de presentación de nalgas es más fácil de hacer si se puede encontrar una cabeza móvil, redondeada y densa en la parte inferior del útero. La presentación de nalgas se caracteriza por una posición alta (por encima del proceso xifoides) del fondo del útero, una ubicación alta (al nivel del ombligo o por encima) del lugar de la escucha más distinta de los sonidos cardíacos del feto. En el parto, especialmente después de la salida del líquido amniótico, el examen vaginal especifica la parte de presentación determinando el sacro, el cóccix y las piernas del feto. Por la ubicación del sacro determina la posición, su tipo. Las nalgas del feto están ubicadas en una dimensión transversal (linea intertrochanterika) en una de las dimensiones oblicuas de la entrada a la pelvis. Después de la salida del agua y en presencia del parto, el feto comienza a moverse a lo largo del canal de parto de la madre. En el biomecanismo del parto con presentación podálica se distinguen seis puntos.

Primer momento. En este caso, los glúteos realizan una rotación interna al pasar de la parte ancha de la cavidad pélvica a la estrecha. En la salida de la pelvis, el diámetro de las nalgas se establece en un tamaño recto y la parte anterior de las nalgas encaja debajo del arco púbico. De acuerdo con el eje longitudinal de la pelvis, se observa cierta flexión lateral del torso fetal.

Segundo momento consiste en la flexión lateral de la región lumbar del feto. Bajo la influencia de las contracciones, el feto realiza un movimiento hacia adelante. En este caso, se produce la flexión lateral de la columna fetal. Desde la brecha genital, se muestra primero la nalga posterior y luego la anterior. En este momento, los hombros del feto entran en la entrada de la pelvis en el mismo tamaño oblicuo que el diámetro de las nalgas.

tercer momento. La rotación interna de los hombros y la rotación externa asociada del cuerpo terminan a la salida de la pelvis y se caracterizan por el hecho de que los hombros están instalados en forma recta. El hombro delantero encaja debajo del arco púbico y el trasero se encuentra en el coxis.

cuarto momento - esta es la flexión lateral de la columna cervicotorácica del feto. Termina con el nacimiento de la cintura escapular y las manillas.

Quinto momento - rotación interna de la cabeza. La cabeza entra en una de las dimensiones oblicuas de la entrada a la pelvis con su pequeño tamaño oblicuo (9,5 cm), dependiendo de la posición del feto y su tipo, pero este tamaño oblicuo es siempre opuesto al que tienen los hombros del feto. entra el feto. Con el movimiento de traslación, la cabeza realiza un movimiento de traslación y rotación interna en la entrada a la parte estrecha de la pelvis pequeña desde la ancha. La sutura sagital se eleva en el tamaño directo de la salida de la pelvis. La región de la fosa suboccipital encaja debajo del arco púbico.

Sexto punto. La flexión de la cabeza implica la erupción gradual de la cabeza desde el canal del parto (primero nace la boca, luego la nariz, la frente y la coronilla del feto). En una presentación de nalgas, la cabeza erupciona en un tamaño pequeño y oblicuo, como en la vista anterior de una presentación occipital.

Realización del parto en presentación de nalgas

El parto con presentación de nalgas se encuentra en el límite entre lo fisiológico y lo patológico. Todas las mujeres embarazadas con presentación de nalgas son hospitalizadas 2 semanas antes de la fecha prevista de parto. En el primer período, se observa a una mujer. Durante el período de exilio desde el momento de la erupción de las nalgas, existe el peligro de hipoxia fetal. Después de la erupción de las nalgas, se proporciona una asignación obstétrica (manual) según Tsovyanov o de la manera clásica. La asistencia manual según Tsovyanov con una presentación de nalgas pura comienza a proporcionarse después de la erupción de las nalgas, que se agarran con las manos de tal manera que los pulgares se ubican en las caderas del feto presionado contra el estómago, y los cuatro restantes los dedos de ambas manos se encuentran en la superficie del sacro. Durante el nacimiento del torso, es necesario que las piernas del feto estén presionadas contra su pared abdominal todo el tiempo (para evitar que los brazos se vuelquen). El obstetra avanza sus manos hacia la hendidura genital de la mujer en trabajo de parto, evitando así que las piernas se caigan y los brazos fetales se echen hacia atrás detrás de la cabeza. Los intentos posteriores contribuyen al nacimiento del feto en el anillo umbilical y luego en las esquinas inferiores de los omóplatos. El diámetro del feto, habiendo pasado una de las dimensiones oblicuas a la salida de la pelvis, se establece en tamaño directo. El médico, sujetando las nalgas, las dirige un poco hacia sí mismo, de modo que el mango anterior pueda nacer por debajo del arco púbico sin complicaciones. Levantando al feto hacia arriba, el asa trasera se libera de la cavidad sacra. Al dirigir más el feto hacia sí mismo y hacia arriba, se libera la cabeza. El método de asistencia manual en presentación podálica mixta comienza a aplicarse desde el momento del nacimiento del feto en los ángulos inferiores de los omóplatos, luego de lo cual se liberan los brazos y la cabeza según las reglas de la asistencia manual clásica. El método de asistencia manual con la presentación de los pies es para prevenir el nacimiento prematuro de las piernas del feto hasta que el orificio uterino esté completamente abierto manteniendo las piernas dobladas durante mucho tiempo. En este caso, se forma artificialmente una presentación podálica mixta. Debido a la buena preparación del canal de parto por parte de las nalgas, el feto suele nacer sin dificultad.

Conferencia número 11. Parto con presentación extensora de la cabeza fetal

Existen las siguientes presentaciones extensoras de la cabeza fetal: cabeza anterior, frontal y facial (la región parietal, la frente o la cara del feto, respectivamente, miran hacia la entrada de la pelvis pequeña). Estas presentaciones son raras. Las principales causas de las presentaciones extensoras incluyen tono uterino reducido, contracciones descoordinadas, abdominales subdesarrollados, pelvis estrecha, tono muscular disminuido del piso pélvico, tamaños fetales demasiado pequeños o, por el contrario, grandes, y desplazamiento lateral del útero. Los partos con presentación extensora de la cabeza fetal (anterocefálica, frontal y facial) son patológicos.

Presentación anterior del feto (primer grado de extensión). En este caso, la fontanela grande es una punta de alambre, la cabeza con un tamaño recto pasa por el plano de la pelvis pequeña. El tamaño directo es la distancia desde la glabela hasta la protuberancia exterior de la parte posterior de la cabeza (12 cm).

presentación frontal caracterizado por el hecho de que el punto del alambre es la frente. La cabeza pasa por todos los planos de la pelvis con un gran tamaño oblicuo. Este es el tamaño más grande (desde el mentón hasta la protuberancia occipital externa), mide 13-13,5 cm.

Presentación facial del feto es el tercer grado de extensión. Con este tipo de presentación, el punto de alambre es el mentón. La cabeza pasa por el canal del parto en un tamaño vertical (desde el hueso hioides hasta la mitad de la fontanela grande, que mide 9,5-10 cm).

presentación extensora incluyen cinco etapas principales de los mecanismos del parto.

El primer momento es la extensión de la cabeza, cuyo grado está determinado por la variante de presentación.

El segundo punto es la rotación interna de la cabeza con la formación de una vista trasera (la parte posterior de la cabeza se encuentra en la cavidad sacra).

El tercer momento es la flexión de la cabeza fetal tras la formación de un punto de fijación en el borde inferior de la sínfisis púbica. Con presentación anterior es la frente, con presentación frontal es la región del maxilar superior, con presentación facial es el hueso hioides. Durante el tercer momento del mecanismo del parto con presentación facial, nace la cabeza.

El cuarto momento en presentación frontal y frontal es la extensión de la cabeza después de fijar el occipucio en la parte superior del cóccix.

El cuarto momento (con presentación de cara) y el quinto momento (con presentaciones frontal y frontal) incluyen la rotación interna de los hombros y la rotación externa de la cabeza.

Con una presentación anterior, la cabeza fetal, como resultado de la configuración, se vuelve braquicefálica, es decir, alargada hacia la coronilla. En presentación frontal, la cabeza se extiende hacia la frente. Con la presentación facial, los labios y el mentón del feto están extendidos.

Con las presentaciones cefálicas extensoras, también son posibles otras anomalías de la inserción de la cabeza: posición recta alta de la cabeza, posición transversal baja (profunda) de la cabeza, asinclitismo.

El diagnóstico de presentación anterocefálica del feto se realiza utilizando los datos de un examen vaginal: las fontanelas grandes y pequeñas de la cabeza fetal están al mismo nivel o la grande está más baja que la pequeña. El parto se produce por vía natural del parto, su manejo es expectante. Si hay indicaciones (hipoxia fetal, espasmo y rigidez de los músculos del canal de parto) y condiciones apropiadas, es posible realizar una intervención quirúrgica en forma de fórceps obstétrico o el uso de un extractor de vacío. Se realiza la protección del perineo de la parturienta, como en el caso de la presentación occipital. La cesárea es necesaria si el tamaño de la pelvis de la mujer en trabajo de parto y la cabeza del feto no coinciden.

presentación frontal el feto se observa en la mayoría de los casos en forma de un estado de transición a la presentación facial. El diagnóstico de presentación frontal se basa en la auscultación de los ruidos cardíacos fetales, exámenes obstétricos y vaginales externos. Con la presentación frontal, los latidos cardíacos fetales se escuchan mejor desde el costado del seno. Durante un examen obstétrico externo, en un lado de la parte de presentación del feto, se prueba una protuberancia afilada (mentón), en el otro, el ángulo entre la parte posterior y la parte posterior de la cabeza. El diagnóstico se determina por examen vaginal. Al mismo tiempo, se determinan la sutura frontal, el borde anterior de la fontanela grande, los arcos superciliares con cuencas oculares y la nariz del feto. El parto de forma natural solo es posible con un tamaño pequeño del feto. En otros casos, con una presentación frontal, es necesaria una cesárea si en las próximas 2 horas la presentación frontal no se convierte en una presentación facial o de flexión.

Presentación facial del feto Se puede diagnosticar mediante un examen obstétrico externo. En este caso, las dimensiones de la cabeza son mayores que con la presentación occipital. En casos de inflamación severa de la cara fetal, el examen vaginal a veces se diagnostica erróneamente como presentación de nalgas. El diagnóstico diferencial se basa principalmente en la determinación de las formaciones óseas fetales. En la presentación facial se palpan el mentón, los arcos superciliares y la parte superior de la órbita. Con la presentación de nalgas, se determinan el cóccix, el sacro y los tubérculos isquiáticos. En casos de examen vaginal descuidado, es posible que se dañen los globos oculares y la membrana mucosa de la cavidad oral del feto. Si un examen vaginal revela que la barbilla está hacia atrás, entonces el parto natural no es posible. En tales casos, con un feto vivo, se realiza una cesárea. Si el feto no es viable, recurra a la perforación de la cabeza. Si, con la presentación frontal del feto, el mentón se gira hacia adelante, el parto se produce espontáneamente.

Conferencia número 12. Posición transversal y oblicua del feto.

La posición transversa y oblicua del feto se observan en aproximadamente el 0,5-0,7% de los casos en relación al total de nacimientos. Se clasifican como incorrectos. El eje del feto forma un ángulo recto o agudo con el eje longitudinal del útero y el feto no tiene una parte de presentación. A posición oblicua del feto la cabeza o extremo pélvico se encuentra por debajo de la línea que pasa por las crestas ilíacas. A posición transversal todas las partes grandes del feto están por encima de esta línea. La posición del feto está determinada por la cabeza: cuando la cabeza del feto se encuentra a la izquierda, la primera posición, a la derecha, la segunda posición. El tipo de feto está determinado por la relación entre la posición de la espalda y la pared anterior o posterior del útero (vista anterior o posterior).

Causas de la posición transversal y oblicua del feto. variado.

1. Movilidad fetal excesiva: con polihidramnios, músculos caídos de la pared abdominal anterior en multíparas.

2. Movilidad fetal limitada: con oligohidramnios, embarazo múltiple, feto grande, anomalías en la estructura del útero, presencia de fibromas uterinos, aumento del tono uterino, con la amenaza de interrupción del embarazo.

3. La presencia de obstáculos para la inserción de la cabeza: placenta previa, la presencia de fibromas uterinos en el segmento inferior, con una pelvis estrecha.

4. Malformaciones congénitas del feto: hidrocefalia, anencefalia.

diagnósticos. El diagnóstico se realiza sobre la base de un examen visual: se determina una forma ovalada transversal u ovalada oblicua del abdomen y una posición baja del fondo uterino.

Con un examen obstétrico externo, no se puede determinar la parte de presentación del feto. Las partes grandes (cabeza, extremo pélvico) se determinan mediante palpación en las secciones laterales del útero. Con la ayuda del examen auscultatorio, se escuchan los latidos del corazón fetal en la región umbilical.

Con el examen vaginal, no se puede determinar la parte de presentación del feto, mientras que se le da gran importancia al método de ultrasonido. Desde la axila, puede determinar dónde se encuentra la cabeza fetal.

El curso del embarazo y el parto.. Durante el embarazo, si el feto no se coloca correctamente, las complicaciones más comunes pueden ser la rotura prematura del líquido amniótico por falta de sello interno, así como el parto prematuro. Con la placenta previa, que puede provocar una posición anormal del feto, es posible que se produzca sangrado.

Entre las complicaciones comunes de la primera etapa del trabajo de parto, también se observa la descarga temprana de líquido amniótico. Un intervalo anhidro largo que dura 12 horas o más contribuye a la infección del óvulo, el útero y la propagación de la infección al área peritoneal. La descarga intensa de líquido amniótico en la primera etapa del trabajo de parto limita la movilidad del feto, puede ir acompañada de prolapso del cordón umbilical o del mango del feto, y también es posible que uno de los hombros penetre en la pelvis pequeña. Este estado se llama posición transversa descuidada del feto. Muy a menudo, se observa hipoxia fetal, que en algunos casos conduce a su muerte. El útero contraído reduce el suministro de sangre a la placenta. Si el trabajo de parto continúa y el feto no se mueve a lo largo del canal de parto, el segmento inferior primero se estira demasiado y luego se rompe el útero.

En casos excepcionales, el parto en posición transversa del feto puede terminar espontáneamente como resultado de la autorrotación del feto en presentación de nalgas o cabeza, autotorsión. Incluso con menos frecuencia, el parto con un cuerpo doble puede ocurrir al pasar el arco púbico del hombro con un asa. En este caso, los glúteos, las piernas y luego toda la cintura escapular y la cabeza nacen secuencialmente. Durante el parto con un cuerpo doble, el feto se pliega en la columna vertebral por la mitad, y en este estado nace. Muy a menudo, dicho parto termina con el nacimiento de un feto muerto.

Manejo del embarazo y el parto. Durante el embarazo hasta las 34-35 semanas, la posición del feto (transversal u oblicua) se llama inestable, porque durante este período el feto es muy móvil. La posición del feto puede cambiar y volverse longitudinal. En este caso, la mujer embarazada debe ser examinada minuciosamente para determinar las posibles causas de las posiciones fetales anormales. Pueden causar complicaciones en el transcurso del embarazo y el parto. Con una posición transversal del feto, se pide a las mujeres embarazadas que se acuesten de lado en la misma posición tanto como sea posible, y con una posición oblicua, del lado de la gran parte subyacente del feto. Después de las 35 semanas de embarazo, el feto adopta una posición más estable. Si la posición sigue siendo incorrecta, la mujer embarazada es hospitalizada para determinar la causa y determinar tácticas para controlar el embarazo y el parto.

La rotación externa profiláctica del feto, que en el pasado era muy utilizada, en la actualidad prácticamente no se utiliza debido a su ineficacia y al gran número de contraindicaciones. Además, en el proceso de rotación externa, son posibles complicaciones graves: desprendimiento de placenta, ruptura uterina.

La cesárea es el método óptimo de parto en posición transversa u oblicua del feto.

La primera etapa del trabajo de parto es la más favorable para el parto operatorio. A veces, cuando ocurren las primeras contracciones, el feto cambia su posición a una longitudinal. Antes del inicio del trabajo de parto, las indicaciones para la cesárea son embarazo, placenta previa, descarga prematura de líquido amniótico, hipoxia fetal, cicatrices en el útero.

Si se caen pequeñas partes del feto (cordón umbilical, asas), es inaceptable intentar reducirlas, ya que esto provoca una infección y prolonga el tiempo del parto preoperatorio.

La realización del parto a través del canal de parto natural solo es posible con un feto muy prematuro.

El giro del feto sobre la pierna con su posterior extracción se utiliza al ingreso de una mujer en trabajo de parto con exposición completa del cuello uterino, un feto vivo y su movilidad preservada. El pronóstico en este caso para el feto es menos favorable.

La embriotomía bajo anestesia general se realiza con una posición transversa corriendo y un feto muerto.

Ante la presencia de un proceso infeccioso con un largo período anhidro, si el feto es viable, se realiza cesárea, histerectomía y drenaje de la cavidad abdominal para evitar el desarrollo de peritonitis. En algunos casos, con infección, se realiza una cesárea por acceso extraperitoneal.

Con un feto muerto, está indicada una operación para destruir la fruta.

giro obstétrico - una operación que le permite cambiar la posición desfavorable (transversal, oblicua, pélvica) del feto para el curso del parto a una favorable (longitudinal). Existen los siguientes tipos de rotaciones obstétricas: rotación externa en la cabeza (con menos frecuencia en el extremo pélvico) y rotación externa-interna clásica en la pierna con apertura completa del orificio uterino.

La rotación externa del feto se realiza a partir de la semana 35 de gestación mediante técnicas externas. Este efecto es solo a través de la pared abdominal sin manipulación en la vagina. La rotación externa está indicada para posiciones transversas y oblicuas del feto, con presentaciones de nalgas. La exposición puede llevarse a cabo en presencia de buena movilidad fetal, tamaño normal de la pelvis o su ligero estrechamiento (conjugado verdadero de al menos 8 cm), en ausencia de hipoxia fetal, desprendimiento prematuro de la placenta, es decir, un final rápido de mano de obra no está indicado.

La rotación externa para embarazos repetidos se puede realizar sin anestesia general. Con posiciones oblicuas del feto, puede ser suficiente girar a la mujer embarazada hacia el lado en el que se rechaza la presentación.

Con una posición oblicua transversal y persistente del feto, se utilizan técnicas externas especiales para rotar. Primero es necesario preparar a una mujer en trabajo de parto: extraiga la orina, inyecte por vía subcutánea una solución al 1% de promedol (1,0 ml), acuéstese en un sofá duro boca arriba con las piernas ligeramente dobladas, atraída hacia el estómago. El obstetra se sienta al costado de la mujer embarazada, pone ambas manos sobre su estómago y una de sus manos descansa sobre la cabeza, sujetándola desde arriba, y la otra sobre la nalga subyacente del feto. Luego, sujetando al feto con una mano, ejerza presión sobre su cabeza hacia la entrada de la pelvis pequeña. La otra mano empuja el extremo pélvico hacia el fondo del útero. Estas influencias se llevan a cabo de manera persistente, pero con mucho cuidado. Con la presentación pélvica del feto a las 29-34 semanas, se realiza una serie de ejercicios físicos especiales, cuyo objetivo es corregir la posición del feto. Si el efecto de los ejercicios en curso no ha llegado, es posible un intento a las 35-36 semanas en el hospital para una operación de rotación externa del feto en la cabeza. Se llama turno preventivo. Se realiza de acuerdo con las reglas generales: las nalgas del feto se desplazan hacia atrás, la espalda hacia la cabeza y la cabeza se dirige hacia la entrada de la pelvis pequeña. Después de la rotación, es necesario un seguimiento sistemático del estado de la mujer embarazada. Recientemente, se ha cuestionado la implementación de una rotación preventiva.

Al realizar una rotación externa, son posibles complicaciones de la siguiente naturaleza: hipoxia fetal, desprendimiento prematuro de la placenta. Cuando aparecen los primeros signos de complicaciones, se detiene la operación de rotación externa, de acuerdo con las indicaciones, se realiza el parto operatorio.

La rotación externa-interna clásica la realiza un ginecólogo, en situaciones de emergencia puede ser realizada por un obstetra. Cuando se lleva a cabo, una mano se inserta en el útero, la otra se coloca sobre el estómago. Al realizar la rotación clásica externa-interna, el feto debe estar girado sobre la pierna. Las indicaciones de la clásica rotación externa-interna del feto sobre la pierna incluyen la posición transversa del feto y presentaciones extensoras de la cabeza que son peligrosas para la madre (por ejemplo, frontal). Como regla general, la operación se realiza con un feto muerto, en presencia de un feto vivo, es preferible una cesárea.

Para llevar a cabo la rotación clásica externa-interna, la condición necesaria es la apertura completa del orificio uterino y la plena movilidad del feto. Este tipo de rotación está contraindicado en posiciones transversas avanzadas, cuando el feto está inmóvil. Antes del inicio de la rotación, es necesario vaciar completamente la vejiga y tratar los genitales externos con desinfectantes.

Conferencia No. 13

Si falla la rotación clásica externa-interna, el parto se completa mediante cesárea.

Presentación y prolapso de la pierna fetal.. Es necesario un diagnóstico correcto, ya que esta complicación puede confundirse con una posición podálica incompleta y una extracción inadecuada del feto puede provocar su muerte. Las complicaciones se observan extremadamente raramente con la presentación cefálica, por ejemplo con un feto prematuro y macerado, así como con gemelos, si hay una flexión brusca del tronco fetal con la pierna extendida. Si es imposible enderezar la pierna con un feto viable, está indicada una cesárea.

Nacimiento de un feto grande y gigantesco. Parto con malformaciones y enfermedades del feto.. Una fruta que pesa entre 4000 y 5000 g se considera grande, 5000 go más se considera gigantesca. Estos tamaños fetales se deben en la mayoría de los casos a patología endocrina de la mujer embarazada, especialmente diabetes mellitus. Otra causa puede ser una forma edematosa de enfermedad hemolítica del feto. Con un feto grande y gigante, la circunferencia del abdomen de la madre es de más de 100 cm, la altura del fondo uterino es de más de 38 cm y la cabeza del feto excede las dimensiones normales. Incluso con el curso normal del parto, muy a menudo surgen complicaciones con un feto grande y gigante: debilidad primaria y secundaria del parto, rotura prematura y temprana del líquido amniótico, aumento de la duración del parto. Al inicio del parto, se puede descubrir que los tamaños de la pelvis y la cabeza fetal no se corresponden entre sí. El curso del parto coincide con su manejo, como ocurre con una pelvis estrecha. A menudo, el nacimiento de los hombros es difícil. Son comunes las lesiones a la madre y al feto durante el parto, en el período posparto y el sangrado uterino hipotónico en el período posparto temprano. Cuanto más grande es el feto, más frecuente es el número de complicaciones. El período del exilio es especialmente difícil. Para prevenir un parto débil durante el parto, está indicada la creación de un fondo de estrógeno-glucosa-vitamina. Si las medidas destinadas a mejorar el parto con el desarrollo de debilidad laboral no son efectivas, se realiza una cesárea. Es necesario dejar de inducir el parto y proceder a esta operación si existe una discrepancia entre el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto. Si existe amenaza de rotura del perineo durante el período de expulsión, es necesario disecarlo. Desde el inicio del corte en la cabeza del feto, para prevenir el sangrado uterino, a la mujer en trabajo de parto se le debe administrar oxitocina (5 unidades) con glucosa por vía intravenosa o 1 ml de una solución de maleato de ergometrina al 0,02%. En caso de presentación de nalgas de un feto grande y gigante, el parto se realiza mediante cesárea.

Parto con hidrocefalia. A menudo, la hidrocefalia fetal se acompaña de debilidad en el parto y sobreextensión del segmento uterino inferior debido a la desproporción entre la pelvis y la cabeza del feto. Al examinar a una mujer en trabajo de parto, se palpa una cabeza fetal grande. Incluso con una buena actividad laboral, no se produce la inserción de la cabeza en la pelvis pequeña. Además, durante el examen vaginal, se detecta adelgazamiento de los huesos del cráneo (al presionar los huesos con el dedo se siente un sonido parecido al crujido de un pergamino), su movilidad, suturas anchas y fontanelas. En las presentaciones de nalgas, los signos de hidrocefalia se detectan solo después del nacimiento del cuerpo. La hidrocefalia se detecta mediante ecografía.

Con signos pronunciados de hidrocefalia fetal, en casos de imposibilidad de parto, se libera líquido al pinchar el cráneo. Llevar a cabo esta manipulación solo es posible con presentaciones de cabeza.

Conferencia número 14. Anomalías de la actividad laboral

El período preliminar patológico, la debilidad primaria y secundaria de la actividad laboral, la actividad laboral excesivamente fuerte, la descoordinación de la actividad laboral, el tétanos del útero son los principales tipos de anomalías de la actividad laboral.

1. Período preliminar patológico

El período preliminar patológico se caracteriza por contracciones uterinas espásticas, dolorosas y erráticas y la ausencia de cambios estructurales en el cuello uterino. La duración del período preliminar patológico puede ser de varios días. La descarga prematura de líquido amniótico es la complicación más común del período preliminar patológico. Las principales causas de esta complicación son el estrés nervioso, los trastornos endocrinos y metabólicos, los cambios inflamatorios en el útero, la edad de la primípara mayor de 30 años y menor de 17 años.

Lo principal en el tratamiento del período preliminar patológico es: preparación acelerada del cuello uterino para el inicio del trabajo de parto y eliminación de contracciones erráticas dolorosas. Con fatiga y aumento de la irritabilidad, al paciente se le prescriben sedantes (tintura de agripalma, raíz de valeriana), antiespasmódicos, analgésicos, b-miméticos (ginipral, partusisten). En caso de preparación urgente del cuello uterino para el inicio del trabajo de parto, se introducen sustancias medicinales a base de prostaglandina E en el canal cervical o en el fórnix posterior de la vagina.₂. La duración del tratamiento del período preliminar patológico no debe exceder los 3-5 días. Con una buena preparación del cuello uterino (cuello uterino maduro), el trabajo de parto puede proceder naturalmente. En este caso, se permite la apertura temprana de la vejiga fetal. Con la ineficacia del efecto terapéutico, el parto operatorio se realiza por cesárea.

2. Débil actividad laboral

La actividad laboral débil se manifiesta por una desaceleración en la apertura del cuello uterino, un aumento en los intervalos entre las contracciones, una violación de su ritmo, fuerza y ​​​​duración insuficientes de las contracciones uterinas y un retraso en el avance del feto. Hay debilidad primaria y secundaria de la actividad laboral. Con debilidad primaria desde el principio, la actividad laboral es ineficaz, lenta, las contracciones son débiles. La debilidad secundaria ocurre durante el curso normal del parto. La debilidad del parto retrasa el parto, contribuye al desarrollo de hipoxia fetal, fatiga de la parturienta, alargamiento de la brecha anhidra, infección del canal del parto, desarrollo de complicaciones inflamatorias, sangrado durante el parto y el puerperio. Las razones de la debilidad de la actividad laboral son muy diversas. Estos pueden ser cambios en la función del sistema nervioso como resultado del estrés, disfunción endocrina, trastornos menstruales, enfermedades metabólicas. En algunos casos, la debilidad de las fuerzas del parto provoca cambios patológicos en el útero: malformaciones, cambios inflamatorios, sobreestiramiento. La insuficiencia de la actividad contráctil durante el parto también es posible en presencia de un feto grande, con polihidramnios, embarazos múltiples, mioma uterino, embarazo prolongado. Los motivos de la debilidad secundaria del parto pueden ser el cansancio de la parturienta como consecuencia de las contracciones prolongadas y dolorosas, un obstáculo para el nacimiento del feto por una falta de coincidencia en el tamaño de la cabeza y la pelvis, una posición incorrecta del feto, y la presencia de un tumor en la pelvis pequeña.

El tratamiento de la actividad laboral débil consiste en la rodoestimulación con vejiga fetal abierta. La rodoestimulación se realiza mediante goteo intravenoso de fármacos que potencian la actividad contráctil del útero (oxitocina, prostaglandina F_2a).

Se observa un efecto particularmente bueno con la combinación de prostaglandina F_2a con oxitocina. Si la mujer en trabajo de parto está cansada y hay debilidad e insuficiencia de contracciones por la noche, así como con una ligera apertura o indisponibilidad del cuello uterino para el trabajo de parto, la mujer debe descansar por varias horas con la ayuda de anestesia obstétrica. En ningún caso debe continuar estimulando el parto, para no complicar su curso. Luego se realiza un examen vaginal para determinar la situación obstétrica y evaluar el estado del feto. Después del descanso, la actividad laboral puede volver a la normalidad y no se requiere tratamiento. En casos de insuficiencia de la actividad laboral después de la anestesia obstétrica, se prescriben estimulantes uterinos. La estimulación de la actividad laboral tiene una serie de contraindicaciones. Estos incluyen una discrepancia entre el tamaño de la pelvis de la madre y el tamaño del feto, cicatrices existentes en el útero de diversos orígenes (después de operaciones ginecológicas para extirpar ganglios miomatosos o después de partos anteriores realizados quirúrgicamente mediante una cesárea), la presencia de síntomas de amenaza de ruptura uterina, antecedentes de enfermedades sépticas recientes órganos genitales severos. Si, al usar medicamentos que estimulan las contracciones uterinas, el cuello uterino no se abre dentro de las 2 horas o la condición del feto empeora, entonces se debe suspender la administración de estos medicamentos debido a la falta de efecto. En tal situación, el problema debe resolverse a favor del parto operativo. La elección del método de entrega está determinada por la situación específica. Con la debilidad de la actividad laboral en la primera etapa del trabajo de parto, lo mejor es realizar una cesárea. Durante el período de exilio, es posible utilizar fórceps de salida o realizar extracción por vacío.

3. Actividad laboral violenta

Las contracciones fuertes y frecuentes y los intentos (después de 1-2 minutos), que conducen a un parto rápido (1-3 horas) y rápido (hasta 5 horas), se caracterizan por una actividad laboral excesivamente fuerte y violenta. La expulsión del feto a veces ocurre en 1-2 intentos. La actividad de trabajo de parto violenta es peligrosa para la madre y el feto, provocando rupturas profundas del cuello uterino, la vagina, el clítoris y el perineo en las mujeres parturientas. Además, con la actividad laboral violenta, es posible el desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente o el desarrollo de sangrado. El curso acelerado y acelerado del trabajo de parto, las contracciones demasiado frecuentes e intensas son a menudo la causa de la hipoxia fetal y del trauma del nacimiento. Para reducir la actividad laboral violenta, se coloca a la parturienta en una posición de costado, opuesta a la posición del feto, que mantiene hasta el final del parto. A la madre no se le permite levantarse. Para normalizar el proceso de parto y reducir la actividad laboral demasiado violenta, se usa sulfato de magnesio por vía intravenosa y tocolíticos (partusisten, ginipral). Es necesario reducir el número de contracciones a 3-5 en 10 minutos.

4. Tétanos del útero

La tetania uterina es rara. Se caracteriza por una tensión tónica constante del útero, que no se relaja en absoluto. La razón es la aparición simultánea de varios marcapasos en diferentes partes del útero. Al mismo tiempo, las contracciones de varias partes del útero no coinciden entre sí. El efecto total de la acción de la contracción del útero está ausente, lo que conduce a una ralentización y detención del trabajo de parto. En vista de una violación significativa de la circulación uteroplacentaria, se produce y aumenta la hipoxia fetal. Esto puede determinarse por la violación de los latidos de su corazón. La dilatación del cuello uterino se reduce en comparación con los resultados del examen vaginal anterior. Una mujer en trabajo de parto puede experimentar corioamniotitis, acompañada de temperatura corporal elevada. Esta condición puede empeorar el pronóstico para la madre y el niño. La tetania uterina puede ser uno de los síntomas de complicaciones tan formidables como la ruptura uterina amenazante o incipiente, el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada. Las causas de esta condición patológica pueden ser obstáculos importantes para el paso del feto, una pelvis estrecha, neoplasias y el uso inadecuado de medicamentos estimulantes del parto.

En el tratamiento de la tetania uterina, se usa anestesia, después de lo cual se restablece la actividad laboral y el parto finaliza naturalmente. Con tetania del útero, se realiza una cesárea en caso de síntomas de ruptura uterina, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, obstrucción mecánica al paso del feto. Cuando el cuello uterino está completamente dilatado, se utilizan fórceps obstétricos para extraer el feto o se extrae el feto por la pierna en presentación de nalgas.

5. Desarticulación de la actividad laboral

La descoordinación de la actividad laboral consiste en contracciones caóticas de varias partes del útero debido al desplazamiento de la zona del marcapasos. Varias de estas zonas pueden ocurrir simultáneamente. Las mitades izquierda y derecha del útero pueden contraerse de manera descoordinada, pero esto ocurre principalmente con su sección inferior. La naturaleza de las contracciones cambia: se vuelven más frecuentes (6-7 en 10 minutos), se vuelven irregulares, prolongadas. En el momento entre contracciones, el útero no puede relajarse por completo. El comportamiento de la madre en trabajo de parto es inquieto. Hay dificultad para orinar. La apertura del orificio uterino, a pesar de las contracciones frecuentes, fuertes y dolorosas, ocurre muy lentamente o no ocurre en absoluto, por lo que el feto casi no se mueve a lo largo del canal de parto. Debido a las violaciones de la actividad contráctil del útero y su relajación incompleta, a menudo se observa la aparición de complicaciones: hipoxia significativa del feto y su lesión intracraneal. La violación de la actividad contráctil del útero puede provocar una descarga prematura de líquido amniótico. El cuello uterino se espesa, los bordes del orificio uterino no se estiran, permanecen gruesos y apretados.

La terapia de descoordinación de la actividad laboral tiene como objetivo eliminar el tono uterino excesivo. Utilizar sedantes, antiespasmódicos, analgésicos y tocolíticos. El método más óptimo para aliviar el dolor es la anestesia epidural. El parto se lleva a cabo con un monitoreo constante de la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Con un tratamiento ineficaz, así como con la adición de otras complicaciones, es recomendable realizar una cesárea sin intentar una terapia correctiva.

Conferencia número 15. Placenta previa

La placenta previa puede ser completa o incompleta, según el grado de oclusión del orificio interno del útero por el tejido placentario. La placenta previa se puede identificar por la presencia de tejido placentario en la luz de la faringe en todas partes. Esta es una placenta previa completa. Al determinar la placenta y las membranas, la presentación se considera parcial. Además, puede haber una ubicación baja de la placenta, cuando esta, ubicada en el segmento inferior del útero, no llega a los bordes del orificio interno. Con placenta previa completa, el sangrado del tracto genital generalmente ocurre al final del embarazo, con incompleto, al comienzo del trabajo de parto. El sangrado se produce de repente y no se acompaña de dolor. A veces puede haber un manchado prolongado que se renueve periódicamente. Con placenta previa, los vasos uterinos sangran, el feto en sí no pierde sangre. Pero en este caso, no toda la placenta está involucrada en el intercambio de gases del feto y puede desarrollarse asfixia.

El diagnóstico está determinado por datos anamnésicos y los resultados de un examen objetivo. Cualquier sangrado en las últimas etapas del embarazo y al comienzo del trabajo de parto puede deberse a placenta previa. Un examen obstétrico externo revela una ubicación relativamente alta de la presentación. A menudo se diagnostican la presentación de nalgas y la posición transversa del feto. El diagnóstico de presentación se especifica durante la exploración vaginal, que, por el riesgo de sangrado intenso, debe realizarse siempre con extrema precaución y con quirófano desplegado. Detrás de la faringe uterina interna, se palpa tejido esponjoso (presentación completa) o tejido esponjoso con membranas fetales cercanas suaves a la palpación (presentación incompleta). Si el cuello uterino no está abierto, el diagnóstico se basa en la pastosidad característica de las bóvedas vaginales y la pulsación de los vasos. Al final del examen, el cuello uterino y las bóvedas vaginales se examinan en espejos para descartar sangrado. Puede ocurrir con erosiones, neoplasias malignas del cuello uterino, venas varicosas de la vagina. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada y la ruptura uterina incipiente.

Las mujeres embarazadas de las que se sospeche que tienen placenta previa deben ser llevadas urgentemente a la clínica para su examen y tratamiento. Si el sangrado no es fuerte, se pueden usar medicamentos que relajan el útero durante el embarazo. Para relajar el útero en caso de inicio prematuro del trabajo de parto, se recomienda el uso de agonistas beta-adrenérgicos (partusisten) y medicamentos que mejoran la coagulación de la sangre (vitamina K 0,015 g 3 veces al día), transfusión de sangre en pequeñas dosis de 100 ml, la introducción de ácido ascórbico (300 mg en 20 ml de solución de glucosa al 40% por vía intravenosa). A una mujer embarazada se le prescribe un estricto reposo en cama para evitar un sangrado severo. Debido al riesgo de sangrado del embarazo, no se recomienda el alta hospitalaria.

Las tácticas para realizar el parto dependen de la situación obstétrica. La cesárea abdominal se realiza con un canal de parto no preparado y sangrado severo. Indicaciones absolutas para parto operatorio por cesárea: placenta previa completa, presentación parcial en caso de sangrado abundante. Si hay placenta previa incompleta o sangrado leve, se recomienda abrir la vejiga fetal. Con actividad laboral débil, se utiliza la imposición de fórceps de cabeza de piel. Con una presentación de nalgas y una presentación móvil, no siempre es posible realizar una cesárea. En tales casos, se intenta con el mayor cuidado posible bajar la pierna fetal y colgar de ella una carga de hasta 200 g. Un intento de extraer el feto con una apertura incompleta del cuello uterino puede provocar la ruptura uterina, así que esto está absolutamente contraindicado. El sangrado hipotónico a menudo ocurre durante la placenta y el período posparto temprano. Por ello, en el alumbramiento se administra por vía intravenosa 1 ml de oxitocina (5 UI) en 20 ml de una solución de glucosa al 40% o 1 ml de metilergometrina junto con una solución de glucosa al 40%. Después del final del período de sucesión, el cuello uterino siempre se examina en los espejos.

Desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente

El desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente es una condición patológica en la que la placenta no se separa a tiempo. El desprendimiento de placenta no ocurre después del nacimiento del feto, como debería ser normal, sino durante el embarazo o durante el transcurso del parto. En 1/3 de los casos, el desprendimiento prematuro de placenta se acompaña de sangrado profuso con el desarrollo de complicaciones apropiadas en forma de shock hemorrágico y DIC (coagulación intravascular diseminada).

Causas del desprendimiento prematuro de placenta. Las razones que conducen al desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada se dividen en dos grupos.

El primer grupo de - estos son los factores que conducen directamente al desarrollo de esta complicación: gestosis prolongada, cuya terapia fue insuficiente, o se inició fuera de tiempo, o no se llevó a cabo en absoluto; enfermedades acompañadas de cambios en la presión arterial, defectos cardíacos, enfermedades del sistema urinario, glándula tiroides, corteza suprarrenal, diabetes mellitus; incompatibilidad de madre y feto según el factor Rh o grupo sanguíneo; síndrome antifosfolípido; enfermedades de la sangre y del tejido conjuntivo (lupus eritematoso sistémico); cambios en el útero de naturaleza inflamatoria o cicatricial (cirugía), enfermedades inflamatorias del útero; operaciones, malformaciones del útero; la ubicación de la placenta en el área del nódulo miomatoso; embarazo retrasado.

El segundo grupo de razones - estos son factores que conducen al desprendimiento prematuro de la placenta en el contexto de trastornos existentes: estiramiento excesivo de las paredes del útero debido a una gran cantidad de líquido amniótico, embarazo múltiple, feto demasiado grande; descarga prematura y rápida de líquido amniótico con polihidramnios; lesión traumática de la placenta (caída, golpe en el estómago); violación de la sincronía en la actividad contráctil del útero; Uso inadecuado de fármacos uterotónicos en el parto.

Todos los factores anteriores conducen a la interrupción de los enlaces entre la placenta y la pared uterina, la ruptura de los vasos sanguíneos con la formación de hemorragia (hematoma retroplacentario).

Síntomas de desprendimiento de placenta, sangrado uterino..

Con el desprendimiento de una pequeña área de la placenta, se puede formar un hematoma retroplacentario. En este caso, los vasos del útero se trombosan y se detiene la progresión del desprendimiento de placenta. En algunos casos, la sangre penetra en la pared uterina (con desprendimiento significativo de la placenta, sangrado profuso, hematoma retroplacentario grande). En estos casos, se altera la actividad contráctil del miometrio. Esta condición patológica se llama útero de Couveler. Si se produce un desprendimiento de placenta marginal, la sangre pasa entre las membranas fetales y la pared uterina, luego se observan síntomas y una clínica de hemorragia externa, a medida que la sangre fluye hacia la vagina. El color de la sangre del tracto genital inmediatamente después del desprendimiento de la placenta es escarlata. El color oscuro de la sangre indica el tiempo transcurrido desde el momento del desprendimiento hasta el inicio del sangrado.

El desprendimiento prematuro de placenta puede ser leve o grave. Con una forma leve de desprendimiento prematuro de placenta, hay una pequeña secreción sanguinolenta de la vagina, el tono del útero no cambia, pero se nota algo de tensión, la condición de la mujer es satisfactoria, el latido del corazón fetal es normal.

En una forma grave de desprendimiento prematuro de la placenta, se observa dolor con sangrado intenso. En caso de acumulación de sangre entre la pared de la placenta y el útero, es posible que no haya sangrado, se forma un hematoma retroplacentario en este lugar, se produce una hinchazón dolorosa local con un aumento del dolor y se extiende a todas las partes del útero.

El dolor local puede no expresarse en los casos en que la placenta se encuentra en la pared posterior del útero, así como cuando sale sangre. En este caso, se observan los siguientes signos: pulso y respiración frecuentes, hipotensión arterial, humedad y palidez de la piel, debilidad, mareos, hinchazón. Tenga en cuenta la tensión y el dolor del útero. El útero se vuelve asimétrico.

Con el inicio del desprendimiento de placenta, aumentan los signos de hipoxia fetal. La muerte fetal puede ocurrir como resultado de un aumento del hematoma retroplacentario hasta 500 ml, así como un aumento del área de desprendimiento de la placenta en un tercio.

Hay síntomas de una violación de la coagulación de la sangre hasta la ausencia total de coagulación de la sangre.

Diagnóstico del desprendimiento prematuro de la placenta. El diagnóstico de desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada se basa en manifestaciones clínicas. Estos incluyen la presencia de flujo vaginal con sangre en el contexto de un aumento del tono uterino, cambios en la forma del útero y signos crecientes de hipoxia fetal. Al realizar un diagnóstico, se tienen en cuenta las quejas de la mujer embarazada, el historial médico, el curso clínico de la complicación, así como los resultados de estudios objetivos, instrumentales y de laboratorio, en particular la ecografía, que permite determinar el volumen y los límites del hematoma retroplacentario. , se tienen en cuenta.

Las mujeres con preeclampsia merecen tácticas de manejo especiales.

Parto con desprendimiento prematuro de placenta.

La cesárea de urgencia está indicada en casos de progresión del desprendimiento de placenta, imposibilidad de parto por vía natural del parto. La apertura de la vejiga fetal está contraindicada en ausencia de trabajo de parto, ya que como resultado de una disminución de la presión intrauterina, se puede agravar el desprendimiento prematuro de la placenta.

El manejo expectante del trabajo de parto es posible en las condiciones de un quirófano ampliado de la maternidad en caso de desprendimiento de placenta leve, ausencia de anemia y signos de hipoxia fetal, con una condición satisfactoria de la mujer. Al mismo tiempo, se lleva a cabo un cuidadoso control simultáneo del feto y la placenta mediante dopplerometría, cardiotocografía y ultrasonido regulares. El estado del sistema de coagulación de la sangre se evalúa regularmente. Con la progresión del desprendimiento de placenta, acompañado de sangrado repetido, según indicaciones vitales, tanto del lado de la madre como del lado del feto, se realiza una cesárea de emergencia.

El parto a través del canal de parto natural es posible con una forma leve de desprendimiento de la placenta, en el caso de presentación de la cabeza del feto, con un cuello uterino maduro, la correspondencia de la cabeza fetal con la pelvis de la madre y en condiciones de trabajo de parto normal. . Durante el parto natural, es necesaria una estricta vigilancia y control del estado del feto y de la actividad contráctil del útero.

La apertura de la vejiga fetal se lleva a cabo con el desarrollo de una actividad laboral regular. La apertura de la vejiga fetal conduce a una disminución del tono del útero, lo que reduce el sangrado. La estimulación de la actividad laboral en caso de desprendimiento prematuro de la placenta es inaceptable. El aumento del sangrado, la progresión del desprendimiento de la placenta, la hipertonicidad uterina y el aumento de la hipoxia fetal son indicaciones para la cesárea.

Después del nacimiento del feto, es necesario proceder inmediatamente a la separación manual de la placenta y la asignación de la placenta, después de lo cual se examinan con la ayuda de espejos del cuello uterino y las paredes vaginales para detectar daños y su eliminación.

Medidas preventivas. Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para identificar posibles factores de riesgo que conduzcan a la separación prematura de una placenta normalmente ubicada. Las mujeres embarazadas reciben tratamiento si se identifican factores de riesgo. Se debe prestar especial atención a las mujeres embarazadas con gestosis. Si la terapia no produce ningún efecto, la mujer embarazada debe ser hospitalizada en un hospital de maternidad. Las mujeres embarazadas están sujetas a hospitalización obligatoria a las 38 semanas. La cuestión del momento y el método de entrega se decide de forma individual.

Conferencia No. 16

Durante el parto, pueden ocurrir rupturas del cuello uterino, la vagina, el perineo y la vulva. Esto sucede durante el parto rápido y rápido, con fetos de gran tamaño, etc. Por lo tanto, en el período posparto temprano, es imperativo examinar los tejidos blandos del canal de parto y suturar los espacios. Con una ruptura de los tejidos blandos del canal de parto, el sangrado generalmente no es abundante. Si el parto se realizó en casa, la puérpera debe ser llevada al hospital obstétrico, donde se examinarán los tejidos blandos del canal del parto y se suturarán los desgarros. Las causas de las rupturas suelen ser el parto con un feto grande, la imposición de fórceps, la protección inadecuada del perineo y el parto rápido.

Hay III grados de rupturas del perineo. Con una ruptura de primer grado, se viola la integridad de la comisura posterior, la pared vaginal en la región de su tercio inferior y la piel del perineo. Con una ruptura de II grado, se alteran la piel del perineo, las paredes de la vagina y los músculos del perineo (excepto el esfínter externo del recto). Con una ruptura del grado III, el esfínter externo del recto también se daña.

También hay tres grados de ruptura del cuello uterino. I grado: un espacio en uno o ambos lados de no más de 2 cm, II grado: un espacio de más de 2 cm, pero que no llega al fórnix de la vagina, III grado: un espacio que alcanza el fórnix o pasa a él.

Ruptura del útero

Se observa una complicación del embarazo en 2-3 casos por cada 10 nacimientos. Distinguir entre ruptura completa e incompleta del útero. Una ruptura completa se caracteriza por una violación de la integridad de todas las capas del útero. Cuando partes del peritoneo no se adhieren firmemente al miometrio, se producen rupturas incompletas del útero. Por lo general, se observa una ruptura incompleta en el segmento inferior, secciones laterales. En estos casos, se viola la integridad de la membrana mucosa y la capa muscular del útero, y la sangre que fluye debajo del peritoneo visceral forma un hematoma subperitoneal extenso.

Hay rupturas uterinas espontáneas y violentas. Se observan rupturas violentas del útero con las acciones incorrectas del obstetra durante la realización de beneficios y operaciones obstétricas. Las rupturas uterinas espontáneas son más comunes, como resultado de cambios inflamatorios y degenerativos en el miometrio formado después del aborto, parto, cesárea, extirpación de ganglios miomatosos, extirpación de la trompa de Falopio, sutura de una perforación, etc. Estas rupturas uterinas histopáticas ocurren en el segunda mitad del embarazo, especialmente después de la semana 30, o durante el parto. Una obstrucción mecánica al avance del feto (desajuste entre el tamaño de la parte de presentación del feto y la pelvis de la madre) es la causa más común de ruptura uterina espontánea, observada principalmente al final del período de dilatación.

Antes de la ruptura uterina, generalmente se notan síntomas de ruptura inminente. Con la génesis histopática y mecánica de la ruptura uterina, los síntomas de una ruptura amenazante son diferentes.

síntomas ruptura amenazante del útero en génesis histopática: escasa secreción sanguinolenta de los genitales, dolor constante en la parte inferior del abdomen, espalda baja (el dolor puede ser local o no localizado), debilidad de la actividad laboral, un largo período de precursores irregulares de las contracciones (2 -3 días).

Síntomas de amenaza de ruptura uterina de origen mecánico: discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre. Se manifiesta en actividad laboral excesiva, relajación incompleta del útero entre contracciones. Las contracciones son muy dolorosas. El segmento inferior del útero es muy doloroso a la palpación, hay hinchazón del tejido en el área de la vejiga por encima del pubis, la micción es difícil.

La ruptura uterina se acompaña de náuseas, vómitos 1-2 veces, dolor en el abdomen sin localización o localizado en la región epigástrica (con ruptura uterina en el fondo, ángulos tubáricos), en las secciones hipogástricas o laterales (con ruptura en la parte inferior segmento o borde uterino), síntomas de irritación del peritoneo. A la palpación, se nota dolor con localización en el área de la brecha. Cuando un óvulo fetal ingresa a la cavidad abdominal, se pueden palpar partes del feto. Están ubicados directamente debajo de la pared abdominal. La mujer toma una posición forzada de espaldas, de lado. El dolor aumenta, el estado general empeora. La violación de la actividad vital del feto o incluso la ausencia de latidos cardíacos fetales se observan durante la auscultación. Una mujer en trabajo de parto se queja de mareos, taquicardia, presión arterial baja, piel pálida, oscurecimiento de los ojos, debilidad, sequedad de boca (signos de aumento de la anemia). En los casos de daño a los vasos grandes durante la ruptura del útero y la salida del feto a la cavidad abdominal, se desarrolla una imagen de shock hemorrágico.

El desenlace fatal en la ruptura uterina (con una combinación de componentes dolorosos, traumáticos y hemorrágicos) es 2-3 veces más probable que en pacientes con presentación y desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, sangrado hipotónico.

diagnósticos la ruptura uterina se basa en la presencia de síntomas característicos de la ruptura uterina y antecedentes (como cicatriz uterina después de una cesárea, perforación uterina, complicaciones en partos anteriores, debilidad de las fuerzas de parto, sangrado, nacimiento de un feto grande o inmóvil, operaciones de parto vaginal , infección en el parto y puerperio). En algunos casos, las mujeres tienen antecedentes ginecológicos cargados (miomectomía, tubectomía en el pasado, cirugía cervical, enfermedad inflamatoria de los órganos genitales femeninos, etc.).

Tácticas de ayuda. Si se presentan síntomas característicos de la rotura uterina, la mujer debe ser transportada a un hospital obstétrico en camilla. A la mujer se le administra inmediatamente una transfusión de cualquier solución sustitutiva de la sangre en combinación con ácido ascórbico (3-4 ml de una solución al 5%), cocarboxilasa (100-150 mg); en caso de hipotensión arterial, prednisolona (60 mg) o Se administra hidrocortisona (150-200 mg). Se debe evitar la administración de analgésicos hasta que se haya establecido un diagnóstico preciso. En casos de shock severo, la administración de analgésicos es aceptable, especialmente durante el transporte. Durante el transporte, la mayoría de las veces recurren a anestesia enmascarada con óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 1: 2. Sin embargo, no debemos olvidar que los analgésicos narcóticos provocan depresión del centro respiratorio y que las mujeres embarazadas son especialmente sensibles a sus efectos.

Tratamiento de la ruptura uterina. Si el útero se rompe, se realiza una operación de transección y se determina el alcance de las acciones posteriores, independientemente del estado en el que se encuentre la paciente, la presencia de una infección concomitante, la naturaleza del daño, etc. La operación puede tener como objetivo retirar el óvulo fecundado, suturar la rotura, realizar amputación o extirpación del útero. Al mismo tiempo, se lleva a cabo una terapia antichoque.

Conferencia número 17. Toxicosis de la mujer embarazada.

La toxicosis de la mujer embarazada (preeclampsia) es una condición patológica durante el embarazo asociada al desarrollo del óvulo fetal, desapareciendo en el puerperio. Esta es una complicación del embarazo, que es consecuencia de la falta de capacidad de adaptación de la madre, en la que su cuerpo no puede satisfacer adecuadamente las necesidades del feto en crecimiento. Las gestosas se manifiestan por diversos trastornos de la regulación neurohumoral. Hay trastornos de las funciones del sistema nervioso central y autónomo, los sistemas cardiovascular y endocrino, así como una violación de una serie de procesos metabólicos, la respuesta inmune, etc. Hay toxicosis tempranas y tardías.

Toxicosis temprana de mujeres embarazadas.

Se desarrolla en las primeras 20 semanas de embarazo y se llama toxicosis de la primera mitad del embarazo. De las muchas teorías existentes para el desarrollo de toxicosis temprana (como neurogénica, corticovisceral, hormonal, alérgica, inmune), actualmente se adhieren a la teoría de violaciones de la regulación neuroendocrina y el metabolismo, que se desarrollan como resultado de enfermedades previas, características del embarazo. , y el impacto en el cuerpo de factores ambientales adversos. La toxicosis temprana del embarazo suele ir acompañada de vómitos y salivación (ptialismo).

Vomitando Es típico para aproximadamente el 50-60% de las mujeres embarazadas, sin embargo, solo el 8-10% de ellas necesitan tratamiento hospitalario. La aparición de vómitos está asociada a un desequilibrio hormonal. El inicio de los vómitos corresponde temporalmente al pico de producción de gonadotropina coriónica humana. Con vómitos de mujeres embarazadas, la actividad endocrina de la corteza suprarrenal puede cambiar en la dirección de reducir la producción de corticosteroides. Los vómitos de las mujeres embarazadas también se pueden considerar como una alergia del cuerpo cuando las partículas de trofoblasto ingresan al torrente sanguíneo materno. Los vómitos son más pronunciados en los embarazos múltiples y en la mola hidatiforme.

Hay III grados de severidad de vómitos de mujeres embarazadas.

I. Un grado leve se caracteriza por vómitos hasta 5 veces al día, mientras la condición de la mujer embarazada no se altere, los vómitos pueden estar asociados con la ingesta de alimentos u olores o aparecer con el estómago vacío.

II. La gravedad moderada se acompaña de vómitos hasta 10-12 veces al día, síntomas de intoxicación, debilidad, pérdida de peso y disminución de la diuresis.

tercero Los vómitos graves (incontrolables o excesivos) se caracterizan por vómitos repetidos (hasta 20 veces o más por día), lo que lleva a una rápida pérdida de peso, agotamiento, cambios metabólicos y disfunción de órganos vitales. Los vómitos severos se caracterizan por debilidad severa, agitación o apatía, febrícula, taquicardia, disminución de la presión arterial, aparición de acetona, proteínas y cilindros en la orina. A menudo, con vómitos intensos, se produce ictericia; en casos raros, se desarrolla distrofia hepática tóxica.

El tratamiento de los vómitos de las mujeres embarazadas de I grado de gravedad se lleva a cabo de forma ambulatoria con el control de la dinámica del aumento de peso de la mujer embarazada y análisis regulares de orina para detectar acetona. Se prescribe una dieta con comidas fraccionadas frecuentes, se enjuaga la boca con astringentes, se recomiendan caminatas frecuentes al aire libre, se prescribe acupuntura.

El tratamiento de los vómitos de las mujeres embarazadas de gravedad II y III se lleva a cabo en un hospital. Se prescribe un tratamiento complejo, cuyo objetivo es normalizar las funciones del sistema nervioso central, restaurar la pérdida de nutrientes y líquidos, corregir el equilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base. La interrupción del embarazo se realiza en caso de fracaso del tratamiento, con temperatura corporal subfebril persistente, taquicardia severa, pérdida de peso progresiva, proteinuria, cilindruria, acetonuria, ictericia.

hipersalivación a menudo se presenta con vómitos de mujeres embarazadas, pero a veces puede ser en forma de una forma independiente de toxicosis temprana de mujeres embarazadas. Con salivación severa, la pérdida de saliva por día puede alcanzar 1 litro o más. La salivación abundante tiene un efecto depresivo en la psique de una mujer embarazada, provoca deshidratación, hipoproteinemia, trastornos del sueño, pérdida de apetito y peso corporal. A veces hay maceración de la piel y mucosas de los labios. Es recomendable realizar el tratamiento de la hipersalivación en la clínica. En este caso, se utilizan atropina e infusión local de hierbas astringentes y antisépticas (corteza de roble, manzanilla, salvia). La hipoproteinemia grave es una indicación de transfusión de plasma. La hipnosis y la acupuntura se utilizan como métodos auxiliares.

Una forma especial de preeclampsia temprana es la ictericia debida a colestasis (hepatitis colestásica). Esta forma de toxicosis ocurre raramente, por regla general, ocurre al comienzo del segundo trimestre del embarazo y progresa a medida que aumenta su duración. Se caracteriza por una lesión predominante del hígado, a menudo acompañada de picazón en la piel, aumento del colesterol y de la actividad de la fosfatasa alcalina en sangre con actividad normal de la alanina aminotransferasa. Esta forma de preeclampsia a menudo se complica por la terminación prematura del embarazo, sangrado durante el parto y la formación de malformaciones fetales. Cuando se interrumpe el embarazo, la ictericia desaparece, pero puede reaparecer en embarazos posteriores. El diagnóstico diferencial se realiza con ictericia que ocurrió durante el embarazo debido a hepatitis viral, colelitiasis, intoxicación del cuerpo, anemia hemolítica. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con los principios generales del tratamiento de la hepatitis. Se prescribe una dieta, vitaminas, glucosa, preparaciones de proteínas, etc.. Teniendo en cuenta la importancia extremadamente grave del daño hepático durante el embarazo, principalmente para una mujer, a menudo se plantea la cuestión de su interrupción prematura.

La toxicosis temprana de las mujeres embarazadas también puede expresarse en algunas formas de dermatosis. El más común es el prurito. Puede aparecer al principio y al final del embarazo, puede ser local y limitarse a la vulva o diseminarse por todo el cuerpo. El picor puede ser pronunciado y constante, lo que empeora el bienestar y el estado de ánimo de la embarazada. Tal vez la aparición de insomnio, irritabilidad. Con esta forma de toxicosis, es necesario excluir enfermedades acompañadas de prurito. Es necesario excluir la diabetes mellitus, las lesiones cutáneas fúngicas y parasitarias, la tricomoniasis, la invasión helmíntica, una reacción alérgica, etc. El tratamiento se reduce al nombramiento de agentes que regulan las funciones del sistema nervioso, agentes desensibilizantes y radiación UV.

Ocasionalmente, la dermatosis se manifiesta en forma de eccema, herpes, impétigo herpetiforme. Con el impétigo herpetiforme, la probabilidad de mortalidad perinatal es alta. Estas dermatosis se tratan de la misma forma que en ausencia de embarazo.

La tetania es una de las formas raras de toxicosis del embarazo. Su causa es una violación del metabolismo del calcio en mujeres embarazadas. Una manifestación de esta forma de toxicosis es la aparición de espasmos musculares en las extremidades superiores e inferiores, la cara. También es necesario tener en cuenta la posibilidad de manifestaciones de hipoparatiroidismo en relación con el embarazo. Las preparaciones de calcio se usan para tratar esta forma de toxicosis. Una forma aún más rara de toxicosis temprana de mujeres embarazadas es el asma bronquial. Debe diferenciarse de la exacerbación del asma bronquial previamente existente. El tratamiento incluye el nombramiento de preparaciones de calcio, sedantes, un complejo de vitaminas, UVI general.

Las mujeres embarazadas que han tenido una toxicosis temprana necesitan un control ambulatorio cuidadoso, ya que a menudo desarrollan una toxicosis tardía más adelante.

Toxicosis tardía de mujeres embarazadas.

La toxicosis que se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo se llama tardía o toxicosis de la segunda mitad del embarazo. en la década de 1990 este término ha sido reemplazado por el término "OPG-preeclampsia" (edema, proteinuria, hipertensión). La preeclampsia-OPG es un síndrome de falla multiorgánica resultante del desarrollo del embarazo. Las causas de esta patología aún no se han aclarado lo suficiente. La teoría inmunológica explica la aparición de síntomas de OPG-preeclampsia por la reacción del cuerpo de una mujer embarazada a los antígenos fetales. En este caso, se produce la formación de complejos autoinmunes que activan el sistema de cininas. Posteriormente, se produce hipertensión arterial. Además, aumenta la hemocoagulación, acompañada de la deposición de fibrina, alteración del suministro de sangre a la placenta y los órganos de la mujer embarazada. La teoría inmune de la aparición de OPG-gestosis se confirma mediante la detección de depósitos de complemento subendoteliales, inmunoglobulinas G y M en los riñones de una mujer embarazada.

El vasoespasmo generalizado con el desarrollo subsiguiente o simultáneo de hipovolemia es importante en el desarrollo de la preeclampsia OPG. Según la mayoría de los científicos, el primario es una violación de la circulación uteroplacentaria, después de lo cual se produce un espasmo de los vasos periféricos, como resultado de lo cual el volumen del lecho vascular disminuye y se produce hipovolemia.

V. N. Sterov y sus coautores creen que hay dos razones principales para el desarrollo de preeclampsia por OPG: insuficiencia de difusión-perfusión de la circulación uteroplacentaria y la presencia de patología extragenital en una mujer embarazada, principalmente trastornos circulatorios en los riñones. En ambos casos se trata de un síndrome de fallo multiorgánico con clínica y consecuencias diferentes. Son posibles formas mixtas de OPG-gestosis, en las que varios sistemas se ven afectados simultáneamente.

Por todas las razones para el desarrollo de OPG-gestosis, existe una violación de las funciones de la placenta. La perfusión uteroplacentaria disminuye drásticamente: con un embarazo fisiológico a término, es de 162 ml/min por 100 g de tejido placentario, con OPG-gestosis, solo 59 ml/min por 100 g de tejido placentario. Esto se debe principalmente a una disminución de la presión arterial del pulso y al deterioro del flujo venoso. Con un curso leve de OPG-gestosis, la alteración de la perfusión se elimina mediante el aumento de la actividad cardíaca de la mujer embarazada y el aumento de la presión arterial. Con un aumento en los síntomas de OPG-preeclampsia, se desarrollan hipoxia y acidosis en el cuerpo de la madre. Conducen a una disminución continua de la perfusión uteroplacentaria, que puede tener consecuencias como hipoxia, desnutrición y muerte fetal. La obesidad, los embarazos múltiples, el polihidramnios, el estrés, el estrés físico son factores adicionales que contribuyen a un aumento de los trastornos de la perfusión uteroplacentaria. En la posición de una mujer acostada sobre su espalda, el útero presiona la vena cava inferior, lo que dificulta la perfusión. Los trastornos vasculares resultantes del desarrollo de OPG-gestosis interrumpen la capacidad de difusión de la placenta. El proceso también se ve potenciado por la activación de la peroxidación lipídica. Los productos de la descomposición incompleta de las grasas causan daño a las membranas celulares, lo que conduce a un fuerte deterioro en el intercambio de gases, alteración de la barrera, filtración y purificación, funciones endocrinas, inmunitarias y metabólicas de la placenta, en las cuales áreas de trombosis, isquemia, comienzan a formarse hemorragias y edemas. Como resultado de estos cambios en la placenta, las necesidades del feto no se satisfacen por completo y su desarrollo se retrasa. En la placenta disminuye la síntesis de estrógenos y progesterona, que contribuyen al desarrollo normal del embarazo. Básicamente, las violaciones de las funciones de perfusión y difusión están asociadas entre sí. Insuficiencia de perfusión-difusión expresada de la placenta en forma grave de OPG-preeclampsia V. N. Sterov y coautores llaman síndrome de shock placentario.

Hay un desarrollo más frecuente de OPG-gestosis durante partos repetidos, si se observaron signos de ella en embarazos anteriores, así como en mujeres con enfermedad del sistema urinario, hipertensión y diabetes mellitus.

El cuadro clínico y el diagnóstico.. Las manifestaciones clínicas de la gestosis OPG son las siguientes: aumento significativo del peso corporal, aparición de edema, proteinuria, aumento de la presión arterial, convulsiones y coma.

La preeclampsia OPG se manifiesta en cuatro formas clínicas. Estos son hidropesía, nefropatía, preeclampsia y eclampsia.

Hidropesía las mujeres embarazadas se expresa en la aparición de edema persistente pronunciado en ausencia de proteinuria y presión arterial normal. Inicialmente, el edema puede estar oculto (síntoma positivo del anillo, prueba de McClure-Aldrich), hay un aumento excesivo del peso corporal. Además, aparece un edema visible en las extremidades inferiores, en la vulva, el torso, las extremidades superiores y la cara. El estado general de una mujer embarazada generalmente no sufre. El embarazo en la mayoría de los casos termina con el parto a tiempo. A veces se desarrolla nefropatía de mujeres embarazadas.

nefropatía las mujeres embarazadas son tres síntomas principales: proteinuria, edema, aumento de la presión arterial.

Asignar III gravedad de la nefropatía.

I. Edema de las extremidades inferiores, presión arterial hasta 150-90 mm Hg. Art., proteinuria hasta 1 g / l - grado I.

II. Edema de las extremidades inferiores y pared abdominal anterior, presión arterial hasta 170/100 mm Hg. Art., proteinuria hasta 3 g/l - II grado.

tercero Edema severo de las extremidades inferiores, pared abdominal anterior y cara, presión arterial por encima de 170/100 mm Hg. Art., proteinuria superior a 3 g/l - III grado. La aparición de preeclampsia y eclampsia puede ocurrir con II e incluso con I grado de severidad de la nefropatía.

Al prescribir el tratamiento de la nefropatía en mujeres embarazadas, también es necesario tener en cuenta el grado de deterioro del estado del sistema cardiovascular, urinario, renal y hepático. La gravedad de la nefropatía se caracteriza por un aumento de la presión diastólica y una disminución de la presión del pulso, así como asimetría de la presión arterial. Un mayor desarrollo de la preeclampsia conduce a un aumento de los trastornos hemodinámicos: disminuye el volumen de sangre circulante, disminuye la presión venosa central y periférica, disminuye el valor del gasto cardíaco, aumenta la resistencia vascular periférica y aumentan los cambios metabólicos en el miocardio. Para determinar con precisión el grado de proteinuria, se determina la excreción diaria de proteínas en la orina. Aumenta con la progresión de la preeclampsia y en la nefropatía grave supera los 3 G. Se puede suponer una violación de la función de concentración de los riñones a partir de hipoisostenuria estable (gravedad específica de la orina - 1010-1015) en el estudio según Zimnitsky. Con el empeoramiento de la preeclampsia, la diuresis disminuye, la función de excreción de nitrógeno de los riñones disminuye (el contenido de urea en la sangre alcanza los 7,5 mmol / lo más).

Al mismo tiempo, hay una disminución en la cantidad de proteína en el plasma sanguíneo (hasta 60 g/l o menos). El desarrollo de hipoproteinemia está asociado con varias razones, una de ellas es una violación de las funciones antitóxicas y de formación de proteínas del hígado y una disminución de la presión coloide-oncótica del plasma sanguíneo. Un aumento de la permeabilidad de la pared vascular y, en consecuencia, la aparición de proteínas en el espacio extracelular también pueden ser causas de hipoproteinemia. Cuanto más grave es la gestosis, menor es el contenido de proteínas en el plasma sanguíneo. La severidad de la preeclampsia está indicada por su inicio temprano y curso prolongado, así como por trombocitopenia severa y desnutrición fetal. En la nefropatía grave, existe una alta probabilidad de desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro, muerte fetal intrauterina. La nefropatía puede resultar en preeclampsia y eclampsia.

Preeclampsia. Se caracteriza por signos asociados con disfunción del sistema nervioso central. según el tipo de encefalopatía hipertensiva (accidente cerebrovascular, aumento de la presión intracraneal y edema cerebral). Se nota la excitación de los pacientes, más raramente la somnolencia. En el contexto de presión arterial alta, una mujer experimenta dolores de cabeza, mareos y visión borrosa (puntos parpadeantes ante sus ojos). Se notan fenómenos de angiopatía hipertensiva de la retina. Algunas mujeres embarazadas experimentan dolor en la región epigástrica, náuseas y vómitos. En este momento, es posible que se produzcan hemorragias en el cerebro y otros órganos vitales. A veces se producen partos prematuros, desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal. A medida que aumentan las manifestaciones clínicas de la gestosis, se altera la circulación cerebral. Como resultado, aparece una disposición convulsiva, se produce eclampsia: convulsiones y pérdida del conocimiento.

Eclampsia ocurre con mayor frecuencia en el contexto de preeclampsia o nefropatía. Se caracteriza por convulsiones y pérdida del conocimiento. Una convulsión en la eclampsia puede tener un inicio repentino, pero en la mayoría de los casos está precedida por síntomas de preeclampsia. Se desarrolla en una secuencia determinada.

La primera etapa dura 20-30 s. En este momento se notan pequeñas contracciones fibrilares de los músculos de la cara, que luego pasan a los miembros superiores.

La segunda etapa dura 15-25 s. Se caracteriza por la aparición de convulsiones tónicas de todos los músculos esqueléticos, mientras que hay una violación o cese completo de la respiración, cianosis de la cara, pupilas dilatadas, pérdida del conocimiento.

Al comienzo de la tercera etapa, que dura de 1 a 1,5 minutos, las convulsiones tónicas se convierten en convulsiones clónicas de los músculos del tronco, luego de las extremidades superiores e inferiores. La respiración se vuelve irregular, ronca, echando espuma por la boca, manchada de sangre por morderse la lengua.

La cuarta etapa se caracteriza por el hecho de que después del cese de las convulsiones, el paciente cae en coma (generalmente no dura más de 1 hora, a veces varias horas o incluso días). La conciencia vuelve gradualmente, se nota amnesia, el paciente está preocupado por el dolor de cabeza, la debilidad. A veces el coma persiste hasta una nueva convulsión. Una convulsión convulsiva puede ser única o puede haber una serie de convulsiones de hasta varias docenas, que se repiten a intervalos cortos (estado eclámptico). Cuantas más convulsiones había, más frecuentes eran, más largo era el período de coma de la paciente, más grave era la eclampsia y peor el pronóstico. Puede haber una pérdida repentina de la conciencia, no acompañada de convulsiones. Las complicaciones de la eclampsia incluyen el desarrollo de insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía por aspiración. También hay daño cerebral en forma de edema, isquemia, trombosis, hemorragia. Tal vez el desarrollo de desprendimiento de retina, una forma aguda de coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática y renal. Con eclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta, no se excluye la interrupción del embarazo. Durante el paro respiratorio, puede ocurrir la muerte fetal debido a la hipoxia.

Terapia de preeclampsia depende de su gravedad. El tratamiento de la hidropesía del embarazo se basa en la dieta. Limite la ingesta de líquidos a 700-800 ml y la sal a 3-5 g por día. Las dietas se utilizan en forma de descarga de manzana o queso cottage no más de una vez por semana. En caso de nefropatía en mujeres embarazadas, se prescriben adicionalmente sedantes (tintura de agripalma, Relanium (2,0 ml por vía intramuscular), fenobarbital (0,05 por la noche)), agentes desensibilizantes (difenhidramina 0,1 2 veces al día). Los medicamentos antihipertensivos se usan teniendo en cuenta la sensibilidad individual y bajo control regular de A / D (2,4% de eufillin - 10,0 ml por vía intramuscular, no-shpa - 2,0 ml por vía intramuscular, clonidina - 0,000075 cada uno, 25% de sulfato de magnesio - 5,0-10,0 ml por vía intramuscular) . Para normalizar la permeabilidad de la pared vascular, se prescribe askorutin - 1 tableta 3 veces al día, gluconato de calcio - 0,5, 5% de ácido ascórbico - 2,0 ml por vía intravenosa.

La reflexoterapia, la electrotranquilización tienen un buen efecto.

La hipovolemia se corrige mediante terapia de infusión (10-20% de albúmina - 100,0 ml por vía intravenosa, hemodez - 400,0 ml por vía intravenosa). Para restaurar el metabolismo del agua y la sal, los diuréticos se usan en forma de hierbas (decocción de hojas de gayuba), veroshpiron - 1 tableta 2-3 veces al día, lasix - 40 mg por vía intravenosa. La metionina, el ácido fólico y la asparcam se usan para normalizar el metabolismo. Con fines profilácticos y terapéuticos, en caso de hipoxia intrauterina e hipotrofia fetal, se prescriben medicamentos nootrópicos: piracetam, 5,0 ml por vía intravenosa, ambrobeno, hormonas, tocolíticos. Para mejorar las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, se prescriben agentes antiplaquetarios: chimes 1 tableta 2-3 veces al día, así como reopoliglyukin - 400,0 ml por vía intravenosa, trental - 2,0 ml por vía intravenosa, antioxidantes (vitamina E - 200 mg 1 vez, Essentiale - 1 cápsula 3 veces al día).

El inmunomodulador Derinat se administra en forma de 10,0 ml de una solución al 0,25 %, 1 gota en la nariz hasta 8 veces al día durante 3-5 días, o 5,0 ml de una solución al 1,5 % por vía intramuscular de 3 a 5 -8 inyecciones .

La terapia de la preeclampsia y la eclampsia requiere un enfoque especial.

Los principios básicos fueron desarrollados por V. V. Stroganov.

1. Creación de un régimen médico y protector, que incluya descanso, sueño y descanso.

2. Realización de actividades encaminadas a normalizar las funciones de los órganos más importantes.

3. El uso de medicamentos para eliminar las principales manifestaciones de la eclampsia.

4. Entrega rápida y suave.

Todas las actividades son realizadas en la unidad de cuidados intensivos por un obstetra-ginecólogo junto con un anestesiólogo-reanimador. Todas las manipulaciones (inyecciones, medición de la presión arterial, cateterismo, examen vaginal) se realizan bajo anestesia.

El estado eclámptico, la eclampsia en combinación con una gran pérdida de sangre, el desarrollo de síntomas de insuficiencia cardiopulmonar y el coma eclámptico se consideran indicaciones absolutas para la ventilación mecánica. En estos casos, es necesario prescribir glucocorticoides: hemisuccinato de hidrocortisona (500-800 mg por día) o hemisuccinato de prednisolona (90-150 mg por día) con una reducción gradual de la dosis. La ventilación artificial de los pulmones se lleva a cabo en el modo de hiperventilación hasta que, sin terapia anticonvulsiva, no haya preparación convulsiva durante 2-3 días, el paciente esté en contacto, la presión arterial se estabilice y no haya complicaciones del sistema respiratorio. Para prevenir la aparición y el desarrollo de insuficiencia renal aguda y renal-hepática, enfermedades inflamatorias y sépticas, la pérdida de sangre es obligatoria durante el parto (con cesárea, en el período posparto temprano). Además, es recomendable realizar una terapia antibiótica activa. En insuficiencia renal y hepática se realizan métodos de detoxificación extracorpórea (hemodiálisis, hemosorción, plasmaféresis), hemoultrafiltración. El parto a término y el uso de efectos terapéuticos complejos pueden reducir la incidencia de mortalidad en la eclampsia.

Pronóstico depende de la gravedad de la OPG-gestosis. El pronóstico puede ser muy dudoso en la eclampsia, especialmente con el desarrollo de coma eclámptico en el contexto de edema cerebral, aparición de isquemia y hemorragias cerebrales. La mortalidad en coma eclámptico puede ser del 50%.

Prevención consiste en la detección temprana de enfermedades de varios órganos y sistemas, especialmente los sistemas cardiovascular, urinario y endocrino antes del embarazo, tratamiento oportuno y seguimiento cuidadoso de una mujer embarazada con las enfermedades mencionadas durante todo el período del embarazo. Particularmente dignas de mención son las mujeres en riesgo de OPG-preeclampsia en forma ambulatoria. Un obstetra-ginecólogo debe examinar a estas pacientes al menos una vez cada 1 semanas en la primera mitad del embarazo y una vez por semana en la segunda mitad.

Una de las medidas preventivas importantes es la detección y el tratamiento oportunos de la pretoxicosis. Se caracteriza por características tales como asimetría de la presión arterial en los brazos (diferencia de 10 mm Hg o más en la posición sentada), presión del pulso de 30 mm Hg. Arte. y menos, disminución de la densidad oncótica de la orina, disminución de la diuresis diaria a 900 ml, proteinuria leve y aumento excesivo de peso.

Conferencia número 18. Sangrado uterino durante el embarazo

La causa más común de sangrado del tracto genital durante el embarazo es su terminación prematura: aborto espontáneo (abortus spontaneus) o aborto espontáneo (abortus artificialis).

interrupción prematura del embarazo

Aborto (abortus - "aborto espontáneo") - Interrupción del embarazo durante las primeras 28 semanas. La interrupción del embarazo después de las 28 semanas (hasta las 38 semanas) se denomina parto prematuro (partus praematurus).

Aborto espontáneo. Es la patología obstétrica más común, ocurriendo con mayor frecuencia en el tercer mes en aproximadamente el 3-2% de las mujeres embarazadas. Las razones del aborto espontáneo son bastante complejas y ambiguas. Un aborto espontáneo puede ser el resultado no de una, sino de varias causas (trastornos endocrinos, subdesarrollo del útero, consecuencias de enfermedades inflamatorias, infecciones, etc.), que actúan de forma simultánea o secuencial. Las alteraciones en el desarrollo del sistema reproductivo y diversas disfunciones del sistema hipotálamo-pituitario-ovárico son las causas más comunes de aborto espontáneo. La función ovárica deteriorada que conduce a un aborto espontáneo puede ocurrir debido a abortos inducidos, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos y disfunción de las glándulas endocrinas. Las complicaciones que surgen en relación con los abortos inducidos provocan un aborto espontáneo: traumatismo en la capa basal del endometrio, el istmo y el cuello uterino. Las enfermedades infecciosas agudas (gripe, sarampión, rubéola, escarlatina, hepatitis infecciosa, etc.) suelen provocar la interrupción del embarazo. Una de las causas del aborto espontáneo (aborto espontáneo y parto prematuro) es la insuficiencia ístmico-cervical de carácter orgánico (trauma durante el aborto, parto patológico). La insuficiencia funcional ístmico-cervical asociada con trastornos endocrinos se observa con menos frecuencia. A menudo, las causas del aborto espontáneo son malformaciones del útero, neoplasias de los órganos genitales (fibromas uterinos, cistomas ováricos) con el tamaño y ubicación adecuados, así como trastornos neuroendocrinos y otros trastornos concomitantes. La intoxicación crónica (nicotina, gasolina, plomo, mercurio, compuestos de anilina, etc.) a menudo provoca la muerte fetal y el aborto espontáneo.

clínica y curso. Durante un aborto, el óvulo fertilizado se desprende gradualmente de las paredes del útero, lo que se acompaña de daño a los vasos de la decidua. En este caso, se produce un sangrado, cuya gravedad depende del grado de desprendimiento del óvulo y del diámetro de los vasos dañados. Bajo la influencia de la actividad contráctil del miometrio, el óvulo fertilizado exfoliado se expulsa de la cavidad uterina, con menos frecuencia en su conjunto, más a menudo en partes. Las contracciones del útero, que favorecen la expulsión del óvulo fecundado, se sienten como calambres. Se distinguen las siguientes etapas del aborto: amenaza de aborto, aborto iniciado, aborto en curso, aborto incompleto, aborto completo, aborto retrasado (fallido).

Ligeros dolores tirando, una sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen en ausencia de secreción sanguinolenta indican una amenaza de aborto. El tamaño del útero corresponde a la edad gestacional. El orificio externo está cerrado. El aborto iniciado se caracteriza por la aparición de dolores cólicos y pequeñas secreciones sanguinolentas debido al desprendimiento de alguna parte del óvulo fetal de la pared uterina. El tamaño del útero corresponde a la edad gestacional, el canal cervical está cerrado. Con un aborto amenazante e incipiente, el embarazo es posible.

El aborto en el curso se caracteriza por el hecho de que las contracciones se intensifican y se vuelven dolorosas, aumenta el sangrado. El cuello uterino se acorta, el canal cervical se abre, el óvulo fetal, exfoliado de las paredes del útero, es expulsado. El sangrado se vuelve severo ya menudo alcanza un grado alarmante. La preservación del embarazo es imposible, el óvulo fetal se extrae con carácter de urgencia.

El aborto incompleto se caracteriza por el hecho de que no se expulsa todo el óvulo fetal del útero, sino que solo salen el feto y parte de las membranas. Las partes restantes del óvulo interfieren con una buena contracción del útero. El canal cervical está algo abierto, el tamaño del útero es menor que la edad gestacional. El sangrado continúa y puede ser muy abundante.

El aborto completo al principio del embarazo es mucho menos común que en períodos posteriores. Con un aborto completo, no quedan elementos del óvulo fetal en el útero, se contrae, el canal cervical se cierra y el sangrado se detiene.

Los métodos modernos de diagnóstico y tratamiento permiten en el 80-90% de los casos detectar la causa de la interrupción prematura del embarazo y prescribir una terapia adecuada que ayude a mantener el embarazo.

Actualmente, para el tratamiento de la amenaza de aborto, se utiliza un efecto etiotrópico, patogénico y sintomático complejo.

Para ello, se lleva a cabo una terapia sedante, que ayuda a reducir la excitabilidad emocional, aliviar la ansiedad y la ansiedad en una mujer embarazada. El nombramiento de agentes antiespasmódicos y tocolíticos provoca una disminución de la actividad contráctil del útero. Los agentes antiplaquetarios, angioprotectores, anticoagulantes contribuyen a la normalización de la microcirculación y las propiedades reológicas de la sangre. Con una función insuficiente del cuerpo lúteo y la producción de progesterona, se lleva a cabo una terapia de reemplazo con análogos de progesterona. Las hormonas glucocorticoides se prescriben para trastornos autoinmunes e hiperandrogenismo. Los fármacos antimicrobianos e inmunoestimulantes están indicados cuando se presentan procesos infecciosos.

El uso de métodos complejos de terapia ayuda a reducir la actividad contráctil del útero y normaliza la circulación uteroplacentaria alterada. Al mismo tiempo, estas mujeres constituyen un cierto porcentaje del grupo de riesgo para el desarrollo de insuficiencia fetoplacentaria crónica, posiblemente parto prematuro y desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada.

Sangrado en el período posparto temprano. El sangrado del canal del parto que ocurre en las primeras 4 horas después del parto se llama sangrado posparto temprano.

El sangrado después del parto puede ser causado por varias razones:

1) retención de parte de la placenta en la cavidad uterina;

2) hipotensión o atonía del útero;

3) ruptura de los tejidos blandos del canal de parto;

4) disfunción del sistema de coagulación de la sangre (hipo y afibrinogenemia).

Hipotensión del útero - Esta es una condición patológica caracterizada por una fuerte disminución en el tono y la contractilidad del útero. Como resultado de las actividades en curso y la terapia con medicamentos que estimulan la función contráctil del útero, el miometrio se reduce, pero a menudo la fuerza de la reacción contráctil es inadecuada para la fuerza del efecto.

atonía uterina - esta es una complicación formidable que puede acompañar el trabajo de parto. Al mismo tiempo, las drogas y las actividades en curso no tienen ningún efecto sobre el útero. El estado del aparato neuromuscular del miometrio se considera parálisis. La atonía del útero ocurre muy raramente, pero causa sangrado profuso.

razones El sangrado hipotónico y atónico es diverso:

1) violación de la regulación neurohumoral de la función contráctil de los músculos uterinos como resultado del agotamiento de las fuerzas del cuerpo de la puérpera y especialmente de su sistema nervioso durante el parto prolongado y complicado;

2) formas graves de preeclampsia (nefropatía, eclampsia), hipertensión;

3) características anatómicas del útero: infantilismo y malformaciones del útero (útero doble, bicorne), tumores (mioma) del útero, cicatrices en el útero después de la cirugía, cambios inflamatorios y degenerativos extensos después de enfermedades inflamatorias o abortos pasados;

4) inferioridad funcional del útero, estiramiento excesivo prolongado del útero con polihidramnios, embarazos múltiples, fetos grandes;

5) el vaciamiento rápido del útero durante el parto operatorio, especialmente después de la aplicación de fórceps obstétricos, a menudo se acompaña de sangrado hipotónico debido a que el útero no tiene tiempo para contraerse debido a las condiciones que cambian rápidamente;

6) presentación y baja adherencia de la placenta, especialmente en presencia de un área placentaria extensa;

7) los procesos adhesivos en la cavidad abdominal, especialmente las adherencias del útero con órganos adyacentes, interfieren con la actividad contráctil normal de los músculos uterinos.

La causa del sangrado hipo y atónico puede ser una combinación de varias causas.

Clinica. El síntoma principal del sangrado hipotónico es el sangrado masivo del útero en el período posparto. Además, los síntomas se desarrollan debido a alteraciones hemodinámicas y anemia aguda. Aparece un cuadro clínico de shock hemorrágico.

El estado de la mujer en estos casos se debe a la masividad y duración del sangrado. La pérdida fisiológica de sangre durante el parto no supera el 0,5 % del peso corporal de la mujer (pero no más de 450 ml). En mujeres con anemia, preeclampsia, enfermedades del sistema cardiovascular, incluso un ligero exceso de la norma fisiológica de pérdida de sangre puede causar un cuadro clínico grave.

La gravedad de las manifestaciones clínicas depende de la intensidad del sangrado. Con una pérdida de sangre significativa (1000 ml o más) que se ha producido durante mucho tiempo, los síntomas de la anemia aguda son menos pronunciados que con una pérdida de sangre rápida, incluso en un volumen menor, cuando el colapso puede desarrollarse más rápidamente y sobreviene la muerte.

diagnósticos. El diagnóstico de hipotensión se realiza sobre la base del sangrado uterino existente y los datos de su examen objetivo. Con hipotensión uterina, el sangrado patológico es inconsistente. La sangre se libera en porciones, a menudo en forma de coágulos. El útero está flácido, rara vez se contrae, las contracciones son raras y de corta duración. El útero aumenta de tamaño debido a los coágulos de sangre acumulados en él, en algunos casos está mal definido a través de la pared abdominal anterior. Al realizar un masaje externo se contrae, luego se vuelve a relajar y continúa el sangrado.

Con la atonía, el útero pierde por completo su tono y contractilidad, no responde a los estímulos mecánicos y farmacológicos. El útero está fofo, poco palpable a través de la pared abdominal. La sangre fluye en un chorro ancho o se libera en grandes coágulos.

Es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre sangrado hipotónico y lesiones traumáticas del canal de parto. Con una lesión en el canal de parto, la contractilidad del útero no se altera, el útero es denso. La inspección del cuello uterino y las paredes vaginales en los espejos, el examen manual de las paredes del útero indican la presencia o ausencia de rupturas de los tejidos blandos del canal de parto.

Con hipo y afibrinemia, el útero suele estar en buen estado. La sangre es líquida, sin coágulos. Para diagnosticar hipo y afibrinogenemia durante el sangrado en el período posparto temprano, se puede realizar una prueba de disolución de coágulos sanguíneos. Para realizar una prueba, se extraen 2 ml de sangre de una vena en un tubo de ensayo de una mujer sana en trabajo de parto. Después de 2-3 minutos, se produce la coagulación de la sangre. La misma cantidad de sangre de la vena del paciente se coloca en el segundo tubo. En este caso, la sangre no coagula. Si vierte esta sangre en el primer tubo de ensayo, el coágulo formado en él comienza a disolverse.

tratamiento. Si se sospecha y detecta un defecto placentario, se realiza un examen manual del útero y se eliminan los restos de tejido placentario. Al mismo tiempo, se administran miotónicos. En caso de hemorragia hipotónica, se lleva a cabo inmediatamente un conjunto de medidas terapéuticas destinadas a detener la hemorragia y reponer la pérdida de sangre. Si el tratamiento conservador no es eficaz, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento quirúrgico. Estos pueden incluir transección e histerectomía. Todas las acciones para detener el sangrado tienen como objetivo fortalecer la contractilidad del útero y se llevan a cabo en un orden determinado:

1) vaciar la vejiga mediante cateterismo;

2) la introducción de agentes de contracción uterina (1 ml de oxitocina por vía intravenosa lentamente);

3) masaje externo del útero: con la palma de la mano derecha a través de la pared abdominal anterior, cubren el fondo del útero y realizan ligeros movimientos circulares de masaje. En este caso, el útero se vuelve denso. Con una suave presión en la parte inferior del útero, los coágulos de sangre que impiden la contracción se eliminan de su cavidad. El masaje se continúa hasta que el útero se contrae por completo y se detiene el sangrado. Si, después del masaje, la contracción uterina no ocurre o no ocurre por completo, y luego el útero se relaja nuevamente, entonces proceda con otras medidas;

4) una bolsa de hielo en la parte inferior del abdomen;

5) si el sangrado no se detiene, se realiza un examen manual del útero, se masajea en el puño. Los órganos genitales externos y las manos del médico se tratan con desinfectantes y bajo anestesia general la cavidad uterina, sus paredes se examinan a mano para excluir la presencia de traumatismos y restos de placenta retenidos. Eliminar los coágulos de sangre existentes que impiden la contracción uterina. Si después de esto la contracción del útero es insuficiente, entonces se masajea en el puño. El puño se ubica en la región de la parte inferior del útero, con la otra mano a través de la pared abdominal anterior, se realiza un ligero masaje del útero, con un aumento del tono, el útero cubre con fuerza el puño, el sangrado se detiene. La mano se extrae cuidadosamente del útero. Las manipulaciones bruscas con el uso de la fuerza pueden provocar múltiples hemorragias en el miometrio. Simultáneamente al masaje del útero en el puño, se inyectan agentes que reducen el útero (oxitocina, prostaglandinas);

6) para mejorar el efecto de detener el sangrado, se puede aplicar una sutura catgut transversal al labio posterior del cuello uterino según V. A. Lositskaya;

7) introducción de un tampón humedecido con éter en el fórnix posterior de la vagina.

La falta de efecto de todas las medidas tomadas indica a favor de la presencia de sangrado atónico, que requiere intervención quirúrgica de emergencia. Para preservar el útero, si las circunstancias lo permiten, después de abrir la cavidad abdominal, se aplican ligaduras de catgut a las arterias uterina y ovárica en ambos lados, espere un tiempo. En algunos casos, esto conduce a la contracción uterina (la hipoxia del miometrio provoca una contracción refleja), se detiene el sangrado y se conserva el útero. Si esto no sucede, especialmente si hay signos de coagulopatía, entonces no se puede detener el sangrado. En tal situación, el único medio de salvar la vida del puerperal es la amputación o extirpación del útero.

Conferencia No. 19. Terapia de infusión-transfusión de la pérdida masiva aguda de sangre en obstetricia y ginecología.

La pérdida aguda de sangre del 30% o más del BCC en 1-2 horas se considera masiva y requiere una terapia intensiva de infusión y transfusión, ya que los mecanismos compensatorios protectores del cuerpo son insostenibles. El cuerpo responde a la pérdida masiva de sangre con reacciones compensatorias destinadas a detener el sangrado y mantener un nivel adecuado de circulación sanguínea, asegurando el transporte de oxígeno a los órganos y sistemas vitales. En primer lugar, el corazón, los pulmones, el cerebro, el hígado y los riñones reciben oxígeno. La actividad de las glándulas secretoras del tracto gastrointestinal se suprime, por lo que surgen una serie de síntomas: sequedad de boca, interrupción práctica de la motilidad intestinal, disminución de la micción, colapso de los vasos de la piel y los músculos (vasoconstricción periférica).

Junto con las reacciones compensatorias enumeradas, hay un aumento en el suministro de oxígeno a los tejidos y un aumento en su uso. La linfa, el líquido intersticial, pasa al torrente sanguíneo, la sangre se diluye: hemodilución. Este proceso no ocurre rápidamente, por lo tanto, en las primeras horas de la hemorragia masiva aguda, es imposible evaluar su gravedad, centrándose en la concentración de hemoglobina, que disminuye durante la hemodilución. El nivel de hemoglobina durante varias horas puede permanecer cerca del original, a pesar del sangrado abundante y la palidez intensa de la piel. Los glóbulos rojos ingresan al torrente sanguíneo. Hay una autotransfusión de componentes sanguíneos y una máxima centralización de la circulación sanguínea. Así, se crean las máximas condiciones posibles para preservar el transporte de oxígeno y su consumo por los tejidos.

El síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) acompaña a muchas enfermedades graves y condiciones críticas, incluida la pérdida masiva de sangre. La DIC se caracteriza por dos fases: hipercoagulación e hipocoagulación. Patogenéticamente, se deben a la autolimitación de la formación de trombos, ya que la fibrina precipitada en el trombo sufre descomposición enzimática, y los productos de descomposición (degradación) de la fibrina (PDF), a su vez, tienen propiedades fibrinolíticas. En este sentido, con la formación masiva de trombos en la fase hipercoagulable del síndrome DIC, si no se toman medidas para eliminar la causa de la formación masiva de trombos o no se detiene el proceso mediante la administración de heparina, pronto aparecerá una gran cantidad de PDP. en la sangre, que disuelven activamente los coágulos de sangre diseminados. En la oposición de los factores de la coagulación y la fibrinólisis, la fibrinólisis suele predominar debido a la depleción de los factores de la coagulación por el hecho de que se utilizan en gran medida en los coágulos de sangre que han aparecido. Hay un aumento del sangrado difuso. Se desarrolla la fase hipocoagulante del síndrome DIC. En tales casos, el equilibrio en el sistema de coagulación se puede restaurar, el sangrado patológico se puede detener solo mediante una transfusión de emergencia de concentrados de factor de coagulación o el uso de plasma fresco congelado de donante.

Síndrome de hipercoagulación

El síndrome de hipercoagulación es un estado de mayor preparación del sistema de coagulación de la sangre para la trombosis que resulta de la activación plaquetaria debido a intoxicación, infecciones, daño a la pared vascular, hipertrombocitosis y aumento de la viscosidad de la sangre. El síndrome de hipercoagulabilidad, que ocurre secretamente durante el embarazo, en caso de sangrado masivo agudo, consiste en un aumento de la formación de trombos y se detecta, al igual que el síndrome DIC, en el estudio de un coagulograma. El síndrome de hipercoagulabilidad latente no se manifiesta clínicamente, pero puede haber una trombosis rápida del catéter o aguja que se encuentra en la vena. La gravedad de la manifestación del síndrome de hipercoagulabilidad no siempre depende del volumen de la pérdida de sangre aguda. A veces, incluso un pequeño volumen de pérdida de sangre aguda (10-15% de BCC) en mujeres con aumento de la coagulación sanguínea puede conducir al desarrollo de trombosis diseminada con una transición rápida a la fase hipocoagulable del síndrome DIC. En la pérdida masiva de sangre aguda asociada con daño vascular, hay una fuerte activación del enlace plaquetario primario de la hemostasia, cambios en la hemostasia plasmática y en el sistema de fibrinólisis. El desequilibrio en estos sistemas conduce al desarrollo del síndrome DIC.

Fase de hipocoagulación del síndrome DIC

La presión arterial de choque baja, por regla general, se detiene con éxito mediante la introducción de dosis relativamente pequeñas de soluciones coloidales (hasta 500 ml). Si esto no se hace de manera oportuna, habrá una gran cantidad de tromboplastina tisular en la sangre, los coágulos de plaquetas sueltas se convertirán en coágulos de fibrina que, al sufrir una descomposición enzimática, conducirán a la liberación de una gran masa de PDP con actividad trombolítica en la sangre. Con tal círculo vicioso, se desarrolla la etapa hipocoagulable del síndrome DIC. Al mismo tiempo, aparecen acumulaciones características de sangre venosa en la piel pálida, que parecen manchas cadavéricas. El límite superior de la presión arterial se reduce constantemente, los sonidos del corazón se vuelven sordos, el ECG puede disminuir la altura de la onda T. Cuando la auscultación de los pulmones se determina en algunas partes del tono bronquial de la respiración. En la radiografía, se ven sombras simétricas similares a nubes: edema intersticial debido a la estasis de los eritrocitos. A menudo hay un ligero aumento en el hígado.

Algún tiempo después del final del parto o del parto quirúrgico por cesárea, la sangre que no se coagula sale del tracto genital. Por lo general, en tal situación, se realiza un diagnóstico erróneo de sangrado uterino atónico. La causa del sangrado en tal situación no es la mala contractilidad del útero, sino la pérdida de tono de todos los músculos, incluido el útero, como resultado del hecho de que la sangre en todos los vasos pequeños se ha coagulado. Esta condición se puede corregir transfundiendo de forma inmediata y rápida (dentro de los 30 minutos) al menos 1 L de plasma fresco congelado. El propósito de esta transfusión es la reposición rápida y de alta calidad de los factores de coagulación del plasma gastados, la restauración de la fluidez de la sangre. No es el nivel de eritrocitos lo que determina en este momento la posibilidad de evitar la microtrombosis de los vasos sanguíneos. Comprender esto determina las tácticas de infusión-transfusión para reponer la pérdida de sangre obstétrica masiva aguda.

Teniendo en cuenta la posibilidad de consecuencias negativas de la transfusión de una gran cantidad de plasma fresco congelado, en la actualidad, ya en las primeras etapas de la pérdida de sangre, un complejo de una solución coloidal (preferiblemente una solución de hidroetilalmidón) y cristaloides en una proporción de En su lugar, se debe utilizar 1:2 por volumen, respectivamente. Su introducción en cantidad adecuada restablece de forma rápida y fiable los parámetros hemodinámicos y, sobre todo, la presión arterial media. Al mismo tiempo, se mejoran las propiedades reológicas de la sangre, lo que garantiza una microcirculación más activa en los tejidos y órganos afectados y la restauración de una mayor permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos. Si es necesario, las preparaciones que contienen factores de coagulación de la sangre, así como el plasma fresco congelado, se pueden usar junto con soluciones coloidales. Un diagnóstico erróneo de hemorragia uterina atónica suele llevar a obstetras y ginecólogos a realizar una operación abdominal (extirpación del útero), lo cual es extremadamente peligroso en condiciones de síndrome de hipocoagulación DIC, ya que se acompaña de una alta mortalidad. A menudo, un obstetra-ginecólogo se ve obligado a someterse a una segunda operación, suponiendo que un vaso sanguíneo continúa sangrando en alguna parte, ya que poco después de la operación se vuelve a encontrar sangre líquida en la cavidad abdominal.

Cabe recordar que durante la fase de hipocoagulación del síndrome DIC, el sangrado es de carácter sistémico como consecuencia de una deficiencia en el sistema de hemostasia de factores plasmáticos y plaquetas. El sangrado continúa desde la cavidad uterina debido al hecho de que tiene una herida en la superficie después de la extracción de la placenta. Después de la extirpación del útero, los puntos aplicados tanto en la cavidad abdominal como en la piel sangran. Es erróneo en tales circunstancias transfundir sangre entera y glóbulos rojos. En el síndrome DIC, los capilares de los alvéolos pulmonares se expanden bruscamente, llenos de acumulaciones de glóbulos rojos, lo que conduce a una mala difusión de oxígeno en los pulmones. La oxigenación de la sangre se reduce drásticamente y la transfusión de masa de eritrocitos conduce a una acumulación aún mayor de eritrocitos en los capilares pulmonares y no a una mejora en la oxigenación, sino a un mayor deterioro. El puerperal en este momento tiene una palidez aguda, no por la pérdida de glóbulos rojos, sino por la centralización de la circulación sanguínea: espasmo y desolación de los vasos de la piel, las membranas mucosas y los músculos.

Tecnologías modernas para brindar atención de emergencia por infusión y transfusión en la pérdida masiva aguda de sangre

Esquema de realización de la terapia intensiva de infusión-transfusión en la hemorragia masiva aguda.

1. Proporcionar un suministro adecuado de oxígeno.

2. Evaluar los signos vitales más importantes (pulso, indicadores de presión arterial, frecuencia respiratoria por minuto, adecuación del paciente) y, en base a la combinación de estos indicadores, determinar la gravedad y volumen aproximado de la pérdida de sangre.

Asignar la gravedad IV de la pérdida de sangre masiva aguda.

I grado de severidad: pérdida de sangre < 750 ml; pérdida de sangre < 15% BCC (< 15% BCC); pulso < 100; PA (mm Hg) - norma; presión del pulso (mm Hg) - normal; frecuencia respiratoria - 14-20; producción de orina por hora > 30 ml/h; estado del sistema nervioso central - excitación leve.

II grado de severidad: volumen de pérdida de sangre - 750-1500 ml; el volumen de pérdida de sangre es 15-30% del BCC; pulso > 100; PA (mm Hg) - norma; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria - 20-30; diuresis por hora - 20-30 ml / h; estado del sistema nervioso central - excitación.

III grado de severidad: volumen de pérdida de sangre - 2500-2000 ml; el volumen de pérdida de sangre es 30-40% del BCC; pulso > 120; PA (mm Hg. Art.) reducida; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria - 30-40; diuresis por hora - 5-15 ml / h; estado del sistema nervioso central - letargo.

IV-th grado de gravedad: el volumen de pérdida de sangre> 2000 ml; el volumen de pérdida de sangre> 40% del BCC; pulso > 140; PA (mm Hg. Art.) reducida; se reduce la presión del pulso (mm Hg); frecuencia respiratoria > 40; la diuresis por hora (ml / h) está ausente; estado del sistema nervioso central - precoma.

3. Examinar la sangre en busca de afiliación grupal por antígenos de eritrocitos. Tomar sangre para análisis clínico general (Hb, Ht, eritrocitos, plaquetas), para estudio bioquímico (creatinina, electrolitos, proteína total), para coagulograma (tiempo de coagulación, protrombina, APTT, fibrinógeno, tiempo de coagulación).

4. Luego, realice la terapia de acuerdo con el esquema 1 o, si el hospital tiene una solución de "Infucol HES" al 6 o 10%, con el esquema No. 2.

Esquema No. 1. Según las indicaciones, cateterizar cualquier vena disponible e iniciar la infusión de una solución de cristaloides y coloides en función de la cantidad de sangre perdida medida o estimada. La velocidad de transfusión de soluciones es de 100 ml/min hasta que la presión arterial se estabilice en un nivel medio. Calcule la suma de los números superior e inferior y divídala por 3. El resultado no debe ser inferior a 60. Cateterice la vejiga. En ausencia de estabilización de la hemodinámica, continuar con las mismas acciones, pero mediante punción y cateterización de otra vena. Con pérdida de sangre de 1500 ml (30% BCC) y transfusión más apropiada de hasta 1500 ml de plasma fresco congelado sin falta. Con sangrado continuo, pérdida total de sangre de más de 2 litros, inestabilidad de los parámetros hemodinámicos, aumento de la palidez de la conjuntiva y aparición de congestión, proceder a la transfusión de eritrocitos. Si no hay eritrocitos de un grupo, se pueden usar eritrocitos 0 (I) Rh neg.

Esquema No. 2. Con una pérdida de hasta el 30% de BCC (1500 ml), para mantener el volumen intravascular, solo se requiere la administración de la solución Infucol HES (6- o 10%) simultáneamente con la transfusión de soluciones cristaloides en una proporción de 1: 2. Cateterizar la vejiga. En ausencia de estabilización de la hemodinámica con una pérdida del 50% del BCC (2500 ml), puncionar y cateterizar otra vena accesible y continuar transfundiendo la solución Infucol HES (6- o 10%) simultáneamente con la introducción de soluciones cristaloides en un proporción de 1: 2 y 250 ml de masas de eritrocitos. Con una pérdida del 75% del BCC (3750 ml), la solución Infucol HES (6 o 10%) debe continuar administrándose simultáneamente con la administración de soluciones cristaloides 1:2 y preparaciones de factor de coagulación o plasma fresco congelado. Un aumento en la viscosidad de la sangre y el plasma y la aparición de signos de agregación de eritrocitos son una indicación obvia para la introducción de una dosis primaria o adicional de la solución Infucol HES. El medicamento reduce la tendencia de los eritrocitos a formar agregados, mejora la circulación sanguínea en áreas periféricas en condiciones de hipovolemia, restaura la microcirculación y el suministro de oxígeno a tejidos y órganos.

Conferencia número 20. Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es una situación en la que un óvulo fertilizado se implanta y se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Esto ocurre en la mayoría de los casos en las trompas de Falopio, a veces en los ovarios o en la cavidad abdominal. Causas del embarazo ectópico: inflamación crónica de los apéndices uterinos, anomalías en el desarrollo de las trompas de Falopio, adherencias en la zona pélvica por endometriosis, apendicitis, procesos infecciosos posteriores al parto o aborto, intervenciones quirúrgicas en las trompas de Falopio, uso de DIU , tomando minipils e inyecciones de medroxiprogesterona, violaciones endocrinas.

embarazo tubárico

En el embarazo tubárico, el óvulo fertilizado se implanta en el revestimiento de la trompa de Falopio. Al mismo tiempo, se producen cambios en el útero que son característicos de un embarazo normal en las primeras etapas. El cuello uterino, el istmo, el cuerpo del útero aumentan, pero en pequeña medida. El corion crece y se acumula en la pared de la trompa de Falopio. Esta es la causa del sangrado. La sangre ingresa a la cavidad de la trompa de Falopio en sí, o su pared se delamina. Los cambios deciduales en el endometrio son menos pronunciados que en el embarazo normal. No existen condiciones favorables para el desarrollo del embrión en la trompa de Falopio, por lo que se interrumpe el embarazo. Esto sucede a las 6-12 semanas. La terminación del embarazo ocurre como una ruptura de la trompa de Falopio o expulsión del óvulo fetal hacia la cavidad abdominal (aborto tubárico). Dependiendo del lugar de desarrollo del embarazo en la trompa de Falopio, hay embarazo tubárico ampular, ístmico, intersticial y fibrilar. El embarazo tubárico ampular representa el 80% de los embarazos tubáricos. Dado que la sección de la ampolla de la trompa de Falopio es su parte más ancha, el óvulo fetal puede alcanzar un tamaño significativo. El embarazo suele interrumpirse en la semana 12. Hay una ruptura de la trompa de Falopio o terminación del embarazo en forma de aborto tubárico, que puede ser una de las causas de otro tipo de embarazo ectópico: abdominal, ovárico o fimbria. El embarazo tubárico ístmico representa el 10-12% de los embarazos tubáricos. Como regla general, termina con una ruptura de la trompa de Falopio. Dado que la parte ístmica de la trompa de Falopio es la parte más estrecha, la ruptura ocurre lo suficientemente temprano. En este caso, el huevo se libera con mayor frecuencia en la cavidad abdominal. Si la ruptura de la trompa de Falopio ocurre a lo largo de la línea de unión del mesenterio, el óvulo fetal se encuentra entre las hojas del ligamento uterino ancho y puede desarrollarse aún más. El embarazo tubárico intersticial representa aproximadamente el 2% de los embarazos tubáricos. Debido a la alta extensibilidad del miometrio, el embarazo tubárico intersticial puede desarrollarse hasta los 4 meses. La interrupción del embarazo tubárico intersticial se acompaña de sangrado profuso, que puede conducir rápidamente a la muerte de una mujer. El embarazo tubárico fimbrial representa aproximadamente el 5% de los embarazos tubáricos.

Diagnóstico de un embarazo ectópico.

El diagnóstico de embarazo ectópico no perturbado es bastante difícil. Si se sospecha un embarazo ectópico, la mujer debe ser hospitalizada para observación, donde, si es necesario, se le brindará asistencia inmediata. Si, durante los exámenes repetidos, el paciente tiene un retraso en el crecimiento del útero y el tumor de los apéndices uterinos aumenta de tamaño en ausencia de signos de inflamación, aumenta la sospecha de un embarazo ectópico. Es posible palpar un embarazo ectópico no perturbado después de 2-3 meses. Al mismo tiempo, se determina un tumor oblongo y una pulsación del lado del fórnix lateral de la vagina en el lado de un útero ligeramente agrandado y blando. Dado que la mayoría de las veces, un embarazo ectópico se interrumpe en la semana 4-6, el diagnóstico prácticamente se establece después de la aparición de los síntomas asociados con su interrupción.

Diagnóstico de embarazo tubárico interrumpido

Con un embarazo tubárico interrumpido, a menudo se observa un cuadro de shock hemorrágico. A la palpación notó dolor y tensión en los músculos de la pared abdominal. El dolor abdominal no siempre es intenso, incluso en el caso de hemiperitoneo desarrollado. Los síntomas de irritación peritoneal son positivos. Durante el examen vaginal, se determina la proyección del fórnix vaginal posterior debido a la presencia de acumulación de sangre en la cavidad rectouterina. Con una punción del fórnix posterior (culdocentesis), se obtiene sangre.

Investigación en embarazo ectópico

Los estudios de laboratorio en el embarazo ectópico son variados. Uno de los estudios más comunes es la determinación del contenido de hCG en sangre y orina. Un resultado positivo de esta prueba se determina en una fecha muy temprana. Con un embarazo normal, ya en las primeras 2-3 semanas, el contenido de la subunidad P de CG se duplica cada 1,2-1,5 días, y de 3 a 6 semanas, cada 2 días. En el embarazo ectópico, el nivel de la subunidad P de hCG aumenta más lentamente. Así, si se conoce la fecha de concepción, se puede sospechar un embarazo ectópico evaluando el resultado de una sola determinación del nivel de hCG. El nivel de la subunidad P de hCG se determina repetidamente con un intervalo de horas 48. En el 85% de los casos de embarazo ectópico, la concentración de la subunidad p de hCG aumenta menos de 2 veces. De gran importancia es la determinación del contenido de progesterona. Con un inicio normal del embarazo, la cantidad de progesterona en el suero es más de 25 mg / ml.

EE.UU.

La detección de un óvulo fetal en el útero excluye la presencia de un embarazo ectópico, ya que muy raramente el embarazo uterino se combina con uno ectópico. Con una ecografía abdominal se determina el óvulo fetal en la cavidad uterina a las 6-7 semanas de gestación. Al realizar una ecografía vaginal, puede detectarlo a las 4-4,5 semanas.

Punción diagnóstica del fórnix posterior de la vagina (culdocentesis)

La detección de sangre líquida oscura con pequeños coágulos en forma de granos oscuros en la cavidad rectal-uterina, las manifestaciones clínicas correspondientes y un aumento en el nivel de la subunidad P de hCG en la orina y el suero son signos bastante precisos que indican un embarazo ectópico. Las ventajas de la culdocentesis incluyen la velocidad y relativa seguridad de la manipulación. Pero tiene varias desventajas, que son el dolor y, a menudo, resultados cuestionables. Si el médico sospecha un embarazo ectópico en una mujer, la paciente debe ser hospitalizada con urgencia.

Toda paciente diagnosticada de embarazo ectópico debe ser operada. El paciente suele estar en estado crítico. La gravedad del estado del paciente se explica no solo, ya veces no tanto por la pérdida de sangre, sino por el shock peritoneal. El shock y el abdomen agudo son indicaciones de cirugía. Las tareas principales son detener el sangrado lo antes posible y combatir el shock. Las observaciones clínicas muestran que la extracción del feto roto, los restos del óvulo fetal y, si es posible, la sangre de la cavidad abdominal es la mejor manera de combatir el shock peritoneal. Después de detener el sangrado, se lleva a cabo una terapia de infusión-transfusión masiva. Después de la estabilización de la hemodinámica, se extrae la trompa de Falopio. El ovario del mismo lado puede conservarse si permanece intacto. En el embarazo tubárico intersticial, se extrae el tubo y se extirpa necesariamente la esquina del útero, a veces se puede requerir una histerectomía, que es casi la única indicación para la intervención quirúrgica para el embarazo ectópico.

laparoscopia diagnóstica

Se examinan los órganos pélvicos. Si hay adherencias, entonces se separan. Las trompas de Falopio deben examinarse con mucho cuidado. Cuando el óvulo fetal se localiza en la trompa de Falopio, tiene forma de huso engrosado. En el examen, se aclara la integridad de la pared de la trompa de Falopio. Con un aborto tubárico, se puede determinar un óvulo fetal en la abertura abdominal de la trompa o coágulos de sangre aislados de la cavidad abdominal. Cuando el óvulo se localiza en las secciones ístmica o ampular de la trompa, el diámetro de la trompa de Falopio no supera los 5 cm, se realiza cirugía laparoscópica. El embarazo ectópico repetido después de la salpingotomía ocurre en alrededor del 20% de los casos. Después de un embarazo ectópico, la probabilidad de embarazos posteriores es de alrededor del 60%, pero solo la mitad de ellos terminan en un parto normal.

Conferencia número 21. Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos.

Las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos (VZPO) ocupan el primer lugar en la estructura de las enfermedades ginecológicas. Alrededor del 40% de los pacientes ginecológicos en el hospital tienen VZPO. La causa de todas las enfermedades inflamatorias de los genitales son los microbios, que con mayor frecuencia ingresan al cuerpo de una mujer a través del contacto sexual. Los agentes causantes de la infección también pueden diseminarse por vía linfogénica, hematógena, a lo largo de la vía intracanalicular. Los factores que contribuyen a la propagación de la infección son las intervenciones intrauterinas: aborto, legrado diagnóstico, histerosalpingografía, sondeo de la cavidad uterina, colocación y extracción de un anticonceptivo intrauterino.

1. Vaginosis bacteriana

Esta enfermedad es causada por una violación de la biocenosis de la microflora normal de la vagina. Al mismo tiempo, la proporción de microorganismos aerobios y anaerobios cambia hacia un aumento de anaerobios. La principal queja de una mujer es un aumento en la secreción de los blancos, a veces puede haber picazón (o ardor) en el área genital. No hay signos de inflamación en este caso. Cuando se ve en los espejos de la hiperemia, no hay hinchazón de la vagina. La presencia de vaginosis bacteriana demuestra un aminotest positivo. Cuando se agrega un determinado componente al flujo vaginal, aparece el olor a pescado podrido. Por sí mismos, la descarga no huele a nada.

tratamiento. Dado que en la biocenosis vaginal predomina la flora anaeróbica, se utiliza trichopolum. Dado que el pH vaginal es alcalino, se realizan 1-2 duchas vaginales con soluciones de ácido bórico, ácido cítrico y permanganato de potasio. No se recomiendan las duchas vaginales frecuentes, ya que esto altera la biocenosis. La clidomicina tiene un buen efecto positivo: se usa en forma de crema y en tabletas de 150 mg 3 veces al día. Un requisito previo para el tratamiento de todas las colitis es la restauración de la flora vaginal normal. Esto se logra introduciendo lactobacilos en forma de tampones con lactobacterina (6-8 tampones - 1 tampón durante no más de 4-5 horas). En presencia de hipovitaminosis, se lleva a cabo una terapia con vitaminas.

2. Infección por clamidia

Las clamidias son bacilos gramnegativos. Actualmente, es la infección N° 1, tiene mucho en común con el gonococo: las clamidias son trópicas al epitelio cilíndrico, se localizan intracelularmente. La infección por clamidia contribuye a la formación masiva de adherencias en la cavidad abdominal y, lo que es más importante, en la ampolla de las trompas de Falopio. La queja principal en las mujeres será la infertilidad, a menudo infertilidad primaria. Esta infección no tiene un cuadro clínico brillante: se borra, oligosintomáticamente. Para una infección de etiología por clamidia, es característico un síntoma de perihepatitis, que consiste en la formación de adherencias hepáticas. Este síntoma se observó por primera vez en la pelvioperitonitis gonocócica. Las mujeres con infección por clamidia se quejan de dolor en el hipocondrio derecho, que debe diferenciarse de la exacerbación de la colecistitis crónica, la colecistitis aguda, diversas enfermedades hepáticas y, en algunos casos, con neumonía aguda. La verdadera causa de estos dolores son las perihepatitis, adherencias formadas en el hígado, donde el patógeno ingresa a la vía linfogénica. La identificación de la propia clamidia es difícil. Si el gonococo se puede ver en los frotis de Gram, entonces el agente causante de la infección por clamidia solo se puede determinar con la ayuda de estudios especiales, mediante inmunofluorescencia con anticuerpos inmunoclonales. Debido al hecho de que la clamidia afecta los tejidos con un epitelio cilíndrico, es necesario tomar secreciones del canal cervical y de la uretra para su análisis.

tratamiento. La clamidia es sensible a las tetraciclinas. Recetar doxiciclina - 0,1 g 2 veces al día durante 10 días, doxiciclina soluble - unidoxolutab; macrólidos: eritromicina (0,25 g 4 veces al día durante al menos 7 días), suma (500 mg 1 vez al día - 5 días), maropen (400 mg 4 veces al día - 7 días), Rulide ( 150 mg 2 veces al día día - al menos 7 días), Klacid (150 mg 3 veces al día). Para tratar las infecciones causadas por micoplasma y ureoplasma, se utilizan los mismos medicamentos que para la terapia contra la clamidia. El peligro de estas infecciones es que causan infertilidad, interrupción prematura del embarazo y complicaciones posparto: corioamnionitis, endometritis, metroendometritis. Tienen un efecto negativo sobre el feto y la placenta, provocando clamidia, micoplasma y neumonía viral.

3. Infecciones virales

El virus del herpes del segundo serotipo y el virus del papiloma humano causan inflamación del cuello uterino. La infección por citomegalovirus, por regla general, se presenta en forma de transporte, pero tiene un efecto dañino en el feto y causa, además de abortos espontáneos, deformidades fetales. Todas las infecciones virales son latentes, difíciles de tratar, propensas a recaídas y exacerbaciones. En caso de infección por herpes durante el embarazo, con el fin de prevenir la infección del feto, el parto se realiza mediante cesárea abdominal. Diagnosticar estas infecciones mediante microscopía de inmunofluorescencia o sueros especiales.

tratamiento La infección herpética se lleva a cabo con medicamentos antivirales. El efecto dañino del aciclovir (zovirax, virolex) afecta la síntesis del ADN viral. Los medicamentos se administran no solo localmente, sino también por vía oral o incluso por vía intravenosa. El aciclovir se prescribe en forma de comprimidos de 200 mg 5 veces al día durante 2 semanas. Viferon aplicado localmente en forma de supositorios, aumenta la actividad antiviral no específica. Neovir se utiliza como inductor del interferón endógeno. Para el tratamiento del herpes genital recurrente y difícil de tratar, se usa famvir (Famciclovir): 250-500 mg 3 veces al día.

4. Colitis por cándida

Producida por hongos del género Candida. Los hongos del género Candida están presentes en la microflora normal de la vagina. Durante la reproducción de hongos del género Candida, se encuentra micelio en el frotis. Para la colpitis por Candida, la presencia de secreción blanca cuajada es característica. La colpitis candidiásica no se transmite sexualmente. En la mayoría de los casos, la causa del desarrollo de la colitis candidiásica es la conducta incontrolada de la terapia con antibióticos, la terapia de reemplazo, la presencia de hipovitaminosis, hipoestrogenismo. El embarazo puede ser un factor provocador, ya que crea hipoestrogenismo. Con el desarrollo de la colpitis candidiásica, solo se lleva a cabo un tratamiento local.

tratamiento. Son necesarias 1-2 duchas vaginales con soluciones ácidas para normalizar el pH vaginal. El clotrimazol se usa en forma de crema o tabletas vaginales. Los representantes de econazol (ginotravalen, ginopivoril) se utilizan en forma de tabletas y supositorios vaginales. Puede utilizar pimafucina en forma de supositorios, que contienen el antibiótico antimicótico katamicina. El curso del tratamiento es de 10 a 14 días. Terzhikan y Polygynax se prescriben en supositorios. Contienen neomicina, un antibiótico tópico.

5. Infección por virus del papiloma

Esta infección solo se transmite sexualmente. El virus causa ectocérvix, que son pequeñas verrugas planas, papilomas, que a veces no son visibles durante el examen colposcópico. Las citoscopias revelaron poliocitos con burbujas de aire en el citoplasma (células de Ballon). Esta enfermedad es difícil de diagnosticar y muy difícil de tratar, ya que el virus del papiloma no es sensible a los medicamentos antivirales aciclovir, famvir. La enfermedad se trata con láser y criodestrucción.

6. Infecciones específicas

Gonorrea

Una enfermedad infecciosa específica causada por el gonococo de Neisser. La infección se produce a través del contacto sexual con el paciente. El período de incubación es de 3 a 20 días. El gonococo infecta las membranas mucosas cubiertas con epitelio cilíndrico, por lo tanto, cuando se infecta, los focos primarios de infección son las membranas mucosas del canal cervical, la uretra con pasajes parauretrales y los conductos excretores de las glándulas vestibulares grandes. El proceso patológico en el área de las lesiones primarias generalmente se llama gonorrea de la parte inferior de los órganos genitales femeninos. La propagación de la infección en la gonorrea ocurre ascendiendo a través de las membranas mucosas o intracanalicularmente. Cuando el gonococo penetra más allá del orificio interno del cuello uterino, se desarrolla la gonorrea de los órganos genitales superiores o gonorrea ascendente. Esto afecta el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo pélvico. A menudo se forman abscesos en las trompas de Falopio (piosalpinx) y los ovarios (pioovario). Las características distintivas de la gonorrea en las mujeres son a menudo un curso lento del proceso, es decir, la enfermedad, independientemente del momento del curso, no se siente enferma (gonorrea tórpida), la inflamación en los genitales está casi ausente. La segunda característica de la gonorrea en las mujeres es que a menudo ocurre como una infección mixta de gonorrea y Trichomonas causada por gonococos y Trichomonas vaginalis. La asociación de gonococo con Trichomonas vaginalis se encuentra en el 96% de las pacientes con gonorrea ascendente aguda.

Con una infección mixta de gonorrea y Trichomonas, ocurre fagocitosis de gonococos con Trichomonas vaginalis. Las tricomonas y los gonococos se encuentran en estado de endocitobiosis. La infección mixta cambia el curso clínico de la gonorrea, dificulta su diagnóstico, prolonga el período de incubación y requiere múltiples estudios de laboratorio con provocaciones y diagnósticos culturales durante el tratamiento. Un rasgo característico de la gonorrea en las mujeres es el desarrollo de lesiones multifocales. El reconocimiento de la gonorrea se ve facilitado por el estudio de los datos anamnésicos: la aparición de la enfermedad 3-4 días después del inicio de la actividad sexual, las relaciones sexuales ocasionales, la aparición de secreción de los genitales, dolor en la parte inferior del abdomen después de la menstruación, fiebre, la aparición de sangrado acíclico. Un estudio clínico le permite reconocer la gonorrea con un grado suficiente de probabilidad. El examen del paciente comienza con el examen y la palpación de la pared abdominal, el examen del tegumento de la vulva y la membrana mucosa del vestíbulo. Determinar el estado de los ganglios linfáticos inguinales, su ausencia de dolor. Al examinar la uretra, se observa su hinchazón, hiperemia de las esponjas. La infiltración de la uretra se determina por su palpación. Después del masaje, aparece la descarga. Los frotis se toman después de frotar las esponjas de la uretra con algodón estéril con una cuchara de oreja roma o un asa insertada a una profundidad de 0,5-1 cm. La descarga se aplica con un frotis delgado en paralelo en dos portaobjetos de vidrio en forma de letra "U". Las glándulas vestibulares se palpan con el dedo índice. Se coloca detrás del himen y el pulgar de la misma mano se coloca sobre el conducto excretor. Las selecciones se toman para el análisis. El hisopado se hace en forma de "B" al lado del hisopo uretral.

Preste atención también a la hiperemia de las bocas del conducto de la glándula, su compactación, dolor. La vagina se examina en los espejos. Tenga en cuenta la hiperemia de las membranas mucosas, la presencia o ausencia de erosión, secreción. La descarga de la región del fórnix posterior se toma con una cuchara, y para tomar material para hongos del género Candida, se realiza un ligero raspado de las paredes de la vagina. Luego examinan el cuello uterino, determinan la presencia de erosión, su ubicación, la naturaleza de la descarga. El cuello uterino se trata con una bola de algodón estéril utilizando pinzas ginecológicas largas insertadas en el canal cervical a una profundidad de 0,5-1 cm, se toma moco parietal y se aplica a los mismos vasos en forma de letra "C". El examen bimanual determina el estado del cuerpo del útero, su posición, tamaño, textura, dolor. A continuación, se palpan los apéndices uterinos, se determina su tamaño, forma, consistencia, dolor y presencia de adherencias. Luego, a la palpación del parametrio, se anota la presencia de infiltrados y su ubicación. Al examinar el recto, se presta atención a la presencia de hinchazón de los pliegues del esfínter externo, hiperemia y la naturaleza de la secreción. El agua de lavado se toma con un catéter de doble corriente. Los grumos de pus y moco se extraen del líquido resultante con unas pinzas. Se frotan entre portaobjetos o se aplican a los portaobjetos en forma de letra "R". En vista de la dificultad de detectar gonococos durante el examen bacterioscópico de las secreciones, se realiza la siembra y luego se realizan varios tipos de provocaciones para detectar la infección en focos ocultos. Se utilizan varios tipos de provocaciones. Provocación química: lubricación de la uretra y el segmento inferior del recto con una solución de nitrato de plata al 1-2% o solución de Lugol con glicerina, y el canal cervical con una solución de nitrato de plata al 5%.

Al realizar una exposición biológica, la gonovacina se administra por vía intramuscular en una dosis de 500 millones de cuerpos microbianos o pirógeno (200 MTD) simultáneamente con la gonovacina. Si antes de la provocación la gonovacina se utilizaba con fines terapéuticos, se administra una dosis terapéutica doble, pero no más de 2 mil millones de cuerpos microbianos. En el entorno hospitalario, la administración regional de gonovacina se realiza debajo de la membrana mucosa del canal cervical y la uretra (en total, 100 millones de cuerpos microbianos). La provocación térmica implica realizar una inductotermia durante 3 días. La duración del procedimiento es de 15 a 20 minutos, mientras que la descarga se realiza diariamente 1 hora después del calentamiento. Una provocación fisiológica es la menstruación (los frotis se toman en los días de mayor sangrado). Los mejores indicadores se observan después de una provocación combinada: una combinación de química, biológica y térmica. La secreción se recoge 24, 48, 72 horas después de la provocación. El diagnóstico de infección gonorreica se realiza tras la detección de gonococos. El tratamiento de la gonorrea de los órganos genitales inferiores se lleva a cabo de forma ambulatoria, los pacientes con gonorrea ascendente, por regla general, son tratados en un hospital ginecológico. Los principios del tratamiento de pacientes con gonorrea no difieren del tratamiento de pacientes con procesos inflamatorios de etiología séptica. La terapia general (antibacteriana, desensibilizante, desintoxicante, etc.) en las etapas subaguda y crónica se combina con el tratamiento local de las lesiones.

Tricomoniasis (tricomoniasis)

Una enfermedad infecciosa específica de los órganos genitourinarios causada por Trichomonas vaginalis, que son los organismos unicelulares más simples de la clase flagelada. Solo parasitan a los humanos. En el ambiente externo, no son estables, mueren rápidamente a temperaturas superiores a 40 ° C, secado, exposición a desinfectantes. La enfermedad se transmite sexualmente, muy raramente, en el hogar. En las mujeres, se ven afectados la uretra, las glándulas del vestíbulo de la vagina y el canal cervical. A menudo, la tricomoniasis se combina con infección gonocócica, clamidia y uretritis bacteriana de otras etiologías. La duración del período de incubación es de 7 a 14 días o más. La clínica se debe a las propiedades virulentas del microbio, la reactividad del organismo. La enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo y asintomático. El diagnóstico de tricomoniasis crónica se realiza después de 2 meses de enfermedad. También existe la tricomoniasis asintomática (portadores de tricomonas).

La tricomoniasis es aguda. La vagina es la más comúnmente afectada (vaginitis por Trichomonas). Por lo general, los pacientes se quejan de la aparición de una secreción líquida espumosa amarilla, a menudo con un olor desagradable, picazón y ardor en la vulva, el perineo y la parte interna de los muslos. Cuando la uretra se ve afectada, los pacientes experimentan dolor y ardor al orinar. Las relaciones sexuales suelen ser dolorosas. Sin tratamiento, la intensidad del proceso inflamatorio disminuye gradualmente, el proceso adquiere un curso crónico y puede ser asintomático. Con la transición de la inflamación al cuello de la vejiga, hay ganas frecuentes de orinar y dolor al final de la misma. La uretritis crónica por tricomonas suele ser asintomática. Cuando las glándulas del vestíbulo de la vagina se ven afectadas, se hinchan, la luz del conducto excretor se cierra y se forma un falso absceso. Cuando el cuello uterino se ve afectado, la mucosa es hiperémica, edematosa, la secreción mucopurulenta fluye desde el canal cervical, lo que a menudo conduce al desarrollo de erosión cervical, especialmente en el labio posterior. Debido al proceso inflamatorio ascendente, el ciclo menstrual puede verse alterado, es posible el sangrado uterino. El diagnóstico de tricomoniasis se realiza mediante el examen microscópico de la secreción de la vagina, el cuello uterino y la uretra.

tratamiento. Trichopolum: 5 g (dosis total) por ciclo de tratamiento. Trichopolum tiene un efecto hepatotóxico, por lo que se recomienda utilizar Flagyl (EE. UU.) o Atrican: 250 mg 2 veces al día durante 5 días. Un requisito previo es el tratamiento de la pareja sexual, ya que es posible una reinfección. Para la tricomoniasis recurrente o difícil de tratar, se administran las vacunas SolkoTrichovak y SolkoU-rovak: 2 ml cada 2 semanas, ciclo: 3 inyecciones. Normalizan la microflora vaginal, dañan a Trichomonas y aumentan la resistencia del organismo.

Tuberculosis de los órganos genitales

La tuberculosis genital es causada por Mycobacterium tuberculosis que ingresa a los genitales desde otras fuentes. La mayoría de las veces, la infección proviene de los pulmones, con menos frecuencia de los intestinos, principalmente por vía hematógena. La infección de los órganos genitales con Mycobacterium tuberculosis, por regla general, ocurre en la adolescencia, pero las manifestaciones clínicas de la enfermedad ocurren durante la pubertad, con el inicio de la actividad sexual o más tarde. Con mayor frecuencia, la tuberculosis afecta las trompas de Falopio, el útero y, con menos frecuencia, los ovarios. Formas de tuberculosis genital:

1) forma exudativa, caracterizada por daño a las trompas y al peritoneo con la formación de derrame seroso, acumulaciones caseoso-serosas;

2) forma productiva-proliferativa. La exudación se expresa débilmente, predomina el proceso de formación de tubérculos tuberculosos;

3) forma fibroso-esclerótica. La etapa tardía del proceso, que se caracteriza por la esclerosis de los tejidos afectados, la formación de adherencias, cicatrices, sinequias intrauterinas.

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis genital son extremadamente diversas. La tuberculosis de los apéndices y el útero se caracteriza por una violación de las funciones menstruales y generativas. La violación de la función generativa se manifiesta con mayor frecuencia por infertilidad primaria (raramente secundaria). El embarazo resultante a menudo es ectópico o termina en un aborto espontáneo. A menudo se observa hipofunción de los ovarios (insuficiencia de ambas fases del ciclo menstrual, predominio de violaciones de la segunda fase, anovulación), a veces hay una violación de la función de la corteza suprarrenal con síntomas de hirsutismo. La enfermedad a menudo comienza de manera imperceptible, sus síntomas no son muy pronunciados. La mayoría de los pacientes acuden al médico con la única queja de infertilidad o disfunción menstrual. El diagnóstico se establece como resultado de un estudio cuidadoso de la anamnesis, sobre la base de datos clínicos y el uso de métodos especiales de investigación. El tratamiento de la tuberculosis genital es complejo con el uso de fármacos antituberculosos específicos.

Conferencia 22

1. Endometritis

La endometritis es una inflamación del revestimiento del útero (endometrio). La mayoría de las veces ocurre después de un parto complicado, aborto, con menos frecuencia, después de un legrado de diagnóstico de la cavidad uterina, sondaje y otras manipulaciones intrauterinas. Un proceso inflamatorio agudo puede ser causado por una infección bacteriana, viral, fúngica, parasitaria, por micoplasmas, protozoos y espiroquetas. La mayoría de las veces es causada por una asociación mixta aeróbica-anaeróbica de varios microorganismos. En raras ocasiones, se observa una lesión aislada de la membrana mucosa, la mayoría de las veces la membrana muscular del útero también está involucrada en el proceso inflamatorio con el desarrollo de mioendometritis.

Clínica de Endometritis. Los signos de la enfermedad suelen aparecer entre 3 y 4 días después de la infección. Se observan síntomas generales de infección: aumento de la temperatura corporal a 38-39 ° C, malestar, debilidad, dolor de cabeza, leucocitosis neutrofílica con desplazamiento hacia la izquierda, aumento de la VSG. Aparecen síntomas locales: dolor en la parte inferior del abdomen, secreción profusa de líquido seroso-purulento o sanguinolento-purulento. En el examen vaginal, se revela un útero agrandado y doloroso de consistencia densa. La etapa aguda de la endometritis dura de 8 a 10 días y, con un tratamiento adecuado y oportuno, la recuperación es completa. Si la terapia se prescribió de manera inoportuna e inadecuada, entonces es posible una transición a una forma crónica. La endometritis crónica se caracteriza por infiltrados inflamatorios focales en la mucosa uterina, ubicados alrededor de las glándulas y los vasos sanguíneos, que provocan cambios estructurales en el endometrio: su atrofia, hipertrofia o la formación de pequeños quistes. La capacidad del endometrio para percibir la estimulación hormonal se ve afectada, lo que conduce a una interrupción de los procesos cíclicos y de la función menstrual. El síntoma clínico más pronunciado es la irregularidad menstrual con desarrollo de menorragia (hipermenorrea, polimenorrea) o metrorragia. El sangrado premenstrual e intermenstrual es menos común. Con la endometritis crónica, a menudo se desarrolla infertilidad o abortos espontáneos recurrentes, ya que la implantación del óvulo fertilizado en el endometrio alterado es extremadamente difícil. Los síntomas clínicos de la endometritis crónica son leves. La temperatura suele ser normal, el paciente nota escasa secreción mucopurulenta, dolor en la parte inferior del abdomen y la espalda baja. Al examen vaginal se observa un ligero engrosamiento y un aumento del tamaño del útero. El diagnóstico de endometritis crónica se basa en los datos de la anamnesis, la clínica y el examen histológico del raspado endometrial. El legrado de diagnóstico se realiza entre el día 8 y 10 del ciclo menstrual.

Tratamiento de la endometritis. En la etapa aguda de la endometritis, se lleva a cabo una terapia etiotrópica. Los medicamentos antibacterianos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno a ellos, con mayor frecuencia se prescriben antibióticos de amplio espectro. La dosis y la duración de la terapia con antibióticos se determinan individualmente, teniendo en cuenta la gravedad de la afección del paciente. Para suprimir la flora anaeróbica, se incluye Trichopolum (Flagyl, Klion) en el complejo de tratamiento. Dependiendo de la gravedad de la afección, se prescribe terapia de infusión, desensibilizante y reconstituyente. El tratamiento de la endometritis crónica es complejo e incluye medicamentos, métodos de tratamiento fisioterapéuticos y tratamiento en sanatorios.

Endometritis posparto - inflamación de la membrana mucosa del útero que se produce después del parto. Con la propagación del proceso inflamatorio a la capa muscular del útero, se desarrolla endomiometritis. La endometritis posparto es un tipo de infección de la herida, ya que la superficie interna del útero después de la separación de la placenta es una superficie extensa de la herida. La epitelización y regeneración del endometrio finaliza 5-6 semanas después del nacimiento.

Clínica de endometritis posparto. Las manifestaciones clínicas de una forma leve de endometritis posparto aparecen entre el día 5 y el 10 después del nacimiento. La temperatura corporal sube a 38-39 °C, se observan escalofríos leves y se detecta taquicardia de hasta 80-100 latidos/min. En la sangre hay leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento hacia la izquierda, un aumento de la VSG. La salud general de la madre posparto es relativamente satisfactoria. A la palpación se nota sensibilidad en el útero, que persiste durante varios días. El útero aumenta ligeramente y la secreción de contenido sanguinolento continúa durante mucho tiempo. Las manifestaciones de una forma grave de endometritis posparto comienzan entre el día 2 y el 4 después del nacimiento. Muy a menudo, esta complicación se desarrolla en el contexto de corioamnionitis, después de un parto complicado o una intervención intrauterina. La temperatura corporal aumenta a 39 °C o más, acompañada de escalofríos intensos. La mujer posparto se queja de dolor de cabeza, debilidad, dolor en la parte inferior del abdomen. Hay alteraciones del sueño, pérdida de apetito y taquicardia de hasta 90-120 latidos/min. Tras el examen, se revela la subinvolución del útero y es doloroso a la palpación. A partir del día 3 o 4, la secreción del útero se vuelve turbia, purulenta y, a veces, maloliente. Puede haber un retraso en la descarga (loquiómetro) como resultado de una contracción insuficiente del útero.

Tratamiento de la endometritis posparto.. Se realiza un tratamiento antiinflamatorio integral, dirigido a localizar el proceso inflamatorio, desintoxicar, activar las defensas del organismo y normalizar la homeostasis. Antes de comenzar el tratamiento, se realiza un cultivo de la secreción del útero y la vagina para determinar los patógenos y su sensibilidad a los antibióticos. A veces, en el proceso de tratamiento de la endometritis posparto, se realiza un tratamiento quirúrgico de la cavidad uterina, que incluye histeroscopia, aspiración por vacío del contenido del útero y lavado de su cavidad con soluciones antisépticas frías. La eficacia de la terapia intensiva compleja para la endometritis posparto se evalúa 7 días después del inicio del tratamiento. Si la terapia no produce ningún efecto, incluso en el contexto de un estado satisfactorio de la madre posparto, pero con signos clínicos y de laboratorio persistentes de inflamación, se decide la cuestión de la extirpación del útero.

2. Pelvioperitonitis

Inflamación del peritoneo limitada a la cavidad pélvica. Se desarrolla como resultado de la propagación del proceso inflamatorio en los órganos pélvicos (salpingooforitis, piovaritis, torsión de la pierna del tumor ovárico, necrosis del nódulo miomatoso, perforación del útero). La pelvioperitonitis suele ser una complicación después de un aborto, parto, cirugía en el útero o sus apéndices. A lo largo del curso, se distinguen pelvioperitonitis agudas y crónicas. En la pelvioperitonitis aguda, el proceso se localiza en la pelvis pequeña, sin embargo, el peritoneo de la cavidad abdominal superior también reacciona al proceso inflamatorio. El paciente nota dolores agudos en la parte inferior del abdomen, aumenta la temperatura corporal, se presentan síntomas dispépticos: náuseas, vómitos, distensión abdominal, retención de heces y gases, dolor al orinar. Hay signos pronunciados de intoxicación: taquicardia 100-120 lpm, lengua peluda seca, rasgos faciales afilados. Hay signos de irritación del peritoneo, la pared abdominal no está involucrada en el acto de respirar, se notan su tensión, dolor y un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg. Todos estos síntomas son más pronunciados en la parte inferior del abdomen, más débiles, en sus secciones superiores. La sordera del sonido de percusión se determina en los lugares inclinados de la parte inferior del abdomen, asociada con la presencia de derrame en la cavidad abdominal. El peristaltismo intestinal es lento, los gases van mal.

El examen vaginal determina voladizo del fórnix posterior, dolor a la palpación y desplazamiento del cuello uterino. El útero con apéndices se palpa con dificultad debido al dolor intenso y la tensión de la pared abdominal anterior. En la sangre, se detectan leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos y aumento de la VSG. Con un curso favorable del proceso inflamatorio, después de 1-2 días, se observa su delimitación debido a la formación de adherencias a los órganos pélvicos, se sueldan el epiplón y las asas intestinales. Si no se produce la delimitación, se desarrolla una peritonitis difusa con síntomas clínicos más pronunciados, un aumento de los fenómenos de intoxicación. Cuando se realiza una terapia antiinflamatoria activa adecuada, el proceso disminuye gradualmente, el exudado se absorbe, el estado general mejora, la temperatura se normaliza, el dolor se debilita y desaparece. Sin embargo, en ocasiones el proceso inflamatorio puede complicarse con la formación de un absceso enquistado en la cavidad recto-uterina, que requiere tratamiento quirúrgico. El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico. Es importante aclarar si hay pelvioperitonitis o peritonitis difusa. El estado general con pelvioperitonitis es más satisfactorio, los síntomas de intoxicación son menos pronunciados que con peritonitis difusa. Los síntomas de irritación peritoneal son más pronunciados en las secciones inferiores. Con el seguimiento dinámico del paciente, se revela una tendencia a extenderse o localizarse el proceso inflamatorio.

En casos poco claros, se realiza laparoscopia diagnóstica. En el proceso de diagnóstico, se realiza una bacterioscopia obligatoria del flujo vaginal para determinar el tipo de patógeno. En ocasiones, para determinar la presencia y naturaleza del derrame existente en la cavidad abdominal, se recurre a la punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior. La terapia de la pelvioperitonitis se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, teniendo en cuenta los detalles del proceso. Se lleva a cabo una terapia antibacteriana, de infusión, desintoxicante, desensibilizante y reparadora. Si las causas de la pelvioperitonitis fueron la ruptura del piosálpinx, la perforación del útero, la necrosis del tumor del útero o del ovario, entonces está indicada la intervención quirúrgica urgente.

3. Paramétrico

Inflamación del tejido peritoneal. El motivo del desarrollo de la parametritis es, con mayor frecuencia, intervenciones intrauterinas previas: parto, aborto, amputación supravaginal del útero, extirpación de apéndices, diatermocoagulación. La parametritis posparto ocurre con mayor frecuencia con rupturas del cuello uterino y el tercio superior de la vagina. La infección con parametritis se propaga por vía linfogénica. El diagnóstico de parametritis se basa en los datos del examen bimanual. La membrana mucosa de la vagina durante la palpación y el examen de las bóvedas está inmóvil debido a la infiltración. Debido a las características anatómicas existentes de la fibra paramétrica (por un lado está limitada por el útero, por otro lado por la pared pélvica, desde abajo por la bóveda de la vagina), el cuello uterino, el útero mismo y la vagina. la bóveda está inmóvil con parametritis. Estas características se relacionan con la parametritis bilateral. Con parametritis unilateral, el cuello uterino se desvía en la dirección opuesta al proceso patológico. La infiltración tiene una textura densa, dolorosa e inmóvil, extendiéndose en abanico desde la pared lateral del útero hacia las paredes de la pelvis a lo largo de la superficie anterior o posterior.

En una infección grave, la inflamación puede trasladarse a secciones vecinas del tejido pélvico. Si la inflamación se extiende al tejido perivesical, el infiltrado puede localizarse en la superficie posterior; cuando la inflamación pasa a la pared abdominal, toma la forma de un triángulo con el vértice hacia el ombligo. La más común es la parametritis lateral. El diagnóstico diferencial se realiza con piovar, absceso tuboovárico, salpingooforitis aguda, embarazo ectópico, torsión del tallo tumoral. La terapia de parametritis se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, teniendo en cuenta los detalles del proceso. Incluye terapia antibacteriana, desensibilizante y reparadora. En caso de supuración del infiltrado, se realiza drenaje.

Conferencia número 23. Trastornos menstruales

Los trastornos menstruales son una manifestación de diversas condiciones patológicas asociadas no solo con trastornos en el área genital, sino también con enfermedades generales sistémicas y endocrinas. Los trastornos menstruales se caracterizan por un cambio en la ciclicidad, duración y volumen de la pérdida de sangre menstrual. Tipos de irregularidades menstruales:

1) menorragia o hipermenorrea, - sangrado uterino regular con un volumen de más de 80 ml;

2) metrorragia: sangrado uterino irregular que ocurre en varios intervalos cortos;

3) menometrorragia - sangrado uterino prolongado irregular;

4) polimenorrea: sangrado de la cavidad uterina, que se caracteriza por la aparición regular después de un intervalo de tiempo de menos de 21 días;

5) sangrado intermenstrual: este es un grado variable de intensidad de sangrado que ocurre entre la menstruación;

6) sangrado posmenopáusico: sangrado que apareció más de un año después de la última menstruación en mujeres con función ovárica insuficiente;

7) sangrado poscoital: sangrado después del coito;

8) sangrado premenstrual: sangrado escaso de naturaleza manchada que ocurre unos días antes del inicio de la menstruación;

9) sangrado posmenstrual. Tiene carácter untoso, escaso, dura varios días después del fin de la menstruación;

10) dismenorrea - menstruación dolorosa;

11) amenorrea primaria: la ausencia de menstruación a la edad de 16 años o más;

12) amenorrea secundaria: ausencia de menstruación durante seis meses o más después de la menstruación;

13) oligomenorrea - menstruación rara que ocurre una vez cada 1-2 meses;

14) espaniomenorrea: inicio periódico de la menstruación una vez cada 1-6 meses;

15) hipomenorrea - menstruación escasa;

16) cistomenorrea - menstruación latente, clínicamente manifestada por amenorrea debida a infección del canal cervical, malformaciones de los genitales o himen continuo.

Sangrado uterino disfuncional

El sangrado uterino disfuncional (DUB) es un sangrado uterino patológico causado por una violación de la función secretora de los ovarios (síntesis de hormonas sexuales) en ausencia de embarazo, procesos inflamatorios y cambios orgánicos en los órganos genitales, así como enfermedades sistémicas asociadas. con alteración de la coagulación de la sangre. La mayoría de las veces, el DMC se combina con la anovulación crónica, pero a veces también ocurre en el contexto de los ciclos menstruales ovulatorios. La violación del ciclo menstrual puede ser tanto en presencia de ovulación como de anovulación. Las irregularidades menstruales en presencia de ovulación se detectan con mayor frecuencia durante el examen de pacientes que han consultado a un ginecólogo por infertilidad. Durante el examen, las siguientes violaciones se observan con mayor frecuencia:

1) acortamiento de la fase folicular del ciclo en presencia de una fase lútea prolongada;

2) acortamiento o inferioridad de la fase lútea del ciclo con una fase folicular del ciclo normal o algo prolongada;

3) alargamiento de la fase lútea durante la fase folicular normal del ciclo.

Las causas de los trastornos ovulatorios del ciclo menstrual son el parto patológico, el aborto, las enfermedades inflamatorias en las que se altera la sensibilidad del aparato receptor de los ovarios y el útero a la estimulación gonadotrópica normal. Las razones también pueden ser las consecuencias de cambios en la regulación hipotalámica de la función gonadotrópica de la glándula pituitaria, en la que se altera el ritmo de excreción de FSH y LH o su proporción normal necesaria para la ovulación. Los ciclos anovulatorios en las mujeres no difieren clínicamente del ciclo menstrual normal, ya que el ritmo de la menstruación generalmente no cambia. A veces se produce un ligero acortamiento o alargamiento del ciclo menstrual, así como un cambio en la intensidad de la pérdida de sangre. Es posible alternar ciclos ovulatorios y anovulatorios. En los ciclos anovulatorios, el mecanismo de su aparición se asocia más a menudo con la desregulación del sistema "hipotálamo - glándula pituitaria - ovarios". Con los ciclos anovulatorios, no hay liberación adicional de LH por parte de las estructuras hipofisarias en la mitad del ciclo menstrual. En vista de esto, el proceso de maduración del óvulo se interrumpe, no se produce la ovulación. Debido a la ausencia de ovulación, no se produce la formación del cuerpo lúteo en los ovarios y la secreción de progesterona en la segunda fase del ciclo, necesaria para la transformación secretora del endometrio proliferado y su normal rechazo. Los ciclos anovulatorios pueden estar asociados con insuficiencia ovárica. Los DMC son anovulatorios. Esto ocurre con persistencia y atresia del folículo. Con persistencia, el folículo alcanza la etapa de madurez, pero no ocurre la ovulación. El folículo persistente sintetiza una gran cantidad de estrógeno. Esto conduce a una hiperplasia del endometrio, que posteriormente sufre rechazo debido a la alteración del suministro de sangre y la aparición de focos de necrosis. La atresia folicular es el proceso de desarrollo inverso de un folículo inmaduro, acompañado de una disminución de la secreción de estrógenos, lo que estimula la liberación de gonadotropinas, que provocan el crecimiento de un nuevo folículo. A la hora de diagnosticar un sangrado uterino patológico se tienen en cuenta los datos de la anamnesis, prestando especial atención a la aparición del sangrado, la frecuencia, la duración y la gravedad, la ciclicidad de estos sangrados, la presencia de dolor y los antecedentes obstétricos y ginecológicos. Tenga en cuenta los datos de los métodos de examen objetivos y adicionales. La tarea del diagnóstico diferencial de DUB y causas orgánicas de sangrado uterino es excluir la presencia de un embarazo complicado (amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto), enfermedades benignas de los órganos pélvicos (fibromas uterinos, pólipos endometriales y del canal cervical, adenomiosis o endometriosis), tumores malignos de los genitales internos. Se realiza diagnóstico diferencial de DMC y trastornos del sistema de coagulación de la sangre, así como patología somática. El tratamiento de DMC consta de tres etapas.

La etapa primera. Su tarea es detener el sangrado mediante hemostasia quirúrgica, hormonal y no hormonal. La hemostasia quirúrgica es un legrado de diagnóstico separado del útero y el canal cervical. Después del legrado diagnóstico, el sangrado se detiene y, según los resultados del examen histológico (biopsia endometrial), se realiza un diagnóstico diferencial con patología orgánica del útero o la presencia de embarazo. La hemostasia hormonal es el método principal en el tratamiento de la DUB en cualquier edad de una mujer. Este método utiliza anticonceptivos orales con diferentes contenidos hormonales: combinados, monofásicos, orales. La hemostasia no hormonal es el uso de medicamentos para ayudar a detener el sangrado. Este:

1) agentes uterotónicos (oxitocina, ergotal);

2) fármacos que aumentan la capacidad contráctil del miometrio (cloruro de calcio, gluconato de calcio, ATP, cocarboxilasa);

3) fármacos que estimulan la capacidad de coagulación de la sangre (etamsilato, ácido transámico, ácido aminometilbenzoico);

4) vitaminas (ácido ascórbico, rutina, vikasol, vitamina E, vitaminas B).

La hemostasia no hormonal generalmente se usa en combinación con métodos hormonales.

La segunda etapa - Prevención de recaídas, corrección de complicaciones concomitantes. La prevención de las recaídas de DMC y la corrección de las complicaciones asociadas se lleva a cabo mediante métodos hormonales, incluido el nombramiento de medicamentos de estrógeno-progestágeno o progestágenos puros (didrogesterona, DIU que contiene levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona, etc.).

La tercera etapa - preservación de la fertilidad y el inicio de la ovulación en mujeres que desean quedarse embarazadas. A las mujeres que quieren quedar embarazadas se les prescribe estimulación de la ovulación.

Conferencia número 24. Endometriosis

Proceso patológico con crecimiento benigno en varios órganos de tejido, morfológica y funcionalmente similar al endometrio. Los crecimientos endometriales experimentan los mismos cambios cíclicos mensuales que ocurren en el endometrio normal. Las manifestaciones de la endometriosis pueden ser muy diversas, dependiendo del órgano afectado, el grado de prevalencia del proceso, la presencia de patología concomitante y otras condiciones. El diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad es muy difícil.

Causas de la endometriosis. Actualmente, no existe una teoría única que explique completamente la causa de esta enfermedad. La predisposición genética y los trastornos de los sistemas inmunológico y neuroendocrino desempeñan un papel en la aparición y desarrollo de esta enfermedad. Tipos de endometriosis: genital y extragenital. La endometriosis genital se divide en interna y externa. En la endometriosis de cualquier localización, los crecimientos endometrioides son formaciones glandulares que parecen pequeños focos redondos de forma ovalada que se separan o se fusionan con otros tejidos, cuyas cavidades contienen un líquido espeso, oscuro o transparente. Las formaciones endometrioides pueden consistir en una o muchas pequeñas cavidades quísticas.

endometriosis interna

Ocurre cuando se afecta el cuerpo del útero, tiene una forma difusa y nodular. Los ángulos uterinos y la pared posterior del útero en la parte inferior se ven afectados con mayor frecuencia. Se acompaña de menstruaciones prolongadas, dolorosas y abundantes, que conducen a la anemia en las pacientes. Un signo característico es un aumento en el útero antes de la menstruación y una disminución después de que termina. La endometriosis interna a menudo se combina con fibromas uterinos e hiperplasia glandular endometrial.

Para fines de diagnóstico, la histerografía se realiza en el día 8-10 del ciclo o en el día 8-10 después del legrado de diagnóstico. Al mismo tiempo, se observa la penetración de la masa de contraste en las glándulas dilatadas de la pared uterina.

endometriosis externa

Incluye daños en el cuello uterino, la vagina, los ovarios, las trompas de Falopio, el peritoneo pélvico, etc.

Endometriosis del cuello uterino

La derrota del cuello uterino es la única localización de la endometriosis, que no se acompaña de dolor. Cuando se mira en los espejos, se encuentran áreas cianóticas en forma de ojos. La colposcopia y el examen histológico ayudan a aclarar el diagnóstico. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta por manchado sanguinolento unos días antes y después de la menstruación.

Endometriosis del ovario

Se manifiesta en forma de pequeñas formaciones cianóticas en la superficie del ovario. Más a menudo, se forman cavidades quísticas, llenas de contenido de color chocolate. Hemorragias en las paredes del quiste, las microperforaciones causan inflamación perifocal, lo que lleva a adherencias extensas a los tejidos circundantes. Los quistes ováricos endometrioides causan dolor intenso, que aumenta durante la menstruación.

Endometriosis tubárica

Es menos común que la endometriosis ovárica. En el espesor de las tuberías se forman nódulos densos de varios tamaños. A veces conduce a un embarazo tubárico. A menudo se encuentra durante la cirugía.

endometriosis vaginal

A la palpación, se determina un infiltrado denso y muy doloroso sin límites claros. Hay dolores en la parte inferior del abdomen, en el perineo, en la parte inferior de la espalda, manchado antes y después de la menstruación. Una biopsia ayuda a aclarar el diagnóstico.

Endometriosis retrocervical

Ocurre con bastante frecuencia. En el fórnix posterior, se palpa una formación irregular, muy dolorosa y con movilidad limitada. Cuando se mira en los espejos, se encuentran áreas cianóticas en forma de ojos. La endometriosis retrocervical se caracteriza por dolor intenso. Se observa daño en el recto, se altera el acto de defecar. La endometriosis del peritoneo de la cavidad uterina rectal se caracteriza por la presencia de nódulos densos y muy dolorosos de varios tamaños. Hay dolores muy fuertes, especialmente durante la menstruación.

endometriosis extragenital

La localización más común de la endometriosis extragenital es el ombligo y la cicatriz postoperatoria en la pared abdominal anterior y el perineo. La endometriosis de la cicatriz se desarrolla con mayor frecuencia después de operaciones ginecológicas en el útero, por lo tanto, durante la cirugía en el útero, se debe tener cuidado para evitar el trasplante de células endometriales. Al examinar el ombligo o la cicatriz, se encuentran formaciones cianóticas de varios tamaños, de donde puede salir sangre durante la menstruación. Todas las localizaciones de endometriosis se caracterizan por un largo curso progresivo de la enfermedad, la presencia de dolor, especialmente pronunciado en el período premenstrual o durante la menstruación. El dolor es causado por el hecho de que en las formaciones endometrioides asociadas con la acumulación de sangre en los crecimientos endometrioides, hay una hinchazón de los elementos glandulares, la liberación y acumulación de sangre. También es característico un aumento en el tamaño de las formaciones endometrioides antes de la menstruación. La infertilidad es la compañera más frecuente y formidable de esta enfermedad. Alrededor del 50% de las mujeres infértiles sufren de endometriosis. Las razones de la incapacidad para quedar embarazada en este caso son diferentes: una violación del proceso de ovulación, la formación de adherencias en la pelvis, así como la inferioridad del endometrio debido a cambios en el ciclo menstrual.

diagnósticos. Las causas de la endometriosis no están claras, pero está definitivamente establecido que si la madre y la abuela estaban enfermas, lo más probable es que la hija tenga signos de endometriosis. Al realizar un diagnóstico, se tienen en cuenta los datos clínicos de la enfermedad y se utilizan métodos de examen especiales, como ecografía, histeroscopia, histerosalpingografía, laparoscopia, así como análisis de sangre para niveles hormonales y marcadores tumorales.

Tratamiento de la endometriosis. Se considera óptimo un enfoque integrado para el tratamiento de esta patología, basado en una combinación de métodos médicos y quirúrgicos. Para el tratamiento farmacológico se utilizan fármacos hormonales, que provocan la interrupción de la función menstrual durante el tratamiento. En este caso, los focos de endometriosis sufren una regresión. Los progestágenos se utilizan ampliamente: noretisterona (norkolut, primolutnor), acetato de medroxiprogesterona (provera, depo-provera), didrogesterona (duphaston), linestrenol (orgametril) y otros; medicamentos de estrógeno y progestágeno (anticonceptivos orales monofásicos) en modo continuo o cíclico, danazol (danoval, danol), gestrinona; agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (zoladex, decapeptyl-depot, etc.). El último grupo de medicamentos da los mejores resultados en el tratamiento de la enfermedad. La terapia sintomática consiste en prescribir analgésicos y agentes hemostáticos. El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar los focos de endometriosis. Se utiliza para las formas nodulares de endometriosis del cuerpo uterino, quistes ováricos endometrioides, con gran pérdida de sangre y anemia del paciente, y con el fracaso de la terapia hormonal. Después de la cirugía, se prescriben medicamentos hormonales por hasta 6 meses. Recientemente, la laparoscopia se ha utilizado ampliamente en presencia de formas focales de endometriosis. Se realiza la electrocoagulación de los focos de endometriosis, seguida de la administración de terapia hormonal. En el postoperatorio se realiza un tratamiento reconstituyente destinado a prevenir el desarrollo de adherencias y prevenir posibles complicaciones de la terapia hormonal a largo plazo. Para ello, se prescriben electroforesis de yodo y zinc, medicamentos que mejoran la función del tracto gastrointestinal, el hígado y el páncreas (festal, pancreatina, metiluracilo). La terapia compleja incluye dietoterapia, vitaminas, sedantes, analgésicos y fármacos desensibilizantes. Desafortunadamente, la terapia para la endometriosis, especialmente en combinación con la infertilidad, no siempre produce resultados positivos. En tales casos, la FIV se utiliza para tratar la infertilidad.

Conferencia número 25. Fibromas uterinos

Un tumor benigno formado a partir del tejido muscular y conectivo del útero. La enfermedad es bastante común. 15-17% de las mujeres mayores de 30 años sufren de fibromas uterinos. Hasta la fecha, no existe una teoría unificada del desarrollo de los fibromas uterinos. La mayoría de los investigadores asocian su aparición con trastornos hormonales. Otros se adhieren a la teoría infecciosa del desarrollo. Según esta teoría, la formación de miomas está asociada al DIU, aborto, procesos inflamatorios e infecciosos y transmisión sexual. Se concede cierta importancia a las violaciones de la protección inmunológica. Sin duda, el papel de la predisposición genética a la aparición de fibromas.

Clasificación. Según su ubicación, distinguen entre fibromas uterinos (ocurre en el 95% de los casos) y fibromas cervicales (fibromas cervicales, en el 5% de los casos). En relación con el miometrio, existen tres variantes del crecimiento de los ganglios fibromas: intermuscular o intersticial (el tumor se encuentra en el espesor de la pared uterina), submucoso o submucoso (los fibromas crecen hacia la cavidad uterina), subperitoneal o subseroso (los fibromas crecen hacia la cavidad abdominal). Si el tumor submucoso se localiza predominantemente en la capa muscular, se utiliza el término "fibroma uterino intermuscular con crecimiento centrípeto". Una forma especial de fibromas submucosos son tumores que producen tumores cuando crecen en la cavidad uterina hacia el orificio interno. Los ganglios miomatosos en crecimiento prolongado provocan el alisamiento y la apertura de la faringe uterina, como resultado de lo cual el tumor se extiende más allá de la abertura externa del útero.

El cuadro clínico del mioma uterino depende de la edad de la paciente, la duración de la enfermedad, la localización, el tamaño del tumor y la presencia de patología extragenital concomitante. A menudo, los fibromas uterinos pequeños son asintomáticos, mientras que no hay quejas ni disfunción menstrual. Los principales síntomas de la enfermedad son dolor de intensidad variable, sangrado (menorragia y metrorragia), disfunción de los órganos vecinos. El dolor más común es en la parte inferior del abdomen y la parte baja de la espalda. El dolor intenso y prolongado indica con mayor frecuencia el rápido crecimiento del tumor. El dolor agudo ocurre principalmente cuando se altera el suministro de sangre al tumor, lo que puede conducir al desarrollo de necrosis con un cuadro clínico de abdomen agudo. Los dolores de calambres durante la menstruación, por regla general, indican una ubicación submucosa del nódulo. El sangrado con mioma uterino tiene la naturaleza de la hiperpolimenorrea.

Con el mioma uterino múltiple con disposición intersticial de los ganglios, la cavidad uterina se estira y su superficie se agranda. Esto aumenta la cantidad de sangre perdida durante la menstruación. El sangrado particularmente severo ocurre con fibromas con crecimiento centrípeto y ganglios submucosos. Tal localización se caracteriza no solo por un sangrado prolongado, sino también por la presencia de sangrado intermenstrual con el desarrollo de anemia. Los fibromas tienden a crecer lentamente. El rápido crecimiento de los fibromas se refiere a un aumento en el tamaño del útero, acercándose al tamaño de un embarazo de 5 semanas en un año o menos. Un rápido aumento de la neoplasia en algunos casos puede indicar la malignidad del proceso. La violación de la función de los órganos vecinos se observa con tumores de gran tamaño, así como con la disposición subperitoneal, cervical e interligamentosa de los ganglios.

La complicación más común de los fibromas uterinos es la necrosis del ganglio miomatoso, la torsión del ganglio ubicado en la pierna. La necrosis del nódulo miomatoso se acompaña de dolor agudo, fiebre, el desarrollo de una imagen de abdomen agudo. Los ganglios subserosos suelen estar expuestos a la necrosis. La torsión de las piernas del nódulo miomatoso es una complicación común de los fibromas. En este caso, se altera la nutrición del tumor, se producen cambios distróficos y degenerativos, se produce edema. Da la impresión de un crecimiento tumoral rápido. Hay dolores agudos acompañados de fenómenos peritoneales. La anemia es otra complicación.

Diagnóstico de fibromas uterinos. En las primeras etapas de la formación del tumor, no siempre es posible hacer un diagnóstico clínico de fibromas uterinos. Por lo general, el diagnóstico de fibromas uterinos se realiza en una cita ambulatoria, teniendo en cuenta las quejas características y los datos de un examen bimanual, durante el cual se palpa un útero tuberoso, denso y agrandado con una superficie nodular irregular. Se pueden obtener resultados confiables mediante la ecografía del útero. Este es el método más informativo para diagnosticar los fibromas uterinos y le permite controlar dinámicamente el desarrollo del tumor. Si se sospecha la presencia de miomas uterinos submucosos o deformación de la cavidad uterina debido al crecimiento centrípeto del ganglio intermuscular, se realiza histeroscopia o metrosalpingografía. Al diagnosticar y evaluar el efecto de la terapia, es necesario tener en cuenta la fase y el día del ciclo menstrual, y realizar exámenes dinámicos y ecografías en los mismos días del ciclo.

Los datos de escaneo de ultrasonido le permiten determinar con precisión la ubicación, el tamaño, la condición de los ganglios miomatosos, determinar las tácticas de manejo de pacientes y el alcance de la intervención quirúrgica.

Tratamiento de los fibromas uterinos. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los fibromas uterinos son:

1) rápido crecimiento del tumor;

2) sangrado profuso y prolongado que conduce a anemia;

3) tamaños grandes de fibromas (más de 15 semanas de embarazo);

4) un tumor de 12-13 semanas de gestación y síntomas de compresión de órganos adyacentes;

5) síndrome de dolor intenso;

6) fibromas uterinos submucosos;

7) fibromas cervicales;

8) necrosis del nódulo miomatoso;

9) torsión de las piernas del nódulo miomatoso;

10) tumor intraligamentario;

11) combinación de fibromas uterinos con tumor de ovario, endometriosis;

12) infertilidad por disposición atípica de los ganglios;

13) sospecha de degeneración maligna de miomas;

14) crecimiento centrípeto del nódulo miomatoso;

15) una combinación de fibromas uterinos con una condición precancerosa del cuello uterino.

El tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico puede ser conservador o radical. Los métodos conservadores de tratamiento quirúrgico incluyen miomectomía laparoscópica; miomectomía histeroscópica, laparotomía con miomectomía. La miomectomía conservadora se realiza en mujeres jóvenes, por regla general, independientemente del tamaño, la ubicación y la cantidad de ganglios.

Miomectomía laparoscópica. Extirpación de ganglios preservando el útero. Indicaciones: ganglios miomatosos subserosos e intramurales con un diámetro superior a 2 cm, ganglios pediculados, falta de efecto de la terapia conservadora. Contraindicaciones: todas las condiciones en las que un aumento de la presión en la cavidad abdominal es inaceptable, la presencia de tres o más ganglios miomatosos con un diámetro de más de 5 cm, el tamaño del útero es de más de 16 semanas de embarazo, un ganglio miomatoso con un diámetro superior a 15 cm.

Miomectomía histeroscópica. Extirpación de ganglios por vía vaginal. Indicaciones: ganglio miomatoso submucoso. Contraindicaciones: sospecha de hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, infección del tracto genital superior e inferior.

Laparotomía con miomectomía. Se utiliza cuando los métodos laparoscópicos no son posibles o existen contraindicaciones para su implementación. Después de una cirugía conservadora, es posible la recurrencia de nuevos ganglios miomatosos.

Histerectomía (extirpación del útero). Es un método de tratamiento quirúrgico radical. Este tipo de intervención quirúrgica está indicado en los casos en que todos los métodos anteriores estén contraindicados o hayan demostrado ser ineficaces. El tratamiento conservador de los miomas uterinos consiste en la prescripción de fármacos que inhiben el crecimiento tumoral y fármacos sintomáticos para tratar las complicaciones. Para inhibir el crecimiento tumoral, se utilizan gestágenos norcoltoides (norkolut). Se prescribe en régimen cíclico de 5 mg por día del día 16 al 25 del ciclo durante 3 a 6 meses al año. Periódicamente se prescribe electroforesis con yoduro de potasio en el área suprapúbica. En la prevención de los fibromas uterinos, las medidas para prevenir el daño al miometrio como resultado del aborto y el legrado diagnóstico juegan un papel importante. Los métodos anticonceptivos fiables pueden eliminar o reducir los abortos con medicamentos y, en consecuencia, el daño al miometrio. Se logran buenos resultados en la prevención de complicaciones infecciosas después del legrado uterino prescribiendo medicamentos antibacterianos en los períodos pre y postoperatorio. La base para la prevención y detección oportuna de los fibromas uterinos son las visitas periódicas a un ginecólogo para un examen.

Conferencia número 26. Embarazo múltiple

Embarazo múltiple: el desarrollo de dos o más fetos en el útero al mismo tiempo. Generalmente se acepta que es un estado intermedio entre la norma y la patología. La frecuencia de embarazo múltiple es 0,4-1,6% de todos los embarazos. El más común es el embarazo gemelar. Las razones para el desarrollo de embarazos múltiples no han sido dilucidadas. El factor hereditario juega un cierto papel en la aparición del embarazo múltiple. Tal embarazo es más común cuando una mujer o su esposo o ambos cónyuges son gemelos. Con mayor frecuencia, el embarazo múltiple ocurre en mujeres mayores de 30 años, lo que se asocia con una mayor producción de una hormona que estimula el desarrollo y la maduración de los óvulos a esta edad. A menudo, el embarazo múltiple ocurre después de tomar medicamentos hormonales que estimulan la ovulación. Un embarazo múltiple que se ha desarrollado como resultado de la fertilización de dos o más óvulos madurados simultáneamente conduce al nacimiento de gemelos fraternos (dicigóticos) o multiováricos. Con el desarrollo de dos o más fetos a partir de un óvulo fertilizado, nacen gemelos idénticos (monocigóticos). El nacimiento de gemelos idénticos está asociado con la fertilización de un óvulo multinucleado (dos o más), una división de tipo nuclear en la etapa de trituración de un solo germen embrionario en partes, a partir de las cuales se desarrollan posteriormente embriones separados. Con el desarrollo de gemelos idénticos, la placenta, el corion y la decidua capsular son comunes a ambos fetos, con menos frecuencia el corion está separado. La cavidad amniótica puede ser compartida (gemelos monoamnióticos) o separada para cada feto (gemelos biamnióticos). En casos raros, ambos sacos amnióticos están encerrados en un corion común a ambos gemelos (gemelos monocoriales). Los gemelos idénticos son siempre del mismo sexo y se parecen mucho entre sí, tienen el mismo tipo de sangre.

Con los gemelos fraternos, cada óvulo fertilizado, después de la implantación en la decidua del útero, forma su propio amnios y corion, y luego se forma una placenta separada con una red independiente de vasos sanguíneos para cada feto. En el caso de la implantación de óvulos fertilizados a una distancia considerable entre sí, la decidua capsular se forma por separado para cada feto. Al implantar óvulos a corta distancia, los bordes de ambas placentas están muy cerca uno del otro, las placentas parecen fusionarse en un solo todo, pero las membranas del feto (corion y amnios) permanecen separadas, tienen una cápsula común decidua. El curso del embarazo con embarazo múltiple difiere en una serie de características. En las últimas etapas, las mujeres embarazadas a menudo se quejan de fatiga, dificultad para respirar, acidez estomacal, micción frecuente, distensión abdominal (flatulencia) y estreñimiento. A veces hay dolor en la espalda, la espalda baja, los huesos pélvicos. A menudo se desarrollan anemia, gestosis y venas varicosas de las extremidades inferiores. Una de las complicaciones más comunes de un embarazo de este tipo es el parto prematuro. En ocasiones, se produce una acumulación excesiva de líquido amniótico en la cavidad amniótica de uno o ambos fetos, lo que provoca un aumento brusco y una hiperextensión del útero, que se acompaña de la aparición de dificultad para respirar, taquicardia y otros trastornos. A veces, el polihidramnios de un feto se combina con el oligohidramnios de otro. Una gran superficie de la placenta puede ser la causa de su presentación. A veces se forman anastomosis entre los vasos de la placenta, el suministro desigual de nutrientes de la placenta común puede provocar un desarrollo deficiente (hipotrofia) de uno de los fetos hasta su muerte intrauterina.

A menudo hay malformaciones fetales (por ejemplo, fetos fusionados con gemelos monoamnióticos). Muy a menudo, se observan posiciones incorrectas de los fetos. Un feto puede estar en la presentación de la cabeza, el otro en la pélvica. En otros casos, ambos fetos están en presentación podálica, o un feto está en posición longitudinal y el otro en posición transversal. Muy raramente (0,5% de los casos) ambos fetos están en posición transversal. El diagnóstico de embarazo múltiple en el embarazo temprano es difícil. Durante este período, se debe prestar atención a un aumento inusualmente rápido en el tamaño del útero. Existe una discrepancia entre el tamaño del útero y la edad gestacional. Es posible detectar de manera confiable la presencia de un embarazo múltiple ya en etapas muy tempranas (3-4 semanas) mediante ultrasonido. Un examen de ultrasonido del útero revela dos o más fetos, la detección de una placenta indica la presencia de gemelos idénticos. En las últimas etapas del embarazo, especialmente hacia su final, es mucho más fácil reconocer la presencia de embarazos múltiples. Los signos que sugieren la presencia de un embarazo múltiple son un aumento rápido en la altura del fondo del útero y la circunferencia del abdomen al nivel del ombligo más de 100 cm, la sensación de movimientos fetales simultáneamente en diferentes localizaciones. A la palpación, se determinan pequeñas partes del feto en diferentes partes del abdomen, el útero tiene forma de silla de montar, se sienten surcos entre los fetos.

De gran importancia diagnóstica son la determinación de tres (o más) partes grandes del feto, escuchando dos (o más) sonidos cardíacos distintos en diferentes lugares del útero con una diferencia de frecuencia de 10 latidos por 1 minuto o más, como así como la presencia de una "zona de silencio" entre ellos. Se puede establecer un diagnóstico preciso de embarazo múltiple mediante ecografía del útero, electrocardiografía, fonocardiografía fetal y radiografía. Las mujeres embarazadas con embarazos múltiples deben estar bajo la estrecha supervisión dinámica de un médico de la clínica prenatal. En el trimestre II del embarazo, una mujer debe visitar a un médico al menos 2 veces al mes, en el trimestre III al menos 1 vez por semana. La dieta debe contener una cantidad suficiente de proteínas (al menos 200 g por día), vitaminas, hierro. Se debe prestar especial atención al aumento de peso, no debe exceder el aumento de peso durante el embarazo normal en más del 50%. Para prevenir la interrupción prematura del embarazo, se indica el nombramiento de antiespasmódicos en los trimestres I y II, y a partir de la semana 24 de embarazo, medicamentos tocolíticos. En caso de amenaza de interrupción del embarazo, la mujer es hospitalizada de inmediato, independientemente de la edad gestacional. A una edad gestacional de 36-37 semanas, una mujer es hospitalizada para resolver el problema del estado del feto, prevenir posibles complicaciones, elegir el momento y el método óptimo para el próximo parto.

El parto con embarazos múltiples es atendido por un médico, ya que la realización de dicho parto requiere gran atención, orientación rápida y clara en la situación obstétrica emergente, y altas calificaciones que le permitan realizar cualquier beneficio operativo. A menudo, el parto se complica por el desarrollo de debilidad primaria y secundaria del trabajo de parto debido al estiramiento excesivo del útero. La posición y presentación incorrecta del feto, la ubicación alta de la parte de presentación pueden ser las causas de la ruptura prematura de la vejiga fetal. La salida rápida de líquido amniótico puede complicarse por el prolapso de las asas del cordón umbilical y pequeñas partes del feto, la formación de una posición transversa descuidada del feto y el desprendimiento prematuro de la placenta. A menudo, los fetos experimentan falta de oxígeno debido al curso patológico del parto. En los períodos posparto posteriores y tempranos, el sangrado uterino hipotónico es posible como resultado de una violación de la actividad contráctil del útero y el desprendimiento prematuro de placenta. La realización del parto requiere una gran atención para identificar las más mínimas desviaciones del curso normal. Controle cuidadosamente la condición de la mujer en trabajo de parto y el feto, la dinámica del parto, controle la función de la vejiga y los intestinos. En la primera etapa del parto se toman medidas para evitar la debilidad de la actividad laboral. Para ello se administran a la parturienta estrógenos, vitaminas, glucosa, preparados de calcio, ATP y cocarboxilasa. En caso de debilidad de la actividad laboral, se utilizan medios que mejoran la actividad contráctil del útero. En caso de polihidramnios o vejiga fetal tensa, se recomienda abrir la vejiga fetal del primer feto, siempre que el cuello uterino esté abierto de 3 a 4 cm. La vejiga fetal debe abrirse lateralmente, por encima del orificio uterino interno. .

El líquido amniótico debe liberarse lentamente, sin quitar la mano de la vagina, para evitar que el cordón umbilical o pequeñas partes del feto se caigan en bucles. El período de exilio se lleva a cabo expectante. Llevar a cabo la prevención de la hipoxia fetal. Se recurre a acciones activas solo en caso de complicaciones que amenazan la condición de la madre y el feto. El desprendimiento de la placenta antes del nacimiento del segundo feto puede conducir a su muerte intrauterina. Puede haber una posición transversal del segundo feto, una colisión de gemelos (adherencia de dos partes grandes del cuerpo con la entrada simultánea de las cabezas de ambos gemelos en la pelvis). Después del nacimiento del primer feto, no solo el extremo fetal, sino también el extremo materno del cordón umbilical deben atarse cuidadosamente para evitar la muerte del segundo feto por pérdida de sangre, lo que puede ocurrir con gemelos idénticos. Se realiza un examen obstétrico externo, se determina la posición del segundo feto, la naturaleza de su actividad cardíaca. Las contracciones a menudo comienzan inmediatamente después del nacimiento del primer feto. En ausencia de contracciones dentro de los 5-10 minutos, se recomienda abrir la vejiga fetal del segundo feto e iniciar la administración intravenosa por goteo de 5 unidades de oxitocina en una solución de glucosa al 5% para acelerar la segunda etapa del trabajo de parto. En caso de sangrado del canal de parto, el desarrollo de hipoxia del segundo feto o su posición transversal, con el fin de un parto rápido, se realiza una rotación obstétrica externa-interna clásica del feto en la pierna, seguida de su extracción. por el extremo pélvico. Con los gemelos fusionados se realizan operaciones de destrucción de frutos o cesárea, según la situación obstétrica. En la obstetricia moderna, se han ampliado las indicaciones para el parto abdominal en interés de los fetos.

Las indicaciones de cesárea en el embarazo múltiple son la presencia de trillizos, la posición transversa de ambos o de uno de los fetos, la presentación podálica de ambos fetos o del primero de ellos. Otras indicaciones de parto operatorio, no asociadas a embarazo múltiple, son: hipoxia fetal, anomalías del parto, prolapso del cordón umbilical, presencia de patología extragenital de la gestante, formas severas de gestosis, placenta previa y desprendimiento. Se presta especial atención en la etapa III del parto a las medidas para prevenir el sangrado. Inmediatamente después del nacimiento del segundo feto, a la mujer en trabajo de parto se le inyecta 1 ml de pituitrina por vía intramuscular u oxitocina (1 ml en 500 ml de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa a razón de 40-50 gotas por minuto). Si se produce sangrado, se toman medidas para liberar inmediatamente la placenta de la cavidad uterina. Para ello se utilizan métodos externos de aislamiento de la placenta, si no son efectivos se realiza la separación y asignación manual de la placenta.

La placenta nacida (placentas) se examina cuidadosamente para determinar la integridad de los lóbulos y las membranas y el tipo de gemelos (uno o dos óvulos). La presencia de dos hojas en el tabique que separa los frutos indica su origen idéntico. En el puerperio temprano, se prescriben medicamentos que estimulan la contracción de los músculos del útero, ya que la involución del útero en el puerperio es más lenta que después del parto normal. Controle cuidadosamente la condición de los recién nacidos, es más probable que experimenten los efectos de la hipoxia intrauterina y la lesión intracraneal.

Conferencia N° 27. Muerte fetal intrauterina. Operaciones de destrucción de frutas

1. Muerte fetal intrauterina

La muerte fetal intrauterina es la muerte de un feto durante el embarazo o el parto. La muerte fetal durante el embarazo se refiere a la mortalidad prenatal, muerte durante el parto - muerte intraparto. Las causas de muerte fetal prenatal pueden ser enfermedades infecciosas de una mujer embarazada (gripe, fiebre tifoidea, neumonía, pielonefritis, etc.), enfermedades extragenitales (cardiopatías congénitas, hipertensión, diabetes mellitus, anemia, etc.), procesos inflamatorios en el genitales. La causa de la muerte fetal puede ser OPG-preeclampsia grave, patología de la placenta (malformaciones de su desarrollo, presentación, desprendimiento prematuro) y del cordón umbilical (nódulo verdadero), enredo del cordón umbilical alrededor del cuello fetal, oligohidramnios, embarazo múltiple , Incompatibilidad Rh de la sangre de la madre y el feto. La muerte fetal en el período intranatal, además de las razones anteriores, puede estar asociada con una lesión cerebral traumática y daños en la columna fetal durante el parto. La causa inmediata de la muerte fetal suele ser la infección intrauterina, la hipoxia aguda y crónica, las malformaciones fetales incompatibles con la vida. A veces no es posible averiguar la causa de la muerte intrauterina.

Un feto muerto puede permanecer en la cavidad uterina durante mucho tiempo (desde varios días hasta varios meses) y sufrir maceración, momificación o petrificación en el útero. En la mayoría de los casos, se produce maceración (necrosis húmeda putrefacta de los tejidos), generalmente acompañada de autólisis de los órganos internos del feto. En los primeros días después de la muerte del feto, se produce una maceración aséptica, luego se une una infección que puede conducir al desarrollo de sepsis en una mujer. El fruto macerado tiene un aspecto fofo característico, textura blanda, piel rojiza, arrugada con epidermis exfoliada en forma de burbujas. Cuando se infecta, la piel se vuelve verde. La cabeza del feto es blanda, aplanada, con los huesos del cráneo amputados. El pecho y el abdomen también tienen una forma aplanada. La atelectasia congénita de los pulmones es un signo confiable de muerte fetal intrauterina. Las manifestaciones clínicas de la muerte prenatal del feto son el cese del crecimiento del útero, la desaparición de la congestión de las glándulas mamarias. Una mujer se queja de malestar, debilidad, sensación de pesadez en el abdomen y ausencia de movimientos fetales. Durante el examen, hay una disminución en el tono del útero y la ausencia de sus contracciones, palpitaciones y movimientos fetales.

Un signo de muerte fetal intranatal es el cese de los latidos de su corazón. Si se sospecha la muerte fetal prenatal, la mujer embarazada se hospitaliza con urgencia para su examen. De manera confiable, el diagnóstico de muerte fetal se confirma con los resultados de FCG y ECG del feto, que registran la ausencia de complejos cardíacos, y la ecografía. El ultrasonido en las primeras etapas después de la muerte del feto determina la ausencia de su actividad respiratoria y latidos cardíacos, los contornos borrosos de su cuerpo, en las etapas posteriores, se determina la destrucción de las estructuras corporales. En caso de muerte fetal prenatal en el primer trimestre del embarazo, el óvulo fetal se extrae raspando la cavidad uterina. Con la muerte del feto en el II trimestre del embarazo y con el desprendimiento prematuro de la placenta, se requiere un parto urgente. En este caso, el método de parto está determinado por el grado de preparación del canal de parto. En ausencia de indicaciones de parto urgente, se realiza un examen clínico de la gestante con estudio obligatorio del sistema de coagulación sanguínea, luego se inicia la inducción del parto, creando un fondo de estrógenos-glucosa-vitamina-calcio durante 3 días, luego el cual se prescribe la administración de oxitocina, prostaglandinas. Para acelerar la primera etapa del trabajo de parto, se realiza una amniotomía. Con la muerte prenatal del feto en el tercer trimestre del embarazo, el parto, por regla general, comienza por sí solo. En caso de muerte fetal intranatal, según indicaciones, se realizan operaciones de destrucción de frutos.

Las operaciones de destrucción de frutos (embriotomías) son operaciones obstétricas en las que se diseca el feto para facilitar su extracción a través del canal natural del parto. Como regla general, tales operaciones se llevan a cabo en un feto muerto. En un feto vivo, solo se permiten como último recurso, si es imposible dar a luz a través del canal de parto natural, con deformidades fetales (hidrocefalia severa), complicaciones graves del parto que amenazan la vida de la mujer en trabajo de parto, y en ausencia de condiciones para el parto por cirugía, lo que permite salvar la vida del feto. Las operaciones de destrucción de frutos son posibles solo con la apertura completa o casi completa del orificio uterino, el verdadero conjugado de la pelvis es más de 6,5 cm. En estas operaciones, el método de elección de la anestesia es la anestesia endotraqueal de corta duración. Las operaciones de destrucción de frutos incluyen craneotomía, decapitación, evisceración (exenteración), espondilotomía y cleidotomía.

2. Craneotomía

La craneotomía es la operación de romper la integridad del cráneo fetal. Las indicaciones para la craneotomía son una discrepancia significativa entre el tamaño de la pelvis de la mujer embarazada y la cabeza del feto (hidrocefalia), presentación desfavorable del feto (vista frontal, cara anterior), amenaza de ruptura uterina, infracción de los tejidos blandos del parto canal, la condición grave de la mujer en trabajo de parto, que requiere parto inmediato o aceleración del trabajo de parto, la incapacidad para extraer la cabeza posterior durante el parto en presentación de nalgas.

La craneotomía consta de tres etapas: perforación (perforación) de la cabeza fetal, destrucción y extirpación del cerebro (excerebración) con la posterior extracción del feto. La perforación se realiza con un perforador (en forma de lanza - Blo o en forma de trepan - Fenomenov). Usando una cureta grande, el cerebro se destruye y se extrae (excerbación). El cerebro destruido también se puede extraer lavándolo con una solución estéril introducida en la cavidad craneal a través de un catéter o mediante succión al vacío. Para la operación de craneotomía, puede utilizar un dispositivo diseñado por I. A. Sytnik et al. Este dispositivo le permite realizar todas las etapas de la operación. Se inserta en la vagina bajo el control de la vista y los dedos. Se utiliza un tornillo especial para perforar y destruir la sustancia del cerebro, que se succiona con un aparato de vacío, después de lo cual se extrae fácilmente la cabeza reducida. El uso de este dispositivo permite excluir la posibilidad de dañar el canal de parto de una mujer tanto con el instrumento como con los huesos de la cabeza del feto.

3. Decapitación

Decapitación: separación de la cabeza del feto del cuerpo (decapitación). La indicación es la posición transversal de carrera del feto. La operación se realiza con una apertura completa o casi completa del orificio uterino, ausencia de vejiga fetal y disponibilidad del cuello fetal para la mano del obstetra. La decapitación se lleva a cabo con un gancho de decapitación marrón, que consiste en una barra de metal maciza doblada en un extremo en forma de gancho, que termina en un engrosamiento en forma de botón. El otro extremo es un mango que parece un travesaño masivo. Un gancho de Brown aplicado en el cuello del feto produce una fractura de la columna vertebral, y se separa la cabeza del cuerpo con unas tijeras. Al sorber el asa del feto, se extrae el torso del útero y luego se extrae la cabeza. I. A. Sytnik y los coautores diseñaron un instrumento (decapitador) que hace posible realizar todas las etapas de la operación de manera menos traumática.

4. Cleidotomía

Cleidotomía - disección de la clavícula del feto. La operación se realiza solo en un feto muerto en los casos en que es difícil quitar la cintura escapular del feto debido al gran tamaño de los hombros, una pelvis clínicamente estrecha. Los hombros permanecen en el canal de parto y, por lo tanto, suspenden el nacimiento del feto. Muy a menudo, tal complicación ocurre con una presentación de nalgas, pero también puede ocurrir con un dolor de cabeza.

5. Evisceración

Cuando se ejecuta la posición transversal, si es imposible separar la cabeza del feto del cuerpo, se realiza la evisceración, la extracción de los órganos internos del feto. Se realiza después de una disección preliminar de la pared abdominal o del tórax del feto.

6. Espondilotomía

Si, después de la evisceración, no es posible extraer el feto, se realiza una espondilotomía: disección de la columna fetal en la región torácica o abdominal.

En la producción de operaciones de destrucción de frutos, existe una alta probabilidad de complicaciones asociadas al deslizamiento de los instrumentos cortantes que se utilizan para producirlas. Como resultado, pueden ocurrir lesiones en los órganos genitales internos, así como en el recto y la vejiga. Para prevenir posibles lesiones, se debe observar estrictamente la precaución y la técnica de realizar la operación y realizar todas las manipulaciones, si es posible, bajo control visual. La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para excluir la actividad motora de la mujer en trabajo de parto. Después de realizar operaciones de destrucción de frutos, después del nacimiento de la placenta, es obligatorio un examen manual de las paredes del útero, la vagina y el cuello uterino se examinan con espejos vaginales para establecer su integridad. El cateterismo vesical elimina la presencia de daños en el sistema urinario.

Autor: Ilyin A.A.

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